<< Пред. стр.

стр. 2
(общее количество: 4)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

исключить значимые проявления заболевания ночью, а также дневные
симптомы болезни; кроме того, оно будет поддерживать физическую
активность пациента.
6 частей программы включают:
Часть 1. Обучение пациентов для достижения партнерских от
ношений в преодолении болезни.
Часть 2. Определение и мониторирование степени тяжести.
Часть 3. Удаление или уменьшение воздействия факторов риска.
Часть 4. Разработка индивидуального медикаментозного плана
для долгосрочного лечения детей и взрослых.
Часть 5. Разработка индивидуального плана лечения обостре
ний (приступов) БА.
Часть 6. Обеспечение регулярным медицинским наблюдением.

Целями успешного лечения должны быть:
• минимальное количество или отсутствие симптомов, включая ноч
ное время;
• минимальное количество обострений;
• отсутствие обращений за неотложной помощью;
• минимальный прием средств скорой помощи;
• отсутствие ограничений физической активности и нагрузок;
• функция легких, близкая к нормальной;
• минимальное количество или отсутствие побочных эффектов от
применяемых противоастматических лекарств.

Часть 1. Обучение пациентов для достижения партнер
ских отношений в преодолении болезни

С помощью врача, среднего медицинского персонала или других
¦
лиц, занимающихся здоровьем больных БА, пациенты могут быть
активно вовлечены в лечение болезни для того, чтобы исключить
связанные с нею проблемы, а жизнь сделать продуктивной и физи



12
чески активной. Пациентам должна быть предоставлена следующая
информация:
• как исключить или уменьшить воздействие факторов риска;
• как принимать правильно лекарства;
• в чем разница между профилактическими препаратами и средст
вами скорой помощи;
• как наблюдать за своим состоянием, учитывая симптомы болезни
и, если есть такая возможность, измеряя ПСВ;
• как распознать симптомы обострения и что делать при этом;
• почему важно быть под постоянным медицинским контролем.
¦ Совместно с врачом пациент должен подготовить письменный пер
сональный план ведения БА, который должен быть корректным с
медицинской точки зрения и удобным в использовании.
¦ План ведения БА должен включать:
• профилактические плановые мероприятия:
– факторы риска, воздействие которых следует минимизи
ровать;
– медикаменты, которые следует принимать ежедневно;
• мероприятия по борьбе с обострением (приступом):
– как распознать ухудшение БА. Необходимо составить пере
чень показателей, таких как усилившийся кашель, стеснение в
груди, свистящие хрипы, затруднение дыхания, нарушение сна
или падение ПСВ ниже персонального лучшего показателя, не
смотря на дополнительное применение медикаментов;
– как лечить обострение (приступ) болезни. Необходимо со
ставить перечень названий и доз средств скорой помощи и ГКС
в таблетках, а также указать, когда их принимать;
– как и когда обращаться за медицинской помощью. Необхо
димо составить перечень признаков, таких как внезапное начало
приступа, одышка в покое или при разговоре, чувство паники,
ПСВ ниже заранее оговоренного уровня, тяжелые обострения
болезни в прошлом. Необходимо указать имя, местонахождение
и телефон врача, поликлиники или больницы.
¦ Методы обучения должны соответствовать вашему пациенту.
Эффективность обучения повышается при применении: обсуж
дения проблем (с врачом, медицинской сестрой, социальным ра
ботником, медицинским преподавателем), демонстрационного
материала, письменных источников информации, групповых за
нятий, видео и аудиозаписей, сценок и групп самоподдержки
пациентов.



13
Чрезвычайно важным для достижения успеха в преодолении БА яв
¦
ляется постоянное обучение при каждом визите пациента к врачу
или медицинской сестре.
Примеры планов самоведения можно найти на многих веб сайтах,
например:
http://www.asthma.org.uk
http://www.nhlbisupport.com/asthma/index.html
http://www.asthmanz.co.nz

Часть 2. Определение и мониторирование степени тя
жести

Контроль БА требует планового лечения и наблюдения.
¦
Наблюдение включает оценку симптомов и, насколько это возмож
¦
но, измерение функции легких.
• Оценить ответ пациента на лечение и соответственно изменить
терапию помогает проведение пикфлоуметрии (предпочтитель
нее спирометрия, но она не всегда возможна) вместе с оценкой
симптомов болезни при каждом посещении. Устойчивое превы
шение 80% наилучшего индивидуального показателя ПСВ свиде
тельствует о хорошем контроле БА.
• Длительное мониторирование ПСВ в домашних условиях помо
жет пациентам вовремя распознать ранние признаки обостре
ния болезни (ПСВ менее 80% от лучшего индивидуального пока
зателя) перед тем, как разовьются его явные проявления.
Пациенты должны действовать строго соответственно персо
нальному плану самоведения для того, чтобы избежать тяжелого
обострения. Домашнее мониторирование ПСВ не всегда легко
регулярно выполнять, но для пациентов, которые плохо ощущают
свои симптомы и которые когда либо госпитализировались по
поводу обострения БА, регулярное домашнее измерение ПСВ
чрезвычайно важно.
Необходимы регулярные посещения врача (с интервалами от 1 до
¦
6 мес), даже если контроль над болезнью установлен. При каждом
посещении врачу необходимо задать пациенту вопросы, содержа
щиеся в табл. 4.
Степень соблюдения планов самоведения улучшается, если
¦
пациенты имеют возможность обсуждать с медицинскими работни
ками свою обеспокоенность, страхи и ожидания, связанные с БА.




14
Таблица 4. Вопросы для оценки эффективности лечения

ДОСТИГ ЛИ СВОИХ ЦЕЛЕЙ ПЛАН САМОВЕДЕНИЯ?
Спросите пациента: Возможные действия:
Просыпались ли вы ночью из за Измените лечение и содержание
симптомов болезни? плана самоведения, если это необ
Нуждались ли вы в большем, чем ходимо (ступень вверх или ступень
обычно, приеме препаратов скорой вниз). Но сперва оцените, соблюда
помощи? ет ли пациент рекомендации.
Нужна ли была вам неотложная по
мощь?
Были ли значения ПСВ ниже лучше
го индивидуального показателя?
Не нарушилась ли ваша обычная фи
зическая активность?

ПРАВИЛЬНО ЛИ ПАЦИЕНТ ПРИМЕНЯЕТ ИНГАЛЯТОРЫ,
СПЕЙСЕР И ПИКФЛОУМЕТР?
Попросите пациента: Возможные действия:
Продемонстрируйте, пожалуйста, Продемонстрируйте правильную
технику использования указанных технику. Попросите пациента после
приспособлений. этого снова показать, как он исполь
зует указанные приспособления.

ПРИНИМАЕТ ЛИ ПАЦИЕНТ ЛЕКАРСТВА И УМЕНЬШАЕТ ЛИ
ВОЗДЕЙСТВИЕ ФАКТОРОВ РИСКА
В СООТВЕТСТВИИ С ПЛАНОМ САМОВЕДЕНИЯ?
Спросите пациента, например, Возможные действия:
так: Измените план, чтобы он стал более
Поскольку нам нужно планировать удобным.
терапию, скажите, пожалуйста, как Попытайтесь разрешить с пациен
часто удается принимать лекарство том проблемы, мешающие ему со
в действительности? блюдать план.
Какие проблемы возникают при со
блюдении плана самоведения или
приеме лекарств?
За последний месяц прекращали ли
вы прием лекарств, потому что по
чувствовали себя лучше?

ИМЕЕТ ЛИ ПАЦИЕНТ НЕРАЗРЕШЕННЫЕ ВОПРОСЫ?
Спросите пациента: Возможные действия:
Какие вопросы, возможно, имеются Предоставьте дополнительную ин
у вас по поводу БА, лекарств или формацию и обсудите неразрешен
плана самоведения? ные проблемы.


15
Часть 3. Удаление или уменьшение воздействия фак
торов риска

Для улучшения контроля над болезнью и уменьшения необходимос
¦
ти в лекарствах пациент должен исключить или уменьшить воздей
ствие факторов риска (аллергенов и ирритантов, которые ухудшают
течение БА).
Таблица 5. Основные факторы риска для бронхиальной астмы
и действия по уменьшению их влияния
Фактор риска Действия
Аллергены Стирать постельное белье и одеяла еженедельно в го
клеща рячей воде и просушивать на горячей поверхности или
домашней пыли на солнце. Поместить подушки и матрацы в воздухо
(клещ невидим непроницаемые чехлы. Заменить ковры на линолеум
невооруженным или деревянное покрытие, особенно в спальне. Исполь
глазом) зовать мебель с виниловым, кожаным и простым дере
вянным покрытием вместо мебели, покрытой тканью.
Использовать, если это возможно, пылесос с фильтром.
Табачный дым Держаться подальше от табачного дыма. Пациенты и
(если пациент члены их семей не должны курить.
курит активно
или пассивно)
Аллергены живот Избавиться от таких животных в доме или по крайней
ных, покрытых мере в том месте, где спят пациенты
шерстью
Аллерген Тщательно и часто убирать дом. Использовать пести
таракана циды, однако при этом надо убедиться, что пациента
нет дома во время обработки.
Пыльца и плесень Закрывать окна и двери. Оставаться дома при высокой
вне помещения концентрации пыльцы и плесени в воздухе.
Плесень внутри Уменьшить влажность в доме, часто убирать влажные
помещения места
Физическая Не ограничивать физическую активность. Симптомы,
активность вызванные физической нагрузкой, могут быть предуп
реждены или уменьшены путем приема перед ней быс
тродействующих ?2 агонистов, кромонов или лейко
триенов.
Не принимать ? блокаторы, или аспирин, или НПВП,
Лекарства
если они вызывают появление симптомов БА


Специфическая иммунотерапия, направленная на лечение ал
¦
лергии к пыльце трав и других растений, домашнему клещу, перхо
ти животных и Alternaria, может рассматриваться в тех случаях, ког
да избежать контакта с аллергеном невозможно, а соответствую
щее лечение недостаточно эффективно. Специфическую иммуноте
рапию проводят только специально обученные врачи аллергологи.

16
Первичная профилактика БА пока невозможна, однако в этом на
¦
правлении ведутся активные исследования с многообещающими
перспективами. Существуют доказательства, что табачный дым,
воздействующий как пре , так и постнатально, негативно влияет в
плане возможности развития обструктивной патологии легких.

Часть 4. Разработка индивидуального медикаментоз
ного плана для долгосрочного лечения детей и
взрослых

Ступенчатый подход применяется для классификации БА и назна
¦
чения лечения. Объем лекарственной терапии, если это необходи
мо для достижения контроля над БА, может увеличиваться (ступень
вверх), или уменьшаться (ступень вниз), если контроль достигнут.
Персистирующая БА более эффективно контролируется путем долго
срочного лечения с целью подавления воспаления и достижения его об
ратного развития, чем при ситуационном лечении бронхоспазма и со
путствующих ему симптомов. В настоящее время наиболее эффек
тивными препаратами для долгосрочного лечения БА, в том числе
для уменьшения числа обострений болезни, являются противо
воспалительные препараты, в особенности ингаляционные ГКС.
Рекомендации по лечению, приведенные в данном издании, явля
ются только ориентирами. Определяющими для решения вопроса о
назначаемой терапии являются местные возможности и индивиду
альные особенности пациента.
¦ Достижение контроля. Существуют два подхода для достижения
контроля БА.
• Установление надежного контроля с помощью массивной тера
пии (например, применение короткого курса таблетированных
ГКС и/или наивысших доз ингаляционных ГКС плюс длительно
действующих ?2 агонистов, что должно соотноситься со степе
нью тяжести БА) и затем, достигнув контроля, уменьшение объ
ема лечения.
Или • Инициация лечения соответственно уровню, наиболее подхо
дящему для больного, и затем, если это необходимо, увеличе
ние объема терапии (ступень вверх).
¦ Ступень вверх, если контроль не достигнут или его не удается под
держать. Обычно улучшение наступает в течение 1 мес. Однако пе
ред принятием решения об увеличении объема терапии проверьте,
соблюдает ли пациент технику приема лекарств, следует ли предпи
саниям врача и избегает ли факторы риска.

17
Ступень вниз, если контроль поддерживается как минимум в тече
¦
ние 3 мес. Используйте постепенное пошаговое уменьшение объе
ма терапии. Цель – уменьшение терапии до того минимального
уровня, который позволяет поддерживать контроль заболевания.
Оценивайте эффективность терапии каждые 3–6 мес с момента
¦
достижения контроля.
Посоветуйтесь со специалистом по БА, если имеются другие состо
¦
яния, сопутствующие этому заболеванию (например, синусит), если
пациент не отвечает на лечение или течение заболевания требует
назначения 3 й или 4 й ступени.

Выбор медикаментов
Контролировать БА помогают два вида лекарств – профилактичес
¦
кие, предупреждающие развитие симптомов и обострений БА, и
средства скорой помощи, которые быстро облегчают симптомы бо
лезни и применяются для борьбы с обострениями (приступами) БА.
Ингаляционные препараты предпочтительны из за их высокого
¦
терапевтического соотношения: высокие концентрации лекарства
доставляются непосредственно в дыхательные пути, что оказывает
мощный терапевтический эффект при незначительных нежелатель
ных явлениях.
• Приспособления для ингаляции препаратов в дыхательные пути
представляют собой дозированные аэрозольные ингаляторы
(ДАИ), активируемые вдохом ДАИ, ингаляторы с сухими порошка
ми (ДПИ) и небулайзеры. Спейсеры (или ингаляционные камеры)
делают ингаляции проще для осуществления. Спейсеры также
уменьшают системную абсорбцию и, таким образом, побочные
эффекты ингаляционных ГКС. Поскольку фреоны в ДАИ заменя
ются гидрофторалканами (ГФА), дозировка препаратов на основе
ГФА должна быть тщательно уточнена врачом.
• Обучите пациентов и членов их семей правильному использова
нию ингаляторов. Различные приспособления требуют различной
техники ингаляции. Поэтому необходимо:
– показывать технику и использовать наглядный материал;
– просить пациентов показывать свою технику применения инга
ляторов при каждом визите к врачу или медсестре.
• Для каждого пациента необходимо выбрать определенный тип
ингалятора. При этом общие правила следующие:
– дети моложе 4 лет должны использовать ДАИ в сочетании со
спейсером, оборудованным лицевой маской, или небулайзер с
лицевой маской;
– дети от 4 до 6 лет должны использовать ДАИ со спейсером,

18
снабженным мундштуком, или, если это необходимо, небулай
зер с лицевой маской;
– если пациент пользуется спейсером, ингалятор должен точно
подходить к спейсеру; размер спейсера должен увеличиваться
по мере роста ребенка и размера легких;
– пациенты старше 6 лет, которые имеют трудности в использо
вании ДАИ, должны применять ДАИ в сочетании со спейсером,
активируемые вдохом ДАИ, ДПИ или небулайзер. ДПИ требуют
на вдохе усилия, которого иногда бывает трудно достичь при
тяжелом приступе и детям до 6 лет;
– при тяжелом приступе следует использовать ДАИ со спейсе
ром или небулайзер.
Дополнительная информация о доступных ингаляционных уст
ройствах представлена на сайте www.ginasthma.org

Таблица 6. Противоастматические препараты
Название
и используемые Обычные дозы Побочные эффекты Комментарии
термины
Профилактические средства
ГКС Ингаляционные: на Ингаляционные: высокие Ингаляционные:
Адренокортикоиды чальная доза зависит суточные дозы могут вызы возможный, но
Кортикостероиды от степени тяжести БА вать истончение кожи и низкий риск по
Глюкокортикоиды (табл. 7 и 8), затем по возникновение кровоиз бочных эффектов
Ингаляционные: степенно снижается в лияний, редко – супрессию компенсируется
Беклометазон течение 2–3 мес до наи надпочечников. Локальные высокой эффек
Будесонид меньшей эффективной побочные эффекты: охрип тивностью. Спей
Флунизолид дозы, при которой со лость голоса и орофарин серы, полоскание
Флютиказон храняется контроль. геальный кандидоз. Сред рта после приме
Мометазона Таблетки или сиропы: ние и высокие дозы вызы нения ДПИ умень
фуроат применяются в суточной вают некоторую задержку шают риск разви
Триамцинолон минимально эффектив или подавление роста, тия кандидоза по
Таблетки ной дозе от 5 до 40 мг приблизительно на 1 см, лости рта. Различ
или сиропы: преднизона или экви у детей. Финальный или ные препараты
Гидрокортизон валентной дозе другого должный рост во взрослом не эквивалентны
Метилпреднизолон препарата в утренние возрасте при этом по дозам или по
Преднизолон часы однократно или не изменяются. мкг (см. табл. 7).
Преднизон дробно в течение дня. Таблетки или сиропы: Таблетки или
При тяжелом обостре при длительном примене сиропы: при дли
нии – 40–60 мг за 1 или нии могут вызывать остео тельном примене
2 приема для взрослых пороз, артериальную ги нии альтернирую
и 1–2 мг/кг в день для пертензию, диабет, ката щая схема с при
детей. ракту, подавление функции емом в утренние
надпочечников, замедле часы снижает
ние роста, ожирение, ис риск развития по
тончение кожи и мышеч бочных эффектов.
ную слабость. Необходимо При короткой
иметь в виду, что некото схеме рекоменду
рые сопутствующие со ется курс
стояния могут усиливать 3–10 дней, что по
побочные действия си зволяет достичь
стемных ГКС, например хорошего конт
герпетическая инфекция, роля.
ветряная оспа, туберкулез,
артериальная гипертензия.



19
Таблица 6. Продолжение
Название
и используемые Обычные дозы Побочные эффекты Комментарии
термины
Кромогликат ДАИ 2 или 5 мг Минимальные побочные Иногда требуется
натрия 2–4 ингаляции эффекты. Во время инга 4–6 нед до достиже
Кромолин 3–4 раза в день. ляции может быть кашель. ния максимального
Кромоны Через небулайзер – эффекта. Требуется
20 мг 3–4 раза частое применение
в день. в течение дня.

Недокромил ДАИ 2 мг в 1 дозе Возможен кашель Некоторым пациен
Кромоны 2–4 ингаляции во время ингаляции там не нравится вкус
2–4 раза в день

Длительнодейст Ингаляционные: Ингаляционные: редки и Ингаляционные:
вующие ?2 аго ДПИ – Ф: 1 ингаляция гораздо менее значимы, всегда используют
нисты (12 мкг) 2 раза в день. чем в таблетированной как дополнение к
? адренергическиеДАИ – Ф: 2 ингаляции форме противовоспалитель
препараты 2 раза в день. ной терапии. Комби
Симпатомиметики ДПИ – См: 1 ингаля нация со средними
ция (50 мкг) 2 раза дозами ингаляцион
Ингаляционные: в день. ДАИ – См: ных ГКС более эф
Формотерол (Ф) 2 ингаляции 2 раза фективна, чем увели
Сальметерол (См) в день. чение дозы послед
них.
Таблетки с мед Таблетки: Таблетки: могут вызывать Таблетки: эффект

<< Пред. стр.

стр. 2
(общее количество: 4)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>