<< Пред. стр.

стр. 3
(общее количество: 4)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

ленным высвобо С: 4 мг каждые 12 ч. тахикардию, возбуждение, такой же, как и у тео
ждением Т: 10 мг каждые 12 ч. тремор скелетной муску филлина длительного
Сальбутамол (С) латуры, головную боль, высвобождения. Дан
Тербуталин (Т). гипокалиемию. ных по совместному
использованию с ин
галяционными ГКС
как дополнительной
терапии нет.

Теофиллин Начальная доза Наиболее частыми явля Необходимо частое
длительного 10 мг/кг/сут с мак ются тошнота и рвота. При мониторирование
высвобождения симумом обычно высокой концентрации в уровня концентра
Аминофиллин 800 мг в 1–2 приема крови возможны серьез ции теофиллина в
Метилксантин ные явления: судорожные крови. Абсорбция и
припадки, тахикардия и метаболизм могут
аритмии. изменяться по раз
ным причинам, вклю
чая лихорадочный
синдром.

Антилейкотрие Взрослые: М 10 мг Сведения об эффективно Роль антилейкотрие
новые препараты 1 раз в день на ночь, сти ограничены; побочных новых препаратов в
Модификаторы П 450 мг 2 раза в день, эффектов при рекоменду лечении БА до конца
лейкотриенов За 20 мг 2 раза в день, емых дозах не описано. не установлена. Они
Монтелукаст (М) Зи 600 мг в сутки. Известно повышение уров могут дать дополни
Пранлукаст (П) Дети: М 5 мг 1 раз ня печеночных ферментов тельный эффект, бу
Зафирлукаст (За) в день на ночь при приеме За и Зи, а так дучи назначенными
Зилеутон (Зи) (6–14 лет), М 4 мг же в некоторых клиниче в сочетании с инга
1 раз в день на ночь ских наблюдениях указы ляционными ГКС,
(2–5 лет), За 10 мг валось на появление обра однако эта комбина
2 раза в день тимого гепатита и гипер ция не так эффектив
(7–11 лет). билирубинемии при на, как сочетание с
приеме Зи. ингаляционными
?2 агонистами.


20
Таблица 6. Окончание
Название
и используемые Обычные дозы Побочные эффекты Комментарии
термины
Средства скорой помощи
Короткодействую Разница в эффективно Ингаляционные: Препарат выбора для
щие ?2 агонисты сти имеется, однако все тахикардия, тремор лечения острого брон
Адренергетики указанные лекарства скелетной мускула хоспазма. При ингаля
?2 стимуляторы вполне сравнимы по туры, головная боль,
ционном пути введения
Cимпатомиметики количеству необходимых раздражительность. эффект наступает
ингаляций. Для приме В очень высоких до быстрее и мощнее, чем
Альбутерол нения по потребности, зах гипергликемия, при приеме таблеток
Битолтерол а также с профилактиче гипокалиемия. или сиропов. Повыше
Фенотерол ской целью перед физи ние потребности, па
Изоэтарин ческой нагрузкой 2 инга Системное приме дение эффекта или
Метапротеренол ляции ДАИ или 1 ингаля нение препаратов в применение более
Пирбутерол ция ДПИ. При обостре виде таблеток или 1 баллончика в месяц
Сальбутамол нии 4–8 ингаляций каж сиропа увеличивает указывают на плохой
Тербуталин дые 2–4 ч, можно назна риск возникновения контроль БА; необхо
чать каждые 20 мин в побочных эффектов. дим пересмотр профи
течение 1 ч под меди лактического лечения.
цинским наблюдением Использование 2 бал
или эквивалент 5 мг лончиков и более в ме
сальбутамола через не сяц связано с повыше
булайзер. нием риска развития
тяжелого жизнеугро
жающего обострения.

Антихолинергиче ИБ – ДАИ 4–6 ингаляций Небольшая сухость Может обеспечивать
ские препараты каждые 6 ч или каждые во рту и неприятный дополнительный эф
Ипратропиума 20 мин при оказании вкус фект при сочетании с
?2 агонистами, но об
бромид (ИБ) неотложной помощи.
Окситропиума 500 мкг каждые 20 мин ладает отсроченным
бромид в течение 1 ч через небу началом действия.
лайзер, затем каждые Альтернатива для
2–4 ч для взрослых и больных, которые не
переносят ?2 агонис
250 мкг для детей через
небулайзер ты.

Короткодействую Нагрузочная доза 7 мг/кг Тошнота, рвота, го Необходимо монитори
щий теофиллин в течение 20 мин, затем ловная боль. При вы рование уровня теофил
Аминофиллин 0,4 мг/кг/ч соких концентрациях лина в крови. При инфу
в крови: судорожные зии необходимо изме
припадки, тахикар рение концентрации
дия и аритмии. через 12 и 24 ч. Кон
центрацию рекомен
дуется поддерживать
между 10–15 мкг/мл.

Адреналин Раствор 1 : 1000 Побочные эффекты Как правило, если име
ются в наличии ?2 аго
инъекции (1 мг/мл). 0,01 мг/кг до такие же, как при
применении ?2 аго
0,3–0,5 мг применяются нисты, для лечения
каждые 20 мин в течение нистов, однако бо приступа не рекомен
1 ч. лее значимые, плюс дуется
артериальная гипер
тензия, лихорадка,
рвота у детей и гал
люцинации




21
Таблица 7. Ориентировочные сравнительные суточные дозы (мкг)
ингаляционных ГКС
Возраст
Препарат взрослые дети взрослые дети взрослые дети
низкие дозы средние дозы высокие дозы
Беклометазон ХФУ 200–500 100–250 500–1000 250–500 >1000 >500
Беклометазон ГФА 100–250 50–200 250–500 200–400 >500 >400
Будесонид ДПИ 200–600 100–200 600–1000 200–600 >1000 >600
Будесонид неб 500–1000 250–500 1000–2000 500–1000 >2000 >1000
суспензия для ингаляции
Флунизолид 500–1000 500–750 1000–2000 750–1250 >2000 >1250
Флютиказон 100–250 100–200 250–500 200–400 >500 >400
Мометазона фуроат 200–400 – 400–800 – >800 –
Триамцинолона ацетонид 400–1000 400–800 1000–2000 800–1200 >2000 >1200

Примечания.
• Наиболее важным в определении правильной дозировки является суждение врача об ответе
пациента на терапию. Врач должен отслеживать ответ пациента на терапию по нескольким
клиническим параметрам и соответственно корректировать дозу. Ступенчатый подход к те
рапии предполагает, что, как только контроль над астмой достигнут, доза лекарственного
препарата должна быть тщательно титрована до минимальной дозы, требуемой для поддер
жания контроля, и таким образом уменьшается потенциал побочных действий.
• Поскольку фреонсодержащие препараты удаляются с рынка, медицинское внедрение препа
ратов на основе ГФА должно быть тщательно продумано клиницистом для правильного под
бора дозировок.




22
Ступенчатый подход к долгосрочному лечению
бронхиальной астмы

В табл. 8 представлен ступенчатый подход к терапии, целью которого
является достижение и поддержание контроля БА у взрослых. Сту
пенчатый принцип классификации БА по степени тяжести (табл. 3)
принимает во внимание текущее лечение, получаемое пациентом.

Таблица 8. Рекомендуемые препараты соответственно степени
тяжести заболевания у взрослых и детей старше 5 лет
Все уровни: в дополнение к ежедневной профилактической терапии для облегчения
симптомов применяются ?2 агонисты1 быстрого действия по потребности, но не бо
лее 3–4 раз в день. При любой степени тяжести обучение пациента должно прово
диться в обязательном порядке.
Ежедневная Альтернативные
Степень тяжести
профилактическая терапия2 методы терапии3
• Необходимости нет
Ступень 1
Интермиттирую
щая БА4
• Низкие дозы ингаляционных • Теофиллин длительного
Ступень 2
Персистирующая ГКС высвобождения, или
• Кромон, или
БА легкого
• антилейкотриеновый препарат
течения
• Низкие и средние дозы ингаляци • Средние дозы ингаляционных ГКС
Ступень 3
Персистирующая онных ГКС в сочетании с ?2 аго в сочетании с теофиллином дли
БА средней нистами длительного действия тельного действия, или
• средние дозы ингаляционных ГКС
степени тяжести
в сочетании с пероральными
?2 агонистами длительного дейст
вия, или
• высокие дозы ингаляционных ГКС,
• или средние дозы ингаляционных
ГКС в сочетании с антилейкотрие
новыми препаратами
• Высокие дозы ингаляционных ГКС
Ступень 4
Персистирующая в сочетании с ингаляционными
?2 агонистами длительного дейст
БА тяжелого
течения вия плюс один или несколько из
нижеприведенных препаратов
(если это необходимо):
– теофиллин длительного высво
бождения;
– антагонист лейкотриенов;
– пероральный ?2 агонист длитель
ного действия;
– пероральный ГКС;
– анти IgE5.
Все ступени: при достижении и сохранении контроля в течение по крайней мере 3 мес
необходимо предпринять попытки ступенчатого снижения объема профилактичес
кой терапии для определения минимума, способного поддерживать контроль.
1 Другими вариантами препаратов скорой помощи являются (в порядке возрастающей стоимо
сти): короткодействующий теофиллин, ингаляционные антихолинергические препараты и ко
роткодействующие пероральные ?2 агонисты.
2 См. табл. 7: ориентировочные эквипотентные дозы ингаляционных ГКС.
3 Другие варианты лечения расположены в порядке возрастающей стоимости. Цены могут раз
личаться в зависимости от страны применения.
4 Больные с интермиттирующей БА, но с тяжелыми обострениями должны получать лечение со
ответственно БА средней степени тяжести.
5 Существующие доказательные данные позволяют рекомендовать только применение у
взрослых и детей 12 лет и старше.


23
В табл. 9 представлен ступенчатый подход к терапии, целью кото
рого является достижение и поддержание контроля БА у детей до
5 лет. Ступенчатый принцип классификации БА по степени тяже
сти (табл. 3) принимает во внимание текущее лечение, получае
мое пациентом.

Таблица 9. Рекомендуемые препараты
соответственно степени тяжести заболевания у детей до 5 лет1
Все уровни: в дополнение к ежедневной профилактической терапии для облегчения
симптомов применяются ?2 агонисты2 быстрого действия по потребности, но не бо
лее 3–4 раз в день. При любой степени тяжести обучение пациента должно прово
диться в обязательном порядке.
Ежедневная Альтернативные
Степень тяжести
профилактическая терапия3 методы терапии4
• Необходимости нет
Ступень 1
Интермиттирую
щая БА5
• Низкие дозы ингаляционных ГКС • Теофиллин длительного высвобож
Ступень 2
Персистирующая дения, или
• кромон, или
БА легкого
• антилейкотриеновый препарат
течения
• Средние дозы ингаляционных • Средние дозы ингаляционных ГКС
Ступень 3
Персистирующая ГКС в сочетании с теофиллином дли
БА средней тельного действия, или
• средние дозы ингаляционных ГКС
степени тяжести
в сочетании с ингаляционными
?2 агонистами длительного дейст
вия, или
• высокие дозы ингаляционных ГКС,
или
• средние дозы ингаляционных ГКС
в сочетании с антилейкотриеновы
ми препаратами
• Высокие дозы ингаляционных
Ступень 4
Персистирующая ГКС плюс один или несколько из
БА тяжелого нижеприведенных препаратов
течения (если это необходимо):
– теофиллин длительного высво
бождения;
– ингаляционный ?2 агонист дли
тельного действия;
– антагонист лейкотриенов;
– пероральный ГКС.
Все ступени: при достижении и сохранении контроля в течение по крайней мере 3 мес
необходимо предпринять попытки ступенчатого снижения объема профилактической
терапии для определения минимума, способного поддерживать контроль.
1 См. с. 18: применение систем доставки препаратов в дыхательные пути.
2 Другими вариантами препаратов скорой помощи являются (в порядке возрастающей стоимо
сти): короткодействующий теофиллин, ингаляционные антихолинергические препараты и ко
роткодействующие пероральные ?2 агонисты.
3 См. табл. 7: ориентировочные эквипотентные дозы ингаляционных ГКС.
4 Другие варианты лечения расположены в порядке возрастающей стоимости. Цены могут раз
личаться в зависимости от страны применения.
5 Больные с интермиттирующей БА, но с тяжелыми обострениями должны получать лечение со
ответственно БА средней степени тяжести.




24
Часть 5. Разработка индивидуального плана лечения
обострений (приступов) бронхиальной астмы

Обострения (приступы) БА – это эпизоды нарастания одышки, каш
ля, свистящих хрипов или тяжести в грудной клетке или комбинации
этих симптомов.
¦ Недооценка тяжести обострения недопустима; тяжелое обострение
может быть жизнеугрожающим состоянием (табл. 10).
¦ Пациенты с высоким риском смерти от БА имеют следующие харак
теристики:
• жизнеугрожающий приступ в анамнезе;
• госпитализация или иное обращение за неотложной помощью по
поводу БА за последний год или интубации по поводу обострения
БА в прошлом;
• прием в настоящее время или в недавнем прошлом системных
ГКС;
• чрезмерная зависимость от быстродействующих ?2 агонистов;
• свидетельства о психологических проблемах, свидетельства об
отрицании наличия БА или о тяжелом течении БА;
• свидетельства о несоблюдении рекомендаций, изложенных в ин
дивидуальном плане.
¦ Пациент должен немедленно обратиться за медицинской по
мощью, если
• обострение (приступ) тяжелое:
– одышка в покое, с фиксированным плечевым поясом, разговор
отдельными словами, возбуждение, заторможенность или спу
танность сознания, брадикардия или число дыхательных дви
жений более 30 мин–1;
– дистанционные свистящие хрипы едва слышны или отсутствуют;
– пульс свыше 120 мин–1 (для грудных детей более 160 мин–1);
– ПСВ меньше 60% от должного или индивидуального лучшего
значения даже после первичной терапии;
– пациент измучен своим состоянием;
• ответ на начальную бронхолитическую терапию недостато
чен и сохраняется не более 3 ч;
• отчетливого улучшения нет в течение 2–6 ч после начала те
рапии пероральными ГКС;
• имеется дальнейшее ухудшение состояния.
¦ Обострение БА требует эффективного лечения:
• совершенно необходимым является назначение быстродейству
ющих ингаляционных ?2 агонистов. Если ингаляционные препа

25
раты недоступны, возможно назначение пероральных бронхоли
тиков;
• пероральные ГКС, назначенные в самом начале среднетяжелого
или тяжелого обострения, помогают подавить воспаление и уско
ряют выздоровление;
• если у пациента гипоксемия, необходима кислородотерапия в ус
ловиях медицинского учреждения;
• метилксантины не рекомендуется применять параллельно с вы
сокими дозами ингаляционных ?2 агонистов. Однако в случае от
сутствия ингаляционных ?2 агонистов теофиллин может приме
няться. Если больной уже получал ежедневно теофиллин, перед
введением короткодействующего теофиллина необходимо изме
рить его концентрацию в крови;
• адреналин может быть показан при анафилаксии и ангионевроти
ческом отеке.
¦ Следующая терапия не рекомендуется при приступе БА:
• седативные препараты (строго противопоказаны);
• муколитические препараты (могут усилить кашель);
• все виды физиотерапии, включая физиотерапию на грудную
клетку (могут усилить дискомфорт пациента);
• гидратация для детей старшего возраста и взрослых большими
объемами жидкости (может быть необходима для детей младше
го возраста и грудных детей);
• антибиотики (не лечат обострение, однако могут быть показаны
для тех, кто имеет сопутствующую пневмонию или другую бакте
риальную инфекцию, например синусит).
¦ Легкие обострения можно лечить на дому, если пациент подготов
лен для этого и имеется индивидуальный план самоведения, вклю
чающий пошаговые мероприятия (табл. 11).
¦ Среднетяжелые обострения скорее всего потребуют, а тяжелые –
обычно требуют лечения в медицинском учреждении (табл. 12).
¦ Оценка эффективности лечения
Необходима оценка изменения симптомов и, насколько это воз
можно, ПСВ. В условиях больницы определяют также насыщение
крови кислородом (SatO2); возможно измерение газов артериальной
крови у больных с подозреваемой гиповентиляцией, сильной устало
стью от обострения, тяжелым дистресс синдромом или если ПСВ со
ставляет 30–50% от должной величины.




26
Таблица 10. Степень тяжести обострения (приступа) БА
Средней Остановка дыха
Показатель1 Легкая Тяжелая
тяжести ния неизбежна
Одышка При ходьбе При разговоре; В покое; дети
у детей плач ста прекращают
новится тише и принимать пищу
короче, возника
ют затруднения
при кормлении
Разговор Предложения Фразы Слова
Уровень бодр Пациент может Пациент обычно Пациент обычно Заторможенность
ствования быть возбужден возбужден возбужден или спутанность
сознания
Число дыха Повышено Повышено Высокое
>30 мин–1
тельных дви
жений
Число дыхательных движений при респираторном дистрессе у бодрствующего ребенка
Возраст <2 мес 2–12 мес 1–5 лет 6–8 лет
<60 мин–1 <50 мин–1 <40 мин–1 <30 мин–1
Нормальное значение
Дополнитель Обычно нет Обычно есть Обычно есть Парадоксальное
ная дыхатель движение грудной
ная мускула и брюшной стенок
тура и втяже
ние надгру
динной ямки
Сухие хрипы Умеренные, часто Громкие Обычно громкие Отсутствие
только в конце хрипов
выдоха
Пульс, мин–1 <100 100–120 >120 Брадикардия
Пределы пульса у детей в норме
Возраст 2–12 мес 1–2 года 2–8 лет
<160 мин–1 <120 мин–1 <110 мин–1
Пределы
ПСВ после Более 80% Примерно <60% от должной
начального 60–80% или индивидуаль
применения ной лучшей вели
бронхолитика чины (100 л/мин
в % от долж для взрослых) или
ной или от ин ответ на бронхо
дивидуальной литик длится <2 ч
лучшей вели
чины
РаО2* (при Обычно нет необхо >60 мм рт. ст. <60 мм рт. ст.
дыхании воз димости измерять
духом) и/или Возможен цианоз
РаСО2* <45 мм рт. ст. <45 мм рт. ст. >45 мм рт. ст.

<< Пред. стр.

стр. 3
(общее количество: 4)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>