стр. 1
(общее количество: 9)

ќ√Ћј¬Ћ≈Ќ»≈

—лед. стр. >>


–ќ——»…— јя ј јƒ≈ћ»я ћ≈ƒ»÷»Ќ— »’ Ќј” 
Ќаучно-исследовательский институт вакцин и сывороток
им. ».». ћечникова.

Ќа правах рукописи
”ƒ .




 ј–ѕќ„≈¬ј —¬≈“ЋјЌј ¬» “ќ–ќ¬Ќј


¬акцинаци€ против дифтерии и столбн€ка детей, имеющих в анамнезе солидные опухоли.

14.00.36. - аллергологи€ и иммунологи€



ƒ»——≈–“ј÷»я
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук.








ћосква - 1998.

ќ√Ћј¬Ћ≈Ќ»≈
¬¬≈ƒ≈Ќ»≈ 4
„ј—“№ ѕ≈–¬јя. ќЅ«ќ– Ћ»“≈–ј“”–џ. 9
»«ћ≈Ќ≈Ќ»я ¬ —»—“≈ћ≈ »ћћ”Ќќ ќћѕ≈“≈Ќ“Ќџ’  Ћ≈“ќ  ѕ–» ¬ј ÷»Ќј÷»». —ќ—“ќяЌ»≈ »ћћ”ЌЌќ… —»—“≈ћџ ” ƒ≈“≈… — —ќЋ»ƒЌџћ» ќѕ”’ќЋяћ». ¬ј ÷»Ќќѕ–ќ‘»Ћј “» ј »Ќ‘≈ ÷»ќЌЌџ’ «јЅќЋ≈¬јЌ»… ” ƒ≈“≈… — ќЌ ќЋќ√»„≈— »ћ» «јЅќЋ≈¬јЌ»яћ». 9
»«ћ≈Ќ≈Ќ»я ¬ —»—“≈ћ≈ »ћћ”Ќќ ќћѕ≈“≈Ќ“Ќџ’  Ћ≈“ќ  ѕ–» ¬ј ÷»Ќј÷»». 9
—ќ—“ќяЌ»≈ »ћћ”ЌЌќ… —»—“≈ћџ ” ƒ≈“≈… — —ќЋ»ƒЌџћ» ќѕ”’ќЋяћ». 16
¬ј ÷»Ќќѕ–ќ‘»Ћј “» ј »Ќ‘≈ ÷»ќЌЌџ’ «јЅќЋ≈¬јЌ»… ” ƒ≈“≈… — ќЌ ќЋќ√»„≈— »ћ» «јЅќЋ≈¬јЌ»яћ». 19
„ј—“№ ѕ≈–¬јя. ќЅ«ќ– Ћ»“≈–ј“”–џ. 24
»«ћ≈Ќ≈Ќ»я ¬ —»—“≈ћ≈ »ћћ”Ќќ ќћѕ≈“≈Ќ“Ќџ’  Ћ≈“ќ  ѕ–» ¬ј ÷»Ќј÷»». —ќ—“ќяЌ»≈ »ћћ”ЌЌќ… —»—“≈ћџ ” ƒ≈“≈… — —ќЋ»ƒЌџћ» ќѕ”’ќЋяћ». ¬ј ÷»Ќќѕ–ќ‘»Ћј “» ј »Ќ‘≈ ÷»ќЌЌџ’ «јЅќЋ≈¬јЌ»… ” ƒ≈“≈… — ќЌ ќЋќ√»„≈— »ћ» «јЅќЋ≈¬јЌ»яћ». 24
»«ћ≈Ќ≈Ќ»я ¬ —»—“≈ћ≈ »ћћ”Ќќ ќћѕ≈“≈Ќ“Ќџ’  Ћ≈“ќ  ѕ–» ¬ј ÷»Ќј÷»». 24
—ќ—“ќяЌ»≈ »ћћ”ЌЌќ… —»—“≈ћџ ” ƒ≈“≈… — —ќЋ»ƒЌџћ» ќѕ”’ќЋяћ». 31
¬ј ÷»Ќќѕ–ќ‘»Ћј “» ј »Ќ‘≈ ÷»ќЌЌџ’ «јЅќЋ≈¬јЌ»… ” ƒ≈“≈… — ќЌ ќЋќ√»„≈— »ћ» «јЅќЋ≈¬јЌ»яћ». 34
√Ћј¬ј II. —ќ—“ќяЌ»≈ »ћћ”ЌЌќ√ќ —“ј“”—ј ” ƒ≈“≈… — —ќЋ»ƒЌџћ» «Ћќ ј„≈—“¬≈ЌЌџћ» Ќќ¬ќќЅ–ј«ќ¬јЌ»яћ» ¬ ѕ–ќ÷≈——≈ ƒЋ»“≈Ћ№Ќќ… –≈ћ»——»». 39
1. ѕќ ј«ј“≈Ћ»  Ћ≈“ќ„Ќќ√ќ »ћћ”Ќ»“≈“ј ” ƒ≈“≈… — ќѕ”’ќЋяћ» ¬ јЌјћЌ≈«≈ ¬ —–ј¬Ќ≈Ќ»» — ¬ќ«–ј—“Ќџћ» Ќќ–ћјћ». 39
2. ѕќ ј«ј“≈Ћ»  Ћ≈“ќ„Ќќ√ќ »ћћ”Ќ»“≈“ј ” ƒ≈“≈… — —ќЋ»ƒЌџћ» ќѕ”’ќЋяћ» ¬ «ј¬»—»ћќ—“» ќ“ ƒЋ»“≈Ћ№Ќќ—“» –≈ћ»——»». 43
3. ѕќ ј«ј“≈Ћ»  Ћ≈“ќ„Ќќ√ќ »ћћ”Ќ»“≈“ј ” ƒ≈“≈… ¬ «ј¬»—»ћќ—“» ќ“ ƒ»ј√Ќќ«ј ќЌ ќЋќ√»„≈— ќ√ќ «јЅќЋ≈¬јЌ»я. 44
4. ѕќ ј«ј“≈Ћ»  Ћ≈“ќ„Ќќ√ќ »ћћ”Ќ»“≈“ј ¬ «ј¬»—»ћќ—“» ќ“ ѕќЋ”„≈ЌЌќ√ќ —ѕ≈÷»‘»„≈— ќ√ќ ѕ–ќ“»¬ќќѕ”’ќЋ≈¬ќ√ќ Ћ≈„≈Ќ»я. 46
√Ћј¬ј III. –≈¬ј ÷»Ќј÷»я ѕ–ќ“»¬ ƒ»‘“≈–»» » —“ќЋЅЌя ј јƒ—-ћ јЌј“ќ —»Ќќћ ƒ≈“≈…, »ћ≈ёў»’ ¬ јЌјћЌ≈«≈ —ќЋ»ƒЌџ≈ ќѕ”’ќЋ». 52
1.  Ћ»Ќ»„≈— ќ≈ “≈„≈Ќ»≈ ѕќ—“¬ј ÷»ЌјЋ№Ќќ√ќ ѕ≈–»ќƒј . 53
1.1. –етроспективный анализ клинического течени€ поствакцинального периода у детей, привитых до вы€влени€ у них онкологического заболевани€. 53
1.2  линическое течение поствакцинального периода у ревакцинированных детей. 55
2. »«”„≈Ќ»≈ » ќ÷≈Ќ ј ѕќ ј«ј“≈Ћ≈…  Ћ≈“ќ„Ќќ√ќ »ћћ”Ќ»“≈“ј ѕќ—Ћ≈ ѕ–ќ¬≈ƒ≈Ќ»я –≈¬ј ÷»Ќј÷»». 59
2.1.  ќЋ»„≈—“¬≈ЌЌџ≈ »«ћ≈Ќ≈Ќ»я —”Ѕѕќѕ”Ћя÷»… »ћћ”Ќќ ќћѕ≈“≈Ќ“Ќџ’  Ћ≈“ќ  ¬ ѕ–ќ÷≈——≈ ЌјЅЋёƒ≈Ќ»я. 60
2.2. »Ќƒ»¬»ƒ”јЋ№Ќџ≈ ќ—ќЅ≈ЌЌќ—“» »«ћ≈Ќ≈Ќ»… ѕќ ј«ј“≈Ћ≈…  Ћ≈“ќ„Ќќ√ќ »ћћ”Ќ»“≈“ј ” –≈¬ј ÷»Ќ»–ќ¬јЌЌџ’. 63
3. ƒ»Ќјћ» ј ѕќ ј«ј“≈Ћ≈… √”ћќ–јЋ№Ќќ√ќ »ћћ”Ќ»“≈“ј. 65
4. ѕќ ј«ј“≈Ћ» —ѕ≈÷»‘»„≈— ќ√ќ јЌ“»“ќ —»„≈— ќ√ќ »ћћ”Ќ»“≈“ј. 66
4.1. —ѕ≈÷»‘»„≈— »… »ћћ”Ќ»“≈“ ” ƒ≈“≈…, ѕ–»¬»¬ј¬Ў»’—я ƒќ ¬џя¬Ћ≈Ќ»я ќЌ ќЋќ√»„≈— ќ√ќ «јЅќЋ≈¬јЌ»я. 66
4.2. ƒ»Ќјћ» ј “»“–ќ¬ —ѕ≈÷»‘»„≈— »’ ј“   ƒ»‘“≈–»» » —“ќЋЅЌя ” ѕ–» –≈¬ј ÷»Ќј÷»». 71
√Ћј¬ј IV. ѕ≈–¬»„Ќјя »ћћ”Ќ»«ј÷»я ѕ–ќ“»¬ ƒ»‘“≈–»» » —“ќЋЅЌя ј ƒ≈“≈…, »ћ≈ёў»’ ¬ јЌјћЌ≈«≈ —ќЋ»ƒЌџ≈ ќѕ”’ќЋ». 80
 Ћ»Ќ»„≈— ќ≈ “≈„≈Ќ»≈ ѕќ—“¬ј ÷»ЌјЋ№Ќќ√ќ ѕ≈–»ќƒј, ќ÷≈Ќ ј ѕќ ј«ј“≈Ћ≈…  Ћ≈“ќ„Ќќ√ќ, √”ћќ–јЋ№Ќќ√ќ » —ѕ≈÷»‘»„≈— ќ√ќ »ћћ”Ќ»“≈“ј ” ¬ј ÷»Ќ»–ќ¬јЌЌџ’ ƒ≈“≈…. 80
«ј Ћё„≈Ќ»≈. 89
«ј Ћё„≈Ќ»≈. 91
Ѕ≈«ќѕј—Ќќ—“№ » Ё‘‘≈ “»¬Ќќ—“№ »ћћ”Ќ»«ј÷»» ѕ–ќ“»¬ ƒ»‘“≈–»» » —“ќЋЅЌя ј ƒ≈“≈…, »ћ≈ёў»’ ¬ јЌјћЌ≈«≈ —ќЋ»ƒЌџ≈ ќѕ”’ќЋ»; ¬Ћ»яЌ»≈ »ћћ”Ќ»«ј÷»» Ќј “≈„≈Ќ»≈ ќ—Ќќ¬Ќќ√ќ «јЅќЋ≈¬јЌ»я. 91
¬џ¬ќƒџ. 95
ѕ–ј “»„≈— »≈ –≈ ќћ≈Ќƒј÷»». 96
«ј Ћё„≈Ќ»≈. 99
—ѕ»—ќ  Ћ»“≈–ј“”–џ. 100

¬¬≈ƒ≈Ќ»≈

ј “”јЋ№Ќќ—“№ ѕ–ќЅЋ≈ћџ.
¬ конце ’’ века нет необходимости обсуждать значение иммунопрофилактики инфекционных болезней, эффективность иммунопрофилактики нагл€дно продемонстрирована дес€тками лет ее практического применени€. ’орошо известно, что вакцинопрофилактика €вл€етс€ ведущим фактором уменьшени€ заболеваемости, ослаблени€ т€жести клинического течени€ и снижение смертности заболевших, уменьшение числа осложнений у перенесших инфекционные заболевани€. “акие крупнейшие достижени€ медицины, как ликвидаци€ оспы в мире, значительное сокращение заболеваемости полиомиелитом (которое позволило поставить вопрос о его ликвидации), дифтерией, корью стали возможными только благодар€ тому, что были созданы эффективные вакцинные препараты против возбудителей этих инфекций. »х применение в широких масштабах позволило защитить людей от заражени€, создавать невосприимчивость организма человека к инфекционному агенту. Ўирока€ иммунизаци€ детей дифтерийным анатоксином создала услови€ дл€ практической ликвидации дифтерии во многих европейских странах в 70-е годы.   1990 году число стран, в которых дифтери€ не регистрировалась, достигло 81%. (33, 73). Ёффективность вакцинопрофилактики позволила ¬семирной организации здравоохранени€ (¬ќ«) поставить задачу - к 2000 году ликвидировать местные случаи полиомиелита, дифтерии, столбн€ка новорожденных и р€да других инфекций в европейском регионе.
ќднако, резкое ухудшение эпидемиологической обстановки по дифтерии в –оссии, на ”краине и в Ѕелорусии с 1990 года, с развитием т€желых и даже летальных случаев заболеваний у невакцинированных поставило вопрос о необходимости неослабного контрол€ за проведением иммунизации детского населени€ и за состо€нием иммунного статуса у взрослых с целью поддержани€ высокого уровн€ привитости.
ƒети, организм которых ослаблен в силу разных причин врожденного или приобретенного характера, особенно подвержены инфекции, болеют т€жело, часто с осложнени€ми и возможным неблагопри€тным исходом; такие дети нуждаютс€ в защите от инфекционных болезней в первую очередь. ƒети, имеющие в анамнезе онкологические заболевани€, относ€тс€ к “группе риска” заражени€ инфекционными агентами тем более, что после вы€влени€ злокачественного новообразовани€ они получают пожизненный медицинский отвод от профилактических прививок.
ћежду тем, прогресс в лечении злокачественных опухолей позвол€ет добитьс€ излечени€ более 80% детей, больных лимфогранулематозом (Lemerie G. 1988), 98% больных раком щитовидной железы, 60% раком носоглотки (Mewhirter N.R. et al.,1989), 60% больных различными саркомами, 80-85% - нефробластомами (9, 11).
ѕо данным московского канцер-регистра под наблюдением находитс€ 345 детей, излеченных от солидных злокачественных новообразований.
«начительное увеличение числа детей, выздоровевших от онкологического заболевани€ ставит перед врачами различных специальностей проблему комплексной реабилитации этого контингента детей, в том числе и защиту их от инфекционных заболеваний. ƒл€ решени€ вопроса о возможности вакцинации детей, имеющих в анамнезе онкологические заболевани€, необходимо знать состо€ние их иммунной системы, ее реактивность, способность к формированию специфических антител, а также установить степень безопасности иммунизации дл€ таких детей.
јктуальность данной работы подчеркиваетс€ тем, что изучению этих вопросов посв€щены лишь единичные работы зарубежных исследователей. ¬ отечественной литературе такие работы отсутствуют.

÷≈Ћ№ –јЅќ“џ.
÷елью нашей работы €вилось изучение эффективности вакцинопрофилактики дифтерии и столбн€ка у детей, имеющих в анамнезе солидные опухоли.

«јƒј„» »——Ћ≈ƒќ¬јЌ»я.
1. ќпределить уровень антитоксического противодифтерийного и противостолбн€чного иммунитета у детей, вакцинированных до вы€влени€ у них онкологического заболевани€.
2. »сследовать иммунный статус у детей, имеющих в анамнезе солидные опухоли, с учетом диагноза, длительности ремиссии и полученного лечени€.
3. »зучить вли€ние вакцинации јƒ—-ћ анатоксином на течение основного заболевани€, состо€ние гуморального иммуннитета и субпопул€ции лимфоцитов у детей, имеющих в анамнезе солидные опухоли.
4. –азработать методические рекомендации по вакцинации детей, имеющих в анамнезе солидные опухоли.

Ќј”„Ќјя Ќќ¬»«Ќј.
¬первые при комплексном обследовании показана эффективность иммунизации против дифтерии и столбн€ка отечественным јƒ—-ћ препаратом с уменьшенным содержанием анатоксинов группы детей с различными нозологи€ми солидных опухолей.
¬первые в нашей стране установлена безопасность вакцинации детей с солидными опухол€ми; введение вакцины в период длительной ремиссии не сопровождаетс€ развитием нежелательных реакций и не вызывает рецидива онкологического заболевани€ и метастазировани€.
¬первые вы€влено, что дети, получившие первичный курс вакцинации до обнаружени€ у них онкологического заболевани€, сохран€ют защитные уровни антител против дифтерии и столбн€ка после проведенного специфического противоопухолевого лечени€.
ѕоказано, что вы€вленные в период ремиссии основного заболевани€ изменени€ в субпопул€ци€х “-лимфоцитов, не оказывают существенного вли€ни€ на синтез антитоксических антител при повторной ревакцинации.

ѕ–ј “»„≈— јя «Ќј„»ћќ—“№ –јЅќ“џ.
–езультаты исследовани€ легли в основу ћетодических рекомендаций дл€ практического здравоохранени€ по проведению вакцинации против дифтерии и столбн€ка детей, имеющих в анамнезе солидные опухоли, в которых определены сроки и подходы к проведению вакцинации данного контингента детей.
–азработанные методические рекомендации позвол€т в масштабах всей страны проводить профилактическую вакцинацию против дифтерии и столбн€ка дет€м, имеющим в анамнезе солидные опухоли.

¬Ќ≈ƒ–≈Ќ»≈ –≈«”Ћ№“ј“ќ¬ –јЅќ“џ ¬ ѕ–ј “» ”.
–езультаты исследовани€ и основные положени€ диссертации используютс€ в практической де€тельности отделени€ амбулаторных методов диагностики и лечени€ Ќ»» ƒќи√ ќЌ÷ –јћЌ, в ÷ентрах и кабинетах по вакцинопрофилактике различных регионов –оссийской ‘едерации.

јѕ–ќЅј÷»я ћј“≈–»јЋќ¬ ƒ»——≈–“ј÷»» » ѕ”ЅЋ» ј÷»».
ћатериалы диссертации были доложены на 1-й Ќациональной конференции –оссийской јссоциации аллергологов и  линических иммунологов (01.1997), семинаре "»ммунопрофилактика заболеваний у детей" (03.1997), ученом совете Ќ»» ƒќи√ ќЌ÷ –јћЌ (02.1997). информационные сообщени€ о проблемах вакцинации детей с онкологическими заболевани€ми дл€ сотрудников Ќаучно-исследовательского института детской онкологии и гематологии ќнкологического Ќаучного ÷ентра им. Ќ.Ќ.Ѕлохина –оссийской јкадемии медицинских наук (Ќ»» ƒќи√ ќЌ÷ –јћЌ) (09.1995, 10.1996), на курсах повышени€ квалификации врачей-онкологов (11.1996), на курсах повышени€ квалификации врачей в области вакцинопрофилактики (1996, 1997, 1998), на обществе детских онкологов (09.1995), выездных семинарах по проблемам вакцинопрофилактики в различных регионах –‘ (1996, 1997, 1998). ќсновные положени€ диссертации изложены в 14 печатных работах, 1 методических рекомендаци€х, 1 практическом руководстве дл€ врачей.

„ј—“№ ѕ≈–¬јя. ќЅ«ќ– Ћ»“≈–ј“”–џ.

»«ћ≈Ќ≈Ќ»я ¬ —»—“≈ћ≈ »ћћ”Ќќ ќћѕ≈“≈Ќ“Ќџ’  Ћ≈“ќ  ѕ–» ¬ј ÷»Ќј÷»». —ќ—“ќяЌ»≈ »ћћ”ЌЌќ… —»—“≈ћџ ” ƒ≈“≈… — —ќЋ»ƒЌџћ» ќѕ”’ќЋяћ». ¬ј ÷»Ќќѕ–ќ‘»Ћј “» ј »Ќ‘≈ ÷»ќЌЌџ’ «јЅќЋ≈¬јЌ»… ” ƒ≈“≈… — ќЌ ќЋќ√»„≈— »ћ» «јЅќЋ≈¬јЌ»яћ».

¬есь мировой опыт применени€ вакцинных препаратов свидетельствует, что вакцинопрофилактика €вл€етс€ наиболее мощным методом борьбы с инфекционной патологией. Ќакопленные данные - как у нас, так и за рубежом, убедительно показали, что риск реакций при введении современных вакцин несоизмеримо ниже, чем последстви€ перенесени€ соответствующей инфекции (1, 3, 35).

»«ћ≈Ќ≈Ќ»я ¬ —»—“≈ћ≈ »ћћ”Ќќ ќћѕ≈“≈Ќ“Ќџ’  Ћ≈“ќ  ѕ–» ¬ј ÷»Ќј÷»».

¬ведение вакцинного препарата вызывает иммунный ответ организма. ќднако, нар€ду со специфической иммунной реакцией, в результате которой вырабатываютс€ защитные антитела к соответствующему инфекционному возбудителю, вакцинаци€ индуцирует неспецифические изменени€ со стороны различных звеньев иммунной системы (1, 3, 4, 38, 39, 40, 41, 42, 44). Ётому способствует сама вакцина и компоненты, которые содержатс€ в препарате: сорбенты, антибиотики, стабилизаторы, белковые примеси и др. Ќеспецифические изменени€, возникающие после введени€ вакцины, могут неблагопри€тно воздействовать на развитие различных заболеваний инфекционной и неинфекционной природы.
¬ какой-то степени вакцинаци€ вмешиваетс€ в систему поддержани€ иммунологического гомеостаза.
Ќеспецифические сдвиги в состо€нии иммунной системы могут быть обозначены как ее “возмущение”. Ётот феномен посто€нно сопровождает иммунный ответ, но его интенсивность и длительность резко варьируют в зависимости от р€да параметров, в том числе - индивидуальной реактивности организма прививаемого, а также свойств вакцины, вводимой дозы, кратности ее введени€ (38,39, 40, 41).
Ќесмотр€ на резкие количественные различи€, сдвиги в иммунной системе, возникающие при введении различных вакцин, имеют р€д общих черт.
Ќеспецифическа€ перестройка иммунной системы после вакцинации протекает в 2 фазы: 1-€, ранн€€ - фаза иммуностимул€ции, дл€ нее характерно повышение количества циркулирующих лимфоцитов, принадлежащих к различным субпопул€ци€м. —оотношение субпопул€ций “-хелперы/“-супрессоры увеличиваетс€. ƒлительность этой фазы 2-3 недели. 2-€ фаза - некоторого угнетени€ иммунной системы. Ёто фаза временного “-иммунодефицита. ’арактерно снижение численности всех субпопул€ций, особенно “-клеток, причем в основном за счет “-хелперов. ¬еро€тно, это состо€ние возникает в результате изменений в иммунной системе, направленных на необходимое дл€ организма ограничение и угнетение специфического иммунного ответа на антиген вакцины. “-супрессоры, по€вление которых индуцировано антигеном, угнетают клеточную пролиферацию в различных ткан€х - костном мозге, почке, роговице и др., а “-хелперы стимулируют ее. ¬ременный иммунодефицит, €вл€ющийс€ компонентом вакцинного процесса, обнаруживаетс€ в снижении количества лимфоцитов крови, “-хелперов, иммунорегул€торного индекса (»–»), угнетении способности отвечать на митогены, снижении способности к специфическому иммунному ответу (продукции антител) на гомологичные и гетерологичные антиген, повышении или малом изменении числа “-супрессоров (39). —оздаетс€ четкое впечатление, что высокому уровню иммунного ответа на разные вакцинные препараты соответствует низкий уровень активности “-супрессоров, а снижению иммунного ответа предшествует или соответствует высокий уровень активности этих клеток (51). ¬акцинный процесс почти всегда включает по€вление большого количества незрелых иммунокомпетентных клеток (38,39, 40, 41).
–ассмотрим изменени€ в иммунной системе вызванные введением различных вакцинных препаратов.
ѕри ревакцинации взрослых людей јƒ—-ћ анатоксином, содержащим 5LF дифтерийного и 5 ≈— столбн€чного анатоксинов, основные сдвиги в численности субпопул€ций лимфоцитов и величины хелперно-супрессорного отношени€ приходились на 1-2 неделю после вакцинации и заключались в незначительном увеличении их количества. ¬ дальнейшем уровень большинства субпопул€ций приходил к норме, но с численностью иммунорегул€торных клеток этого не происходило: к 5 неделе после ревакцинации количество “-супрессоров нарастало или сохран€лось на прежнем уровне, количество “-хелперов и величина хелперно-супрессорного отношени€ снижались. ќтмечалось резкое увеличение количества незрелых “-клеток и увеличение численности ¬-клеток. „ерез 5 недель после иммунизации у всех привитых были вы€влены защитные титры противодифтерийных и противостолбн€чных антител, в том числе и у лиц, у которых до прививки титр антител был ниже защитного (40, 41, 44).
ѕри ревакцинации детей 9 лет было показано, что в этом возрасте напр€женность противодифтерийного и противостолбн€чного иммунитета, вызванна€ предыдущей вакцинацией (в 6 лет) еще достаточно высока. ќднако этим дет€м была проведена планова€ возрастна€ ревакцинаци€. ѕри анализе вли€ни€ ревакцинации стандартной дозой јƒ—-ћ анатоксина на иммунную систему детей обращает на себ€ внимание резкое угнетение иммунной системы (снижение относительного и абсолютного числа зрелых “-лимфоцитов, “-супрессоров, ¬-лимфоцитов), кроме “-хелперов, в течение 1,5-2 мес€цев наблюдени€, в то врем€ как доза јƒ—-ћ анатоксина, содержаща€ 1LF + 1≈— на всех сроках обследовани€ вызывала стимул€цию иммунокомпетентных клеток. ƒоза 2,5LF + 2,5≈—, нар€ду со стимул€цией, на более поздних сроках вызывала угнетение численности “-клеток, “-хелперов, крупных гранул€рных лимфоцитов, активированных “-клеток и хелперно-супрессорного отношени€ (39, 40, 41, 44).
ѕри иммунизации дифтерийно-столбн€чным анатоксином наблюдались увеличение численности “-лимфоцитов и естественных киллеров через 3 недели после вакцинации (144). —равнительное изучение неспецифических сдвигов в системе иммунокомпетентных клеток, вызываемых введением нативного столбн€чного анатоксина и адсорбированного столбн€чного анатоксина, показало, что введение нативного столбн€чного анатоксина фактически не вызывало изменений в иммунном статусе привитых. ¬ то же врем€ введение адсорбируемого столбн€чного анатоксина вызывало стойкое увеличение численности лимфоцитов, “-клеток, незрелых “-клеток, “-супрессоров, ¬-клеток и снижение количества “-хелперов, зрелых “-клеток и величины хелперно-супрессорного отношени€, которое сочеталось со снижением активности лимфоцитов в реакции бласттрансформации на аллогенные лимфоциты (82).
ѕоказано, что при иммунизации коревыми вакцинами (живой и убитой) у здоровых людей наблюдаетс€ угнетение пролиферативного ответа лимфоцитов на фитогемагглютинин (‘√ј) в течение первых 2 недель и нормализаци€ к 3 неделе (54, 101). ќтмечаетс€ угнетение образовани€ хемотаксического фактора лимфоцитами при стимул€ции митогеном  онканавалином ј и антигенами кори в течение 3 недель от момента вакцинации (101). »сследование субпопул€ционного состава лимфоцитов при вакцинации проводилось р€дом авторов. ќдни из них не вы€вили изменений в численности иммунокомпетентных клеток (101,118). ƒругие исследователи наблюдали снижение численности лимфоцитов, зрелых “-клеток и увеличение числа "нулевых клеток" на 3-5 день после иммунизации (54). ќтмечалось изменение численности “-супрессоров (118). Ѕыло показано, что увеличение численности “-супрессоров у здоровых людей наблюдаетс€ в первые 7 дней после иммунизации живой коревой вакциной, а у людей с признаками атопии увеличение численности этих клеток было более длительным (от 7 до 14 дней) (54, 101, 118).
Ѕольшинство исследователей отмечают, что супресси€ у привитых, индуцированна€ вакциной против кори, менее длительна, чем у больных этим заболеванием (2, 10, 21, 36, 41, 54, 101,118).
јнализиру€ исследовани€, посв€щенные оценке иммунного статуса привитых вакцинами против краснухи, можно отметить, что в большинстве работ изучалась функциональна€ активность иммунокомпетентных клеток (64, 65, 72, 151). »зучение функциональной активности лимфоцитов показало, что у привитых имеетс€ угнетение продукции IgG и IgM ¬-клетками при стимул€ции митогеном лаконоса, угнетение пролиферативного ответа лимфоцитов на ‘√ј (64, 65, 72, 151) и ––ƒ (64, 65, 151). —нижение пролиферативного ответа на ‘√ј описано при иммунизации коревой-паротитно-краснушной вакциной на 1 неделе (142). ќтмечалось, что снижение пролиферативного ответа на митогены св€зано с присутствием вируса вакцины (65).
«начительно меньше работ (64, 65) посв€щено изучению субпопул€ционного состава лимфоцитов у привитых против краснухи. ќтмечено, что у большинства привитых наблюдаетс€ увеличение численности “-супрессоров на 7-10 дни и не измен€етс€ количество лейкоцитов, лимфоцитов, “-клеток и “-хелперов. »нтересно отметить, что у привитых, у которых не отмечались увеличени€ численности “-супрессоров, снижение пролиферативного ответа лимфоцитов на ‘√ј было слабо выражено.
“аким образом очевидно, что иммунизаци€ против краснухи вызывает изменени€ как в численности, так и в функциональной активности лимфоцитов.
ѕри оценке неспецифических сдвигов в иммунной системе людей, иммунизированных разными гриппозными вакцинами, было показано, что инактивированные гриппозные вакцины в течение первой недели вызывали увеличение численности ¬-клеток и активных “-лимфоцитов (2, 3, 4, 119). ¬ то же врем€ расщепленные и живые гриппозные вакцины вызывали более глубокие сдвиги в иммунном статусе привитых. ѕервое введение живых гриппозных вакцин, изготовленных из разных штаммов вируса гриппа вызывало к 8 дню увеличение количества лейкоцитов, лимфоцитов, “-лимфоцитов и ¬-клеток, которое сохран€лось от 3 до 4 недель. ќтмечено, что состо€ние поликлональной стимул€ции смен€лось поликлональной супрессией: наблюдалось снижение числа лейкоцитов, лимфоцитов, “-клеток, угнетение пролиферативного ответа на ‘√ј. Ќормализаци€ этих показателей у привитых наблюдалась через 2-3 мес€ца после иммунизации (2, 3, 4, 40, 41, 55, 136).
” привитых расщепленными гриппозными вакцинами, так же как и живыми, наблюдали спуст€ 14 и 21 день после иммунизации увеличение числа лимфоцитов, “-клеток и, особенно, “-супрессоров.  оличество ¬-клеток было увеличено до 85 дн€ наблюдени€ (2, 4, 136). ”силение пролиферативного ответа на антиген вируса гриппа в культуре клеток совпадало с нарастанием титра антител (3, 29, 129). »меютс€ данные, что выработка антител против вируса гриппа зависит от исходного уровн€ ¬-лимфоцитов (29, 119). јвторы нашли, что у привитых, у которых не было ответа на вакцину, обнаруживалс€ недостаток ¬-лимфоцитов, несущих поверхностный IgD.
ѕри изучении неспецифических сдвигов в численности различных субпопул€ций лимфоцитов у привитых вакцинами против клещевого энцефалита, было показано, что все 5 вариантов вакцин (3 инактивированные неконцентрированные и 2 инактивированные концентрированные: хроматографическа€ и ультрацентрифужна€) вызывали сходную картину изменений в иммунной системе. „ерез неделю после введени€ препарата увеличивалось количество активных “-клеток, ¬-лимфоцитов и уровень индуцированной митогеном лаконоса бласттрансформации лимфоцитов. јвтор отмечает, что период увеличени€ количества неспецифических “-супрессоров указывает на завершение специфического иммунного ответа, совпадающее по времени с существенным накоплением вируснейтрализующих антител в сыворотках привитых и наличием у них повышенного уровн€ ¬-лимфоцитов (2, 4).
Ѕыло показано, что количество иммунокомпетентных клеток не измен€лось при иммунизации пневмококковой (98) и коревой-паротитно-краснушной вакцинами (142).
—нижение численности “-клеток зарегистрировано при иммунизации людей вакциной против желтой лихорадки (101) и против лейшманиоза (59).
—нижение пролиферативного ответа лимфоцитов на ‘√ј при вакцинации против вирусного гепатита ¬ отмечали на 4 и 8 дни после первого введени€ препарата; возвращение к исходному уровню происходило на 28 день; сходна€ депресси€ пролиферативного ответа лимфоцитов на ‘√ј у привитых наблюдалась после второго введени€ данной вакцины (83). ƒругие исследовани€ показали, что у добровольцев, которые не ответили на 1 введение вакцины против вирусного гепатита ¬ выработкой специфических антител, отмечалось снижение уровн€ “-хелперов и увеличение числа естественных киллеров после иммунизации.
”величение численности лейкоцитов и лимфоцитов вызывала иммунизаци€ вакциной Ѕ÷∆ (31, 139).
“аким образом, неспецифическа€ перестройка иммунной системы €вл€етс€ компонентом вакцинного процесса и затрагивает в первую очередь систему иммунорегул€торных клеток.
 ак уже упоминалось, неспецифические изменени€ в системе иммунокомпетентных клеток в течение вакцинального процесса включают 2 периода: ранний - иммуностимул€ции, характеризующийс€ нарастанием численности всех субпопул€ций, и поздний - иммуносупрессии, включающей снижение количества циркулирующих “-клеток, перераспределение численности иммунорегул€торных субпопул€ций (уменьшение количества “-хелперов и (или) увеличение количества “-супрессоров) и, как результат, снижение величины хелперно-супрессорного отношени€.
¬ыраженность и продолжительность состо€ние временного иммунодефицита, которое может индуцировать вакцинаци€, существенно различаютс€ в зависимости от исходного состо€ни€ иммунной системы прививаемого, свойств вакцинного препарата, схемы его применени€.
—ледует отметить, что течение поствакцинального процесса у здоровых людей охарактеризовано многими авторами (1, 2, 4, 35, 36, 37, 38, 42, 50, 61) в то врем€ как вопрос об изменени€х, вызванных введением вакцинных препаратов, в иммунной системе у детей, перенесших онкологические заболевани€ остаетс€ неизученным.
ћежду тем, при решении вопроса о показани€х к вакцинации необходимо прежде всего знать состо€ние иммунной системы организма прививаемого, ее реактивность, в том числе изменени€ численности и функциональной активности “- и ¬-лимфоцитов, субпопул€ций иммунокомпетентных клеток, а также способность к формированию специфических антител.

—ќ—“ќяЌ»≈ »ћћ”ЌЌќ… —»—“≈ћџ ” ƒ≈“≈… — —ќЋ»ƒЌџћ» ќѕ”’ќЋяћ».

¬ литературе, посв€щенной изучению показателей иммунологической реактивности организма при злокачественных новообразовани€х у детей, наиболее часто описываютс€ изменени€ обнаруживаемые в процессе лечени€ (6, 7, 8, 18, 24, 25, 26, 62, 66, 71, 78, 93, 105, 106). » лишь единичные работы посв€щены исследованию иммунного статуса у детей, наход€щихс€ в состо€нии длительной ремиссии после окончани€ специфического лечени€ по поводу солидных опухолей, таких как нефробластома, нейробластома, ретинобластома и другие (13, 17, 18, 19, 116, 120, 123, 152).
»сследовани€ иммунитета у детей, больных нефробластомой и нейробластомой, проведенные ƒ.«.«акир€ходжаевым с соавторами (17, 18, 19) показали, что при обоих видах опухоли в течение всего периода болезни имеютс€ признаки умеренно выраженного иммунодефицитного состо€ни€ с преимущественным угнетением “-системы иммунитета. Ёти изменени€ обнаружены еще до начала противоопухолевых меропри€тий, т.е. у нелеченных больных.
ƒо начала терапии недостаточность “-клеток была обусловлена, в основном, за счет субпопул€ции клеток-хелперов (18). —о стороны ¬-лимфоцитов и сывороточных иммуноглобулинов классов ј, ћ, G в периферической крови изменений вы€влено не было.
—пецифическа€ противоопухолева€ терапи€ оказывает существенное вли€ние на состо€ние иммунной системы. ѕредоперационна€ полихимиотерапи€ значительно снижает показатели “-клеточного иммунитета; присоединение лучевой терапии приводит, по данным авторов, к резкому истощению лимфоидного пула с изменением во всех субпопул€ци€х “-лимфоцитов. Ќа фоне комбинированной терапии у всех детей сохран€лось достоверное снижение относительного и абсолютного числа зрелых “-лимфоцитов и клеток хелперов. „исло NK-клеток в периферической крови оставалось высоким, что свидетельствует о сохранении общей противоопухолевой реакции системы естественных киллеров.
ѕри использовании моноклональных антител авторы не вы€вили существенного вли€ни€ различных видов противоопухолевой терапии на показатели иммунитета; у больных, которые получали только оперативное лечение, также отмечалось уменьшение всех зрелых “-клеток.
ѕри изучении иммунологических показателей у больных с двум€ разными локализаци€ми солидных опухолей - нефробластомой и нейробластомой в стадии длительной клинической ремиссии авторы обнаружили некоторые общие закономерности в изменении структуры лимфойдного пула периферической крови. Ќа фоне нормального относительного и абсолютного числа лимфоцитов уровень зрелых “-клеток был низким. Ёти изменени€, по-видимому, не завис€т от вида опухоли, стадии заболевани€ и характера ранее проведенной противоопухолевой терапии.
ƒл€ нефробластомы характерна больша€ сохранность абсолютного числа и соотношени€ основных субпопул€ций “-лимфоцитов - “-хелперов/“-супрессоров, реакции естественных киллеров, более быстрое восстановление иммунологических показателей после проведени€ терапии (17, 18, 19).
»зменени€ со стороны клеточного иммунитета у пациентов со злокачественными новообразовани€ми, получавших полихимиотерапию, лучевую терапию, выраженные в снижении количества иммунокомпетентных клеток, в основном зрелых “-лимфоцитов, “-хелперов и про€вл€ющиес€ в анергии к туберкулину и другим вирусным, бактериальным или паразитарным аллергенам описана и другими авторами (81, 105, 111, 112).
Schneider заметил частую анергию в тесте (ослабленной) гиперчувствительности замедленного типа с BCG-вакциной, с посто€нным снижением способности лимфоцитов трансформироватьс€ в базофильные клетки, лимфоцитопению (124, 131).
√уморальный иммунитет, как правило, страдает незначительно, особенно на ранних стади€х заболевани€ (17, 18, 19, 93, 106).
“аким образом, изменени€ показателей иммунного статуса у больных онкологическими заболевани€ми были обнаружены на всех этапах развити€ болезни: до применени€ терапии, на фоне противоопухолевого лечени€ и в состо€нии длительной ремиссии. Ёто свидетельствует о стойком нарушении системы иммунитета у больных детей.
ѕо-видимому, изменени€ лимфоидных клеток периферической крови не нос€т специфического характера, так как были описаны при различных видах онкологической и неонкологической патологии.
ѕо данным мировой статистики ежегодно 15-20 детей из 100 тыс€ч заболевают злокачественным новообразованием. ѕо расчетам Heiney (1989) к 2000 году на каждую 1000 молодых людей в возрасте 21-29 лет будет приходитьс€ 1, выздоровевший от рака. ѕрин€то считать 10-летний срок ремиссии гарантией полного выздоровлени€. ѕрогресс в лечении злокачественных опухолей позволил добитьс€ излечени€ более 80% детей, больных лимфогранулематозом (Lemerie G. 1988), 98% больных раком щитовидной железы, 60% раком носоглотки (Mewhirter N.R. et al.,1989), 60% больных различными саркомами, 80-85% - нефробластомами, нейробластомами, ретинобластомами (11, 12, 13).
 ак мы упоминали выше, по данным московского канцер-регистра под наблюдением находитс€ 345 детей, излеченных от солидных злокачественных новообразований.

¬ј ÷»Ќќѕ–ќ‘»Ћј “» ј »Ќ‘≈ ÷»ќЌЌџ’ «јЅќЋ≈¬јЌ»… ” ƒ≈“≈… — ќЌ ќЋќ√»„≈— »ћ» «јЅќЋ≈¬јЌ»яћ».

»ммунопрофилактика, направленна€ на обеспечение защиты от инфекционных заболеваний, в первую очередь предусматривает вакцинацию ослабленных и больных детей, которым инфекци€ может грозить непредсказуемыми последстви€ми.
ћежду тем, состо€ние иммунной недостаточности у детей, перенесших онкологическое заболевание и получавших химио-лучевую терапию, может неблагопри€тно сказатьс€ на повышенной восприимчивости таких детей к вирусным и бактериальным инфекци€м, которые могут т€жело протекать на фоне ослаблени€ защитных потенций организма. »звестно, что длительна€ неспецифическа€ супресси€ €вл€етс€ благопри€тным фоном дл€ развити€ инфекций и других заболеваний, снижает ранее сформированный иммунитет (2, 3).
»сследовани€ уровн€ специфических антител против различных инфекционных заболеваний у больных, получавших комплексное противоопухолевое лечение, включающее в себ€ полихимиотерапию, лучевую терапию и, при необходимости, оперативное лечение, показали, что у пациентов, леченных по поводу злокачественных заболеваний крови, определ€ютс€ значительно более низкие титры антител, чем у пациентов, леченных от солидных опухолей. (105, 122, 125).
¬ышесказанное свидетельствует о том, что проблема защиты детей, излеченных от злокачественных новообразований, с помощью вакцинопрофилактики €вл€етс€ весьма актуальной.
»звестно, что введение инактивированных вакцин не св€зано с серьезным риском дл€ лиц с недостаточностью иммунной системы. ƒаже больные приобретенным иммунодефицитом (—ѕ»ƒ), люди с удаленной селезенкой перенос€т иммунизации инактивированными вакцинами, как правило, без осложнений и вырабатывают необходимый иммунитет (79, 80, 145). инактивированные вакцины могут примен€тьс€ всем иммунодефицитным лицам по обычным дозам и схемам, или за 2 недели до начала курса иммуносупрессивной терапии, или по крайней мере через 3 мес€ца после его окончани€ (153, 154).
¬ то же врем€ при введении живых вакцин, на фоне имеющегос€ иммунодефицита возможна диссеминаци€ вируса с поражением внутренних органов (включа€ гепатит, пневмонию, энцефалит), в св€зи с чем использование большинства живых вакцин не рекомендуетс€ (61).
 ак упоминалось выше, большое значение имеет состо€ние реактивности иммунной системы прививаемого, в частности, способность к формированию достаточно напр€женного иммунитета. ќрганизм прививаемого должен не только вырабатывать специфические антитела, но и сохран€ть иммунологическую пам€ть в течение длительного времени, позвол€ющую обеспечить ревакцинаторный эффект с ускоренным синтезом антител (1).
»меющийс€ опыт применени€ рекомбинантной вакцины против гепатита ¬ у детей с солидными опухол€ми показал относительно низкую эффективность вакцинации у пациентов, получавших во врем€ иммунизации противоопухолевую терапию (сероконверси€ специфических антител до защитного уровн€ отмечалась лишь у 35,6% пациентов). ѕроведение вакцинации после окончани€ специфического лечени€ позволило добитьс€ высокого уровн€ сероконверсии у 90% детей. (76, 89, 126, 127, 130, 141). Indolfi c cоавторами (103, 104) успешно иммунизировали 80 детей в возрасте до 16 лет, страдавших различными видами онкологической патологии (23 из них с солидными опухол€ми) и отметили хорошую переносимость детьми прививок и выраженную сероконверсию у большинства детей.
ѕрименение живой вакцины против ветр€ной оспы (Oka/Merck) у детей с онкологическими заболевани€ми, наход€щихс€ в состо€нии ремиссии в течение 3 мес€цев и более, позволило снизить риск заболевани€ этой инфекцией у таких детей. –езультаты обширного клинического применени€ живой вакцины против ветр€ной оспы в японии и р€де европейских стран в течение последних 10 лет показали, что дети со злокачественными заболевани€ми могут быть безопасно и эффективно иммунизированы при условии, что: эти пациенты наход€тс€ в состо€нии ремиссии; нет нарушений их клеточно-опосредованного иммунитета (при использовании теста с фитогемаглютинином или сходными митогенами); поддерживающа€ химиотерапи€ прекращаетс€ за 1 неделю до и 1 неделю после вакцинации. »ммунный ответ наблюдалс€ у высокого процента вакцинированных. ” 15,8% иммунизированных после прививки наблюдались симптомы, напоминающие ветр€ную оспу, но они были слабыми. ” детей с “-клеточным лейкозом или злокачественной лимфомой клинические реакции были более частыми и более сильными, чем у детей с острым лейкозом и солидными опухол€ми. »ммунокомпрометированным дет€м рекомендуетс€ дополнительна€ ревакцинаци€ через 6 мес€цев в св€зи с тем, что у них отмечаетс€ низкие уровни специфических антител. јвторы считают, что риск от вакцинации против ветр€ной оспы детей с онкологическими заболевани€ми несравненно ниже, чем от самой инфекции, тем более, что не было вы€влено какого-либо участи€ вакцинного вируса в развитии злокачественных процессов (68, 74, 90, 91, 95, 97, 115, 147).
»ммунный ответ на вакцину против пневмококковой инфекции у пациентов с солидными опухол€ми широко не исследовалс€. ¬ основном пациенты с солидными опухол€ми имеют недостаточный уровень пре- и поствакцинальных антител, однако он выше, чем у пациентов с гематологическими заболевани€ми. Ћучева€ терапи€ и химиотерапи€ оказывают вли€ние на иммунный ответ на вакцинацию. ¬ клинических испытани€х у пациентов с раком легких, вакцинированных против пневмококковой инфекции, не было различий по заболеваемости этой инфекцией по сравнению с группой контрол€. ќднако небольшое число наблюдений не исключают ошибки в выводах (98, 122, 148).
ѕациенты с онкологическими заболевани€ми, получавшие иммуносупрессивную терапию, слабее отвечают на полисахаридные вакцины (вакцина Haemofilus Influenzae ¬), чем здоровые дети контрольной группы. ƒети, закончившие лечение по поводу солидных опухолей и лейкоза в сроки от 2 до 10 лет, отвечают на вакцинацию аналогично здоровым дет€м, хот€ более медленно достигают протективных титров поствакцинальных антител (61, 134, 149).
»меетс€ мнение, что жива€ вирусна€ вакцина против паротита не должна примен€тьс€ у пациентов, получающих иммуносупрессивное лечение (146).
»сследование специфического иммунитета против кори у пациентов с онкологическими заболевани€ми показало, что 22% больных, привитых до вы€влени€ онкозаболевани€, не имели защитных уровней противокоревых антител; 11% серопозитивных пациентов “потер€ли” специфические антитела во врем€ противоопухолевой терапии. ¬ведение аттенуированой живой коревой вакцины (ALVMV) у 50% серонегативных пациентов привело к нарастанию уровн€ антител до защитного. ќднако, окончательные выводы относительно безопасности и эффективности живой противокоревой вакцины требуют дальнейших исследований (70,92,101, 109, 122, 150).
Ѕ÷∆ вакцина не представл€ет опасности дл€ онкологических больных. Ёта вакцина использовалась как иммуностимул€тор в онкологии. ќна высоко толерантна, хот€ были описаны некоторые реакции такие как локальный некроз (1:5000) или лимфоаденит (1:25). —истемные поствакцинальные осложнени€ авторы не наблюдали (112, 124, 139).
»спользование инактивированной вакцины против полиомиелита у детей с острым лимфобластным лейкозом и солидными опухол€ми показало, что после первичной иммунизации вырабатываютс€ антитела 1 класса, но ответ был более слабым, чем в группе здоровых детей. ƒальнейша€ ревакцинаци€ живой полиомиелитной вакциной не вызывала никаких нежелательных последствий (117, 122).
»меютс€ сведени€ об успешной вакцинации против дифтерии и столбн€ка детей с онкологическими заболевани€ми. Ќесмотр€ на то, что у всех детей, получавших комплексное противоопухолевое лечение, определ€лись более низкие уровни специфических антител против дифтерии и столбн€ка по сравнению со здоровыми детьми того же возраста, все они после ревакцинации дифтерийно-столбн€чным анатоксином дали удовлетворительное нарастание специфического иммунитета. ¬ыработка специфических антител против дифтерии и столбн€ка была незначительно ниже, чем у здоровых детей. »ммунизаци€ противодифтерийным и противостолбн€чным анатоксином не вызывала рецидива онкологического заболевани€ и метастазировани€ (61, 69, 82, 110, 122, 125, 144).
“аким образом, некоторые вакцины, такие как вакцины против гриппа (85, 94, 112, 137, 140), столбн€ка, дифтерии, гепатита ¬, инактивированна€ вакцина против полиомиелита могут широко использоватьс€ у пациентов с онкологическими заболевани€ми. (61, 89, 122, 125, 131). ќднако, в доступной нам отечественной литературе мы не нашли данных о вакцинации онкологических больных. ¬ св€зи с этим мы предприн€ли попытку изучить переносимость и эффективность иммунизации против дифтерии и столбн€ка у детей, наход€щихс€ в состо€нии длительной ремиссии злокачественных новообразований.


„ј—“№ ѕ≈–¬јя. ќЅ«ќ– Ћ»“≈–ј“”–џ.

»«ћ≈Ќ≈Ќ»я ¬ —»—“≈ћ≈ »ћћ”Ќќ ќћѕ≈“≈Ќ“Ќџ’  Ћ≈“ќ  ѕ–» ¬ј ÷»Ќј÷»». —ќ—“ќяЌ»≈ »ћћ”ЌЌќ… —»—“≈ћџ ” ƒ≈“≈… — —ќЋ»ƒЌџћ» ќѕ”’ќЋяћ». ¬ј ÷»Ќќѕ–ќ‘»Ћј “» ј »Ќ‘≈ ÷»ќЌЌџ’ «јЅќЋ≈¬јЌ»… ” ƒ≈“≈… — ќЌ ќЋќ√»„≈— »ћ» «јЅќЋ≈¬јЌ»яћ».

¬есь мировой опыт применени€ вакцинных препаратов свидетельствует, что вакцинопрофилактика €вл€етс€ наиболее мощным методом борьбы с инфекционной патологией. Ќакопленные данные - как у нас, так и за рубежом, убедительно показали, что риск реакций при введении современных вакцин несоизмеримо ниже, чем последстви€ перенесени€ соответствующей инфекции (1, 3, 35).

»«ћ≈Ќ≈Ќ»я ¬ —»—“≈ћ≈ »ћћ”Ќќ ќћѕ≈“≈Ќ“Ќџ’  Ћ≈“ќ  ѕ–» ¬ј ÷»Ќј÷»».

¬ведение вакцинного препарата вызывает иммунный ответ организма. ќднако, нар€ду со специфической иммунной реакцией, в результате которой вырабатываютс€ защитные антитела к соответствующему инфекционному возбудителю, вакцинаци€ индуцирует неспецифические изменени€ со стороны различных звеньев иммунной системы (1, 3, 4, 38, 39, 40, 41, 42, 44). Ётому способствует сама вакцина и компоненты, которые содержатс€ в препарате: сорбенты, антибиотики, стабилизаторы, белковые примеси и др. Ќеспецифические изменени€, возникающие после введени€ вакцины, могут неблагопри€тно воздействовать на развитие различных заболеваний инфекционной и неинфекционной природы.
¬ какой-то степени вакцинаци€ вмешиваетс€ в систему поддержани€ иммунологического гомеостаза.
Ќеспецифические сдвиги в состо€нии иммунной системы могут быть обозначены как ее “возмущение”. Ётот феномен посто€нно сопровождает иммунный ответ, но его интенсивность и длительность резко варьируют в зависимости от р€да параметров, в том числе - индивидуальной реактивности организма прививаемого, а также свойств вакцины, вводимой дозы, кратности ее введени€ (38,39, 40, 41).
Ќесмотр€ на резкие количественные различи€, сдвиги в иммунной системе, возникающие при введении различных вакцин, имеют р€д общих черт.
Ќеспецифическа€ перестройка иммунной системы после вакцинации протекает в 2 фазы: 1-€, ранн€€ - фаза иммуностимул€ции, дл€ нее характерно повышение количества циркулирующих лимфоцитов, принадлежащих к различным субпопул€ци€м. —оотношение субпопул€ций “-хелперы/“-супрессоры увеличиваетс€. ƒлительность этой фазы 2-3 недели. 2-€ фаза - некоторого угнетени€ иммунной системы. Ёто фаза временного “-иммунодефицита. ’арактерно снижение численности всех субпопул€ций, особенно “-клеток, причем в основном за счет “-хелперов. ¬еро€тно, это состо€ние возникает в результате изменений в иммунной системе, направленных на необходимое дл€ организма ограничение и угнетение специфического иммунного ответа на антиген вакцины. “-супрессоры, по€вление которых индуцировано антигеном, угнетают клеточную пролиферацию в различных ткан€х - костном мозге, почке, роговице и др., а “-хелперы стимулируют ее. ¬ременный иммунодефицит, €вл€ющийс€ компонентом вакцинного процесса, обнаруживаетс€ в снижении количества лимфоцитов крови, “-хелперов, иммунорегул€торного индекса (»–»), угнетении способности отвечать на митогены, снижении способности к специфическому иммунному ответу (продукции антител) на гомологичные и гетерологичные антиген, повышении или малом изменении числа “-супрессоров (39). —оздаетс€ четкое впечатление, что высокому уровню иммунного ответа на разные вакцинные препараты соответствует низкий уровень активности “-супрессоров, а снижению иммунного ответа предшествует или соответствует высокий уровень активности этих клеток (51). ¬акцинный процесс почти всегда включает по€вление большого количества незрелых иммунокомпетентных клеток (38,39, 40, 41).
–ассмотрим изменени€ в иммунной системе вызванные введением различных вакцинных препаратов.
ѕри ревакцинации взрослых людей јƒ—-ћ анатоксином, содержащим 5LF дифтерийного и 5 ≈— столбн€чного анатоксинов, основные сдвиги в численности субпопул€ций лимфоцитов и величины хелперно-супрессорного отношени€ приходились на 1-2 неделю после вакцинации и заключались в незначительном увеличении их количества. ¬ дальнейшем уровень большинства субпопул€ций приходил к норме, но с численностью иммунорегул€торных клеток этого не происходило: к 5 неделе после ревакцинации количество “-супрессоров нарастало или сохран€лось на прежнем уровне, количество “-хелперов и величина хелперно-супрессорного отношени€ снижались. ќтмечалось резкое увеличение количества незрелых “-клеток и увеличение численности ¬-клеток. „ерез 5 недель после иммунизации у всех привитых были вы€влены защитные титры противодифтерийных и противостолбн€чных антител, в том числе и у лиц, у которых до прививки титр антител был ниже защитного (40, 41, 44).
ѕри ревакцинации детей 9 лет было показано, что в этом возрасте напр€женность противодифтерийного и противостолбн€чного иммунитета, вызванна€ предыдущей вакцинацией (в 6 лет) еще достаточно высока. ќднако этим дет€м была проведена планова€ возрастна€ ревакцинаци€. ѕри анализе вли€ни€ ревакцинации стандартной дозой јƒ—-ћ анатоксина на иммунную систему детей обращает на себ€ внимание резкое угнетение иммунной системы (снижение относительного и абсолютного числа зрелых “-лимфоцитов, “-супрессоров, ¬-лимфоцитов), кроме “-хелперов, в течение 1,5-2 мес€цев наблюдени€, в то врем€ как доза јƒ—-ћ анатоксина, содержаща€ 1LF + 1≈— на всех сроках обследовани€ вызывала стимул€цию иммунокомпетентных клеток. ƒоза 2,5LF + 2,5≈—, нар€ду со стимул€цией, на более поздних сроках вызывала угнетение численности “-клеток, “-хелперов, крупных гранул€рных лимфоцитов, активированных “-клеток и хелперно-супрессорного отношени€ (39, 40, 41, 44).
ѕри иммунизации дифтерийно-столбн€чным анатоксином наблюдались увеличение численности “-лимфоцитов и естественных киллеров через 3 недели после вакцинации (144). —равнительное изучение неспецифических сдвигов в системе иммунокомпетентных клеток, вызываемых введением нативного столбн€чного анатоксина и адсорбированного столбн€чного анатоксина, показало, что введение нативного столбн€чного анатоксина фактически не вызывало изменений в иммунном статусе привитых. ¬ то же врем€ введение адсорбируемого столбн€чного анатоксина вызывало стойкое увеличение численности лимфоцитов, “-клеток, незрелых “-клеток, “-супрессоров, ¬-клеток и снижение количества “-хелперов, зрелых “-клеток и величины хелперно-супрессорного отношени€, которое сочеталось со снижением активности лимфоцитов в реакции бласттрансформации на аллогенные лимфоциты (82).
ѕоказано, что при иммунизации коревыми вакцинами (живой и убитой) у здоровых людей наблюдаетс€ угнетение пролиферативного ответа лимфоцитов на фитогемагглютинин (‘√ј) в течение первых 2 недель и нормализаци€ к 3 неделе (54, 101). ќтмечаетс€ угнетение образовани€ хемотаксического фактора лимфоцитами при стимул€ции митогеном  онканавалином ј и антигенами кори в течение 3 недель от момента вакцинации (101). »сследование субпопул€ционного состава лимфоцитов при вакцинации проводилось р€дом авторов. ќдни из них не вы€вили изменений в численности иммунокомпетентных клеток (101,118). ƒругие исследователи наблюдали снижение численности лимфоцитов, зрелых “-клеток и увеличение числа "нулевых клеток" на 3-5 день после иммунизации (54). ќтмечалось изменение численности “-супрессоров (118). Ѕыло показано, что увеличение численности “-супрессоров у здоровых людей наблюдаетс€ в первые 7 дней после иммунизации живой коревой вакциной, а у людей с признаками атопии увеличение численности этих клеток было более длительным (от 7 до 14 дней) (54, 101, 118).
Ѕольшинство исследователей отмечают, что супресси€ у привитых, индуцированна€ вакциной против кори, менее длительна, чем у больных этим заболеванием (2, 10, 21, 36, 41, 54, 101,118).
јнализиру€ исследовани€, посв€щенные оценке иммунного статуса привитых вакцинами против краснухи, можно отметить, что в большинстве работ изучалась функциональна€ активность иммунокомпетентных клеток (64, 65, 72, 151). »зучение функциональной активности лимфоцитов показало, что у привитых имеетс€ угнетение продукции IgG и IgM ¬-клетками при стимул€ции митогеном лаконоса, угнетение пролиферативного ответа лимфоцитов на ‘√ј (64, 65, 72, 151) и ––ƒ (64, 65, 151). —нижение пролиферативного ответа на ‘√ј описано при иммунизации коревой-паротитно-краснушной вакциной на 1 неделе (142). ќтмечалось, что снижение пролиферативного ответа на митогены св€зано с присутствием вируса вакцины (65).
«начительно меньше работ (64, 65) посв€щено изучению субпопул€ционного состава лимфоцитов у привитых против краснухи. ќтмечено, что у большинства привитых наблюдаетс€ увеличение численности “-супрессоров на 7-10 дни и не измен€етс€ количество лейкоцитов, лимфоцитов, “-клеток и “-хелперов. »нтересно отметить, что у привитых, у которых не отмечались увеличени€ численности “-супрессоров, снижение пролиферативного ответа лимфоцитов на ‘√ј было слабо выражено.
“аким образом очевидно, что иммунизаци€ против краснухи вызывает изменени€ как в численности, так и в функциональной активности лимфоцитов.
ѕри оценке неспецифических сдвигов в иммунной системе людей, иммунизированных разными гриппозными вакцинами, было показано, что инактивированные гриппозные вакцины в течение первой недели вызывали увеличение численности ¬-клеток и активных “-лимфоцитов (2, 3, 4, 119). ¬ то же врем€ расщепленные и живые гриппозные вакцины вызывали более глубокие сдвиги в иммунном статусе привитых. ѕервое введение живых гриппозных вакцин, изготовленных из разных штаммов вируса гриппа вызывало к 8 дню увеличение количества лейкоцитов, лимфоцитов, “-лимфоцитов и ¬-клеток, которое сохран€лось от 3 до 4 недель. ќтмечено, что состо€ние поликлональной стимул€ции смен€лось поликлональной супрессией: наблюдалось снижение числа лейкоцитов, лимфоцитов, “-клеток, угнетение пролиферативного ответа на ‘√ј. Ќормализаци€ этих показателей у привитых наблюдалась через 2-3 мес€ца после иммунизации (2, 3, 4, 40, 41, 55, 136).
” привитых расщепленными гриппозными вакцинами, так же как и живыми, наблюдали спуст€ 14 и 21 день после иммунизации увеличение числа лимфоцитов, “-клеток и, особенно, “-супрессоров.  оличество ¬-клеток было увеличено до 85 дн€ наблюдени€ (2, 4, 136). ”силение пролиферативного ответа на антиген вируса гриппа в культуре клеток совпадало с нарастанием титра антител (3, 29, 129). »меютс€ данные, что выработка антител против вируса гриппа зависит от исходного уровн€ ¬-лимфоцитов (29, 119). јвторы нашли, что у привитых, у которых не было ответа на вакцину, обнаруживалс€ недостаток ¬-лимфоцитов, несущих поверхностный IgD.
ѕри изучении неспецифических сдвигов в численности различных субпопул€ций лимфоцитов у привитых вакцинами против клещевого энцефалита, было показано, что все 5 вариантов вакцин (3 инактивированные неконцентрированные и 2 инактивированные концентрированные: хроматографическа€ и ультрацентрифужна€) вызывали сходную картину изменений в иммунной системе. „ерез неделю после введени€ препарата увеличивалось количество активных “-клеток, ¬-лимфоцитов и уровень индуцированной митогеном лаконоса бласттрансформации лимфоцитов. јвтор отмечает, что период увеличени€ количества неспецифических “-супрессоров указывает на завершение специфического иммунного ответа, совпадающее по времени с существенным накоплением вируснейтрализующих антител в сыворотках привитых и наличием у них повышенного уровн€ ¬-лимфоцитов (2, 4).
Ѕыло показано, что количество иммунокомпетентных клеток не измен€лось при иммунизации пневмококковой (98) и коревой-паротитно-краснушной вакцинами (142).
—нижение численности “-клеток зарегистрировано при иммунизации людей вакциной против желтой лихорадки (101) и против лейшманиоза (59).
—нижение пролиферативного ответа лимфоцитов на ‘√ј при вакцинации против вирусного гепатита ¬ отмечали на 4 и 8 дни после первого введени€ препарата; возвращение к исходному уровню происходило на 28 день; сходна€ депресси€ пролиферативного ответа лимфоцитов на ‘√ј у привитых наблюдалась после второго введени€ данной вакцины (83). ƒругие исследовани€ показали, что у добровольцев, которые не ответили на 1 введение вакцины против вирусного гепатита ¬ выработкой специфических антител, отмечалось снижение уровн€ “-хелперов и увеличение числа естественных киллеров после иммунизации.
”величение численности лейкоцитов и лимфоцитов вызывала иммунизаци€ вакциной Ѕ÷∆ (31, 139).
“аким образом, неспецифическа€ перестройка иммунной системы €вл€етс€ компонентом вакцинного процесса и затрагивает в первую очередь систему иммунорегул€торных клеток.
 ак уже упоминалось, неспецифические изменени€ в системе иммунокомпетентных клеток в течение вакцинального процесса включают 2 периода: ранний - иммуностимул€ции, характеризующийс€ нарастанием численности всех субпопул€ций, и поздний - иммуносупрессии, включающей снижение количества циркулирующих “-клеток, перераспределение численности иммунорегул€торных субпопул€ций (уменьшение количества “-хелперов и (или) увеличение количества “-супрессоров) и, как результат, снижение величины хелперно-супрессорного отношени€.
¬ыраженность и продолжительность состо€ние временного иммунодефицита, которое может индуцировать вакцинаци€, существенно различаютс€ в зависимости от исходного состо€ни€ иммунной системы прививаемого, свойств вакцинного препарата, схемы его применени€.
—ледует отметить, что течение поствакцинального процесса у здоровых людей охарактеризовано многими авторами (1, 2, 4, 35, 36, 37, 38, 42, 50, 61) в то врем€ как вопрос об изменени€х, вызванных введением вакцинных препаратов, в иммунной системе у детей, перенесших онкологические заболевани€ остаетс€ неизученным.
ћежду тем, при решении вопроса о показани€х к вакцинации необходимо прежде всего знать состо€ние иммунной системы организма прививаемого, ее реактивность, в том числе изменени€ численности и функциональной активности “- и ¬-лимфоцитов, субпопул€ций иммунокомпетентных клеток, а также способность к формированию специфических антител.

—ќ—“ќяЌ»≈ »ћћ”ЌЌќ… —»—“≈ћџ ” ƒ≈“≈… — —ќЋ»ƒЌџћ» ќѕ”’ќЋяћ».

¬ литературе, посв€щенной изучению показателей иммунологической реактивности организма при злокачественных новообразовани€х у детей, наиболее часто описываютс€ изменени€ обнаруживаемые в процессе лечени€ (6, 7, 8, 18, 24, 25, 26, 62, 66, 71, 78, 93, 105, 106). » лишь единичные работы посв€щены исследованию иммунного статуса у детей, наход€щихс€ в состо€нии длительной ремиссии после окончани€ специфического лечени€ по поводу солидных опухолей, таких как нефробластома, нейробластома, ретинобластома и другие (13, 17, 18, 19, 116, 120, 123, 152).
»сследовани€ иммунитета у детей, больных нефробластомой и нейробластомой, проведенные ƒ.«.«акир€ходжаевым с соавторами (17, 18, 19) показали, что при обоих видах опухоли в течение всего периода болезни имеютс€ признаки умеренно выраженного иммунодефицитного состо€ни€ с преимущественным угнетением “-системы иммунитета. Ёти изменени€ обнаружены еще до начала противоопухолевых меропри€тий, т.е. у нелеченных больных.
ƒо начала терапии недостаточность “-клеток была обусловлена, в основном, за счет субпопул€ции клеток-хелперов (18). —о стороны ¬-лимфоцитов и сывороточных иммуноглобулинов классов ј, ћ, G в периферической крови изменений вы€влено не было.
—пецифическа€ противоопухолева€ терапи€ оказывает существенное вли€ние на состо€ние иммунной системы. ѕредоперационна€ полихимиотерапи€ значительно снижает показатели “-клеточного иммунитета; присоединение лучевой терапии приводит, по данным авторов, к резкому истощению лимфоидного пула с изменением во всех субпопул€ци€х “-лимфоцитов. Ќа фоне комбинированной терапии у всех детей сохран€лось достоверное снижение относительного и абсолютного числа зрелых “-лимфоцитов и клеток хелперов. „исло NK-клеток в периферической крови оставалось высоким, что свидетельствует о сохранении общей противоопухолевой реакции системы естественных киллеров.
ѕри использовании моноклональных антител авторы не вы€вили существенного вли€ни€ различных видов противоопухолевой терапии на показатели иммунитета; у больных, которые получали только оперативное лечение, также отмечалось уменьшение всех зрелых “-клеток.
ѕри изучении иммунологических показателей у больных с двум€ разными локализаци€ми солидных опухолей - нефробластомой и нейробластомой в стадии длительной клинической ремиссии авторы обнаружили некоторые общие закономерности в изменении структуры лимфойдного пула периферической крови. Ќа фоне нормального относительного и абсолютного числа лимфоцитов уровень зрелых “-клеток был низким. Ёти изменени€, по-видимому, не завис€т от вида опухоли, стадии заболевани€ и характера ранее проведенной противоопухолевой терапии.
ƒл€ нефробластомы характерна больша€ сохранность абсолютного числа и соотношени€ основных субпопул€ций “-лимфоцитов - “-хелперов/“-супрессоров, реакции естественных киллеров, более быстрое восстановление иммунологических показателей после проведени€ терапии (17, 18, 19).
»зменени€ со стороны клеточного иммунитета у пациентов со злокачественными новообразовани€ми, получавших полихимиотерапию, лучевую терапию, выраженные в снижении количества иммунокомпетентных клеток, в основном зрелых “-лимфоцитов, “-хелперов и про€вл€ющиес€ в анергии к туберкулину и другим вирусным, бактериальным или паразитарным аллергенам описана и другими авторами (81, 105, 111, 112).
Schneider заметил частую анергию в тесте (ослабленной) гиперчувствительности замедленного типа с BCG-вакциной, с посто€нным снижением способности лимфоцитов трансформироватьс€ в базофильные клетки, лимфоцитопению (124, 131).
√уморальный иммунитет, как правило, страдает незначительно, особенно на ранних стади€х заболевани€ (17, 18, 19, 93, 106).
“аким образом, изменени€ показателей иммунного статуса у больных онкологическими заболевани€ми были обнаружены на всех этапах развити€ болезни: до применени€ терапии, на фоне противоопухолевого лечени€ и в состо€нии длительной ремиссии. Ёто свидетельствует о стойком нарушении системы иммунитета у больных детей.
ѕо-видимому, изменени€ лимфоидных клеток периферической крови не нос€т специфического характера, так как были описаны при различных видах онкологической и неонкологической патологии.
ѕо данным мировой статистики ежегодно 15-20 детей из 100 тыс€ч заболевают злокачественным новообразованием. ѕо расчетам Heiney (1989) к 2000 году на каждую 1000 молодых людей в возрасте 21-29 лет будет приходитьс€ 1, выздоровевший от рака. ѕрин€то считать 10-летний срок ремиссии гарантией полного выздоровлени€. ѕрогресс в лечении злокачественных опухолей позволил добитьс€ излечени€ более 80% детей, больных лимфогранулематозом (Lemerie G. 1988), 98% больных раком щитовидной железы, 60% раком носоглотки (Mewhirter N.R. et al.,1989), 60% больных различными саркомами, 80-85% - нефробластомами, нейробластомами, ретинобластомами (11, 12, 13).
 ак мы упоминали выше, по данным московского канцер-регистра под наблюдением находитс€ 345 детей, излеченных от солидных злокачественных новообразований.

¬ј ÷»Ќќѕ–ќ‘»Ћј “» ј »Ќ‘≈ ÷»ќЌЌџ’ «јЅќЋ≈¬јЌ»… ” ƒ≈“≈… — ќЌ ќЋќ√»„≈— »ћ» «јЅќЋ≈¬јЌ»яћ».

»ммунопрофилактика, направленна€ на обеспечение защиты от инфекционных заболеваний, в первую очередь предусматривает вакцинацию ослабленных и больных детей, которым инфекци€ может грозить непредсказуемыми последстви€ми.
ћежду тем, состо€ние иммунной недостаточности у детей, перенесших онкологическое заболевание и получавших химио-лучевую терапию, может неблагопри€тно сказатьс€ на повышенной восприимчивости таких детей к вирусным и бактериальным инфекци€м, которые могут т€жело протекать на фоне ослаблени€ защитных потенций организма. »звестно, что длительна€ неспецифическа€ супресси€ €вл€етс€ благопри€тным фоном дл€ развити€ инфекций и других заболеваний, снижает ранее сформированный иммунитет (2, 3).
»сследовани€ уровн€ специфических антител против различных инфекционных заболеваний у больных, получавших комплексное противоопухолевое лечение, включающее в себ€ полихимиотерапию, лучевую терапию и, при необходимости, оперативное лечение, показали, что у пациентов, леченных по поводу злокачественных заболеваний крови, определ€ютс€ значительно более низкие титры антител, чем у пациентов, леченных от солидных опухолей. (105, 122, 125).
¬ышесказанное свидетельствует о том, что проблема защиты детей, излеченных от злокачественных новообразований, с помощью вакцинопрофилактики €вл€етс€ весьма актуальной.
»звестно, что введение инактивированных вакцин не св€зано с серьезным риском дл€ лиц с недостаточностью иммунной системы. ƒаже больные приобретенным иммунодефицитом (—ѕ»ƒ), люди с удаленной селезенкой перенос€т иммунизации инактивированными вакцинами, как правило, без осложнений и вырабатывают необходимый иммунитет (79, 80, 145). инактивированные вакцины могут примен€тьс€ всем иммунодефицитным лицам по обычным дозам и схемам, или за 2 недели до начала курса иммуносупрессивной терапии, или по крайней мере через 3 мес€ца после его окончани€ (153, 154).
¬ то же врем€ при введении живых вакцин, на фоне имеющегос€ иммунодефицита возможна диссеминаци€ вируса с поражением внутренних органов (включа€ гепатит, пневмонию, энцефалит), в св€зи с чем использование большинства живых вакцин не рекомендуетс€ (61).
 ак упоминалось выше, большое значение имеет состо€ние реактивности иммунной системы прививаемого, в частности, способность к формированию достаточно напр€женного иммунитета. ќрганизм прививаемого должен не только вырабатывать специфические антитела, но и сохран€ть иммунологическую пам€ть в течение длительного времени, позвол€ющую обеспечить ревакцинаторный эффект с ускоренным синтезом антител (1).
»меющийс€ опыт применени€ рекомбинантной вакцины против гепатита ¬ у детей с солидными опухол€ми показал относительно низкую эффективность вакцинации у пациентов, получавших во врем€ иммунизации противоопухолевую терапию (сероконверси€ специфических антител до защитного уровн€ отмечалась лишь у 35,6% пациентов). ѕроведение вакцинации после окончани€ специфического лечени€ позволило добитьс€ высокого уровн€ сероконверсии у 90% детей. (76, 89, 126, 127, 130, 141). Indolfi c cоавторами (103, 104) успешно иммунизировали 80 детей в возрасте до 16 лет, страдавших различными видами онкологической патологии (23 из них с солидными опухол€ми) и отметили хорошую переносимость детьми прививок и выраженную сероконверсию у большинства детей.
ѕрименение живой вакцины против ветр€ной оспы (Oka/Merck) у детей с онкологическими заболевани€ми, наход€щихс€ в состо€нии ремиссии в течение 3 мес€цев и более, позволило снизить риск заболевани€ этой инфекцией у таких детей. –езультаты обширного клинического применени€ живой вакцины против ветр€ной оспы в японии и р€де европейских стран в течение последних 10 лет показали, что дети со злокачественными заболевани€ми могут быть безопасно и эффективно иммунизированы при условии, что: эти пациенты наход€тс€ в состо€нии ремиссии; нет нарушений их клеточно-опосредованного иммунитета (при использовании теста с фитогемаглютинином или сходными митогенами); поддерживающа€ химиотерапи€ прекращаетс€ за 1 неделю до и 1 неделю после вакцинации. »ммунный ответ наблюдалс€ у высокого процента вакцинированных. ” 15,8% иммунизированных после прививки наблюдались симптомы, напоминающие ветр€ную оспу, но они были слабыми. ” детей с “-клеточным лейкозом или злокачественной лимфомой клинические реакции были более частыми и более сильными, чем у детей с острым лейкозом и солидными опухол€ми. »ммунокомпрометированным дет€м рекомендуетс€ дополнительна€ ревакцинаци€ через 6 мес€цев в св€зи с тем, что у них отмечаетс€ низкие уровни специфических антител. јвторы считают, что риск от вакцинации против ветр€ной оспы детей с онкологическими заболевани€ми несравненно ниже, чем от самой инфекции, тем более, что не было вы€влено какого-либо участи€ вакцинного вируса в развитии злокачественных процессов (68, 74, 90, 91, 95, 97, 115, 147).
»ммунный ответ на вакцину против пневмококковой инфекции у пациентов с солидными опухол€ми широко не исследовалс€. ¬ основном пациенты с солидными опухол€ми имеют недостаточный уровень пре- и поствакцинальных антител, однако он выше, чем у пациентов с гематологическими заболевани€ми. Ћучева€ терапи€ и химиотерапи€ оказывают вли€ние на иммунный ответ на вакцинацию. ¬ клинических испытани€х у пациентов с раком легких, вакцинированных против пневмококковой инфекции, не было различий по заболеваемости этой инфекцией по сравнению с группой контрол€. ќднако небольшое число наблюдений не исключают ошибки в выводах (98, 122, 148).
ѕациенты с онкологическими заболевани€ми, получавшие иммуносупрессивную терапию, слабее отвечают на полисахаридные вакцины (вакцина Haemofilus Influenzae ¬), чем здоровые дети контрольной группы. ƒети, закончившие лечение по поводу солидных опухолей и лейкоза в сроки от 2 до 10 лет, отвечают на вакцинацию аналогично здоровым дет€м, хот€ более медленно достигают протективных титров поствакцинальных антител (61, 134, 149).
»меетс€ мнение, что жива€ вирусна€ вакцина против паротита не должна примен€тьс€ у пациентов, получающих иммуносупрессивное лечение (146).
»сследование специфического иммунитета против кори у пациентов с онкологическими заболевани€ми показало, что 22% больных, привитых до вы€влени€ онкозаболевани€, не имели защитных уровней противокоревых антител; 11% серопозитивных пациентов “потер€ли” специфические антитела во врем€ противоопухолевой терапии. ¬ведение аттенуированой живой коревой вакцины (ALVMV) у 50% серонегативных пациентов привело к нарастанию уровн€ антител до защитного. ќднако, окончательные выводы относительно безопасности и эффективности живой противокоревой вакцины требуют дальнейших исследований (70,92,101, 109, 122, 150).
Ѕ÷∆ вакцина не представл€ет опасности дл€ онкологических больных. Ёта вакцина использовалась как иммуностимул€тор в онкологии. ќна высоко толерантна, хот€ были описаны некоторые реакции такие как локальный некроз (1:5000) или лимфоаденит (1:25). —истемные поствакцинальные осложнени€ авторы не наблюдали (112, 124, 139).
»спользование инактивированной вакцины против полиомиелита у детей с острым лимфобластным лейкозом и солидными опухол€ми показало, что после первичной иммунизации вырабатываютс€ антитела 1 класса, но ответ был более слабым, чем в группе здоровых детей. ƒальнейша€ ревакцинаци€ живой полиомиелитной вакциной не вызывала никаких нежелательных последствий (117, 122).
»меютс€ сведени€ об успешной вакцинации против дифтерии и столбн€ка детей с онкологическими заболевани€ми. Ќесмотр€ на то, что у всех детей, получавших комплексное противоопухолевое лечение, определ€лись более низкие уровни специфических антител против дифтерии и столбн€ка по сравнению со здоровыми детьми того же возраста, все они после ревакцинации дифтерийно-столбн€чным анатоксином дали удовлетворительное нарастание специфического иммунитета. ¬ыработка специфических антител против дифтерии и столбн€ка была незначительно ниже, чем у здоровых детей. »ммунизаци€ противодифтерийным и противостолбн€чным анатоксином не вызывала рецидива онкологического заболевани€ и метастазировани€ (61, 69, 82, 110, 122, 125, 144).
“аким образом, некоторые вакцины, такие как вакцины против гриппа (85, 94, 112, 137, 140), столбн€ка, дифтерии, гепатита ¬, инактивированна€ вакцина против полиомиелита могут широко использоватьс€ у пациентов с онкологическими заболевани€ми. (61, 89, 122, 125, 131). ќднако, в доступной нам отечественной литературе мы не нашли данных о вакцинации онкологических больных. ¬ св€зи с этим мы предприн€ли попытку изучить переносимость и эффективность иммунизации против дифтерии и столбн€ка у детей, наход€щихс€ в состо€нии длительной ремиссии злокачественных новообразований.

√Ћј¬ј II. —ќ—“ќяЌ»≈ »ћћ”ЌЌќ√ќ —“ј“”—ј ” ƒ≈“≈… — —ќЋ»ƒЌџћ» «Ћќ ј„≈—“¬≈ЌЌџћ» Ќќ¬ќќЅ–ј«ќ¬јЌ»яћ» ¬ ѕ–ќ÷≈——≈ ƒЋ»“≈Ћ№Ќќ… –≈ћ»——»».

 ак было показано в обзоре литературы, т€желые патологические состо€ни€, св€занные с развитием злокачественного новообразовани€, оказывают отрицательное воздействие на иммунную систему больного, которое еще более усугубл€етс€ примен€емыми терапевтическими мерами (6, 7, 8, 18, 24, 25, 26, 62, 66, 71, 78, 93, 105, 106).
”читыва€ это, мы исследовали показатели иммунного статуса у детей, находившихс€ в фазе ремиссии после окончани€ специфического противоопухолевого лечени€.


1. ѕќ ј«ј“≈Ћ»  Ћ≈“ќ„Ќќ√ќ »ћћ”Ќ»“≈“ј ” ƒ≈“≈… — ќѕ”’ќЋяћ» ¬ јЌјћЌ≈«≈ ¬ —–ј¬Ќ≈Ќ»» — ¬ќ«–ј—“Ќџћ» Ќќ–ћјћ».

¬сего нами было обследовано 120 детей в возрасте от 4 до 15 лет, имеющих в анамнезе солидные опухоли и закончивших специфическое лечение в сроки более 2-х лет тому назад.
ћы сравнили показатели иммунного статуса 93 детей в возрасте от 7 до 15 лет с возрастными нормами иммунологических показателей, прин€тыми в Ќ»» ƒќи√ ќЌ÷ –јћЌ (14, 58). –езультаты исследовани€ представлены в таблице 4.
ѕри анализе полученных данных было вы€влено, что у детей, излеченных от онкологических заболеваний, имеютс€ отклонени€ от возрастной нормы, выраженные в достоверном снижении относительного и абсолютного числа лимфоцитов, ¬-лимфоцитов, относительного числа зрелых “-лимфоцитов (CD3+), “- супрессоров (CD8+), имеетс€ тенденци€ к повышению абсолютного и относительного числа “-хелперов (CD4+), иммунорегул€торного индекса (»–»).

“аблица 4. —–ј¬Ќ»“≈Ћ№Ќјя ’ј–ј “≈–»—“» ј ѕќ ј«ј“≈Ћ≈…  Ћ≈“ќ„Ќќ√ќ »ћћ”Ќ»“≈“ј ƒ≈“≈…, »ћ≈ёў»’ ¬ јЌјћЌ≈«≈ —ќЋ»ƒЌџ≈ ќѕ”’ќЋ» » «ƒќ–ќ¬џ’ ƒ≈“≈… ¬ ¬ќ«–ј—“≈ 7-15 Ћ≈“.
ѕќ ј«ј“≈Ћ№
«ƒќ–ќ¬џ≈ (норма)
Ѕольные, n=93

ћ+/-
m
M+/-
m
<p
Ћейкоциты
6000
260
7521
259.3
0.01
Ћимфоциты ,%
39.5
0.7
34.8
0.8
0.01
Ћимфоциты, abs.
3500
300
2605.7
102.7
0.01
CD3, %
71
1.0
67.6
0.9
0.05
CD3, abs.
1700
60
1744
67.7
-
CD4, %
37
0.8
39.2
0.8
0.1
CD4, abs
900
40
1023.2
46.7
0.1
CD8, %
31
0.8
25.8
0.6
0.01
CD8, abs
750
30
670.7
32.5
0.1
NK-cell, %
12.5
1.3
10.9
0.7
-
NK-cell, abs
250
10
256.7
19.9
-
B-cell, %
12.5
1.0
9.5
0.5
0.05
B-cell, abs
400
20
246.8
17.8
0.01
CD4/CD8
1.25
0.1
1.6
0.1
0.1

ќднако, средние значени€ показателей иммунного статуса у детей, перенесших онкологические заболевани€ и наход€щихс€ в состо€нии ремиссии более 2 лет, наход€тс€ в пределах возрастной нормы, прин€тых в –оссии и равных ћ+/-1,5 ? (14, 58).
ћы проанализировали направленность изменений иммунного статуса, характерную дл€ таких детей. Ќаибольшие отклонени€ показателей клеточного иммунитета у детей старше 7 лет касаютс€ зрелых “-лимфоцитов (CD3+) и “-супрессоров (CD8+) - они выражены в снижении их относительного числа относительно возрастной нормы у 45,6% и 54,4% детей соответственно, у 61,3% детей снижено абсолютное число ¬-лимфоцитов, иммунорегул€торный индекс повышен у 45,6% обследованных детей, у 44,4% пациентов было снижено процентное содержание лимфоцитов. –езультаты анализа представлены в таблице 5.

“аблица 5. ќ“ ЋќЌ≈Ќ»я ќ“ —–≈ƒЌ≈… ¬ќ«–ј—“Ќќ… Ќќ–ћџ ќ“Ќќ—»“≈Ћ№Ќџ’ ѕќ ј«ј“≈Ћ≈…  Ћ≈“ќ„Ќќ√ќ »ћћ”Ќ»“≈“ј ” ƒ≈“≈… —“ј–Ў≈ 7 Ћ≈“, »ћ≈ёў»’ ¬ јЌјћЌ≈«≈ —ќЋ»ƒЌџ≈ ќѕ”’ќЋ». (n=93)

ѕќ ј«ј“≈Ћ№
ћ≈Ќ№Ў≈ Ќќ–ћџ
ЅќЋ№Ў≈ Ќќ–ћџ

n
%
M +/-
-m
n
%
M +/-
-m
Ћейкоциты
10
11
4130
102
35
37.6
9577.1
289
Ћимфоциты ,%
40
44.4
29.8
0.8
8
8.8
46
0.9
Ћимфоциты, abs.
20
21.5
1500.4
71
0
-
-
-
CD3, %
41
45.6
56.
1.4

стр. 1
(общее количество: 9)

ќ√Ћј¬Ћ≈Ќ»≈

—лед. стр. >>