<< Пред. стр.

стр. 10
(общее количество: 23)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

паренхимы, нарушением микроциркуляции и лимфооттока и ведущее к ухудшению
всех функций почки [1-4]. Впервые термин «гидронефроз» был введен еще в 1848 г.
Рейером (Rayer).
Различают первичный (врожденный) и вторичный (приобретенный), асепти-
ческий и инфицированный гидронефроз.
Гидронефроз относится к обструктивным уропатиям, которые в соответствии
с Международной классификацией болезней (МКБ-10) включают:
• Гидронефроз с обструкцией лоханочно-мочеточпикового соединения (ЛМС)
• Гидронефроз со стриктурой мочеточника
• Гидронефроз с обструкцией почки и мочеточника камнем
• Другие и иеуточненные гидронефрозы
• Гидроуретер
• Перегиб и стриктура мочеточника без гидронефроза
• Пионефроз.
Среди взрослого населения гидронефрозом наиболее часто болеют лица трудо-
способного возраста - 18-45 лет. Среди больных урологических стационаров боль-
ные с гидронефрозом составляют 7%, заболеваемость женщин в 1,5 раза превышает
заболеваемость мужчин [5, 6]. В большинстве случаев наблюдается одностороннее
поражение почки. Почти половина случаев врожденного характера и диагностиру-
ется в детском возрасте.
Гидронефротическая трансформация почки может сопровождаться бедной кли-
нической симптоматикой и характеризоваться несоответствием структурных и
функциональных изменений. Это затрудняет своевременную диагностику и интер-
претацию отдельных клинических данных, выбор тактики консервативного или опе-
ративного лечения. При диагностике гидронефроза необходимо решение ряда кли-
нических задач:
• оценка структуры измененной почки,
• выявление причины и уровня препятствия оттоку мочи,
• оценка функционального состояния и резервных возможностей пораженной
и контралатеральной почек,

120
• при двустороннем процессе - оценка функциональных возможностей раздель-
I но каждой почки и выявление более работоспособного органа,
• дифференциальная диагностика обструктивных уропатий с нсобструктивны-
ми заболеваниями почек и состояниями, протекающими с аналогичной клиничес-
кой симптоматикой.
При подозрении на обструкцию верхних мочевых путей помимо общеклиничес-
ких и лабораторных методов находят применение дополнительные диагностичес-
кие методы исследования: ультразвуковое исследование, обзорная и экскреторная
урография, ретроградная пиелография, хромоцистоскопия, компьютерная томогра-
фия, ангиография, радиоизотопная нефросцинтиграфия, ренография, магнитно-ре-
зонансная томография.
Важное место в диагностике гидронефроза занимает ультрасонография как наи-
более быстрый, безвредный, информативный и экономичный метод исследования,
позволяющий проводить экспресс-диагностику и динамическое наблюдение за боль-
ным. Как справедливо отмечено А.Ф. Возиановым и А.В. Люлько: «Ультразвуковое
сканирование является лучшим методом для диагностики гидронефроза» [1].
Главным признаком гидронефроза является расширение ЧЛС. По изме-
рению величины почечной лоханки чувствительность ультразвукового метода
в диагностике обструктивных уропатий составляет 80-100%, специфич-
ность - 84,4-93% [4, 7, 8].
Нормальный передне-задний размер почечной лоханки 1-2,5 см [4, 9]. К эхогра-
фическим признакам обструкции относят увеличение передне-заднего раз-
мера почечной лоханки при ее визуализации более 2,5 см. Есть мнение о
том, что, если лоханка становится округлой, ее увеличение более 1,5 см может сви-
детельствовать об имеющейся дилатации [9]. В течении гидронефроза выде-
ляют 3 стадии:
I. Начальная, или пиелоэктазия - расширение почечной лоханки, чашки не из-
менены, умеренное нарушение функции почки (рис. 6.1).
II. Ранняя, или npei идронефроз расширение почечной лоханки и чашек, умень-
шение толщины паренхимы почки, выраженное нарушение функции почки (рис. 6.2).
III. Терминальная, или гидронефроз — резкое расширение полостной системы
почки, атония почечной лоханки, атрофия паренхимы почки, превращение почки в
тонкостенный мешок (рис. 6.3).
При гидронефрозе III стадии ЧЛС на продольных срезах имеет вид полости оваль-
ной формы с ровной или неровной внутренней поверхностью, на поперечных ска-
нограммах имеет округлый или С-образный вид. В терминальной стадии почка на-
поминает огромную кисту, окруженную тонким слоем паренхимы, или множество
кист, симулируя поликистозпую почку (рис. 6.4). В этом случае соединение несколь-
ких полостей может свидетельствовать в пользу визуализации расширенных чашек
и лоханки.
Характер расширения почечной лоханки зависит от ее формы: дендритической
или ампулярной, а также расположения относительно почки. По данным пиелогра-
фии [10] внепочечный тип лоханки встречается в 2 1 % случаев, внутрипо-

121
чечный - в 3 3 % , смешанный тип - в 46%. При внепочечном расположе-
нии лоханки функциональные изменения в почке наступают позже (рис.6.2).
Р.Н. Ellenbogen и соавт. [11] была предложена качественная характеристика эхо-
грамм при гидронефрозе:
• Центральный эхокомплекс имеет вид дерева - визуализируются сосудистые
структуры, полостная система почки не изменена и не определяется (см. рис. 2.4а).
• Выявляется эхонегативная структура в виде лилии - лоханка не изменена, од-
нако возможно начало обструктивного процесса (рис. 6.5).
• Эхонегативная структура в виде бутонов розы - начальная форма гидронеф-
роза (рис. 6.6).
• Эхонегативная структура в виде листьев клевера - выраженный гидронефроз
(рис. 6.7).
Данная классификация недостаточно объективна, поскольку в более чем 30%
случаев приводит к ложноположителыгой или ложноотрицательной диагностике гид-
ронефроза [4] и непригодна для дифференцирования его стадий, что иллюстрирует-
ся вышеприведенными снимками. Классификация все же может иметь ориентиро-
вочное значение благодаря образности восприятия.
Необходимо иметь в виду, что дилатация ЧЛС может быть как обструктивного,
так и необструктивного характера. Вместе с тем, обструкция мочевых путей может
сопровождаться или не сопровождаться дилатацией ЧЛС [4, 5, 12] (схема 6.1).
По результатам ультразвукового исследования ложноположительная диагности-
ка обструкции мочевых путей составляет 8-22%, ложноотрицательная - 0,5-2% [4].
Иллюстрация некоторых причин обструктивных уропатий представлена на ри-
сунках 6.8-6.12.
Как было указано в схеме 6.1, одной из причин развития гидронефроза является
наличие добавочных аберрантных сосудов и их «конфликт» с верхней третью
мочеточника. Наиболее точным диагностическим методом в этом случае является
ангиография, которая представляет собой инвазивный и трудоемкий метод исследо-
вания. При ультразвуковом сканировании не всегда удается получить изображение
добавочного сосуда. Чувствительность цветового допплеровского картирования при
выявлении аномальных сосудов, вызывающих обструкцию лоханочно-мочеточни-
кового сегмента, составляет 75%, специфичность- 88% [13]. Наличие аберрантного
сосуда может быть установлено при помощи сканеров нового поколения с высокой
разрешающей способностью, особенно когда имеется возможность получения трех-
мерной реконструкции изображения. Чувствительность метода с применением трех-
мерной ультразвуковой ангиографии повышается до 98%, что верифицировано с по-
мощью рентгеновской ангиографии и нефросцинтиграфии [14]. Обращают вни-
мание на то, что в некоторых случаях выявленный пренатально и впоследствии
интермиттирующий гидронефроз у детей может быть следствием аберрантно-
го сосуда [15].
В ситуациях, когда при ЦДК добавочный сосуд визуализировать не удается, од-
нако есть подозрение на его наличие, следует прибегать к посегментарному иссле-
дованию сосудистого русла. При допплерометрии в случае регистрации эхосигналов

122
с более высокой амплитудой в одном из сегментов или наличии сосудов с различны-
ми, значительно отличающимися скоростными параметрами, определяемыми в од-
ной плоскости, возможно наличие добавочной сегментарной артерии. В этом случае
пациентам дополнительно производят ангиографическое исследование.
Ю.Г. Аляев и А.В. Амосов [16] при выявлении добавочного сосуда обращали
внимание на его диаметр и область кровоснабжения и пришли к заключению, что
наиболее часто нарушение гемодинамики наблюдается в нижнем сегменте почки.
При посегментарном изучении характера кровотока с применением вазопростана
было выявлено, что снижение функционального резерва почки начиналось в боль-
шинстве случаев с нижнего сегмента.
Для более эффективного выявления аномально расположенных сосудов, сдавли-
вающих ЛМС, используют специальные катетеры-зонды с ультразвуковым датчи-
ком радиального типа сканирования [17]. При интрауретеральной эхографии в неиз-
мененной части мочеточника визуализируется мышечный слой пониженной эхоген- I
ности, вокруг него гиперэхогенный адвентициальный слой. Толщина стенки моче-
точника 0,7-1,5 мм. Вокруг мочеточника визуализируется парауретеральная клет-
чатка. При наличии аберрантного сосуда адвентиция мочеточника не дифференци-
руется от окружающих рубцово-измененных парауретеральных тканей. Зона стено-
за представлена гиперэхогенной тканью, мышечный слой не определяется. Абер-
рантный сосуд регистрируется в непосредственной близости к ЛМС в зоне периуре-
терального фиброза. При выраженных склеротических изменениях ЛМС в верхней
трети мочеточника часто определяются расширенные венозные стволы. Преиму-
ществом метода является возможность выявить аберрантный сосуд, протяженность
стеноза, степень распространения склеротических изменений в стенке мочеточни-
ка и за ее пределами, что имеет значение при выборе метода оперативного вмеша- I
тельства.
В редких случаях причиной расширения верхней чашки может быть синдром
Фралея, характеризующийся развитием обструкции в шейке верхней чашки в ре-
зультате воздействия на нее тесно контактирующих с ней кровеносных сосудов, что
можно заподозрить при ЦДК.
При диагностике гидронефроза и оценке состояния почки сонологу необходимо
ориентироваться в патоморфологических изменениях, происходящих в почках
при различных стадиях гидронефроза, в том числе изменениях сосудистого русла
почек. Подробно эти изменения выяснены в результате клинико-эксперименталь-
ных исследований [3].
При I стадии гидронефроза наблюдаются дистрофически-атрофические и ги- I
пертрофические процессы, преобладающие в микроциркуляторном русле. При-
чем, вначале происходит транзиторная прегломерулярная вазодилатация, I
сменяющаяся через некоторое время постгломерулярной вазоконстрикцией I
и снижением почечной перфузии. Описанные изменения носят очаговый характер, I
имеют приспособительное значение и общая функция органа существенно не изме-
нена. Наблюдается также расширение венулярного звена гемомикроциркуля-
торного русла [18].

128
При II стадии гидронефроза дистрофически-атрофические изменения нарасха-
ют, в процесс вовлекаются все новые участки неповрежденной ткани, начинают
появляться признаки склерозирования и очагового фиброза в строме. Гладкая мус-
кулатура ЧЛС вначале гипертрофируется, затем происходит истончение гладкой мус-
кулатуры чашек, отток мочи из них все более нарушается, наступает их дилатация.
Происходит спазм и сужение артериальных сосудов. Вследствие отека межу-
точной ткани, обусловленного венозным стазом и нарушением лимфооттока,
затрудняется отток мочи и из сохраненных участков паренхимы. Нарастают изме-
нения в канальцевом и клубочковом аппарате. На различных уровнях появляется
рефлюкс мочи. Постепенно функция почки снижается.
В III стадии гидронефротической трансформации атрофические процессы усу-
губляются, наряду с ними происходят деструктивные процессы в клубочках, раз-
виваются лоханочно-форникальные рефлюксы, возможны множественные раз-
рывы сводов чашек, в результате чего моча поступает в почечные интерстици-
альные пространства, кровеносную и лимфатическую системы. Возникает воспа-
ление интерстиция, что приводит к повышению сосудистого сопротивления в
артериях. Междолевые артерии истончаются. Происходит атрофия паренхи-
мы, особенно выраженная в пирамидах, в значительной степени нарушается крово-
обращение в капиллярах мозгового и коркового слоев. Развиваются артерио-ве-
нозные шунты, происходит перераспределение крови из коркового веще-
ства в мозговое, что влечет за собой гибель клубочков и угнетение секреторной
функции канальцев. Функция почки постепенно снижается, что приводит в конечном
итоге к почечной недостаточности.
Через 14 суток после полной обструкции мочеточника, патологические процес-
сы в блокированной почке приобретают необратимый характер [18, 19]. Особо
серьезен прогноз при двустороннем процессе [7, 8, 20].
В соответствии с патоморфологическими изменениями эхоструктура почки при
гидронефротической трансформации претерпевает изменения. Эхогенность ее не-
равномерно повышается, в ней появляются линейные и мелкоточечные гипер-
эхогенные включения — очаги склерозирования. Контуры почки становятся не-
ровными.
При прогрессировании гидронефроза изменяются размеры почки. По нашим
данным в результате исследования, проведенного у 50 больных с гидронефрозом
возрастом 20-76 лет, при I стадии гидронефроза преимущественно увеличивается
ее толщина, при II и III - толщина и ширина, в меньшей степени увеличивается
длина. При I стадии гидронефроза толщина почки увеличивается в среднем на 6%
по сравнению с нормой, ширина - на 0,3%, длина - на 2%, при II стадии - соответ-
ственно на 19%, 16% и 8%, при III стадии - на 13%, 22% и 25%. Изменения разме-
ров почки были достоверны при II и III стадиях при р<0,01. Более выраженное утол-
щение почки наблюдается при внутрипочечном типе лоханки.
Ввиду происходящих патоморфологических изменений в почке при ультразвуко-
вой диагностике гидронефроза немаловажное значение имеет такой параметр как тол-
щина паренхимы в среднем отделе почки, которая по нашим данным, была такова:

129
• при I стадии - 15,7±0,5 мм,
• при II стадии - 12,0±0,7 мм,
• при III стадии - 8,2±0,7 мм.
По другим данным при гидронефрозе I стадии толщина паренхимы составляет
20-23 мм, II - 16-20 мм, III - менее 16 мм, в терминальной стадии - менее 10 мм
(автор обособленно выделяет III и терминальную стадии) [21]. Несмотря на более
высокие абсолютные значения, по нашему мнению завышенные, общая тенденция
изменений однотипна. Необходимо признать логичность выделения III и терминаль-
ной стадий, так как эхоструктурная картина почек в процессе прогрессирования тра-
диционно выделяемой III стадии имеет существенные отличия. Если на первых эта-
пах ее развития паренхима почки неравномерно истончена на всех участках, отме-
чается повышение ее эхогенности различной интенсивности, выявляются отдель-
ные деформированные пирамиды, то в терминальную фазу паренхима крайне ис-
тончена, визуализируются только отдельные ее фрагменты с недифференцируемым
рисунком и значительным повышением эхогенности. В этом контексте, исследуе-
мые нами больные относились к III, но не терминальной стадии гидронефроза. На
наш взгляд, параметр толщины паренхимы, имея важное значение в определении
стадии гидронефроза, все же обладает относительной информативностью. Опреде-
ление одного этого параметра для оценки структурно-функционального состояния
почки при гидронефрозе недостаточно. Такого же мнения придерживаются и другие
авторы [22, 23], так как, несмотря на истончение паренхимы, общий объем ее мо-
жет изменяться незначительно за счет увеличения передне-заднего размера почки.
Кроме того, следует учитывать, что с возрастом почка подвергается естествен-
ным инволютивным изменениям, выражающимся, в частности, в уменьшении тол-
щины паренхимы (см. гл. 3). Так, по нашим данным в норме в возрасте 20-29 лет
толщина паренхимы в среднем 19-20 мм, 30-39 лет- 18 мм, 40-59 лет- 17 мм, 60-69
лет - 16 мм, 70-79 лет - 14 мм, 80-89 лет - 13 мм.
В собственной практике ультразвуковых исследований в качестве дополнитель-
ного признака определения стадии гидронефроза мы использовали данные К.Д. Па-
никратова о том, что в норме площадь ЧЛС на фронтальном срезе составляет
8 см2, при I стадии - 9-16 см2, при II - 17-32 см2, при III - 22-64 см2, в терминальной-
более 64 см2, то есть, почти удваивается от стадии к стадии [24].
По результатам проведенного нами ультразвукового исследования максималь-
ных сагиттальных срезов почки при гидронефрозе площадь ЧЛС в среднем
равна:
• при I стадии - 11,5±0,7 см2,
• при II стадии - 21,0±2,0 см2,
• при III стадии-43,5±11,7 см2
Отличия между стадиями были статистически достоверны при р<0,05.
Как один из достоверно изменяющихся параметров, можно использовать струк-
турный индекс. По данным проведенного нами ультразвукового исследования боль-
ных с гидронефрозом СИ достоверно (при р<0,05) изменяется от стадии к стадии и
в среднем составляет:

130
• при I стадии - 0,57±0,02,
• при II стадии -0,49±0,03,
• при III стадии - 0,29±0,07.
Для определения того, насколько дилатация ЧЛС является следствием обструк-
тивных изменений мочевых путей и в какой мере функционируют компенсаторные
механизмы в пораженной почке, возможно применение радиационной нефросцин-
тиграфии, ренографии или инфузионной урографии с введением лазикса, однако
эти методы могут быть заменены более простым и безвредным ультразвуковым ис-
следованием и только в случае необходимости использованы для уточнения дан-
ных, полученных сонографическим методом.
В этой связи в сомнительных случаях для диагностики обструктивных уропатий
используются фармакологические пробы с диуретиками.
Для фармакологической пробы используют фуросемид (лазикс) [16, 25, 26], ко-
торый рекомендуют вводить в дозировке 0,5 мг на 1 кг массы тела. При сохранен-
ном пассаже мочи четкость изображения и размеры ЧЛС не изменяются или насту-
пает небольшая дилатация до 1,0 см, которая исчезает через 7 минут [25]. При нару-
шении пассажа мочи и снижении функционального резерва ЧЛС ретенционные из-
менения сохраняются более длительное время. Применяют также внутривенное
введение 40 мг лазикса с измерением площади ЧЛС до введения и через 1,5-2 мин
после введения [21]. При гидронефрозе I стадии происходит увеличение площа-
ди ЧЛС с возвращением к исходному уровню через 3-5 минут, при гидронефрозе
II стадии - через 10-15 минут, при гидронефрозе III стадии даже через 15 минут
площадь ЧЛС остается на 10-20% больше, чем до стимуляции диуретиком.
Суть этих тестов сводится к тому, что при гидронефрозе в начальных стадиях
давление в почечной лоханке повышено в связи с интенсивной работой чашек, в
последующем происходит декомпенсация функциональной способности мышечной
оболочки ЧЛС, наступает гипотония и гипокинезия, а затем атония и акинезия. Внут-
рилоханочное давление снижается с 10 до 0 см вод. ст. (G. Michaelson по
К.Д. Паникратову [24]) за счет включения компенсаторных механизмов: снижения
клубочковой фильтрации, расширения лоханки, лоханочно-венозного, лоханочно-
почечного рефлюксов. Для более точного установления факта механической обструк-
ции необходимо обеспечение достаточно высокого потока мочи.
Лазикс-сонография, в отличие от лазикс-инфузионной урографии имеет явные
преимущества не только в отсутствии облучения, но и в связи с тем, что при увели-
чении креатинина свыше 400 мкмоль/л введение рентгенконтрастного вещества про-
тивопоказано, при его передозировке возможно возникновение анурии, кроме того,
исключается возможность аллергической реакции на введение рентгенконтрастных
веществ и облегчается наблюдение за кинетикой объема ЧЛС.
При форсированном диурезе, когда увеличивается объемная дилатация ЧЛС, со-
здаются условия для определения уровня препятствия и дифференциальной диаг-
ностики с парапельвикальными кистами почек.
В условиях форсированного диуреза при наличии парапельвикальных кист од-
новременно визуализируются и ЧЛС, и анэхогенные образования, не соединенные с

131
нею, причем последние, в отличие от ЧЛС, не увеличиваются. Необходимо иметь в
виду, что если в норме при обычном режиме мочевыделения чашки либо не визуа-
лизируются, либо визуализируются в виде анэхогенных структур диаметром до
5 мм, то при усилении диуреза и перерастянутом мочевом пузыре (объемом более
450 мл) размеры чашек увеличиваются в среднем до 6 мм с колебаниями 3-4 мм,
лоханок - до 12 мм, с колебаниями 6 мм [27, 28].
С целью дифференциации функциональной пиелоэктазии и гидронефроза у
детей используют тест с фуросемидом [29, 30]. Расширение почечной лоханки до
8-14 мм при проведении «фуросемидного теста» и уменьшение ее до исходного уровня
без расширения мочеточников через 30 минут (у новорожденных до 1 часа) после
функционального теста расценивается как состояние пиелоэктазии [31].
М.И. Пыков и соавт. [32] рекомендуют для дифференциации органической и фун-
кциональной обструкции у детей применять пробу с внутримышечным введением
лазикса из расчета 0,5 мг/кг массы. По их данным у здоровых детей максимальное
расширение ЧЛС и мочеточника наблюдается через 15 минут, возвращение к перво-
начальным размерам - через 30 минут, при функциональных изменениях - соответ-
ственно через 15 и 45-60 минут, при органической патологии максимальное расши-
рение наблюдается через 45-60 минут, а сокращение в значительной степени отсро-
чено. Увеличение просвета лоханки у детей до 12-14 мм требует пристального вни-
мания в плане развития гидронефроза и исследования с применением лазикс-соно-
графии.
Учитывая, что обструктивные уропатии у детей раннего возраста могут длитель-
ное время протекать бессимптомно, не имея яркой манифестации после рождения,
и у 69% больных правильный диагноз устанавливают лишь в возрасте 5 лет и стар-
ше [33], для своевременного их выявления существенное значение имеет прена-
тальная ультразвуковая диагностика. Так, при проведении скрининга почти
3 тысяч беременных у 5,5% плодов были выявлены обструктивные уропатии. При
обследовании детей после рождения ложноположительными были 1,4% диагнозов,
ложноотрицательными - 0,68% [34]. Пилоэктазии, выявленные у плодов, могут
носить либо транзиторный характер, либо свидетельствовать об обструкции, в
этой связи необходима диспансеризация таких детей после родов.
Согласно существующему на сегодняшний день мнению диагноз гидронефроза у
плода устанавливают при увеличении передне-заднего размера почечной лоханки
плода до 10 мм и более [35-38]. Однако, уже при увеличении почечной лоханки до
5 мм и более некоторые авторы рекомендуют детально исследовать детей в постна-
тальном периоде, так как по их данным фетальная пиелоэктазия от 8 мм имела про-
гностическую чувствительность развития гидронефроза после рождения 91%, спе-
цифичность 72%, от 5 мм — чувствительность 100% и специфичность 24% [39]. Пред-
ложена классификация фетального гидронефроза, согласно которой различают на-
чальный гидронефроз, при котором расширение ЧЛС составляет меньше половины
поперечного размера почки, умеренно выраженный гидронефроз, при котором рас-
ширенная ЧЛС занимает более половины поперечника почки и выраженный гидро-
нефроз, при котором почка имеет вид большой кисты, а паренхима присутствует


132
только на небольшом участке в виде тонкой полосы [37]. Для того, чтобы отразить
взаимосвязь размеров почечной лоханки и фактора роста плода, Л. Л. Фащук и соавт.
[38] были предложены ряд ультразвуковых критериев, среди которых лоханочно-
почечный индекс (ЛПИ) - процентное отношение окружности чашечно-лоханочно-
го комплекса (ЧЛК) к окружности почки на поперечном срезе на уровне ворот (хотя
следует заметить, что очертания ЧЛК не всегда имеют вид окружности), а также
процентное отношение окружности почки к окружности живота плода - индекс «поч-
ка-живот», который в норме в среднем должен равняться 23,6%. При начальном гид-
ронефрозе в сроки беременности 15-19 недель, 20-30 недель, 31 неделя и более тол-
щина паренхимы почки соответственно 4,7 мм; 9,9 мм; 13,8 мм, передне-задний
размер почки (ПЗР) - 4,2 мм; 6,1 мм; 7,6 мм, ЛПИ - 48,8%; 38,5%; 35,0%, индекс
«почка-живот» - 24,1 %; 25,5%; 24,7%, при умеренно выраженном гидронефрозе тол-
щина паренхимы - 4,8 мм; 7,8 мм; 11,8 мм, ПЗР - 8,3 мм; 10,7 мм; 15,8 мм, ЛПИ -
62,7%; 56,4%; 57,3%, индекс «почка-живот» - 29,1%; 28,0%; 31,3%, при выражен-
ном гидронефрозе в сроки беременности 20-30 недель, 31 неделя и более толщина
паренхимы почки соответственно 4,7 мм; 6,1 мм, ПЗР -21,7 мм; 32,3 мм, ЛПИ -
80,5%; 81,1%, индекс «почка-живот» - 38,1%; 41,0%. У детей с начальным гидро-
нефрозом (66 случаев), диагностированным во время беременности в соответствии
с данным алгоритмом и имеющим тенденцию к уменьшению в динамике беремен-
ности, в сроки от 2-х суток до 2-х лет после рождения признаков аномального разви-
тия верхних мочевых путей выявлено не было [38]. У остальных детей (37 случаев)
с пренатально диагностированным умеренным или выраженным гидронефрозом в
81,1% случаев был диагностирован врожденный гидронефроз и в 18,9% случаев -
обструктивный мегауретер. При динамическом наблюдении во время беременнос-
ти у них отмечалась стабильная дилатация ЧЛС или ее прогрессирование.
Заслуживают внимания изменения в контралатеральной почке при об-
структивных уропатиях. Ю.Г. Аляев и А.В. Амосов [16], проводя сонологичес-
кие исследования больных с гидронефротической трансформацией, указали на не-
обходимость оценивать состояние контралатеральной почки. При функциональной
пробе с фуросемидом стойкая дилатация ЧЛС контралатеральной почки более
20 минут расценивалась как плохой прогностический признак ее функционального
резерва несмотря на кажущуюся структурную сохранность.
Особенно важно оценить состояние контралатеральной почки в детском возрас-
те. Имеются данные о состоянии контралатеральной почки у детей при гидронефро-
зе, полученные рентгенологическим методом. СМ. Жарков и соавт. [40] проводили
рентгенпланиметрию контрлатеральной почки при различных стадиях односторон-
него гидронефроза у детей, пытаясь оценить ее морфо-функциональное состояние.
Результаты сравнивали с возрастной нормой. При гидронефрозе I стадии существен-
ных изменений со стороны противоположной почки выявлено не было. При II ста-
дии гидронефроза отмечалось утолщение и грубость рисунка форниксов, некоторое
расширение мочеточников (диаметр 3-6 мм), нарастало время выведения контраст-
ного препарата. С прогрессированием гидронефроза увеличивались и планиметри-
ческие показатели контралатеральной почки. Так, при I стадии гидронефроза отме-

133
чалось расширение и удлинение лоханки, увеличивалась длина почки на 7,7%, неиз-
мененной оставалась ее ширина, площадь среза почки возрастала на 3,7%. Во II
стадии происходило увеличение длины почки на 8,2%, ширины - на 3,9%, площади
среза — на 8,5%. Размеры лоханки существенно не изменялись по сравнению с I
стадией. В III стадии изменения еще более возрастали: длина контралатеральной
почки увеличивалась на 11,3%, ширина - на 4,6%, площадь среза - на 16,7%. На-
блюдалась дилатация лоханки. Из приведенных данных видно, что уже при I стадии
гидронефроза у детей в контралатеральной почке происходят приспособительные
изменения, направленные на компенсацию возросшего потока мочи за счет расши-
рения лоханки, а затем увеличение объема функционирующей паренхимы. Однако в
функциональном плане почка постепенно начинает страдать, адаптация ее к возрос-
шей нагрузке снижается. Об этом свидетельствует замедление выведения контра-
ста из почки при П-Ш стадиях гидронефроза.
Исходя из вышеизложенного, проведение сонографии контралатеральной почки,
при необходимости — с использованием функциональной пробы, представляет инте-
рес с клинической точки зрения, так как полученные данные являются дополни-
тельным критерием оценки суммарной функции почек, что существенно при выбо-

<< Пред. стр.

стр. 10
(общее количество: 23)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>