<< Пред. стр.

стр. 11
(общее количество: 12)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Назначают симптоматическое лечение; при тяжелом течении назначают преднизон в дозе 1 мг/кг,
с постепенным снижением дозы в течение 1–2 недель до полной отмены препарата.



Таблица V-7. Дозы противотуберкулезных препаратов первого ряда

Препарат, масса тела Ежедневный прием 1 раз в неделю 2 раза в неделю 3 раза в неделю

Изониазид 5 мг/кг (300 мг) 15 мг/кг (900 мг) 15 мг/кг (900 мг) 15 мг/кг (900 мг)

Рифампицин 10 мг/кг (600 мг) — 10 мг/кг (600 мг) 10 мг/кг (600 мг)

Рифапентин — — 10 мг/кг (600 мг) —

Пиразинамид
40–55 кг 1г — 2,0 г 1,5 г
56–75 кг 1,5 г — 3,0 г 2,5 г
76–90 кг 2,0 г — 4,0 г 3,0 г

Этамбутол
40–55 кг 800 мг — 2000 мг 1200 мг
56–75 кг 1200 мг — 2800 мг 2000 мг
76–90 кг 1600 мг — 4000 мг 2400 мг



Университет Джонса Хопкинса. Январь 2005 г. 81
Таблица V-8. Лечение гепатита С
Общие сведения
Накопленный опыт лечения гепатита С у ВИЧ-инфицированных свидетельствует о том, что наиболее опти-
мальные результаты дает лечение пегилированным интерфероном в сочетании с рибавирином, однако у
лиц, инфицированных ВИЧ и вирусом гепатита С первого генотипа реже удается добиться устойчивого ви-
русологического ответа, т. е. снижения вирусной нагрузки (РНК HCV) до неопределяемого уровня через
24 недели после начала терапии. Такой ответ наблюдается только у 14–29% ВИЧ-инфицированных [Chunk
RT N Engl J Med 2004; 351:451; Torrani FJ N Engl J Med 2004; 351:438], в то время как у не инфицированных
ВИЧ больных гепатитом С (вызванным вирусом первого генотипа), устойчивый вирусологический ответ на-
блюдается в 45–50% случаев [Fried MW N Engl J Med 2002; 347:973]. При гепатитах, вызванных вирусами
остальных генотипов, устойчивый вирусологический ответ через 48 недель терапии наблюдается у 60–75%
пациентов.
Обследование перед началом лечения
• Расскажите пациенту о рисках и преимуществах терапии; если пациент отказывается от лечения, нет
необходимости в проведении полного обследования.
• Лабораторное обследование: клинический анализ крови, АЛТ, АСТ, креатинин.
• Оценка течения ВИЧ-инфекции: кол-во лимфоцитов CD4, вирусная нагрузка, ОИ (практически во всех
описанных в литературе случаях лечение гепатита С проводилось на фоне стабильного течения ВИЧ-
инфекции, у пациентов с кол-вом лимфоцитов CD4 >200 мкл–1, в среднем кол-во лимфоцитов CD4
превышало 500 мкл–1).
• Оценка течения гепатита С: генотип HCV, вирусная нагрузка, биопсия печени (при невозможности вы-
полнения, наличии противопоказаний или отказе пациента от данного обследования можно обойтись
без нее).
• Состояние пациента: наличие сопутствующих заболеваний, в том числе психических расстройств,
зависимости от психоактивных веществ, заболеваний сердца, легких и почек.
Показания
1. РНК HCV >50 МЕ/мл;
2. В биоптате печени обнаруживается фиброз 2 стадии и выше;
3. Отсутствуют противопоказания к лечению интерфероном или рибавирином;
4. Стабильное течение ВИЧ-инфекции, желательно, чтобы количество лимфоцитов CD4 превышало 200 мкл–1.
Схема лечения
• При гепатите С, вызванном любым генотипом вируса, назначают пегилированный интерферон в
сочетании с рибавирином в течение
48 недель.
• Пегинтерферон альфа-2a (Пегасис), 180 мг или альфа-2b (Пег-Интрон) — 1,5 мг/кг подкожно
ежедневно в течение 48 недель
• Рибавирин: 800 мг/сут в течение 48 недель*
Наблюдение за состоянием пациента во время курса терапии
• Постоянно напоминайте пациенту о важности применения надежных методов контрацепции во время
курса лечения и в течение полугода после его завершения
• Лабораторное обследование: клинический анализ крови + АЛТ через
2 и 4 недели лечения, затем каждые 4–8 недель.
• Оценка течения гепатита С: количественное определение РНК HCV через 12 недель терапии; лечение
продолжают, если вирусная нагрузка снизилась не менее чем на 2 log10 МЕ/мл или стала неопреде-
ляемой. Вирусную нагрузку определяют повторно в конце курса лечения и через 6 месяцев после завер-
шения курса лечения (через 72 недели), чтобы убедиться в устойчивости вирусологического ответа.
• Оценка неврологического и психического статуса: ежемесячно ± СИОЗС + консультация
специалиста.
• Оценка функции щитовидной железы: измерение уровня ТТГ каждые 3–6 месяцев.
• Оценка течения ВИЧ-инфекции: кол-во лимфоцитов CD4 и вирусная нагрузка каждые 3–4 месяца.
* Если через 12 недель лечения уровень РНК HCV снизился менее чем
на 2 log10 МЕ/мл, или не удается добиться снижения вирусной нагрузки до неопределяемого уровня,
лечение считают неэффективным.


82 Университет Джонса Хопкинса. Январь 2005 г.
VI. Рекомендации по лечению ЗППП у ВИЧ-инфицированных

Рекомендации CDC по лечению заболеваний, передающихся половым
путем, размещены на сайте CDC (http://www.cdc.gov/nchstp/dstd/dstdp.html)


Дополнительную информацию можно получить:
• В местных департаментах здравоохранения и департаментах
здравоохранения штатов, где можно получить консультацию по поводу
лечения трудного случая, ознакомиться с эпидемиологическими
данными, а также получить печатную версию рекомендаций CDC по
лечению заболеваний, передающихся половым путем.
• В Учебных центрах профилактики ЗППП/ВИЧ (координаты Центров
профилактики указаны на сайте http://depts.washington.edu/nnptc/)




Университет Джонса Хопкинса. Январь 2005 г. 83
Таблица VI-1. Выявление и лечение ЗППП*

Заболевание Выявление/скрининг Установление диагноза

Уретрит Подтвердить диагноз уретрита; провести
• Жалобы пациента
обследование на гонококки и хламидии
• Данные анамнеза, включая контакты с
больным ЗППП (опрос при каждом
посещении)
Гонорея Микроскопия мазков из уретры или
• Жалобы пациента
шейки матки, окрашенных по Граму,
• Данные анамнеза, включая контакты с
посевы отделяемого из уретры или
больным ЗППП (опрос при каждом
шейки матки (или другие методы,
посещении)
специфичные для диагностики гонореи).
• Нередко протекает бессимптомно (как
Выявлять возбудителя при уретритах
у женщин, так и у мужчин): пациентам,
можно с помощью исследования мочи
ведущим половую жизнь,
методом АНК, которое может быть более
рекомендуется провести исследование
приемлемо и удобно для пациентов.
мочи методом АНК на гонококки и
хламидии


Хламидиоз Посевы (или другие методы,
• Жалобы пациента
специфичные для диагностики
• Данные анамнеза, включая контакты с
хламидиоза). Выявлять возбудителя при
больным ЗППП (опрос при каждом
уретритах можно с помощью
посещении)
исследования мочи методами ПЦР и
• Нередко протекает бессимптомно
ЛЦР, которые могут быть более
• Исследования мазков из шейки матки
приемлемы и удобны для пациентов.
следует проводить всем женщинам
младше 25 лет, ведущим половую
жизнь. Всем ведущим половую жизнь
женщинам старше 25 лет и мужчинам
рекомендуется проводить
исследование мочи методом АНК на
гонококки и хламидии.
• Рекомендуется проводить
обследование на гонококки и хламидии
ежегодно или чаще, особенно если
пациент принадлежит к группе риска
или если эти инфекции
обнаруживались у пациента раньше.
Сифилис • Жалобы пациента • RPR (или VDRL) + FTA-ABC (для
подтверждения положительного
• Контакт с больным сифилисом
результата скринингового теста)
• Проводить обследование на сифилис
• Исследование биоптатов
при первичном посещении
пораженных участков кожи или
• Ежегодное скрининговое
отделяемого твердого шанкра (у
обследование
больных первичным сифилисом)
методом микроскопии в темном поле
или методом прямой
иммунофлюоресценции.

* Рекомендации CDC по лечению заболеваний, передающихся половым путем,
регулярно обновляются в соответствии с последними результатами исследований.
Частота, с которой пациенту следует проводить скрининговые обследования на то или
иное ЗППП, зависит от распространенности данного ЗППП в данном регионе,
результатов предыдущих скрининговых обследований и индивидуальной совокупности
факторов риска.


84 Университет Джонса Хопкинса. Январь 2005 г.
Лечение

При уретритах негонококковой этиологии необходимо лечить хламидийную инфекцию




При выделении гонококков из уретры, канала шейки матки и прямой кишки:
цефтриаксон, 125 мг в/м однократно (также при выделении гонококков из глотки), ИЛИ
ципрофлоксацин†, 500 мг внутрь однократно (также при выделении гонококков из глотки), ИЛИ
офлоксацин†, 400 мг внутрь однократно, ИЛИ левофлоксацин†, 250 мг внутрь однократно, ИЛИ
цефиксим, 400 мг внутрь однократно + азитромицин, 1 г внутрь однократно ИЛИ цефиксим, 400 мг внутрь
однократно + доксициклин†, 100 мг х2 р/сут внутрь в течение 7 дней

Диссеминированная форма:
Диссеминированная форма гонореи является показанием к госпитализации. Рекомендации по лечению
диссеминированной формы гонореи см. в полной версии Рекомендаций CDC по лечению ЗППП.

Азитромицин, 1 г внутрь однократно ИЛИ
Доксициклин†, 100 мг х2 р/сут внутрь в течение 7 дней




См. таблицу VI-2 «Рекомендации по лечению сифилиса»





Тетрациклины и фторхинолоны противопоказаны при беременности.




Университет Джонса Хопкинса. Январь 2005 г. 85
Таблица VI-1. Выявление и лечение ЗППП* (продолжение)

Заболевание Выявление/скрининг Установление диагноза

ВПГ-инфекция Пациенты с высыпаниями, похожими
• Жалобы пациента
на герпетические, должны быть
• Данные анамнеза (опрос при
обследованы на сифилис.
каждом посещении)
Вирусологические обследование:
• Самая распространенная посевы, метод прямой
причина изъязвлений слизистой иммунофлюоресценции
половых органов в США и во
Серологическое обследование на
всем мире
антитела к ВПГ второго типа.
• Следует целенаправленно
собирать анамнез




* Рекомендации CDC по лечению заболеваний, передающихся половым путем,
регулярно обновляются в соответствии с последними результатами исследований.




86 Университет Джонса Хопкинса. Январь 2005 г.
Лечение

Лечение рецидивов высыпаний на слизистой половых органов:
Ацикловир, 200 мг х5 сут внутрь в течение 5 дней, или 400 мг х3 р/сут внутрь в течение 5 дней, или
800 мг х2 р/сут внутрь в течение 5 дней, ИЛИ
Фамцикловир,125 мг х 2 р/сут внутрь в течение 5 дней, ИЛИ
Валацикловир, 1 г х1 р/сут внутрь в течение 5 дней, или 500 мг х2 р/сут внутрь в течение 3–5 дней


Супрессивная терапия:
Ацикловир, 400 мг х2 р/сут внутрь, ИЛИ
Фамцикловир, 250 мг х2 р/сут внутрь, ИЛИ
Валацикловир, 500 мг/сут внутрь, или 1 г/сут внутрь


Рецидивы ВПГ-инфекции у ВИЧ-инфицированных пациентов с низким кол-вом лимфоцитов CD4 возникают
чаще и протекают тяжелее, в том числе чаще наблюдается диссеминированная форма инфекции и
инфекция, вызванная устойчивым к ацикловиру ВПГ.
Многим пациентам требуется введение ацикловира в/в (15–30 мг/кг/сут) или фоскарнета (при инфекции,
устойчивой к ацикловиру).




Университет Джонса Хопкинса. Январь 2005 г. 87
Таблица VI-2. Рекомендации по лечению сифилиса *


Стадия сифилиса Лечение Люмбальная пункция†

Первичный сифилис Начальная терапия: Неврологические
Бензатинбензилпенициллин в дозе 2,4 млн ед в/м симптомы
однократно Отсутствие эффекта от
При аллергии к пенициллину назначают доксициклин, проводимого лечения
100 мг х 2 р/сут внутрь в течение 14 дней
Повторный курс лечения:
Бензатинбензилпенициллин в дозе 2,4 млн ед в/м 1 раз в
неделю в течение 3 недель
Вторичный сифилис Начальная терапия: Неврологические
Бензатинбензилпенициллин в дозе 2,4 млн ед в/м симптомы
однократно Отсутствие эффекта от
При аллергии к пенициллину назначают доксициклин, проводимого лечения
100 мг х2 р/сут внутрь в течение 14 дней
Повторный курс лечения:
Бензатинбензилпенициллин в дозе 2,4 млн ед в/м 1 раз в
неделю в течение 3 недель
Ранний латентный Начальная терапия: Рекомендуется всем
сифилис Бензатинбензилпенициллин в дозе 2,4 млн ед в/м ВИЧ-инфицированным
(<1 года) однократно
При аллергии к пенициллину назначают доксициклин,
100 мг х2 р/сут внутрь в течение 14 дней
Повторный курс лечения:
Бензатинбензилпенициллин в дозе 2,4 млн ед в/м 1 раз в
неделю трижды
Поздний латентный Бензатинбензилпенициллин в дозе 2,4 млн ед в/м 1 раз в Рекомендуется всем
сифилис (>1 года или неделю в течение 3 недель ВИЧ-инфицированным
неизвестной При аллергии к пенициллину назначают доксициклин,
продолжительности) 100 мг х2 р/сут внутрь в течение 28 дней‡


Поздний сифилис Бензатинбензилпенициллин в дозе 2,4 млн ед в/м 1 раз в Рекомендуется всем
(третичный, не неделю в течение 3 недель пациентам
нейросифилис) При аллергии к пенициллину назначают доксициклин,
100 мг х2 р/сут внутрь в течение 28 дней‡

Нейросифилис Водный раствор бензилпенициллина, 18–24 млн ед/сут Абсолютное показание
(или сифилитическое в/в
поражение глаз) (3–4 млн ед каждые 4 часа) ИЛИ
водный раствор прокаина пенициллина в дозе 2,4 млн ед
в/м ежедневно + пробенецид, 500 мг внутрь ежедневно в
течение 10–14 дней
Некоторые специалисты рекомендуют назначить
Бензатинбензилпенициллин в дозе 2,4 млн ед в/м 1 раз в
неделю трижды после завершения в/в курса лечения.
При аллергии к пенициллину рекомендуется курс
десенсибилизации

* Рекомендации CDC по лечению заболеваний, передающихся половым путем,
регулярно обновляются в соответствии с последними результатами исследований.

Некоторые специалисты рекомендуют проводить исследование СМЖ всем ВИЧ-
инфицированным больным сифилисом до начала лечения, независимо от стадии, и
корректировать курс лечения в соответствии с полученными результатами. Может
потребоваться консультация специалиста.
88 Университет Джонса Хопкинса. Январь 2005 г.
Сроки выполнения RPR
Ожидаемые результаты Показания к повторному курсу
(или VDRL) после курса
RPR (или VDRL) лечения
лечения

ВИЧ-инфицированным: Снижение титра реагинов в Возрастание титра реагинов в 4 раза и
через 3, 6, 9, 12, 24 месяца 4 раза через 6 месяцев более и отрицательный результат
исследования СМЖ
Нет снижения титра реагинов в 4 раза
через 6–12 месяцев
Симптомы сифилиса сохраняются или
возникают вновь
ВИЧ-инфицированным: Снижение титра реагинов в Возрастание титра реагинов в 4 раза и
через 3, 6, 9, 12 месяцев 4 раза через 6 месяцев более и отрицательный результат
исследования СМЖ.
Нет снижения титра реагинов в 4 раза
через 6–12 месяцев.
Симптомы сохраняются или возникают
вновь
Через 6, 12, 18, 24 месяца Снижение титра реагинов в Возрастание титра реагинов в 4 раза
4 раза через 12–24 месяца Исходный высокий титр реагинов (>1:32)
не снижается в 4 раза через
12–24 месяца
Появление клинических симптомов
сифилиса


Через 6, 12, 18, 24 месяца Снижение титра реагинов в Нет снижения титра реагинов в 4 раза
4 раза через 12–24 месяца через 12–24 месяца
(исходно низкие титры могут Возрастание титра реагинов в 4 раза по
остаться неизменными) прошествии не менее 3 месяцев после
завершения курса терапии

Через 6 и 12 месяцев Как указано выше Как указано выше
Обнаружение в очагах T. pallidum или
Заживление гранулем
другие гистологические признаки
позднего сифилиса
Каждые 6 месяцев до Снижение кол-ва лейкоцитов Не наблюдается снижения кол-ва
получения отрицательного в СМЖ через 6 месяцев и лейкоцитов в СМЖ через 6 месяцев;
результата нормализация СМЖ через VDRL с СМЖ продолжает давать
2 года. положительный результат.
Сохранение клинических симптомов
сифилиса





Возможности лечения сифилиса у ВИЧ-инфицированных препаратами
непенициллинового ряда еще недостаточно изучены; данные препараты не являются
препаратами выбора для лечения сифилиса. При назначении этих препаратов
требуется тщательный контроль и оценка эффективности лечения. Если нет
уверенности в том, что пациент будет строго соблюдать режим лечения,
рекомендуется провести курс лечения пенициллином после курса десенсибилизации.

Университет Джонса Хопкинса. Январь 2005 г. 89
VII. Постконтактная профилактика после контакта с ВИЧ
на рабочем месте

Информация, представленная ниже, будет включена в следующее издание
Руководства CDC по постконтактной профилактике после контакта с ВИЧ на
рабочем месте.
Источник: Denise M. Cardo, Postexposure Prophylaxis; 44th ICAAC, Washington, DC, 2004
Session 22(K) Meet-the-Experts. [Доклад Д. Кардо «Постконтактная профилактика» на
XLIV Междисциплинарной конференции по антимикробным препаратам и химиотерапии,
Вашингтон, 2004 г.]


ВИЧ-статус источника биологической жидкости
Вид контакта
ВИЧ+, низкий риск* ВИЧ+, высокий риск ВИЧ-статус неизвестен

<< Пред. стр.

стр. 11
(общее количество: 12)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>