<< Пред. стр.

стр. 10
(общее количество: 12)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

• Ганцикловир + фоскарнет в дозах, указанных выше для лечения
ЦМВ-ретинита



Гепатит В Схема выбора (на сегодняшний день мало данных для составления
рекомендаций по лечению сочетанной инфекции ВИЧ и вирусом
гепатита В):
ВААРТ + ламивудин, 150 мг х2 р/сут внутрь в течение года и более или
в течение 6 месяцев после появления антител к HBeAg (сероконверсии) ±
либо
• Тенофовир, либо
• Адефовир, либо
• Интерферон альфа-2а (или пегилированный интерферон альфа-2b),
5 млн ЕД подкожно ежедневно или 10 млн ЕД 3 раза в неделю в
течение 16–24 недель (HBeAg-положительным пациентам) или в
течение 12 месяцев и более (HBeAg-отрицательным пациентам)


Гепатит С Схема выбора:
• Пегилированный интерферон альфа-2b в дозе 1,5 мкг/кг (или
пегилированный интерферон альфа-2а в дозе 180 мкг/кг) подкожно
еженедельно + рибавирин, 400 мг х2 р/сут внутрь в течение 48 недель.

ВПГ-инфекция ? Схема выбора:
поражение кожи и
Ацикловир, 5 мг/кг каждые 8 часов в/в,
слизистых умеренной и
когда прекращается появление новых высыпаний, а старые покрываются
тяжелой степени
корочкой, назначают
• Фамцикловир, 500 мг х2 р/сут внутрь, или
• Ацикловир, 400 мг х4–5 р/сут внутрь, до полного заживления




72 Университет Джонса Хопкинса. Январь 2005 г.
Примечания

Показанием к назначению поддерживающей терапии служит рецидив заболевания




Если пациент не получает АРТ: Адефовир, 10 мг/сут внутрь
Если пациент принимал ламивудин более года + HBeAg-положительный статус:
• Адефовир,10 мг/сут внутрь (в дополнение к ламивудину или вместо него), или
• Тенофовир, 300 мг/сут внутрь + АРТ ± ламивудин/эмтрицитабин




Наличие противопоказаний к рибавирину: назначить только пегилированный интерферон




Инфекция ВПГ, резистентным к ацикловиру: фоскарнет 120–200 мг/кг/сут в/в (суточную дозу делят на
2–3 введения)




Университет Джонса Хопкинса. Январь 2005 г. 73
Таблица V-2. Рекомендации USPHS/IDSA по лечению
оппортунистических инфекций (2001 г.) (продолжение)

Инфекционное
Лечение
заболевание

ВПГ-инфекция ? Схема выбора:
герпетический кератит
• Трифлуридин, 1% р-р (глазные капли), закапывать по 1 капле каждые
2 часа (максимальная суточная доза ? 9 капель) не более 21 дня

ВПГ-инфекция ? Схема выбора:
герпетический энцефалит
• Ацикловир, 10 мг/кг каждые 8 часов в/в в течение 14–21 дня


Микроспоридиоз Схема выбора:
• ВААРТ




МАК-инфекция Схема выбора:
• Кларитромицин, 500 мг х2 р/сут внутрь + этамбутол, 15 мг/кг/сут внутрь ±
рифабутин, 300 мг/сут внутрь при тяжелом течении заболевания
Альтернатива кларитромицину: азитромицин, 500–600 мг/сут внутрь
Третий/четвертый препарат:
• Ципрофлоксацин, 500–750 мг х2 р/сут внутрь или
• Левофлоксацин, 500 мг/сут внутрь или
• Амикацин, 10–15 мг/кг/сут в/в

Туберкулез Схема выбора:
Начальная терапия ? 8 недель
• Изониазид, 300 мг/сут внутрь + пиридоксин 50 мг/сут внутрь, и
• Рифампицин, 600 мг/сут внутрь (или рифабутин), и
• Пиразинамид: <55 кг ? 1 г/сут; 56–75 кг ? 1,5 г/сут; >76 кг ? 2 г/сут, и
• Этамбутол: <55 кг ? 800 мг/сут; 56–75 кг ? 1,2 г/сут; >76 кг ? 1,6 г/сут
Поддерживающая терапия ? 18 недель
• Изониазид, 300 мг/сут внутрь или 900 мг 2–3 раза в неделю, и
• Рифампицин, 600 мг/сут внутрь (или рифабутин)




74 Университет Джонса Хопкинса. Январь 2005 г.
Примечания




Enterocytozoon bieneusi: фумагиллин, 60 мг/сут внутрь
При микроспоридиозах, вызванных не Enterocytozoon bieneusi: албендазол, 400 мг х2 р/сут внутрь,
до стабильного повышения кол-ва лимфоцитов CD4 >200 мкл–1
Диссеминированная форма: итраконазол, 400 мг/сут внутрь + албендазол (при инфекции, вызванной
Trachipleistophora или Brachiola)

Длительность лечения: в течение всей жизни, за исключением случаев, когда после 12-месячного курса
лечения нет симптомов заболевания и кол-во лимфоцитов CD4 в течение 3–6 месяцев стабильно выше
100 мкл–1




Примечание: метод выбора ? DOT (терапия под медицинским контролем)
Поддерживающая терапия: рифампицин ?3 раз в неделю, если кол-во лимфоцитов CD4 <100 мкл–1


Резистентность к изониазиду:
• Рифампицин + пиразинамид + этамбутол в течение 6 месяцев
• Рифампицин + этамбутол в течение 12 месяцев + пиразинамид в течение 2 и более месяцев
Резистентность к рифампицину:
• Изониазид + пиразинамид + этамбутол + фторхинолон в течение 12 и более месяцев
Заболевание печени, при котором активность АСТ превышает верхнюю границу нормы более чем в
3 раза перед началом противотуберкулезной терапии:
• Стандартные назначения при условии тщательного наблюдения за состоянием пациента, или
• Рифампицин + этамбутол + пиразинамид в течение 6 месяцев, или
• Изониазид + рифампицин + этамбутол в течение 2 месяцев, затем изониазид + рифампицин в течение
7 мес.
Тяжелое заболевание печени:
• Рифампицин + этамбутол в течение 12 месяцев ± фторхинолон в течение первых двух месяцев терапии




Университет Джонса Хопкинса. Январь 2005 г. 75
Таблица V-2. Рекомендации USPHS/IDSA по лечению
оппортунистических инфекций (2001 г.) (продолжение)

Инфекционное
Лечение
заболевание
Пневмоцистная Схемы выбора:
пневмония • ТМП-СМК, 15–20 мг/кг каждые 6–8 часов внутрь или в/в, или
(возбудитель • ТМП-СМК, 320/1600 мг х3 р/сут (ТМП 15 мг/кг/сут) в течение 21 дня (14 дней
Pneumocystis jiroveci, при быстром наступлении лечебного эффекта или при развитии побочных
ранее P. carinii) эффектов)
Альтернативная схема при тяжелом течении заболевания: пентамидин,
3–4 мг/кг/сут в/в
Альтернативная схема при легком или средней тяжести течении
заболевания:
• Дапсон, 100 мг ежедневно + ТМП, 5 мг/кг х3 р/сут, или
• Примахин, 15–30 мг/сут + клиндамицин 600–900 мг в/в каждые 6–8 часов (или
клиндамицин, 300–450 мг внутрь каждые 6–8 часов), или
• Атоваквон, 750 мг х2 р/сут внутрь

Сальмонеллез Схема выбора:
• Ципрофлоксацин, 500–750 мг х2 р/сут внутрь (или гатифлоксацин, или
моксифлоксацин)
Альтернативные схемы:
• ТМП-СМК внутрь или в/в, или
• Цефтриаксон, или
• Цефотаксим

Токсоплазмоз Схема выбора для лечения острой инфекции:
Пириметамин, 200 мг однократно внутрь, затем 50 мг (<60 кг) или 75 мг (>60 кг)
ежедневно внутрь + сульфадиазин, 1 г (<60 кг) или 1,5 г (>60 кг) х4 р/сут внутрь +
лейковорин, 10–20 мг ежедневно внутрь в течение ?6 недель
Альтернативные схемы для лечения острой инфекции:
• Пириметамин + лейковорин (в дозах, указанных выше) +:
Клиндамицин, 600 г каждые 6 часов внутрь или в/в, или
Атоваквон, 1500 мг х2 р/сут внутрь, или
Азитромицин, 900–1200 мг ежедневно внутрь
• ТМП-СМК, 5 мг/кг х2 р/сут в/в или внутрь, или
• Атоваквон, 1,5 г х2 р/сут внутрь ± сульфадиазин 1–1,5 г каждые 6 часов внутрь,
или
• Прочие схемы:
Пириметамин + лейковорин + кларитромицин 500 мг х2 р/сут внутрь
фторурацил + клиндамицин
Дапсон + пириметамин + лейковорин
Миноциклин/доксициклин + или пириметамин, или сульфадиазин, или
клиндамицин
Схемы выбора для поддерживающей терапии:
• Продолжать прием пириметамина, уменьшив вдвое дозы, указанные выше +
сульфадиазин, или клиндамицин, или ТМП-СМК, или
• [Пириметамин, 50 мг/сут внутрь + лейковорин, 15 мг/сут + сульфадиазин, 1 г
каждые 12 часов] х3 раза в неделю




76 Университет Джонса Хопкинса. Январь 2005 г.
Примечания

При гипоксии (PaO2 <70 мм рт. ст. или A-aDO2 > 35 мм рт. ст.):
• Преднизон, 40 мг х2 р/сут в течение 5 дней, затем 40 мг/сут в течение 5 дней, затем 20 мг/сут в течение 11
дней или
• Метилпреднизолон в/в (75% от дозы, указанной для преднизона)




Примечание:
Гастроэнтерит легкой степени тяжести: длительность лечения составляет 7–14 дней
CD4 <200 мкл–1 ± бактериемия: длительность лечения составляет ?4–6 недель
Рецидив: длительность лечения составляет несколько месяцев или до тех пор, пока не произойдет
восстановление функции иммунной системы




Университет Джонса Хопкинса. Январь 2005 г. 77
Таблица V-3. Синдром восстановления функции иммунной системы
(Источник: Hirsch HH, et al. Clin Infect Dis 2004; 38:1159; приведено с
изменениями)

Особенности синдрома восстановления функции иммунной системы
• У трети больных восстановление функции иммунной системы
сопровождается развитием МАК-инфекции.
• Обычно развивается через 1–8 недель после начала ВААРТ.
• Синдром восстановления функции иммунной системы обычно
развивается у больных, у которых до начала АРВ терапии количество
лимфоцитов CD4 было меньше 50 мкл–1, и менее чем за 12 месяцев
увеличилось в 2–4 раза.
• Может развиваться как на фоне лечения ОИ, так и во время ремиссии
ОИ.
• Рекомендуется продолжать АРТ, назначить антимикробную терапию
против возбудителя ОИ, а также НПВС и стероиды.


Возбудитель Клинические проявления Лечение

M. avium Лимфаденит, инфильтраты в легких, АРТ, антибиотики ± НПВС или
гранулемы в печени, медиастинит, стероиды
остеомиелит, церебрит, поражение
кожи

M. tuberculosis Пневмония, острый респираторный АРТ, противотуберкулезные
дистресс-синдром, лимфаденит, препараты, НПВС ± стероиды
гепатит, туберкулез ЦНС, почечная
недостаточность, эпидидимит

M. leprae Поражение кожи АРТ, дапсон

Cryptococcus Менингит, параличи, потеря слуха, АРТ, азолы, стероиды
абсцессы, медиастинит, лимфаденит

Pneumocystis jiroveci Пневмония АРТ, противопневмоцистные
препараты, стероиды

Вирусы гепатита В и С Обострение гепатита АРТ, отмена интерферона (?)

Вирус JC Поражение ЦНС ? воспаление АРТ, стероиды, цидофовир

ВПГ Хронические изъязвления кожи и АРТ, противовирусные средства,
слизистых, энцефалит стероиды

Вирус varicella-zoster Обострение опоясывающего лишая АРТ, противовирусные средства

ЦМВ Витреит, кистоидный макулярный отек, АРТ, стероиды, витрэктомия,
увеит, витреомакулярные тракции иммуноглобулин для в/в введения

Саркома Капоши Отек слизистой трахеи, обструкция Отмена АРТ, стероиды

Вирус папилломы Воспаленные кондиломы Стероиды, хирургическое удаление
человека кондилом


78 Университет Джонса Хопкинса. Январь 2005 г.
Таблица V-4. Латентный туберкулез у ВИЧ-инфицированных
Туберкулиновую пробу рекомендуется проводить (при условии, что
результаты предыдущих туберкулиновых проб были
отрицательными)
• Всем ВИЧ-инфицированным в ходе первичного обследования
• Ежегодно ВИЧ-инфицированным, которые входят в группу риска по заражению
туберкулезом
• Всем ВИЧ-инфицированным после контакта с больными легочными заболеваниями

Показания к лечению латентной формы туберкулеза
(MMWR 2000; 49 RR-6)
• Положительный результат туберкулиновой пробы (папула ?5 мм) + отсутствие
полного курса химиопрофилактики или лечения туберкулеза в анамнезе.
• Недавний контакт с больным туберкулезом (через 12 недель после контакта
необходимо провести туберкулиновую пробу (только пациентам, у которых
результаты предыдущих туберкулиновых проб были отрицательными); если получен
отрицательный результат, химиопрофилактику отменяют).
• Неадекватный курс лечения туберкулеза в анамнезе (после которого исчезли
клинические симптомы).

Лечение латентной формы туберкулеза
• Исключить активную форму туберкулеза (клинические симптомы + данные
рентгенографии грудной клетки).
• Схемы выбора:
Изониазид, 300 мг + пиридоксин, 50 мг ежедневно в течение
9 месяцев (270 доз в течение ?12 месяцев), или
Изониазид, 900 мг + пиридоксин, 100 мг 2 раза в неделю под медицинским
контролем в течение 9 месяцев (76 доз в течение ?12 месяцев)
• Полирезистентная форма туберкулеза: пациентов, у которых предполагается
полирезистентный туберкулез (вызванный штаммом, устойчивым к изониазиду и
рифампицину), и существует высокая вероятность реактивации туберкулезного
процесса, рекомендуется направить на консультацию к специалистам.

Наблюдение во время курса противотуберкулезной терапии
• Ежемесячные осмотры для выявления клинических симптомов гепатита.
• ПФП (активность АЛТ и билирубин) определяют перед началом терапии, затем через
месяц, через 3 месяца, а также при появлении симптомов гепатита. Изониазид
отменяют, если активность АЛТ в 5 и более раз превышает верхнюю границу нормы в
отсутствие клинических симптомов поражения печени, а также если активность АЛТ в
3 и более раз превышает верхнюю границу нормы при наличии клинических
симптомов поражения печени.

Лечение туберкулеза
(American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases
Society of America: Treatment of Tuberculosis [Лечение туберкулеза. Рекомендации
Американского торакального общества, Центров контроля и профилактики заболеваний,
Американского общества инфекционистов] Am J Respir Crit Care Med 2003; 167(4):603.)




Университет Джонса Хопкинса. Январь 2005 г. 79
Таблица V-5. Лечение активного туберкулеза (при сохранении
чувствительности возбудителя к препаратам)

Фаза 1 (начальный курс терапии ? 8 недель) Фаза 2* (поддерживающая терапия): схемы,
дозировки, минимальная длительность лечения

Изониазид + рифампицин + пиразинамид + Изониазид + рифампицин 7 дней в неделю в течение
этамбутол (8 недель) 18 недель (126 доз), или
• 7 дней в неделю в течение 8 недель (56 доз) • Изониазид + рифампицин 5 дней в неделю в течение
или 18 недель (90 доз), или
• 5 дней в неделю в течение 8 недель (40 доз) • Изониазид + рифампицин 2 дня в неделю в течение
18 недель (36 доз)

Изониазид + рифампицин + пиразинамид + Изониазид + рифампицин 2 дня в неделю в течение
этамбутол (2 недели + 6 недель) 18 недель (36 доз)
7 дней в неделю в течение 2 недель (14 доз),
затем
2 раза в неделю в течение 6 недель (12 доз)



Изониазид + рифампицин + пиразинамид + Изониазид + рифампицин 3 дня в неделю в течение
этамбутол (8 недель) 18 недель (54 дозы)
3 раза в неделю в течение 8 недель (24 дозы)



Изониазид + рифампицин + этамбутол (8 Изониазид + рифампицин 7 дней в неделю в течение
недель) 31 недели (217 доз) или
• 7 дней в неделю в течение 8 недель (56 доз) Изониазид + рифампицин 5 дней в неделю в течение
или 31 недели (155 доз) или
• 5 дней в неделю в течение 8 недель (40 доз) Изониазид + рифампицин 2 дня в неделю в течение
31 недели (62 дозы)


* Пациенты с кавернозной формой туберкулеза, в мокроте которых через 2 месяца
после начала терапии продолжают обнаруживаться микобактерии туберкулеза,
должны получать поддерживающую терапию в течение 31 недели; общая
продолжительность курса противотуберкулезной терапии для таких пациентов
составляет 9 месяцев.




80 Университет Джонса Хопкинса. Январь 2005 г.
Таблица V-6. Особенности лечения туберкулеза у ВИЧ-
инфицированных

Рекомендации по лечению туберкулеза у ВИЧ-инфицированных в целом такие же, как для больных
туберкулезом, не инфицированных ВИЧ, за исключением нескольких особенностей:
• У пациентов, инфицированных ВИЧ и микобактерией туберкулеза, в первую очередь следует лечить
туберкулез. Назначение АРТ одновременно с курсом противотуберкулезной терапии осложняется
необходимостью принимать большое число лекарственных препаратов, многие из которых вызывают
тяжелые побочные эффекты (например, гепатит), а также риском развития синдрома восстановления
функции иммунной системы.
• Срок, на который можно отложить начало ВААРТ, зависит от количества лимфоцитов CD4:
CD4 <50 мкл–1 — на ?2 недели, CD4 50–200 мкл–1 — на ?8 недель, CD4 200–350 мкл–1 — ВААРТ
начинают после завершения курса противотуберкулезной терапии.
• CD4 <100 мкл–1: во время поддерживающего курса терапии следует обеспечить ежедневный прием
препаратов или 3 раза в неделю.
• Выделение микобактерий (в посевах мокроты) через 2 месяца после начала терапии:
настоятельно рекомендуется, чтобы длительность поддерживающего курса составила 7 мес
(общего курса -– 9 мес).
• Если пациент не получал ранее терапии по поводу ВИЧ-инфекции и кол-во лимфоцитов CD4 <350 мкл–1,
рекомендуется отложить начало АРТ на 4–8 недель.
• Рифампицин можно применять одновременно со схемами 2 НИОТ + EFV или RTV + SQV (Инвираза или
Фортоваза). С другими ИП и ННИОТ следует назначать рифабутин.
• При одновременном приеме рифабутина с ИП или ННИОТ необходимо корректировать дозы обоих
препаратов. См. таблицу II-9. (www.cdc.gov/nchstp/tb/).
• Если пациенту, принимающему рифампицин, планируется начать терапию ННИОТ или ИП, то за
2 недели до начала АРТ следует отменить рифампицин или заменить его на рифабутин, чтобы
препарат полностью вывелся из организма до начала терапии ННИОТ или ИП.
• Парадоксальная реакция: наблюдается в 7–36% случаев; клиническая картина включает высокую
лихорадку, лимфаденопатию, расстройство ЦНС, инфильтраты в легких и плевральный выпот.

<< Пред. стр.

стр. 10
(общее количество: 12)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>