стр. 1
(общее количество: 23)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

УДК 611.61-073
ББК 56.965.4
К 32

€.А. Квятковський, Т.О. Квятковська
К 32 Ультрасонографк i допплерограф1я в дкгностищ захворювань нирок. —
Дншропетровськ: Нова щеолопя, 2005. — 318 с: in.
ISBN 966-8050-15-0
Книга присвячена питаниям застосування ультразвуково! допплерографп в д1аг-
ностищ захворювань нирок i BepxHix сечових шгогав. В нш набула розвиток щея комп-
лексного тдходу до р1шення д!агностичних проблем при захворюваннях нирок i3 засто-
суванням ультразвуково!' допплерографп ниркових судии i сечовщно-м!хурових викщцв
для ощнки нирково! гемодинамки i уродинамжи верхшх сечових шлях1в. Запропоно-
ваш алгоритми комплексного ультразвукового дослщження хворих i3 захворюваннями
нирок. Книга призначена для лкар1в-сонолопв, уролопв, нефролопв, терапевпв.


Е.А. Квятковский, Т.А. Квятковская
К 32 Ультрасонография и допплерография в диагностике заболеваний почек. -
Днепропетровск: Новая идеология, 2005. - 318 с: ил.
ISBN 966-8050-15-0
Книга посвящена вопросам применения ультразвуковой допплерографии в диагностике
заболеваний почек и верхних мочевых путей. В ней получила развитие идея комплексного
подхода к решению диагностических проблем при заболеваниях почек с использованием
ультразвуковой допплерографии почечных сосудов и мочеточнико-пузырных выбросов для
оценки почечной гемодинамики и уродинамики верхних мочевых путей. Предложены алго-
ритмы комплексного ультразвукового исследования больных с заболеваниями почек. Книга
предназначена для врачей-сонологов, урологов, нефрологов, терапевтов.

Издание одобрено и рекомендовано к печати решением Ученого совета Днепропетровс-
кой государственной медицинской академии, протокол № 2 от 30 сентября 2004 г.

Рецензенты:
главный специалист по ультразвуковой диагностике МЗО Украины, Заслуженный деятель
науки и техники Украины, Лауреат Государственной премии Украины, доктор медицинских
наук, профессор В.Е. Медведев,
доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии Львовского медицинского уни-
верситета Ц.К. Боржиевский,
президент Украинского допплеровского клуба, кандидат медицинских наук О.Б. Дынник.



ББК 56.965.4



ISBN 966-8050-15-0 © Е.А. Квятковский, Т.А. Квятковская, 2005
Содержание

Список сокращений 6
Введение 7

Раздел I
Анатомия, эхотопография почек, почечных сосудов, мочеточни-
ков, мочевого пузыря. Основные принципы допплерографии по-
чечных сосудов и мочеточнико-пузырных выбросов 9

1. Анатомия почек, почечных сосудов, мочеточников и мочевого
пузыря 9
Органометрическая характеристика почек 9
Топографическая анатомия почек 12
Топографическая и вариантная анатомия кровеносных сосудов почек 13
Топографическая анатомия мочеточников и мочевого пузыря 20
Особенности топографической анатомии почек, почечных сосудов, моче-
точников и мочевого пузыря в детском возрасте 22
Литература 25
2. Методы ультразвукового исследования сосудов 28
Основные принципы и режимы ультразвукового сканирования 28
Качественные и количественные показатели спектральной допплеровской
кривой кровотока при исследовании сосудов 33
Цветовое допплеровское картирование (ЦДК) 38
Энергетическое допплеровское картирование (ЭД) 41
Способы оптимизации изображения при исследовании почечных сосудов 42
Физическое и психогенное воздействие эхографии и допплерографии на
пациента 44
Литература 45
3. Эхографическая топография и морфометрия почек, почечных сосу-
дов, мочеточников и мочевого пузыря 47
Методика и техника эхосканирования почек 47
Эхотопография и морфометрия почек 48
Методика эхосканирования, эхотопография и морфометрия почечных
сосудов 60
Эхотопография мочевого пузыря и мочеточников 65
Литература 67
4. Ультразвуковая допплерография почечных сосудов у здоровых
людей. Воспроизводимость исследований 70
Нормативные показатели допплерометрии почечных сосудов 70
Ультразвуковая характеристика почек и почечного кровотока в зрелом,
пожилом и старческом возрасте 76
Воспроизводимость данных при ультразвуковой допплерометрии почечных
артерий 88

з
Литература 91
5. Ультразвуковая допплерография мочеточнико-пузырных выбросов.... 96
Обоснование применения допплерографии для исследования уродинамики
верхних мочевых путей 96
Методика допплерографических исследований мочеточнико-пузырных
выбросов 99
Нормативные показатели допплерографии мочеточнико-пузырных вы-
бросов 100
Допплерометрия мочеточнико-пузырных выбросов при нормально проте-
кающей беременности 116
Литература 117

Раздел II
Допплеровская ультрасонография в исследовании почечной ге-
модинамики и уродинамики при заболеваниях почек 120

6. Гидронефроз 120
Эхоструктурные изменения почек и верхних мочевых путей при гидро-
нефрозе 120
Цветовое картирование и импульсная допплерометрия почечных сосудов
при гидронефрозе 134
Ультразвуковое исследование уродинамики при гидронефрозе 141
Комплексное ультразвуковое исследование почечной гемодинамики и уро-
динамики верхних мочевых путей в диагностике гидронефроза 142
Ультразвуковая диагностика гидронефроза беременных 160
Литература 163
7. Почечная колика (острая обструктивная уропатия) 169
Эхоструктурные изменения почек и верхних мочевых путей при почечной
колике 169
Комплексное ультразвуковое исследование почечной гемодинамики и уро-
динамики верхних мочевых путей в диагностике почечной колики 171
Диагностическое значение ультразвукового исследования почечной гемоди-
намики при экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ) 185
Литература 189
8. Кисты почек 193
Литература 195
9. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс 197
Литература 202
10. Острый пиелонефрит 204
Эхоструктурные изменения почек при остром пиелонефрите 204
Ультразвуковое исследование почечной гемодинамики и уродинамики при
остром пиелонефрите 210
Ультразвуковое исследование почечной гемодинамики и уродинамики при
гестационном пиелонефрите 224
4
Литература 228
11. Реноваскулярная (вазоренальная) артериальная гипертензия 231
Причины нефрогенной артериальной гипертензии 231
Стеноз почечной артерии 232
Литература 238
12. Тромбоз почечной вены 241
Литература 242
13.Нефроптоз 243
Литература 245
14. Диабетическая нефропатия 246
Литература 254
15. Хронический гломерулонефрит 256
Литература 259
16. Хронический пиелонефрит 261
Литература 262
17. Трансплантационная нефропатия 263
Литература 264
18. Гипертоническая болезнь, состояние почечной гемодинамики 266
Литература 269
19. Острая почечная недостаточность 270
Литература 277
20. Опухоли почек 280
Злокачественные опухоли почек 280
Доброкачественные опухоли почек 294
Литература 297
21. Единственная почка 301
Литература 308
22. Наш опыт использования ультразвукового исследования больных с
урологической патологией (в качестве послесловия) 309
Литература 312

Приложение 315
Использование детерминационного анализа для поиска диагностических
критериев 315
Протокол комплексного ультразвукового исследования больных с заболе-
ваниями почек и верхних мочевых путей 316




5
Список сокращений

УЗИ - ультразвуковое исследование
ЧЛС - чашечно-лоханочная система
ЛМС - лоханочно-мочеточниковый сегмент
СИ - структурный индекс почки
МПВ - мочеточнико-пузырные выбросы
ЦДК - цветовое допплеровское картирование
ЭД - энергетическое допплеровское картирование
ИД - импульсная допплерометрия
Vps - пиковая систолическая скорость кровотока
Ved - конечная диастолическая скорость кровотока
ТАМх - усредненная по времени максимальная скорость артериального кровотока
AT - время ускорения
AI - индекс ускорения
IR - индекс резистентности
PI - пульсационный индекс
S/D - систоло-диастолическое отношение
Vvmax - максимальная скорость венозного кровотока
Д/В - диастолическое артерио-венозное отношение (гл. 2)
ОДС - отношение декрементов скоростей (гл. 2)
Vmax - максимальная скорость потока мочи
Vmean - средняя скорость потока мочи
ПМР - пузырно-мочеточниковый рефлюкс
ЭУВЛ - экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия
ДН - диабетическая нефропатия
АГ - артериальная гипертензия
РВГ - реноваскулярная артериальная гипертензия
ОПН - острая почечная недостаточность
ХПН - хроническая почечная недостаточность
КТ - компьютерная томография
МРТ - магнитно-резонансная томография




6
Введение

В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений целесообразность широкого
применения ультразвуковых исследований в диагностике заболеваний органов мо-
чевой системы. В результате использования в клинической практике допплерогра-
фических методов исследования стало совершенно очевидным, что они не только
сокращают путь к точному морфологическому диагнозу, но и позволяют наименее
трудоемким способом получить информацию о функциональном состоянии органа в
реальном времени в процессе его жизнедеятельности. Современные требования к
формулированию диагноза включают не только определение болезни, но и ее под-
робную характеристику у конкретного больного. Поэтому выяснение с помощью
ультразвукового исследования состояния почечного кровотока, включающее его ха-
рактеристику на уровне различных звеньев циркуляции крови, в том числе в магис-
тральных артериях и венах и их внутрипаренхиматозных ветвях, дают неоценимую
дополнительную информацию, необходимую для определения диагноза заболевания
и адекватной тактики лечения больного. Важным новым направлением является
допплерография потоков мочи из терминальных отделов мочеточников - мочеточ-
нико-пузырных выбросов, проливающая свет на состояние уродинамики верхних мо-
чевых путей неинвазивным и не сопряженным с лучевой нагрузкой методом.
Необходимо еще раз подчеркнуть, что функционализация ультразвуковых иссле-
дований стала возможной благодаря применению ультразвуковой допплерографии и
допплерометрии. Предлагаемая Вашему вниманию книга посвящена новому направ-
лению ультразвуковой диагностики, объединяющему достижения сонологии и уро-
логии - допплеровской ультразвуковой функциональной диагностике заболеваний
почек и верхних мочевых путей. На основании собственного, накопленного в тече-
ние двух десятилетий опыта, мы пришли к твердому убеждению, что комплексный
подход к проведению ультразвукового исследования с оценкой почечной гемодина-
мики, уродинамики верхних мочевых путей, а также применением функциональных
тестов, во многих случаях позволяет диагностировать заболевания на ранних ста-
диях развития, решать вопрос в пользу неинвазивных и малоинвазивных методов
лечения, органосохраняющих операций вместо органоуносящих, проводить динами-
ческое наблюдение, своевременно предупреждать переход заболевания в более тя-
желую и опасную стадию. Поскольку нет отдельных монографических исследова-
ний, отражающих современные достижения клинической допплерографии в диагно-
стике заболеваний почек, главной целью нашего труда явилось предоставление ши-
рокой медицинской общественности возможности оценить преимущества комплекс-
ного допплерографического исследования почек и верхних мочевых путей и помочь
врачам, осваивающим допплерографию, в этом вопросе.
Вне всякого сомнения, для эффективного использования преимуществ доппле-
рографии, которая является неоценимым даром достижений физико-математичес-
ких наук и инженерной мысли медицине, необходимы глубокие знания, как в области
ультразвуковой диагностики, так и в урологии, а также настойчивый самостоятель-

7
ный опыт в освоении и совершенствовании методов проведения исследований. Учи-
тывая, что узкий специалист иногда подвержен однобокости суждений, предлагая
нашу книгу сонологам и урологам, мы надеемся, что она будет способствовать вза-
имному обогащению представлений специалистов этих двух медицинских специ-
альностей о заболеваниях почек и верхних мочевых путей и возможностях их
ультразвуковой диагностики.
В вопросах применения допплерографических методов для оценки почечной ге-
модинамики и уродинамики еще много недостаточно изученных аспектов, имею-
щих перспективу дальнейших исследований, связанных с использованием новых тех-
нических возможностей и расширением спектра заболеваний, при которых доппле-
рография может иметь диагностическое значение.
Авторы выражают благодарность коллегам за участие в подготовке мате-
риалов к написанию ряда глав и разделов книги: 5, 6, 7, 10 глав - врачу-соноло-
гу больницы № 19 г. Днепропетровска Т.Л. Куцяк, 11, 14, 18 глав - зав. терапев-
тическим отделением поликлиники клинической больницы № 9 г. Днепропетров-
ска, к.м.н. В.Б. Хархоте, 14 главы - ассистенту Днепропетровской медицинской
академии, к.м.н. Н.О. Перцевой, 4 главы - зав. лечебно-диагностическим отделе-
нием Днепропетровского областного госпиталя ИОВ врачу-сонологу П.В. Коробке,
3 раздела 7 главы - врачу-урологу Днепропетровского областного диагностическо-
гоцентра В.М. Корягину. В книге использованы иллюстративные материалы из ар-
хива отделения лучевой диагностики Винницкой областной больницы им. Н.И. Пи-
рогова, любезно предоставленные врачами-сонологами Е.С. Откаленко, А.В. Цер-
ковнюк, О.Л. Луцкер (ультразвуковой аппарат HDI 5000), а также врачом-сонологом
Донецкого центра материнства и детства Алексеем Соловьевым (ультразвуковой
аппарат Logiq 500).
Мы смеем надеяться, что книга будет полезна в практической работе врачей-
сонологов, урологов, терапевтов, семейных врачей, интересующихся возможностя-
ми новых методов ультразвуковой диагностики, что в конечном итоге преследует
главную цель оказания квалифицированной медицинской помощи больным и сохра-
нения здоровья как одной из наивысших жизненных ценностей. В книге отражены
результаты собственных исследований, а также нашедшие освещение в мировой
научной медицинской литературе достижения допплеровской ультрасонографии в
диагностике обструктивных уропатиий, мочекаменной болезни, воспалительных за-
болеваний и новообразований почек и верхних мочевых путей, острой и хронической
почечной недостаточности, заболеваний, связанных с поражением сосудов почек.
Проанализированы имеющиеся и предложены собственные критерии ультразвуко-
вой диагностики заболеваний почек и верхних мочевых путей, разработаны и пред-
ложены Вашему вниманию диагностические алгоритмы, которые, как мы надеем-
ся, помогут улучшить диагностику заболеваний и медицинскую помощь больным.
Мы выражаем уверенность, что применение допплеровской ультрасонографии в зна-
чительной мере облегчит процесс диагностики и станет со временем необходимым
и тривиальным исследованием в Вашей врачебной деятельности.
Авторы с благодарностью примут критические замечания и пожелания (aekv@mail.ru).

8
Раздел I
Анатомия, эхотопография почек, почечных
сосудов, мочеточников, мочевого пузыря.
Основные принципы допплерографии почечных
сосудов и мочеточнико-пузырных выбросов

1. Анатомия почек, почечных сосудов, мочеточников и мо-
чевого пузыря

Органометрическая характеристика почек
В основе ультразвукового исследования органов и тканей лежит подробное изу-
чение их нормальной и топографической анатомии, без знаний которой невозможна
полная реализация преимуществ сонографии как одного из методов топической ди-
агностики. Вместе с тем, совершенствование технологии эхосканирования, получе-
ния и обработки информации не может не сказаться на результатах ультразвуковой
морфометрии, тогда как анатомические данные являются основным ориентиром
для сопоставительных исследований.
Почка, геп, - парный орган, имеющий бобовидную форму. Как указано в анато-
мических изданиях, масса почки взрослого человека 120-200 г, длина 10-12 см, ши-
рина 5-6 см, толщина 3-5 см, суммарный объем почек около 300 см3 [1-4]. Различие
в длине между обеими почками в норме не превышает 1,5-2 см [5]. Левая почка
обычно несколько длиннее и иногда имеет больший вес [1].
Наружный край почки выпуклый, у левой почки более округлый. Вогнутый край
обращен кнутри и несколько кпереди, он содержит ворота почки, ограниченные уз-
кой передней и широкой задней губой. Высота ворот почки на сагиттальном срезе
составляет в среднем 38 мм (25-60 мм), ширина-24 мм (15-37 мм) [6]. Ворота пере-
ходят в синус, содержащий почечную лоханку, ветви почечных кровеносных и лим-
фатических сосудов, почечного нервного сплетения, лимфоузлы, жировую клетчат-
ку и соединительную ткань. Лимфатические сосуды почки далее в составе почеч-
ной ножки идут к поясничным, аортальным и кавальным лимфатическим узлам.
Источниками формирования почечного нервного сплетения являются большой и
малый внутренностные нервы из грудного отдела симпатического ствола, ветви по-
ясничного отдела симпатического ствола, чревного и верхнебрыжеечного сплете-
ний, почечно-аортальные ганглии. Передняя поверхность почки более выпуклая, чем
задняя. Верхние полюса почек отстоят друг от друга на 7 см (от 5 до 8 см), нижние -
на 10 см (от 8 до 12 см), наружные края почек отстоят на 9-13 см от срединной
линии [7]. Продольные оси почек образуют угол 15-30°, открытый книзу. По отно-
шению к фронтальной плоскости почки отклоняются кзади на 30° [8].
Толщина паренхимы почки у верхнего и нижнего полюса 2-2,5 см, в средней
части в различных возрастных группах 1,2-2,0 см [7]. Толщина коркового слоя почки

9
5-7 мм. В мозговом слое образуется от 4 до 19 пирамид (чаще 8) высотой 5-8 мм [9], по
другим данным - от 3 до 22 пирамид [10], между которыми располагаются почечные
столбы (колонны) Бертини из коркового вещества, высота которых 5-8 мм [7] (рис.1.1).

Рис. 1.1. Внутрипочечные структуры на фрон-
тальном срезе почки.

1 - корковое вещество, 2 - мозговое вещество,
3 - почечный столб, 4 - почечный сосочек, 5 -
почечная пирамида, 6 - малая чашка, 7 - большая
чашка, 8 - почечная лоханка, 9 - ворота почки,
10 - мочеточник. (По R.M.H. McMinn etal. [3])


Статистические данные биометрии почек не-
многочисленны. Нами на 30 нативных анатоми-
ческих препаратах почек, не имеющих патоло-
гических изменений, возрастной группы 36-60
лет, были проведены органометрические иссле-
дования, представленные в табл. 1.1. Объем
3 3
почки составил 159,8±6,2 см (125-200 см ).
Детальные биометрические исследования
почек и почечных лоханок были выполнены
М.П. Бурых и соавт. [11, 12] (табл. 1.1). Хотя,
как видно из таблицы, результаты в некоторой
Таблица 1.1




степени зависят от величины и характера выборки, статистические данные дают
представление о средних значениях измеряемых параметров и их отклонении. Было
отмечено, что размеры почек у женщин несколько меньше, чем у мужчин, однако
достоверное различие при р<0,05 определялось только по параметрам площади наи-
большего фронтального среза почки: у женщин в среднем 59,5±11,3 см2, у мужчин -
70,9±10,14 см2, [12]. Отмечена тенденция уменьшения размеров почек в возрасте

ю
старше 60 лет: длина почки - 10,6±0,9 см, ширина - 5,5±0,7 см (для сравнения, в
возрасте 50-59 лет длина почки - 11,3±1,1 см, ширина - 6,0±0,8 см) [12].
ЧЛС по вертикальной оси занимает средний отдел почки (рис. 1.1) протяженнос-
тью равный 7 см. Почечная лоханка по своему строению может быть ампулярная
и дендритическая (ветвистая). По отношению к почечному синусу выделяют три
типа лоханок: внутрипочечный (интраренальный), внепочечный (экстраре-
нальный) и смешанный (переходный), встречающийся наиболее часто (рис. 1.2).
В почечную лоханку впадают 3 большие почечные чашки: верхняя, средняя и ниж-
няя. Однако количество их может колебаться от 2 до 4. При дендритической форме
лоханки обычно наблюдается 3 большие почечные чашки, при ампулярной - 2. Каж-
дая из них образуется вследствие соединения 2-3 малых почечных чашек, общее
количество которых чаще равняется 8-10, но может колебаться от 4 до 19. У 58,3%
людей в почках присутствуют 8 малых почечных чашек (верхняя, передние верх-
няя, средняя и нижняя, задние верхняя, средняя и нижняя, нижняя), у 16,6% — 7, у
17,1% - 6, у 8% - 5 почечных чашек. В поперечном направлении расстояние от
основания больших почечных чашек до дистальных частей малых почечных чашек
в среднем равняется 3,25 см, до наружного края почки - 5,5 см [7].




Рис. 1.2. Интраренальный, экстраренальный и переходный тип почечной лоханки.

стр. 1
(общее количество: 23)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>