<< Пред. стр.

стр. 14
(общее количество: 23)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

плерографии МПВ в 64% случаев наблюдали «венозный спектр», отмечено сниже-
ние скоростных и объемных характеристик МПВ. Так, по данным авторов у пациен-


172
тов с конкрементом в мочеточнике максимальное количество выбросов не превы-
шало 3 в мин (в норме 7), в 56% случаев был зарегистрирован 1 выброс в мин (в
норме в 91% случаев 2-4 в мин), продолжительность выброса составила 8,53±1,47 с
(в норме 5,17±1,12 с), время ускорения потока 1,81±0,25 с (в норме 1,1±0,04 с), уско-
рение потока 25,28±5,07 см/с2 (в норме 36,69±1,91 см/с2), средняя скорость
16,1±2,39 см/с (в норме 20,8±0,51 см/с), максимальная скорость 23,2±2,35 см/с (в
норме 34,9±1,03 см/с), объемный поток 68,25±6,02 мл/мин (в норме
102,4±3,76 мл/мин), минутный объем 5,31±0,55 мл (в норме 9,3±0,31 мл). Однако
следует учесть, что эти исследования проводились после пероральной водной на-
грузки из расчета 10 мл/кг массы тела (исследование начинали через 20 мин). Де-
терминантами, дающими высокую предсказуемость положительного теста, счита-
ли: «венозный» тип спектра с временем выброса 7,9 с и ускорением потока 6,8 см/с2,
один выброс в минуту при форме спектра в виде одного пика. С контралатеральной
стороны наблюдалось уменьшение количества выбросов по сравнению с нормой,
но увеличение всех показателей, кроме ускорения потока, по отношению к мочеточ-
никам с конкрементами.
Количественные характеристики результатов допилерометрии МПВ, зарегист-
рированных при почечной колике, представленные различными исследователями, в
значительной степени отличаются: максимальная скорость выбросов колеблется от
4-5 см/с до 23,20±2,35 см/с, частота выбросов - от менее 1 до 3 в мин, продолжи-
тельность выбросов - до 8,53±1,47 с и даже до 30 с.
При допплеровском исследовании МПВ в детском и юношеском возрасте
(3-21 год, в среднем 10,5±4,4 года) при острой односторонней обструкции у 8 из 9
пациентов (89%) выбросы отсутствовали, тогда как при стенозе ЛМС МПВ зареги-
стрированы не были у 5 из 7 (71,4%), а при необструктивном гидронефрозе у 3 из 11
пациентов (27,3%) [19].
Резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что отсутствие выбросов
или их значительная асимметрия относительно противоположной сторо-
ны с большой вероятностью свидетельствует об обструкции верхних мо-
чевых путей.
Ультразвуковое исследование с симптомокомплексом почечной колики нами при-
меняется с 1985 года. На базе 9-й городской больницы г. Днепропетровска нами
обследовано более 500 больных с почечной коликой [6, 26, 27]. Исходя из собствен-
ного опыта и данных других авторов, необходимо отметить, что при диагностике
обструкции верхних мочевых путей во время приступа почечной колики в ходе уль-
тразвукового исследования возникают следующие проблемы:
• сложности с визуализацией конкрементов в мочеточнике, особенно в средней
трети;
• наличие плохо визуализируемого плоского уратного камня лоханки, эхогра-
фическое изображение которого по плотности приближается к структурам почечно-
го синуса;
• обнаружение эхопозитивных участков в проекции почечного синуса диамет-
ром около 5 мм, которые могут сопровождаться феноменом акустической «дорож-

173
ки», однако представлять собой не конкременты, а кальцификаты на верхушках пи-
рамид, возникшие вследствие обызвествления почечного сосочка в результате его
некроза (рис. 7.1), специфического (туберкулезного) или неспецифического некроти-
ческого папиллита (обычно при наличии конкремента в почечной чашке выявляется
ее расширение);
• «белая» почка, которую рентгенологически нередко трактуют как афункцио-
нальную, когда в период почечной колики происходит артерио-венозное юкстаме-
дуллярное шунтирование крови со снижением или отсутствием клубочковой филь-
трации и экскреции; в этом случае уретеропиелоэктазия отсутствует;
• в 2-3% случаев почечная колика может сопровождаться своевременным выде-
лением индигокармина из мочеточников, регистрацией нормальных МПВ; это про-
исходит при удвоении мочеточников (рис. 7.2) или нефроптозе, при котором перво-
степенным является нарушение гемодинамики с последующей дискинезией верх-
них мочевых путей;
• при наличии «вентильного» камня, когда расширение ЧЛС и мочеточника
может быть минимальным, после приступа почечной колики такой конкремент мо-
жет длительно находиться в мочеточнике, не нарушая отток мочи.
Традиционное ультразвуковое исследование не может ответить на ряд клиничес-
ких вопросов по тактике ведения больных с почечной коликой. Для уточнения диаг-
ноза нами разработан алгоритм комплексного ультразвукового исследования
больных с учетом состояния гемо- и уродинамики [28], который подразумевает
необходимость не только установить наличие обструкции и ее характер (пол-
ная или неполная), но и оценить функциональное состояние почки и верхних
мочевых путей для выработки адекватной тактики лечебных мероприятий.
Сканирование необходимо осуществлять полипозиционно, что позволяет получить
полное представление обо всех отделах почек и верхних мочевых путей.
Алгоритм ультразвукового обследования больных с почечной коликой состо-
ит из следующих этапов:
1. Ультразвуковое исследование почек, мочеточников (в границах визуализации),
мочевого пузыря, предстательной железы у мужчин, гениталий у женщин. Исследуя
мочеточники, обращают внимание на места физиологических сужений - ЛМС, пе-
рекрест с подвздошными сосудами, юкставезикальный и интрамуральный отделы,
возможное наличие акустической тени конкремента — эхонегативной ультразвуко-
вой «дорожки», которая при ЦДК может иметь вид цветовой мозаики (рис. 7.3).
2. Ультразвуковая допплерометрия почечных артерий и вен с обеих сторон. При
этом уточняется наличие или отсутствие острозастойной почки и степень наруше-
ния кровотока в почке.
3. ЦДК и ИД выбросов мочи из терминальных отделов мочеточников. Уточняет-
ся наличие выбросов и степень нарушения уродинамики.
4. В случае невыявления камня при отсутствии значительной обструкции моче-
вых путей и острозастойной почки принимается решение о возможности и целесо-
образности проведения фармакоэхографической пробы с лазиксом (4 мл 1% раство-
ра внутривенно [29]), что позволяет уточнить локализацию конкремента в мочеточ-
нике благодаря его расширению выше препятствия и провести дифференциальную
диагностику между обструктивными уропатиями и парапельвикальными кистами.
Поскольку при проведении экскреторной урографии у больных с камнями моче-
точника нередко выявляется афункциональная почка, исследование ЦДК выбросов
мочи и почечных сосудов (особое внимание обращается на кровоснабжение корко-
вого слоя паренхимы, наличие признаков артерио-венозного шунтирования крови) в
значительной степени может помочь спрогнозировать возможность такой ситуации
и дать ценную информацию урологу для решения вопроса о времени и целесообраз-
ности проведения экскреторной урографии или сразу обратить свое внимание на
необходимость применения других методов исследования, в частности КТ. Не лиш-
не заметить, что афункциональную почку наблюдают примерно в половине случаев
среди больных, направленных для проведения экстракорпоральной ударно-волновой
литотрипсии[30].
Нами было проведено комплексное ультразвуковое исследование, включаю-
щее ЦДК и ИД почечных артерий, вен и МПВ, 47 больных возрастом 24-60 лет с
почечной коликой и неполной обструкцией мочеточника в первые трое суток от на-
чала заболевания. Контрольную группу составили 13 человек. Были использованы
ультразвуковые аппараты Combizon 320-5, Doppler 300 с секторным датчиком 5 МГц
и Logiq 400-MD с конвексным датчиком 3,5 МГц. Объем мочевого пузыря при ис-
следовании был 180-200 мл. Единственным условием подготовки больного было
воздержание от мочеиспускания в течение 3-х часов. На основании проведенных
исследований выяснено, что при небольших камнях мочеточника (до 10 мм) и
неполной обструкции выявляются следующие изменения кровотока в почечной ар-
терии (табл. 7.1), а также изменения уродинамики (табл. 7.2) по сравнению с кон-
тралатеральной почкой и нормой:
• увеличиваются IR, PI, S/D почечной артерии;
• как правило, увеличивается Vvmax почечной вены, ОДС и уменьшается Д/В;
• уменьшаются частота, Vmax и Vmean МПВ, минутный объем и объемный
поток мочи, выделяющейся из мочеточника, уменьшается или увеличивается про-
должительность МПВ.
Однако изменения кровотока в почечной артерии не всегда выражены, значения
IR, хотя и выше, чем в контралатеральной почке, в большинстве случаев не превы-
шают 0,7. Вместе с тем, в почечной вене, как правило, выявляется повышение ско-
рости кровотока, хотя значения Vvmax могут колебаться от 0,15 до 0,60 м/с, что
зависит от степени сдавления вен и наличия или отсутствия артерио-венозного шун-
тирования крови. Отмеченное уменьшение частоты МПВ в среднем до 0,62±0,06 в
минуту указывает на гипокинезию верхних мочевых путей. Вместе с тем, в ряде
случаев может наблюдаться увеличение частоты МПВ вследствие гиперкинезии
верхних мочевых путей, что преимущественно наблюдается в ранние сроки возник-
новения почечной колики до истощения двигательной активности мочеточника. Доп-
плеровский спектр МПВ чаще имеет вид пологой монофазной кривой, Vmax в сред-
нем составляет 26,0±7,4 см/с, Vmean - 14,1±2,7 см/с. При подобной характеристике
гемо- и уродинамики в случае почечной колики можно рассчитывать на самостоя-
тельное отхождение конкремента после консервативной терапии.
У 6 больных с полной обструкцией мочевых путей и так называемой острозас-
тойной почкой наблюдалась совершенно иная допплерографическая картина при
исследовании почечной артерии. Заметим, что в урологической практике под тер-
мином «острозастойная почка» [31] подразумевают состояние почки, которое мо-
жет возникнуть при тромбозе почечных вен, перегибе сосудистой ножки почки при
нефроптозе, лигировании почечной или нижней полой вен в случае их повреждения, а

178
также внезапном повышении внутрилоханочного давления. В клинике подобное со-
стояние часто встречается при камнях мочеточника, иногда при перевязке моче- I
точника во время выполнения гинекологических операций. Наиболее частым ос-
ложнением острозастойной почки является воспалительный процесс, поэтому сво-
евременная диагностика острозастойной почки являетя чрезвычайно важной для ее I
сохранения. При острозастойной почке, вызванной обструкцией мочевых путей, в
почечной артерии мы наблюдали значительное статистически достоверное измене-
ние допплерометрическихпоказателей: IR0,82±0,02; PI l,80±0,13; S/D6,39±l,36; Ved
0,12±0,03 м/с [6]. Мы полагаем, что при оценке эффективности кровотока необходи-
мо учитывать не только IR, но и другие допплерометрические показатели в сово-
купности, что повышает достоверность метода. При ЦДК мочеточнико-пузырные
выбросы на стороне патологических изменений не регистрировались. Полученные
данные позволили нам с помощью комплексного ультразвукового исследования, вклю-
чая серошкальное исследование, ЦДК и ИД, установить наличие острозастойной
почки. Результаты исследования свидетельствуют о резком повышении перифери-
ческого сосудистого сопротивления, вызывающего снижение объемного ренально-
го кровотока, что приводит к гипоксии почки. Этим больным было произведено дроб-
ление камней, эндовезикальная уретеролитоэкстракция, уретеролитотомия или стен-
тирование мочеточника.
Поскольку при почечной колике в случае неудовлетворительного функциональ-
ного состояния почки для восстановления пассажа мочи нередко прибегают к стен-
тированию мочеточника, небезынтересны исследования потоков мочи стентирован- ;
ного мочеточника методом ЦДК [32]. Установлено, что в течение первой недели
стентирования основным является пассивное дренирование мочеточника через про- [
свет стента. Только у 3 из 15 пациентов удалось зарегистрировать слабые перис-
тальтические выбросы мочи. Лишь спустя 2 месяца стентирования появлялась сла-
бая перистальтическая активность мочеточников.
Таким образом, при острозастойной почке вследствие обструкции верх-
них мочевых путей, когда IR приближается к 0,8 или превышает это значе-
ние, S/D достигает 5,0-6,0, a Ved уменьшается до 0,12 м/с и менее, наблюда-
ется отсутствие МПВ или резкое снижение их интенсивности, во избежа-
ние воспалительных осложнений необходимы немедленные лечебные
мероприятия, направленные на ликвидацию причины обструкции. Выше-
указанные показатели допплерометрии почечной артерии при почечной колике мож-
но сравнить с сигналом «SOS!» тонущего корабля, и врач-уролог должен принимать
экстренные меры по ликвидации обструкции. Диагноз формулируется на основании
ультразвукового исследования с учетом гемо- и уродинамики, после чего выраба-
тывается тактика дальнейшего обследования (целесообразность проведения обзорной
и выделительной урографии, компьютерной томографии) и лечения больного.
Пяти из обследованных больных с почечной коликой нами были проведены фар-
макоэхографические пробы с введением лазикса, благодаря которым удалось визу-
ализировать конкременты мочеточника. Поскольку проведение проб при острозас-
тойной почке может ухудшить состояние больного, вначале выполняли ИД почеч-


180
ных артерий и ЦДК выбросов мочи и только после этого решали вопрос о правомер-
ности проведения пробы с лазиксом. Ни в одном из случаев мы не наблюдали ухуд-
шения состояния больного.
Использование предложенного алгоритма позволяет получить наиболее полную
картину состояния почек и верхних мочевых путей.
Приводим несколько клинических примеров практического использования пред-
ложенного алгоритма.
Больной Д., 56 лет. Обратился по поводу боли в правой подвздошной области в
течение суток. Общий анализ мочи и крови без изменений. Пациенту проведено
ультразвуковое исследование. Обе почки расположены типично, дыхательная под-
вижность в границах нормы. При ультразвуковом исследовании паренхима почек не
изменена. Справа - почечная лоханка расширена, передне-задний размер 2,6 см,
слева почечный синус не изменен. Гидронефроз I стадии справа (рис. 7.4а). Камень
в почечной лоханке или мочеточнике не обнаружен. Результаты допплерометрии
почечной артерии и вены справа: Vps 0,85 м/с, Ved 0,28 м/с, IR 0,68, PI 1,22; S/D 3,05;
Vvmax 0,57 м/с, Д/В 0,49, ОДС 6,22 (рис. 7.46, в); слева: Vps 1,16 м/с, Ved 0,46 м/с,
IR 0,60, PI 0,92, S/D 2,51; Vvmax 0,33 м/с, Д/В 1,39, ОДС 1,66. Диагностические
допплерометрические показатели слева соответствуют норме, справа 1R повышен,
однако не превышает критический уровень, являющийся критерием обструкции.
Ratio IR 1,13, разность IR 0,08 соответствуют критическому уровню диагностики
обструкции. Повышение скорости кровотока в почечной вене справа, значительное
снижение Д/В и повышение ОДС свидетельствуют о нарушении почечного кровото-
ка, сдавлении почечной вены и веностазе в почке вследствие развития гидронефро-
за. Определяются МПВ из обоих мочеточников, справа Vmax выбросов мочи
16,5 см/с, слева - 33,0 см/с, справа скоростные характеристики выбросов снижены
(рис. 7.4г). Расширение ЧЛС, веностаз в правой почке и ухудшение уродинамики
косвенно свидетельствуют о возможном наличии камня в мочеточнике. Внутривен-
но введено 4 мл 1% раствора лазикса. При расширении мочеточника вследствие
повышенного диуреза справа в юкставезикальном отделе выявлено эхопозитивное
образование размером 4 мм на 9 мм (рис. 7.4д). Заключение: Мочекаменная бо-
лезнь. Камень тазового отдела мочеточника справа. Вторичный гидронефроз спра-
ва I стадии. Умеренное нарушение кровотока в правой почке, веностаз. Показана
консервативная терапия, направленная на самостоятельное отхождение камня и после-
дующее динамическое наблюдение. Камень отошел самостоятельно через неделю.
При нарастании расстройств гемо- и уродинамики, а также при более значитель-
ных размерах камня показано стентирование мочеточника, дистанционная уретеро-
литотрипсия или оперативное лечение - уретеролитотомия.
Больная В., 43 лет. Ультразвуковое исследование проведено в связи с левосто-
ронней почечной коликой на 3-й сутки от начала заболевания. Установлен гидронеф-
роз II стадии слева. Визуализировать конкремент не удалось. Допплерометрия по-
чечной артерии и вены слева: Vps 0,43 м/с, Ved 0,16 м/с, IR 0,64, PI 1,09, S/D 2,74;
Vvmax 0,27 м/с, Д/В 0,59, ОДС 4,64. Наблюдается резкое уменьшение скорости кро-
вотока при нормальных показателях, характеризующих резистентность почечной

181
артерии, что может указывать на массивное юкстамедуллярное артерио-венозное .
шунтирование, подтверждающееся значительным повышением скорости кровотока
в дуговых венах: Vvmax 0,26 м/с, Vvau 0,21 м/с (рис. 7.5), индекс Д/В снижен, ОДС
повышен. При исследовании в ЭД кровоток в периферических сосудах резко сни-
жен. Мочеточнико-пузырные выбросы выявляются только справа. На обзорной уро-
грамме в проекции средней трети левого мочеточника определяется тень конкре-
мента размерами 4 мм на 14 мм. При экскреторной урографии с введением 40 мл
76% верографина выделительная функция правой почки соответствует норме. Сле-
ва в проекции почки - отсутствие теней контрастного вещества до 30-й минуты
наблюдения. Учитывая данные ИД почечных сосудов и ЦДК выбросов мочи, при-
шли к заключению о наличии афункциональной левой почки и нецелесообразности
проведения последующих отсроченных урограмм. Показано стентирование моче-
точника с последующей экстракорпоральной литотрипсией.
Хотелось бы обратить внимание на возможность получения не только косвенных
доказательств артерио-венозного шунтирования крови при гидронефрозе (или дру-
гих патологических состояниях), когда IR почечной артерии остается в пределах
нормы или снижен, но и прямых свидетельств его при исследовании внутриорган-
ного венозного кровотока, в частности в дуговых венах.
Больной К., 48 лет. Ультразвуковое исследование проведено по поводу правосто-
ронней почечной колики на 3-й сутки от начала заболевания. Установлен гидронеф-
роз I стадии справа. Обнаружен камень верхней трети правого мочеточника разме-
рами 12 мм на 8 мм (рис. 7.6а). Допплерометрия правой почечной артерии и вены:
Vps 0,62 м/с, Ved 0,16 м/с, 1R 0,74, PI 1,71, S/D 4,23 (рис. 7.66); Vvmax 0,65м/с, Д/В 0,6,
ОДС 7,05. Допплерометрия левой почечной артерии и вены: Vps 0,88 м/с, Ved 0,28 м/с,
IR 0,68, Р11,30, S/D 3,25; Vvmax 0,30 м/с, Д/В 0,93, ОДС 3,49. Ratio IR 1,09 и разность
IR 0,06 близки к критическим значениям. Допплерометрия мочеточнико-пузырных
выбросов справа: частота 1,0 в мин., Vmax 22,1 м/с, Vmean 12,0 м/с; слева: частота
1,5 в мин., Vmax 30,5 см/с, Vmean 22,0 м/с (рис. 7.6в, г, д, е). Справа скоростные
характеристики МПВ снижены, слева - компенсаторное увеличение частоты МПВ.
Повышение резистентности правой почечной артерии, веностаз. Нарушения уроди-
намики выражены в меньшей степени, имеет место некоторое снижение скорост-
ных характеристик МПВ. Заключение: Мочекаменная болезнь. Камень верхней
трети мочеточника справа. Вторичный гидронефроз справа I стадии. Нарушение
артериального кровотока в правой почке, веностаз. Незначительная гипокинезия
верхних мочевых путей справа. В связи с нарушениями кровотока в правой почке и с
учетом размеров камня больному произведена ургентная дистанционная литотрипсия.
Больная 3., 39 лет. Ультразвуковое исследование проведено по поводу правосто-
ронней почечной колики. Обнаружен гидронефроз II стадии справа, камень нижней
трети правого мочеточника размерами 3 мм на 10 мм. Допплерометрия почечных
артерий: справа - Vps 0,69 M/c,Ved 0,13 м/с, IR 0,81, PI 1,78, S/D 4,88 (рис. 7.7а),
слева- Vps 0,91 м/с, Ved 0,41 м/с, IR 0,55, PI 0,81, S/D 2,12. Ratio IR 1,47, разность
IR0,26, значительно повышены. Допплерометрия мочеточнико-пузырных выбросов
справа: частота 0,5 в мин., Vmax 16,3 см/с, Vmean 11,2 см/с, «венозный спектр»

183
Диагностическое значение ультразвукового исследования
почечной гемодинамики при экстракорпоральной ударно-
волновой литотрипсии (ЭУВЛ)
ЭУВЛ является эффективным методом лечения камней почек и мочеточников.
Если в начале 90-х годов эффективность лечения была 83-87% [33, 34], то в настоя-
щее время ЭУВЛ эффективна более чем у 90% больных [35, 36].
При подготовке больных к дроблению камней почек и мочеточников, а также
после вмешательства ультразвуковое исследование с применением ЦДК и ИД имеет
первостепенное значение в связи с возможностью динамического наблюдения, что
позволяет быстро и обоснованно определять тактику ведения больного после вме-
шательства, особенно, если показаны повторные сеансы ЭУВЛ.
При камнях мочеточников излечение пациентов после первого сеанса дроб-
ления камней наблюдается по различным данным в 52-58,8% случаев, после
повторного сеанса - в 13-30,2%, после третьего дробления - в 2-3%, после чет-

185
вертого в 2% случаев [36-38]. У 16,5% больных как основное осложнение на-
блюдается уретерогидронефроз [36].
Зачастую отхождение камней после ЭУВЛ продолжается до 2-3 месяцев. Так, в
течение двух месяцев отхождение камней почек и мочеточников наблюдалось у 86,8%
больных [39], в течение трех месяцев, включая клинически незначительные оста-
точные фрагменты менее 3 мм, - у 89% больных [36]. В этой связи весьма актуаль-
ным является динамическое наблюдение за пациентами, прошедшими ЭУВЛ, в ком-
плекс которого обязательно должно входить ультразвуковое исследование.
Известно, что во время ЭУВЛ камней почек и верхней трети мочеточников про-
исходит повреждение сосудистого аппарата почки: спазмирование сосудов, микро-
кровоизлияния, отек тканей [40, 41]. В дальнейшем это может стать причиной вто-
ричных гипертензионных реакций, что, главным образом, наблюдается у больных с
изначально повышенным уровнем артериального давления [42, 43]. Было исследо-
вано изменение артериального давления у больных после ЭУВЛ с его различным
исходным уровнем и доказано, что ЭУВЛ может стать провокационным фактором
риска, связанным с нарушением резерва компенсаторных реакций организма [43].
При изучении состояния почечного кровотока после ЭУВЛ методом ультразву-
ковой допплерометрии установлено, что IR почечной артерии, составлявший до ле-
чения в среднем 0,62±0,03, после лечения увеличивался до 0,67±0,06, У 39% из 79
больных с повышенным IR почечной артерии свыше 0,69 через 20±3 месяца возни-
кала артериальная гипертензия [44]. Другие авторы при исходном значении IR в
дуговых и междолевых артериях ниже 0,68 после ЭУВЛ не наблюдали осложнений,
при значениях IR в междолевых артериях 0,68, в дуговых 0,69 больным выполня-
лись дренирующие операции - стентирование, перкутанная чрескожная нефросто-
мия и антибактериальная терапия и только после улучшения показателей ИД вы-
полнялась литотрипсия [45]. Авторы считают, что при нахождении камня в верхней
части мочеточника повышение IR в междолевых и дуговых артериях до 0,71 являет-
ся показанием для перкутанной нефростомии или ретроградного перемещения кам-
ня в почку и установки стента, а не проведения литотрипсии. Непосредственно пос-
ле ЭУВЛ повышение IR наблюдали исследователи [46], которые наряду с этим от-
метили увеличение PI и S/D и уменьшение скорости кровотока. В сообщении об
увеличении IR в первые часы после ЭУВЛ с 0,64±0,05 до 0,72±0,06 отмечено, что
через 24 часа нарастание IR продолжалось только у одного из 23 пациентов возрас-
том старше 60 лет [47]. Авторы считают уменьшение перфузии почки у пациентов
старше 60 лет причиной возможных осложнений после ЭУВЛ. Повышение IR на
вторые сутки после ЭУВЛ при обследовании 25 больных отмечали и другие авторы
[48]. Вместе с тем, есть высказывания о том, что повышение резистентности почеч-
ных сосудов, которое наблюдали после ЭУВЛ, связано с премедикацией [49].
Уменьшение частоты осложнений после литотрипсии может быть достигнуто
соответствующим отбором больных, профилактикой и метафилактикой гипертен-
зии, совершенствованием литотрипторов, а также техникой и тактикой проведения
литотрипсии [43, 39, 46]. Мы полагаем, что для профилактики осложнений ЭУВЛ
рациональная тактика проведения повторных сеансов литотрипсии является очень

186
важным моментом лечения и объективные данные для ее выработки могут быть
получены в результате ультразвукового исследования.
Нами было изучено состояние почечной гемодинамики с целью выяснения воз-
можности корректирования времени проведения повторных сеансов литотрипсии с
учетом компенсаторных возможностей сосудистого русла почки [50].
Исследование почечного кровотока было проведено 25 больным с уролитиазом
возрастом 28-60 лет (15 женщин и 10 мужчин). В 18 случаях камни были в почках, в
7 - в верхней трети мочеточника. Размер конкрементов варьировал от 8 до 15 мм.
Контрольную группу составили 27 лиц, среди которых было 17 здоровых мужчин и
10 женщин. Для проведения ЭУВЛ использовали литотриптор Lithostar Multiline
Siemens (Германия). Степень напряжения генератора колебалась от 2,0 до 4,0 ус-
ловных единиц. Количество ударных волн на один сеанс составило 3-4 тыс. ЭУВЛ
проводили в положении больного на спине после премедикации (баралгин, кетанов).
Ультразвуковое исследование выполняли с помощью аппарата «Siemens Sonoline
Sienna» (Германия).
Результаты исследования почечной гемодинамики за сутки до литотрипсии и через
сутки после нее представлены в таблице 7.3. До ЭУВЛ в почках с камнем опреде-
лялось достоверное увеличение IR, PI и S/D по отношению к контралатеральной
почке и контрольной группе. Значение IR было повышенным (0,69±0,01), однако не
выходило за пределы так называемого «cut-off», равного 0,7 — границы патологи-
ческих изменений кровотока [51], что свидетельствовало об удовлетворительном
кровотоке в почках больных, которым была рекомендована литотрипсия. В контра-
латеральных почках больных мочекаменной болезнью также наблюдалось неболь-
шое повышение PI, IR и S/D по сравнению с нормой.
Через сутки после ЭУВЛ в почках, подвергнутых воздействию ударных волн,
прослеживался рост всех измеряемых допплерометрических показателей по отно-
шению к исходным значениям, за исключением Ved, но статистически достоверным
было лишь повышение PI. IR в среднем достиг уровня 0,71±0,01. По отношению к
показателям контрольной группы в почке на стороне, где была проведена литотрип-
сия, наблюдалось статистически достоверное повышение PI, IR и S/D.
Таким образом, некоторое нарушение почечного кровотока, которое имело место
у больных с камнями почек, после ЭУВЛ нарастало, о чем свидетельствовало пре-
вышение уголнезависимыми показателями ИД критических значений по отноше-
нию к норме. Учитывая, что достоверным было только увеличение PI по сравнению
с исходными значениями, можно заключить, что влияние ударных волн на почку с
использованием литотриптора четвертого поколения при удовлетворительном ис-
ходном состоянии почечного кровотока не приводит к существенному нарушению
компенсаторного резерва сосудистого русла.
У 5 больных после ЭУВЛ наблюдался в разной степени выраженный болевой
синдром и повышение АД до 160-170 мм рт. ст. Эти больные были объединены в
отдельную группу. У них через сутки после ЭУВЛ при ультразвуковом исследова-
нии почек отмечалось неотхождение фрагментов камней. При допплерометрии по-
чечных артерий наблюдалось достоверное повышение IR, PI и S/D по отношению к

187
контралатеральной почке (табл. 7.4) и норме. IR в среднем составил 0,78±0,01. Учи-
тывая, наряду с общеклиническими данными, значительное нарушение почечного
кровотока, больным данной группы повторный сеанс литотрипсии был отложен до
улучшения показателей. Была назначена спазмолитическая, гипотензивная, анти-
бактериальная и противовоспалительная терапия. Динамическое наблюдение через
двое суток после ЭУВЛ выявило значительное снижение допплерометрических по-
казателей (табл. 7.4), что было свидетельством активной компенсаторной реакции
сосудистого русла и существенного улучшения почечного кровотока. У двух боль-
ных этой группы IR и PI приблизились к исходным значениям, поэтому повторный
сеанс литотрипсии им был проведен в этот же день - через двое суток после ЭУВЛ.
Остальным больным повторный сеанс был отложен на третьи сутки после ЭУВЛ.
При условии отсрочки повторных сеансов у этих больных осложнений после повтор-
ной литотрипсии не наблюдалось.
На основании проведенного исследования мы считаем, что метод допплеромет-
рии почечных артерий дает возможность оценить степень риска при отборе боль-
ных для ЭУВЛ, а динамическое наблюдение за почечным кровотоком после сеансов
литотрипсии позволяет корректировать тактику проведения ЭУВЛ, подбирая опти-
мальные интервалы между сеансами.
Важное значение для дальнейшего состояния почки имеет проведение
повторных сеансов литотрипсии после восстановления почечного кро-
вотока в границах близких к исходным значениям его допплерометри-
ческих параметров, что снизит риск возникновения в почке необратимых про-
цессов.

<< Пред. стр.

стр. 14
(общее количество: 23)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>