стр. 1
(общее количество: 4)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

КАРМАННОЕ РУКОВОДСТВО
ПО ПРОФИЛАКТИКЕ
И ЛЕЧЕНИЮ
БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ




Ea?iaiiia ?oeiaianoai aey a?a?ae
e iaaeoeineeo nanoa?

Aiiieiaiiay e eni?aaeaiiay aa?ney 2005
GLOBAL INITIATIVE
FOR ASTHMA




GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA
Executive Committee (2005) GINA Assembly (2005)


Paul O’Byrne, M.D., Canada, Chair Wan Cheng Tan, M.D., Canada, Chair
Eric D. Bateman, M.D., South Africa
William Busse, M.D., U.S.A. GINA Assembly members from
Jean Bousquet, M.D., Ph.D., France 45 countries (names are listed on the
Tim Clark, M.D., U.K. GINA website: www.ginasthma.org)
Pierluigi Paggario, Italy
Ken Ohta, M.D., Japan
Soren Pedersen, M.D., Denmark
Manuel Soto Quiroz, Costa Rica
Raj Singh, M.D., India
Wan Cheng Tan, M.D., Canada




Updated from the NHLBI/WHO Workshop Report:
Global Strategy for Asthma Management and Prevention
issued January, 1995, and revised 2002.
NIH Publication No. 02 3659
GINA reports are available on: http://www.ginasthma.org
СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4
Что известно о бронхиальной астме? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Диагностика бронхиальной астмы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Таблица 1. Бронхиальная астма ли это? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8
Таблица 2. Пикфлоуметры – применение и техника . . . . . . . . . . . . . .9
Классификация БА по тяжести заболевания . . . . . . . . . . . . . . . .11
Таблица 3. Классификация бронхиальной астмы
по степеням тяжести . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Программа ведения больных бронхиальной астмой: 6 частей 12
Часть 1. Обучение пациентов для достижения партнерских
отношений в преодолении болезни . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Часть 2. Определение и мониторирование степени тяжести . . .14
Таблица 4. Вопросы для оценки эффективности лечения . . . . . . . . .15
Часть 3. Удаление или уменьшение воздействия
факторов риска . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .16
Таблица 5. Основные факторы риска для бронхиальной астмы
и действия по уменьшению их влияния . . . . . . . . . . . . . .16
Часть 4. Разработка индивидуального медикаментозного плана
для долгосрочного лечения детей и взрослых . . . . . . . .17
ВЫБОР МЕДИКАМЕНТОВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
Таблица 6. Противоастматические препараты . . . . . . . . . . . . . . . . .19
Таблица 7. Ориентировочные сравнительные
суточные дозы ингаляционных ГКС . . . . . . . . . . . . . . . . .22
СТУПЕНЧАТЫЙ ПОДХОД К ДОЛГОСРОЧНОМУ ЛЕЧЕНИЮ
БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Таблица 8. Рекомендуемые препараты соответственно степени
тяжести заболевания у взрослых и детей старше 5 лет 23
Таблица 9. Рекомендуемые препараты соответственно степени
тяжести заболевания у детей до 5 лет . . . . . . . . . . . . . . .24
Часть 5. Разработка индивидуального плана лечения
обострений (приступов) бронхиальной астмы . . . . . . . .25
Таблица 10. Степень тяжести обострения (приступа) БА . . . . . . . . .27
Таблица 11. Лечение обострения (приступа)
бронхиальной астмы в домашних условиях . . . . . . . . . .28
Таблица 12. Лечение обострения (приступа)
бронхиальной астмы в условиях стационара . . . . . . . . .29
Часть 6. Обеспечение регулярным медицинским наблюдением 30
Особые условия ведения больных бронхиальной астмой . . . . .30



3
ПРЕДИСЛОВИЕ

Бронхиальная астма (БА) является важнейшей причиной заболе
ваемости и смертности по всему миру. «Глобальная инициатива по
бронхиальной астме» (GINA) была создана с целью повышения уров
ня знаний о БА среди медицинских работников, администраторов
здравоохранения, а также общественности; кроме того, ее целью яв
ляется улучшение качества профилактики и лечения путем совмест
ных интернациональных усилий. GINA разрабатывает научные докла
ды, посвященные БА, способствует их распространению и адаптации,
помогает международному сотрудничеству в изучении БА.
Многие годы БА является серьезной проблемой, и организаторы
здравоохранения с озабоченностью наблюдают за увеличением ее
распространенности в последнее время. GINA предлагает общие ре
комендации по ведению больных БА, которые могут быть адаптирова
ны к локальным условиям и возможностям. Средства обучения, такие
как ламинированные карты или компьютерные обучающие програм
мы, должны быть также индивидуализированы соответственно тем ус
ловиям, в которых они внедряются.
Публикации программы GINA включают:
• Доклад рабочей группы: Глобальная стратегия по лечению и про
филактике бронхиальной астмы (дополненная и исправленная вер
сия 2005). Научная информация и рекомендации по лечебным про
граммам;
• Карманное руководство по лечению и профилактике бронхиальной
астмы. Краткое изложение информации о ведении больных бронхи
альной астмой для врачей общей практики (дополненная и исправ
ленная версия 2005);
• Карманное руководство по лечению и профилактике бронхиальной
астмы у детей. Краткое изложение информации о ведении больных
бронхиальной астмой для педиатров и других специалистов (допол
ненная и исправленная версия 2005);
• Что вы и ваша семья могут сделать, чтобы не страдать от бронхиаль
ной астмы. Информационный буклет для пациентов и их семей.

Публикации представлены на сайте http://www.ginasthma.org




4
Это Карманное руководство разработано на основе доклада рабо
чей группы «Глобальная стратегия по лечению и профилактике брон
хиальной астмы» (дополненная и исправленная версия 2005). Детали
дискуссии по различным аспектам болезни, уровням доказательнос
ти, а также конкретные цитаты из научной литературы можно найти в
докладе рабочей группы.


Благодарности

Глубокая признательность выражается за предоставление образо
вательных грантов фирмам Алтана, Анди Вентис, АстраЗенека, Авен
тис, Байер, Берингер Ингельхайм, Кьези Групп, ГлаксоСмитКляйн,
Мерк, Шарп и Доум, Мицубиши Фарма Корпорейшн, Никкен Кеми
калс Ко., Лтд., Новартис, Шеринг Плау Интернешнл, Виатрис. Безвоз
мездная помощь этих компаний обеспечила возможность участникам
рабочей группы встретиться вместе, а публикациям – быть напеча
танными и распространенными. Тем не менее участники рабочей
группы персонально ответственны за содержание и выводы, содер
жащиеся в публикациях.




5
ЧТО ИЗВЕСТНО
О БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ?
К сожалению, БА – одна из самых распространенных болезней в
мире, и количество больных увеличивается, особенно среди детей.
К счастью, БА можно успешно лечить, поэтому почти все пациенты
могут:
• предотвратить беспокоящие симптомы круглые сутки;
• предотвратить серьезные обострения;
• использовать редко или совсем не использовать средства скорой
помощи;
• вести продуктивную, физически активную жизнь;
• иметь нормальную (или почти нормальную) функцию легких.
¦ БА вызывает повторяющиеся эпизоды свистящих хрипов, одыш
ки, чувства стеснения в грудной клетке и кашля, в особенности
ночью или ранним утром.
¦ БА – хроническое воспалительное заболевание дыхательных пу
тей. Это воспаление вызывает повышенный ответ бронхов, когда
дыхательные пути подвергаются воздействию различных факторов
риска: бронхи сужаются, а скорость воздушного потока ограничива
ется (в результате бронхоспазма, слизистых пробок и воспаления).
¦ Наиболее распространенными факторами риска являются воздей
ствие: аллергенов домашнего клеща (в постели, коврах и мебели,
покрытой тканью), животных, покрытых шерстью, тараканов, пыльцы
и плесени; профессиональных ирритантов; табачного дыма; атмо
сферных поллютантов; респираторной (вирусной) инфекции; физи
ческой нагрузки; сильных эмоциональных напряжений; химических
ирритантов и лекарств (таких как аспирин и ? блокаторы). Имеются
достоверные сведения, что БА передается по наследству.
¦ Степени тяжести БА подразделяются на интермиттирующую, пер
систирующие легкого течения, средней степени тяжести и тяжелую.
Тяжесть заболевания различается у разных людей, не всегда связа
на с частотой или персистенцией симптомов и может изменяться у
одного и того же больного с течением времени. Решение о назначе
нии лечения базируется на установленной степени тяжести.
¦ Ступенчатый подход к лекарственному лечению для достижения
и поддержания контроля над БА должен принимать во внимание
уже проводимое лечение, фармакологические характеристики и
доступность препаратов, а также экономические аспекты.

6
Приступы (или обострения) БА возникают время от времени, одна
¦
ко воспаление в дыхательных путях при этом сохраняется постоян
но. Во многих случаях лекарства должны применяться ежедневно
для того, чтобы контролировать симптомы, улучшать функцию лег
ких и предотвращать обострения. Могут быть также необходимы
препараты для купирования симптомов болезни, таких как свистя
щие хрипы, стеснение в грудной клетке и кашель.
Лечение БА требует партнерских отношений между пациентом и
¦
медицинским работником. Партнерские отношения необходимы
для предоставления возможности пациенту самостоятельно кон
тролировать БА согласно рекомендациям, данным медицинским
работником.
Бронхиальная астма не является поводом для стыда. Участники
¦
Олимпийских игр, великие личности, многие знаменитости, а также
обычные люди, имея БА, живут нормальной и успешной жизнью.
БА можно предотвратить. Считается, что у младенцев, в семьях
¦
которых имеются анамнестические указания на наличие БА или ато
пии, исключение пассивного курения и воздействия аллергенов до
машнего клеща, кошки и таракана может помочь предупредить раз
витие болезни. У взрослых важным является исключение воздейст
вия табачного дыма и химических сенситизаторов.




7
ДИАГНОСТИКА
БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
БА часто может быть диагностирована на основе симптомов. Одна
ко показатели функции легких, в особенности обратимость выявлен
ных изменений, играют важную роль в подтверждении диагноза.

Таблица 1. Бронхиальная астма ли это?

Предусмотрите возможность наличия БА, если имеется какой либо признак
или симптом, указанный ниже.
¦ Свистящие хрипы – высокотональные свистящие звуки на выдохе – осо
бенно у детей (их отсутствие не исключает диагноз БА).
¦ Наличие любого из следующих признаков:
• кашель, особенно ухудшающийся ночью;
• повторяющиеся эпизоды свистящих хрипов;
• повторяющиеся эпизоды затрудненного дыхания;
• повторяющееся чувство стеснения в грудной клетке.
Примечание. Экзема, сенная лихорадка, семейный анамнез БА или атопиче
ских болезней часто наблюдаются у детей, страдающих БА.
¦ Симптомы возникают или ухудшаются ночью, заставляя пациента
просыпаться.
¦ Симптомы возникают или ухудшаются при следующих обстоятельствах:
• контакт с животными, покрыты • физическая нагрузка;
• пыление растений;
ми шерстью;
• контакт с аэрозольными хими • респираторная (вирусная) ин
катами; фекция;
• изменения температуры воздуха; • табачный дым;
• контакт с аллергеном домашне • сильная эмоциональная на
го клеща; грузка.
• прием некоторых лекарств (ас
пирин, ? блокаторы);

Обратимая и вариабельная обструкция, которая определяется по
¦
показаниям спирографии (ОФВ1 и ФЖЕЛ) или с помощью пикфлоуметра
(ПСВ). При проведении пикфлоуметрии диагноз БА можно предположить,
если:
• ПСВ увеличивается более чем на 15% через 15–20 мин после ингаляции
?2 агониста быстрого действия, или
• ПСВ варьирует более чем на 20% у пациента, получающего бронхолити
ки, т.е. ПСВ возрастает более чем на 20% от утреннего показателя до
показателя, измеренного через 12 ч (если пациент не получает бронхо
литической терапии, критическая величина колебаний ПСВ составляет
10%), или
• ПСВ уменьшается более чем на 15% после 6 мин непрерывного бега
или другой физической нагрузки.

8
Таблица 2. Пикфлоуметры – применение и техника

Исследование функции легких определяет обструкцию бронхиального де
¦
рева и помогает диагностировать БА и мониторировать ее течение.
Для определения степени бронхиальной обструкции применяются два
¦
метода. С помощью пикфлоуметра определяют пиковую скорость выдоха
(ПСВ), а с помощью спирометра – объем форсированного выдоха за пер
вую секунду (ОФВ1) и связанную с ним форсированную жизненную ем
кость легких (ФЖЕЛ). Точность измерения функции легких зависит от уси
лий пациента и использования правильной техники.
Имеется большое разнообразие спирометров и пикфлоуметров, но тех
¦
ника использования одинакова для всех. Правила использования пик
флоуметра следующие:
• пациент встает и держит пикфлоуметр так, чтобы не препятствовать
движению указателя. Необходимо убедиться, что указатель находится в
начале шкалы;
• пациент делает глубокий вдох, берет мундштук в рот, плотно обхватывая
его губами, и выдыхает с наиболее возможной силой и скоростью. При
этом нельзя заслонять отверстие мундштука языком;
• результат должен быть записан. Указатель возвращается в исходное
положение;
• процедуру повторяют дважды, выбирая затем лучший результат из трех.
Обычно для установления диагноза и подбора терапии применяют мони
¦
торирование ПСВ в течение 2–3 нед (если это возможно). Если в течение
этого времени пациент не достигает 80% от должной ПСВ (должные зна
чения прилагаются ко всем пикфлоуметрам), возможно, что необходимо
определить лучшее значение для данного пациента, например, с помо
щью курса пероральных глюкокортикостероидов (ГКС).
Для оценки ответа пациента на терапию целесообразно применение дли
¦
тельного мониторирования ПСВ в сочетании с наблюдением за динами
кой симптомов. Измерение ПСВ также помогает определить ранние при
знаки обострения до того, как возникнут его клинические симптомы.

Примечание. Примеры имеющихся пикфлоуметров и инструкции по исполь
зованию ингаляторов и спейсеров можно найти на сайте www.ginasthma.org




9
Ниже приводятся особенности диагностики БА:
• у детей младшего возраста с симптомами повторяющихся эпизодов
или персистирующего кашля или при наличии признаков бронхиаль
ной обструкции во время респираторной инфекции часто ошибочно
устанавливается диагноз бронхита или пневмонии (включая острую
респираторную инфекцию), что приводит к неэффективному лече
нию антибиотиками и антитуссивными препаратами. Лечение про
тивоастматическими препаратами в этом случае может быть эффек
тивным и, следовательно, иметь диагностическое значение;
• у многих грудных детей и детей младшего возраста, переносящих
бронхиальную обструкцию во время респираторной вирусной инфек
ции, БА, которая будет им сопутствовать в течение всего детства, мо
жет не развиться. Тем не менее, противоаллергические средства мо
гут быть эффективны во время таких эпизодов. Невозможно точно
предсказать, какой ребенок заболеет БА, однако наиболее вероятны
ми предикторами являются наличие аллергии, аллергия у родствен
ников и перинатальное воздействие табачного дыма и аллергенов;
• если у пациента простуда регулярно «спускается в легкие», или тре
буется более 10 дней, чтобы он выздоровел, или помогает лечение
противоастматическими препаратами, следует подозревать БА;
• курильщики и пожилые люди часто болеют хронической обструктив
ной болезнью легких (ХОБЛ), сопровождающейся симптомами, похо
жими на таковые при БА. Кроме того, они могут иметь и БА и чувство
вать облегчение от противоастматических препаратов. Важным диа
гностическим критерием является улучшение показателя ПСВ после
такой терапии. У работников, подвергающихся воздействию ингаля
ционных химических агентов или аллергенов, может развиться БА,
причем она может быть ошибочно диагностирована как хронический
бронхит или ХОБЛ. При этом важно раннее установление диагноза
(измерение ПСВ на работе и дома), строгое исключение дальнейше
го воздействия провоцирующих факторов и раннее начало терапии;
• обострения астмы иногда трудно диагностировать. К примеру, остро
наступившая одышка, стеснение в грудной клетке и свистящие хри
пы также характерны для крупа, бронхита, сердечных приступов и
дисфункции голосовых связок. Помочь в диагнозе смогут спиромет
рия, которая установит обратимость обструкции при применении
бронхолитиков, а также оценка анамнеза (например, связана ли она
с воздействием факторов, которые часто приводят к обострению
БА). Рентгенологическое исследование легких позволит исключить
инфекцию, поражение верхних отделов дыхательных путей, застой
ную сердечную недостаточность или аспирацию инородного тела.

10
КЛАССИФИКАЦИЯ БА
ПО ТЯЖЕСТИ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
БА классифицируют как интермиттирующую, персистирующую лег
кого течения, течения средней степени тяжести и тяжелого течения;
классификационные признаки основываются на сочетанной оценке
симптомов и функции легких. Тяжесть болезни обусловливает вид
необходимого лечения.
Если пациент уже получает лечение, классификация должна бази
роваться на имеющихся клинических признаках, а также объеме еже
дневной медикаментозной терапии.

Таблица 3. Классификация бронхиальной астмы по степеням тяжести

ПСВ или ОФВ1
Дневные Ночные
симптомы симптомы колебания ПСВ
?2 раз ?80%
Ступень 1 <1 раза в неделю.
Интермиттирующая Отсутствие симптомов в месяц <20%
и нормальная ПСВ
между обострениями.
?80%
Ступень 2 >1 раза в неделю, >2 раз
Персистирующая но <1 раза в день. в месяц 20–30%
легкого течения Обострения могут
нарушать активность.
Ступень 3 Ежедневно. Обострения >1 раза 60–80%
Персистирующая нарушают активность. в неделю >30%
средней степени
тяжести
?60%
Ступень 4 Постоянные. Частые
Персистирующая Физическая активность >30%
тяжелого течения ограничена.


• Наличие одного из признаков степени тяжести достаточно для того,
чтобы пациент попал в данную категорию.
• Пациенты с любой степенью тяжести, даже с интермиттирующей,
могут иметь тяжелые обострения болезни.




11
ПРОГРАММА ВЕДЕНИЯ
БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ
АСТМОЙ: 6 ЧАСТЕЙ
Лечение должно помочь предотвратить большинство обострений,

стр. 1
(общее количество: 4)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>