<< Пред. стр.

стр. 4
(общее количество: 12)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Невирапин не рекомендуется назначать женщинам, у которых перед началом
-1
лечения количество лимфоцитов CD4 превышает 250 мкл , из-за высокой
вероятности клинически выраженного лекарственного гепатита (11%).




Университет Джонса Хопкинса. Январь 2005 г. 25
Таблица II-1.
Характеристика антиретровирусных препаратов (продолжение)

Название препарата Дозировки при печеночной Побочные эффекты (основные
недостаточности выделены курсивом)



Ингибиторы протеазы (дозировки приведены в том числе для комбинаций с ритонавиром,
см. таблицу II-13) (продолжение)

Нелфинави𠧧 Диарея‡‡
(Вирасепт, NFV)

Ритонавир Расстройства ЖКТ, парестезии,
(Норвир, RTV) гепатит, нарушения вкуса‡‡

Саквинавир (SQV) §§ Расстройства ЖКТ. гепатит‡‡
Инвираза (INV)††
Фортоваза (FTV)

Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ)

Делавирдин §§ Сыпь, гепатит
(Рескриптор, DLV)

Ифавиренц† §§ Симптомы со стороны ЦНС 2?3
(Сустива, EFV) недели; сыпь, гепатит, ложно+ рез-т
теста на каннабиноиды

Невирапин$ Не назначать Сыпь, гепатит; некроз печени,
(Вирамун, NVP) особенно у женщин с исходным
уровнем лимфоцитов CD4 >250 мкл–1

Ингибиторы слияния

Энфувиртид Обычные дозы Реакции в местах инъекций,
(ENF, Фузеон, Т-20) бактериальная пневмония


Ифавиренц противопоказан в первом триместре беременности; женщинам,
у которых возможно наступление беременности, этот препарат следует назначать
с осторожностью.
††
Инвиразу всегда следует назначать в комбинации с ритонавиром.
Этот препарат НЕ должен быть единственным ИП, входящим в схему лечения.
$
Невирапин не рекомендуется назначать женщинам, у которых перед началом
-1
лечения количество лимфоцитов CD4 превышает 250 мкл , из-за высокой
вероятности клинически выраженного лекарственного гепатита (11%).
§§
Требуется тщательное наблюдение за состоянием пациента. Решение об изменении
дозы или смене препарата принимают строго индивидуально, учитывая риск развития
резистентности при применении недостаточной дозы препарата.
‡‡
К общим побочным эффектам ингибиторов протеазы относятся гипергликемия,
синдром перераспределения жира, гиперлипидемия. Возможно учащение спонтанных
кровотечений у больных гемофилией. ATV не вызывает гиперлипидемию.


26 Университет Джонса Хопкинса. Январь 2005 г.
Таблица II-2.
Терапевтические концентрации АРВ препаратов в сыворотке крови и
соотношение концентраций в СМЖ и плазме крови

Препарат Терапевтическая Соотношение
концентрация в концентраций в СМЖ и
сыворотке крови* плазме крови**

Ингибиторы протеазы

Ампренавир (APV)/Фосампренавир (FPV) 400 нг/мл <0,05

Индинавир (IDV) 100 нг/мл 0,02–0,06

Лопинавир (LPV) 1000 нг/мл <0,05

Нелфинавир (NFV) 800 нг/мл <0,05

Ритонавир (RTV) 2100 нг/мл <0,05

Саквинавир (SQV) 100–250 нг/мл <0,05

Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ)

Ифавиренц (EFV ) 1000 нг/мл 0,01

Невирапин (NVP) 3400 нг/мл 0,28–0,45

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ)

Ламивудин (3TC) ? 0,1

Абакавир (ABC) ? 0,3–0,4

Зидовудин (AZT) ? 0,3–1,35

Ставудин (d4T) ? 0,16–0,97

Диданозин (ddI) ? 0,16–0,19

Тенофовир (TDF) ? Не установлено



* Из руководства DHHS
** Из McArthur JC et al. J Neurovirol 2003; 9:205




Университет Джонса Хопкинса. Январь 2005 г. 27
Таблица II-3. Побочные эффекты АРВ препаратов

Побочные эффекты, представляющие угрозу для жизни
Некроз печени
Препарат Невирапин (NVP)
Клиническая Расстройства ЖКТ, лихорадка, сыпь (50%), эозинофилия и некроз
картина печени; обычно развивается в первые 6?18 недель приема NVP
Частота У 1?2% всех пациентов, принимающих NVP. Клинически
выраженный гепатит развивается у 11% ранее не получавших
лечения женщин, у которых количество лимфоцитов CD4,
измеренное перед началом терапии, превышает 250 мкл–1 и у 6%
мужчин, у которых количество лимфоцитов CD4, измеренное
перед началом терапии, превышает 400 мкл–1.
Диагностика Настороженность в отношении клинических симптомов.
Активность АЛТ: перед началом терапии, через 4, 8, 16 недель от
начала терапии, затем каждые 3?6 месяцев.
Лечение В дальнейшем ННИОТ такому пациенту противопоказаны.
Поддерживающая терапия (стероиды и антигистаминные
средства неэффективны).
Кожные реакции:
синдром Стивенса–Джонсона и токсический эпидермальный некролиз
Препарат NVP, реже EFV (сообщалось о развитии таких побочных
эффектов на фоне приема FPV, ABC, ddI и IDV)
Клиническая картина Лихорадка, миалгия, кожная сыпь с образованием пузырей ±
поражение слизистых
Частота NVP 0,5?1%, EFV 0,1%
Диагностика Предупредить пациента о возможности такой побочной реакции
Лечение Интенсивная терапия в связи с образованием раневых
поверхностей, включая обезболивающие и антибиотики;
пациент может быть госпитализирован в ожоговый стационар.
Лактацидоз
Препарат d4T + ddI > ddI > d4T > AZT (редко при приеме ABC, TDF, 3TC и
FTC)
Клиническая картина Расстройство ЖКТ, истощение, слабость, утомляемость, ±
полиорганная недостаточность, панкреатит, дыхательная
недостаточность
Частота 1?10% на 1000 пациентов в год для d4T, ddI и AZT
Диагностика Настороженность в отношении клинических симптомов. Уровень
лактата определять только при наличии клинических показаний.
Косвенно о высоком уровне лактата свидетельствуют высокая
активность КФК и АЛТ, низкий уровень HCO3- и анионный
интервал.
Лечение Поддерживающая терапия; АРТ без НИОТ, либо можно
назначить ABC, 3TC, FTC и/или TDF.


28 Университет Джонса Хопкинса. Январь 2005 г.
Таблица II-3. Побочные эффекты АРВ препаратов (продолжение)

Побочные эффекты, представляющие угрозу для жизни (продолжение)
Реакция гиперчувствительности
Препарат Абакавир (ABC)
Клиническая Лихорадка, сыпь, утомляемость, слабость, расстройства ЖКТ;
картина обычно развивается в первые 6 недель приема препарата
Частота 5% пациентов, принимающих ABC
Диагностика Предупредить пациента о возможности такой побочной
реакции. В спорных случаях можно понаблюдать за
состоянием пациента после приема очередной дозы
препарата — проявления реакции гиперчувствительности
должны усилиться.
Лечение Отменить ABC. Никогда не возобновлять прием препарата в
дальнейшем (если диагноз не исключен). Поддерживающая
терапия (стероиды и антигистаминные препараты)
неэффективна.
Тяжелые побочные эффекты
Панкреатит
Препарат ddI + d4T > ddI > d4T (3TC у детей)
Клиническая Боли в животе в сочетании с повышенной активностью
картина амилазы и липазы
Частота ddI 1?7% (в эпоху ВААРТ частота снизилась)
Диагностика Предупредить пациента о возможности такой побочной
реакции. Клинические симптомы в сочетании с повышением
активности амилазы.
Лечение Поддерживающая терапия, обезболивающие и разгрузка
кишечника (парентеральное питание).
Нефротоксическое действие — синдром Фанкони
Препарат Тенофовир (TDF)
Клиническая Почечная недостаточность ± синдром Фанкони
картина
Частота Встречается преимущественно у пациентов с исходным
нарушением функции почек, которым была неправильно
подобрана доза TDF.
Диагностика Анализы мочи, определение уровня креатинина или АМК
каждые 3?6 месяцев (?) (Примечание: данный побочный
эффект чаще развивается у мужчин-афроамериканцев.)
Лечение Поддерживающая терапия. Отмена TDF.

Университет Джонса Хопкинса. Январь 2005 г. 29
Таблица II-3. Побочные эффекты АРВ препаратов (продолжение)

Тяжелые побочные эффекты (продолжение)
Камни в почках
Препарат Индинавир (IDV)
Клиническая Почечная колика, боли в животе, гематурия
картина
Частота IDV 10?20% в год; чаще на фоне приема IDV/r в дозе 800/100?200
мг х2 р/сут
Диагностика Анализ мочи ± определение уровня креатинина или АМК каждые
3?6 месяцев на фоне приема IDV. Настороженность в отношении
клинических симптомов. (Примечание: чаще встречается в Африке,
поскольку развивается на фоне обезвоживания.)
Лечение Профилактика: пить много жидкости, не менее 1,5 литров в сутки.
Лечение как при обычном нефролитиазе. IDV либо отменяют, либо
снижают дозу, либо увеличивают количество потребляемой
жидкости. (Большинство специалистов заменяют IDV на другой ИП
или ННИОТ).
Угнетение костного мозга

Препарат Зидовудин (AZT)
Клиническая Нейтропения, анемия
картина
Частота Анемия 1?4%, нейтропения 2?8%
Диагностика Клинический анализ крови перед началом терапии, затем каждые 3
месяца на фоне приема AZT.
Лечение Переливание крови или эритропоэтин для лечения тяжелой
анемии (строго по показаниям). Отмена AZT.
Повышение активности трансаминаз
Препарат Все ИП и ННИОТ
Клиническая Повышение активности АЛТ (при отсутствии других причин,
картина например, употребления алкоголя, наличия вирусного гепатита В
или С и т. д.)
Частота 8?15% для большинства ИП и ННИОТ
Диагностика Определять активность АЛТ каждые 3?6 месяцев.
Лечение Следует исключить возможность повышения активности АЛТ,
вызванного другими препаратами (например, исключить
лактацидоз с жировой дистрофией печени как побочный эффект
d4T, ddI или AZT, реакцию гиперчувствительности как побочный
эффект ABC, и некроз печени как побочный эффект NVP) либо
другими причинами (вирусные гепатиты, употребление алкоголя и
т. д.). Большинство специалистов отменяют ИП или ННИОТ, если
активность АЛТ превышает верхнюю границу нормы в 5 и более
раз, хотя при продолжении приема препарата активность АЛТ
нередко возвращается к норме.

30 Университет Джонса Хопкинса. Январь 2005 г.
Таблица II-3. Побочные эффекты АРВ препаратов (продолжение)

Прочие побочные реакции
Расстройства ЖКТ
Препарат Все ИП, зидовудин (AZT) и диданозин (ddI)
Клиническая картина Тошнота, рвота, диарея, потеря аппетита
Частота Часто
Диагностика Предупредить пациента о возможности такой побочной реакции.
Лечение Симптоматическое. Для улучшения переносимости можно
принимать во время еды (кроме ddI и IDV, не усиленного RTV);
при диарее, вызванной приемом NFV и LPV/r, обычно эффективен
Имодиум; у многих пациентов со временем улучшается
переносимость препаратов.
Периферическая нейропатия
Препарат Диданозин (ddI), ставудин (d4T) и зальцитабин (ddC)
Клиническая картина Парестезии и боль в ногах
Частота 10?30% (и более), в зависимости от длительности приема
препарата
Диагностика Предупредить пациента о возможности такой побочной реакции.
Настороженность в отношении клинических симптомов, проверка
ахилловых рефлексов.
Лечение Отмена препарата, вызвавшего побочное действие.
Симптоматическое лечение: обезболивающие, уход за стопами и т.д.
Сыпь
Препарат ННИОТ (NVP и EFV), APV, FPV и ABC.
Клиническая картина Пятнисто-папулезная сыпь ± зуд
Частота NVP и EFV ? 15%, FPV ? 20%, APV ? 20%, ABC ? 5%
Диагностика Предупредить пациента о возможности такой побочной реакции.
Исключить синдром Стивенса–Джонсона и токсический
эпидермальный некролиз, которые могут развиваться на фоне
приема ННИОТ и реакцию гиперчувствительности на ABC. Также
следует исключить поражения кожи, обусловленные ВИЧ-инфек-
цией, и сыпи, обусловленные приемом других лекарственных
средств, например, ТМП-СМК, дапсона и т. д.
Лечение В большинстве случаев пятнисто-папулезная сыпь не служит
показанием к отмене препарата.
Токсическое действие на ЦНС
Препарат Ифавиренц (EFV)
Клиническая картина Синдром «отрыва от реальности», включающий ночные кошмары,
сонливость, нарушение концентрации внимания и т. д.
Частота Развивается у >50% пациентов, принимающих EFV.
Диагностика Предупредить пациента о возможности такой побочной реакции.
Лечение Обычно симптомы исчезают через 2?3 недели от начала приема
препарата.

Университет Джонса Хопкинса. Январь 2005 г. 31
Таблица II-3.
Побочные эффекты АРВ препаратов (продолжение)

Прочие побочные реакции (продолжение)
Резистентность к инсулину
Препарат ИП, особенно индинавир (IDV)
Клиническая картина Повышение уровня глюкозы крови натощак и симптомы
сахарного диабета
Частота 3?5%
Диагностика Измерение уровня глюкозы крови натощак до начала терапии,
затем каждые 3?6 месяцев
Лечение Диета и физическая нагрузка, метформин или глитазон при
наличии показаний. Можно перейти на схему АРТ, основанную на
ННИОТ.
Гиперлипидемия
Препарат ИП (кроме атазанавира) и ставудин (d4T)
Клиническая картина Повышение уровней общего холестерина и холестерина ЛПНП,
триглицеридов.
Частота Варьирует
Диагностика Определение липидного спектра натощак перед началом
терапии, затем каждые 3?6 месяцев
Лечение Следовать рекомендациям NCEP (JAMA 2001; 285:2486).
См. таблицы II-6 и II-7.
Липоатрофия
Препарат Ставудин (d4T), преимущественно
Клиническая картина Уменьшение толщины подкожной жировой клетчатки в области
щек, на конечностях и ягодицах.
Частота Часто при длительном приеме препарата
Диагностика Жалобы пациента на изменение своей внешности.
Лечение По возможности как можно раньше отменить d4T; жировой слой
либо восстанавливается крайне медленно, чаще изменения носят
необратимый характер.
Отложения жировой клетчатки
Препарат Ингибиторы протеазы
Клиническая картина Увеличение объема живота и молочных желез, жировой «горбик»
на задней поверхности шеи.
Частота 20?80% всех пациентов, получающих ВААРТ.
Диагностика Жалобы пациента на изменение своей внешности.
Лечение Для сохранения внешности пациента можно перейти на режим
АРТ, основанный на ННИОТ; косметическая хирургия.

32 Университет Джонса Хопкинса. Январь 2005 г.
Таблица II-4. Тяжелые и угрожающие жизни побочные эффекты АРВ
препаратов (предостережения фирм-производителей*).

Препарат Побочные эффекты

Абакавир • Реакции гиперчувствительности, представляющие угрозу для жизни — не
возобновлять прием препарата после отмены
• Лактацидоз с жировой дистрофией печени
Ампренавир • Р-р для приема внутрь содержит высокую концентрацию пропиленгликоля — не
назначать при почечной и печеночной недостаточности, беременности, а также
одновременно с метронидазолом.
Атазанавир Нет
Делавирдин Нет
Диданозин • Панкреатит, как представляющий, так и не представляющий угрозу для жизни — не
возобновлять прием препарата после отмены
• Лактацидоз с жировой дистрофией печени
• Лактацидоз, представляющий угрозу для жизни, при назначении препарата в
комбинации со ставудином во время беременности
Ифавиренц Нет
Эмтрицитабин • Лактацидоз с жировой дистрофией печени
• Обострение гепатита В (у носителей HbsAg) при отмене препарата
Энфувиртид Нет
Индинавир Нет
Ламивудин • Лактацидоз с жировой дистрофией печени. Пациенты с ВИЧ-инфекцией должны
получать препарат строго в дозах и лекарственных формах, рекомендуемых для
лечения ВИЧ-инфекции
• Обострение гепатита В (у носителей HbsAg) при отмене препарата
Лопинавир Нет
Нелфинавир Нет
Невирапин • Гепатотоксическое действие, в том числе опасность развития фульминантного
холестатического гепатита и некроза печени, особенно у женщин с исходным
количеством лимфоцитов CD4 >250 мкл–1; необходимо тщательное наблюдение в
первые 18 недель от начала терапии
• Тяжелые, угрожающие жизни кожные реакции, в том числе токсический
эпидермальный некролиз, сидром Стивенса-Джонсона и т. д.
• Не возобновлять прием препарата после его отмены, если у пациента препарат
вызвал тяжелое поражение печени или тяжелую кожную реакцию
Ритонавир • Клинически значимые взаимодействия с антигистаминными препаратами, не
оказывающими седативного эффекта, седативными и снотворными средствами,
антиаритмическими препаратами, алкалоидами спорыньи
Ставудин • Лактацидоз с жировой дистрофией печени
• Панкреатит, который может представлять угрозу для жизни
• Лактацидоз, представляющий угрозу для жизни, при назначении препарата в
комбинации с диданозином во время беременности
Тенофовир • Лактацидоз с жировой дистрофией печени
• Обострение гепатита В (у носителей HbsAg) при отмене препарата
Зальцитабин • Тяжелая периферическая нейропатия
• Панкреатит (редко)
• Печеночная недостаточность у инфицированных вирусом гепатита В
• Лактацидоз с жировой дистрофией печени
Зидовудин • Угнетение костного мозга — анемия и лейкопения
• Лактацидоз с жировой дистрофией печени
* В аннотациях к препаратам эти предостережения обведены черной рамкой. — Прим. пер.
Университет Джонса Хопкинса. Январь 2005 г. 33
Таблица II-5. Рекомендации по своевременному выявлению и
устранению побочных эффектов АРВ препаратов

Препарат Побочные эффекты Клинические Лабораторный контроль
проявления

Нуклеозидные и нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы

Зидовудин Анемия Слабость, утомляемость Клинический анализ крови
перед началом терапии

<< Пред. стр.

стр. 4
(общее количество: 12)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>