<< Пред. стр.

стр. 7
(общее количество: 20)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

тиазида его фармакокинетика не изменяется. В крови на
АД у больных АГ при хорошей переносимости и безопасно-
70% связывается с белками плазмы, 50–75% принятой
сти лечения.
внутрь дозы выводится с мочой в неизмененном виде. У по-
Литература
жилых больных и больных с нарушением функции почек
1. Чазова И.Е., Ратова Л.Г. Комбинированная терапия арте-
клиренс гидрохлортиазида существенно снижается, что
риальной гипертонии. Сердце 2005; 3: 120–128.
приводит к значительному увеличению его концентрации в
2. Карпов Ю.А. Амбулаторное лечение больных с АГ в Рос-
плазме крови. Обычная терапевтическая доза при лечении сии: клинические и фармакоэкономические аспекты. Серд-
АГ составляет 12,5–25 мг/сут. це 2004; 2: 54–55.
3. Профилактика, диагностика и лечение артериальной ги-
Компоненты адельфана–эзидрекс присутствуют в нем
пертензии. Российские рекомендации (второй пересмотр).
в более низких дозах по сравнению с дозами тех же препара-
Секция артериальной гипертонии ВНОК. – Москва, 2004.
тов, назначаемых для лечения артериальной гипертензии по
4. European Society of Hypertension–European Society of
отдельности. Дозу препарата следует подбирать индивиду- Cardiology Guidelines Committee. 2003 European Society of
ально. Лечение начинают с назначения минимальной дозы, Hypertension–European Society of Cardiology guidelines for the
management of arterial hypertension. //J. Hypertens. 2003;
которую можно постепенно (не чаще, чем через каждые 2–3
21(6):1011–1053.
недели) повышать – в зависимости от ответа больного на
5. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. Seventh Report of
лечение. Суточная доза составляет обычно 1–3 таблетки.
the Joint National Commitee on Prevention, Detection,
Максимальная суточная доза – 3 таблетки. Кратность прие- Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.
ма препарата – 2–3 раза/сут. //Hypertension 2003; 42(6): 1206–1252.
6. Knowles HJ, Ya–Min Tian, Mole DR, Harris AL. Novel
У больных пожилого возраста, а также у больных с на-
Mechanism of Action for Hydralazine: Induction of
рушением функции печени и/или слабо выраженными на-
Hypoxia–Inducible Factor–1, Vascular Endothelial Growth
рушениями функции почек разовую дозу препарата или ин-
Factor, and Angiogenesis by Inhibition of Prolyl Hydroxylases
тервал между его назначениями следует устанавливать с ос- //Circulation Research 2004; 95: 162.
торожностью, с учетом требуемого клинического ответа на 7. Kronig B, Pittrow DB, Kirch W et al. Different Concepts in
First–Line Treatment of Essential Hypertension: Comparison of
лечение и переносимости. У больных с выраженными нару-
a Low–Dose Reserpine–Thiazide Combination With
шениями функции почек (КК 30 мл/мин и менее), когда
Nitrendipine Monotherapy. //Hypertension 1997; 29: 651–658.
требуется применение диуретических средств, предпочте-
8. Davis BR, Cutler JA, Gordon DJ et al. Antihypertensive and
ние следует отдавать петлевым диуретикам. Lipid–Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial.
//JAMA 2002; 288: 2981–2997.
9. Bearden D, Allman R, McDonald R and the SHEP
Безопасность лечения
Cooperative Research Group. Systolic Hypertension in the
Elderly Program. //J. Am. Geriatr. Soc. 1994; 42: 1143–1149.
Терапия адельфаном–эзидрекс хорошо переносится. В
10. Sareli D, Radevski IV, Valtchanova ZP et al. Drug Classes in
связи с уменьшенной дозой каждого компонента и исполь- Black Hypertensives. //Arch. Intern. Med. 2001; 161: 965–971.
зованием их в рациональной комбинации побочные дейст-
вия встречаются редко. Возможно появление таких нежела-
тельных явлений, как урежение числа сердечных сокраще-
ний, ортостатическая гипотензия, сухость во рту, диарея,
депрессия. Как и все препараты, содержащие резерпин,
адельфан–эзидрекс противопоказан при феохромоцитоме,
сопутствующем или недавнем лечении ингибиторами МАО.
Препарат противопоказан также при системной красной
волчанке. Лекарственный волчаночноподобный синдром
встречается в 0,01–1% случаев, обычно при суточной дозе
дигидралазина, превышающей 200–400 мг. При примене-
нии препарата в высоких дозах возможно развитие электро-
литных нарушений, обусловленных действием гипотиазида.
В таких случаях можно рекомендовать добавление к тера-
пии калийсберегающих диуретиков или увеличение в раци-
оне пищи, богатой калием.

Заключение

В соответствии с рекомендациями по лечению больных
АГ комбинированная терапия, в том числе с применением
фиксированных комбинаций антигипертензивных средств,




1253
РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
ТОМ 13, № 19, 2005
aAeNaeaeEau

aO??AI?E? EAIAAO‰AUE?EUIOE
‡IAIEE O?E ??OIE?AOIOE
OA?‰A?IOE IA‰OOU‡UO?IOOUE
A.a. oEIO‚, O?OUAOOO? a.C. aAI?IEI, e.c. eAUE‚??, a.e. aEI
e?OUAOOO?
aaA EIAIE a.a. eA?AIO‚‡
общую клиническую картину процесса, неоднозначно
елезодефицит (гипосидероз, сидеропения) встречает-
Ж влияют на течение и прогноз ХСН. Важной проблемой яв-
ся почти у половины населения земного шара, служит
ляется своевременное выявление и терапия состояний, усу-
наиболее частой причиной анемии и остается одной из
губляющих тяжесть СН, в частности – анемия. Поэтому
главных проблем здравоохранения во всем мире. В годовом
анемия любой этиологии способна вызвать прогрессирова-
отчете Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) за
ние ИБС, развитие и усугубление течения застойной сер-
1998 год указывается, что на Земле дефицит железа выявлен
дечной недостаточности.
у 3,6 млрд. человек, в 50% развивается синдром железоде-
Таким образом, ранняя диагностика и своевременная
фицитной анемии (1,8 млрд. пациентов), и в настоящее вре-
коррекция анемии (в частности, ЖДА) являются актуаль-
мя не отмечается тенденции к уменьшению этих показате-
ными в общей проблеме профилактики, лечения и улучше-
лей [2,3].
ния прогноза ХСН.
Железодефицитная анемия (ЖДА) представляет собой
клинико–гематологический синдром, возникающий при
Материал, методы
развитии дефицита железа вследствие различных патологи-
исследования и лечения
ческих (физиологических) процессов, и характеризуется
снижением уровня гемоглобина в сочетании с клинически-
Для выявления частоты встречаемости анемии и оцен-
ми признаками анемии и сидеропении. ЖДА является са-
ки ее влияния на выраженность ХСН нами был проведен
мым распространенным анемическим синдромом и состав-
ретроспективный анализ 100 историй болезни умерших
ляет от 80 до 95% всех анемий. В России в 1988 г. зарегист-
больных, которые находились на лечении по поводу деком-
рировано более 480 тысяч больных анемией, из них пример-
пенсации ХСН, приведшей к летальному исходу. Из анали-
но 432 тысячи (90%) – ЖДА [2,3].
за исключались истории болезни, в которых в рубрике со-
Как известно, анемия любой этиологии способна вы-
путствующих заболеваний были поражения желудочно–ки-
звать развитие или осложнить течение ХСН. У больных,
шечного тракта (язвенная болезнь, заболевания кишечни-
госпитализированных по поводу ХСН, средний уровень ге-
ка, онкопатология), а также наличие в анамнезе постгемор-
моглобина колеблется в районе 120 г/л (нижняя граница
рагической анемии. В 84% анализируемых историй болезни
нормы), что косвенно свидетельствует о наличии латентной
причиной развития и нарастания ХСН была ИБС, при этом
или клинически проявляемой анемии у большинства боль-
в 48,8% (41 история болезни) были указания на ранее пере-
ных с ХСН и ИБС, которая усугубляет тяжесть и способст-
несенный инфаркт миокарда, в 14% причиной развития
вует прогрессированию СН [6,7].
ХСН были ревматические пороки сердца, в 2–х случаях –
Фрамингемское исследование показало, что анемия яв-
дилатационная кардиомиопатия. Средний возраст умерших
ляется независимым фактором риска для ХСН, а результаты
пациентов составил 69,8±5,6 лет.
проведенного исследования SOLVD показали, что уровень
Из 100 проанализированных историй болезней в 48%
гематокрита является независимым фактором смертности
случаев была выявлена анемия – гемоглобин ниже 120 г/л;
при ХСН. За 33 месяца наблюдения за больными ХСН
средняя концентрация гемоглобина (в этой подгруппе) со-
смертность составила 22, 27 и 34% для величин гематокрита
ставила 95,53±5,7 г/л, при среднем уровне сывороточного
40–44, 35–39 и менее 35% соответственно [5].
железа – 5,07±0,84 ммоль/л. Среди умерших больных
По данным исследования историй болезни 91316 боль-
(41,6%) с III функциональным классом (NYHA) средняя ве-
ных, госпитализированных по поводу обострения ХСН,
личина Нb = 97,15±2,1 г/л; у больных с IV функциональным
анемия оказалась более сильным предиктором необходимо-
классом – Нb = 83,07±3,2 г/л, что указывает на тесную связь
сти ранней повторной госпитализации, чем артериальная
уровня гемоглобина с выраженностью СН.
гипертония или наличие ИБС с хирургической пластикой
За период 2003–2004 гг. нами было пролечено 42 боль-
коронарных артерий [4].
ных с ХСН, сочетающейся с различной степенью ЖДА
Одним из основных исходов ИБС является развитие
(средняя величина Hb в целом по группе – 97,1±3,7 г/л, сы-
ХСН. Распространенность ХСН среди лиц, страдающих
вороточное железо – 5,84±0,51 ммоль/л), средний возраст
ИБС в возрасте старше 65 лет, достигает 6–10%. Несмотря
пациентов – 67,5±4,3 лет, женщин – 24 пациентки (57,1%),
на значительные достижения в лечении больных ИБС, ко-
средний возраст 68,5±3,1 лет, мужчин – 18 пациентов
личество пациентов с ХСН прогрессивно увеличивается и
(42,9%) в возрасте 66,6±4,7 лет. Степень ХСН оценивали по
сохраняются высокие показатели летальности. Обращает на
классификации Научного общества сердечной недостаточ-
себя внимание высокая частота сердечной недостаточности
ности (2001 г.), функциональный класс СН оценивали по
– от 30 до 80 на 1000 человек населения. Особенность пожи-
классификации NYHA [1].
лого возраста в том, что его состояние характеризуется по-
Всем больным до и после лечения проводилось клини-
лиморбидностью. Все сопутствующие состояния изменяют

1254 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 19, 2005
aA eNaeaeEau
степени ЖДА (Hb = 90–109 г/л) – средний уровень Hb =
ческое исследование крови: уровень гемоглобина, концент-
100,3±3,5 г/л; у 9 больных ХСН (21,4%) выявлена средней
рация сывороточного железа, MCV, MCH, MCHC, содер-
степени ЖДА (Hb = 70–89 г/л) – средний уровень Hb =
жание в сыворотке мочевины и креатинина. Показатели
85,3±3,5 г/л (разница достоверна по второму порогу вероят-
центральной гемодинамики (ЦГ) изучали с помощью
ности безошибочных прогнозов – p<0,01).
ЭхоКГ: до и после лечения вычисляли в динамике фракцию
У всех наблюдаемых больных была гипохромная ане-
сердечного выброса (ФВ%) и величину ударного объема ле-
мия – средняя величина по всей группе больных MCHC
вого желудочка (УО).
g/dl = 29,1±1,5 (при норме MCHC = 33,5±2); у 5 больных
Толерантность к физической нагрузке (функциональ-
(11,9%) гипохромия сочеталась с микроцитозом – MCV
ный класс) оценивали с помощью теста 6–минутной ходьбы
nmтг = 75,4±2,5 (норма MCV = 90±8 nmтг).
(количество метров, пройденное без отдышки). Распределе-
До лечения толерантность к физической нагрузке (ко-
ние пациентов в зависимости от ФК ХСН было следующим:
личество метров, пройденное за 6 минут без отдышки) в це-
II ФК – 11 пациентов (26,2%); III ФК – 25 пациентов
лом по группе отобранных больных была снижена на > 43%
(59,5%); IV ФК – 6 пациентов (14,3%).
и в среднем составила 284,8±26,1 метров (норма > 500 мет-
Все пациенты, помимо стандартной терапии ХСН (ин-
ров).
гибиторы АПФ, b–блокаторы, мочегонные препараты, ан-
В целом по группе больных с ХСН выявлена прямая
тиагреганты, при мерцательной аритмии – сердечные гли-
пропорциональная зависимость выраженности степени
козиды), во время пребывания в стационаре получали анти-
ХСН от уровня гемоглобина: II ФК ХСН – Hb = 102,3±3,6
анемическую терапию пероральным препаратом железа
г/л; III ФК СН – Hb = 97,6±3,3 г/л; IV ФК СН – Hb =
Ферро–Фольгаммой (фармацевтическая компания Woerwag
84,4±3,5 г/л (разница статистически достоверна p<0,05 –
Pharma) из расчета 300–600 мг сульфата железа в сутки (по
0,01) (диаграмма 1).
1–2 капсулы 3 раза в день), что в среднем составило
В сводной таблице 1 представлены результаты обследо-
375,2±51,5 мг. Средняя продолжительность пребывания в
вания больных до и после лечения в зависимости от функ-
стационаре равнялась 23,7±2,3 дням. Критерием выписки
ционального класса и стадии ХСН.
из стационара была компенсация ХСН на фоне существен-
После проведенного лечения уровень Hb в целом по
ного увеличения концентрации гемоглобина (практически
группе увеличился на 9,8%, сывороточное Fe возросло на
до нижней границы нормы – 120 г/л).
95,5% (практически вдвое): Hb – от 97,1±3,7 г/л до
Расчет количества в/в введения препаратов железа про-
106,7±3,9 г/л (p<0,05); Fe – от 5,84±0,51 ммоль/л до
изводился индивидуально с учетом дефицита железа у боль-
11,4±0,56 ммоль/л (p<0,001). К концу лечения MCHC оста-
ного по формуле:
лось практически на прежнем уровне: до лечения – 29,2±1,1
Общий дефицит железа (мг) = Масса тела (Кг) х (150 –
g/dl, после лечения – до 29,5±1,2 g/dl (p>0,05).
Нв больного) (г/л) х 0,24 + 500 мг, где коэффициент
Толерантность к физической нагрузке (количество
0,24=0,0034 х 0,07 х 1000 (содержание железа в Нb=0,34%,
пройденных метров за 6 минут) в целом по группе больных
объем крови – 7% от массы тела, 1000 – коэффициент пере-
ХСН с ЖДА после проведенного лечения возросла по срав-
вода г в мг).
нению с исходной величиной на 47,6%: от 284,8±26,1 мет-
ров до 420,3±31,4 метров (p<0,001).
Результаты обследования и лечения
При оценке показателей центральной гемодинамики в
целом по группе получена следующая положительная дина-
В зависимости от функционального класса и выражен-
мика: ФВ возросла на 32,2% (от 37,1±3,6% до 49,04±4,2%,
ности СН больные с ЖДА были распределены на две груп-
p<0,05), УО увеличился на 51,7% (от 43,7±5,6 мл до 66,3±6,2
пы: 23 пациента с ХСН IIA (признаки застоя в малом круге
мл, p<0,01).
кровообращения), из них 11 пациентов имели II ФК СН
Суммарно при оценке ФК СН (NYHA) выявлена поло-
(NYHA), 12 пациентов – III ФК СН; 19 пациентов с ХСН
жительная динамика: до лечения ни в одном случае не было
IIБ (признаки застоя по венозному колену сосудистой сис-
I ФК СН (NYHA), после лечения I ФК СН (NYHA) зареги-
темы), из них 13 пациентов имели III ФК СН (NYHA), 6 па-
стрирован у 23 больных; II ФК СН (NYHA) после лечения
циентов – IV ФК СН.
выявлен у 19 больных; III и IV ФК СН (NYHA) отсутствова-
До лечения у 33 больных ХСН (78,6%) выявлена легкой
ли.

120 102,3 Обсуждение результатов
97,6
100
84,4
Эквивалентом работоспособности сердца как насоса
80
является уровень потребления миокардом кислорода
60 (ПМО2), которое обеспечивается коронарным кровотоком
Hbg/I

(Q). Его величина регулируется тоническим состоянием ко-
40
ронарных сосудов и разницей давления в восходящем отде-
ле аорты и полости левого желудочка:
20
Р1– Р2
0 Q = ———— (мл), где
IIOE IIIOE IVOE
R
Aeaa?aiia 1. Aeiaieea o?iaiy aaiiaeiaeia
Р1 – давление в восходящем отделе аорты,
a caaeneiinoe io OE NI


1255
РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
ТОМ 13, № 19, 2005
aA eNaeaeEau
тором, который может способствовать развитию анемии,
Р2 – давление в левом желудочка,
может являться опухолево–некротический фактор, уровень
R – сопротивление коронарных сосудов.
которого повышается у пациентов с ХСН и коррелирует с
Энергетическое обеспечение насосной деятельности
тяжестью анемии [7].
сердца в широком диапазоне его деятельности – от состоя-
На рисунке 2 представлена гипотетическая схема пато-
ния покоя до уровня максимальной нагрузки происходит за
физиологических событий при СН, способствующих разви-
счет коронарного резерва. Коронарный резерв – способ-
тию анемии и наоборот. При СН имеет место снижение по-
ность коронарного сосудистого русла во много раз увеличи-
чечного кровотока и, как следствие, синтеза эритропоэтина
вать коронарный кровоток адекватно уровню ПМО2, за
(ЭПЭ). Уменьшение ЭПЭ приводит к снижению эритропо-
счет дилатации коронарных сосудов (рис. 1). Величина ко-
эза. Снижение содержания гемоглобина (анемия) способст-
ронарного резерва (I) в зависимости от давления в коронар-
вует развитию гипоксемии и тканевой гипоксии, которая
ных сосудах заключена между прямой, соответствующей
компенсируется периферической вазодилатацией. В ответ
коронарному кровотоку при максимально дилатированных
на вазодилатацию и снижение АД происходит компенса-
сосудах (А, Б), и кривой величины коронарного кровотока
торное повышение симпатического тонуса, что еще в боль-
при нормальном сосудистом тонусе (область ауторегуля-
шей степени снижает почечный кровоток. Снижение по-
ции). При снижении уровня гемоглобина, носителя О2, для
чечного кровотока ведет к активации ренин–ангиотен-
адекватного обеспечения ПМО2 происходит увеличение
зин–альдостероновой системы (РААС). Повышенный син-
коронарного кровотока в области ауторегуляции, что ведет
тез альдостерона вызывает увеличение секреции альдактона
к уменьшению коронарного резерва (II), особенно при ате-
с задержкой натрия и воды в организме. Задержка натрия и
росклеротическом поражении (Б) коронарных сосудов.
воды ведет к увеличению объема циркулирующей крови
Исследования на животных продемонстрировали, что
(ОЦК) и возврату крови к сердцу с последующей дилатаци-
ишемизированный или гипертрофированный миокард бо-
ей полостей. Дилатация полостей сердца сопровождается
лее чувствителен, чем миокард здорового сердца, даже к не-
ростом внутримиокардиального напряжения и повышени-
значительному снижению уровня гемоглобина. Этот нега-
ем ПМО2. Снижение коронарного резерва при анемии и
тивный эффект анемии на работу сердца был также отмечен
повышение ПМО2 способствует апоптозу (гибели кардио-
и при проведении исследований у пациентов. Оказалось,
миоцитов) и прогрессированию СН.
что в исследованиях на людях и животных поврежденное
Таким образом, все вышеизложенное указывает, что
сердце более чувствительно к анемии, чем нормальное. Од-
коррекция даже слабой степени анемии у больных ХСН мо-
новременно снижение уровня гемоглобина способствует
жет привести к значительному улучшению насосной функ-
уменьшению оксигенации крови в легком, что также спо-
ции сердца и снижению функционального класса СН
собствует уменьшению доставки кислорода к миокарду.
(NYHA). Наш опыт лечения 42 больных ХСН, сочетающей-
Пациенты с ХСН имеют склонность к дефициту железа
ся с ЖДА, при включении в программу лечения Фер-
по разным причинам, ведущим к развитию ЖДА. Фактора-
ро–Фольгаммы (комбинированный антианемический пре-
ми, приводящими к развитию анемии у больных ХСН, мо-
парат, 1 капсула которого содержит 100 мг сульфата железа,
гут быть: профилактическое применение ацетилсалицило-
5 мг фолиевой кислоты,10 мкг цианокобаламина и 100 мг
вой кислоты, мальабсорбция, сердечная кахексия, связан-
аскорбиновой кислоты) указывает на более эффективное
ная с компенсаторной гиподинамией и неполноценным пи-
купирование клинических признаков анемии и СН. Так,
танием. Применение ингибиторов АПФ также может при-
при стандартной терапии ХСН на фоне приема Фер-
водить к снижению уровня гемоглобина, особенно в случа-
ро–Фольгаммы в течение 2–3 недель (в среднем суточная
ях применения высоких доз этих препаратов. Другим фак-
суммарная доза чистого Fe для пациента составила
–137,75±7,5 мг) увеличение уровней сывороточного железа
Q A
Ie/iei/100a
и концентрации гемоглобина соответственно на 95,5% и
9,8% сопровождалось улучшением показателей централь-
65

A CH
Q = ?1– ?2
R Aeeaoaoey eaia? na?aoa.
Ii?a?iue e?iaioie
Aiiioic
Hb
IOE

<< Пред. стр.

стр. 7
(общее количество: 20)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>