<< Пред. стр.

стр. 9
(общее количество: 20)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

тинов постепенно расширяется, и весьма вероятно, что в недалеком будущем эти ны получали 45% пациентов (73% пациентов с ИБС и 22% пациентов без ИБС).
препараты станут назначать не только кардиологи и терапевты, но и врачи других Группа получавших статины была старше (57 против 48 лет), у них чаще встречался
специальностей. сахарный диабет (33% против 16%) и артериальная гипертония (64% против 43%)
Тем не менее основная доказательная база применения ингибиторов по сравнению с контрольной группой. Исходные левожелудочковая фракция вы-
ГМГ–КоА–редуктазы накоплена в ходе кардиологических исследований, и глав- броса и уровень холестерина в группах были равными. Прием статинов позволил
ным критерием назначения статинов остается профилактика сердечно–сосуди- снизить потребность в трансплантации сердца как у пациентов с ИБС, так и среди
стых заболеваний и осложнений. В последние годы в этой области растет интерес пациентов с неишемической этиологией сердечной недостаточности. Многофак-
исследователей к малоизученным пока антиаритмическим свойствам статинов и торный анализ подтвердил независимую важность приема статинов, как предикто-
влиянию этих препаратов на сократительную функцию миокарда. ра повышения выживаемости при сердечной недостаточности.
Объем данной публикации не позволяет детально обсудить возможные пато- В 2004 г. K. Node и соавт. сообщили, что в рандомизированном клиническом
генетические механизмы влияния статинов на внутрисердечную проводимость и испытании, включавшем 63 больных с дилатационной кардиомиопатией, 14–не-
сократимость миокарда, поэтому ограничимся кратким обзором фактических дан- дельная терапия низкими дозами симвастатина (5–10 мг/сут.) существенно повы-
ных. шала функциональный класс пациентов и левожелудочковую фракцию выброса по
сравнению с плацебо [5]. Фракция выброса левого желудочка исходно составила
Действие статинов 34±4% в группе статинов и 33±5% в группе плацебо. Через 14 недель в группе пла-
при сердечной недостаточности цебо она не изменилась, а в группе статинов увеличилась до 41±4%, достигнув до-
стоверного различия с контролем (р<0,05).
Сердечная недостаточность – сложный и многофакторный синдром, исход Анализ результатов исследования PRAISE, включавшего 1153 больных с тя-
самых разных заболеваний [1]. Поэтому оценка действия любого препарата на сим- желой сердечной недостаточностью (исходная левожелудочковая фракция выбро-
птомы и прогноз при этом состоянии является весьма непростой задачей. К насто- са <30%), выявил снижение риска смерти на 62% среди лиц, получавших статины.
ящему времени большинство данных о влиянии статинов на прогноз сердечной не- Показано, что ежегодно лечение статинами каждых 5 пациентов с сердечной недо-
достаточности получено в ходе ретроспективного анализа результатов их назначе- статочностью способно предотвратить 1 летальный исход [6].
ния в постинфарктном периоде, а также при гиполипидемической терапии паци- В отечественном исследовании пациентам в подостром периоде инфаркта
ентов с ИБС. В 1997 г., анализируя данные крупного рандомизированного иссле- миокарда, сопровождающемся развитием нарушений ритма, артериальной гипер-
дования 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study), J. Kjekshus и соавт. сообщили о тензии, а также признаками дилатации миокарда со снижением фракции выброса
способности симвастатина снижать частоту развития сердечной недостаточности у до 35%, с первых суток пребывания в стационаре назначался симвастатин (Вази-
лиц с ИБС [2]. В 2002 г. W.S. Aronow и соавт. подтвердили снижение риска разви- лип) в дозе 10 мг в сутки в два приема в сочетании с традиционной медикаментоз-
тия сердечной недостаточности у пожилых лиц с постинфарктным кардиосклеро- ной терапией [32]. На фоне лечения самочувствие больных улучшилось, исчезли
зом, принимающих статины [3]. Назначение ингибиторов ГМГ–КоА–редуктазы в признаки коронарной и левожелудочковой недостаточности, нормализовались по-
первые сутки острого коронарного синдрома значительно улучшает клинический казатели липидного обмена: достоверно снизился уровень общего холестерина (до


Oaaeeoa 1. Ecaanoiua ieaeio?iiiua naienoaa noaoeiia
Caiaaeaiea inoaiii?ica, nie?aiea ?enea ia?aeiiia einoae Aeiioaiceaiia aaenoaea
Oiaiuoaiea ?anoiou aaiaioee Caiaaeaiea ieeneeoaeuiuo ?aaeoee
Oeo?oaiea noauaeoeaiiai naii?oanoaey Nie?aiea o?iiaiaaiiiai iioaioeaea e?iae
Caiaaeaiea ?inoa iaeioi?uo iiooieaauo eeaoie I?ioeaiainiaeeoaeuiia aaenoaea
Oeo?oaiea ooieoee ninoaenoiai yiaioaeey Nie?aiea ?anoiou iicaiauo einoeuoia
Iiauoaiea nenoiee?aneie ooieoee ieiea?aa, oeo?oaiea
Nie?aiea caaieaaaaiinoe naoa?iui aeaaaoii 2 oeia
au?eaaaiinoe aieuiuo n na?aa?iie iaainoaoi?iinou?
Caiaaeaiea ?aaeoee iooi??aiey o?ainieaioaoa


1262 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 19, 2005
aA eNaeaeEau
5,26±0,98, р<0,001), ЛПНП (2,04±0,06, р<0,0001), индекс атерогенности снизился мечена сравнительно недавно [7,14,23]. Мета–анализ некоторых крупных испыта-
до 4,58±0,78, р<0,001, с колебаниями от 2,0 до 5,2. Таким образом, включение ста- ний позволяет предполагать профилактическое влияние статинов на риск внезап-
тинов в схему реабилитации больных с инфарктом миокарда способствует ной смерти [26]. Основой этого фатального осложнения считают злокачественные
улучшению состояния больных. желудочковые аритмии – тахикардию и фибрилляцию [7,31]. В уже упомянутом
Каковы же механизмы влияния статинов (Вазилип, аторвастатин, праваста- исследовании 4S прием симвастатина сопровождался уменьшением частоты вне-
тин и др.) на функциональные и прогностические показатели при сердечной недо- запной смерти. Аналогичный эффект правастатина был отмечен в 1998 г. в иссле-
статочности? В ходе клинических и экспериментальных работ установлены не- довании LIPID [15]. В 2000 г. J. De Sutter и соавт. сообщили о способности стати-
сколько эффектов статинов, не зависящих от исходного липидного спектра плаз- нов снижать риск повторных злокачественных желудочковых аритмий у пациентов
мы, но, вероятно, имеющих значение в модификации патогенеза течения и ослож- с имплантированным кардиовертером–дефибриллятором [10]. В 2003 г. Y.
нений сердечной недостаточности (табл. 3). В первую очередь, это так называемые Young–Xu и соавт. впервые сообщили о достоверно меньшем риске развития мер-
«противовоспалительные» и «иммуномодулирующие» свойства статинов – спо- цательной аритмии у больных стабильной ИБС, принимающих статины [14].
собность снижать в плазме уровни интерлейкина–6, фактора некроза опухоли, Проспективное когортное 8–летнее наблюдение за 449 пациентами без мерца-
мозгового натрийуретического пептида [11]. Немаловажно и положительное влия- тельной аритмии в анамнезе показало, что даже с учетом всех факторов риска и со-
ние статинов на функцию сосудистого эндотелия [16]. Увеличение сократительной путствующего приема b–адреноблокаторов у 263 пациентов, принимавших стати-
функции миокарда на фоне приема статинов пока не получило исчерпывающего ны, вероятность развития мерцательной аритмии была существенно меньше, чем
объяснения [24,25]. среди больных, не принимавших эти препараты (отношение шансов=0,48 при 95%
В настоящее время проводятся несколько рандомизированных испытаний доверительном интервале 0,28–0,83). Многофакторный регрессионный анализ с
эффективности статинов при сердечной недостаточности. Среди них – CORONA учетом возраста пациентов, уровня холестерина плазмы, левожелудочковой функ-
(Controlled ROsuvastatin Multi–national Trial in Heart Failure) – многоцентровое ран- ции, артериального давления, потребления алкоголя, сопутствующих сердечной
домизированное плацебо–контролируемое исследование, изучающее эффект низ- недостаточности и постинфарктного кардиосклероза, подтвердил независимую
ких доз розувастатина (10 мг в сутки) при СН ишемической природы у больных значимость приема статинов в профилактике возникновения мерцательной арит-
пожилого возраста (старше 60 лет). Несомненный интерес представляет и мии (отношение шансов =0,37 при 95% доверительном интервале 0,18–0,76).
GISSI–HF (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto В 2004 г. K. Kumagai и соавт. в экспериментальном исследовании установи-
Miocardico–Heart Failure) – итальянское исследование, сравнивающее эффекты ли, что аторвастатин способен уменьшать продолжительность индуцированных па-
розувастатина и w–3 полиненасыщенных жирных кислот у больных с сердечной роксизмов мерцательной аритмии и увеличивать продолжительность рефрактор-
недостаточностью любой этиологии. Исследование UNIVERSE (Rosuvastatin ного периода предсердий за счет противовоспалительного действия [8].
impact on Ventricular Remodelling Lipids and Cytokines) проводится в Австралии и В мае 2005 г. на ежегодной научной сессии Американского Общества сердеч-
посвящено влиянию розувастатина на ремоделирование миокарда при сердечной ного ритма сообщалось о способности статинов снижать риск развития мерцатель-
недостаточности. ной аритмии при сердечной недостаточности. Использовались результаты много-
центрового сравнительного проспективного наблюдения ADVANCENT. Анализ
Влияние статинов данных 25000 пациентов с сердечной недостаточностью (средний возраст 66 лет,
на нарушения сердечного ритма средняя левожелудочковая фракция выброса 31%) показал, что за время наблюде-
ния мерцательная аритмия впервые развилась у 27% больных. I. Hanna и соавт. по-
Способность статинов предотвращать развитие некоторых видов аритмий от- казали, что в обследованной выборке риск появления мерцательной аритмии был

Oaaeeoa 2. Ioiineoaeuiia nie?aiea ?anoiou na?aa?ii–ninoaenouo inei?iaiee
o aieuiuo n iinoeioa?eoiui ea?aeineea?icii e na?aa?iie iaainoaoi?iinou?
i?e i?eaia noaoeiia (% ii n?aaiaie? n ionoonoaeai oa?aiee) [20]
Терапия ?–блокаторами
Терапия ?–блокаторами Терапия статинами
и статинами
Инциденты
Без коррекции С коррекцией Без коррекции С коррекцией Без коррекции С коррекцией
по факторам по факторам по факторам по факторам по факторам по факторам
риска риска риска риска риска риска
Na?aa?ii–ninoaenoay nia?oiinou 45,3** 28,2** 56,2** 29,1** 73,1** 49,5**
Ainieoaeecaoey ii e?aui i?e?eiai 6,2 4,0 10,8** 9,0* 16,5 13,5*
Iauay nia?oiinou 46,1** 30,6** 55,2** 26,1** 72,7** 48,3**
?aaieiaoey iinea inoaiiaee na?aoa/
36,7** 21,9* 41,7** 12,4 59,3** 30,3*
aiacaiiay na?aa?iay nia?ou
Iicaiaie einoeuo –1,4 –14,8 34,4** 16,3 29,3 3,3
Iiaoi?iue eioa?eo ieiea?aa 16,5* 6,1 30,6** 18,2* 38,5** 22,2
*p < 0,05 ii n?aaiaie? n ionoonoaeai oa?aiee
**p < 0,001 ii n?aaiaie? n ionoonoaeai oa?aiee

Oaaeeoa 3. Aicii?iua iaoiaaiaoe?aneea iaoaieciu aaenoaey noaoeiia
i?e na?aa?iie iaainoaoi?iinoe
Противовоспалительные свойства Торможение ремоделирования миокарда
Nie?aiea a ieacia o?iaiae eioa?eaeeeiia, Eiaeae?iaaiea aeoeaiinoe iao?eeniuo iaoaeeii?ioaeiac
oaeoi?a iae?ica iiooiee–? Nie?aiea eiioaio?aoee oaeoeiiia (eiyiceia Q10)
Улучшение функции эндотелия
Иммуномодулирующие свойства
Oaaee?aiea yiaioaeeaeuiie nae?aoee ieneaa acioa
Влияние на нарушения сердечного ритма
Oiaiuoaiea ?anoiou aicieeiiaaiey ia?oaoaeuiie a?eoiee Снижение частоты острых ишемических осложнений
e ?aeoai?eiauo a?eoiee


1263
РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
ТОМ 13, № 19, 2005
aA eNaeaeEau
against atrial fibrillation in patients with coronary artery disease». Am J Cardiol
на 23% ниже среди лиц с гиперлипидемией, лечившихся статинами, чем у тех, кто 2003;92:1379–1383
несмотря на повышенные уровни липидов эти препараты не получал (p<0,001). 15. The Long–term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease (LIPID) Study
Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with
При этом вероятность развития аритмии у пациентов, принимавших статины, не
coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. N Engl J Med.
отличалась от таковой у лиц с нормальной липидограммой. Важной особенностью
1998;339:1349–1357
этого исследования следует считать тот факт, что пациенты, помимо статинов, по-
16. Tousoulis D, Antoniades C, Bosinakou E, et al «Effects of atorvastatin on reactive
лучали все медикаментозные препараты в соответствии с современными рекомен- hyperemia and inflammatory process in patients with congestive heart failure»
дациями по лечению сердечной недостаточности (диуретики, b–адреноблокаторы, Atherosclerosis. 2005;178(2):359–63.
17. Muck AO, Seeger H, Wallwiener D «Inhibitory effect of statins on the proliferation of
ингибиторы АПФ, антагонисты ангиотензиновых рецепторов). Многофакторный
human breast cancer cells» Int J Clin Pharmacol Ther. 2004;42(12):695–700
анализ подтвердил, что профилактическое действие статинов в отношении предот-
18. Poynter JN, Gruber SB, Higgins PD, et al «Statins and the risk of colorectal cancer» N
вращения как пароксизмальной, так и постоянной аритмии не зависело от пола,
Engl J Med. 2005, 26;352(21):2184–92
возраста пациентов, сопутствующих заболеваний и общепринятого медикаментоз- 19. Saab F.A., Eagle K.A., Kline–Rogers E. et al. «Comparison of outcomes in acute coro-
ного лечения. nary syndrome in patients receiving statins within 24 hours of onset versus at later times»
Am. J. Cardiol. 2004;94(9):1166–1168
Среди механизмов антиаритмического действия статинов наиболее вероят-
20. Hognestad A., Dickstein K., Myhre E. et al. «Effect of combined statin and
ным считают предотвращение острой ишемии миокарда [23,27,30]. Однако значе-
beta–blocker treatment on one–year morbidity and mortality after acute myocardial
ние противовоспалительных свойств ингибиторов ГМГ–КоА–редуктазы также
infarction associated with heart failure» Am. J Cardiol. 2004;93(5):.603–606
интенсивно изучается. Действие статинов на уже существующую мерцательную 21. Ashton E., Liew D., Krum H. Should patients with chronic heart failure be treated with
аритмию практически не изучено. Вероятнее всего, оно окажется минимальным. В «statins»? Heart Fail Monit., 2003;3:82–86
22. Faggiotto A, Paolerti R. Statins and blockers of the renin–angiotensin system: vascular
2004 г. норвежские исследователи сообщили, что в ходе открытого многоцентрово-
protection beyond their primary mode of action. Hypertension. 1999;34(part 2):987–996
го испытания предварительное 3–недельное назначение статинов перед плановой
23. Young–Xu Y, Jabbour, Robert Goldberg, et al «Usefulness of statin drugs in protecting
электрокардиоверсией и последующий прием этого препарата в течение 6 недель
against atrial fibrillation in patients with coronary artery disease» Am J Cardiol
не изменили частоту рецидивирования мерцательной аритмии [28]. 2003;92:1379–1383
Однако рандомизированных проспективных испытаний эффективности ста- 24. Bauersachs J, MD; Galuppo P, PhD; Fraccarollo D, Christ M «Improvement of left
ventricular remodeling and function by hydroxymethylglutaryl coenzyme a reductase inhi-
тинов в профилактике мерцательной аритмии и других нарушений сердечного рит-
bition with cerivastatin in rats with heart failure after myocardial infarction» Circulation.
ма не проводилось, и поэтому судить об ингибиторах ГМГ–КоА–редуктазы, как о
2001;104:982–985
новых антиаритмических препаратах, пока преждевременно. Тем не менее в буду-
25. Koichi Node, MD, PhD; Masashi Fujita, MD; Masafumi Kitakaze, et al «Short–term
щем у статинов есть шансы стать средством лечения у двух больших категорий кар- statin therapy improves cardiac function and symptoms in patients with idiopathic dilated
диологических больных, причем исключительно за счет нелипидных механизмов cardiomyopathy» Circulation. 2003;108:839–843
26. Chiu JH, Abdelhadi RH, Chung MK, et al «Effect of statin therapy on risk of ventric-
действия.
ular arrhythmia among patients with coronary artery disease and an implantable car-
dioverter–defibrillator» Am J Cardiol. 2005 Feb 15;95(4):490–1
Литература
27. Kumagai K, Nakashima H, Saku K «The HMG–CoA reductase inhibitor atorvastatin
1. Агеев Ф.Т., Скворцов А.А., Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н. «Сердечная недоста-
prevents atrial fibrillation by inhibiting inflammation in a canine sterile pericarditis model»
точность на фоне ишемической болезни сердца: некоторые вопросы эпидемиоло-
Cardiovasc Res. 2004 Apr 1;62(1):105–11
гии, патогенеза и лечения» РМЖ, 2000. №8. С.15–16
28. Tveit A, Grundtvig M, Gundersen T, et al «Analysis of pravastatin to prevent recurrence
2. Kjekshus J., Pedersen T., Olsson A. et al. «The effects of simvastatin on the incidence of
of atrial fibrillation after electrical cardioversion» Am J Cardiol. 2004 Mar 15;93(6):780–2
heart failure» J. Card. Fail.– 1997.– Vol.3.– P.249–254
29. Siu CW, Lau CP, Tse HF «Prevention of atrial fibrillation recurrence by statin therapy
3. Aronow W.S., Ahn C. «Frequency of congestive heart failure in older persons with prior
in patients with lone atrial fibrillation after successful cardioversion» Am J Cardiol. 2003
myocardial infarction and serum low–density lipoprotein cholesterol > or = 125 mg/dl
Dec 1;92(11):1343–5
treated with statins versus no lipid–lowering drug» Am. J. Cardiol.– 2002.– Vol.90.–
30. Chen J, Nagasawa Y, Zhu BM, et al «Pravastatin prevents arrhythmias induced by
Р.147–149
coronary artery ischemia/reperfusion in anesthetized normocholesterolemic rats» J
4. Horwich T., MacLellan W.R., Fonarow G. «Statin therapy is associated with improved
Pharmacol Sci. 2003; 93(1):87–94
survival in ischemic and non–ischemic heart failure» J.Am.Coll.Cardiol.
31. van Boven AJ, Jukema JW, Crijns HJ, Lie KI «Heart rate variability profiles in symp-
2004;43(4):642–648
tomatic coronary artery disease and preserved left ventricular function: relation to ventric-
5. Node K., Fujita M., Kitakaze M. et al. «Short–term statin therapy improves cardiac
ular tachycardia and transient myocardial ischemia. Regression Growth Evaluation Statin
function and symptoms in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy» Circulation.
Study (REGRESS)». Am Heart J. 1995 Nov;130(5):1020–5.
2003;108:839–843
32. Казанцева Н.Н., Аникина Т.И., Голевцова З.Ш., Гайдамак В.И. Опыт клиниче-
6. Kumagai K, Nakashima H, Saku K. «The HMG–CoA reductase inhibitor atorvastatin
ского применения Вазилипа в подостром периоде инфаркта миокарда. Актуальные
prevents atrial fibrillation by inhibiting inflammation in a canine sterile pericarditis
вопросы кардиологии, 2005 №1.
model». Cardiovasc Res. 2004;62(1):105–111
7. Нестеренко Л.Ю., Мазыгула Е.П., Голицын С.П. «Принципы лечения желудоч-
ковых нарушений ритма сердца у больных с сердечной недостаточностью».
Consilium Medicum 2001;2(5): 52–56
8. Kumagai K, Nakashima H, Saku K. «The HMG–CoA reductase inhibitor atorvastatin
prevents atrial fibrillation by inhibiting inflammation in a canine sterile pericarditis
model». Cardiovasc Res. 2004;62(1):105–111
9. Рудакова А.В. «Статины и сердечная недостаточность» «ФАРМиндекс–Прак-
тик» 2005; выпуск 7: С. 32–37
10. De Sutter J, Tavernier R, De Buyzere M, et al. «Lipid lowering drugs and recurrences
of life–threatening ventricular arrhythmias in high–risk patients». J Am Coll Cardiol.
2000;36:766–772
11. Tousoulis D, Antoniades C, Vassiliadou C, et al «Effects of combined administration of
low dose atorvastatin and vitamin E on inflammatory markers and endothelial function in
patients with heart failure» Eur J Heart Fail. 2005 Jul 26; [Epub ahead of print]
12. Tveit A, Grundtvig M, Gundersen T, et al «Analysis of pravastatin to prevent recurrence
of atrial fibrillation after electrical cardioversion». Am J Cardiol. 2004;93(6):780–782
13. Mozaffarian D., Nye R., Levy W. «Statin therapy is associated with lower mortality
among patients with severe heart failure» Am. J. Cardiol. 2004;93(9):1124–1129
14. Young–Xu Y, Jabbour S, Goldberg R, et al «Usefulness of statin drugs in protecting


1264 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 19, 2005
aAeNaeaeEau

e?EIAIAIEA ?–·IOI‡UO?O‚ ‚ IA?AIEE
·OI?I?? ‡?UA?E‡I?IOE „EOA?UOIEAE:
IO‚?A ‚OAIOEIOOUE E OA?OOAIUE‚?
u.A. a‡?OO‚, I.I.I. A.i. oU·EI‡
e?OUAOOO?
iEi eacea eOOA‰?‡‚‡ ei, aOOI‚‡
–блокаторы наряду с диуретиками были одними из первых ги- тивного пропранолола индекс кардиоселективности равен 1,8:1
b потензивных препаратов, которые по данным плацебо–контро- [Wellstein и соавт., 1986, 1987]. Кардиоселективные b–блокаторы
лируемых исследований продемонстрировали свое благоприятное имеют преимущества при назначении больным с бронхообструк-
влияние на отдаленный прогноз у больных с АГ. По данным ме- тивными заболеваниями и заболеваниями периферических сосу-
та–анализа 13 крупных исследований эффективности антигипер- дов. Однако следует учитывать, что кардиоселективность b–блока-
тензивной терапии было обнаружено, что снижение диастоличе- торов снижается или полностью исчезает при назначении высоких
ского АД на 5–6 мм рт.ст. сопровождается уменьшением риска ин- доз препаратов.
сульта на 42% и ИБС – на 14%. Некоторые препараты из группы b–блокаторов, помимо бло-
В настоящее время класс b–блокаторов включает в себя до- кады b–адренорецепторов, могут одновременно оказывать на них и
вольно большую группу соединений, отличающихся друг от друга слабое стимулирующее воздействие, т.е. имеют собственную сим-
по ряду свойств (табл. 1). патомиметическую активность (ССА). b–блокаторы с ССА (табл. 1)
в меньшей степени уменьшают ЧСС в покое и во время сна, а так-
Разнообразие свойств b–блокаторов же сердечный выброс. Так, после 2 месяцев терапии бисопрололом
отмечалось урежение ЧСС в покое на 24%, а при терапии ацебуто-
Важнейшей характеристикой b–блокаторов является степень лолом – на 13%. Бисопролол оказывал более выраженное гипотен-
их кардиоселективности. Селективные b–блокаторы в большей зивное действие по результатам измерения АД в покое, в то же вре-
степени действуют на b1–рецепторы сердца и в меньшей степени мя оба препарата в равной степени уменьшали прирост АД во вре-
оказывают влияние на b2–рецепторы других органов и систем. Из- мя физической нагрузки [1]. Следует отметить, что протективное
бирательность действия на b1–рецепторы (кардиоселективность) действие b–блокаторов при ИБС и ХСН доказано только для пре-
позволяет избежать ряда побочных эффектов, в частности, бронхо– паратов без ССА. Однако эти препараты могут применяться в лече-
и вазоспастических реакций, а также развития гипогликемии у нии больных АГ, имеющих склонность к брадикардии в покое.
больных с сопутствующим инсулинзависимым сахарным диабетом Некоторые b–блокаторы обладают свойствами вазодилатато-
(СД). b–блокаторы обладают разной степенью кардиоселективно- ров (табл. 1). Механизмы вазодилатирующего действия b–блокато-
сти. Индекс кардиоселективности (влияние на b2/b1–рецепторы) ров различны. Лабеталол и карведилол проявляют наряду с b–бло-
равен у атенолола – 1:35, у метопролола – 1:20, у бисопролола – кирующим действием и a–адреноблокирующую активность. Соот-
1:75. Небиволол, по данным Вundkirchen A. и соавт. (2003), превос- ношение блокирующего действия на a/b–адренорецепторы состав-
ходит бисопролол по кардиоселективности в 3,5 раза. У неселек- ляет: для лабеталола – 1:3, для карведилола – 1:23. Кроме того, кар-

Oaaeeoa 1. Oa?iaeieiae?aneay eeanneoeeaoey ?–aeieaoi?ia
?–блокатор ССА Липофильность Периферическая Средняя доза
вазодилатация при приеме внутрь
I. Неселективные (?1 + ?2) –блокаторы
I?ii?aiieie 0 Aunieay 0 40–180 ia 2 ?aca a nooee
Cioaeie 0 Ieceay 0 40–160 ia 2 ?aca a nooee
Oeiieie 0 Aunieay 0 5–40 ia 2 ?aca a nooee
Ea?oaieie + Ieceay 0 2,5–20 ia 1–2 ?aca a nooee
Iaaieie 0 Ieceay 0 40–320 ia 1 ?ac a nooee
Iaiaooieie + Oia?aiiay 0 20–80 ia 1–2 ?aca a nooee
Ieiaieie ++ Aunieay 0 10–40 ia 2 ?aca a nooee
II. Селективные ?1–блокаторы
Aoaiieie 0 Ieceay 0 25–100 ia 1 ?ac a nooee
Aaoaenieie 0 Oia?aiiay 0 5–20 ia 1 ?ac a nooee
Aenii?ieie 0 Oia?aiiay 0 2,5–10 ia 1 ?ac a nooee
Oaeei?ieie + Oia?aiiay + 200–600 ia 1 ?ac a nooee
Yniieie 0 Ieceay 0 Oieuei a/a
Iaoii?ieie 0 Aunieay 0 50–100 ia 1–2 ?aca a nooee
Iaaeaieie 0 Ieceay + 2,5–5 ia 1 ?ac a nooee
Aoaaooieie + Oia?aiiay 0 200–800 ia 1–2 ?aca a nooee
III. ?1– и ?–адреноблокаторы
Aooeiaieie + Oia?aiiay + 25–100 ia 2 ?aca a nooee
Ea?aaaeeie 0 Oia?aiiay + 3,125–50 ia 2 ?aca a nooee
Eaaaoaeie + Ieceay + 200–800 ia 2 ?aca a nooee


1265
РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
ТОМ 13, № 19, 2005
aA eNaeaeEau
ведилол обладает прямым (гидралазиноподобным) действием на столу, что приводит к снижению ударного объема сердца. Сниже-
сосуды. Целипролол оказывает вазодилатирующее действие благо- ние ударного объема сердца, в свою очередь, является ключевым
даря наличию b2–агонистической активности, а у небиволола (Не- моментом, запускающим цепь нейрогуморальных механизмов, ле-
билет) сосудорасширяющее действие опосредовано механизмами жащих в основе развития проявлений сердечной недостаточности.
эндотелий–зависимой вазодилатации. Воздействуя на b3–рецепто- До недавнего времени положительное влияние b–блокаторов
ры эндотелия Небилет приводит к высвобождению эндотелиально- на прогноз у больных с сердечной недостаточностью считалось до-
го фактора релаксации (оксида азота) и замедляет его распад [2]. казанным только у больных с систолической дисфункцией левого
b–блокаторы подразделяются также на липофильные (жиро- желудочка. К настоящему времени завершено более 20 плаце-
растворимые) и гидрофильные (водорастворимые). Липофильные бо–контролируемых исследований эффективности и безопасности
b–блокаторы быстро и полностью всасываются из желудочно–ки- b–блокаторов в лечении больных с сердечной недостаточностью на
шечного тракта, но в значительной степени метаболизируются в фоне систолической дисфункции левого желудочка (как ишемиче-
стенке кишечника и в печени. Таким образом, их биодоступность ского, так и неишемического генеза).
при приеме внутрь является низкой (10–30%). Эти препараты мо- В исследовании CIBIS II на фоне применения бисопролола
гут аккумулировать у больных со сниженной функцией печени (у снижение риска общей смертности составило 34% [5]. В исследова-
пожилых пациентов, при застойной сердечной недостаточности, нии MERIT–HF на фоне применения метопролола в форме замед-
циррозе печени). Липофильные b–блокаторы имеют короткий пе- ленного высвобождения (метопролол CR) у больных с сердечной
риод элиминации (t1/2 – 1–5 часов), поэтому обычно необходим их недостаточноностью II–III функциональных классов было отмече-
2–3–кратный прием в течение суток. Липофильные b–блокаторы но снижение общей смертности – на 35%, смертности от сердеч-
легче проникают через гематоэнцефалический барьер и поэтому но–сосудистых причин – на 38%, внезапной смерти – на 41% и
чаще оказывают побочные эффекты, связанные с воздействием на прогрессирования сердечной недостаточности – на 49% [6]. По
центральную нервную систему (слабость, головная боль, наруше- данным исследования ENECA, терапия небивололом у пациентов с
ния сна, сонливость, депрессия). ХСН с фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) ? 35% приво-
Гидрофильные (водорастворимые) b–блокаторы после приема дила к значительному улучшению сократительной функции левого
внутрь всасываются медленнее, выводятся в основном почками. желудочка: отмечалось увеличение ФВ ЛЖ относительно исходных
Эти препараты не взаимодействуют с другими препаратами, мета- величин на 35,7%, тогда как в группе плацебо – на 19% [7]. Таким
болизирующимися в печени. Они имеют более длинный период по- образом, в настоящее время целесообразность назначения b–бло-
лужизни (6–24 часа), поэтому назначаются обычно однократно в каторов при систолической дисфункции левого желудочка не вы-
течение суток. При нарушении функции почек элиминация водо- зывает сомнения.
растворимых b–блокаторов значительно замедляется. Завершившееся недавно крупное многоцентровое исследова-
Несмотря на то, что b–блокаторы применяются в клинической ние SENIORS с применением небиволола продемонстрировало
практике сравнительно давно (более 40 лет), результаты клиниче- благоприятное влияние препарата на прогноз у больных сердечной
ских исследований продолжают открывать все новые свойства и недостаточностью при наличии сохраненной ФВ ЛЖ [8].
эффекты b–блокаторов; соответственно этому расширяется и об- В исследовании SENIORS участвовали пожилые пациенты в
ласть их клинического применения. возрасте старше 70 лет (средний возраст – 76 лет). У 35% больных
ФВ ЛЖ была более 35%, т.е. либо отмечалась небольшая систоличе-
Применение b–блокаторов у больных АГ с сердечной недостаточ- ская дисфункция левого желудочка, либо нарушений сократитель-
ностью ной функции левого желудочка не выявлялось. На фоне лечения
небивололом было отмечено снижение числа смертельных исходов
Одним из осложнений АГ является хроническая сердечная не- (от всех причин) и госпитализаций в связи с сердечно–сосудисты-
достаточность (ХСН). Риск развития сердечной недостаточности у ми заболеваниями на 14%. В то же время в подгруппе пациентов,
больных АГ в 2–3 раза выше, чем у нормотензивных лиц, а после соответствующих критериям включения в проводившиеся ранее
инфаркта миокарда хроническая недостаточность кровообращения исследования b–блокаторов, у больных сердечной недостаточно-
развивается у больных АГ в 6 раз чаще [3]. Установлено, что АГ обу- стью (т.е. возраст < 75 лет, ФВ ЛЖ ? 35%) относительное снижение
словлено около 39% всех случаев ХСН у мужчин и 59% случаев – у риска смерти и госпитализаций по сердечно–сосудистым причи-
женщин, тогда как перенесенный инфаркт миокарда является при- нам составило 27%, а общей смертности – 38%. Таким образом, эф-
чиной развития сердечной недостаточности в 34% случаев у муж- фективность небиволола в этой группе пациентов не уступала эф-
чин и в 13% случаев у женщин. фекту других изучавшихся b–блокаторов (метопролола CR, бисо-
При АГ развитие сердечной недостаточности может быть обу- пролола, карведилола).
словлено как снижением сократительной способности миокарда Лечение b–блокаторами следует начинать после стабилизации
левого желудочка (систолическая дисфункция), так и нарушением состояния больного, на фоне подобранных доз мочегонных препа-
диастолической функции миокарда. Систолическая дисфункция ратов, при уровне систолического АД не менее 90 мм рт.ст. До на-
левого желудочка у больных АГ чаще всего связана с перенесенным стоящего времени считалось, что b–блокаторы можно назначать
инфарктом миокарда, реже – является проявлением декомпенса- больным ХСН только после того, как будет подобрана доза ингиби-
ции гипертонического сердца. Нарушение диастолической функ- торов АПФ. Однако результаты завершившегося недавно исследо-
ции миокарда левого желудочка наблюдается уже на ранних этапах вания CIBIS III показали, что лечение больных ХСН можно начи-
формирования гипертонического сердца и, по–видимому, является нать как с ингибиторов АПФ, так и с b–блокаторов [9].
наиболее частой причиной развития симптомов сердечной недо- К b–блокаторам, эффективность которых при ХСН доказана
статочности у больных АГ. При диастолической форме сердечной многоцентровыми клиническими исследованиями, относятся: ме-
недостаточности сократительная способность миокарда левого же- топролол CR, бисопролол, карведилол и небиволол (Небилет). При
лудочка сохранена, однако вследствие нарушения процессов рела- этом небиволол (Небилет) оказывал благоприятное влияние на
ксации миокарда снижается наполнение левого желудочка в диа- прогноз у больных как с систолической, так и с диастолической

1266 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 19, 2005
aA eNaeaeEau
формами сердечной недостаточности. на, но могут способствовать уменьшению инсулинорезистентности
Стартовые дозы b–блокаторов: и снижению уровня гликемии, т.е. являются метаболически нейт-
бисопролол – 1,25 мг; ральными. В частности, селективные свойства небиволола (Неби-
метопролол 6,25–12,5 мг; лета) обеспечивают его нейтральность в отношении показателей уг-
карведилол 3,125 мг в сутки; леводного обмена, а его способность к периферической вазодила-
небиволол 1,25 мг. тации лежит в основе снижения уровня триглицеридов крови у
Увеличение дозы b–блокаторов следует осуществлять посте- больных сахарным диабетом. Возможно, что специфическое
пенно, с интервалом 1–2 недели, при условии стабильной гемоди- NO–модулирующее влияние оказывает и дополнительное положи-
намики. тельное воздействие на нормализацию чувствительности перифе-
Таким образом, в настоящее время область применения рических тканей больных сахарным диабетом к инсулину. Снижая
b–блокаторов существенно расширилась. Если еще совсем недавно гиперсекрецию инсулина на фоне повышения инсулиночувстви-
наличие сердечной недостаточности являлось противопоказанием тельности периферических тканей, Небилет способен защищать
к их назначению, то на сегодняшний день считается доказанным, больного сахарным диабетом от угрозы развития гипогликемиче-
что при ХСН b–блокаторы не только не ухудшают прогноз, но, на- ских состояний. Метаболическая нейтральность Небилета убеди-
против, длительное лечение b–блокаторами уменьшает риск смер- тельно продемонстрирована в ряде исследований. Так, на фоне ле-
ти, приводит к улучшению гемодинамических показателей, умень- чения небивололом (Небилетом) у больных СД 2 типа отмечалось
шению симптомов сердечной недостаточности и частоты госпита- снижение концентрации глюкозы крови натощак на 16% [11], а по-
лизаций. Согласно рекомендациям ВОЗ и Международного обще- сле 5 месяцев терапии карведилолом (в отличие от метопролола) не
ства артериальной гипертонии 1999 года наличие сердечной недо- наблюдалось значимого повышения уровня гликозилированного
статочности рассматривается, как относительное показание к на- гемоглобина [12]. Отмечено, что селективная блокада b1–адрено-
значению b–блокаторов больным АГ (табл. 2) [10]. рецепторов и модуляция активности эндотелиальной NO–синтазы
Такое же развитие событий наблюдается и в отношении при- Небилетом приводит к достоверному снижению индекса наруше-
менения b–блокаторов у больных сахарным диабетом (СД) 2 типа. ния секторальной сократимости левого желудочка сердца у боль-
ных СД 2 типа с ишемической болезнью сердца. В настоящее время
b–блокаторы и сахарный диабет установлено, что наличие СД 2 типа и метаболического синдрома Х
не является противопоказанием к назначению b–блокаторов. На-
В течение длительного времени старались избегать назначения против, в крупномасштабном исследовании по профилактике сер-
b–блокаторов в качестве гипотензивных препаратов у больных са- дечно–сосудистых осложнений у больных СД (UKPDS) установле-
харным диабетом (СД). Действительно, у больных СД, получающих но, что назначение атенолола и каптоприла в качестве гипотензив-
терапию инсулином, b–блокаторы могут провоцировать возникно- ных препаратов было одинаково эффективным в отношении сни-
вение эпизодов гипогликемии и маскировать ее клинические про- жения риска сердечно–сосудистых осложнений, а определяющим
явления (предотвращая появление тахикардии). Повышение риска фактором была адекватность контроля уровня АД [13]. Кроме того,
гипогликемических состояний на фоне приема b–блокаторов свя- снижая влияние симпатической нервной системы на сердце,
зано с подавлением гликогенолиза и глюконеогенеза через воздей- b–блокаторы уменьшают риск неблагоприятных исходов, в том
ствие на b2–рецепторы печени. Очевидно, что чем выше степень числе риск развития инфаркта миокарда и внезапной смерти.
кардиоселективности b–блокатора, тем ниже риск указанного ос-
Влияние b–блокаторов на показатели липидного спектра плазмы
ложнения на фоне приема препарата.
Кроме того, у больных СД 2 типа при длительном приеме крови и развитие атеросклероза
b–блокаторов может наблюдаться повышение уровня глюкозы
крови. Это объясняется повышением резистентности тканей к ин- b–блокаторы могут оказывать неблагоприятное влияние на
сулину вследствие увеличения периферического сосудистого со- показатели липидного спектра плазмы крови: увеличение содержа-
противления под действием b–блокаторов. Однако современные ния триглицеридов, холестерина липопротеидов низкой плотности
селективные b–блокаторы, обладающие вазодилатирующими и снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности
свойствами, не только не усугубляют нарушения углеводного обме- (ХС ЛПВП). На фоне лечения пропранололом содержание тригли-
церидов в сыворотке крови увеличивалось на 35–40%, при приеме
Oaaeeoa 2. ?aeiiaiaaoee ii i?eiaiaie? атенолола – на 26–30%, метопролола – на 13–30%, бисопролола –
?–aeieaoi?ia a ea?aiee aieuiuo AA
на 15–28%. В то же время содержание ХС ЛПВП снижалось на фо-
(AIC e Ia?aoia?iaiia iauanoai AA, 1999)

<< Пред. стр.

стр. 9
(общее количество: 20)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>