<< Пред. стр.

стр. 4
(общее количество: 20)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

смертность, главным образом сердечно–сосудистую [1,2]. С
ся с более высоким риском развития сердечно–сосудистых
другой стороны, нарушения углеводного обмена и АГ явля-
осложнений. Для больных СД 2 типа в сочетании с АГ более
ются основными компонентами метаболического синдрома
характерны повышенные цифры АД в ночное время. Отсут-
и имеют тесно связанные между собой механизмы развития,
ствие снижения АД ночью является феноменом, ассоции-
включая возможность неблагоприятного влияния некото-
рующимся с более частым поражением органов–мишеней
рых антигипертензивных препаратов на инсулинорези-
(в частности, сердца и почек). Больные СД более склонны к
стентность [3,4]. В этой ситуации правильный выбор анти-
ортостатической гипотонии, что осложняет проведение
гипертензивной терапии, а также учет других факторов, оп-
адекватного контроля за АД. У них чаще регистрируется по-
ределяющих прогноз больных АГ и СД 2 типа, становятся
вышенное АД во время физической нагрузки. Для больных
особенно важными.
СД весьма характерны значительные нарушения ауторегу-
ляции кровяного давления. Следует отметить, что указан-
Основные факторы риска осложнений у больных АГ и СД
ные отличия могут частично объяснить более высокий риск
2 типа
развития сердечно–сосудистых осложнений у больных СД с
артериальной гипертонией [8].
Макрососудистые осложнения в виде инфаркта мио-
карда (ИМ), сердечной недостаточности и инсульта явля-
Особенности лечения АГ
ются главной причиной смерти у больных СД 2 типа. По ре-
у больных СД 2 типа
зультатам длительного исследования UKPDS [5], выделены
следующие факторы риска ишемической болезни сердца
Как подчеркивается в методических рекомендациях по
(ИБС) и ее основных осложнений у больных СД 2 типа (в
лечению АГ, нефармакологические методы (особенно сни-
порядке снижения значимости): 1) повышение уровня холе-
жение повышенного веса и ограничение соли) следует при-
стерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП); 2)
менять у всех больных СД 2 типа, независимо от уровня АД
увеличение диастолического артериального давления (АД);
[9,10]. Это связано с тем, что в рамках метаболического син-
3) курение; 4) низкий уровень холестерина липопротеинов
дрома имеется тесная зависимость между избыточным ве-
высокой плотности (ХС ЛПВП); 5) повышение уровня гли-
сом, АГ, чувствительностью к соли и инсулинорезистентно-
козилированного гемоглобина. Соответственно, основные
стью. Немедикаментозные мероприятия могут привести к
направления предупреждения развития осложнений у дан-
нормализации АД у больных с высоким нормальным АД
ных больных лежат не только в плоскости лечения самого
или при 1 степени его повышения, а также будут способст-
СД, но и в эффективном воздействии на уровень АД, фак-
вовать лучшему контролю за АД в ходе лекарственной тера-
торы риска развития атеросклероза и ИБС.
пии.
Среди этих факторов, как уже отмечалось, огромное
Поскольку наличие АГ увеличивает уже исходно повы-
значение придается повышенному АД. Распространенность
шенный риск развития сердечно–сосудистых осложнений
АГ у больных СД 2 типа выше, чем в общей популяции
при СД, то надлежащий контроль за уровнем АД у этих
(встречается более чем в 50% случаев). Наличие АГ значи-
больных имеет решающее значение для улучшения прогно-
тельно увеличивает сердечно–сосудистую заболеваемость и
за. В целом ряде клинических исследований была доказана
смертность при СД 2 типа. В исследовании MRFIT было по-
необходимость более жесткого контроля за уровнем АД при
казано, что повышенное АД ассоциируется с 2–3–кратным
лечении АГ у больных СД – снижение АД менее 130/80 мм
увеличением абсолютного риска сердечно–сосудистой
рт.ст. [5,9,10]. Не следует забывать о том, что чем выше риск
смертности у больных с СД 2 типа по сравнению с лицами
развития сердечно–сосудистых осложнений у больного с
без диабета [6]. Однако и у больных с АГ вероятность забо-
АГ (принадлежность к группе высокого и очень высокого
леть СД 2 типа существенно выше. По данным длительного
риска), тем настойчивее следует стремиться к достижению
проспективного когортного исследования ARIC, в которое
определенного целевого уровня АД, извлекая максимум
было включено 12550 взрослых, оказалось, что вероятность
преимуществ от контроля за давлением [9,10].
развития СД было в 2,5 раза выше у больных с АГ, чем у лиц
Большое практическое значение имеет выбор антиги-
такого же возраста без повышенного АД исходно [7].
пертензивного препарата. В новых рекомендациях по лече-
нию АГ указывается, что диуретики, b–блокаторы, ингиби-
Течение АГ у больных СД 2 типа
торы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блока-

1238 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 19, 2005
торы ангиотензиновых рецепторов (БАР) и антагонисты кальция уменьшают риск развития сердечных и мозговых ослож-
нений, поэтому можно выбрать любую комбинацию из этих препаратов [9,10]. Как отмечается в одном обзоре, посвящен-
ном анализу сравнительных исследований по оценке антигипертензивной терапии у больных СД, доказательства превос-
ходства или меньшей эффективности одного класса по сравнению с другим противоречивы и неубедительны [11].
С другой стороны, при лечении АГ необходимо учитывать более высокую вероятность развития СД и выбирать препа-
раты, уменьшающие риск развития этого заболевания. В этом плане преимущества имеют препараты, подавляющие актив-
ность ренин–ангиотензиновой системы – ингибиторы АПФ и БАР [9–14].
В ряду ингибиторов АПФ, используемых для лечения АГ, можно выделить лизиноприл (Диротон) – лизиновое произ-
водное эналаприла. В отличие от большинства ингибиторов АПФ лизиноприл не подвергается в организме биотрансфор-
мации для образования активных метаболитов, а также не содержит сульфгидрильную группу, которая служит причиной
ряда побочных эффектов. Лизиноприл (Диротон) можно назначать при умеренной печеночной недостаточности, посколь-
ку он не метаболизируется в печени, а экскретируется почками в неизмененном виде. Антигипертензивный эффект препа-
рата сохраняется не менее 24 часов, что позволяет назначать его один раз в сутки. В нескольких исследованиях с проведе-
нием суточного мониторирования АД показано антигипертензивное действие Диротона с сохранением суточного ритма и
достаточным по длительности эффектом, перекрывающим возможные перепады (резкие подъемы) АД в ранние утренние
часы. Подобно другим ингибиторам АПФ, антигипертензивная эффективность лизиноприла увеличивается в комбинации
с диуретиками.
В других клинических исследованиях (ELVERA, SAMPLE) доказана способность лизиноприла уменьшать гипертро-
фию миокарда левого желудочка у больных с АГ при длительном приеме. Наконец, лизиноприл продемонстрировал про-
филактическую и терапевтическую эффективность при сердечной недостаточности, в том числе после острого ИМ и при
сопутствующем СД (исследования GISSI 3, ATLAS, CALM, IMPRESS). В ALLHAT, самом крупном клиническом исследо-
вании по лечению АГ различными классами препаратов, среди принимавших лизиноприл достоверно снизилась заболева-
емость СД [12].
Следующей особенностью лечения АГ у больных СД является необходимость более частого применения комбинаций
антигипертензивных препаратов. Это связано, с одной стороны, с необходимостью достижения более низкого уровня АД,
что возможно в большинстве случаев при использовании только нескольких препаратов, а с другой – с особенностями
формирования АГ у больных СД. В исследовании UKPDS требовалось назначение 3–х и более препаратов для контроля за
уровнем АД у 31% больных в группе атенолола и у 27% – в группе каптоприла [5]. По данным исследования INSIGHT
оказалось, что больные с АГ в сочетании с СД были более резистентны к лечению, у них требовалось присоединять второй
и третий препараты соответственно на 40% и на 100% более часто для достижения целевого уровня АД, чем у больных без
диабета. Тем не менее в этом исследовании у больных СД достигнутый на фоне лечения уровень АД 141/82 мм рт.ст. ока-
зался достоверно выше, чем у лиц без диабета – 138/82 мм рт.ст. по величине систолического АД.

Что необходимо помнить при лечении больного АГ в сочетании с СД

У больных СД в патологический процесс часто вовлекаются почки (диабетическая нефропатия), поэтому наряду с кон-
тролем за уровнем АД надо обязательно учитывать состояние почечной функции, особенно в тех случаях, когда имеются
первые признаки ее нарушения – (микро)альбуминурия, снижение скорости клубочковой фильтрации. В этой ситуации
терапия должна быть направлена на устранение или уменьшение протеинурии, что позволяет предупредить (замедлить)
развитие хронической почечной недостаточности [9,10,15]. Лечение на основе ингибиторов АПФ и БАР предупреждает
прогрессирование диабетической нефропатии и уменьшает альбуминурию. В одном из клинических исследований, прове-
денном в условиях двойного слепого метода, изучали влияние ингибитора АПФ лизиноприла и антагониста кальция ни-
федипина на микроальбуминурию у больных СД 2 типа [16]. Более 300 больных были рандомизированы в две группы и на-
блюдались в течение года. Несмотря на одинаковый контроль уровня АД и глюкозы крови, в группе больных, получавших
лечение лизиноприлом, отмечено более значительное сниже-
ние протеинурии по сравнению с группой нифедипина (рис.
1). Ренопротективные свойства лизиноприла были ранее про-
демонстрированы и у больных СД 1 типа [17].
В рандомизированном плацебо–контролируемом иссле-
довании EUCLID у 530 (265 – лизиноприл, 265 – плацебо)
больных инсулинзависимым СД в возрасте 20–59 лет с нор-
мальным АД и отсутствием макропротеинурии изучали дейст-
вие ингибитора АПФ лизиноприла на прогрессирование неф-
ропатии и вторичной точки – ретинопатии. Режим дозирова-
ния был следующим – начинали лечение лизиноприлом 10 мг
1 раз в сутки, через 3 месяца при необходимости (целевое ди-
астолическое АД<75 мм рт.ст.) дозу лизиноприла увеличивали
до 20 мг 1 раз в сутки. Вторая группа получала плацебо. Дли-
тельность лечения – 24 месяца. По окончании исследования у
?en. 1. Aeeyiea eeceiii?eea e ieoaaeieia ia yene?aoe?
больных, получавших лизиноприл, общая экскреция альбу-
aeuaoieia n ii?ie o aieuiuo AA e NA 2 oeia
aAeNaeaeEau
Diabetes, other risk factors, and 12–year cardiovascular mortali-
мина была на 18,8% ниже (p=0,03), чем в группе плацебо. У
ty for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention
больных с исходной нормоальбуминурией различия соста- Trial. Diabetes Care 1993; 16: 434–444.
вили 12,7%, а при исходной микроальбуминурии снижение 7. Gress TW, Nieto FJ, Shahar E, et al. Hypertension and anti-
hypertensive therapy as risk factors for type 2 diabetes mellitus:
отмечали на 49,7% (р=0,04). Ретинопатия прогрессировала
Atherosclerosis Risk in Communities Study. N Engl J Med 2000;
у 13,2% больных, леченных лизиноприлом, а в группе пла-
342: 905–912.
цебо – у 23,4% больных (156). Лизиноприл снижал прогрес-
8. Cooper M. The prevalence of hypertension in patients with
сирование ретинопатии на 2 и более степени (р=0,05) и про- diabetes. In: Hypertension and diabetes (Ed. Mogensen CE).
грессирование пролиферативной ретинопатии (р=0,03). Lippincott Williams & Wilkins, London, 2003, 3–9.
9. Guidelines Committee. 2003 European Society of
Огромное значение придается компенсации отрица-
Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for
тельного влияния других факторов риска у больных СД в
the management of arterial hypertension. J Hypertension 2003;
сочетании с АГ. Как уже отмечалось, необходимо учитывать
21: 1011–1053.
наличие инсулинорезистентности при СД 2 типа, которая 10. Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК).
сегодня все чаще выявляется и у больных с АГ в рамках ме- Национальные рекомендации по диагностике и лечению
артериальной гипертонии. М., 2004г.
таболического синдрома. Применение препаратов, оказы-
11. Zanchetti A, Ruilope LM. Antihypertensive treatment in
вающих непосредственное влияние на инсулинорезистент-
patients with type–2 diabetes mellitus: what guidance from
ность, является перспективным направлением в лечении
recent controlled randomized trials? J Hypertens 2002; 20:
этих больных. Метформин является представителем класса 2099–2110.
бигуанидов, способных увеличивать чувствительность тка- 12. The ALLHAT Officers and Coordinators. Major outcomes in
high–risk hypertensive patients randomized to ACE inhibitor or
ней к инсулину. У больных СД 2 типа с ожирением было от-
calcium channel blocker vs diuretic (ALLHAT). JAMA 2002;
мечено снижение частоты всех осложнений на 32% и умень-
288: 2981–2997.
шение частоты макрососудистых осложнений СД на 30%, в
13. Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, et al. Outcomes in hyperten-
том числе риска развития ИМ на 39% [18]. Наряду с контро- sive patients at high cardiovascular risk treated with regimens
лем за уровнем АД не следует забывать о важности полно- based on valsartan or amlodipin: the VALUE randomised trial.
Lancet 2004; 363: 2021–2031.
ценной компенсации СД.
14. Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, et al., for the ASCOT
Не вызывает сомнений в настоящее время и важность
Investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihy-
контроля за липидными показателями при лечении АГ и СД
pertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required
2 типа [5]. Назначение статинов, как следует из результатов versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the
новых клинических исследований – наилучший способ до- Anglo–Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT–BPLA):
a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2005;
биться дополнительного снижения риска сердечно–сосуди-
September 4.
стых осложнений как у больных АГ [19], так и СД 2 типа
15. Дедов И.И., Шестакова М.В. Диабетическая нефропа-
[20].
тия. Универсум Паблишинг, Москва, 2000, 240с.
16. Agardh CD, Garcia–Puig J, Charbonnel B, et al. Greater
Заключение reduction of urinary albumin excretion in hypertensive type II
diabetic patients with incipient nephropathy by lisinopril than by
nifedipine. J Human Hypertens 1996; 10: 185–192.
Сочетание АГ и СД 2 типа значительно увеличивает
17. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, et al. The effect of
риск развития сердечно–сосудистых осложнений. Однако в
angiotensin–converting–enzyme inhibition on diabetic
современных условиях профилактика макрососудистых ос- nephropathy. The collaborative study group. N Engl J Med 1993;
ложнений у этих больных вполне реальна. Она заключается 329: 1456–1462.
18. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Effect of
в жестком контроле за целым рядом показателей, характе-
intensive blood glucose control with metformin on complications
ризующих тяжесть течения и повышенный риск развития
in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet
осложнений – уровень АД, липидные показатели, уровень
1998; 352: 854–64.
гликемии, инсулинорезистентность и др. Наряду с другими 19. Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, et al for the ASCOT inves-
лекарственными препаратами большое значение имеет tigators. Prevention of coronary and stroke events with atorvas-
tatin in hypertensive patients who have average or
включение ингибиторов АПФ (Диротон и др.) в схему лече-
lower–than–average cholesterol concentrations, in the
ния этой категории больных.
Anglo–Scandinavian Cardiac Outcomes Trial – Lipid Lowering
Arm (ASCOT–LLA): a multicentre randomized controlled trial.
Литература Lancet 2003; 361: 1149–1158.
1. Haffner M., Lehto S., Ronnemaa T. et al. Mortality from coro- 20. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al. Primary
nary heart disease in subjects with 2 diabetes and in nondiabetic prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2
subjects with and without prior myocardial infaction. N. Engl. J. diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study
Med., 1999, 339, 229–234. (CARDS): multicentre randomized placebo–controlled trial.
2. Sowers JR, Epstein M, Frohlich ED. Diabetes, hypertension, Lancet 2004; 364: 685–696.
and cardiovascular disease. An Update. Hypertension 2001; 37:
1053–1059.
3. Parving H–H. Hypertension and diabetes: the scope of the
problem. Blood pressure 2001; 10(Suppl 2): 25–31.
4. Califf RM. Insulin resistance: a global epidemic in need of
effective therapies. Eur Heart J Supplements 2003; 5(Suppl C):
C13–C18.
5. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure
control and risk of macrovascular complications in type 2 dia-
betes: UKPDS 38. Br Med J 1998; 317: 703–13.
6. Stamler J., Vaccaro O., Neaton JD, Wentworth D., for the
Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group.

1240 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 19, 2005
aA eNaeaeEau

COO?OO? O?EIAIAIE?
‡?AUEIO‡IE?EIO‚OE IEOIOU?
‚ IIEIE?AOIOE O?‡IUEIA:
?UUAIUE‚IOOU? E ·AAOO‡OIOOU?
e.e. a‡„UU‡
a.I.I.
iEi eacea eOOA‰?‡‚‡ ei, aOOI‚‡

ромбообразование играет ключевую роль в разви- дущую роль при этом играет резкое восстановление
Т тии и прогрессировании многих сердечно–сосу- активности тромбоцитов [3]. Конечно, у части паци-
дистых заболеваний, поэтому не удивительно, что ус- ентов, которым требуется проведение плановых хи-
пехи, которые были достигнуты в их лечении и про- рургических вмешательств, возможно назначение
филактике за последние десятилетия, во многом свя- других антитромботических препаратов (в частности,
заны с применением различных групп антитромботи- низкомолекулярных гепаринов) с возобновлением
ческих препаратов. Назначение антиагрегантов при приема АСК в сроки, когда опасность геморрагиче-
отсутствии противопоказаний является обязательным ских осложнений будет минимальной. Когда же в по-
звеном терапии пациентов с различными проявлени- вседневной клинической практике основной причи-
ями атеротромбоза. Ацетилсалициловая кислота ной прекращения приема АСК у большинства боль-
(АСК), клиническая эффективность и безопасность ных является развитие побочных действий, то улуч-
которой подтверждена многочисленными контроли- шение переносимости препарата в данных обстоя-
руемыми исследованиями и мета–анализами, на сего- тельствах играет ключевую роль. Какие же в настоя-
дняшний день рассматривается в качестве стандарта щее время используются подходы, чтобы обеспечить
антитромботической терапии. В 2002 году были опуб- длительный прием АСК и при этом миминизировать
ликованы результаты крупного мета–анализа по его побочные действия?
оценке эффективности антитромбоцитарных препа- Эффективность АСК при лечении и профилакти-
ратов, охватившего 287 исследований более чем ке сердечно–сосудистых заболеваний была установ-
200000 пациентов высокого риска развития сосуди- лена для широкого диапазона доз – от 30–50 до 1500
стых осложнений [1]. Было показано, что назначение мг/сут. [4]. В последние годы АСК согласно рекомен-
антиагрегантов снижает суммарный риск развития дациям назначают в малых дозах, что вполне обосно-
сосудистых событий приблизительно на одну чет- вано как с фармакологической, так и с клинической
верть, нефатального инфаркта миокарда – на одну точек зрения. Как известно, антитромботический эф-
треть, нефатального инсульта – на одну четверть, со- фект АСК связан с необратимым ингибированием
судистой смерти – на одну шестую. Доказанная необ- циклооксигеназы–1 (ЦОГ–1) тромбоцитов, следст-
ходимость проведения длительной антитромботиче- вием которого является уменьшение образования
ской терапии у пациентов высокого риска вызывает тромбоксана А2 – одного из основных индукторов аг-
вопросы относительно ее безопасности, что особенно регации, а также мощного вазоконстриктора, высво-
касается назначения АСК, которая остается наиболее бождающегося из тромбоцитов при их активации.
популярным антитромботическим средством. Акту- Показано, что однократный прием АСК в дозе 160 мг
альность этой проблемы подкрепляется тем фактом, достаточен для практически полного подавления об-
что прекращение приема антитромбоцитарных пре- разования тромбоксана А2 в тромбоцитах и такой же
паратов (в частности, АСК) у пациентов высокого ри- эффект достигается через несколько дней при регу-
ска, приводит к увеличению числа сосудистых ослож- лярном приеме доз 30–50 мг/сут. (кумулятивное дей-
нений. Так, среди 1358 больных, госпитализирован- ствие) [5]. АСК быстро абсорбируется в желудке и
ных с подозрением на острый коронарный синдром верхних отделах кишечника. Максимальная концент-
(ОКС), комбинированный показатель смерть + ин- рация препарата в плазме достигается через 30–40 ми-
фаркт миокарда (ИМ) за 30 дней наблюдения соста- нут после приема обычного АСК, в то время как при
вил 12,4% у принимавших АСК и 21,9% у прекратив- назначении таблеток, покрытых кишечнораствори-
ших прием [2]. Также у последних был выше риск мой оболочкой – через 3–4 часа. Для длительной те-
кровотечений. Согласно данным другого исследова- рапии АСК эти различия не имеют существенного
ния у лиц, перенесших инсульт и прекративших про- значения, в то же время при неотложных клиниче-
филактический прием АСК, риск повторного инсуль- ских ситуациях, когда необходимо быстрое и полное
та в течение месяца повышался в три раза [25]. Подоб- достижение антитромбоцитарного эффекта, таблет-
ные сообщения, к сожалению, не единичны. Развитие ки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, сле-
сосудистых осложнений наступает в среднем через 10 дует разжевать. Биодоступность АСК при перораль-
дней после прекращения приема АСК, что совпадает ном приеме составляет около 40–50%, что было уста-
с продолжительностью его действия, и, вероятно, ве- новлено для широкого диапазона доз [6]. Важно отме-


1241
РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
ТОМ 13, № 19, 2005
aA eNaeaeEau
тить, что наибольшее воздействие АСК на ЦОГ–1 перенесших эндартерэктомию [16]. После трех меся-
тромбоцитов осуществляется в системе портального цев терапии частота инсульта, ИМ или смерти была
кровообращения, поэтому антитромбоцитарный эф- достоверно ниже у больных, получавших АСК в дозах
фект препарата не зависит от его распределения в си- 81–325 мг/сут., чем у принимавших препарат в дозах
стемном кровотоке. Именно с этим связана биохими- 650–1300 мг/сут. (6,2 и 8,4% соответственно, р=0,03).
ческая селективность малых доз АСК, которая объяс- При этом эффект АСК в дозах 81 и 325 мг/сут. не от-
няет то, почему при их применении больший ингиби- личался. В 2002 году были опубликованы результаты
рующий эффект оказывается на тромбоциты, чем на крупного проспективного исследования по изучению
сосудистую стенку, где происходит образование про- влияния АСК на частоту развития сосудистых собы-
стациклина – природного антиагреганта и вазодила- тий у более чем 5000 больных, перенесших аорто–ко-
татора. В дальнейшем эта идея привела к созданию ронарное шунтирование [17]. У пациентов, получав-
таблеток с медленным высвобождением и трансдер- ших АСК в дозе 75–650 мг/сут., в течение первых 48
мальных форм, обладающих низкой биодоступно- часов от проведения реваскуляризации наблюдалось
стью и имеющих основную цель – уменьшение сис- достоверное снижение послеоперационной смерти, а
темных побочных эффектов препарата при сохране- также риска развития ИМ, инсульта, почечной недос-
нии достаточного антитромботического действия таточности, инфаркта кишечника в сравнении с теми,
[7,8]. кому АСК не назначался. При этом не было отмечено
Выбор дозы АСК должен основываться прежде какого–либо дозозависимого эффекта препарата на
всего на доказанной эффективности препарата при частоту фатальных и нефатальных осложнений.
той или иной клинической ситуации. Минимальной Наконец, объединенный анализ результатов 65
для большинства сердечно–сосудистых заболеваний исследований, включивших 59395 пациентов высоко-
считается доза АСК 75 мг/сут. Установлено, что уве- го риска развития сосудистых осложнений, показал,
личение дозы АСК не приводит к повышению эффе- что назначение низких доз АСК (75–150 мг/сут.) для
ктивности лечения [4]. Антитромботические эффекты длительной терапии не менее эффективно, чем сред-
различных доз АСК в сравнении с контролем изуча- них (160–325 мг/сут.) или высоких (500–1500 мг/сут.)
лись у больных с широким спектром клинических [1].
проявлений атеросклероза: от пациентов с наличием В рекомендациях Европейского Общества кар-
факторов риска до лиц с острым ИМ или инсультом. диологов от 2004 года достаточной для длительного
Например, у больных нестабильной стенокардией применения у пациентов высокого риска развития со-
применение АСК в дозах 75, 325, 650, 1300 мг/сут. в судистых осложнений (?3% в год) признана доза АСК
четырех исследованиях приводило к сопоставимому 75–100 мг/сут. [18]. При неотложных клинических со-
(приблизительно 50%) снижению частоты острого стояниях, таких как ОКС или острый ишемический
ИМ и смерти [9–12]. Наиболее отчетливое подтвер- инсульт, когда необходимо быстрое и полное ингиби-
ждение эффективности АСК в отношении профилак- рование тромбоксан А2–зависимой активации тром-
тики ИМ и сосудистой смерти у больных стабильной боцитов, показано использование нагрузочной дозы
стенокардией было получено в исследовании SAPAT, АСК 160 мг. Подчеркивается, что в каждой клиниче-
где используемая доза препарата составляла 75 мг/су- ской ситуации для исключения возможных побочных
т. [13]. Риск развития ИМ и внезапной смерти на те- действий препарата врачам желательно использовать
рапии АСК снизился на 34%. Исследование ISIS–2 наименьшую дозу АСК, которая доказала свою эффе-
убедительно продемонстрировало благоприятное ктивность.
влияния АСК на течение и исходы острого ИМ [14]. Эффект терапии АСК тем более очевиден, чем вы-
Назначение АСК в дозе 160 мг/сут. больным, посту- ше риск развития сосудистых осложнений. Это обсто-
пившим в клинику с подозрением на острый ИМ (в ятельство должно учитываться при назначении пре-
течение 24 часов от начала симптомов заболевания), парата пациентам с относительно низким риском со-
приводило к уменьшению частоты развития нефа- судистых событий, а именно – в целях первичной
тального повторного ИМ на 49%, инсульта на 46%, профилактики. Коррекция основных факторов риска
сосудистой смертности на 23%. сердечно–сосудистых заболеваний (отказ от курения,
Конечно, недостаток приведенных данных заклю- нормализация содержания липидов крови, стабили-
чается в том, что они не были получены в прямых зация цифр АД) в ряде случаев оказывается достаточ-
сравнительных исследованиях. Тем не менее сущест- ной у данных пациентов, и польза от дополнительно-
вуют и прямые доказательства одинаковой эффектив- го приема АСК будет не столь велика. Назначение
ности малых и более высоких доз АСК. Так, в иссле- АСК с целью первичной профилактики требует соот-
довании Dutch TIA был сопоставлен эффект АСК в несения пользы и риска от проведения подобной те-
дозах 30 и 283 мг/сут. у 3131 больного, перенесшего рапии. В настоящее время прием АСК рекомендован
транзиторную ишемическую атаку или малый ише- пациентам с риском развития коронарных событий
мический инсульт [15]. Статистически значимых раз- ?1,5% в год или выше 10% в течение 10 лет [18,26].
личий частоты сосудистой смерти, инсульта или ИМ Эффективной при первичной профилактике считает-
между группами выявлено не было. Исследование ся доза АСК ?75 мг/сут.
ACE изучало эффективность четырех режимов дози- В настоящее время все более широко используют-
рования АСК (81, 325, 650, 1300 мг) у 2800 больных, ся комбинации антитромботических препаратов, ко-


1242 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 19, 2005
торые доказали свое преимущество перед монотерапией АСК. В связи с этим неизбежно возникают вопросы
относительно выбора оптимальных доз АСК при подобных сочетаниях.
Целесообразность совместного применения клопидогрела с АСК у больных ОКС без подъема сегмента ST
на ЭКГ была оценена в исследовании СURE, результаты которого также позволили установить и оптимальную
дозу АСК при данной комбинации [19]. В исследовании CURE все пациенты получали АСК в дозе 75–325
мг/сут. и клопидогрел или плацебо в соответствии с рандомизацией. Прием более высоких доз АСК не приво-
дил к повышению эффективности лечения. Комбинированная терапия сопровождалась достоверным увеличе-
нием числа серьезных геморрагических осложнений (3,7% против 2,7), однако статистической разницы по уг-
рожающим жизни кровотечениям отмечено не было. Была выявлена зависимость между увеличением числа
кровотечений и дозой АСК при его комбинации с клопидогрелом. Риск больших кровотечений был почти в два
раза выше при приеме АСК >200 мг/сут., чем при <100 мг/сут. В настоящее время комбинация клопидогрела с
АСК рекомендована всем больным ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ как в случае проведения чрескожно-
го вмешательства на коронарных артериях, так и без планируемой реваскуляризации миокарда. При этом доза
АСК при его комбинации с клопидогрелом не должна превышать 100 мг/сут.
Анализ результатов совместного применения дипиридамола с АСК показал, что данная комбинация имеет
преимущество перед монотерапией АСК в отношении снижения риска развития инсульта, в то время как су-
щественных различий по влиянию на другие сосудистые события отмечено не было [1]. Данные о положитель-
ном влиянии сочетания дипиридамола с АСК на снижение риска инсульта были получены главным образом из
результатов исследования ESPS–2 [20], в котором дипиридамол впервые использовался в форме с медленным
высвобождением, отличающейся более высокой биодоступностью. Назначение дипиридамола с АСК в сравне-
нии с монотерапией АСК приводило к достоверному снижению риска фатального и нефатального инсульта на
23%. Не было отмечено преимуществ данной комбинации перед АСК в отношении ИМ. Учитывая результаты
исследования ESPS–2, назначение дипиридамола 400 мг/сут. и низких доз АСК признано приемлемым у па-
циентов, перенесших некардиоэмболический инсульт или транзиторную ишемическую атаку, однако польза
данной комбинации у больных с ИБС пока не установлена [18].
Сочетание АСК с непрямыми антикоагулянтами в ряде случаев представляется оправданным у пациентов
высокого риска сосудистых осложнений, когда, например, имеются признаки внутрисердечного тромбоза,

<< Пред. стр.

стр. 4
(общее количество: 20)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>