<< Пред. стр.

стр. 15
(общее количество: 20)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

дований, показывающие несомненные преимущества сни-
тельным дефицитом инсулина до преимущественного сек-
жения АД у таких пациентов, даже если оно находится в
реторного дефекта b–клеток с инсулинорезистентностью).
пределах нормальных значений (исследования PATS,
Уровень достигнутого АД в процессе лечения существенно
PRОGRESS). Активное лечение, которое представляло со-
влияет на прогноз больного сахарным диабетом. У больных
бой гибкий режим терапии иАПФ с возможным добавлени-
с нефропатией скорость прогрессирования поражения по-
ем индапамида на усмотрение врача, снизило частоту ин-
чек находится в прямой зависимости от уровня АД вплоть
сультов на 28% (p<0,0001) и частоту сердечно–сосудистых
до уровня 130 мм рт.ст. для САД и 70 мм рт.ст. для ДАД. Аг-
событий на 26% (p<0,0001).
рессивное лечение артериальной гипертензии обеспечивает
профилактику сердечно–сосудистых осложнений у боль-
Сопутствующая ИБС
ных сахарным диабетом. Как указывалось, первичной це-
и сердечная недостаточность
лью лечения больного сахарным диабетом является дости-
Уровень АД оказывает большое влияние на риск по-
жение целевого уровня АД 130/80 мм рт.ст. всегда, когда это
вторных коронарных событий у больных ИБС, кроме этого,
возможно, а оптимальным является максимально низкий
АГ, как правило, предшествует или продолжает сопутство-
переносимый уровень АД.
вать сердечной недостаточности. Однако лишь немногие
При сахарном диабете 2 типа влияние антигипертен-
исследования изучали роль снижения АД в лечении боль-
зивной терапии различными классами препаратов на сер-
ных ИБС и сердечной недостаточностью. В исследовании
дечно–сосудистые осложнения изучалось в целом ряде ис-
НОТ было обнаружено, что частота инсультов у больных с
следований, обзор результатов которых был недавно опуб-
предшествовавшей ИБС ниже при максимально низком це-
ликован. Преимущества иАПФ в отношении предотвраще-
левом АД. Закончившееся недавно исследование INVEST
ния всех основных сердечно–сосудистых осложнений огра-
показало, что лечение больных ИБС верапамилом (в соче-
ничены данными двух исследований, одно из которых срав-
тании с иАПФ) в сравнении с b–блокаторами (в сочетании
нивало такую терапию с диуретиками/b–блокаторами, а
с диуретиками) снижает частоту коронарных событий в рав-
другое – с антагонистами кальция, либо было показано для
ной степени.
раздельно анализируемых событий, для которых значи-

1288 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 19, 2005
Так, b–блокаторы, иАПФ и антагонисты альдостерона давно зарекомендовали себя как препараты, улучшающие про-
гноз и продолжительность жизни у больных с перенесенным инфарктом и сердечной недостаточностью, но при этом ни-
кто не задавался вопросом, каков вклад в этот успех лечения АД, а каков вклад собственно специфических эффектов пре-
паратов.
Современным требованиям к антигипертензивным препаратам в полной мере соответствуют ингибиторы ангиотен-
зинпревращающего фермента.
В 1975 г. под руководством D. Cushman и M. Ondetti был синтезирован каптоприл, который стал первым представите-
лем большой группы лекарственных препаратов, известной под названием ингибиторы ангиотензин I–превращающего
фермента (АПФ). Вскоре были синтезированы два других ингибитора АПФ – лизиноприл и эналаприл. В настоящее вре-
мя имеется несколько десятков химических соединений, способных тормозить активность превращения ангиотензина I в
биологически активный ангиотензин II. Более десятка ингибиторов АПФ разрешены для клинического применения.
Общепринятой классификации ингибиторов АПФ не существует. Наибольшей популярностью пользуется химическая
классификация ингибиторов АПФ, согласно которой препараты подразделяются на четыре основные группы в зависимо-
сти от того, какая химическая группа в их молекуле связывается с ионом цинка в активных центрах АПФ.
Всего четыре ингибитора АПФ (каптоприл, либензаприл, лизиноприл и ценонаприл) непосредственно обладают био-
логической активностью. Все другие известные ингибиторы АПФ сами по себе являются неактивными веществами, или
пролекарствами. Таким образом, все ингибиторы АПФ можно разделить на две группы: 1) активные лекарственные фор-
мы и 2) пролекарства.
Фармакокинетика активных ингибиторов АПФ неодинакова. В то время как липофильный каптоприл частично мета-
болизируется в печени с образованием метаболитов, некоторые из которых обладают биологической активностью, гидро-
фильные ингибиторы АПФ типа лизиноприла, либензаприла и церонаприла не метаболизируются в организме и выводят-
ся почками в неизмененном виде. Системная биодоступность липофильных ингибиторов АПФ, как правило, выше, чем у
гидрофильных препаратов.
Известно, что биотрансформация неактивных ингибиторов АПФ в активные диацидные метаболиты происходит глав-
ным образом в печени. Кроме печени, определенную роль в метаболической трансформации пролекарственных форм ин-
гибиторов АПФ играют гидролазы слизистой оболочки ЖКТ, крови и внесосудистых тканей. Почечная экскреция – глав-
ный путь элиминации всех известных активных ингибиторов АПФ и активных диацидных метаболитов большинства не-
активных препаратов. Поэтому у больных с почечной недостаточностью обычно рекомендуется начинать терапию с назна-
чения более низких доз ингибиторов, чем у больных с нормальной функцией почек.
Среди ингибиторов АПФ выделяются несколько препаратов, активные диацидные метаболиты которых выводятся не
только через почки, но и с желчью и калом. К ингибиторам АПФ с двумя основными путями элиминации или с преиму-
щественно печеночной элиминацией относятся моэксиприл, рамиприл, спираприл, трандолаприл и фозиноприл.
Учитывая данные о физико–химических свойствах и фармакокинетических особенностях ингибиторов АПФ, L. Opie
(1994) предложил разделить все известные в то время препараты на три класса, или группы, в последующем эта классифи-
кация была дополнена отечественными авторами.
У больных АГ клиническое значение имеет продолжительность антигипертензивного действия отдельных ингибито-
ров АПФ, которая в значительной мере зависит от периода полужизни препаратов в плазме крови.
В основе антигипертензивного действия ингибиторов АПФ лежит их способность подавлять активность ангиотензин
I–превращающего фермента (или кининазы II) и таким образом одновременно влиять на функциональную активность ре-
нин–ангиотензиновой и калликреин–кининовой систем. Тормозя активность ангиотензин I–превращающего фермента,
ингибиторы АПФ уменьшают образование ангиотензина II и в конечном счете ослабляют основные сердечно–сосудистые
эффекты активации ренин–ангиотензиновой системы, в том числе артериальную вазоконстрикцию и секрецию альдосте-
рона. Тормозя активность кининазы II, ингибиторы АПФ уменьшают инактивацию брадикинина и других кининов и спо-
собствуют накоплению этих веществ в тканях и крови. Кроме того, ингибиторы АПФ, уменьшая превращение ангиотен-
зина I в ангиотензин II, приводят к повышению содержания ангиотензина I в крови и тканях. Накопление же ангиотензи-
на I способствует повышенному его превращению в ангиотензин–(1–7), обладающий вазодилатирующим и натрийурети-
ческим действием. При этом уменьшается образование других вазоконстрикторных и антинатрийуретических веществ, та-
ких как норадреналин, аргинин–вазопрессин, эндотелин–1.
Таким образом, антигипертензивное действие ингибиторов АПФ связано как с уменьшением образования вазоконст-
рикторных веществ (ангиотензина II, а также норадреналина, аргинин–вазопрессина, эндотелина–1), так и с увеличени-
ем образования или уменьшением распада вазодилатирующих веществ (брадикинина, ангиотензина–(1–7), оксида азота,
простагландинов Е2 и I2).
Список противопоказаний к назначению ингибиторов АПФ непрерывно уточняется и пополняется по мере накопле-
ния опыта. Не рекомендуется использовать ингибиторы АПФ в качестве антигипертензивных препаратов при двусторон-
них стенозах почечных артерий, стенозе артерии единственной функционирующей почки, тяжелой почечной недостаточ-
ности (уровень сывороточного креатинина выше 300 мкмоль/л или 3,5 мг/дл), выраженной гиперкалиемии (выше 5,5
ммоль/л), во время беременности и в детском возрасте, а также при индивидуальной гиперчувствительности к этой группе
лекарственных препаратов (сухой кашель или ангионевротический отек в анамнезе).
При лечении АГ каптоприл и другие ингибиторы АПФ используются с конца 70–х годов XX века. За это время нако-
плены бесспорные доказательства высокой эффективности ингибиторов АПФ и их безопасности при длительном приме-
нении. Опыт применения ингибиторов АПФ при лечении хронической сердечной недостаточности показал, что ингиби-
торы АПФ – единственная группа лекарственных препаратов, которые приводят к снижению смертности и потребности в
госпитализации.
aA eNaeaeEau
группе, получавшей высокие дозы лизиноприла, количест-
Многоцентровое исследование TOMHS (Treatment Of
во госпитализаций пациентов было ниже:
Mild Hypertension Study, 1993) было единственным длитель-
– по различным причинам – на 13% (р=0,021);
ным проспективным исследованием, в котором сравнива-
– по сердечно–сосудистым заболеваниям – на 16%
лась антигипертензивная эффективность ингибиторов
(р=0,05);
АПФ с другими антигипертензивными препаратами. В этом
– по причине сердечной недостаточности – на 24%
исследовании частота сердечно–сосудистых осложнений у
(р=0,002).
больных ГБ при лечении ингибитором АПФ эналаприлом
Таким образом, лизиноприл является одним из наибо-
была такой же, как и при лечении тиазидоподобным диуре-
лее изученных и безопасных ингибиторов АПФ, даже при
тиком хлорталидоном и b–адреноблокатором ацебутоло-
назначении в высоких дозах (частота возникновения всех
лом.
нежелательных эффектов, требующих отмены препарата, в
Наиболее убедительные доказательства способности
группах низких и высоких доз была практически одинако-
ингибиторов АПФ предотвращать развитие сердечно–сосу-
вой – 6,8 и 6,7%).
дистых осложнений у больных ГБ были получены в много-
Высокое качество препарата Лизинотон подтверждает-
центровом рандомизированном исследовании CAPP
ся результатами исследования на биоэквивалентность ори-
(Captopril Prevention Project, 1998). Непосредственной це-
гинальному препарату, содержащему лизиноприл (рис. 1).
лью исследования CAPP было изучение влияния длитель-
Удобный режим дозирования, эффективность и безопас-
ной терапии ингибитором АПФ каптоприлом на смерт-
ность, доступная цена Лизинотона определяют его высокую
ность и нефатальные сердечно–сосудистые осложнения у
комплаентность, тогда как в случае назначения многих дру-
больных ГБ в сравнении с тиазидными диуретиками и b–ад-
гих препаратов 60–90% пациентов самостоятельно прекра-
реноблокаторами. Не было обнаружено существенных раз-
щают их прием или меняют схему приема.
личий в смертности, частоте инфаркта миокарда и мозгово-
Также как и другие представители класса иАПФ, дан-
го инсульта у больных, леченных каптоприлом, и больных,
ные об эффективности и особенностях использования ко-
получавших диуретик и (или) b–адреноблокатор. Следова-
торых были получены несколько ранее, лизиноприл пока-
тельно, можно заключить, что каптоприл и, по–видимому,
зал себя как эффективный препарат для лечения АГ, ХСН,
другие ингибиторы АПФ столь же эффективно предупреж-
нефропатии различного генеза.
дают развитие сердечно–сосудистых осложнений у больных
Итак, ингибиторы АПФ являются большой группой ле-
ГБ, как и тиазидные диуретики и b–адреноблокаторы. Об-
карственных препаратов, отличающихся высокой антиги-
щепризнано, что ингибиторы АПФ показаны для длитель-
пертензивной эффективностью и хорошей переносимо-
ной терапии больных с систолической дисфункцией левого
стью. В последние годы получены убедительные доказа-
желудочка вне зависимости от наличия или отсутствия кли-
тельства, что ингибиторы АПФ (а не только тиазидные диу-
нических проявлений и уровня АД, а также при диабетиче-
ретики и b–адреноблокаторы) способны улучшать отдален-
ской нефропатии у больных сахарным диабетом, в особен-
ности I типа. Ингибиторы АПФ пригодны как для моноте- ный прогноз у больных ГБ, особенно при ее сочетании с са-
рапии, так и для комбинированной терапии ГБ. Решая воп- харным диабетом 2 типа и систолической дисфункцией ле-
рос о целесообразности применения ингибиторов АПФ для вого желудочка.
начальной терапии артериальной гипертензии, следует учи-
тывать особенности антигипертензивного действия и фар-
макокинетики отдельных препаратов, результаты предше-
ствующей антигипертензивной терапии и сопутствующие
заболевания.
Антигипертензивная эффективность каптоприла осла-
бевает с возрастом, в то же время эффективность квинапри-
ла и эналаприла примерно одинакова у молодых и пожилых
больных ГБ. За последние годы накопился значительный
опыт длительного использования комбинированных препа-
ратов, содержащих низкие дозы иАПФ, диуретиков, антаго-
нистов кальция. Проанализированы данные об использова-
нии лизиноприла. Так, в исследовании BRILLIANT показа-
но, что у больных с АГ и сахарным диабетом с альбуминури-
ей лизиноприл эффективнее нифедипина SR уменьшал аль-
буминурию при сопоставимом гипотензивном эффекте.
Исследование EUCLID подтвердило наличие нефропроте-
ктивного эффекта у пациентов с СД 1 типа. В исследовании
ATLAS подтвержден кардиопротективный эффект лизино-
прила при наличии ХСН. Также это исследование показало
преимущество высоких доз лизиноприла в сравнении с низ-
кими у пациентов с ХСН. В исследовании проводилось ле-
чение 3164 пациентов с ХСН высокими (32,5–35 мг) и низ-
кими (2,5–5 мг) дозами лизиноприла. В результате приме-
?en. 1. ?acoeuoaou enneaaiaaiey ia aeiyeaeaaeaioiinou
нение высоких доз лизиноприла на 12% снижает риск смер-
ти или госпитализации по любой причине (р=0,002). В

1290 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 19, 2005
aAeNaeaeEau

e?EIAIAIEA ?–‡‰?AIO·IOI‡UO?‡
·EOOO?OIOI‡ (aOIIO?)
‚ I‡?‰EOIO„E?AOIOE O?‡IUEIA
c.C. iAOIO‚‡, O?OUAOOO? O.a. O‚OEIO‚, I.I.I. c.c. iAOIO‚‡
a.I.I.
eEai

настоящему времени накоплен большой опыт ляется относительным и дозозависимым свойством,
К применения b–адреноблокаторов в клинической то есть по мере увеличения дозы селективных b–адре-
практике. В прошлом году исполнилось 40 лет с нача- ноблокаторов соотношение заблокированных b1– и
ла терапевтического использования первого b–адре- b2–адренорецепторов сокращается. К неселектив-
ноблокатора – пропранолола. На сегодняшний день ным b–адреноблокатором относятся: пропранолол,
создано много новых препаратов, относящихся к это- надолол, соталол, карведилол, окспренолол, тимолол,
му классу лекарственных средств. лабеталол и другие. Подгруппа b1–селективных b–ад-
Опираясь на результаты исследований, Нобелев- реноблокаторов: атенолол, метопролол, небиволол,
ский комитет в 1988 году охарактеризовал создание бисопролол, талинолол, эсмолол и другие. b–адре-
b–адреноблокаторов, как «величайший прорыв в ноблокаторы с внутренней симпатомиметической ак-
борьбе с болезнями сердца после открытия дигитали- тивностью не оказывают существенного влияния на
са 200 лет назад». ЧСС в состоянии покоя (это свойство расценивалось,
Применение в кардиологии блокаторов b–адре- как достоинство данной подгруппы b–адреноблока-
норецепторов подтвердило теоретические предпо- торов). Однако опыт показал, что препараты с собст-
сылки их создателей о необходимости торможения венной симпатомиметической активностью (пиндо-
стимулирующего действия катехоламинов на сердце и лол, окспренолол, талинолол) не снижают риск сер-
сосуды для лечения стенокардии напряжения, нару- дечно–сосудистой смерти, вероятно, именно отрица-
шений сердечного ритма, артериальной гипертензии. тельный хронотропный эффект b–адреноблокаторов
Препараты этого класса относятся к жизненноваж- улучшает прогноз больных, перенесших инфаркт ми-
ным лекарственным средствам, а J.W. Black – науч- окарда. Некоторые b–адреноблокаторы (лабеталол,
ный руководитель исследований по созданию b–ад- пиндолол, целипролол, карведилол и другие) облада-
реноблокаторов в 1988 году был удостоен Нобелев- ют вазодилатирующими свойствами. Кроме основ-
ской премии за работы в этой области. Изучение кли- ных, существуют еще и второстепенные фармаколо-
нической эффективности b–адреноблокаторов дока- гические эффекты b–адреноблокаторов, среди них
зало, что они способствуют снижению заболеваемо- описаны следующие: торможение секреции ренина
сти и смертности у больных артериальной гипертен- юкстагломерулярным аппаратом почек; торможение
зией, ишемической болезнью сердца, а также безо- образования ангиотензина II в сосудистой стенке; пе-
пасны и эффективны в лечении нарушений ритма рестройка барорецепторных механизмов дуги аорты и
сердца и хронической сердечной недостаточности. каротидного синуса на другой уровень системного
К основному механизму действия b–адренобло- АД; стимуляция образования простациклина эндоте-
каторов относится то, что они являются конкурент- лием сосудистой стенки; усиление секреции пред-
ными антагонистами катехоламинов, то есть норадре- сердного натрийуретического фактора в ответ на фи-
налина (основного медиатора симпатической нерв- зическую нагрузку. Вероятно, некоторые из этих про-
ной системы) и адреналина (основного гормона моз- цессов и формируют антигипертензивное действие
гового слоя надпочечников) в отношении b–адренер- b–адреноблокаторов. Кроме того, следует отметить
гических рецепторов. b–адреноблокаторы неодно- такие эффекты, как усиление моторики ЖКТ, рас-
родны по своим фармакологическим эффектам, а слабление сфинктера мочевого пузыря, уменьшение
объединяет препараты этого класса наличие конку- секреции слезных желез и другие.
рентного антагонизма в отношении b1–адренорецеп- Фармакокинетические различия b–адреноблока-
торов. Отличаются они друг от друга способностью торов в значительной мере определяются их раство-
одновременно блокировать b2–адренорецепторы (не- римостью в жирах и воде. Жирорастворимые (липо-
фильные) b–адреноблокаторы (метопролол, окспре-
селективные b–адреноблокаторы) и наличием или от-
сутствием собственной (внутренней) симпатомиме- нолол, карведилол, тимолол и другие) быстро и прак-
тической активности, то есть способности наряду с тически полностью всвсываются в желудочно–ки-
блокадой стимулировать b–адренорецепторы. Неко- шечном тракте, метаболизируются в печени и хорошо
торые из новых b–адреноблокаторов обладают конку- проникают через биологические мембраны, гемато-
рентным антагонизмом в отношении b–адренорецеп- энцефалический барьер. Эти механизмы требуют
торов. Неселективные b–адреноблокаторы в равной уменьшения доз или кратности приема липофильных
степени воздействуют на оба типа b–адренорецепто- b–адреноблокаторов у больных со сниженным пече-
ров. Селективная блокада b1–адренорецепторов яв- ночным кровотоком (больных с хронической сердеч-

1293
РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
ТОМ 13, № 19, 2005
aA eNaeaeEau
ной недостаточностью, циррозом печени у пожилых их способность снижать потребление кислорода мио-
лиц). Также следует учитывать, что лекарственные кардом за счет уменьшения ЧСС, сократительной
препараты, которые уменьшают (циметидин, хлор- способности миокарда и системного артериального
промазин) или увеличивают (барбитураты, рифампи- давления. В то же время увеличение продолжительно-
цин, курение, алкоголь) активность микросомальных сти перфузии миокарда в диастолу в результате сни-
ферментов печени, соответственно замедляют или ус- жения ЧСС способствует улучшению доставки кисло-
коряют элиминацию липофильных b–адреноблока- рода к миокарду. При терапии ишемической болезни
торов. Известно, что повышение тонуса блуждающего сердца позитивными являются такие эффекты, как
нерва под влиянием липофильных b–адреноблокато- антиаритмическая, в том числе и антифибриллятор-
ров, проникающих через гематоэнцефалический ная активность, антиагрегантное действие b–адре-
барьер, играет основную роль в формировании их ан- ноблокаторов. Теоретическая польза применения
тифибрилляторного эффекта. Напротив, именно про- b–адреноблокаторов при ИБС подтверждена резуль-
никновением липофильных b–адреноблокаторов че- татами крупных клинических исследований, доказав-
рез гематоэнцефалический барьер объясняют повы- ших как высокую антиангинальную эффективность,
шенную частоту побочных явлений со стороны цент- так и положительное влияние этого класса лекарст-
ральной нервной системы (общая слабость, сонли- венных препаратов на прогноз больных. Так, у боль-
вость, бессонница, галлюцинации, депрессия). Липо- ных, перенесших инфаркт миокарда, снижение риска
фильные b–адреноблокаторы обычно имеют корот- внезапной смерти составляет в среднем 25% на фоне
терапии b–адреноблокаторами. Современное лечение
кий период полувыведения и должны назначаться
2–3 раза в сутки. В последние годы созданы пролон- b–адреноблокаторами претерпевает определенную
гированные формы липофильных b–адреноблокато- эволюцию. Со времени их внедрения в 60–х годах XX
ров, назначаемых однократно в сутки. Водораствори- века в клиническую практику синтезировано большое
мые (гидрофильные) b–адреноблокаторы (атенолол, количество соединений этого класса с высокой изби-
соталол, надолол) в отличие от липофильных имеют рательной активностью к b–адренергическим рецеп-
более продолжительный период полуэлиминации, ху- торам, что позволяет успешно использовать их в каче-
же проникают через гематоэнцефалический барьер, стве гипотензивных и антиангинальных средств.
биологические мембраны, частично и неравномерно Новым шагом на пути оптимизации антиишеми-
всасываются в ЖКТ, мало метаболизируются в печени ческой и гипотензивной терапии является использо-
и выводятся в основном почками (поэтому при почеч- вание b–адреноблокаторов пролонгированного дей-
ной недостаточности необходима коррекция их до- ствия, которые позволяют поддерживать стабильную
зы). концентрацию препарата в крови в состоянии покоя и
Некоторые b–адреноблокаторы растворяются как при физической нагрузке в течение 24 часов после од-
в жирах, так и в воде (бисопролол, ацебуталол, пиндо- нократного приема. Вышеперечисленным требовани-
лол и другие). Жиро– и водорастворимые b–адреноб- ям отвечает новый пролонгированный кардиоселек-
локаторы имеют два пути элиминации – печеночный тивный b–адреноблокатор бисопролол (препарат
метаболизм и почечная экскреция. Сбалансирован- Конкор, фармацевтическая компания «Никомед»).
ный клиренс этих b–адреноблокаторов объясняет Доказаны хорошая переносимость, гипотензивная и
низкую вероятность их взаимодействия с другими ле- антиангинальная эффективность Конкора, а также
карственными препаратами и безопасность примене- его способность повышать толерантность к физиче-
ния у больных с умеренной печеночной или почечной ской нагрузке при курсовой терапии у больных ише-
недостаточностью. мической болезнью сердца.
Применение b–адреноблокаторов, особенно би-
b–адреноблокаторы успешно применяются для
лечения артериальной гипертензии, всех форм ише- сопролола (Конкор), улучшает прогноз ишемической
мической болезни сердца (стабильной и нестабиль- болезни сердца. Применение бисопролола показало,
ной стенокардии, инфаркта миокарда), различных что у больных с ИБС лечение сопровождается значи-
нарушений сердечного ритма, гипертрофической тельным уменьшением летальности, а также улучше-
кардиомиопатии, хронической сердечной недоста- нием общего состояния больных. Бисопролол (Кон-
точности, а также используются для вторичной про- кор) способствует повышению толерантности к физи-
филактики после перенесенного инфаркта миокарда ческой нагрузке в большей степени, чем атенолол и
и хирургической реваскуляризации миокарда. метопролол, вызывает значимое повышение физиче-
Противопоказаниями к применению b–адреноб- ской нагрузки и дозозависимое действие на перено-
локаторов являются – атрио–вентрикулярная блока- симость физической нагрузки, улучшает качество
да II–III степени (в том случае, если не имплантиро- жизни и имеет незначительное количество побочных
ван искусственный водитель ритма), острая сердечная эффектов. При отсутствии противопоказаний b–ад-
недостаточность, брадикардия с ЧСС менее 50 в ми- реноблокаторы рекомендуется назначать всем паци-
нуту, артериальная гипотензия (систолическое арте- ентам, перенесшим инфаркт миокарда, однако тера-
риальное давление менее 100 мм рт.ст.), бронхиальная певты и кардиологи неоправданно не используют эти
астма и хроническая обструктивная болезнь легких, препараты из–за боязни развития побочных эффек-
синдром слабости синусового узла. тов терапии. Результаты целого ряда крупных эпиде-
В настоящее время доказано, что в основе анти- миологических исследований, проведенных в город-
ишемического действия b–адреноблокаторов лежит ских стационарах и госпиталях, показали, что тера-

1294 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 19, 2005
пию b–адреноблокаторами получают всего от 21 до 34% больных, перенесших инфаркт миокарда. Для профи-
лактики ИБС предпочтительным считается назначение b1–селективных липофильных b–адреноблокаторов
без внутренней симпатомиметической активности, в том числе и пациентам с относительными противопока-
заниями к их применению или повышенным риском развития побочных эффектов терапии.
При лечении артериальной гипертензии b–адреноблокаторы широко используются наряду с тиазидными
диуретиками, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, антагонистами кальция как в виде моно-
терапии, так и в комбинации с препаратами этих классов. Основные ограничения при использовании b–адре-
ноблокаторов в лечении артериальной гипертензии связаны с опасениями развития негативных метаболиче-
ских эффектов (увеличение инсулинорезистентности, проатерогенных сдвигов липидного спектра крови),
ухудшения течения сопутствующих ХОБЛ, заболеваний периферических артерий. Лучшим выбором, особен-
но для больных с сопутствующей патологией, являются b1–селективные b–адреноблокаторы, так как риск
развития нежелательных эффектов при этом минимален. Для лечения артериальной гипертензии предпочти-
тельнее использовать препараты длительного действия.
Результаты многочисленных клинических исследований демонстрируют высокую эффективность b–адре-
ноблокаторов в лечении наджелудочковых и желудочковых аритмий, а также в коррекции ЧСС у больных с си-
нусовой тахикардией, а также и с фибрилляцией предсердий. Особенно важное значение b–адреноблокаторы
приобрели в связи с их способностью предотвращать развитие жизнеопасных желудочковых аритмий у боль-
ных с высоким риском внезапной смерти (перенесенный инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, хро-
ническая сердечная недостаточность). Мета–анализ результатов лечения данной категории пациентов пока-
зал, что применение b–адреноблокаторов приводит к снижению риска смерти от сердечно–сосудистых при-
чин на 30–50%.
b–адреноблокаторы (Конкор и др.) являются препаратами выбора в лечении гипертрофической кардиоми-
опатии. При обструктивной форме гипертрофической кардиомиопатии не показаны препараты с вазодилати-
рующими свойствами и внутренней симпатомиметической активностью. Для профилактики возникновения
жизнеопасных желудочковых аритмий (основной причины смерти больных гипертрофической кардиомиопа-
тией) длительно назначаются большие дозы препаратов.
В настоящее время количество больных хронической сердечной недостаточностью увеличивается во всех
развитых странах. Это связано как с увеличением продолжительности жизни пациентов, так и со снижением
летальности больных с осложненным течением острого инфаркта миокарда. Согласно рекомендациям веду-
щих кардиологов России к основным группам препаратов, используемых при лечении хронической сердечной
недостаточности, следует относить ингибиторы АПФ, диуретики, сердечные гликозиды, b–адреноблокаторы,
антагонисты альдостерона. История применения b–адреноблокаторов в лечении хронической сердечной не-
достаточности является зеркальным отражением «истории с кардиостимуляторами». Именно за их способ-
ность «ослаблять» сократимость b–адреноблокаторы долгое время были абсолютно противопоказаны к приме-
нению у больных хронической сердечной недостаточностью. Однако благодаря результатам завершившихся
многоцентровых клинических исследований по применению карведилола (US CARVEDILOL TRIAL,
COPERNICUS), бисопролола (CIBIS II), метопролола (MERIT–HF) было показано, что препараты этой груп-
пы снижают риск смерти больных с хронической сердечной недостаточностью и улучшают их прогноз.
b–адреноблокаторы противодействуют неблагоприятным повреждающим эффектам избыточной и дли-
тельной активации симпатической нервной системы при хронической сердечной недостаточности, а благода-
ря торможению секреции ренина они снижают также патологическую активность ренин–ангиотензин–альдо-
стероновой системы. В настоящее время завершено более 20 плацебо–контролируемых клинических исследо-
ваний по изучению эффективности и безопасности применения b–адреноблокаторов в лечении больных с
хронической сердечной недостаточностью на фоне систолической дисфункции левого желудочка как ишеми-
ческого, так и неишемического генеза. Доказано существенное улучшение прогноза пациентов с хронической
сердечной недостаточностью в результате длительного лечения селективными препаратами – бисопрололом,
карведилолом, метопролола сукцинатом.
Первым оказалось исследование по использованию метопролола у больных с дилатационной кардиомио-
патией и симптомами хронической сердечной недостаточности.
Затем на арене клинических испытаний появился другой кардиоселективный b–адреноблокатор – бисо-
пролол (Конкор). Этот препарат имеет одну из наиболее высоких степеней селективности, мягкий профиль
клинического действия и достаточный период полувыведения из организма для применения один раз в сутки.
В 1994 году было проведено двойное слепое многоцентровое Европейское исследование CIBIS. В этом ис-
следовании 641 больной с выраженной хронической сердечной недостаточностью (III–IV ФК) к терапии ин-
гибиторами АПФ, сердечными гликозидами и диуретиками рандомизированно получал бисопролол (2,5–5
мг/сут.) и плацебо в течение 2 лет с контролем за заболеваемостью и смертностью. В этом исследовании бисо-
пролол оказался первым b–адреноблокатором, подтвердившим теоретические предпосылки. Риск смерти
больных, получавших бисопролол, снизился на 20%. И хотя эти изменения не достигли достоверности, расче-
ты показали, что применение в течение года бисопролола у 1000 больных хронической сердечной недостаточ-
ностью любой этиологии позволяет спасти дополнительно 20 жизней. Риск госпитализаций в результате де-
компенсации хронической сердечной недостаточности достоверно снижался. Были выявлены группы и под-
aA eNaeaeEau
группы, в которых терапия могла быть более успеш- Согласно действующим рекомендациям Европей-
ной – это пациенты с ЧСС более 80 в минуту, более ского Общества кардиологов, лечение хронической
тяжелой хронической сердечной недостаточностью сердечной недостаточности следует начинать с инги-
(низкая фракция выброса) и при хронической сердеч- битора АПФ, дозу которого следует постепенно уве-
ной недостаточности неишемической этиологии. личивать до максимально переносимой, а затем по-
Анализируя результаты исследования CIBIS, степенно добавлять b–адреноблокатор, постепенно
можно было предположить, что лишь недостаточное увеличивая его дозу. Однако такой порядок примене-
число пациентов, включенных в протокол, позволило ния препаратов определяется лишь «историей» иссле-
достичь статистически значимого различия в показа- дований средств лечения хронической сердечной не-

<< Пред. стр.

стр. 15
(общее количество: 20)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>