<< Пред. стр.

стр. 7
(общее количество: 12)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Возможность приема во Да Да Нет Нет
время беременности или
при возможности
забеременеть

Приемлема ли схема для Альтернативная Альтернативная Да Да
больных туберкулезом схема схема

Наличие комбинированных Да Да Нет Нет
препаратов

Потребность в регулярных Нет Гематокрит Нет Гематокрит
лабораторных
исследованиях

Стоимость лечения в месяц 281–387 долл. 383–418 долл. 297–1080 долл. 611–986 долл.




48 Университет Джонса Хопкинса. Январь 2005 г.
Таблица III-3. Преимущества и недостатки различных схем АРТ

Препараты Преимущества Недостатки
Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
Класс Обширный опыт применения Для развития резистентности
Меньше риск развития липодистрофии достаточно небольшого количества
Возможность использовать ИП в мутаций
будущем Перекрестная резистентность ко
всему классу препаратов
Лекарственные взаимодействия
Ифавиренц Высокая антиретровирусная активность Токсичен для ЦНС
Нужно принимать небольшое Тератогенный эффект
количество таблеток (капсул) один раз
в сутки независимо от приема пищи
Невирапин Обширный опыт назначения одной Побочные эффекты: сыпь; токсичен
дозы препарата во время для печени, может вызвать некроз
беременности печени
Противопоказан женщинам, у
которых количество лимфоцитов
CD4 перед началом лечения
превышает 250 мкл-1
Ингибиторы протеазы
Класс Обширный опыт применения Побочные эффекты: нарушения
Возможность использовать ННИОТ в метаболизма
будущем Лекарственные взаимодействия с
большим количеством препаратов
Атазанавир Прием один раз в сутки Побочные эффекты: желтуха,
Принимать небольшое количество удлинение интервала PR
таблеток (капсул) в сутки Взаимодействие с тенофовиром и
Не вызывает гиперлипидемию ифавиренцем (если атазанавир не
усилен ритонавиром)
Лопинавир/ Высокая антиретровирусная активность Побочные эффекты: расстройства
ритонавир Комбинированный препарат, ЖКТ
содержащий RTV Зависимость от приема пищи
Недостаточный опыт применения во
время беременности; снижение
концентрации препарата в крови
беременных
Фосампренавир/ Принимать небольшое количество Побочные эффекты: кожная сыпь
ритонавир таблеток (капсул) в сутки
Прием препарата не зависит от приема
пищи
Прием один раз в сутки
Индинавир/ Прием препарата не зависит от приема Побочные эффекты: нефролитиаз
ритонавир пищи Необходимость потребления
При усилении ритонавиром принимать большого количества жидкости
препарат 2 раза в сутки
Нелфинавир Обширный опыт применения у Побочные эффекты: диарея
беременных с высокой Высокая вероятность
эффективностью препарата вирусологической неудачи
Зависимость от приема пищи
Саквинавир/ При приеме инвиразы в капсулах по Побочные эффекты: расстройства
ритонавир 500 мг требуется принимать небольшое ЖКТ (чаще при приеме мягких
количество таблеток (капсул) в сутки капсул)
Возможен прием препарата один раз в Необходимость приема большого
сутки количества капсул в сутки (если нет
возможности приобрести инвиразу в
капсулах по 500 мг)

Университет Джонса Хопкинса. Январь 2005 г. 49
Таблица III-3.
Преимущества и недостатки различных схем АРТ (продолжение)

Препараты Преимущества Недостатки

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

Зидовудин/ламивудин/абакавир Комбинированный препарат Выше вероятность вирусологической
неудачи лечения
Минимальные лекарственные
взаимодействия Побочные эффекты: реакция
гиперчувствительности на абакавир
Принимать независимо от
приема пищи Обострение гепатита В при отмене
ламивудина
Сохранение возможности
использовать ИП в будущем



Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы - комбинации двух препаратов

Зидовудин/ламивудин Обширный опыт применения Побочные эффекты: расстройства
ЖКТ и угнетение костного мозга
Комбинированный препарат
(зидовудин)
Принимать независимо от
Обострение гепатита В при отмене
приема пищи
ламивудина

Ставудин/ламивудин или Принимать один раз в сутки Побочные эффекты ставудина†
эмтрицитабин независимо от приема пищи
Обострение гепатита В при отмене
ламивудина или эмтрицитабина

Тенофовир/эмтрицитабин * Хорошая переносимость Обострение гепатита В при отмене
тенофовира или эмтрицитабина
Комбинированный препарат
Прием один раз в сутки

Диданозин/ламивудин или Прием один раз в сутки Побочные эффекты диданозина††
эмтрицитабин
Обострение гепатита В при отмене
ламивудина или эмтрицитабина

Абакавир/ламивудин* Комбинированный препарат Побочные эффекты: реакция
гиперчувствительности на абакавир
Принимать один раз в сутки
независимо от приема пищи Обострение гепатита В при отмене
ламивудина


* Эмтрицитабин и ламивудин во многом сходны, за исключением того, что ламивудин
входит в состав различных комбинированных препаратов, которые удобно принимать.
У эмтрицитабина более длительный период полувыведения из клеток; опыт
применения этого препарата пока невелик.

Побочные эффекты ставудина: липоатрофия, гиперлипидемия, лактацидоз,
периферическая нейропатия.
††
Побочные эффекты диданозина: периферическая нейропатия, панкреатит,
лактацидоз.




50 Университет Джонса Хопкинса. Январь 2005 г.
Таблица III-4.
АРВ препараты и их сочетания, не рекомендуемые для применения

Причины Исключения

Схемы АРТ, не рекомендуемые для применения

Монотерапия Беременным, у которых вирусная
• Быстрое развитие резистентности
нагрузка менее 1000 копий/мл,
• Низкая АРВ активность по
можно назначить монотерапию
сравнению с комбинациями трех
зидовудином для профилактики
и более АРВ препаратов
перинатальной передачи ВИЧ

Комбинации двух препаратов Пациентам, которые уже
• Быстрое развитие резистентности
принимают комбинацию двух
• Низкая антиретровирусная
препаратов, и у которых хорошие
активность по сравнению с
вирусологические показатели,
комбинациями трех и более АРВ
следует продолжать лечение
препаратов

ABC + TDF + 3TC как схема Высокая вероятность Нет исключений
АРТ, состоящая из трех НИОТ вирусологической неудачи лечения и
развития резистентности

TDF + ddI + 3TC Высокая вероятность Нет исключений
вирусологической неудачи лечения и
развития резистентности
АРВ препараты и их комбинации, не рекомендуемые для применения

Раствор APV для приема внутрь Раствор APV для приема внутрь Нет исключений
не рекомендуется назначать: содержит большое количество
пропиленгликоля, который может
• беременным
нанести вред пациентам из групп
• детям младше 4 лет
риска
• пациентам с почечной или
печеночной
недостаточностью
• на фоне приема
метронидазола или
дисульфирама

ATV + IDV Риск высокой гипербилирубинемии Нет исключений
(взаимное усиление побочных
эффектов)

d4T + ddI во время Сообщалось о случаях тяжелого Только если нет возможности
беременности лактацидоза с жировой дистрофией назначить другую схему АРТ;
печени (в некоторых случаях с при этом следует соотнести
панкреатитом) у беременных, предполагаемую пользу терапии
вплоть до летального исхода и связанный с ней риск

d4T + ZDV Антагонизм Нет исключений

ddC + d4T или ddC + ddI Высокий риск периферической Нет исключений
нейропатии (взаимное усиление
побочных эффектов)

EFV во время беременности Тератогенное действие Только если нет возможности
(у человека и обезьян) назначить другую схему АРТ;
при этом следует соотнести
предполагаемую пользу терапии
и связанный с ней риск

Университет Джонса Хопкинса. Январь 2005 г. 51
Таблица III-4.
АРВ препараты и их сочетания, не рекомендуемые для применения
(продолжение)

Причины Исключения

Гидроксимочевина Нет исключений
• Снижает количество лимфоцитов CD4
• Усиливает побочные эффекты d4T и ddI, в
частности панкреатит и периферическую
нейропатию
• Нет убедительных доказательств снижения
вирусной нагрузки
• Противопоказана при беременности (категория
D)

Саквинавир в твердых Нет исключений
• Низкая биодоступность при приеме внутрь (4%)
желатиновых капсулах (Инвираза) • Низкая антиретровирусная активность по
в качестве единственного ИП в сравнению с другими ИП
схеме АРТ

FTC + 3TC Нет усиления антиретровирусного эффекта Нет исключений
(препараты являются аналогами)

Не рекомендуемые для применения в составе начальной схемы АРТ

APV в качестве единственного ИП Необходимость принимать 16 капсул в день *

DLV Слабый антиретровирусный эффект *

RTV в качестве единственного ИП Непереносимость со стороны ЖКТ *

d4T + ddI Повышается риск периферической нейропатии, *
лактацидоза и панкреатита

NFV + SQV Необходимость принимать 16–22 капсулы в день *

AZT + ddC Слабый антиретровирусный эффект *

* В некоторых ситуациях применение может быть оправдано.




52 Университет Джонса Хопкинса. Январь 2005 г.
Таблица III-5.
Взаимодействия АРВ препаратов (из рекомендаций IAS-USA 2004 г.)


Препарат 1 Препарат 2 Взаимодействие Рекомендации

3TC FTC Препараты являются Не назначать вместе
аналогами

APV DLV ^ APV, v DLV Не назначать вместе

APV EFV v APV Применять APV/r

APV или FPV LPV/r v APV и v LPV Не назначать вместе

ATV TDF v ATV Применять ATV/r

ATV EFV v ATV Применять ATV/r

ATV IDV ^ билирубин Не назначать вместе

AZT d4T Антагонизм Не назначать вместе

d4T ddI ^ побочные эффекты Не назначать вместе,
особенно при
беременности

EFV IDV v IDV ^ дозы IDV

EFV LPV/r v LPV ^ дозы LPV (х2 р/сут)

EFV RTV ^ EFV, ^ RTV v дозы RTV

EFV SQV v SQV Применять SQV/r

NFV SQV ^ NFV v дозы SQV

NVP LPV/r v LPV ^ дозы LPV/r (х2 р/сут)

NVP IDV v IDV ^ дозы IDV или IDV/r

NVP SQV v SQV Применять SQV/r

TDF ddI При приеме ddI в Дозы ddI:
кишечнорастворимой >60 кг – 250 мг
оболочке ^ уровень ddI <60 кг – 200 мг




Университет Джонса Хопкинса. Январь 2005 г. 53
Таблица III-6. Подготовка пациента к началу ВААРТ. Помощь пациенту
в соблюдении режима терапии
Методы, ориентированные на пациента
• Схема АРТ должна быть подобрана таким образом, чтобы расписание приема
препаратов не было чересчур сложным для пациента и было удобным, т. е.
учитывало особенности образа жизни.
• Перед началом терапии (выдачей назначений) следует убедиться в готовности
пациента начать лечение (?3 посещений клиники).
• Очень важно заручиться поддержкой родственников, друзей, групп взаимопомощи,
социальных работников.
• Посоветуйте пациенту заносить расписание приема препаратов в ежедневник,
использовать таймеры, коробочки для таблеток, аптечки-органайзеры.
• Убедите пациента, что прием препаратов следует планировать наперед (т. е.
создавать и заблаговременно пополнять запасы лекарств в местах частого
пребывания).
• Необходимо анализировать каждый случай пропуска дозы, чтобы не допустить
подобной ошибки в будущем.
• Употребление наркотиков и алкоголя на момент начала терапии, наличие
психических расстройств затрудняют соблюдение приема препаратов; на основании
же этнической принадлежности, пола, возраста, уровня образования, дохода и факта
употребления психоактивных веществ в прошлом нельзя прогнозировать качество
соблюдения режима терапии.
Методы, ориентированные на лечащего врача и многопрофильный
коллектив медицинских работников
• Объясните пациенту в деталях задачи лечения, расскажите о препаратах
(лекарственные формы; расписание приема препаратов; зависимость от приема
пищи, состава пищи; побочные эффекты).
• Оцените дисциплинированность больного до начала ВААРТ; проверяйте во время
каждого посещения, как он принимает лекарства.
• Расскажите пациенту, куда и к кому он может обратиться за советом или для решения
возникших проблем в нерабочее время и в выходные дни.
• В лечении пациента следует задействовать весь многопрофильный коллектив
медицинских работников; следите, чтобы в аптеке был всегда запас лекарств.
• Помните, что на дисциплинированность пациента могут повлиять различные события
и новые заболевания.
• Персонал должен регулярно повышать свою квалификацию по оказанию помощи
пациентам в соблюдении режима приема препаратов; каждый сотрудник должен
прилагать все усилия, чтобы помочь пациентам соблюдать схему лечения.
• Следите за соблюдением врачебных предписаний, усиливайте контроль в то время,
когда дисциплинированность больного падает.
• Ведите просветительскую работу среди лиц, окружающих пациента, и добровольных
помощников.
Методы, ориентированные на схему лечения
• Не допускайте лекарственных взаимодействий, повышающих риск развития побочных
эффектов.
• Упростите схему лечения, сведя к минимуму число таблеток, кратность приема
лекарств и зависимость от приема пищи.
• Предупредите пациента о возможных побочных эффектах.
• Вовремя диагностируйте побочные эффекты и оказывайте необходимую помощь.
54 Университет Джонса Хопкинса. Январь 2005 г.
Таблица III-7. Критерии неэффективности лечения

Вирусологическая • Не удается снизить вирусную нагрузку до уровня <400 копий/мл за 24
неэффективность недели или до уровня <50 копий/мл за 48 недель. Примечание: у
большинства пациентов вирусная нагрузка снижается на
?1 log10 копий/мл за 1–4 недели.
• После первоначального снижения вирусная нагрузка вновь становится
определяемой.

Иммунологическая Не удается увеличить количество лимфоцитов CD4 на 25–50 клеток/мкл
неэффективность за первый год терапии. Примечание: в среднем у ранее не получавших
терапии пациентов за первый год ВААРТ прирост составляет
150 клеток/мкл.

Клиническая Возникновение или рецидив оппортунистического заболевания через ?3
неэффективность месяца после начала ВААРТ. Примечание: необходимо исключить
синдром восстановления иммунной системы.




Университет Джонса Хопкинса. Январь 2005 г. 55
Таблица III-8.
Тактика ведения пациентов в случае неэффективности лечения
Устранение побочных эффектов лекарственных препаратов
Замена препарата, вызвавшего побочный эффект, на другой препарат того же класса или другого класса
(ИП > ННИОТ или ННИОТ > ИП) или симптоматическое лечение (противорвотные, противодиарейные
препараты и т. д.)
Тактика ведения больного в случае вирусологической неэффективности
Причины вирусологической неэффективности:
1) не достигается терапевтическая концентрация препарата в крови и тканях из-за плохого соблюдения
назначений или фармакокинетических причин (разная биодоступность при приеме во время еды и
натощак, лекарственные взаимодействия и т. д.)
2) Резистентность ВИЧ
• Контроль соблюдения назначений, анализ фармакокинетических особенностей применяемых препаратов.
• Исследование вируса на резистентность; для получения наиболее точных результатов исследование
следует выполнить либо во время неэффективного режима терапии, либо в течение первых 4 недель
после его отмены.
Дальнейшая тактика ведения больного в случае вирусологической неэффективности
(после решения вопросов, связанных с соблюдением режима приема препаратов и

<< Пред. стр.

стр. 7
(общее количество: 12)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>