<< Пред. стр.

стр. 14
(общее количество: 20)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

длительно циркулировать в крови [6,31].
XL – oaaeaoea a oi?ia aaooneieiuo yaa?, ninoiyueo ec neiy aeoeaii?
Среди пролонгированных форм нифедипина одной из
ai ieoaaeieia a aeaa noniaicee e iniioe?anee aeoeaiiai neiy;
наиболее эффективных является препарат Нифекард XL ya?a iie?uou iieoi?iieoaaiie iaia?aiie.
(фармакологическая компания «Лек») – препарат c посто- GITS – aano?ieioanoeoeaeuiay oa?aiaaoe?aneay nenoaia aey iaaeaiii?
ai aunaiai?aaiey ieoaaeieia a ?aeoai?ii–eeoa?iii o?aeoa
янным контролируемым высвобождением активного веще-
a oa?aiea 24 ?.
ства (SR/GITS) (табл. 1).
SR e ER – oaaeaoee caiaaeaiiiai aunaiai?aaiey
Всасывание нифедипина из таблеток Нифекарда ХL за-

1284 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 19, 2005
aA eNaeaeEau
До сих пор остается нерешенным вопрос об оптималь-
уровня АД. Длительное применение антагонистов кальция
ном использовании антигипертензивных препаратов у па-
(Нифекард XL и др.) способствует предупреждению про-
циентов с ИБС. У таких пациентов эффективными оказа-
грессирования поражения органов–мишеней при АГ.
лись многие классы этих препаратов, однако большинство
Длительное лечение (в течение 1 года и более) нифеди-
исследований проводилось у пациентов с повышенными и
пином ГИТС больных с умеренной и тяжелой АГ вызывает
пограничными уровнями АД. Недавние клинические ис-
обратное развитие гипертрофии левого желудочка, улучша-
следования продемонстрировали положительный эффект
ет наполнение желудочка и его диастолическую функцию
блокаторов кальциевых каналов на различные сердеч-
[19].
но–сосудистые события у пациентов ИБС с относительно
В исследовании ALLHAT частота инсультов на фоне
нормальным уровнем АД.
ингибиторов АПФ была на 15% выше, чем на фоне тиазид-
Так, в исследовании CAMELOT (The Comparison of
ных диуретиков и дигидропиридиновых антагонистов каль-
Amlodipine vs Enalapril to Limit Occurrence of Thrombosis)
ция, но снижение АД в группе лизиноприла было также
[29], проводившемся с апреля 1999 по апрель 2002 г., срав-
меньше выражено, чем в группе хлорталидона и амлодипи-
нивали эффекты ингибитора АПФ (эналаприла) и блокато-
на [20].
ра кальциевых каналов (амлодипина) под контролем плаце-
бо у пациентов с ИБС и нормальным уровнем АД. Исследо-
Влияние антагонистов
вание было двойным слепым, рандомизированным, много-
кальция на прогноз
центровым, 24–месячным и проведено у 1991 пациента с
ангиографически верифицированной ИБС (по меньшей
В рандомизированном исследовании STONE (Shaghai
мере, с одним визуально определяемым стенозом > 20%) и
Trial Nidedipine in the Elderly) [21] получены убедительные
диастолическим АД менее 100 мм рт.ст. В группу эналапри-
данные о положительном влиянии на прогноз антагонистов
ла (20 мг/сут.) включено 673 чел., группу амлодипина (10
кальция длительного действия. В исследование были вклю-
мг/сут.) – 663 чел. и в группу плацебо – 655 пациентов. Ос-
чены 1632 пожилых больных с АГ в возрасте 60–79 лет, ко-
новным параметром эффективности препаратов была час-
торые в течение 2,5 лет получали нифедипин ГИТС или
тота сердечно–сосудистых событий (ССС) при приеме ам-
плацебо. В группе больных, принимавших препарат, было
лодипина по сравнению с плацебо. Сделан вывод, что на-
установлено достоверное снижение риска сердечно–сосу-
значение амлодипина пациентам с ИБС и нормальным АД
дистых осложнений (в том числе риска аритмий и мозговых
приводило к снижению частоты сердечно–сосудистых ос-
инсультов на 59%). Степень снижения риска была сопоста-
ложнений. При приеме эналаприла наблюдался аналогич-
вима с таковой у пожилых больных АГ, при лечении диуре-
ный, но менее выраженный и статистически не столь значи-
тиками и b–адреноблокаторами.
мый эффект. УЗИ продемонстрировало замедление про-
Международное многоцентровое исследование
грессирования атеросклеротического поражения сосудов
INSIGHT (International Nifedipine once–daily Study: as a
при приеме амлодипина.
Goal in Hypertension Treatment) проведено у 6321 пациента
Можно выделить состояния, при которых предпочти-
[22]. Целью исследования являлось сравнение эффективно-
тельнее назначать дигидропиридиновые антагонисты каль-
сти нифедипина ГИТС (в дозе 30–60 мг/сут.) и комбиниро-
ция (Нифекард XL и др.): престарелые больные, изолиро-
ванного диуретика ко–амилорида (амилорид 2–2,5 мг +
ванная артериальная гипертония, стабильная стенокардия,
гидрохлортиазид 25–50 мг/сут.) у больных с высоким рис-
заболевания периферических артерий, атеросклероз сон-
ком сердечно–сосудистых осложнений. Как показали ре-
ных артерий, беременность.
зультаты исследования, нифедипин ГИТС был сопоставим
У больных среднего возраста с мягкой АГ и без тяжелых
с комбинированным диуретиком ко–амилоридом как в от-
сопутствующих заболеваний применение производных ди-
ношении выраженности антигипертензивного эффекта
гидропиридина пролонгированного действия (Нифекард
(снижение АД на 33/17 мм рт.ст. в каждой группе), так и в
XL и др.) в качестве препаратов первого ряда вполне оправ-
отношении предотвращения сердечно–сосудистых ослож-
дано [2,4].
нений. Важно отметить, что эти результаты относились так-
В качестве препаратов первого выбора дигидропириди-
же к больным, перенесшим инфаркт миокарда [23]. Кроме
ны показаны при вариантной стенокардии.
того, в этом исследовании с помощью компьютерной томо-
Антагонисты кальция могут применяться в комбина-
графии высокого разрешения было установлено, что 3–лет-
ции с b–блокаторами для коррекции повышенного АД у па-
няя терапия больных АГ нифедипином ГИТС замедляет
циентов с нестабильной стенокардией.
процесс кальцификации коронарных артерий.
У больных со стенокардией в случае сохраняющихся
Отличительными признаками антагонистов кальция
приступов на фоне терапии b–блокаторами показана их
второго и третьего поколений являются менее выраженный
комбинация с дигидропиридинами.
отрицательный инотропный эффект, большая продолжи-
У больных с поражением периферических артерий об-
тельность действия, большая селективность в отношении
суждается необходимость преимущественного использова-
коронарных и мозговых сосудов [24,25,26,31].
ния антагонистов кальция.
У больных с сочетанием ИБС и АГ особенно важно по-
Показаниями для дигидропиридиновых антагонистов
степенное снижение АД без симпатической активации и
кальция является болезнь Рейно (Нифекард XL) и восста-
рефлекторной тахикардии. Поэтому, если необходимо на-
новление мозгового кровообращения после ишемических и
значение препаратов вазодилатирующего действия, приво-
геморрагических инсультов.
дящих к развитию тахикардии, обязательно следует присое-
динить b–адреноблокаторы [27,28].
aA eNaeaeEau
метопролола с антагонистами кальция различного механиз-
Заключение
ма действия (дилтиазем и нифедипин) у больных стенокар-
дией напряжения. Тер. архив 1990;. № 1: 32–35..
Блокаторы медленных кальциевых каналов (антагони- 15. Poole–Wilson P.A., Lubsen J., Kirwan B.A. et al. Nifedipine
Gastrointestinal Therapeutic System Investigators. Effect of
сты кальция) относятся к числу препаратов первого выбора
long–acting nifedipine on mortality and cardiovascular morbidi-
при лечении артериальной гипертонии и стенокардии. Пре-
ty in patients with stable angina requiring treatment (ACTION
параты достаточно эффективны и хорошо переносятся
trial): randomised controlled trial. Lancet 2004; 364: 849– 857.
больными. Антагонисты кальция дигиропиридиновой груп- 16. Белоусов Ю.Б., Леонова М.В. Антагонисты кальция про-
пы показаны больным стабильной стенокардией и пожи- лонгированного действия и сердечно–сосудистая заболева-
емость: Новые данные доказательной медицины. Кардио-
лым пациентам. Вазодилатирующий эффект препаратов
логия 2001; № 4: 87–93.
осуществляется не только посредством прямого действия на
17. Полосьянц О.Б., Веракса А.В., Силина Е.Г. Лечение вне-
гладкую мускулатуру сосудистой стенки, но опосредованно,
запного повышения АД (гипертонического криза) нифеди-
через потенцирование высвобождения оксида азота из эн- пином короткого действия с последующим его контролем с
дотелия сосудов. Другие благоприятные эффекты антагони- помощью пролонгированного нифедипина. Русский мед.
журнал 2003; том 11, № 19: 1046–1047.
стов кальция у больных ИБС в сочетании с АГ – антиатеро-
18. The ENCORE Investigators. Effect of nifedipine and cerivas-
генный, антипролиферативный, антиагрегационный.
tatin on coronary endothelial function in patients with coronary
Современные дигидропиридиновые антагонисты каль-
artery disease. The ENCORE I study. Circulation 2003; 107:
ция пролонгированного действия при однократном приеме 422–428.
обеспечивают равномерный контроль АД и хорошо перено- 19. Phillips R., Ardeljan M., Shimabukuro S. et al. Effect of
nifedipine GITS on left ventricular mass and diastolic function in
сятся больными. Длительный, регулярный прием современ-
severe hypertension. J Cardiovasc Pharmacol 1991; 17, (suppl. 2):
ных препаратов больными АГ и стабильной стенокардией
S172– S174.
уменьшает смертность и риск сердечно–сосудистых ослож-
20. The ALLHAT Officers and Coordinators. Major outcomes in
нений (в первую очередь мозговых инсультов). high–risk hypertensive patients randomized to ACE inhibitor or
Литература calcium channel blocker vs diuretic (ALLHAT). JAMA 2002;
1. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Антагонисты 288: 2981–2997.
кальция. – М.: АОЗТ Информатик, 1999. –176 с. 21. Gong L., Zhang W., Zhu Y. et al. Shanghai trial of nifedipine
2. Сыркин А.Л., Добровольский А.В. Блокаторы кальцие- in the elderly (STONE). J Hypertens 1996; 14: 1237–1245.
вых каналов и их место в лечении артериальной гипертонии 22. Brown M., Palmer C., Castaigne A. et al. Morbidity and mor-
и ишемической болезни сердца. Consilium med 2004; том 6, tality in patients randomized to double–blind treatment with
№ 5: 272– 276. long–acting calcium channel blocker or diuretic in the
3. Майчук Е.Ю., Воеводина И.В. Место и значение антаго- Nifedipine GITS study: Intervention as a Goal in Hypertension
нистов кальция в практике кардиолога. Русский мед. жур- Treatment ( INSIGHT). Lancet 2000; 356: 366–372.
нал 2004: том 12, № 9: 547–550. 23. Mancia G., Ruilope L., Brown M. et al. The effect of nifedip-
4. Grossman E., Messerli F.H. Calcium antagonists. Progress in ine GITS on out–comes in patients with previous myocardial
Cardiovascular Dis 2004; vol. 47, No 1: 34–57. infarction: a subgroup analysis of the INSIGHT study.Br J
5. Dhein S., Salameh. A., Berkels R. et al. Dual mode of action Cardiol 2002; 9: 401–405.
of dihydropyridine calcium antagonists. Drugs 1999; 58: 24. Карпов Ю.А. Применение антагонистов кальция у боль-
397–404. ных артериальной гипертонией и ишемической болезнью
6. Метелица В.И.. Справочник по фармакологии сердеч- сердца: современное состояние вопроcа. Кардиология 2000:
но–сосудистых лекарственных средств, М., Медпрактика, № 10: 52–55.
1996, – 784 с. 25. Верткин А.Л., Тополянский А.В. Лаципидин ? предста-
7. AСС/АНА 2002 Guidelines Update for the management of витель третьего поколения
patients with chronic stable angina – summary article. A Report антагонистов кальция. Кардиология 2002; № 2: 100–103.
of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines [Committee 26. Карпов Ю.А. Стабильная ишемическая болезнь сердца:
on management of patients with chronic stable angina] новые исследования и
Circulation 2003; 107: 149–158. перспективы клинического применения антагонистов каль-
8. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Россий- ция. Фарматека 2003; № 12: 6–9.
ские рекомендации. разработаны Комитетом экспертов 27. Лупанов В.П. Стабильная стенокардия: тактика лечения
ВНОК. Москва, 2004,– 28 с. и ведения больных в
9. Лечение стабильной стенокардии. Рекомендации специ- стационаре и амбулаторных условиях. Русский медицин-
альной комиссии Европейского Общества Кардиологов. ский журнал 2003, том 11, № 9; 556–563.
Русский мед. журнал 1998; том 6, № 1: 3–28. 28. Staessen J.A., Fagard R., Thijs L. et al. Randomised dou-
10. Кукес В.Г., Остроумова О.Д, Стародубцев А.К. и др. Су- ble–blind comparison of placebo and active treatment for older
ществуют ли различия между различными формами нифе- patients with isolated systolic hypertension. The Systolic
дипина? Современный взгляд с позиций эффективности и Hypertension in Europe (Syst–Eur) Trial Investigators. Lancet
безопасности. Русский мед. журнал 2005 ; том 13, № 11: 1997; 350: 757–764.
758–762. 29. Nissen S., Tuzcu E., Libby P., et al. Влияние антигипертен-
11. Лупанов В.П. Лечение артериальной гипертонии у боль- зивных препаратов на сердечно–сосудистые события у па-
ных ишемической болезнью сердца. Русский мед. журнал циентов с ишемической болезнью сердца и нормальным ар-
2002; том 10, № 1: 26–32 териальным давлением. Рандомизированное контролируе-
12. Погосова Г.В. Нифедипин в лечении сердечно–сосуди- мое исследование CAMELOT. Артериальная гипертензия
стых заболеваний: новое о хорошо известном. Клиническая 2005; № 2: 2–7
фармакология и терапия 2004; № 3: 2–6. 30. Марцевич С.Ю. Антагонисты кальция: выбор терапии
13. Chobanian A.V., Bakris G.L., Black H.R. et al.и Нацио- при артериальной гипертонии. Артериальная гипертензия
нальный координационный комитет просветительской 2004; том 10, № 4: 173–176.
программы по гипертензии. Седьмой отчет Совместной на- 31. Конради А.И. 30–летний юбилей нифедипина. Новые
циональной комиссии по предупреждению, выявлению, исследования открывают новые возможности Артериальная
оценке и лечению высокого артериального давления. Серд- гипертензия 2005; том 11, № 1: 59–62.
це 2004; № 5: 224–261.
14. Гулиев А.Б., Лупанов В.П., Сидоренко Б.А. Применение

1286 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 19, 2005
aA eNaeaeEau

eO‚?AIAII?A O?A‰OU‡‚IAIE? O· EOOOI?AO‚‡IEE
EI„E·EUO?O‚ ‡I„EOUAIAEIO?A‚?‡?‡??A„O
UA?IAIU‡ ‰I? IA?AIE? ‡?UA?E‡I?IOE „EOA?UAIAEE
O.u. a‡E?UI, I.I.I. a.C. COA‚O‰EI‡
N.I.I.
aEaei EI. c.A. eAI‡?IO

В результате проведенных эпидемиологических и конт-
а рубеже веков многие считавшиеся долгие годы не-
Н ролируемых клинических исследований стало очевидным:
зыблемыми позиции по артериальной гипертензии
чем выше риск развития сердечно–сосудистых осложнений
(АГ) подвергнуты критическому пересмотру. Новые резуль-
при АГ, тем больше польза от рациональной, как правило,
таты клинических и эпидемиологических исследований и
индивидуально подобранной гипотензивной терапии. В ре-
новые, основанные на доказательной базе международные
зультате возникло понятие о группах высокого риска и так
стандарты явились, по существу, вызовом традиционным
называемой риск–стратегии, основанной на индивидуаль-
представлениям об АГ. В результате за последние 5–10 лет
ном подборе препаратов в соответствии с индивидуальным
во взглядах на происхождение, диагностику и лечение АГ
спектром факторов риска. К проблемным группам с высо-
произошли весьма существенные изменения, основные из
ким риском развития осложнений относятся: гипертония с
которых нашли достойное место в Европейских Рекоменда-
поражением почек; АГ у пожилых; АГ при сахарном диабе-
циях по диагностике и лечению АГ 2003 г. Так, окончатель-
те; АГ у женщин в менопаузе; АГ и дислипидемия. Рост ча-
но признана полигенность эссенциальной АГ, что означает
стоты ХПН, в том числе при леченой АГ – один из неразре-
необходимость ее рассмотрения не только как болезни хро-
шенных вопросов современной гипертензиологии. Устано-
нически повышенного АД, но и как сложный комплекс вза-
влено, что уровень креатинина и степень протеинурии яв-
имосвязанных и гемодинамических, и метаболических, и
ляются наиболее ценными прогностическими маркерами
нейрогуморальных нарушений. Практическая значимость
степени риска развития сердечно–сосудистых осложнений.
этой несомненной взаимосвязи – в сложности подбора
Микроальбуминурия традиционно считается маркером во-
единственного, даже самого современного препарата, кор-
влечения почек, тогда как современные данные убедитель-
ригирующего нарушения во всех этих механизмах, что под-
но демонстрируют, что этот показатель чувствительно отра-
тверждает необходимость комбинированной гипотензив-
жает как степень генерализованного микрососудистого по-
ной терапии у большинства пациентов. Большие надежды
ражения, так и степень суммарного риска. В Рекомендации
связаны с изучением генетических аспектов АГ. Выделены
2003 г. внесен ряд важных уточнений:
редкие моногенные формы АГ. Что же касается эссенциаль-
1. Ожирение определено, как «абдоминальное ожире-
ной АГ или гипертонической болезни, то наиболее доку-
ние» – с целью привлечь внимание к его роли, как важного
ментирована роль генов ренин–ангиотензиновой системы,
признака метаболического синдрома.
в частности, гена ангиотензиногена и его рецептора, гена
2. Сахарному диабету отведено отдельное место с целью
АПФ, что несомненно обосновывает эффективное исполь-
показать его чрезвычайное значение как фактора риска,
зование ингибиторов АПФ (иАПФ) в лечении АГ.
увеличивающего последний, как минимум, вдвое.
Следующая позиция – эпидемия метаболического ва-
3. Микроальбуминурия указана как признак поражения
рианта АГ, известного также как «смертельный квартет» или
органов–мишеней, тогда как протеинурия является сим-
«синдром современного образа жизни». Наряду со «стары-
птомом поражения почек (ассоциированным клиническим
ми» сегодня активно обсуждаются так называемые новые
состоянием).
метаболические факторы риска. К их числу относятся: мо-
4. Незначительное повышение уровня креатинина
чевая кислота, эндогенный тканевый активатор плазмино-
(107–133 ммоль/л) является признаком поражения орга-
гена, дефицит эстрогенов, гомоцистеин, фибриноген, фак-
на–мишени, тогда как концентрации, превышающие
тор свертывания крови VII, d–димер, липопротеин (а),
133 ммоль/л, свидетельствуют о наличии ассоциированного
С–реактивный белок. Требования к современным антиги-
состояния.
пертензивным препаратам должны, несомненно, включать
5. К числу факторов риска (или маркеров) добавлен
отсутствие негативного влияния на «метаболический» ас-
С–реактивный белок, поскольку показано, что его уровень
пект АГ.
является не менее значимым предиктором сердечно–сосу-
Изучая новые стороны патогенеза АГ, следует отметить
дистых осложнений, чем уровень холестерина липопротеи-
смещение фокуса с резистивных артерий на крупные маги-
дов низкой плотности (ЛПНП), а также благодаря его связи
стральные сосуды. Признана существенная роль эндотелия
с метаболическим синдромом.
и оксида азота в генезе сердечно–сосудистых осложнений,
Выбор лекарственного препарата. Огромное количест-
связанных с АГ. При этом сосудистому эндотелию и поиску
во рандомизированных клинических исследований, как
медикаментозного воздействия на его нарушенную функ-
плацебо–контролируемых, так и посвященных сравнению
цию придается все большее значение. Эндотелий сосудов
антигипертензивных препаратов между собой, убедительно
рассматривается, с одной стороны, как наиболее рано пора-
подтвердили положение, приводимое в опубликованных
жающийся орган–мишень АГ, а с другой – как источник
рекомендациях европейских обществ и ВОЗ/МОАГ о том,
повышения АД как такового. Таким образом, современные
что основная выгода в лечении АГ связана с собственно
антигипертензивные препараты должны соответствовать
снижением АД и практически не зависит от используемого
этим новым знаниям о патогенезе АГ.

1287
РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
ТОМ 13, № 19, 2005
aA eNaeaeEau
мость различий была еще меньше. Таким образом, мнение
препарата.
экспертов заключается в необходимости снижения АД у
Таким образом, можно заключить, что все основные
больных сахарным диабетом при возможности до уровня
классы антигипертензивных препаратов (диуретики,
130/80 мм рт.ст. Представляется целесообразным рекомен-
b–блокаторы, антагонисты кальция, иАПФ и блокаторы ре-
довать использование всех эффективных антигипертензив-
цепторов к ангиотензину II) подходят для начала и поддер-
ных и хорошо переносимых препаратов, как правило, в ре-
жания антигипертензивной терапии. Вместе с тем анализ
жиме комбинированной терапии. Наконец, обнаружение
использования антигипертензивных препаратов в особых
микроальбуминурии у больных как 1–м, так и 2–м типом
популяциях дает основание предполагать наличие опреде-
сахарного диабета является показанием для начала терапии,
ленных преимуществ отдельных групп препаратов.
преимущественно препаратами, блокирующими эффекты
ренин–ангиотензиновой системы, независимо от уровня
Терапевтические подходы
АД.
в особых популяциях
Так, исследование EUCLID доказало наличие нефро-
протективного эффекта у лизиноприла при лечении паци-
Пожилые пациенты
ентов с диабетом I типа. В исследовании участвовало 530
Практически не осталось сомнений в том, что антиги-
пациентов, сравнивалась эффективность лизиноприла с
пертензивная терапия у пожилых выгодна с точки зрения
плацебо. В результате при альбуминурии лизиноприл досто-
уменьшения сердечно–сосудистой заболеваемости и смерт-
верно снижает скорость выделения белка на 18,8%. У паци-
ности, независимо от наличия систоло–диастолической
ентов с микроальбуминурией отмечается выраженное сни-
или изолированной систолической гипертензии. Исследо-
жение скорости экскреции белка (на 49,7%), что постоянно
вание STOP–2 выявило, что частота сердечно–сосудистых
наблюдалось более двух лет.
осложнений у пожилых сравнима при терапии антагониста-
Также лизиноприл продемонстрировал замедление
ми кальция, иАПФ и при традиционной терапии диурети-
прогрессирования диабетической ретинопатии. Прогресси-
ками и/или b–блокаторами. Аналогично, исследование
рование ретинопатии отмечалось у 13,2% пациентов, при-
ALLHAT продемонстрировало, что амлодипин, лизиноприл
нимавших лизиноприл, и у 23,4%, принимавших плацебо (р
и хлорталидон одинаково эффективно уменьшали частоту
= 0,02). Лизиноприл уменьшал прогрессирование ретино-
сердечно–сосудистых осложнений у лиц старше 65 лет.
патиии на 2 и более степени (p = 0,05).
Таким образом, по крайней мере один из представите-
Лизиноприл снижал прогрессирование пролифератив-
лей каждого класса препаратов (диуретиков, иАПФ, антаго-
ной ретинопатии (p = 0,03).
нистов кальция, b–блокаторов и антагонистов рецепторов к
ангиотензину II) имеет доказанные позитивные эффекты в
Сопутствующая патология
лечении пожилых пациентов.
церебральных сосудов
Данные о необходимости проведения антигипертензив-
Сахарный диабет
ной терапии у больных, перенесших инсульт или транзитор-
У больных сахарным диабетом частота АГ выше, чем в
ную ишемическую атаку, были противоречивы и не позво-
популяции.Основными формами нарушений углеводного
ляли сформулировать конкретные рекомендации до недав-
обмена являются сахарный диабет 1 или 2 типа (варьирую-
него времени, когда были опубликованы результаты иссле-
щий от преобладания инсулинорезистентности с относи-

<< Пред. стр.

стр. 14
(общее количество: 20)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>