<< Пред. стр.

стр. 8
(общее количество: 20)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

HbN

YIY
10
Na + H2O
Hb

60 80
A– Iaeneiaeuiay aeeaoaoey ii?iaeuiuo ei?iia?iuo a?oa?ee Aeuainoa?ii Aaciaeeaoaoey
A – Iaeneiaeuiay aeeaoaoey neea?ice?iaaiiuo ei?iia?iuo a?oa?ee
I – Ei?iia?iue ?aca?a i?e HbN
?ANN
II – Ei?iia?iue ?aca?a i?e Hb
Oiion n. sympat.
?en. 1. Noaia eciaiaiee ei?iia?iiai ?aca?aa a caaeneiinoe
io o?iaiy aaiiaeiaeia e neea?ioe?aneeo eciaiaiee
?en. 2. Aeiioaoe?aneay noaia iaoiaaiaca NI i?e aiaiee
ei?iia?iuo ninoaia


1256 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 19, 2005
aA eNaeaeEau
журнал. 2004. Т12, №14, 893–897 .
ной гемодинамики (ФВ увеличилась на 32,2%, УО возрос на
4. Alexander M., Grumbach K., Remy L. et al. Congestiv heart
51,7%) и ростом толерантности к физической нагрузке на failure hospitalization and survival in California patterns accord-
47,6%. Улучшение показателей насосной деятельности ing to race/etnicity. Am. Heart J. 1999. 137, 919–927.
5. Kannel W. Epidemiology and prevention of cardiac failure.
сердца способствовало более эффективному купированию
Framingham Study insigts. Eur. Heart J. 1987. 8 Suppl. F. 23 –
клинических признаков СН и переходу пациентов в более
29.
благополучный функциональный класс: до лечения у 31
6. Kalra P.R., Bolger A.P., Francis D.P. et al. Effect of anemia on
больного ХСН с ЖДА (73,8%) был III–IV ФК СН (NYHA) , exercise tolerance in chronic heart failure. Am. J. Cardiol. 2003.
после лечения 23 пациента (54,8%) перешли в I ФК СН 91, 888 – 891.
7. Miller L.W., Myssov E.D. Epidemiolodgy of heart failure.
(NYHA), у 19 больных (45,2%) был выявлен II ФК СН
Cardiol. Clin. 2001. 19, 547 – 555.
(NYHA). Аналогичные результаты представлены в опыте
8. Silverberg D.S., Wexler D., Blum M. et al. The interaction
лечения больных ХСН с ЖДА и другими авторами [8,9,10].
between Heart Failure, Renal Failure and Anemia – The
В заключение необходимо отметить, что коррекция Cardio–Renal Anemia Syndromte. Blood Purfication. 2004. 22,
анемии не заменяет стандартной, корректной терапии при 277 – 284.
9. Silverberg D.S., Wexler D., Sheps D. et al. The effect of cor-
ХСН, но, видимо, является очень важным (если не жизнен-
rection of mild anemia in severe, resistant congestiv heart failure
но необходимым) дополнением к комплексной терапии.
using subcutaneous erytropoietin and intravenous iron. A ran-
domized controlled study. J. Am. Coll. Cardiol. 2001. 37, 1775 –
Список литературы Вы можете найти на сайте
1780.
http://www.rmj.ru
10. Silverberg D.S., Wexler D., Blum M. et al. The use subcuta-
neous erytropoietin and intravenous iron for the treatment of the
anemia of severe, resistant congestiv heart failure improves car-
diac and renal function, functional cardiac class, and makedly
Литература
reduces hospitalization. J. Am. Coll. Cardiol. 2000. 35, 1737 –
1. Беленков Ю.Н. Классификация хронической сердечной
1744.
недостаточности. Ж. Сердечная недостаточность.
2001.Т2,№6, 249 – 250.
2. Городецкий В.В., Годулян.О.В. Железодифицитные со-
стояния и железодефицитная анемия: лечение и диагности-
ка. Медпрактика–М. 2004. 1 – 28.
3. Дворецкий Л.И. Клинические рекомендации по лечению
больных железодефицитной анемии. Русский медицинский

Oaaeeoa 1. ?acoeuoaou ianeaaiaaiey aieuiuo ONI n ?AA ai e iinea ea?aiey
До лечения
II A no., n=23 (54,8%) II A no., n=19 (45,2%)
II OE NI (NYHA) III OE NI (NYHA) III OE NI (NYHA) IV OE NI (NYHA)
n = 11 n = 12 n = 13 n=6
OA% = 41,3±1,8 OA% = 36,1±1,5 OA% = 34,6±1,6 OA% = 28,4±1,9
OI ie = 46,2±3,6 OI ie = 43,1±2,5 OI ie = 43,2±1,6 OI ie = 41,3±1,6
Oiauaa 6 ieioo (i) Oiauaa 6 ieioo (i) Oiauaa 6 ieioo (i) Oiauaa 6 ieioo (i)
384,2±25,2 295,1±26,1 264,3±24,2 126,3±27,3
Ii?aaeia iiieu/e Ii?aaeia iiieu/e Ii?aaeia iiieu/e Ii?aaeia iiieu/e
6,1±0,8 6,7±0,6 6,9±0,9 7,3±0,7
E?aaoeiei iiieu/e E?aaoeiei iiieu/e E?aaoeiei iiieu/e E?aaoeiei iiieu/e
75,2±3,4 65,3±5,1 77,2±6,3 85,4±6,8
Hb = 99,7±3,2 a/e Hb = 93,5 ± 2,3 a/e
Fe nuai?ioea (iiieu/e) = 6,05±0,22 Fe nuai?ioea (iiieu/e) = 5,58±0,31
MCV nmoa = 88,2±2,1 MCV nmoa = 84,8±2,5
MCH pg/cell = 29,7±1,6 MCH pg/cell = 29,1±1,3
MCHC g/dl = 29,4±1,4 MCHC g/dl = 28,9±1,2
После лечения
I OE NI (NYHA) II OE NI (NYHA) I OE NI (NYHA) II OE NI (NYHA)
n = 18 n=5 n=5 n = 14
OA% = 51,3±2,8 OA% = 49,7±1,8 OA% = 47,6±2,6 OA% = 46,4±1,9
OI ie = 74,2±4,6 OI ie = 66,2±3,5 OI ie = 66,2±4,6 OI ie = 64,3±5,6
Oiauaa 6 ieioo (i) Oiauaa 6 ieioo (i) Oiauaa 6 ieioo (i) Oiauaa 6 ieioo (i)
455,6±26,2 398,1±27,1 439,3±24,8 376,3±27,4
Ii?aaeia iiieu/e Ii?aaeia iiieu/e Ii?aaeia iiieu/e Ii?aaeia iiieu/e
6,8±0,7 6,1±0,8 5,9±0,7 6,9±0,7
E?aaoeiei iiieu/e E?aaoeiei iiieu/e E?aaoeiei iiieu/e E?aaoeiei iiieu/e
73,2±4,4 69,3±6,1 71,3±5,3 75,4±4,8
Hb = 109,1±3,5 a/e Hb =103,8±4,2a/e
Fe nuai?ioea (iiieu/e) = 11,9±0,7 Fe nuai?ioea (iiieu/e) = 10,9±0,68
MCV nmoa = 89,2±1,8 MCV nmoa = 89,6±2,4
MCH pg/cell = 29,8±1,8 MCH pg/cell = 29,9±1,3
MCHC g/dl = 29,1±1,3 MCHC g/dl = 29,9±1,4


1257
РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
ТОМ 13, № 19, 2005
aAeNaeaeEau

AIU‡„OIEOU? I‡I??E? E IA?AIEA
‡?UA?E‡I?IOE „EOA?UOIEE
u.A. a‡?OO‚, C.C. AUA‡
e?OUAOOO?
iEi eacea eOOA‰?‡‚‡ ei, aOOI‚‡
нтагонисты кальция (АК) используются в клинической прак- на прогноз у больных с АГ
А тике более 30 лет, и в настоящее время это одни из самых час- Хотя эффективность АК в плане снижения АД никогда не вы-
то прописываемых препаратов для лечения артериальной гиперто- зывала сомнений, их влияние на показатели сердечно–сосудистой
нии (АГ). Так, в частности, в США один из представителей этого заболеваемости (ССЗ) и смертности было предметом споров в тече-
класса амлодипин входит в десятку наиболее часто назначаемых ле- ние последних 10 лет. В 1995 году в нескольких ретроспективных
карственных препаратов. Такое широкое применение АК в клини- наблюдательных исследованиях случай–контроль было показано,
ческой практике связано с их высокой антигипертензивной эффе- что применение короткодействующих АК ассоциируется с увеличе-
ктивностью, метаболической нейтральностью и хорошей перено- нием ССЗ и смертности. Позже было высказано предположение о
симостью. Кроме того, все больше накапливается данных о преи- том, что полученные результаты могут быть объяснены тем, что у
муществе этого класса антигипертензивных средств, обусловлен- больных, которым назначали АК короткого действия, исходно бы-
ных дополнительными, помимо снижения артериального давления ла выше распространенность ишемической болезни сердца (ИБС)
(АД), свойствами. и перенесенного инфаркта миокарда (ИМ), их назначали и для ле-
чения сопутствующей стенокардии, соответственно у них была
Классификация и механизм действия АК больше вероятность развития неблагоприятных событий [2]. И хо-
Антагонисты кальция представляют собой гетерогенную груп- тя длительнодействующие ДПАК не вызывают значимую рефлек-
пу препаратов, которую можно разделить на две основные подгруп- торную активацию СНС и выраженных колебаний АД (а в этих ис-
пы: дигидропиридиновые АК (ДПАК) и недигидропиридиновые следованиях использовались исключительно АК короткого дейст-
АК (НДПАК). Такое разделение связано с разной специфичностью вия), тень сомнения легла и на всех остальных представителей
связывания этих групп препаратов с L–типом кальциевых каналов: класса АК. В этих же исследованиях было показано увеличение ри-
ДПАК в основном связываются с L–типом кальциевых каналов, ска рака и желудочно–кишечных кровотечений при приеме этих
расположенных в гладкомышечных клетках сосудов, что приводит препаратов. Все эти возникшие вопросы требовали проведения
к вазодилатации и снижению АД, в то время как НДПАК связыва- рандомизированных плацебо–контролируемых исследований, ко-
ются с L–типом кальциевых каналов не только в гладкомышечных торые бы окончательно определили место АК в лечении АГ.
клетках сосудов, но и в миокарде, синоатриальном и атрио–вент-
рикулярном (АВ) узлах [1]. Таким образом, НДПАК (к которым от- Клинические исследования
носятся верапамил и дилтиазем) являются менее сильными вазоди- по применению АК
лататорами, чем ДПАК, однако обладают в отличие от них отрица- Еще в исследовании Veterans Affairs Cooperative Study [3], где
тельным хронотропным и инотропным эффектами. Кроме того, все оценивалась эффективность монотерапии шести различных анти-
АК можно классифицировать по длительности действия: 1) корот- гипертензивных препаратов в сравнении с плацебо у 1292 больных
кодействующие препараты (дилтиазем, верапамил, нифедипин, с уровнем диастолического АД 95–109 мм рт.ст., монотерапия
никардипин); 2) специальные лекарственные формы, увеличиваю- НДПАК дилтиаземом замедленного высвобождения была наиболее
щие продолжительность действия оригинально короткодействую- успешной по сравнению с другими препаратами (атенолол, клони-
щих препаратов (в частности, широко применяются такие формы дин, каптоприл, гидрохлортиазид, празозин) в плане достижения
нифедипина, верапамила, дилтиазема); 3) собственно длительно- целевого уровня диастолического АД <90 мм рт.ст. и его сохранения
действующие препараты (амлодипин (Амлотоп и др.), лацидипин, в конце 1 года наблюдения (p<0,05).
лерканидипин). В аналогичном по структуре исследовании TOMHS была про-
Короткодействующие АК, которые так никогда и не были одо- демонстрирована высокая АД–снижающая активность амлодипи-
брены для длительного лечения АГ, вызывают рефлекторную акти- на [4]. Через 48 месяцев лечения наибольшее количество больных,
вацию симпатической нервной системы, что приводит к увеличе- достигших целевого уровня АД на монотерапии, было в группе по-
нию частоты сердечных сокращений (ЧСС), в то время как для лучавших амлодипин – 82,5% против 67,7–77,8% для других групп
НДПАК, наоборот, характерно замедление ритма сердца. Данные препаратов (ацебуталол, хлорталидон, доксазозин, эналаприл). Од-
фармакологические различия обусловливают разные побочные эф- нако в свете вышеописанных наблюдательных исследований более
фекты этих групп препаратов. Для ДПАК, особенно для корот- важным и принципиальным представлялось изучение влияния АК
кодействующих препаратов, наиболее частыми побочными эффек- на отдаленные исходы заболевания, так называемые твердые ко-
тами являются головокружение, головная боль, чувство покрасне- нечные точки – показатели сердечно–сосудистой смертности и за-
ния лица, отеки лодыжек. Для верапамила и в меньшей степени для болеваемости.
дилтиазема характерно развитие запоров, снижение сократитель- В исследование Systolic Hypertension in Europe (Syst–Eur) было
ной функции миокарда, а также угнетение синусового узла и нару- включено 4695 старше 60 лет с изолированной систолической АГ с
шение АВ проводимости, поэтому их следует избегать при систоли- уровнем систолического АД 160–219 мм рт. ст. и диастолическим
ческой дисфункции миокарда, синдроме слабости синусового узла АД менее 95 мм рт. ст. Они были рандомизированы в группы полу-
или АВ блокады 2–3 степени. чающих либо нитрендипин 10–40 мг/сут., с возможным добавлени-
ем эналаприла и гидрохлортиазида либо плацебо [5]. Первичной
Эффективность АК и их влияние конечной точкой было количество инсультов, а вторичной – небла-

1258 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 19, 2005
гоприятные сердечно–сосудистые события. Через 2 года систолическое АД снизилось на 13 и 23 мм рт.ст., диастолическое АД на 2 и 6 мм.
рт. ст. в группе плацебо и нитрендипина соответственно, что привело к снижению частоты развития всех инсультов на 42% (р–0,003), не-
фатальных инсультов на 44%, (р–0,007), при этом частота развития смертельных и несмертельных неблагоприятных сердечно–сосудистых
событий, включая внезапную смерть, снизилась на 26% (р–0,03). В исследовании Systolic Hypertension in China (Syst–China), которое про-
водилось в Китае, критерии включения были такими же, как и в европейском, однако вторым препаратом, который можно было присое-
динять к нитрендипину, был каптоприл [6]. Нитрендипин получали 1253 больных, а в группу плацебо был рандомизирован 1141 человек.
Через 3 года были получены сходные результаты: систолическое АД снизилось на 20 и 11 мм рт.ст., диастолическое АД на 5 и 2 мм рт.ст. в
группах нитрендипина и плацебо соответственно, что привело к статистически значимому снижению на 38% количества инсультов и на
37% всех сердечно–сосудистых осложнений в группе активного лечения по сравнению с плацебо.
В исследовании STOP–Hypertension 2 (Swedish Trial in Old Patients With Hypertension) сравнивалась традиционная гипотензивная те-
рапия, то есть основанная на диуретиках и b–адреноблокаторах, и терапия, основанная на ингибиторах ангиотензинпревращающего фер-
мента (АПФ) и ДГПАК. В это исследование было включено 6614 больных в возрасте от 70 до 84 лет (систолическое АД?180 мм рт.ст. и ди-
астолическое АД?105 мм рт.ст.). Они были рандомизированы либо к обычному лечению (атенолол, метопролол, пиндолол или гидрохло-
ртиазид плюс амилорид) или новым классом препаратов (ингибиторы АПФ, ДГПАК – использовался фелодипин или исрадипин). Во всех
группах было достигнуто одинаковое снижение уровня АД, при этом статистически достоверной разницы ни по одной из конечных точек
получено не было [7].
Одним из первых хорошо организованных клинических исследований с применением двойного слепого метода по изучению эффек-
тивности и безопасности АК у больных с АГ, стало исследование INSIGHT – Intervention as a Goal in Hypertension Treatment [8]. В этом ме-
ждународном исследовании у 6321 больного с АГ и наличием сопутствующих факторов риска сердечно–сосудистых осложнений (сахар-
ный диабет, гиперхолестеринемия, ИБС и др.) изучалось влияние антагониста кальция нифедипина ГИТС в дозе 30–60 мг и диуретика
ко–амилорида (комбинация гидрохлортиазида 25 мг и амилорида 2,5 мг). На монотерапии нифедипином ГИТС в 70% случаев удалось до-
стичь целевого уровня АД, что подтверждает выраженный АД–снижающий эффект АК. Препарат был не только эффективен в профила-
ктике сосудистых осложнений, но и хорошо переносился, а вследствие благоприятного метаболического действия у леченных нифедипи-
ном больных значительно меньше была вероятность развития новых случаев сахарного диабета (4,3% против 5,6% в группе диуретика) на
протяжении исследования. На фоне лечения диуретиками также достоверно чаще отмечалась гипокалиемия (у 6,2% больных против 1,9%
в группе нифедипина).
В исследовании CONVINCE (Соntrolled Onset Verapamil Investigation of Cardiovascular End Points) изучалось влияние на прогноз боль-
ных АГ верапамила. В рамках этого исследования 16602 больных с АГ, имеющих, по крайней мере, один дополнительный фактор риска,
были рандомизированы либо к терапии верапамилом длительного действия, либо традиционной терапии b–блокатором или диуретиком.
На момент завершения исследования достоверной разницы в риске развития неблагоприятных сердечно–сосудистых событий между
группами лечения получено не было [9]. В исследовании NORDIL (Nordic Diltiazem study), в котором дилтиазем сравнивался также с те-
рапией b–блокаторами и/или диуретиками, достоверных различий между группами по частоте развития главных сердечно–сосудистых ос-
ложнений у больных АГ выявлено не было [10].
В исследовании INVEST (International Verapamil SR–Trandolapril Study) изучались две стратегии ведения больных с АГ в сочетании с
ИБС – на основе антагонистов кальция и b–блокаторов [11]. Включенные (22576 больных с АГ и ИБС) получали либо верапамил замед-
ленного высвобождения в дозе 240 мг с присоединением ингибитора АПФ трандолаприла и диуретика гидрохлортиазида для достижения
целевого уровня АД, либо атенолол с присоединением гидрохлортиазида, а затем назначения трандолаприла при необходимости. В сред-
нем через 2,7 лет лечения при одинаковом контроле за уровнем АД в общей сложности 2269 больных достигли первичной конечной точ-
ки без достоверных различий между группами (9,93% в группе АК и 10,17% в группе b–блокатора; относительный риск 0,98; 95% довери-
тельный интервал 0,90–1,06). Таким образом, по данным исследования INVEST, блокаторы кальциевых каналов (верапамил замедленно-
го высвобождения) не уступают в эффективности b–блокаторам (атенолол) при лечении больных с АГ в сочетании с ИБС.
С точки зрения снижения риска развития сердечно–сосудистых осложнений и улучшения прогноза при АГ (основная цель в лечении
этого заболевания) АК, по данным таких исследований как ALLHAT [12] и VALUE [13], оказались сопоставимым по эффективности с ин-
гибиторами АПФ и блокаторами ангиотензиновых рецепторов (БАР), а по некоторым позициям даже лучше. В сравнении с валсартаном,
режим антигипертензивной терапии на основе амлодипина достоверно снизил частоту развития ИМ на 19% у больных АГ с многочислен-
ными сопутствующими факторами риска [13]. Следует отметить, что стратегия лечения больных на основе амлодипина позволила быст-
рее добиваться лучшего контроля за уровнем АД, что считается одной из важнейших составляющих успешного лечения АГ. После завер-
шения исследования ALLHAT (между группами лечения разницы в частоте случаев развития рака или желудочно–кишечного кровотече-
ния отмечено не было), с учетом результатов других исследований, вопрос о предполагаемой ранее более высокой частоте риска развития
онкологических заболеваний или кровотечений при терапии АК в настоящее время снят окончательно.
Многим больным с АГ необходимо применение комбинированной терапии. В недавно завершившемся исследовании
Anglo–Scandinavian Cardiac Outcomes TrialBlood Pressure Lowering Arm (ASCOT–BPLA) сравнивались два варианта комбинированной те-
рапии: группа амлодипина в дозе 5/10 мг/сут. с присоединением ингибитора АПФ периндоприла 4/8 мг/сут. и атенолола в дозе 50/100
мг/сут. с присоединением тиазидного диуретика бендрофлюметиазида 1,25–2,5 мг/сут. [14]. В исследование было включено 19257 больных
с уровнем систолического АД ?160 мм рт.ст. или диастолического АД ?100 мм рт.ст. (без лечения), или с уровнем систолического АД ?140
мм рт.ст. или диастолического АД ?90 мм рт.ст., несмотря на проводимое антигипертензивное лечение. На момент завершения исследова-
ния на монотерапии атенололом находилось только 8,6% больных, а на монотерапии амлодипином – 14,3%. Таким образом, фактически
это было исследование 2–х вариантов комбинированной терапии. В ноябре 2004 года исследование было преждевременно остановлено в
связи с тем, что в группе комбинации амлодипина/периндоприла по сравнению с комбинацией атенолола/диуретика у больных АГ отме-
чалось достоверное снижение общей смертности на 14% (р<0,005). В группе амлодипина/периндоприла на 23% достоверно реже отмеча-
лось развитие инсульта (р<0,007) и на 24% снизилась сердечно–сосудистая смертность (р<0,0017). В группе комбинации диуретика/ате-
нолола по сравнению с комбинацией амлодипин/периндоприл на 23% достоверно чаще отмечалось развитие новых случаев СД (р<0,007).
aA eNaeaeEau
Антиатеросклеротические свойства АК снизил частоту неблагоприятных сердечно–сосудистых событий
Все больше накапливается данных о наличии у АК антиатеро- (сердечно–сосудистая смерть, нефатальный ИМ, коронарная рева-
склеротических свойств, предположительно не связанных с влия- скуляризация, необходимость в госпитализации из–за стенокар-
нием на уровень АД [15]. Так, было показано, что амлодипин при- дии, сердечной недостаточности, смертельного или несмертельно-
водит к увеличению образования оксида азота в культуре клеток эн- го инсульта или заболевание периферических артерий) в основном
дотелия, улучшает функцию эндотелия, уменьшает отложение хо- за счет снижения частоты реваскуляризации (снижение составили
лестерина в стенке сосуда, обладает антиоксидантными свойства- 6,5%). У 274 больных было выполнено внутрисосудистое ультразву-
ми. Подтверждением этих экспериментальных данных являются ковое исследование коронарных артерий, которое показало, что в
результаты клинических исследований. группе плацебо отмечалось прогрессирование атеросклероза
В нескольких клинических исследованиях (PREVENT, (p<0,001), в группе эналаприла также отмечалась тенденция к про-
INSIGHT, ELSA) изучалось влияние АК у больных АГ и ИБС по грессированию атеросклероза (p=0,08), и только в группе амлоди-
сравнению с плацебо, диуретиками и b–блокатором атенололом на пина прогрессирования заболевания не наблюдалось (p=0,31).
прогрессирование атеросклеротического процесса в сонных арте-
риях – оценка динамики показателя толщина интимы/медиа АК в современных
(ТИМ) по данным ультразвукового метода [8,16,17]. В исследова- рекомендациях по лечению АГ
ние ELSA (European Lacidipine Study on Atherosclerosis) было вклю- В недавнем мета–анализе Blood Pressure Treatment Trialists
чено 2234 больных в возрасте 45–75 лет с уровнем систолического Collaboration указывается, что снижение уровня АД при терапии
АД 150–210 мм рт.ст. и диастолического АД 95–115 мм рт.ст. [16]. АК было сходным с другими видами терапии [22]. По сравнению с
Они были рандомизированы в две группы: терапия лацидипином плацебо АК снижают систолическое и диастолическое АД на
2–4 мг/сут. и атенололом 50–100 мг/сут. Через 4 года у больных, 8,4/4,2 мм рт.ст. и значительно уменьшают: риск инсульта на 38%,
принимавших лацидипин, отмечалось уменьшение скорости уве- ИБС на 22% и основных сердечно–сосудистых событий на 18%. По
личения толщины комплекса ТИМ сонных артерий на 40% по сравнению с терапией другими препаратами различий в частоте
сравнению с атенололом при одинаковом уровне снижения АД. В развития ИБС, сердечно–сосудистых осложнений, смерти от сер-
исследовании PREVENT было показано, что амлодипин также дечно–сосудистых причин или от всех причин выявлено не было.
способствует уменьшению величины показателя ТИМ по сравне- Отмечалась явная тенденция к снижению риска развития инсульта
нию с группой больных ИБС, получавших плацебо [17]. Возможно, при терапии АК по сравнению с терапией диуретиками, b–блока-
именно замедлением прогрессирования атеросклероза сонных ар- торами (7% от –1% до –14%), а также по сравнению с терапией ин-
терий объясняются данные, полученные во многих исследованиях, гибиторами АПФ (12% (1%–25%)), однако терапия ингибиторами
указывающих на особенно выраженное снижение частоты развития АПФ уменьшала риск развития ХСН на 33% (21–47%).
нарушений мозгового кровообращения под действием АК. По ре- Антагонисты кальция (амлодипин (Амлотоп и др.), нифеди-
зультатам исследований PREVENT, INSIGHT, ELSA и др. Европей- пин, верапамил и др.) внесены в последние рекомендации по лече-
ское общество АГ/Европейское общество кардиологов внесли в нию АГ. В Европейских рекомендациях 2003 ДПАК показаны как
свои рекомендации наличие атеросклероза сонных артерий у боль- препараты выбора у пожилых пациентов, у пациентов с изолиро-
ных с АГ в качестве одного из показаний для назначения АК [18]. ванной систолической АГ, стенокардией, заболеваниями перифе-
В двух последних исследованиях – CAMELOT и ACTION ан- рических сосудов, беременности, атеросклерозе сонных артерий
тиатеросклеротические свойства АК привели к уменьшению коли- [18,23,24]. При стенокардии и наджелудочковой тахикардии пока-
чества неблагоприятных событий. В исследовании ACTION (A зано применение дилтиазема или верапамила. Применение ДПАК
Coronary Disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine GITS) не рекомендуется при тахиаритмиях, а НДПАК при АВ блокаде 2–3
7665 больных стабильной стенокардией, получавших оптимальную степени.
терапию, были рандомизированы либо в группу лечения нифеди-
пином длительного действия (60 мг/сут.) или группу плацебо [19]. Новые антагонисты кальция
Хотя через 5 лет лечения достоверных различий между группами в В настоящее время исследуются новые АК, которые, сохраняя
риске развития первичной комбинированный конечной точки высокую гипотензивную эффективность этого класса, характеризу-
(смерть, ИМ, рефракторная стенокардия, ХСН, инсульт) не было, ются лучшей переносимостью. К ним, в частности, относится лер-
терапия АК достоверно снизила количество новых случаев ХСН, канидипин, который разрешен для лечения АГ в ряде стран Евро-
инсульта, а также потребности в проведении коронарографии, ко- пы. В сравнительном 16–недельном исследовании его гипотензив-
ронарного шунтирования. Проведенный после завершения иссле- ная эффективность была сравнима с длительнодействующей фор-
дования ACTION анализ показал, что особенно благоприятные эф- мой нифедипина, верапамилом, амлодипином и фелодипином,
фекты нифедипина пролонгированного действия наблюдались сре- при этом частота развития периферических отеков была меньше в
ди 3977 (52%) больных стабильной стенокардией в сочетании с АГ группе лерканидипина. В недавно опубликованном исследовании
[20]. У этой группы больных стабильной стенокардией на фоне COHORT, в котором участвовало 828 больных с АГ пожилого воз-
пролонгированной формы нифедипина было достоверное на 13% раста, частота встречаемости периферических отеков и отмена пре-
снижение риска развития первичной конечной точки (основных парата по этому поводу в группе лерканидипина была 9,0% и 2,1%
сердечно–сосудистых событий). против 19,0% и 8,5% в группе амлодипина [25].
В исследовании CAMELOT (Comparison of Amlodipine vs
Enalapril to Limit Occurrences of Thrombosis) 1991 пациент с ИБС и
нормальным уровнем АД, находившийся на оптимальной терапии,
были рандомизированы к лечению амлодипином 10 мг/сут., энала- Литература
1. Epstein M: Calcium antagonists in clinical medicine 2002,
прилу 20 мг/сут. или плацебо [21]. К концу 24–месячного периода
Hanley/Belfus,Inc. p. 492–494.
наблюдения в группе амлодипина АД снизилось на 5/3 мм рт.ст.
2. Kizer JR, Kimmel SE. Epidemiologic reveiew of calcium channel
При этом по сравнению с плацебо амлодипин на 31% (р<0,003) blocker drugs. An up–to–date perspective of the proposed hazards. Arh

1260 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 19, 2005
aA eNaeaeEau
Intern Med 2001; 161: 1145–1158. Lancet 2003; 362: 1527–1535.
3. Materson BJ, Reda DJ, Cushman WC, et al. Single drug therapy for 23. The 7th report of the Joint National Committee on prevention, detec-
hypertension in men. A comparison of 6 antihypertensive agents with tion, evaluation, and treatment of high blood pressure. JAMA 2003; 289:
placebo. N Engl J Med 1993; 328: 914–921. 2560–2572.
4. Neaton JD, Grimm RH Jr, Prineas RJ, et al for the Treatment of Mild 24. Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Нацио-
Hypertention Study Research Group. Treatment of Mild Hypertension нальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной
Study: final results. JAMA 1993; 270: 713–724. гипертонии. М., 2004г.
5. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, Celis H, Arabidze GG, Birkenhager 25. Leonetti G,Magnani G on behalf of the COHORT study group.
WH, et al. Randomised double–blind comparison of placebo and active Tolerability of long–term treatment with lercanidipine versus amlodipine
treatment for older patients with isolated systolic hypertension. The and lacidipine in elderly hypertensives Am J Hypertens 2002; 15:
Systolic Hypertension in Europe (Syst–Eur) Trial Investigators. Lancet 932–940.
1997; 350: 757–764.
6. Liu L, Wang LG, Gong L, et al., for the Systolic Hypertension in China
(Syst–China) Collaborative. Comparison of active treatment and placebo
in old Chinese patients with isolated systolic hypertension. J Hypertens
1998; 16: 1823–1829.
7. Hansson L., Lindholm L., Ekbom T., et al. Randomised trial of old and
new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular morbidity
and mortality the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension–2
study. Lancet 1999; 354: 1751–1756.
8. Brown MJ, Palmer CR, Castaigne A, et al. Morbidity and mortality in
patients randomized to double–blind treatment with a long–acting calci-
um–channel blocker or diuretic in the International Nifedipine GITS
study: INSIGHT. Lancet 2000; 356: 366–372.
9. Black HR, Elliott WJ, Grandits G, et al. Principal results of the con-
trolled onset verapamil investigation of cardiovascular end points (CON-
VINCE) trial. JAMA 2003; 289: 2073–2082.
10. Hansson L, Hedner T, Lund–Johansen P, et al. Randomised trial of
effects of calcium antagonists compared with diuretics and beta–blockers
on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Nordic
Diltiazem (NORDIL) study. Lancet 2000; 356: 359–365.
11. Pepine C, Handberg EM, Cooper–deHoff RM, et al. A calcium
antagonist vs a non–calcium antagonist hypertension treatment strategy
for patients with coronary artery disease. The International
Verapamil–Trandolapril Study (INVEST): a randomized controlled trial.
JAMA 2003; 290: 2805–2816.
12. The ALLHAT Officers and Coordinators. Major outcomes in
high–risk hypertensive patients randomized to ACE inhibitor or calcium
channel blocker vs diuretic (ALLHAT). JAMA 2002; 288: 2981–2997.
13. Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, et al. Outcomes in hypertensive
patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsar-
tan or amlodipin: the VALUE randomised trial. Lancet 2004; 363:
2021–2031.
14. ASCOT study investigators, 2005. http://www.ascotstudy.org/home.
Htm
15. Mason RP, Marche P Novel vascular biology of third–generation
L–type calcium channel antagonists. Arterioscler Thromb Vasc Biol
2003; 23
16. Zanchetti A, Bond G, Hennig M, et al. Calcium antagonist lacidipine
slows down progression asymptomatic carotid atherosclerosis. Principal
results of the European lacidipine study on atherosclerosis (ELSA), a ran-
A ianoiyuaa a?aiy iiiaea no?aiu ie?a ia?aoiayo
domized, double–blind, long–term trial. Circulation 2002; 106:
ia eniieuciaaiea a?aia?eeiauo i?aia?aoia aey
2422–2427.
oeo?oaiey iieacaoaeae oa?iaeiyeiiiieee – nia?a-
17. Pitt B, Byington RP, Furberg CD, et al. Effect of amlodipine on the
progression of atherosclerosis and the occurrence of clinical events. iaiiie iaoea i aicii?iinoe ea?anoaaiiiai ea?aiey
Circulation 2000; 102: 1503–1510. aieuoaai ?enea iaoeaioia ca n?ao auaa?aiiiai yei-
18. 2003 European Society of Hypertension–European Society of
iiie?aneiai iiaoiaa e oa?aiee.
Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. 2003;
A?aia?ee auiieiaiiue ia iniiaa GMP i?iec-
21: 1011–1053.
aianoaa a niioaaonoaee ni no?iaei eiio?ieai ea?anoaa
19. Poole–Wilson PA, Lubsen J, Kirvan B–A, et al. Effect of long–acting
nifedipine on mortality and cardiovascular morbidity in patients with sta- yaeyaony oaa?iie a?a?aoiie aeuoa?iaoeaie i?e en-
ble angina requiring treatment (ACTION trial): randomized controlled iieuciaaiee aey oe?ieeo neiaa ianaeaiey.
trial. Lancet 2004; 364: 849–857.
Iniaaiiiai aieiaiey caneo?eaa?o eiiiaiee,
20. Lubsen J, Wagener G, Kirvan B–A, et al. Effect of long–acting
inouanoaey?uea a?aiae?iaaiea a?aia?eeia, iaan-
nifedipine on mortality and cardiovascular morbidity in patients with
ia?eaay oai naiui eo ociaaaaiinou, a cia?eo eia?-
symptomatic stable angina and hypertension: the ACTION trial. J
Hypertens 2005; 23: 641–648. uea ana iniiaaiey e niiniaiua ioaa?aou ca aunieia
21. Nissen SE, Tuzcu EM, Libby P, et al. Effect of antihypertensive agents ea?anoai oaeeo i?aia?aoia. Yoi iiei?aiea a iieiie
on cardiovascular events in patients with coronary disease and normal
ia?a ioiineony e aieiaeieio oa?iaoaaoe?aneie eii-
blood pressure. The CAMELOT study: a randomized controlled trial.
iaiee «Iaeec–Oa?ia», eioi?ue i?iecaiaeony iia
JAMA 2004; 292: 2217–2226.
a?yiaiaui iacaaieai Aieioii.
22. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects
of different blood–pressure–lowering regiments on major cardiovascular
events: results of prospectively– designed overviews of randomised trials.

1261
РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
ТОМ 13, № 19, 2005
aAeNaeaeEau

eU‡UEI? – IO‚OA O?A‰OU‚O
‰I? IA?AIE? OA?‰A?IOE
IA‰OOU‡UO?IOOUE E O?OUEI‡IUEIE
IA??‡UAI?IOE ‡?EUIEE?
u.A. a‡?OO‚, I.I.I. O.C. eO?OIEI
e?OUAOOO?
iEi eacea eOOA‰?‡‚‡ ei, aOOI‚‡

бедительно доказанная прогностическая польза длительного приема ингиби- прогноз по сравнению с началом их приема в более поздние сроки. Безусловно, од-
У торов ГМГ–КоА–редуктазы (статинов) при атеросклерозе и сахарном диабе- ним из ведущих механизмов улучшения прогноза статинами у лиц с ИБС, в том
те уверенно вывела эту группу препаратов на ведущие позиции в рекомендациях по числе и в отношении сердечной недостаточности, следует признать снижение час-
современной медикаментозной терапии и профилактике сердечно–сосудистых за- тоты повторных инфарктов миокарда. Ретроспективный анализ материалов иссле-
болеваний. Полезные свойства статинов, не зависящие от их влияния на липиды дования OPTIMAAL служит веским тому подтверждением (табл. 2).
плазмы, получили название плейотропных (от греч. «pleio» – «множественный», и Однако терапия статинами оказалась эффективной в отношении сердечной
«tropos» – «действие»). По мере расширения круга исследований, плейотропные недостаточности не только ишемического генеза [21]. В 2004 г. T. Horwich и соавт.
свойства оказываются весьма многочисленными, относящимися к различным об- сообщили о когортном исследовании, включавшем 551 пациента с сердечной недо-
ластям медицины (табл. 1). Благодаря этому спектр показаний к назначению ста- статочностью со средней левожелудочковой фракцией выброса 25±7% [4]. Стати-

<< Пред. стр.

стр. 8
(общее количество: 20)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>