<< Пред. стр.

стр. 17
(общее количество: 20)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

5 Noaia ia iniiaa aieiaeieia
Eiee?anoai iaoeaioia n ia?aui




Eciaiaiea iauaia aoa?iiu




1,0
4
inei?iaieai (%)




3
0
2

1
HR = 1,15; 95% Cl = 0,98–1,35; p = 0,08 –1,0
0
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66
A?aiy (ianyou)
–2,0
Eiee?anoai iaoeaioia a a?oiia ?enea
–40 –30 –20 –10 0 10 20
Валсартан 7649 7494 7448 7312 7170 7022 6877 6692 6515 6093 3859 1516
Амлодипин 7596 7499 7455 7334 7195 7055 6918 6744 6587 6163 3846 1532 Eciaiaiea aaee?eiu a?oa?eaeuiiai aaaeaiey (ii ?o.no.)
Julius S. et al. Lancet. June 2004; 363.
?en. 4. Caiaaeaiea i?ia?anne?iaaiey ?inoa
?en. 3. ?anoioa einoeuoia a a?oiia aieuiuo, aoa?ineea?ioe?aneie aeyoee iia aeeyieai oa?aiee
iieo?aaoeo aieiaeiei e aaena?oai aieiaeieiii


1301
РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
ТОМ 13, № 19, 2005
aA eNaeaeEau

NOI‡A‡II?E OUU? UIU??AIE? O?O„IOA‡
·OI?I?? OOOIA EIU‡?IU‡ IEOI‡?‰‡
c.a. A?IA‰E‡IO‚
a.I.I.

iEi «EOOU‰‡?OU‚AII?E I‡U?IO–EOOIA‰O‚‡UAI?OIEE ?AIU? O?OUEI‡IUE?AOIOE IA‰E?EI? eOOA‰?‡‚‡», aOOI‚‡

нфаркт миокарда (ИМ) остается одной из основ- ческие средства. Рекомендовалось соблюдение «сре-
И ных причин заболеваемости и смертности во диземноморской» диеты с высоким содержанием
всех развитых странах мира включая Россию, несмот- фруктов, рыбы и клетчатки, и относительно низким
ря на существенный прогресс достигнутый в его лече- содержанием насыщенных жиров. Это исследование
нии. Возможности улучшения прогноза больных ис- является одним из крупнейших в мире по вторичной
пользуются далеко не полностью. Во многих случаях профилактике ИМ. Всего в исследование было вклю-
больные, перенесшие ИМ, погибают от внезапной чено 11323 больных, наблюдавшихся в 172 центрах
смерти. Отсутствие надежных предвестников, а также Италии. Были сформированы четыре группы прибли-
развитие состояния, как правило, вне лечебного учре- зительно по 2800 больных в каждой, в которых паци-
ждения, приводит к тому, что внезапную смерть слож- енты получали:
но предвидеть и предупредить. Практический опыт – высокоочищенные омега–3 ПНЖК , в составе
применения с профилактической целью антиаритми- которых содержится 84% ЭПК и ДГК –1 г/сут.;
ческих препаратов является в лучшем случае противо- – витамин Е в виде a–токоферола – 300 мг/сут.;
речивым, в худшем – неблагоприятно действует на – высокоочищенные омега–3 ПНЖК + витамин
прогноз. Наличие доступных лекарственных препара- Е;
тов, обладающих доказанной эффективностью в улуч- – стандартные для таких больных лекарственные
шении прогноза больных, перенесших инфаркт мио- назначения, без применения изучаемых препаратов
карда, главным образом за счет профилактики вне- (контрольная группа).
запной смерти, представляет огромный практический Изучаемые лекарственные препараты назнача-
интерес. лись открытым методом, конечные точки оценки эф-
Такой препарат – ОМАКОР – уже имеется, но он фективности были заранее определены. Изучаемая
пока не нашел широкого применения в повседневной популяция включала относительно мало пожилых
практике лечения больных, перенесших инфаркт ми- больных (17% в возрасте более 70 лет) с низкой фрак-
окарда. ОМАКОР является лекарственным препара- цией выброса (14% с ФВ 0,40 и менее) и положитель-
том высококонцентрированных высокоочищенных ным результатом нагрузочной пробы (29%), т.е. была
омега–3 полиненасыщенных жирных кислот (оме- представлена в основном постинфарктными больны-
га–3 ПНЖК), содержащим 90% омега–3 ПНЖК на 1 ми с относительно низким риском осложнений (од-
г препарата. Содержание ПНЖК в препарате ОМА- нолетняя смертность в контрольной группе составила
КОР на 84% представлено декозагексаеновой (ДГК) и менее 3%). Из рекомендуемых для вторичной профи-
эйкозапентаеновой (ЭПК) кислотами. ОМАКОР, на- лактики препаратов наиболее часто применялись ан-
значаемый в дозе 1 г в сутки, обладает высоко досто-
Iauay Nia?oiinou
верной эффективностью при вторичной профилакти- nia?oiinou + io NNC +
iaoaoaeuiue iaoaoaeuiue
ке у больных, перенесших инфаркт миокарда, как бы- EI eee EI eee Nia?oiinou
Nie?aiea ?enea ii n?aaiaie? n eiio?ieai, %




iicaiaie iicaiaie io anao Nia?oiinou Nia?oiinou Aiacaiiay
ло показано в исследовании GISSI–Prevenzione, про- einoeuo* einoeuo* i?e?ei io NNC io EAN nia?oiinou
0–
веденном Итальянской группой по изучению выжи-
ваемости после инфаркта миокарда. –10 –

Целью многоцентрового исследования GISSI–
–20 –
Prevenzione было изучение влияния высоко очищен-
ных омега–3 ПНЖК, витамина Е, а также их комби- –30 –
нации на клинические исходы у больных, перенесших
инфаркт миокарда. В исследование включались паци- –40 – NNC – na?aa?ii–ninoaenoua caaieaaaiey
EAN – eoaie?aneay aieaciu na?aoa
енты, перенесшие ИМ не более 3 месяцев назад, при
EI – eioa?eo ieiea?aa
–50 –
отсутствии состояний, неблагоприятно влияющих на
краткосрочный прогноз (злокачественные новообра- * I?eaaaaiu ia?ae?iua eiia?iua oi?ee enneaaiaaiey. (Aaiiua ec
ioaeeeaoee Marchioli R e nio?. Circulation 2002; 105:1897–1903).
зования). Все пациенты получали препараты для вто-
ричной профилактики в соответствии со стандартны- ?en. 1. A enneaaiaaiee GISSI–Prevenzione iacia?aiea
i?aia?aoa IIAEI? (1 eainoea a aaiu) nii?iai?aaeinu
ми практическими рекомендациями: антитромбоци-
nie?aieai ioaaeuiuo iieacaoaeae nia?oiinoe, iniaaiii
тарные средства, ингибиторы ангиотензинпревраща-
aiacaiiie nia?oiinoe, a oae?a nia?oiinoe io anao i?e?ei
ющего фермента, b–блокаторы, гипохолестеринеми-


1302 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 19, 2005
титромбоцитарные средства (более 80% пациентов принимали на всем протяжении исследования), ингибито-
ры АПФ (47% в начале и 39% в конце исследования), b–блокаторы (44% и 39% соответственно). Частота при-
менения гиполипидемических средств изначально была низкой – менее 5%, однако к концу исследования она
существенно повысилась – более 40% пациентов принимали, главным образом, статины, что было обусловле-
но публикацией результатов крупных исследований, убедительно доказывающих высокую эффективность ста-
тинов во вторичной профилактике. Во всех 4 исследуемых группах частота назначения статинов возрасла в
одинаковой степени, в связи с чем данная тенденция не могла повлиять на результаты исследования. Привер-
женность к соблюдению рекомендованной диеты (оценивалась методом анкетного опроса) была высокой на
протяжении всего исследования и имела тенденцию к улучшению по мере увеличения продолжительности ис-
следования. На момент окончания исследования были проанализированы данные анкет 99,9% участников,
объем данных составил более 38000 человеко–лет, средний период наблюдения составил 3,5 года.
Первичные комбинированные конечные точки для оценки эффективности в исследовании
GISSI–Prevenzione включали:
1. Кумулятивная частота смертности от всех причин, частота развития нефатального ИМ и частота разви-
тия нефатального мозгового инсульта.
2. Кумулятивная частота сердечно–сосудистой смертности, нефатального ИМ и нефатального мозгового
инсульта.
Вторичный анализ проводился для каждого показателя, входящего в первичные конечные точки, а также
для основных причин смерти.
Статистические сравнения включали проведение четырехстороннего анализа, при котором каждая из че-
тырех групп больных сравнивалась со всеми остальными.

Результаты исследования GISSI–Prevenzione

Выраженное достоверное влияние на первичные конечные точки наблюдалось только в группе пациентов,
принимавших высокоочищенные омега–3 ПНЖК (ОМАКОР). Назначение витамина Е не оказывало сущест-
венного эффекта на любую из первичных конечных точек. Не было выявлено клинического синергизма при
комбинированной терапии омега–3 ПНЖК и витамином Е (рис. 1). В последующем в исследованиях HOPE
(Heart Outcomes Prevention Evaluation) и HPS (Heart Protection Study) также не удалось выявить благоприятных
профилактических эффектов витамина Е.
Применение высокоочищенных омега–3 ПНЖК (ОМАКОР) достоверно снижало риск первичной конеч-
ной точки. По сравнению с контролем, снижение риска для конечной точки в виде общей смертности + нефа-
тального ИМ и нефатального мозгового инсульта составляло 15–16%, а снижение риска сердечно–сосудистой
смерти + нефатального ИМ + нефатального мозгового инсульта – на 20–21% (р=0,006). Анализ смертности от
отдельных причин выявил, что снижение риска первичной конечной точки на фоне приема высокоочищен-
ных омега–3 ПНЖК было обусловлено главным образом снижением частоты фатальных событий в связи с
уменьшением риска внезапной смерти на 45% (р=0,0006). Положительный эффект в отношении выживаемо-
сти больных проявлялись сравнительно быстро – уже через 3 месяца лечения омега–3 ПНЖК достоверно сни-
жалась общая смертность (р=0,037), а через 4 месяца риск внезапной смерти уменьшался более чем наполови-
ну (р=0,048). К моменту завершения исследования снижение риска внезапной смерти составляло примерно
60% влияния препарата на общую смертность (р=0,0006).
При анализе результатов было выявлено два важных факта:
– Выраженность положительного влияния высокоочищенных омега–3 ПНЖК в исследовании GISSI–
Prevenzione достоверно не уменьшалась при низкой приверженности больных к соблюдению здорового пита-
ния;
– Больные, соблюдающие рекомендации по здоровому питанию, имели достоверно более высокую выжи-
ваемость в течение 6,5 лет наблюдения, чем больные с нездоровыми привычками питания.
Таким образом, высокоочищенные омега–3 ПНЖК оказывают положительное влияние вне зависимости
от особенностей питания.
Положительные эффекты ПНЖК не уменьшали такие неблагоприятные факторы как курение, артериаль-
ная гипертония или сахарный диабет и были одинаково выражены у пациентов, принимавших и не принимав-
ших ацетилсалициловую кислоту или b–блокаторы.
Анализ различных подгрупп пациентов позволяет заключить, что практически все больные, перенесшие
инфаркт миокарда, являются потенциальными кандидатами для назначения высокоочищенных омега–3
ПНЖК с целью улучшения прогноза.

Переносимость
и безопасность лечения

Лечение высокоочищенными омега–3 ПНЖК очень хорошо переносилось пациентами, участвовавшими
aA eNaeaeEau
в исследовании GISSI–Prevenzione. Единственными ция омега–3 ПНЖК в мембранах гранулоцитов соче-
побочными явлениями были желудочно–кишечные талась с повышенной вариабельностью сердечного
расстройства, при этом частота прекращения лечения ритма (ВСР). При низкой ВСР риск внезапной смер-
в связи с нежелательными лекарственными явления- ти выше, а препараты увеличивающие ВСР улучшают
ми составила только 3,8%. Количество случаев смерти прогноз больных, перенесших ИМ. Кроме того, оме-
вследствие несердечных причин было одинаковым га–3 ПНЖК, как было показано в эксперименталь-
как в группе, принимавшей омега–3 ПНЖК, так и в ных наблюдениях повышают порог фибрилляции ми-
контрольной группе. Эти результаты свидетельствуют окарда желудочков. Увеличение устойчивости мио-
об отсутствии неблагоприятного воздействия препа- карда к развитию аритмий не может объясняться
рата на общее состояние пациентов при длительном уменьшением размеров ИМ, поскольку омега–3
применении высокоочищенных омега–3 ПНЖК. ПНЖК не на этот показатель не влияют. Концентра-
В пользу необходимости широкого применения ция омега–3 ПНЖК в крови (преимущественно в
омега–3 ПНЖК с целью улучшения прогноза боль- мембранах эритроцитов) составляет приблизительно
ных, перенесших ИМ, свидетельствуют и результаты 3,5%. Сокращение числа случаев внезапной смерти,
исследования DART (Diet and Reinfarction). В этом обусловленное приемом высокоочищенных омега–3
исследовании наблюдалось 2033 больных в возрасте ПНЖК, происходит при увеличении содержания ос-
до 70 лет, перенесших недавно инфаркт миокарда и не новных омега–3 ПНЖК (ДГК и ЭПК) в крови при-
страдающих сахарным диабетом. Через 2 года наблю- мерно до 6%, что может быть достигнуто приемом
дения в группе больных, которым рекомендовалось препарата ОМАКОР в дозе 1 г/сут., применявшейся в
увеличить потребление продуктов, содержащих оме- исследовании GISSI–Prevenzione.
га–3 ПНЖК, была выявлена значительно лучшая вы- К числу других эффектов, свойственных омега–3
живаемость. Выраженность положительного эффекта ПНЖК, относятся благоприятное воздействие на
в исследовании DART (снижение общей смертности свертываемость крови, функцию тромбоцитов и эн-
на 29%) была сопоставима с наблюдавшейся в дотелия, ингибирование воспалительных процессов в
GISSI–Prevenzione, и также отмечался быстрый эф- атеросклеротической бляшке, гиполипидемический
фект в виде снижения риска внезапной смерти. При эффект. Однако эти эффекты проявляются лишь при
этом, как и в исследовании GISSI–Prevenzione, не приеме значительно более высоких доз препарата –
выявлено отрицательного влияния на риск нефаталь- 2–4 г/сут. и выше. В частности в исследовании
ных осложнений. GISSI–Prevenzione не наблюдался гипотриглицери-
Каков механизм улучшения прогноза больных, демический эффект, свойственный высоким дозам
перенесших инфаркт миокарда, при лечении омега–3 омега–3 ПНЖК.
ПНЖК? Чрезвычайно важен тот факт, что снижение
Решающее значение имеет предотвращение вне- смертности от всех причин на фоне приема препарата
запной смерти. ДГК и ЭПК обладают антиаритмоген- ОМАКОР происходило вне зависимости от примене-
ным эффектом, снижают вероятность возникновения ния статинов, т.е. применение статинов не может за-
желудочковых аритмий, которые могут приводить к менить прием омега–3 ПНЖК. Анализ данных 4271
остановке сердца и внезапной смерти. Этот защитный больных, включенных в исследование
эффект зависит от уникальной способности данного GISSI–Prevenzione, позволил установить, что сниже-
класса w–3 жирных кислот (омега–3 ПНЖК) вызы- ние смертности от всех причин у больных, получав-
вать стабилизацию электрической активности клеток ших ОМАКОР, было сходным с больными, которые
сердца, т.е. они действуют на уровне кардиомиоцитов, принимали статины и не получали омега–3 ПНЖК.
уменьшая их склонность к развитию аритмий. Доказанное в исследовании GISSI–Prevenzione
Вероятно, основой для антиаритмического эффе- выраженное снижение смертности на фоне терапии
кта омега–3 ПНЖК является взаимодействие с транс- омега–3 ПНЖК свидетельствует о том, что назначе-
мембранными каналами для натрия, калия и кальция, ние этого препарата в течение 1 года у 1000 больных,
в результате чего удлиняется неактивная фаза этих ка- перенесших ИМ, сохранит жизнь 6 пациентам. Такой
налов. Другие жирные кислоты не обладают столь же эффект сопоставим с влиянием на смертность стати-
выраженным антиаритмогенным эффектом, как нов или ингибиторов АПФ при вторичной профилак-
ПНЖК класса омега–3, проявляющие данное свойст- тике. В популяции с более высоким профилем риска,
во только в форме свободных жирных кислот. Эстери- чем в исследовании GISSI–Prevenzione, число сохра-
фицированные омега–3 ПНЖК не обладают этим эф- ненных жизней может быть даже большим. С точки
фектом из–за того, что они не взаимодействуют с зрения фармакоэкономики, применение омега–3
трансмемебранными ионными каналами. ПНЖК после перенесенного ИМ является, несом-
Популяционные исследования подтверждают ги- ненно, оправданным. Применение омега–3 ПНЖК с
потезу о том, что омега–3 ПНЖК обладают антиарит- целью улучшения прогноза больных, перенесших
могенным эффектом. Например, в исследовании PHS ИМ, одобрено в рекомендациях по лечению острого
(US Physicians Health Study) у практически здоровых инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, разрабо-
лиц была установлена обратная зависимость между танных Рабочей группой Европейского общества кар-
содержанием омега–3 ПНЖК в сыворотке крови и диологов.
риском внезапной смерти. Повышенная концентра- Результаты исследования GISSI–Prevenzione поз-


1304 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 19, 2005
aA eNaeaeEau
воляют предположить, что применение высокоочи- вания ASCEND являются фатальный ИМ, нефаталь-
щенных омега–3 ПНЖК может улучшить прогноз ный инсульт или сосудистая смерть.
больных с сердечной недостаточностью. В этом ис-
следовании общая смертность в контрольной группе Заключение
постепенно возрастала с 6,1% до 22,2% по мере сни-
жения фракции выброса с ?50% до ?40%. Доля всех Результаты крупных эпидемиологических и кли-
случаев смерти, относимых на счет внезапной смерти, нических исследований, в первую очередь
возрастала по мере уменьшения фракции выброса. GISSI–Prevenzione, свидетельствуют о том что высо-
Такая закономерность наблюдалась во многих иссле- коочищенные омега–3 ПНЖК должны быть неотъе-
дованиях с включением пациентов с сердечной недо- млемым компонентом лекарственной терапии боль-
статочностью. Показатели смертности от всех причин ных перенесших инфаркт миокарда. Благоприятные
и внезапной смерти были ниже у пациентов, получав- клинические эффекты, заключающиеся в снижении
ших высокоочищенные омега–3 ПНЖК, чем в конт- смертности от всех причин на 21%, в значительной
рольной группе, при любом значении фракции вы- степени обусловлены снижением риска внезапной
броса. Более того, наблюдалась статистически значи- смерти (на 45%), в отношении которого была показа-
мая тенденция к росту выживаемости при приеме вы- на устойчивость к другим лекарственным вмешатель-
сокоочищенных омега–3 ПНЖК, по мере снижения ствам. Режим лечения омега–3 ПНЖК прост – одна
фракции выброса (р<0,05). У пациентов с наимень- капсула содержащая 1 г препарата в сутки. Лечение
шей фракцией выброса (?40%) общий рост выживае- омега–3 ПНЖК сочетается со всеми медикаментоз-
мости был обусловлен снижением риска внезапной ными и немедикаментозными методами лечения
смерти. В настоящее время проводится исследование больных, перенесших ИМ, и более того, обладает ад-
GISSI–HF с включением 7000 пациентов с сердечной дитивным эффектом. Побочные эффекты крайне
недостаточностью II–IV функционального класса (по редки и еще реже бывают причиной отмены препара-
NYHA), призванное изучить – могут ли высокоочи- та. Соотношение благоприятных эффектов и практи-
щенные омега–3 ПНЖК (1 г/сут.) в сочетании со ста- чески отсутствие риска применения омега–3 ПМЖК
тинами (розувастатин 10 мг/сут.) или без статинов несомненно свидетельствует в пользу включения пре-
улучшить прогноз этой категории пациентов. парата ОМАКОР в стандарт лечения больных перене-
Будут оцениваться две первичные конечные точ- сших инфаркт миокарда.
ки:
– смертность от всех причин
– смертность от всех причин или госпитализация,
вызванная сердечно–сосудистыми заболеваниями.
В этом исследовании будет изучен возможный си-
нергизм высокоочищенных омега–3 ПНЖК и b–бло-
каторов. Как показал ретроспективный анализ иссле-
дования GISSI–Prevenzione, данная комбинация ока-
зала сильное влияние на снижение риска внезапной
смерти.
Многочисленные наблюдения, свидетельствую-
щие о том, что повышенное потребление омега–3
ПНЖК связано со снижением риска сердечно–сосу-
дистых заболеваний, позволили предположить, что
подобный эффект можно ожидать и от применения
высокоочищенных омега–3 ПНЖК у пациентов с вы-
соким риском развития сердечно–сосудистых ослож-
нений – с сахарным диабетом, но без сердечно–сосу-
дистых заболеваний. Данная гипотеза проверяется в
крупном рандомизированном исследовании
ASCEND, проводимом в Великобритании и поддер-
живаемом Британским фондом сердца. Еще одной
целью этого исследования является изучение ацетил-
салициловой кислоты в первичной профилактике
сердечно–сосудистых заболеваний у больных диабе-
том. Планируется включить 10000 пациентов с после-
дующим наблюдением в течение 5 лет. Дизайн иссле-
дования предусматривает назначение пациентам пре-
парата ОМАКОР (1 г/сут.), ацетилсалициловой кис-
лоты (100 мг/сут.), обоих препаратов одновременно
или ни одного (плацебо).
Составной первичной конечной точкой исследо-


1305
РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
ТОМ 13, № 19, 2005
aA eNaeaeEau

CIE?IEA UA?‡OEE aU?‡IUEIOI
I‡ ·OIA‚OE OEI‰?OI ‚ „?U‰E
E ‰EOUUII?E? ?I‰OUAIE?
U EAI?EI ‚ OOOUIAIOO‡UAA
A.A. aE?E?AIIO, e.c. iIA„AIUO‚‡,
u.c. cO‚E?IO‚‡, a.C. CEIO„?‡‰O‚‡, A.A. e?A‡I?A‚
eaAee, naA eAe eUN, aOOI‚‡

постменопаузе на фоне физиологического снижения функции яични- агрегации использовали динатриевую соль аденозин–5–дифосфорной кис-
В ков и формирования дефицита эстрогенов увеличивается частота жалоб лоты (АДФ) фирмы Fluka AG, Buchs SG, в конечной концентрации раствора
на боли в груди. Нагрузочные тесты (ВЭМ, тредмил–тест) обычно не выяв- 5,2 млмоль/мл и 0,1 млмоль/мл, а также ристомицин в концентрации 0,5
ляют ишемии миокарда, а коронарография – стенозирующего поражения ар- мг/мл. Результаты тромбоцитарного гемостаза сопоставлялись с данными
терий. Происхождение кардиалгий нередко представляет трудности для по- контрольной группы (12 женщин в постменопаузе, средний возраст которых
нимания, и они обычно расцениваются, как проявление нейроциркулятор- составлял 55,4±1,4 года, без кардиалгий, с нормальной вазомоторной функ-
ной дистонии [1–2]. цией эндотелия). Для оценки антитромбогенной функции эндотелия прово-
В то же время известно, что эстрогены оказывают существенное влия- дили исследование показателей агрегации тромбоцитов до и после манже-
ние на тонус сосудов, стимулируя образование эндотелием оксида азота (NO) точной пробы.
и препятствуя действию на сосудистую стенку ангиотензина II. Именно в Количественное определение фактора Виллебранда (vWF) осуществля-
возрасте 50–55 лет, когда происходит быстрое снижение уровня эстрогенов, ли иммуноферментным методом на приборе Elх–800.
у женщин удваивается частота развития артериальной гипертензии и карди- Все женщины были разделены на две группы. В I–й группе пациентки
алгий. Это позволило предположить, что возникновение дисфункции эндо- получали Курантил 75 мг/сут., во II–й – Курантил 150 мг/сут. Наблюдение и
телия и вазомоторных расстройств на фоне дефицита эстрогенов может яв- лечение больных проводили в течение 3 месяцев. Контроль состояния здоро-
ляться одной из причин болевых ощущений в груди [3,4,5,10–12]. В пользу вья осуществляли ежемесячно, инструментальные методы обследования
этой концепции свидетельствует то, что при некоторых кардиалгиях дис- проводили исходно и через 3 месяца терапии Курантилом.
функция эндотелия выявляется с очень большой частотой. Но чтобы под- Результаты обрабатывали методом вариационной статистики с предста-
твердить роль дисфункции эндотелия в происхождении кардиалгий, надо влением данных в виде средней величины и ее стандартного отклонения
продемонстрировать их устранение при восстанавлении функционального (M±m). Достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента.
состояния эндотелия.
Цель данного исследования: изучить влияние сосудорасширяющего и Результаты исследования
антитромбоцитарного препарата (Курантил) на течение болевого синдрома и
дисфункцию эндотелия. У 14 (48,3%) женщин боли локализовались за грудиной, носили сжима-
ющий характер и продолжались до 10 мин. У 15 (51,7%) – боли имели давя-
Материал и методы щий характер и локализовались слева от грудины, продолжительность их со-
ставляла от 10 до 30 мин. Согласно визуально–аналоговой шкале болевой
Обследовано 29 женщин в возрасте от 47 до 60 лет (средний возраст синдром в груди был умеренной интенсивности: 35,6±2,8% – в 1 группе и
55,5±0,8 лет), продолжительность постменопаузы составила 5,5±0,8 лет. Все 34,3±2,9% – во 2–й.
пациентки имели климактерический синдром, для оценки тяжести которого Боли провоцировались главным образом (93,1%) психоэмоциональны-
рассчитывался индекс Куппермана (средний балл – 22,8±1,4). ми факторами и сопровождались повышением АД. У всех женщин отсутство-
Болевой синдром в груди оценивался с помощью визуально–аналого- вал положительный эффект от приема нитратов. Как правило, боли сопрово-
вой шкалы и анкетирования, при котором учитывались: характер боли, лока- ждались вегетативной реакцией – ощущением нехватки воздуха у 18 (62,0%);
лизация, условия возникновения и купирования. Всем женщинам проводи- сердцебиением у 17 (58,6%); потливостью у 14 (48,3%); снижением настрое-
лись: тредмил–тест, информационно–нагрузочная проба, холодовая проба, а ния и быстрой утомляемостью у 10 (34,5%).
также проба с гипервентиляцией. При выполнении нагрузочной пробы (тредмил–тест) у всех женщин
Фотоплетизмограмму пальцев кисти регистрировали на приборе достигнута субмаксимальная частота сердечных сокращений, при которой
ULTRA PVD (АМР, США), как в покое, так и при пробах информацион- диагностически значимой депрессии сегмента ST не выявлено.
но–нагрузочной, холодовой, с гипервентиляцией. Результаты оценивались Не выявлено депрессии сегмента ST и при проведении информацион-
по изменению амплитуды фотоплетизмограммы (АФПГ). но–нагрузочной, холодовой и гипервентиляционной проб.
Для исследования сосудодвигательной функции эндотелия использова- У всех пациенток при ультразвуковом исследовании обнаружено нару-
ли допплеровское сканирование плечевой артерии на аппарате Acuson шение функции эндотелия: у 16 (55,1%) женщин в ответ на манжеточную
Sequoia–512 (Япония) ультразвуком высокого разрешения в покое и при ре- пробу выявлено уменьшение диаметра плечевой артерии и у 13 (44,9%) – не-
активной гиперемии после трехминутного пережатия сосудов плеча манжет- достаточное ее расширение (<10%). Уменьшение диаметра артерии (ангиос-
кой. Нормальным при пробе с реактивной гиперемией считалось увеличение пазм) выявлялось у 12 из 14 (85,7%) женщин со сжимающими болями, а не-
диаметра артерии на 10% и более. достаточное увеличение диаметра (менее 10%) – у 11 (78,5%) пациенток с бо-
Агрегация тромбоцитов определялась по методу G.V. Born (1962) в мо- лями давящего характера.
дификации O’Brien. Оценивалась спонтанная, АДФ–индуцированная и рис- У всех пациенток исходно наблюдалось уменьшение амплитуды фото-
томицин–индуцированная агрегация тромбоцитов. В качестве индукторов плетизмограммы пальцев рук 5,75±0,6 мм (в контрольной группе – 8,1±0,5


1306 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 19, 2005
aA eNaeaeEau
мм), свидетельствующее о снижении пульсового кровотока в подкожных ар- Обсуждение
териолах.
У женщин с кардиалгиями выявлено также повышение уровня фактора С наступлением постменопаузы у женщин значительно возрастает час-
Виллебранда – 87,4±0,1 (контроль – 75,2±0,3) и ристомицин–индуцирован- тота болевого синдрома в груди, интерпретация которого нередко представ-
ной агрегации тромбоцитов – 7,5±2,7% (контроль – 3,5±0,75%). В ответ на ляет трудности. Причиной возникновения кардиалгий могут быть гиперак-
пережатие сосудов (манжеточная проба) у женщин с кардиалгиями отмечено тивность симпатической нервной системы, спазм коронарных артерий [4]
возрастание ристомицин–индуцированной агрегации тромбоцитов, уровень или расстройства микроциркуляции [2].
же фактора Виллебранда существенно не изменялся (табл. 1). В последние годы в литературе уделяется большое внимание эндотели-
На фоне терапии Курантилом субъективное улучшение состояния от- альной дисфункции и нарушению тромбоцитарного гемостаза [4,6,7], как
мечалось уже в течение первого месяца в виде уменьшения выраженности бо- возможным причинам возникновения болевого синдрома в груди у женщин
левого синдрома в груди. Регрессирование боли было одинаковым в обеих в постменопаузе [4,5,7,10,11]. В то же время связь болевого синдрома в груди,
группах независимо от дозы препарата. В первой группе выраженность боле- дисфункции эндотелия, тромбоцитарного гемостаза достаточно не изучены.
вого синдрома в груди к концу 1 месяца лечения составила 21,09±1,9%, пос- Нами у всех женщин с кардиалгиями сжимающего и давящего характе-
ле 3 мес. терапии – 10,8±1,6% (p<0,01). Во второй группе она равнялась ра, выявлено уменьшение амплитуды фотоплетизмограммы пальцев рук, от-
21,9±2,6% и 10,6±1,4% (p<0,01) соответственно. ражающей пульсовой кровоток в подкожных артериолах. При проведении
После 3–х месяцев терапии Курантилом отмечено восстановление со- холодовой и гипервентиляциооной проб, провоцирующих вазоспазм, отме-
судодвигательной функции эндотелия (D%>10%) в обеих группах (табл. 2). чено дополнительное, существенно более выраженное, чем в контроле,
В обеих группах достоверно возросла амплитуда ФПГ как в покое, так и уменьшение амплитуды ФПГ. Эти изменения можно рассматривать как сви-
на пике действия факторов, провоцирующих спазм сосудов (табл. 3). детельство повышения тонуса сосудов и их гиперреактивности на суживаю-
При лечении Курантилом в дозе 75 мг/сут. отмечалось улучшение тром- щие стимулы. При проведении пробы с реактивной гиперемией (манжеточ-
боцитарного гемостаза в виде умеренного снижения спонтанной, АДФ–ин- ной пробы), выявлено также нарушение сосудистой реакции, проявлявшее-
дуцированной агрегации в конечной концентрации 0,1 млмоль/мл, ристоми- ся в недостаточном расширении плечевой артерии, а у 16 (55,1%) женщин да-
цин–индуцированной после окклюзии при проведении манжеточной пробы же ее сужение. Такую сосудистую реакцию принято рассматривать, как про-
и достоверное уменьшение фактора Виллебранда (p<0,01) и АДФ–индуци- явление дисфункции эндотелия. На то, что у этих пациенток нарушена функ-
рованной в конечной концентрации 5,2 млмоль/мл (p<0,05). Исследование ция эндотелия, указывает также более высокий уровень фактора Виллебран-
тромбоцитарного гемостаза при увеличении дозы Курантила до 150 мг/сут. да и возрастание ристомицин–индуцированной агрегации тромбоцитов в от-
выявляло значительное, статистически достоверное снижение спонтанной вет на пережатие сосудов руки манжеткой. Взаимосвязанность показателей
(p<0,05) и АДФ–индуцированной агрегации тромбоцитов в конечных кон- тромбоцитарного гемостаза и нарушений вазодвигательной реакции на ман-
центрациях 5,2 млмоль/мл (p<0,01) и 0,1 млмоль/мл (p<0,01), ристоми- жеточную пробу отмечалась нами и ранее в других исследованиях [7,8].
цин–индуцированной (p<0,05), и уменьшением фактора Виллебранда Систематическое выявление характерных нарушений тромбоцитарного
(p<0,01). Максимальный антиагрегантный эффект препарата был достигнут гемостаза и сосудистой реактивности у женщин с кардиалгиями давящего и
к концу 3 мес. терапии в обеих группах. Полная нормализация практически сжимающего характера позволяет предположить их участие в происхожде-
всех показателей тромбоцитарного гемостаза наблюдалась на фоне терапии нии болевого синдрома. Тем более, что при других видах кардиалгий их вы-
Курантилом 150 мг/сут. (табл. 4). явление имело лишь эпизодический характер.
Изменилась и реакция ристомицин–индуцированной агрегации тром- Чтобы проверить эту концепцию, мы предприняли попытку оценить
боцитов на пережатие сосудов (манжеточная проба), став практически такой влияние на динамику клинических симптомов и лабораторных показателей
же, как в контрольной группе. хорошо известного препарата Курантил (дипиридамол) фармацевтической
компании «Berlin–Chemie». Курантил оказывает выраженный вазодилатиру-

<< Пред. стр.

стр. 17
(общее количество: 20)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>