<< Пред. стр.

стр. 12
(общее количество: 23)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

шений уродинамики. Эти сведения, по мнению К.Д. Паникратова и других авторов,
дают возможность получить представление о целесообразности проведения плас-
тических операций на верхних мочевых путях.
В результате проведенных нами исследований было установлено, что при раз-
личных стадиях гидронефроза характерные изменения претерпевали допплеромет-
рические показатели как в почечных артериях, так и в их внутриорганных ветвях.
При I и II стадиях гидронефроза достоверных изменений Vps не наблюдалось, при
III стадии происходило снижение средних значений Vps по сравнению с нормой (в
почечных артериях 0,68±0,23 м/с). Вместе с тем, отмечено уменьшение Ved (в по-
чечных артериях при I стадии гидронефроза 0,32±0,10 м/с, при II - 0,28±0,22 м/с,
при III — 0,18 м/с), что свидетельствовало о снижении эластичности сосудистой стен-
ки. Как следствие, наблюдалось повышение допплерометрических индексов по мере
прогрессирования гидронефроза, причем в сегментарных артериях эти изменения
были статистически достоверными. Только у одного больного Н. возрастом 29 лет, с
толщиной паренхимы почки в среднем отделе 11 мм, который не вошел в группу
больных с III стадией гидронефроза, подвергшихся статистической обработке доп-
плерометрических показателей, IR почечной артерии был в пределах нормальных
значений - 0,57, PI составил 0,83, S/D 2,3, Vps 0,91 м/с, Ved 0,38 м/с, что свидетель-
ствовало о массивном артерио-венозном шунтировании крови. У одной больной

143
60 лет с терминальной фазой III стадии гидронефроза, также не вошедшей в •
группу статистического анализа, наблюдалось резкое снижение скорости крово-
тока в почечной артерии, IR составил 0,77, Р1 1,60, S/D 4,53, Vps 0,38 м/с, Ved [
0,18 м/с. Результаты допплерометрии почечных и сегментарных артерий пред-
ставлены в табл. 6.2 и диагр. 6.1.
Аналогичные изменения, в частности повышение допплерометрических индек-
сов, наблюдались в междолевых (рис. 6.13, 6.14) и дуговых артериях. В междолевых
артериях IR при I, II и III стадиях гидронефроза составил в среднем соответственно
0,63±0,01,0,65±0,01 и 0,65±0,06, в дуговых артериях - 0,59±0,01,0,61 ±0,01 и 0,60±0,01.
Допплерометрические показатели во внутриорганных артериях почки
при гидронефрозе претерпевают такие же изменения, как и в почечной
артерии. Однако, как в норме, так и при гидронефротической трансформации, по мере
ветвления почечной артерии, как правило, происходит уменьшение их значений.
Чувствительность допплерометрических показателей почечной арте-
рии как диагностических критериев обструкции, исходя из полученных нами
данных, была различной в зависимости от стадии гидронефроза (табл. 6.3).
Как обсуждалось выше, ИД почечных артерий имеет существенное значение в
диагностике обструктивных уропатий. Многие исследователи сходятся во мнении,
что IR>0,7, как наиболее важный показатель допплерометрии почечной артерии,
свидетельствует в пользу обструктивных уропатий. В то же время менее высокие
значения IR, что явствует из табл. 6.2, еще не являются признаком отсутствия хро- I
нической обструктивной уропатий. Необходимо иметь в виду, что пороговое значе- I
ние IR>0,7 при обструктивной уропатий не всегда является патогномонич-
ным признаком.
Имеются наблюдения, которые указывают на то, что IR почечной артерии мо-
жет быть близким к норме или соответствовать нормальным значениям при вклю-
чении механизма постгломерулярного артерио-венозного шунтирования [74] или в
ситуации, когда острая обструкция осложняется пиелосинусным кровотечением [75].
В последнем случае должно настораживать стремительное снижение ранее повы-
шенного IR и появление даже незначительного количества жидкости в периартери-
альной или периуретеральной области. С другой стороны, исходя из нашего опыта
[76], при подозрении на обструкцию мочевых путей следует учитывать, что IR мо-
жет достигать пороговых значений и превышать их при гипертонической болезни,
особенно у пожилых пациентов, при отсутствии обструкции. При хронической об-
структивной уропатий со стенозом ЛМС, в зависимости от его выраженности, IR
часто ниже указанного значения.
В контралатеральных почках толщина паренхимы в среднем отделе, струк-
турный индекс, диаметры почечных сосудов, средние значения изучаемых доппле-
рометрических показателей не имели статистически достоверных отличий от нор-
мы (р>0,05). Вместе с тем, при III стадии гидронефроза наблюдалась тенденция к
росту IR, PI и S/D почечных артерий. Это обстоятельство указывает на то, что при
выраженной гидронефротической трансформации наступают изменения кровотока
и в противоположной почке.

144
Состоянию венозного кровотока в пораженной почке обычно не уделяется
должного внимания. Как правило, ограничиваются наблюдением цветовой карты
венозных сосудов при ЦДК. Тем не менее, необходимость исследования венозного
кровотока объясняется следующими факторами. При обструктивных уропатиях про-
исходит увеличение поперечного размера почки, что приводит к растяжению сосу-
дов и уменьшению их диаметра. С учетом того, что упругость артериальной стенки
выше, артериальная доставка относительно долго остается достаточной, в то время
как венозный отток страдает в первую очередь, что приводит к веностазу и венозной
индурации пораженной почки [3]. С развитием склеротических процессов в почке и
уменьшением кортикального кровотока включаются механизмы артерио-венозного
шунтирования, когда не вся артериальная кровь поступает к почечным клубочкам, а
часть ее оттекает через юкстамедуллярные артерио-венозные шунты [4]. В этой свя-
зи представляет интерес определение скоростных характеристик кровотока не толь-
ко в почечных артериях, но и в почечных венах. В доступной литературе мы обнару-
жили единственную работу, в которой проведено допплерографическое исследова-

. 147
ние состояния венозного кровотока в почках при гидронефрозе [77]. Актуализируя
необходимость исследования, авторы апеллируют к тому, что на ранних стадиях J
обструктивной уропатии интрапаренхиматозный венозный поток поражается рань-
ше, чем артериальный. Ими было исследовано 12 пациентов с острой обструктив- I
ной уропатией. IR междолевых артерий составил 0,67±0,08 (в контрольной группе из
12 пациентов - 0,62±0,05, р=0,05). Максимальная скорость венозного потока в об-
структивных почках была на 69% выше, чем в контралатеральных необструктив-
ных, и на 86% больше, чем в норме (р=0,04). Авторы считают, что определение
венозного кровотока может повысить точность диагностики обструкций. При хро-
нической обструктивной уропатии венозный кровоток не изучался.
В наших исследованиях было выявлено повышение Vvmax почечных вен при I и
II стадиях гидронефроза и некоторое уменьшение при III стадии (табл. 6.4). Анало-
гичные изменения наблюдались в венах почечного синуса: при I и II стадиях гидро-
нефроза Vvmax составила 0,28±0,02 и 0,30±0,02 м/с, при III стадии - 0,26±0,08 м/с
(в норме 0,19±0,01 м/с). В междолевых и дуговых венах отмечалось повышение
Vvmax при всех стадиях гидронефроза. В междолевых венах при I стадии Vvmax
составляла 0,17±0,01 м/с, при II и III стадиях - по 0,18±0,01 м/с (в норме 0,13±0,004
м/с). В дуговых венах и при I стадии гидронефроза Vvmax равнялась 0,11±0,01 м/с,
при II и III стадиях - по 0,12±0,01 м/с (в норме 0,10±0,003 м/с).
Нами было отмечено, что по мере нарастания гидронефротической трансформа-
ции максимальная скорость кровотока в почечной вене все более превышает мини-
мальную диастолическую скорость в почечной артерии (Ved). В этой связи был вве-
ден показатель Д/В (D/V), который в норме >1,0 (см. гл. 2) [78, 79]. Вместе с тем,
было отмечено, что соотношение пульсового перепада скорости кровотока в почеч-
ной артерии и вышеуказанного показателя по мере нарастания гидронефроза увели-
чивается. Это соотношение было названо отношением декрементов скоростей ОДС
(RDV) и в норме =2,0 (см. гл. 2).
При гидронефрозе в результате проведенных исследований наблюдалось умень-
шение Д/В менее 1,0, индекс ОДС увеличивался и превышал 3,0 (табл. 6.4, рис. 6.15,
6.16, 6.17). Некоторый рост Д/В и снижение ОДС при III стадии гидронефроза явля-
ются следствием уменьшения артериальной доставки. Вероятно, чем меньше этот
показатель, тем более выражен веностаз в почке. Мы полагаем, что данные пока-
затели могут характеризовать уровень веностаза, а также дисбаланса между кор-
тикальным и юкстамедуллярным кровотоком. Определение их может иметь значе-
ние для выявления веностаза в связи со сдавлением почечных вен на ранних этапах
развития гидронефроза и для уточнения его стадий.
Для выбора метода лечения и вида операции при гидронефрозе необходимо ре-
шение трех задач, таких как
• причина гидронефротической трансформации,
• функциональное состояние почечной паренхимы,
• степень нарушения пассажа мочи.
Состояние уродинамики является одним из важных моментов в определении
лечебной тактики при гидронефрозе. В этой связи новым шагом в диагностике гид-

148
В ходе исследования мы обращали внимание на направление, форму, площадь и
цветовое окрашивание потоков мочи. При гидронефрозе МПВ в большинстве слу-
чаев имели визуальные отклонения от нормы. Выявлялось расширение и фрагмен-
тация изображения, уменьшение его площади, изменение угла направления выбро-
сов, появление нехарактерной цветовой гаммы как признака турбулентности.
Исследуя эвакуаторную способность верхних мочевых путей при гидро-
нефрозе методом ЦДК и допплерометрии МПВ, мы провели качественную
оценку спектрограмм. В соответствии с полученными результатами исследований
форма спектрограмм МПВ при гидронефрозе отличалась от нормы (рис. 6.18, 6.19).
Частота встречаемости разных форм спектральной кривой была различной в зави-
симости от стадии гидронефроза (табл. 6.5).
Для оценки состояния эвакуаторной функции почек и верхних мочевых путей при
гидронефрозе нами были использованы основные показатели допплерографическо-
го исследования МПВ (табл. 6.6).
В почках с гидронефрозом отмечено статистически достоверное снижение час-
тоты МПВ относительно нормы. По сравнению с контрлатеральными почками сни-
жение было достоверным при гидронефрозе II (почти в 2 раза) и III (в 3,5 раза)
стадий, достоверным было также уменьшение индекса асимметрии частоты МПВ.
Максимальная и средняя скорость МПВ существенно уменьшалась при III стадии
гидронефроза. Продолжительность МПВ при гидронефрозе I стадии изменялась
несущественно, при II - достоверно увеличивалась, как относительно контрлате-
ральной стороны, так и относительно нормы, что можно объяснить активизацией
компенсаторных резервов пораженной почки. При III стадии гидронефроза на-
блюдалось достоверное снижение продолжительности МПВ по сравнению с
нормой и предыдущими стадиями гидронефроза, в отдельных случаях продол-
жительность выбросов оставалась увеличенной. Аналогичным образом изме-
нялось время ускорения выбросов: при I стадии гидронефроза оно составляло
1,51±0,12 с, при II - 1,86±0,24 с, при ITI - 1,16±0,24 с (в норме 1,39±0,08 с). Ми-
нутный объем МПВ при I стадии гидронефроза в среднем составил 0,81±0,12 мл,
при II - 0,63±0,04 мл, при III - 0,12±0,06 мл и был значительно ниже нормы
(1,48±0,12 мл), достоверно отличаясь от нормы при III стадии гидронефроза
(р<0,05). Индекс мочеточникового выброса UJI (см. гл. 5) был достоверно ниже


151
нормы во всех стадиях гидронефроза, при I стадии он составил 0,36±0,06, при
II - 0,30±0,05, при III - 0,09±0,02 (в норме 0,58±0,04).
Статистически достоверных отличий допплерометрических показателей контра-
латеральной почки отмечено не было. Однако в 33% случаев с противоположной
стороны наблюдалось увеличение максимальной и средней скорости МПВ и увели-
чение их продолжительности. Так, максимальная скорость в ряде случаев достигала
45-60 см/с, а время выбросов превышало 3 с, что отражало компенсаторную реак-
цию со стороны контралатеральной почки.
Чувствительность ультразвукового метода в определении обструктивного
характера патологии при сочетании допплерометрических признаков оценки
гемо- и уродинамики (частота МПВ меньше 0,6 в минуту, индекс асимметрии ме-
нее 0,65, изменения продолжительности и средней скорости выбросов) при II и III
стадиях гидронефроза достигла 100%, при I стадии - 92%.
Клиницистам хорошо известно, что не всегда стадия гидронефроза (степень рас-
ширения ЧЛС) соответствует одинаковой выраженности функциональных наруше-
ний уродинамики. К.Д. Паникратов [24] выделил 4 стадии хронических нарушений
уродинамики верхних мочевых путей на основании ряда клинических методов ис-
следования, однако не включающим сонографический в связи с отсутствием на тот
момент опыта УЗИ, и рекомендовал помимо определения стадии гидронефроза ука-
зывать в диагнозе стадию нарушений уродинамики. Уместно отметить, что по его
классификации нарушений уродинамики в стадии компенсации при почечной ангио-
графии изменения не определяются, при рентгенопиелоскопии наблюдается нормо-,
гипер- или дискинезия верхних мочевых путей, в стадию субкомпенсации отмеча-
ется умеренно выраженная гипокинезия верхних мочевых путей и обеднение сети
мелких артерий почки, сужение сегментарных ветвей и главного ствола менее чем
на 20%, в стадию декомпенсации происходит сужение последних на 20-50% и на-
блюдается резко выраженная гипокинезия верхних мочевых путей, в стадию терми-
нальных нарушений выявляется сужение сегментарных и главных артерий более
чем на 50% и акинезия верхних мочевых путей. Кроме того, было подчеркнуто, что
для определения прогноза и показаний к органосохраняющим операциям у боль-
ных с хроническими обструкциями верхних мочевых путей важное значение имеет
сопоставление изменений в сосудах почки с состоянием уродинамики. В этой связи
на основании проведенного нами комплексного ультразвукового исследования эхо-
структуры почек, их гемодинимики и уродинамики верхних мочевых путей была
разработана балльная система оценки полученных результатов по представленным
выше параметрам соответственно стадиям гидронефроза [80], на основании кото-
рой стало очевидно, что при одной и той же стадии гидронефроза может иметь мес-
то различная степень сосудистых и уродинамических нарушений, которые в ряде
случаев могут не соответствовать основной характеристике данной стадии гидро-
нефроза.
С учетом комплексного ультразвукового исследования 20% больным была про-
ведена корректировка оценки тяжести состояния относительно общеклинических
(включая рентгенологическое) исследований, в том числе у 16% больных по дан-

153
ным состояния почечной гемодинамики и уродинамики результаты оказались более
обнадеживающими, вследствие чего была изменена тактика лечения. В ряде случаев
стало возможным отказаться от оперативного лечения в пользу консервативной тера-
пии или избежать органоуносящей операции, когда вместо нефрэктомии была выполне-
на органосохраняющая операция. В качестве примера приводим клинический случай.
Больная Л., 32 года. Диагноз: Стриктура ЛМС справа, гидронефроз II стадии
справа (рис. 6.20а). При ультразвуковом исследовании площадь продольного среза
ЧЛС правой почки 40 см2. СИ правой почки 0,62, левой 0,65. Допплерометрические
показатели правой почечной артерии: Vps 1,04 м/с, Ved 0,48 м/с, IR 0,53, PI 0,83, S/D
2,21, левой почечной артерии: Vps 0,85 м/с, Ved 0,39 м/с, IR 0,54, PI 0,86, S/D 2,09, без
существенных изменений. Допплерометрические показатели МПВ справа зарегис-
трировать было невозможно ввиду их низких скоростных характеристик. Допплеро-
метрические показатели МПВ слева: Vmax 0,29 м/с, Vmean 0,18 м/с, Т 1,5 с,
AT 0,6 с, частота выбросов 1,6 в мин. Показатели продолжительности и времени
ускорения МПВ контралатеральной почки снижены. Данные общеклинических и
ренттгенологических методов исследования, а также частота МПВ из правого мо-
четочника, которая составляла 0,07 в минуту, давали пессимистический прогноз, и
больной планировалась нефрэктомия, однако состояние почечной гемодинамики по-
зволило рекомендовать пластическую операцию. Больной была выполнена пласти-
ка ЛМС справа по Андерсену-Хайнсу. Через 9 месяцев после операции отмечено
уменьшение площади ЧЛС правой почки до 30 см2 (рис. 6.206), улучшение выдели-
тельной функции почки и показателей уродинамики: допплерометрические показа-
тели МПВ правого мочеточника: Vmax 0,18 м/с, Vmean 0,12 м/с, «венозный» спектр,
левого - Vmax 0,25 м/с, Vmean 0,20 м/с, «венозный» спектр (рис. 21а, б). Допплеро-
метрические показатели правой почечной артерии: Vps 0,72 м/с, Ved 0,23 м/с,
IR0,61, PI 1,00, S/D 3,13, левой почечной артерии: Vps 0,77 м/с, Ved 0,24 м/с, IR 0,68,
PI 1,04, S/D 3,18, без существенных отклонений. Через 3,5 года после операции пло-
щадь ЧЛС правой почки 26,7 см2. Отмечено улучшение показателей МПВ справа:
частота 0,7 в мин, Vmax 0,31 м/с, Vmean 0,22 м/с, Т 3,27 с, AT 1,89 с (рис. 6.22а).
Допплерометрические показатели правой почечной артерии - Vps 1,22 м/с, Ved 0,39
м/с, IR 0,68, PI 1,28, S/D 3,13, сегментарной артерии правой почки - Vps 0,82 м/с,
Ved 0,33 м/с, IR 0,62, PI 0,97, S/D 2,44, междолевой артерии - Vps 0,38 м/с, Ved 0,16
м/с, IR 0,58, PI 0,86, S/D 2,35, дуговой артерии - Vps 0,30 м/с, Ved 0,14 м/с, IR 0,54,
PI 0,76, S/D 2,09, существенных нарушений кровотока нет (рис.226, в, г).
Этот пример иллюстрирует то обстоятельство, что не всегда изменения верхних
мочевых путей и уродинамики совпадают с уровнем сохранности почечной парен-
химы. У 10% больных с I и II стадией гидронефроза, несмотря на значительное
ухудшение уродинамики (частота МПВ 0,1-0,3 в минуту, средняя скорость 8-10 см/с,
продолжительность выбросов 0,7-1,7 с), показатели почечного кровотока изменялись
в значительно меньшей степени (IR почечных артерий 0,66-0,68, PI - 1,11 -1,20). Напро-
тив, у 4% больных со II стадией гидронефроза, установленной на основании структур-
ных изменений в почке, по данным допплерометрии нарушения почечной гемодинами-
ки и уродинамики были соответствующими III стадии гидронефроза (рис. 6.23-6.24).

154
вместо органоуносящей, а также дает возможность объективно судить о прогности- -
ческих вариантах течения оперированного гидронефроза.
Предлагаем алгоритм комплексного ультразвукового обследования больных с
гидронефрозом (схема 6.2).
На первом этапе при серошкальном исследовании определяют степень дилата-
ции ЧЛС, размеры почки и ЧЛС, структуру и толщину паренхимы. Выявляют воз-
можные причины дилатации: наличие конкрементов, объемных образований, ано-
малий структуры.
На втором этапе в режиме ЦДК оценивают степень васкуляризации пораженной
почки. Выявляют наличие добавочного сосуда, который может быть причиной вто-
ричной дилатации ЧЛС, определяют состояние почечной артерии и ее ветвей. Вы-
ясняют состоятельность кровоснабжения паренхимы почки в зоне васкуляризации
добавочного сосуда, чаще нижнего сегмента почки, с целью выработки обоснован-
ного решения о необходимости резекции нижнего сегмента при стриктуре ЛМС или
мочеточника, обусловленной сдавлением аберрантным сосудом. Для подтвержде-
ния наличия добавочного сосуда, уточнения наличия стриктуры, ее локализации и
протяженности необходимо дальнейшее рентгенологическое исследование, в том
числе почечная ангиография, поскольку ультразвуковым методом разрешить эти воп-
росы на данном уровне технического развития не представляется возможным. В
режиме ЦДК оценивают состояние васкуляризации контралатеральной почки, так
как в случае необходимости оперативного лечения важны сведения о сохранности
паренхимы не только пораженной, но и контралатеральной почек.
Затем проводят ИД сосудов почек. Определяют степень нарушения скорости кро-
вотока и допплерометрических индексов в магистральной почечной артерии и ее
ветвях в различных участках паренхимы, а также изменения венозного кровотока.
Выявляют, в случае их наличия, признаки острозастойной почки (см. гл. 7), артерио-
венозного шунтирования крови, веностаза в связи со сдавлением почечной вены
расширенной полостной системой почки.
Третьим этапом проводят ЦДК и ИД мочеточнико-пузырных выбросов. Опреде-
ляют наличие частичной или полной обструкции. Проводят фармакоэхографичес-
кую пробу с лазиксом. Проведение функциональной пробы может в ряде случаев
помочь выявлению конкремента. При расширении площади ЧЛС на 20% и более и
сохранении больше чем на 20 минут признаков обструкции показано эндоурете-
ральное УЗИ и рентгенологическое исследование (обзорная, выделительная урогра-
фия, ретроградная пиелография, ангиография по показаниям) с целью уточнения
причины обструкции и решения вопроса об органосохраняющем оперативном ле-
чении. При отсутствии реакции на введение лазикса необходима катетеризация мо-
четочника с последующим проведением ретроградной уретеропиелографии. Окон-
чательное решение о характере оперативного вмешательства может быть принято
после применения интраоперационной ИД сосудов почек до и после пункции почеч-
ной лоханки. Органосохраняющая операция возможна в случае явного улучшения
кровотока после декомпрессии лоханки. При отсутствии улучшения кровотока в связи
с необратимыми изменениями паренхимы показана органоуносящая операция. Ре-


158
зультаты УЗИ позволяют при проведении рентгенологических методов исследова-
ния снизить лучевую нагрузку на больного, имея в виду получение предварительных
ориентировочных сведений относительно времени проведения и необходимого коли-
чества отсроченных снимков при экскреторной урографии. Допплерографическая
оценка почечного кровотока и мочеточнико-пузырных выбросов до операции или до
проведения экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ) важна для
динамического наблюдения за дальнейшим функциональным состоянием почек и
верхних мочевых путей, позволяет в послеоперационном периоде определить время
закрытия нефростомы, в случае ее наложения.

Ультразвуковая диагностика гидронефроза беременных
Значительный контингент пациентов с обструктивными уропатиями составляют
беременные. Проблемой является дифференцирование физиологической пиелоэк-
тазии, сопровождающей беременность, и обструктивной уропатии, причиной кото-
рой может быть мочекаменная болезнь, встречающаяся у 0,3-0,8% беременных жен-
щин [81], пороки развития почек и мочевых путей и др. Применение с целью диагно-
стики ультразвуковых методов у беременных является особенно актуальным в свя-
зи с нежелательностью облучения. Кроме того, на введение рентгенконтрастных
средств примерно в 6% случаев наблюдаются побочные реакции, в 1 случае на
100-200 тыс. - смертельно опасные аллергические реакции [82, 83].
Учитывая, что во время беременности мочеточники, преимущественно правый,
могут сдавливаться растущей маткой, были исследованы почки беременных жен-
щин с целью выяснения, является ли дилатация ЧЛС результатом физиологической
нормы во время беременности или расширение собирательной системы следует счи-
тать патологическим [84]. Было выяснено, что у 53% здоровых беременных женщин
наблюдалась некоторая дилатация ЧЛС, причем в 90% случаев она была правосто-
ронней. Максимальный диаметр почечной лоханки равнялся 10-15 мм, прирост его
между 24 и 26 неделями беременности был более значительным (до 0,5 мм/нед.),
чем между 31-32 неделями (0,3 мм/нед.), и в дальнейшем оставался стабильным до
родов.
Представляет интерес сообщение о дилатации ЧЛС трансплантированной почки
в течение беременности [85]. Дилатация наблюдалась у 8 из 8 беременных с нор-
мальной функцией почек, у 4 из 6 с умеренным нарушением и у 1 из 2 со значитель-
ным нарушением функции пересаженной почки. Наибольшая дилатация отмечена в
3-м триместре беременности, случаев выраженной дилатации не было.
У женщин с нормально протекающей беременностью при изучении реналь-
ной гемодинамики IR почечных артерий достоверно не отличался от такового у
аналогичного контингента здоровых женщин [86]. В то же время при допплеро-
графии дуговых артерий почек 47 беременных женщин с нормально протекаю-
щей беременностью было выяснено, что уровень IR в них коррелировал с физи-
ологическим гидронефрозом беременных [87].
При исследовании пассажа мочи у 107 беременных женщин на 20-й, 32-й неделях
беременности и через 3 месяца после родов, а также 375 небеременных женщин, с

160
использованием допплерографии МПВ было выявлено, что монофазная форма вол-
ны (с практически не меняющимися скоростными характеристиками по типу «ве-
нозного спектра») наблюдается только в 1,9% случаев у небеременных женщин, в
18,7% случаев на 20-й неделе беременности, в 41,1% случаев на 32-й неделе и в
1,6% случаев через 3 месяца после родов [88]. BJ. Burke и T.L. Washowich [89]
рекомендуют с осторожностью использовать ЦДК мочеточнико-пузырных выбро-
сов для диагностики обструкции при уролитиазе в поздних сроках беременности в
связи со значительной вариабельностью частоты мочевых выбросов и их выражен-
ной асимметрией из-за более частого сдавливания маткой правого мочеточника.
Приводим клинические примеры ультразвуковой диагностики гидронефроза бе-
ременных (в том числе функционального гидронефроза [90]).
Больная Д., 22 года. Первая беременность, 31 неделя. Жалобы на чувство тяже-
сти в поясничной области. При клиническом обследовании область почек безболез-
ненна, температура тела нормальная, общие анализы крови и мочи в пределах нор-
мы. При ультразвуковом исследовании - гидронефроз II стадии справа (рис. 6.25а),
камень в мочевых путях не обнаружен. Слева почка не изменена (рис. 6.256). Доп-
плерометрические показатели правой почечной артерии: Vps 0,81 м/с, Ved 0,39 м/с,
1R 0,52, PI 0,81, S/D 2,04, левой почечной артерии: Vps 0,62 м/с, Ved 0,30 м/с, IR 0,53,
PI 0,75, S/D 2,06 (рис. 6.25в, г). Почечный кровоток не нарушен. Частота МПВ спра-
ва 0,6 в мин, слева 0,8 в мин, справа снижена. Мозаичное окрашивание и цветовая
гамма МПВ справа указывают на снижение скоростных характеристик потока мочи
(рис. 6.25д). Заключение: Гидронефроз II стадии справа, функциональный. Наруше-
ний почечного кровотока нет. Нарушение уродинамики справа. Рекомендована по-
зиционная терапия, динамическое наблюдение.
Больная М., 28 лет. Первая беременность, 26 недель. Обратилась в связи с ост-
рыми болями в правой поясничной области, повышением температуры тела до
38° С. В анализе мочи - лейкоцитурия. Предварительный диагноз до ультразвуково-
го исследования: Гестационный пиелонефрит. Подозрение на камень правого моче-
точника. При ультразвуковом исследовании на 3-й сутки после приступа почечной
колики - гидронефроз II стадии справа, камень в мочевых путях не обнаружен. Доп-
плерометрические показатели правой почечной артерии: Vps 1,21 м/с, Ved 0,23 м/с,
IR0,82, PI 1,96, S/D 5,71 (рис. 6.26а), левой почечной артерии: Vps 1,08 м/с, Ved 0,34 м/с,
IR 0,69, PI 1,16, S/D 3,17, справа допплерометрические индексы резко повышены.
Справа максимальная скорость кровотока в почечной вене Vvmax 0,79 м/с, В/Д 0,29,
ОДС 19,7 (рис. 6.266), слева-Vvmax 0,33 м/с, В/Д 1,03, ОДС 3,08, скорость кровото-
ка в правой почечной вене резко повышена. Сдавление правой почечной вены, резко
выраженный венозный стаз в правой почке. Частота МПВ справа 0,4 в минуту, сле-
ва 0,8 в минуту, справа значительно снижена. Максимальная скорость МПВ справа
3,5 см/с; слева 12,2 см/с, снижена, справа значительно. Заключение: Гидронефроз
II стадии справа, гестационный пиелонефрит. Резкое нарушение кровотока в правой
почке, острозастойная почка. Выраженная гипокинезия верхних мочевых путей
справа как следствие гестационного пиелонефрита. Умеренно выраженная ги-
покинезия левого мочеточника. Рекомендовано стентирование правого моче-

161
точника. Больной установлен стент в правом мочеточнике. Проведена анти :
бактериальная терапия. Боли исчезли, температура тела нормализовалась. Об-
щий анализ мочи в пределах нормы. Роды на 36-37-й неделе беременности. Пос-
леродовый период без осложнений. Через 3 недели после родов стент удален.




Литература
1. Возианов А.Ф., Люлько О.В. Атлас-руководство по урологии. Т. I. - Днепропет-
ровск: РВА «Днтро-VAL», 2001. - С. 364.
2. Карпенко B.C. Гидронефроз. - К.: Здоров'я, 1991. - 240 с.
3. Литвинець G.A. Морфофункцюнальш змши паренх1ми i мшроциркуляторного
русла нирки при пдронефротичшй трансформаци: Автореф. дис. ... канд. мед.
наук.-Кшв, 1999.
4. Круглов Б.А., Игнашин Н.С. Ультрасонография в диагностике обструктивных
уропатий // Урология и нефрология. - 1998. - № 4. - С. 48-51.
5. Урология / Под ред. Н.А. Лопаткина. - М: Медицина, 1982. - 330 с.
6. Постолов Ю.М., Люлько А.В., Волкова Л.Н., Люлько А.А. К проблеме гидро-
нефроза у детей. Материалы четвертого съезда урологов Украины. — Киев, 1985.
С.261-265.

<< Пред. стр.

стр. 12
(общее количество: 23)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>