<< Пред. стр.

стр. 5
(общее количество: 20)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

эпизоды тромбоэмболических осложнений в анамнезе, мерцательная аритмия, тромбоз глубоких вен голеней
и в других ситуациях, когда можно предполагать, что назначение только одного АСК, как средства вторичной
профилактики, будет недостаточно. Следует, однако, помнить, что риск геморрагических осложнений при та-
кой комбинации выше, чем при монотерапии АСК, даже при значениях МНО=1,5, что ниже терапевтическо-
го уровня [21]. Преимущества варфарина и комбинации варфарина с АСК перед монотерапией АСК были вы-
явлены только в тех исследованиях, в которых была достигнута адекватная степень антикоагуляции
(МНО=2–3) [22–24]. Так, в исследовании WARIS–2 [23], сравнивалась монотерапия АСК 160 мг/сут., варфа-
рином и комбинация варфарин + АСК 75 мг/сут. у 3630 больных, перенесших ОКС. Риск развития сосудистых
событий за 4 года наблюдения в группе варфарина снизился на 19%, р=0,03, при комбинированной терапии –
29% (р=0,0005) в сравнении с АСК. Средний уровень МНО за период наблюдения в группе варфарина соста-
вил – 2,8, варфарин + АСК – 2,2. Серьезные геморрагические осложнения в группах АСК, варфарин, варфа-
рин + АСК наблюдались соответственно у 0,15%, 0,58%, 0,52% в год, что было меньше, чем в исследовании
CURE при сочетании клопидогрела с АСК [19]. Хотелось бы подчеркнуть, что при комбинации варфарина с
АСК следует избегать назначения варфарина в фиксированных дозах, а также помнить о тщательном лабора-
торном контроле значений МНО. АСК при этом может быть уменьшен до 75 мг/сут. Такая комбинация не не-
сет в себе значительного риска геморрагических осложнений.
АСК, как правило, хорошо переносится больными, но иногда его применение сопровождается развитием
побочных эффектов, частота и тяжесть которых в первую очередь связана с дозой препарата. Так, согласно ре-
зультатам недавно проведенного мета–анализа 31 рандомизированного, плацебо–контролируемого исследо-
вания, частота больших кровотечений составила: у принимавших низкие (30–81 мг/сут.) дозы АСК – менее
1%, средние (100–200 мг/сут.) – 1,56%, а высокие (283–1300 мг/сут.) – более 5% [27].
Наибольшую опасность представляют церебральные (геморрагический инсульт или внутричерепные кро-
воизлияния) и желудочно–кишечные кровотечения, однако данные осложнения достаточно редки. По резуль-
татам мета–анализа, проведенного Международным комитетом по испытанию антитромбоцитарных препара-
тов в 2002 году, назначение антиагрегантов сопровождалось увеличением числа больших кровотечений в 1,6
раза [1]. При этом геморрагических инсультов было больше на 22%, однако их абсолютное количество в каж-
дом исследовании не превышало – 1 на 1000 пациентов в год. Важно отметить, что прием антитромбоцитар-
ных препаратов приводил к уменьшению риска ишемического инсульта на 30%, а общее количество инсультов
снизилось на 22%. Артериальная гипертония часто рассматривается как противопоказание к приему АСК, так
как считается, что в этом случае его назначение связано с повышенным риском церебральных кровотечений.
В то же время, как показали результаты исследования НОТ, применение малых доз АСК у больных артериаль-
ной гипертонии, в условиях подобранной гипотензивной терапии, приводит к снижению риска развития ИМ
без повышения риска геморрагического инсульта [28].
aA eNaeaeEau
Существуют следующие объяснения механизма эти эффекты можно уменьшить при снижении дозы
развития желудочно–кишечных кровотечений, свя- препарата, но, кроме этого, другим путем улучшения
занных с приемом АСК [4]. Первый обусловлен ос- субъективной переносимости АСК является создание
новным антитромботическим эффектом АСК, а его более безопасных форм. Перспективным в данном
именно ингибированием ЦОГ–1 тромбоцитов. Вто- направлении является препарат – Кардиомагнил,
рой является дозо–зависимым и связан с влиянием представляющий собой комбинацию АСК с невсасы-
АСК на синтез простагландинов слизистой желудка. вающимся антацидом (гидроокисью магния). Невса-
Таким образом, было бы ошибкой считать, что приме- сывающиеся антациды часто применяются при лече-
нение даже низких доз (30–50 мг/сут.) АСК может нии язвенной болезни. Свой положительный эффект
полностью избавить от риска серьезных желудоч- они реализуют, адсорбируя соляную кислоту и обра-
но–кишечных кровотечений. Тем не менее установ- зуя с ней буферные соединения. Кроме того, невсасы-
лено, что ульцерогенный эффект АСК усиливается вающиеся антациды имеют ряд других позитивных
при увеличении дозы препарата. Так, при сравнении свойств: снижают активность пепсина, обладают об-
трех режимов назначения АСК (в дозах 75, 150 и 300 валакивающим действием, связывают лизолецитин и
мг/сут.) относительный риск развития желудоч- желчные кислоты, оказывающие неблагоприятное
но–кишечных кровотечений составлял соответствен- влияние на слизистую желудка. Есть данные о цито-
но 2,3, 3,2, 3,9 [29]. То есть применение препарата в протективных эффектах антацидов. Важно отметить,
минимальной дозе сопровождалось снижением риска что гидроокись магния не влияет на всасываемость
развития данного осложнения на 30 и 40% в сравне- АСК. Таким образом, широкое применение Кардио-
нии с дозами АСК 150 и 300 мг/сут. магнила в клинической практике, возможно, позво-
Согласно результатам крупных популяционных лит улучшить переносимость АСК, что крайне важно
исследований риск желудочно–кишечных кровотече- при длительной терапии.
ний при применении низких доз АСК, сравним с ри- Заключение. История применения АСК насчиты-
ском, ассоциированным с приемом других антитром- вает более ста лет, но и на сегодняшний день он оста-
боцитарных препаратов и антикоагулянтов [30]. Ос- ется наиболее доступным и широко распространен-
новными факторами риска развития желудочно–ки- ным антитромботическим препаратом. Клиническая
шечных кровотечений при длительном приеме АСК эффективность АСК в отношении снижения частоты
являются: предшествующий анамнез желудочно–ки- инфаркта миокарда, инсульта и сосудистой смерти в
шечных кровотечений, совместное применение не- группах высокого риска подтверждена результатами
стероидных противовоспалительных препаратов, ан- многочисленных контролируемых исследований и
тикоагулянтов, кортикостероидов, возраст старше 60 мета–анализов. Появление новых классов антитром-
(и особенно ?75 лет) [31]. В некоторых исследованиях ботических препаратов не заменяет, а скорее, допол-
в качестве фактора риска рассматривается также на- няет лечение АСК. Получены доказательства большей
личие Helicobacter pylori [32]. Риск повторных желу- эффективности комбинаций антитромботических
дочно–кишечных кровотечений на терапии АСК у препаратов в сравнении с монотерапией АСК у неко-
лиц с их предшествующим анамнезом составляет 15% торых групп высокого риска. Вместе с тем расшире-
в течение года [33]. Применение ингибиторов про- ние применения антитромбоцитарных препаратов, а
тонной помпы, мизопростола (синтетический аналог также использование их комбинаций вызывает воп-
простагландина E2) и лечение Helicobacter pylori су- росы относительно безопасности подобной терапии,
щественно снижает частоту желудочно–кишечных что особенно касается назначения АСК. Существует
кровотечений у пациентов с высоким риском их раз- несколько подходов, позволяющих существенно
вития [31–33]. Интересно отметить, что замена АСК уменьшить частоту развития побочных действий и
на клопидогрел (согласно существующим рекоменда- обеспечить длительный прием АСК. Прежде всего это
циям) у больных с анамнезом желудочно–кишечных назначение минимальной дозы препарата (в том чис-
кровотечений оказалась менее эффективной и приво- ле и при использовании в комбинациях), которая до-
дила к большему количеству повторных кровотече- казала свою эффективность при той или иной клини-
ний, чем продолжение терапии АСК в комбинации ческой ситуации. В настоящее время достаточной для
ингибитором протонной помпы [34]. Возможно, эти длительного применения у пациентов высокого риска
результаты будут учтены в последующих рекоменда- сосудистых осложнений признана доза АСК 75–100
циях, касающихся целесообразности назначения кло- мг/сут. При назначении АСК у каждого конкретного
пидогрела лицам с высоким риском желудочно–ки- пациента необходимо соотнести предполагаемую
шечных кровотечений. Вместе с тем рутинное ис- пользу и возможный риск от проведения подобной
пользование противоязвенных препаратов в качестве терапии. При использовании АСК у лиц с артериаль-
сопутствующей терапии при назначении АСК не мо- ной гипертонией необходима коррекция цифр АД.
жет быть признано приемлемым у большинства паци- Ингибиторы протонной помпы и мизопростол дока-
ентов [18]. зали свою эффективность в снижении частоты желу-
Кроме того, хорошо известно, что раздражающее дочно–кишечных кровотечений у пациентов с высо-
влияние АСК на слизистую оболочку желудка может ким риском их развития. В то же время нельзя реко-
проявляться различными ощущениями дискомфорта мендовать назначение этих препаратов всем пациен-
в области живота, изжогой, тошнотой и.т.п. Частично там, которые принимают АСК. Еще одной задачей


1244 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 19, 2005
aAeNaeaeEau
agents. The Task Force on the use of antiplatelet agents in
обеспечения долговременности терапии АСК являет-
patients with atherosclerotic cardiovascular disease of the
ся создание более безопасных ее форм. По–видимо- European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2004;
му, именно это направление является наиболее пер- 25:166–81.
19. Peters RJG., Mehta SR. et. al. Effects of aspirin dose
спективным в настоящее время, и появление каждой
when used alone or in combination with clopidogrel in
новой формы АСК на медицинском рынке вызывает
patients with acute coronary syndromes: Observations
живой интерес.
from the Clopidogrel in Unstable Angina in Prevent
Recurent Events (CURE) study. Circulation 2003; 108:
1682–7.
20. Diener H., Cunha L., Forbes C. et. al. European
Литература
Stroke Prevention Study 2: dipyridamole and acetylsali-
1. McConnel H. Collaborative meta–analysis of ran-
cylic acid in the prevention of stroke. J. Neurol. Sci. 1996;
domised trials of antiplatelet therapy for prevention of
143: 1–13.
death, myocardial infarction, and stroke in high risk
21. Levine M. et. al. Hemorrhagic complications of anti-
patients. Br. Med. J. 2002; 324: 71–86.
coagulant treatment. The Seventh ACCP Conference of
2. Collet J.P., Montalescot G. et. al. Impact of prior use or
Antithrombotic and Thrombolytic Therapy 2004. Chest
recent withdrawal of oral antiplatelet agents on acute coro-
2004; 126: 287s–310s.
nary syndromes. Circulation 2004; 110: 2361–7.
22. Van Es R.F., Jonker J.J.C., Verheugt F.W.A. et. al.
3. Ferrari E., Benhamou M. et. al. Coronary syndromes
Aspirin and coumadin after acute coronary syndromes (the
following aspirin withdrawal. A special risk for late stent
ASPECT–2 study): a randomised controlled trial. Lancet
thrombosis. J. Am. Coll. Cardiol. 2005; 45(3): 456–9.
2002; 360: 109–114.
4. Patrono C. et. al. Platelet–Active Drugs: The
23. WARIS II (Effects of warfarin, aspirin, and the two
Relationships among dose, effectiveness, and side effects.
combined, on mortality and thromboembolic morbidity
The Seventh ACCP Conference of Antithrombotic and
after myocardial infarction). The XXIII Congress of the
Thrombolytic Therapy 2004. Chest 2004; 126: 234s–264s.
European Society of Cardiology.
5. Patrono C. Aspirin as an antiplatelet drug. N. Engl. J.
24. Effects of long–term, moderate–intensity oral antico-
Med. 1994; 330: 1287–94.
agulation in addition to aspirin in unstable angina. The
6. Pedersen A.K., FitzGeralg G.A. Dose–related kinetics
Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes
of aspirin: presystemic acetylation of platelet cyclooxyge-
(OASIS) Investigators. J. Am. Coll. Cardiol. 2001; 37(2):
nase. N. Engl. J. Med. 1984; 311: 1206–11.
475–484.
7. Clarke RJ., Mayo G. et. al. Suppression of thromboxane
25. 30th International Stroke Conference 2005: Abstract
A2 but not systemic prostacyclin by controlled–release
P87.
aspirin. N. Engl. J. Med. 1991; 325: 1137–41.
26. Pearson T.A. Blair S.N. et. al. AHA Guidelines for
8. McAdam BF., Keimowitz R.M. et. al. Transdermal
Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Stroke:
modification of platelet function: an aspirin patch system
2002 Update: Consensus Panel Guide to Comprehensive
results in marked suppression of of platelet cyclooxyge-
Risk Reduction for Adult Patient without Coronary or
nase. J. Pharmacol. Exp. Ther 1996; 277: 559–64.
other Atherosclerotic Vascular Diseases. Circulation 2002;
9. Risk of myocardial infarction and death during treat-
106: 388–91.
ment with low dose aspirin and intravenous heparin in men
27. ACC 2005 Annual Scientific Session: Abstract 870–77.
with unstable coronary artery disease. The RISK Group.
28. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S.G. et al.
Lancet 1990; 336: 827–30.
Effects of intensive blood–pressure lowering and low dose
10. Lewis H., Davis J., Archibald D. et al. Protective effects
aspirin in patients with hypertension: principal results of
of aspirin against acute myocardial infarction and death in
Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized
men with unstable angina. Results of Veterans
trial. Lancet 1988; 351: 1766–62.
Administration Cooperative Study. N. Engl. J. Med. 1983;
29. Well J., Colin–Jones D. et. al. Prophylactic aspirin and
309: 396–403.
risk of peptic ulcer bleeding. Br. Med. J. 1995; 310:
11. Theroux P., Ouimet H., McCans J. et al. Aspirin,
827–30.
heparin, or both to treat acute unstable angina. N. Engl. J.
30. Garcia Rodriguez L.A., Cattaruzzi C. et. al. Risk of
Med. 1988; 319: 1105–11.
hospitalization for upper gastrointestinal tract bleeding
12. Cairns J.A., Gent M., Singer J. et al. Aspirin, sulfin-
associated with ketorolac, other nonsteroidal and
pyrasone, or both in unstable angina. Results of Canadian
anti–inflammatory drugs, calcium antagonists, and other
multicenter trial. N. Engl. J. Med. 1985; 313: 1369–75.
antihypertensive drugs. Arch. Intern Med 1998; 158: 33–9.
13. Juul–Moller S., Edvardsson N. et al. Double–blind
31. Lanza F.L. A guideline for the treatment and preven-
trial of aspirin in primary prevention of myocardial infarc-
tion of NSAID–induced ulcers. Am. J. Gastroent. 1998;
tion in patients in patients with stable chronic angina pec-
93: 2037–46.
toris. Lancet 1992; 340: 1421–5.
32. Chan F.K., Chung S.C. et. al. Preventing recurrent
14. Randomised trial of intravenous streptokinase, oral
upper gastrointestinal bleeding in patient with
aspirin, both, or neither among 17187 cases of suspected
Helicobacter pylori infection who are taken low dose
acute myocardial infarction: ISIS–2. ISIS–2 (Second
aspirin or naproxen. N. Engl. J. Med. 2001; 344: 967–73.
International Study of Infarct Survival) Collaborative
33. Lai K.C., Lam S.K. et. al Lansoprazole for the preven-
group. Lancet 1988; August: 349–60.
tion of recurrences of ulcer complications from long term
15. The Dutch TIA Trial Study Group. A comparison of
low dose aspirin use. N. Engl. J. Med. 2002; 346: 2033–8.
two doses of aspirin (30 mg vs. 283 mg a day) in patients
34. Chan F.K., Ching J. et. al. Clopidogrel versus aspirin
after a transient ischemic attack or minor ischemic stroke.
and esomeprazole to prevent recurrent ulcer bleeding N.
N. Engl. J. Med. 1991; 325: 1261–66.
Engl. J. Med. 2005; 352: 238–44.
16. Taylor D.W., Barnett H.J.M. et. al. Low–dose and
high–dose acetylsalicylic acid for patients undergoing
carotid endarterectomy: randomised controlled trial.
Lancet 1999; 353: 2179–83.
17. Mangano D.T. Aspirin and mortality from coronary
bypass surgery. N. Engl. J. Med. 2002; 347: 1309–17.
18. Expert Consensus Document on the use of antiplatelet


1245
РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
ТОМ 13, № 19, 2005
aA eNaeaeEau

e?‡IUE?AOIEA ‡OOAIU?
UA?‡OEE ‚‡?U‡?EIOI
O.e. a?OO‡?A‚‡, O?OUAOOO? O.e. e‡I?AIIO
iEi eacea eOOA‰?‡‚‡ ei, aOOI‚‡

тикоагуляции в подавляющем большинстве случаев соот-
настоящее время показания к назначению непрямых
В ветствует уровню МНО от 2,5 до 3,5. Исключение составля-
антикоагулянтов (НАКГ), достаточно широки. Совре-
ет имплантация протеза аортального клапана «Saint–Jude»
менные НАКГ по своему химическому составу являются
при условии отсутствия у больного других факторов риска
производными двух веществ: индан–1–3–диона (к кото-
ТЭ (в этом случае допустим уровень МНО 2,0–3,0).
рым относится фенилин, препарат с плохо предсказуемым
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и связанная
антикоагулянтным эффектом) и производные 4–гидро-
с ним тромбоэмболия легочной артерии представляют со-
кси–кумарина, применяемые в широкой клинической пра-
бой серьезную проблему. Большинство хирургических вме-
ктике (к ним относятся варфарин и аценокумарол). Эффек-
шательств в той или иной степени сопряжено с опасностью
тивность варфарина доказана для длительной первичной и
развития венозных тромбоэмболических осложнений, в
вторичной профилактики тромбоэмболий у больных мер-
первую очередь это большие ортопедические операции, а
цательной аритмией (МА), у пациентов, перенесших опера-
также общая абдоминальная и урогенитальная хирургия. В
цию протезирования клапанов сердца, при вторичной про-
терапевтической практике любое заболевание, сопровожда-
филактике сердечно–сосудистых эпизодов у больных, пере-
ющееся длительной иммобилизацией больного, сопряжено
несших острый коронарный синдром, а также при лечении
с риском венозного тромбоза, частота которого увеличива-
и профилактике венозных тромбозов.
ется с возрастом, наличием ожирения, злокачественных но-
Широкое применение НАКГ получили у больных МА
вообразований, венозных тромбозов в анамнезе, варикоз-
без поражения клапанов сердца для первичной и вторичной
ного расширения вен и тромбофилических состояний. Дли-
профилактики ишемического инсульта, риск которого при
тельность лечения НАКГ (МНО 2,0–3,0) у больных, пере-
назначении варфарина, по данным мета–анализа 6 рандо-
несших венозный тромбоз, зависит от соотношения риска
мизированных исследований, снижается на 61% [1]. При
повторных эпизодов и геморрагических осложнений и со-
выборе тактики антитромботической терапии у конкретно-
ставляет от 3 до 6 месяцев, а в ряде случаев – продолжается
го больного МА необходимо учитывать наличие факторов
пожизненно.
риска тромбоэмболических осложнений (ТЭ), стратифика-
Еще одной точкой приложения НАКГ является анти-
ция которых, а также возраст больного, положены в основу
тромботическая терапия для профилактики осложнений
совместных рекомендаций Американского Колледжа кар-
атеросклероза [3]. Эффективность варфарина как моноте-
диологов, американской Ассоциации сердца и Европейско-
рапии или в комбинации с ацетилсалициловой кислотой у
го общества кардиологов [ACC/AHA/ESC guidelines for the
больных, перенесших острый коронарный синдром, была
management of patients with atrial fibrillation, 2001] (табл. 1).
продемонстрирована в исследованиях WARIS II [4],
Необходимость длительной антикоагулянтной терапии
ASPECT–2 [5], APRICOT–2 [6] и OASIS–2 [7]. Однако не-
у больных с искусственными клапанами сердца обусловлена
смотря на результаты вышеперечисленных исследований, в
высоким риском тромбоэмболических осложнений, источ-
настоящее время назначение варфарина для рутинного при-
ником которых является тромбированная поверхность про-
менения у больных ИБС не нашло своего широкого клини-
теза клапана. Назначение варфарина у данной категории
ческого применения, что связано с увеличением частоты ге-
больных позволяет снизить риск тромбоэмболических ос-
моррагических осложнений у больных, принимающих вар-
ложнений на 75% [2]. При этом только установка биопроте-
фарин.
за в отсутствие у больного других факторов риска ТЭ не тре-
бует длительной терапии НАКГ и может быть ограничена
Лабораторный контроль
трехмесячным сроком. Во всех остальных случаях терапия
при терапии варфарином
антикоагулянтами должна быть пожизненной. Уровень ан-

Oaaeeoa 1. ?aeiiaiaaoee ii aioeo?iiaioe?aneie oa?aiee o aieuiuo ia?oaoaeuiie a?eoieae
(ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation, 2001)
Мерцательная аритмия
Возраст < 65 лет 65–75 лет > 75 лет
Iaee?ea Iao oaeoi?ia ?enea OY
Iao oaeoi?ia ? 1 oaeoi? ?enea OY ? 1 oaeoi? ?enea OY
oaeoi?ia eee anou oaeoi?u ?enea OY –
?enea OY aunieeo a?aaaoee* aunieeo a?aaaoee
?enea OY n?aaieo a?aaaoee**
Ie?aai eee
Oaeoeea Aoaoeenaeeoeeiaay eeneioa Aa?oa?ei Aa?oa?ei
aoaoeenaeeoe– Aa?oa?ei (III 2,0–3,0)
ea?aiey eee aa?oa?ei (III 2,0–3,0) (III 2,0–3,0) (III 1,8–2,5)
eiaay eeneioa
* – Oaeoi?u ?enea OY aunieeo a?aaaoee: eoaie?aneee einoeuo, i?aoiayuaa ia?ooaiea iicaiaiai e?iaiia?auaiey, nenoaiiua yiaieee
a aiaiiaca, a?oa?eaeuiay aeia?oiiey, iaainoaoi?iinou e?iaiia?auaiey, ieo?aeuiue noaiic, i?ioacu eeaiaiia na?aoa
** – Oaeoi?u ?enea OY n?aaieo a?aaaoee: EAN, naoa?iue aeaaao


1246 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 19, 2005
На сегодняшний день лучшим способом контроля терапии непрямыми антикоагулянтами является протромбиновый
тест с представлением результатов в виде Международного Нормализованного Отношения (МНО), позволяющего учесть
особенности препаратов тромбопластина, используемых в конкретных лабораториях. [8] Величина МНО прямо пропорци-
ональна степени достигнутой антикоагуляции. На основании многочисленных исследований [ACC/AHA/ESC guidelines for
the management of patients with atrial fibrillation, 2001] установлено, что терапевтический уровень антикоагуляции, при кото-
ром достигается оптимальное соотношение эффективности лечения и риска кровотечений, соответствует МНО = 2,0–3,5.

Тактика назначения варфарина

Терапия варфарином, также как и всех НАКГ, требует назначения насыщающей дозы препарата для достижения целе-
вого уровня МНО, после чего доза титруется для определения индивидуальной. Стартовая насыщающая доза для варфари-
на составляет 5–7,5 мг в сутки в один прием. На этапе подбора индивидуальной дозы варфарина МНО необходимо конт-
ролировать каждые 2–3 дня. После получения двух последовательных анализов МНО в пределах терапевтического диапа-
зона, равного 2,0–3,0, контролировать МНО необходимо 1 раз в месяц. При необходимости коррекции дозы варфарина
следующее изменение МНО необходимо провести через 1 неделю. На этапе подбора терапии необходимо контролировать
анализ мочи по Нечипоренко 1 раз в 3 дня. Алгоритм насыщения варфарином представлен в таблице 2.
Следует стремиться к поддержанию МНО на уровне 2,0–3,0 у всех больных (2,5–3,5 в случае профилактики ТЭ у боль-
ных с искусственными клапанами сердца), однако более низкие значения МНО (1,8–2,5) могут быть рекомендованы для
больных старше 70 лет, а также в случае возобновления терапии после эпизодов малых кровотечений.
При назначении варфарина необходимо учитывать противопоказания к НАКГ, среди достаточно большого списка ко-
торых абсолютными являются: наличие аллергии, активного кровотечения любой локализации, тромбоцитопения и ге-
моррагический инсульт в анамнезе. Все остальные состояния являются относительными противопоказаниями, требующи-
ми индивидуальной оценки соотношения риска и пользы. Детальный список противопоказаний неоднократно упоминал-
ся авторами в предыдущих работах [9–10] и поэтому не будет рассмотрен в данной статье.
Для обеспечения максимальной безопасности терапии варфарином после исключения противопоказаний принципи-
альным является поиск потенциальных источников кровотечения. В качестве скрининга рекомендуется использовать об-
щий анализ крови для исключения анемии, анализ мочи по Нечипоренко и ультразвуковое исследование почек, анализ ка-
ла на скрытую кровь. У всех больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе, а также при
наличии положительного результата кала на скрытую кровь или болевого синдрома в животе, необходимо проводить эзо-
фагогастродуоденоскопию. Назначение НАКГ пациентам с артериальной гипертонией возможно только после подбора ги-
потензивной терапии и достижения величины артериального давления, не превышающей 150/100 мм рт.ст. У лиц с инсуль-
том и преходящим нарушением мозгового кровообращения в анамнезе целесообразно проводить компьютерную томогра-
фию, а в ряде случаев для исключения сосудистых мальформаций – магнитно–резонансную томографию головного мозга
с исследованием внутримозговых сосудов [11].
Пациентам, находящимся на терапии варфарином, целесообразно выдавать памятку, которая информировала бы боль-
ных о возможных побочных эффектах препарата и поведении больного в случае развития кровотечения, а также содержа-
ла бы список лекарственных средств, влияющих на метаболизм варфарина. Клинически наиболее значимым является уси-
ление антикоагулянтного действия варфарина при совместном приеме его с антибиотиками пенициллинового ряда, цефа-
лоспоринами, нестероидными противовоспалительными средствами и антиагрегантами [12]. Пациент должен быть также
информирован об усилении действия варфарина даже при однократном употреблении алкоголя; хроническое же употреб-
ление алкоголя, напротив, снижает антикоагулянтный эффект НАКГ.
Следует помнить, что пациенту, получающему варфарин, нужно избегать внутримышечных инъекций из–за возмож-
ного развития гематом. Необходимые препараты следует вводить внутривенно или назначать перорально. Подкожные инъ-
екции при инсулинотерапии не сопровождаются гематомами и поэтому не являются ограничением к назначению НАКГ.

Геморрагические осложнения

Основная опасность назначения НАКГ обусловлена развитием кровотечений, частота которых, по данным крупных
исследований, составляет от 9 до 26,5%, из них больших от 0,3 до 4,2% в год [13–14]. Геморрагические осложнения подраз-
деляются на большие и малые [13]. К большим кровотечениям относят фатальные, жизнеугрожающие и серьезные. При-
знаки каждого типа кровотечения указаны в таблице 3.
Частота возникновения кровотечения напрямую зависит от интенсивности антикоагуляции, которую отражают значе-
ния МНО. По данным исследования SPIRIT [15], при каждом увеличении значений МНО на 0,5 единицы выше терапев-
тического диапазона риск геморрагического инсульта возрастает в 1,37 раза. Потенциально опасным повышением счита-
ется уровень МНО более 4,0. В связи с этим внимания врача требует любое, даже бессимптомное повышение МНО. По на-
шим данным, предиктором геморрагических осложнений является бессимптомное повышение МНО > 4,0 и широкий раз-
брос его значений от измерения к измерению, что отражает нестабильность антикоагуляции и рано или поздно приводит
к развитию геморрагий [10].
Наиболее часто кровотечения возникают в желудочно–кишечном и мочеполовом трактах, поэтому во время насыще-
ния варфарином необходим контроль анализов мочи для исключения микрогематурии и исследование кала на скрытую
кровь.
aA eNaeaeEau
смотря на то, что в нашей стране в случае кровотечения воз-
У больных с анамнезом язвенной болезни желудка и
можно осуществить лишь отмену варфарина, тем не менее
двенадцатиперстной кишки, принимающих НАКГ, даже в
это не означает, что мы не можем пользоваться НАКГ при
отсутствие клинических обострений целесообразно один
наличии показаний. Наши трехлетние наблюдения свиде-
раз в год проводить эзофагогастродуоденоскопию и дважды

<< Пред. стр.

стр. 5
(общее количество: 20)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>