<< Пред. стр.

стр. 21
(общее количество: 23)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

ный катетер для оценки уровня гидратации.
В клиническом течении ОПН выделяют следующие стадии:
• начальная (шоковая) - непродолжительная, обычно совпадает с периодом
воздействия этиологического фактора; может длиться всего несколько часов, уже в
первые сутки возникает олигурия;
• олигоанурическая - основная стадия болезни, моча или не поступает в мо-
чевой пузырь, или ее количество не превышает 200-300 мл/сут., обычно продолжа-
ется 3-7 суток, реже до 2-3-х недель;
• диуретическая (фаза раннего диуреза и фаза полиурии) - суточный диурез
более 300 мл, в течение 4-5 дней возрастает до 2-4 л, концентрационная функция
почек снижена;
• стадия выздоровления — восстановление концентрационной функции почек,
продолжается до 6 месяцев, иногда и более.
Исследования, посвященные динамическому наблюдению за больными с ОПН и про-
гнозированию течения заболевания с использованием эхографии почек и ИД почечных
сосудов немногочисленны [3-13] и большей частью посвящены ОПН ренального генеза.
Ультразвуковая картина почки и допплерография почечных артерий при
ОПН ренального генеза достаточно характерны:
• Почки увеличены в размерах и приобретают шаровидную форму в связи с
преимущественным увеличением передне-заднего размера.

270
• Кортико-медуллярная дифференцировка подчеркнута вследствие ишемии кор-.
кового вещества и полнокровия пирамид в связи с юкстамедуллярным артерио-ве-
нозным шунтированием крови.
• Почечная паренхима утолщена, может быть обычной толщины.
• Пирамиды увеличены в размерах, их эхогенность снижена.
• Эхогенность коркового вещества повышена, но может быть не изменена.
• При ЦДК и ЭД кортикальный кровоток резко снижен.
• Диастолическая скорость кровотока в стадии олигоанурии в почечных арте-
риях и их ветвях вплоть до междольковых артерий резко снижена, при тяжелых
формах ОПН отсутствует или отмечается ретроградный диастолический кровоток,
прогрессивно возрастает в последующие стадии, возвращаясь к норме в стадии вы-
здоровления.
• Систолическая скорость кровотока в почечных артериях и их ветвях в стадии
олигоанурии снижена (менее значительно, чем диастолическая скорость), умеренно
возрастает в диуретической стадии, возвращаясь к норме в стадии выздоровления.
• Время систолического ускорения кровотока в почечной артерии в стадии оли-
гоанурии сокращается примерно в 2 раза [6], скорость систолического кровотока
быстро нарастает и быстро падает, постепенно возвращаясь к норме в последую-
щих стадиях.
• RI, PI, S/D почечных артерий и их ветвей вплоть до междольковых артерий в
стадии олигоанурии резко повышены (1R почечной артерии >0,75 в 80% случаев [7],
может достигать 1,0 [6]) с последующим снижением в диуретической стадии и нор-
мализацией в стадии выздоровления.
• Скорость кровотока в почечной вене в стадию олигоанурии повышена, может
наблюдаться турбуленция и маятникообразный кровоток.
В стадии олигоанурии наблюдаются характерные качественные изменения доп-
плеровского спектра: резкий подъем, заостренная вершина, резкое падение со зна-
чительно сниженной скоростью в диастолу или отсутствие диастолической антеград-
ной составляющей кровотока, возможен начально-диастолический, конечно-диас-
толический или пандиастолический ретроградный артериальный кровоток (рис. 19.1).
Ультразвуковая картина почек при ОПН ренального и преренального генеза име-
ет общие характеристики и закономерности изменения [6]. У пациентов с ОПН пре-
ренального генеза вышеуказанные изменения ультразвуковой картины почки выра-
жены умеренно, в основном наблюдается некоторое увеличение размеров почек и
повышение эхогенности кортикального слоя паренхимы, возможно отсутствие изме-
нений эхографической картины. Только у 20% больных в почечной артерии IR>0,75,
тогда как у больных с ОПН при остром тубулярном некрозе, вызванном воздей-
ствием нефротоксических веществ и препаратов, IR>0,75 встречается в 80% слу-
чаев и чаще [7]. В этой связи импульсная допплерометрия применяется для диффе-
ренциальной диагностики преренальной ОПН и острого тубулярного некроза [7, 8].
Для повышения диагностической значимости УЗИ в стадии олигоанурии, диффе-
ренциальной диагностики острого тубулярного и кортикального некроза используют
контрастные средства, в частности левовист [9].

271
Правая почка в дыхательных движениях принимает участие, контуры четкие, в
проекции почечного синуса выявлено несколько округлых ультразвукнегативных те-
ней диаметром 2-4 мм, структурный индекс снижен. Левая почка в дыхательных
движениях участвует, контуры четкие, ширина, толщина почки, толщина паренхи-
мы увеличены. В визуализируемых участках мочеточников изменений не обнаруже-
но. Мочевой пузырь обычной формы, наполнен предварительно введенным раство-
ром фурацилина, без затеков жидкости вокруг него. В соответствии с данными кли-
нического осмотра и ультразвукового исследования постренальная форма анурии
была исключена.
При исследовании сосудов почек в правой почечной артерии спектрограмма с
четко выраженным кровотоком высокорезистентного типа с крайне низкой диасто-
лической составляющей (рис. 19.2). Правая почечная вена расширена. На основа-
нии общеклинических данных и допплерографии пришли к заключению, что состо-
яние острозастойной почки справа явилось результатом развивающегося тромбоза
правой почечной вены. Снижение IR в бассейне левой почечной артерии, наряду с
высокой скоростью кровотока, связаны с рефлекторным характером нарушения мик-
роциркуляции и юкстагломерулярным артерио-венозным шунтированием, что в со-
вокупности стало причиной развития ОПН.
В дальнейшем состояние больной ухудшилось в связи с острым тромбофлеби-
том поверхностных вен левой нижней конечности, тромбоэмболией в бассейне ле-
гочной артерии с тотальной правосторонней инфарктпневмонией. В результате про-
ведения интенсивной антикоагулянтной, фибринолитической, антиагрегантной, ан-
тибактериальной терапии, применения ангиоактивных препаратов, стимуляции ди-
уреза состояние больной улучшилось, проявления тромбоэмболических осложне-
ний исчезли. При ультразвуковом исследовании через 4 недели подтверждена адек-
ватность проведенной терапии и восстановление почечного кровотока: в правой
почечной артерии Vps 0,90 M/c,Ved 0,41 м/с, IR 0,54, PI 0,94, S/D 1,96 (рис. 19.3), в
левой почечной артерии Vps 0,93, м/с, Ved 0,38 м/с, IR 0,59, PI 1,38, S/D 2,63.
В приведенном наблюдении [14] ультрасонография с использованием ИД почеч-
ных артерий в совокупности с другими исследованиями позволила определить пре-
ренальный характер олигурии, тромбоз почечной вены и назначить соответствую-
щую терапию.
Важным вопросом, в решении которого немаловажную роль играет УЗИ, являет-
ся прогнозирование течения ОПН.
При экспериментальном моделировании ОПН на кроликах внутримышечным
введением раствора глицерола в количестве 6,0 мл/кг и допплерографическом ис-
следовании артериальных сосудов почек через 6, 12, 24 часа и 3, 5, 7 и 14 дней
удалось установить, что IR быстро нарастает, достигая пика через 12 часов, тогда
как пик содержания креатинина в крови отмечается через день [15]. IR возвращает-
ся к норме к 7 дням, уровень креатинина — на 14-й день. В результате проведенных
исследований был сделан важный вывод о том, что изменение IR предшествует
изменению уровня креатинина крови и IR может быть использован для предсказа-
ния течения ОПН.


273
По данным, полученным в результате исследования больных геморрагической
лихорадкой с почечным синдромом (ГЛПС) [6], объем почки в стадию олигоанурии
в среднем достигает 272,2±5,9 см3, оставаясь на высоком уровне 284,1±7,5 см3в фазу
раннего диуреза и снижаясь до 228,7±3,6 см3 в фазу полиурии. Передне-задний раз-
мер почки в среднем составляет 5,9-6,4 см, толщина паренхимы 24-26 мм, вплоть
до стадии выздоровления. В фазе полиурии визуализируются чашки, размер кото-
рых достигает 8,5±0,9 мм. Регрессия толщины коркового слоя идет медленнее, чем

274
мозгового. IR почечной артерии достигает максимума на 5-е сутки развития олиго-
анурии, в среднем 0,93±0,02, снижаясь в последующие дни, и в фазу раннего диуреза
составляет 0,79±0,01. Характерно, что к концу стадии олигоанурии объем поч-
ки и толщина паренхимы продолжают увеличиваться, в то же время IR
почечной артерии снижается, опережая на 2-3-е суток восстановление ди-
уреза [3, 6]. Снижение IR, как считают авторы, отражает улучшение почечного
кровотока, создающего условия для восстановления диуреза. Н.В. Patriquin и соавт.
[3] впервые описали эту закономерность у детей с гемолитико-уремическим синд-
ромом и пришли к заключению о возможности прекращения диализа при восстанов-
лении уровня IR. Для успешного прогнозирования восстановления диуреза Л.О. Гла-
зун и М.И. Петричко [6] рекомендуют проводить целенаправленный допплерогра-
фический мониторинг больных в олигоанурической стадии ОПН с частотой иссле-
дования каждые 2 дня. В качестве критерия прогнозирования восстановления диу-
реза в ближайшие 2-е суток были использованы следующие показатели: средняя
скорость кровотока в почечной артерии >0,17 м/с, IR<0,83 (чувствительность соот-
ветственно - 80% и 73%) [6].
У больных с ОПН при ГЛПС, а также при васкулярном типе криза отторжения
трансплантированной почки возможны спонтанные разрывы почки с образованием
подкапсульных или паранефральных гематом. К факторам риска разрыва почки от-
носят: увеличение объема почки >300 см3, индекс длина/толщина почки >1,7, пло-
щадь сечения пирамид >1,5 см2, систолическая скорость кровотока >0,6 м/с [6].
На основании ультразвукового обследования 120 больных с ОПН различного ге-
неза (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, миоренальный синдром,
нефротоксическая и ишемическая ОПН, связанная с резким снижением перфузии
почек) с допплерографией сосудистого русла почек на различных уровнях от почеч-
ной артерии до междольковых артерий в стадии олигоанурии было выявлено сниже-
ние Vps, резкое снижение Ved и повышение IR. В почечной артерии, междолевой,
дуговой и междольковой артериях в стадии олигоанурии отмечались следующие
изменения: показатель Vps в среднем составил 0,53; 0,31; 0,21 и 0,12 м/с соответ-
ственно, Ved - 0,074; 0,042; 0,036 и 0,016 м/с, IR - 0,87; 0,86; 0,85; 0,82 и 0,88 [12].
Были предложены следующие критерии прогнозирования восстановления ди-
уреза в ближайшие 2-е суток: средняя скорость кровотока в почечной ар-
терии >0,20 м/с, Ved>0,12 м/с, IR<0,82, средняя скорость кровотока в меж-
долевых артериях >0,15 м/с, в междольковых артериях >0,06 м/с. В почеч-
ной вене в стадию олигоанурии скорость кровотока увеличивалась до 0,35±0,02 м/с
(в контрольной группе 0,22±0,02 м/с), в стадию восстановления диуреза снижалась
до 0,23±0,01 м/с, в стадию выздоровления до 0,20±0,01 м/с. При исследовании этой
же группы больных, для прогнозирования развития тяжелой формы ОПН в
первые 5 суток олигоанурии предложены такие критерии: объем поч-
ки >250 см3, толщина паренхимы >2,5 см, толщина коркового слоя >11 мм,
средняя скорость кровотока в почечной артерии <0,15 м/с, IR>0,89 [13].
У детей с ОПН состояние почечного кровотока ультразвуковым методом наи-
более изучено при гемолитико-уремическом синдроме (ГУС), занимающем одно из

275
ведущих мест по частоте и тяжести течения [3, 16, 17]. Выделены 3 варианта эхог-
рафических изменений почек при ГУС: гломерулотромботическая микроангиопа- I
тия, артериотромботическая микроангиопатия и кортикальный некроз.
Сравнительная эхографическая оценка состояния почек при ОПН различного re- |
неза у детей дана Е.Б. Ольховой [18]. При ГУС в начале олигоанурической стадии с
развитием гломерулотромботической микроангиопатии размеры почек немного
увеличены, пирамиды обычные, иногда несколько увеличены, гипоэхогенны, эхоген-
ность кортикального слоя диффузно повышена. При ГУС с артериотромботичес-
кой микроангиопатией размеры почек и эхогенность кортикального слоя не из-
менены, пирамиды увеличены, гипоэхогенны, кортико-медуллярная дифференциация
подчеркнута. При ЦДК и ИД в обоих случаях визуализируются только магистраль-
ные и сегментарные сосуды, иногда отдельные междолевые, 1R почечной артерии
равен 1,0 и более, показатель Vps снижен, значительно при артериотромботической
микроангиопатии. Наблюдается резкое снижение, вплоть до отсутствия, диастоли-
ческой антеградной составляющей кровотока, может быть начально-диастоличес-
кий, конечно-диастолический или пандиастолический ретроградный артериальный
кровоток. В некоторых случаях отмечается маятникообразный кровоток в магистраль-
ных почечных венах и их притоках, при этом в диастолу кровоток в почечных артериях
не определяется, в то же время в почечных венах происходит ретроградный ток крови.
Дальнейшее течение ОПН у детей сопровождается резким увеличением разме-
ров почки, приобретением ею округлой формы, диффузным повышением эхогеннос-
ти и утолщением кортикального слоя, четкой кортико-медуллярной дифференциров-
кой, у 30% больных незначительной пиелоэктазией (до 10 мм) с отеком стенки по-
чечной лоханки, восстановлением сосудистого рисунка вплоть до дуговых артерий
с отсутствием его в субкапсулярном слое, снижением IR, опережающим на 2-3-е
суток восстановление диуреза. Автор связывает снижение IR с включением меха-
низмов юкстамедуллярного артерио-венозного шунтирования крови, минуя корти-
кальный слой, в связи с чем в эту фазу течения ОПН у больных еще сохраняется
высокая азотемия и, как указывает автор, больные дети еще довольно длительное
время (до 7-10 дней) нуждаются в проведении гемодиализа. В 20% случаев наблю-
дался некротический папиллит, при котором почечный сосочек становится ги-
перэхогенным, у его основания наблюдается эхогенное кольцевидное образование,
происходит дилатация чашки, в дальнейшем сосочек приобретает вид гиперэхоген-
ного включения кольцевидной формы.
В случае неблагоприятного течения ОПН при артериотромботическом варианте
с длительной ишемией почечной коры возникает частичный или тотальный корти-
кальный некроз, который можно заподозрить при ультразвуковом исследовании,
когда еще нет клинических проявлений. На 5-9-е сутки заболевания снижается эхо-
генность кортикального слоя в связи с некротическими изменениями и у основания
пирамид появляется гиперэхогенный ободок 2-3 мм толщиной в результате отложе-
ния фибрина и дериватов белка в зоне сохраненного юкстамедуллярного кровотока
[18-21]. Наряду с резким обеднением сосудистого рисунка, значительным снижени-
ем Vps в почечной артерии до 0,3 м/с, IR почечной артерии, сегментарных и междо-


276
левых ветвей соответствует норме, что объясняется артерио-венозным шунтиро-
ванием крови [18]. При дальнейшем наблюдении в сроки 7-14 суток от начала забо-
левания в случае тотального кортикального некроза происходит уменьшение почек
в размерах (кортикальный слой истончен, гипоэхогенный), при частичном кортикаль-
ном некрозе - постепенное увеличение размеров почек с диффузным повышением
эхогенности паренхимы, некоторым увеличением Vps и IR в связи с прекращением
массивного артерио-венозного шунтирования. Если при динамическом наблюдении
размеры почек не увеличиваются и не уменьшаются, возможно восстановление
функции почек на достаточном для жизни уровне, однако с практически неизбеж-
ным развитием ХПН [18]. Предложены критерии прогнозирования неблаго-
приятного исхода кортикального некроза: уменьшение суммарной площади
максимального среза почек при УЗИ в положении пациента на спине при латераль-
ном продольном сканировании до 60% и менее от исходного уровня к 30-40-м сут-
кам заболевания и снижение Vps в почечной артерии менее 0,30 м/с в течение дли-
тельного времени (нескольких недель) [22].
При ОПН у детей, протекающем на фоне острого гемолиза, гистолиза, эксикоза
или токсикоза, в почечной артерии наблюдается повышение Vps>l,0 м/с, 1R>1,O с
возникновением реверсного артериального кровотока, при ОПН на фоне острого гло-
мерулонефрита - в 40% случаев в начале заболевания отмечается кратковремен-
ное (2-3 суток) повышение IR до 1,0, с быстрой нормализацией и даже снижением, в
большинстве случаев - незначительные изменения IR при тенденции к снижению
ренального кровотока [18].
Острая обструкция мочевых путей как причина ОПН у детей встречается край-
не редко. При эхографии визуализируется расширение ЧЛС и уменьшение толщины
паренхимы, при ЦДК и ИД наблюдается некоторое обеднение сосудистого рисунка
в корковом слое почки, повышение Vps, увеличение IR, но не до таких высоких зна-
чений, как при ГУС, реверсного артериального кровотока не отмечается. В случае
выявления такой эхографической картины необходимо немедленное дообследова-
ние с целью подтверждения обструкции и выяснения ее уровня с последующим де-
блокированием почек.
У новорожденных ОПН в большинстве случаев протекает по неолигоануричес-
кому типу с повышением уровня креатинина в крови и может пройти недиагностиро-
ванным. При допплерографии в почечной артерии отмечается повышение 1R до 1,0
и более, снижение или исчезновение диастолического компонента ренального кро-
вотока [23, 24].

Литература
1. Урология / Под ред. Н.А. Лопаткина. - М.: Медицина, 1982. - 512 с.
2. Руководство по урологии: В 3-х т. Т. 3 / Под ред. Н.А. Лопаткина. - М.: Медици-
на, 1998.-672 с.
3. Patriquin H.B., O'Regan S., Robitaille P., Paltiel H. HUS: intrarenal arterial Doppler
patterns as a useful guide to therapy // Radiology. - 1989. - V. 172. - P. 135-141.
277
4. Alwaidh M.H., Cooke R.W., Judd B.A. Renal blood flow velocity in acute renal failure
following cardiopulmonary bypass surgery // Acta Pediatr. - 1998. - V. 87. - P. 644-649. I
5. Глазун Л.О. Ультразвуковые критерии тяжести острой почечной недостаточно
сти у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом: Автореф.
дисс. ... канд. мед. наук. - Хабаровск, 1993.
6. Глазун Л.О., Петричко М.И. Ультразвуковые критерии прогнозирования течения
острой почечной недостаточности // Эхография. - 2000. - Т. 1, № 2. - С. 189-193.
7. Platt J.F., Rubin J.M., Ellis J.H. Acute renal failure: possible role of duplex Doppler
ultrasound in distinction between acute prerenal failure and tubular necrosis //
Radiology. - 1991. - V. 79. - P. 419-423.
8. Bertolotto M., Quaia E., Rimondini A. et al. Current role of color Doppler ultrasound
in acute renal failure // Radiol. Med. (Torino). - 2001. - V. 102, N 5-6. - P. 340-347.
9. Gruenewald S.M., Huster Т., Larcos G. et al. Acute renal failure in critically ill patients: evaluation
of an ultrasound contrast agent//Australas Radiol.- 1999.-V. 43,N2.-P 180-184.
10. Luciano R., Gallini F., Romagnoli C, Papacci P. Doppler evaluation of renal blood
how velocity as a predictive index of acute renal failure in perinatal asphyxia // Eur. J. I
Pediatr. - 1998. - V. 157, N 8. - P. 656-660.
11. Bertolotto M., Quaia E., Rimondini A. et al. Current role of Doppler ultrasound in
acute renal failure // Radiol. Med. - 2001. - V. 102, N 6. - P. 340-347.
12. Глазун Л.О., Митьков В.В., Митькова М.Д. Ультразвуковая оценка нарушений
внутрипочечной гемодинамики у больных с острой почечной недостаточностью //
Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2003. - № 3. - С. 10-19.
13. Глазун Л.О. Ультразвуковые критерии тяжести острой почечной недостаточно
сти // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2004. — № 1. — С. 10-17.
14. Квятковський С.А., Хархота В.Б., Мариноха Г.Д. Випадок використання улыразвуювш
допплерометрй' ниркових артерш у д1апюстиц1 причини тсляоперащйноУ гостроТ нирювш
недостатносп // Украшський радюлопчний журнал. -1997. - № 4. - С. 427-428.
15. Yoon D.Y., Kim S.H., Kim H.D. et al. Doppler sonography in experimentally inducted
acute renal failure in rabbits: resistive index versus serum creatinine levels // Invest.
Radiol. - 1995. -V. 30, N 3. - P. 168-172.
16. Taylor G.A., Burns P.N., Wells P.N.T. Clinical Applications of Doppler Ultrasound. -
New York, 1995. - P. 150-198.
17. Spizzirri F.D., Rahman R.S., Bibiloni N. et al. Childhood hemolytic uremic syndrome
in Argentina: long-term follow-up and prognostic features // Pediat. Nephrol. - 1997. -
V. 11, N 2 . - P . 156-160.
18. Ольхова Е.Б. Эхографическая оценка состояния почек при острой почечной не-
достаточности у детей: Пособие для врачей. - М.: Видар-М, 2001. - 40 с.
19. Ходасевич Л.С, Чуркин Н.Л. Морфология почек при ГУС // Архив патологии. -
1988.-№ 11.-С. 54-60.
20. Lerner G.R., Kurnetz R., Bernstein J. et al. Renal cortical and renal medullary necrosis
in the first 3 monthes of life // Pediat. Nephrol. - 1992. - V. 6, N 6. - P. 516-518.
21. Yoshiya K., Iijima K., Yoshikawa N. A clinicopathological study of 90 children with
acute renal failure // Nippon Jinzo Gakkai Shi. - 1997. - V. 39, N 5. - P. 483-489.

278
22. Ольхова Е.Б. Кортикальный некроз при острой почечной недостаточности у де-
тей (возможности эхографической оценки и прогнозирования) // Ультразвуковая
и функциональная диагностика. - 2004. - № 1. — С. 36-45.
23. Ольхова Е.Б. Почечная недостаточность у детей: эхографические аспекты
// Урология. - 1999. - № 6. - С. 43-46.
24. Шарипова Л.В. Диагностика и коррекция нарушений почечной гемодинамики
при критических состояниях у новорожденных: Автореф. дисс. ... канд. мед.
наук. - М . , 1 9 9 8 . - 2 6 с.




279
20. Опухоли почек
Злокачественные опухоли почек
Опухоли почек составляют 2-3% среди всех онкологических заболеваний, 85%
из них являются злокачественными. Заболеваемость злокачественными опухолями
почек в Украине в 1997 году составила 9,1 среди мужчин и 5,1 среди женщин на 100
тыс. населения [1]. В органной структуре злокачественных урологических заболе-
ваний поражение почек в 2000 году составило 8,2% [2]. Подавляющее большин-
ство злокачественных новообразований почек составляет почечно-клеточ-
ный рак (почечно-клеточная карцинома), относящийся к опухолям эпителиального
происхождения. Иногда встречаются случаи двустороннего рака, поражающего обе
почки, по данным А.С. Переверзева и соавт. - в 2,3% из 1200 случаев, среди них
42,8% синхронные, 57,2% асинхронные [3]. По гистологической структуре различа-
ют светлоклеточный рак, который составляет 80-90% всех злокачественных опухо-
лей почки, альвеолярный, зернистоклеточный, солидно-тубулярный, веретенообраз- |
ноклеточный, саркомоподобный [2]. Злокачественные опухоли мезодермального про-
исхождения, саркомы, составляют 3,3% [4].
Злокачественная опухоль почки при ультразвуковом исследовании представляет
собой образование, имеющее
• округлую или овальную форму с неровными четкими (в большинстве случа-
ев) контурами,
• преимущественно гиперэхогенную структуру,
• иногда полный или частичный гипоэхогенный ободок отграничения от неиз-
мененной ткани почки;
• определяется деформация контура почки, увеличение ее размеров;
• нередко выявляется деформация ЧЛС вследствие ее сдавления и смещения.
В связи с преимущественным внеорганным ростом опухолей выявление дефор-
мации контура почки имеет важное значение в их обнаружении (рис. 20.1а). В слу-
чаях роста опухоли в сторону ЧЛС развивается гидронефроз (см. рис. 6.10), однако
иногда выявление опухоли бывает затруднительным. Обычно при ультразвуковом
исследовании удается выявлять опухоль минимальными размерами около 2 см. Если
и выявляются опухоли меньших размеров, то они имеют нечеткий контур, который
определяется не на всем протяжении. Опухоли небольших размеров имеют одно-
родную (изо-, гипо- или гиперэхогенную) внутреннюю структуру, нередко с полным
или частичным гипоэхогенным ободком отмежевания от неизмененной паренхимы
почки [5]. С увеличением размеров опухоли ее структура становится все менее
однородной в связи с появлением гипо- или анэхогенных зон некроза, распада, крово-
излияний, кистозной дегенерации, гиперэхогенных очагов кальциноза. В этом случае
следует особенно тщательно проводить осмотр на предмет выявления опухолевых
тромбов в почечной и нижней полой венах, метастазов в регионарные парааорталь-
ные и паракавальные лимфоузлы.
«Органами-мишенями», в которые наиболее часто метастазирует почечно-кяе-
точный рак, являются легкие, костный скелет, печень, головной мозг, редко спинной

280
мозг, контралатеральная почка [6]. Главными источниками метастатической опухо-
ли почки являются опухоли надпочечника, легких, щитовидной железы и почки на
противоположной стороне.
В зависимости от стадии почечно-клеточного рака определяют следую-
щие изменения ультразвуковой картины:
• Ti стадия - опухоль небольшого размера с минимальной деформацией конту-
ра почки и ЧЛС;
• Тг стадия - опухоль больших размеров с деформацией контура почки и ЧЛС,
располагается в пределах почки;
• Тз стадия - контуры опухоли неровные и нечеткие в связи с прорастанием в
паранефральную клетчатку;
• Т4 стадия - распространение опухоли за пределы почечной фасции. Прорас-
тание ее в соседние органы, мышцы, магистральные сосуды.
Недостатком УЗИ является невозможность визуализировать почечную фасцию,
которая окружает околопочечную клетчатку, и ее прорастание, выявляющееся при
КТ и МРТ. В случае прорастания опухоли в соседние органы и ткани наблюдается
ограничение или отсутствие подвижности почки, что помогает почти во всех случа-
ях выявить стадию Т4. Предположительное прорастание опухоли в околопочечную
клетчатку во время операции у 1/3 больных не подтверждается [1].
Ультразвуковая картина почечно-клеточного рака не всегда однозначна. Округ-
лая или полициклическая форма наблюдается в 91,4% случаев, четкие границы - в
86,7%, внеорганное направление роста - в 87,5%, для опухолей менее 3 см: гиперэхо-
генность образования - в 76,5%, изоэхогенность - в 23,5%, гипоэхогенный ободок
вокруг узла - в 47,1% случаев [1]. Чаще наблюдаются слабогиперэхогенные опухо-
ли, весьма близкие по эхогенности к неизмененной паренхиме почки, чем высокоги-
перэхогенные.
При веретенообразноклеточном и саркомоподобном раке почки опухоль имеет
нечеткие границы в связи с инфильтративным ростом, бобовидную или серповид-
ную форму и в 81,8% случаев гипоэхогенна [1].
Саркома почки может быть округлой или серповидной формы и обычно облада-
ет более высокой эхогенностью. Саркома, имеющая небольшие размеры, при УЗИ
может быть неотличима от доброкачественной опухоли соединительнотканного про-
исхождения.
Особой разновидностью злокачественных опухолей является нефробластома
(опухоль Вильмса), которая встречается, главным образом, у детей, и может дости-
гать значительных размеров в связи с бедностью клинических проявлений на ран-
них стадиях заболевания. В 5-8% случаев встречается двустороннее поражение [6].
У 75-90% больных сопровождается повышением артериального давления. Опухоль
характеризуется полиморфизмом картины ультразвукового исследования из-за мно-
жественных некрозов и кровоизлияний, может содержать хрящевую, костную и
жировую ткань [7]. Обычно на эхограммах представляет собой неоднородное обра-
зование неправильной формы без четких границ с гетерогенным содержимым раз-
личной эхоинтенсивности с кистевидными участками (рис. 20.2а). Из-за склонности
281
I
нефробластомы к некрозу и образованию кистозных полостей, на поздних стадиях
опухоль выглядит как скопление кист с незначительным солидным компонентом.
Почка при этом увеличена, с неровным или плохо определяющимся в месте локали-
зации новообразования контуром. ЧЛС расширена и деформирована. Допплеровс-
кая ультрасонография, выявляя характерные для злокачественной опухоли измене-
ния (рис.20.26), позволяет проводить дифференциальную диагностику, а также об-
наруживать опухоль в антенатальном периоде [8].

<< Пред. стр.

стр. 21
(общее количество: 23)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>