<< Пред. стр.

стр. 22
(общее количество: 23)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Ультразвуковая диагностика злокачественных опухолей почки в известной сте- I
пени облегчается благодаря применению ЦДК, ЭД и импульсной допплерографии.
В связи с неоваскуляризацией по периферии опухоли определяются интенсивные, I
как бы полыхающие, цветовые сигналы, которые могут распространяться внутрь
образования [9-13] (рис. 20.16, 20.3, 20.4). Наблюдающееся «цветовое сияние» во-
круг опухоли связано с тем, что к опухоли подходят высокоскоростные питающие
сосуды (рис. 20.5). Максимальная систолическая скорость в них значительно повы- I
шена [14, 15]. По данным И.В. Дуган [1] она в 1,5-3 раза превышает таковую в сег-
ментарной артерии при нормальном кровотоке, что отмечается у 72,7% больных с
почечно-клеточным раком. При трехмерной ультразвуковой ангиографии с исполь-
зованием проекции максимальной интенсивности сигнала (MIP) наличие сегмен-
тарной артерии, питающей опухоль, было выявлено в 80% случаев [16]. Помимо I
высоко- и низкоскоростных сосудов различного диаметра, выявляющихся по краю
опухоли, отмечается смещение и обрыв сосудов в окружающей паренхиме. Внутри [
опухоли в большинстве случаев определяются сигналы кровотока (рис. 20.1) [1, 13,
17, 18]. И.В. Дуган и В.Е. Медведев [17] наблюдали опухоли со сливающимися цве-
товыми сигналами внутри них, с множественными изолированными цветовыми сиг-
налами артериального и венозного кровотока и с отсутствием цветовых сигналов
внутри опухоли. Характерная васкуляризация внутри опухоли также отсутствует
при ее некрозе. По данным Н. Kitamura и соавт. [13], которые провели сравнение
результатов патоморфологического исследования ПО почек со злокачественными
солидными новообразованиями размерами меньше 7 см с результатами, получен-
ными с помощью динамической КТ и ЦДК, сигналы кровотока в опухолях опреде-
лялись в 90,1% случаев. Авторы считают, что, несмотря на высокую диагностичес-
кую значимость КТ (опухоль была диагностирована в 95,6% случаев), ЦДК может
играть уникальную роль в диагностике некоторых солидных опухолей. Так, в 7,2%
случаев, вопреки слабой интенсивности контрастного усиления при КТ, с помощью
ЦДК в опухолях, среди которых были хромофобно-клеточные карциномы и мета-
статические опухоли почек, определялись сигналы цветового потока. Рекомендуют
применять КТ с контрастированием в каждом случае обнаруживаемого при УЗИ
солидного образования почек, однако возможности УЗИ и КТ без контрастирования
сближаются [19].
В сосудах внутри опухоли скорость кровотока и IR характеризуются значитель-
ной вариабельностью. Выявляются высоко- и низкоскоростные сосуды, высокоре-
зистентные сосуды и сосуды с IR<0,4, что является признаком артерио-венозного
шунтирования крови внутри опухоли [1]. Иногда возникают трудности диф-

282
ференциальной диагностики почечно-клеточной карциномы с артериове-
нозной мальформацией [20]. При артерио-венозной фистуле, так же, как и при
опухоли, в почечной паренхиме визуализируется интенсивный цветовой сигнал
(вспышка цвета), однако, снизив чувствительность цветового допплера, можно вы-
явить высокоскоростную питающую артерию с низкими индексами I R И PI и турбу-
лентный пульсирующий повышенный кровоток в расширенной дренирующей вене, а
также характерный тканевой «шум» в прилежащей почечной паренхиме вследствие
вибрации окружающих тканей из-за быстро протекающей крови через фистулу, про-
являющийся мозаикой цвета. Артерио-венозная мальформация может быть след-
ствием травматического повреждения почки, биопсии, аномалий развития, может
наблюдаться в пересаженной почке.
В магистральном стволе почечной артерии в почке с опухолью может быть уве-
личение скорости кровотока, IR и S/D [21], что является следствием компрессии
почечных сосудов растущей опухолью. При очень больших гиперваскулярных опу-
холях в почечной артерии максимальная систолическая скорость значительно по-
вышена, IR и PI снижены в связи с массивным артерио-венозным шунтированием в
опухоли.
Для диагностики опухолей малых размеров используют усиление изображения с
помощью различных контрастных средств. Например, введение внутриартериально
микроглобул углекислого газа (СО2), внутривенное введение эхоконтрастных аген-
тов: левовиста, SH/TA-508, SHU 563 А и др. [22-24]. Предпринимаются попытки найти
более эффективные контрастные агенты для выявления опухолевых образований.
После введения различных эхоконтрастных средств наблюдали внутриопухолевый
полихромный эффект в почечно-клеточных карциномах, а также в метастазах, кото-
рые хорошо дифференцировались от неизмененной почечной паренхимы по поли-
хромному эффекту [25]. Причем левовист, основой которого является галактоза, да-
вал менее выраженный, более короткий (1-2 мин) полихромный эффект, наблюдав-
шийся только во время систолы, тогда как SHU 563 А, основанный на бутилцианак-
рилате, позволял получить микроваскулярное изображение через 0,5 с, продолжав-
шееся до 10 мин.
Если опухоль с преобладанием кистозного компонента, имеются трудности в
дифференциальной диагностике с кистой почки, особенно если учесть, что киста
может иметь неоднородную структуру за счет наличия в ней плотных участков в
связи с неоднократными кровоизлияниями и наличием кальцинатов. В опухолях, в
отличие от кист, наблюдается неравномерное уплотнение стенок кистозных образо-
ваний, характерно наличие перегородок. При ЦДК, что особенно важно, в перего-
родках и вокруг кистозных образований в опухолях определяется разветвленная со-
судистая сеть [10, 26]. Кроме того, необходимо учитывать, что при наличии кист
непосредственно за ними отмечается эффект усиления, расположенная ближе к дат-
чику стенка кисты выявляется хуже, чем дальняя. Иногда наблюдается сочетание
опухолей почек с кистами: опухоль в солитарной кисте [27], локализация кист и
опухолей в различных сегментах почек, опухоли поликистозных почек. Наиболее
затруднительна диагностика последних. Трудности вызывает также дифференци-
283
I
альная диагностика опухолей с туберкулезными кавернами, заполненными казеоз-
ным содержимым, которые могут иметь вид плотного образования [28]. Однако в
кавернах сонографически выявляется четкая, тонкая или утолщенная капсула, иног-1
да с неровным «рваным» контуром. Часто затруднен дифференциальный диагноз с
организовавшимися гематомами, которые имеют вид объемного образования солид-1
но-кистозной структуры с кальцинатами. Но контур их может быть нечетким и приИ
ЦДК внутри них отсутствуют цветовые сигналы.
ЦДК облегчает возможность ультразвукового выявления опухолевого тромба в
почечной и нижней полой вене [29] (рис. 20.6). Наличие тромбоза нижней полой
вены при злокачественных опухолях почки отмечают в 4,4% случаев [30], по дру-
гим данным - в 4-10% случаев [31], тромбоз почечной вены - в 21-35% случаев.
Визуализируется расширенная почечная вена с кровотоком вокруг, а иногда и внут-
ри тромба. Возможно определение - окклюзионный тромб или нет. При окклюзии I
почечной вены в ней, естественно, отсутствуют сигналы кровотока. В то же время в
почечной артерии выявляется высокорезистентный кровоток с отсутствием крово-
тока в диастолу или обратным диастолическим кровотоком. ЦДК может быть ис-
пользовано при сомнительных результатах КТ, чувствительность выявления опухо-
левых тромбов в почечной и нижней полой венах 81%, специфичность - 98% [32].
Для сравнения, по имеющимся данным в оценке состояния почечной ножки и ниж- I
ней полой вены при опухолевой инвазии чувствительность и специфичность КТ
соответственно 78% и 96%, МРТ - 95% и 100% [33].
Таким образом, для злокачественной опухоли почки наиболее типичны-
ми признаками, выявляющимися при ультразвуковой допплерографии, яв-
ляются:
• гиперваскуляризация - крупные сосуды различного диаметра вокруг новооб-
разования, имеющие патологические разветвления, распространяющиеся к центру
(пери- и интранеоваскуляризация);
• высокая максимальная систолическая скорость кровотока в сосудах на грани-
це опухоли и внутри нее;
• выявление опухолевых тромбов в почечной и нижней полой венах.
Особо следует выделить опухоли почечных чашек и лоханки. Около 75%
из них составляет переходно-клеточный рак. Ультразвуковая диагностика этих
опухолей затруднена. Они выглядят гипоэхогенными на фоне гиперэхогенного почеч-
ного синуса и могут быть приняты за расширенную ЧЛС [34]. Так, по имеющимся
данным опухоль почечной лоханки в 81,82% случаев выглядит гипоэхогенной и толь-
ко в 18,18% случаев - гиперэхогенной [35]. Вместе с тем, необходимо заметить, что
сгустки крови в ЧЛС по плотности почти не отличаются от опухоли. Опухоли по-
чечных чашек и лоханки рано вызывают деформацию ЧЛС с появлением уростаза,
прорастают в почечную ножку, образуют опухолевые тромбы в почечной и нижней
полой венах. При парциальном расширении ЧЛС в случае невыявления конкремен-
та можно предположить наличие опухоли. Если опухоль не прорастает в почечную
ткань, она выявляется как образование округлой или неправильной формы и не все-
гда имеет ровные контуры. Минимальный размер выявляемых опухолей из переход-


284
ного эпителия почечных чашек и лоханки 10 мм [36]. При больших опухолях можно
выявить опухолевую инвазию паренхимы почки.
К сожалению, допплерография не помогает в клинической диагностике рака по-
чечных чашек и лоханки. Так как переходно-клеточный рак не связан с неоваскуля-
ризацией, высокоскоростные допплеровские сигналы не определяются [22, 37]
(рис. 20.7). При ультразвуковом исследовании может лишь выявляться расширение
почечной лоханки, в просвете которой визуализируется отграниченное объемное об-
разование неправильной округлой формы, исходящее из ее стенки, без акустичес-
кой тени. Диагностика может быть только предположительной. Экскреторная уро-
графия также не всегда информативна. Диагностические возможности выявления
опухолей почечной лоханки и мочеточника в значительной мере расширяются при
эндолюминальном ультразвуковом исследовании, что позволяет выявлять опухоли
Iразмерами до 2 мм [38]. На эндолюминальных эхограммах опухоль определяется
как преимущественно гипоэхогенное образование неоднородной эхоструктуры, со-
здающее неровность внутреннего контура мочевых путей. Поскольку в мочеточни-
ке удается четко визуализировать мышечный слой пониженной эхогенности и распо-
, ложенную вокруг него гиперэхогенпую адвентицию, возможно определение степе-
ни инвазии - стадии злокачественного образования [39]. Переходно-клеточная па-
пиллома чаще локализуется в области ЛМС, не прорастает в стенку лоханки, но
потенциально считается злокачественной, так как больные при отсутствии лечения
погибают от метастазов. Плоскоклеточный рак протекает более злокачественно,
быстро прорастает в стенку лоханки и дает метастазы в отдаленные органы.
Учитывая, что рак почки нередко диагностируется па фоне длительных заболе-
ваний, таких как гипертоническая болезнь, сахарный диабет, хронический пиело-
нефрит, гломерулонсфрит, которые приводят к двустороннему нефросклерозу [39],
важно при ультразвуковом исследовании оценить состояние противоположной поч-
ки, с помощью допплерографии изучить ее гемодинамику и уродинамику верхних
мочевых путей. Хотя использование ультразвуковой допплерографии дает важную
информацию для диагностики опухолей почек, однако существование гиповаску-
лярных злокачественных опухолей и хорошо кровоснабжаемых доброкачественных
опухолей, таких как ангиомиолипомы, результат применения этого метода в диффе-
ренциальной диагностике делает менее значимым и не в полной мере оправдавшим
первоначально возлагаемые надежды. Несмотря на то, что точность диагностики
опухолей почки при УЗИ достаточно высока- 85-97% [40], в клинической практике
для окончательного решения вопроса о характере опухоли и стадии злокачествен-
ного новообразования, что часто не может быть установлено только на основании
сонографии, последнее слово принадлежит рентгенологическому методу. Существу-
ют различные взгляды на выбор оптимального алгоритма обследования больных с
подозрением на опухоль почки: трехступенчатый - УЗИ, КТ, ангиография (проведе-
ние или исключение в зависимости от результатов КТ); двухступенчатый - УЗИ,
КТ; УЗИ, методы классической рентгенологии, такие как экскреторная урография,
восходящая уретеропиелография (учитывая реальную оснащенность дорогостоящей
аппаратурой) [41]; УЗИ, МРТ (как наиболее эффективный метод определения рас-

293
пространенности злокачественной опухоли) [33]. Наиболее точным и чувствитель-
ным методом в диагностике рака почки и определении его стадии считают МРТ
[19]. Вместе с тем, для решения вопроса об объеме оперативного вмешательства
не менее важное значение, чем определение стадии злокачественной опухоли, име-
ет выяснение функции пораженной и контралатеральной почки, представление о ко-
торой можно составить на основании применения экскреторной урографии, нефрос-
цинтиграфии или УЗИ с допплерографическим определением состояния почечного
кровотока и уродинамики.

Доброкачественные опухоли почек
Доброкачественные опухоли почек в основном мезодермального происхождения.
Характерную ультразвуковую картину имеют ангиомиолиномы (АМЛ) - комбини-
рованные опухоли, состоящие из жировой, мышечной ткани и извитых толстостен-
ных сосудов, представленных в разных соотношениях. АМЛ имеют медленный не-
инвазирующий рост, обычно несколько миллиметров в год [42, 43]. Во взрослой
популяции встречаются с частотой 1 на 30 тыс. [44]. У мужчин реже, чем у женщин-
1:4-1:9. АМЛ могут быть множественными, причем отмечен более быстрый их рост
по сравнению с солитарными опухолями. АМЛ часто ассоциируются с туберозным
склерозом — генетически детерминированным заболеванием с клиникой олигофре-
нии, эпилепсии и полиорганным опухолевым процессом, и в этом случае бывают
множественными и двусторонними [45-47]. Могут также встречаться при нейро-
фиброматозе, синдроме Гиппель-Линдау. До достижения половой зрелости АМЛ
редко обнаруживаются вис туберозного склероза. Во время беременности иногда
наблюдается их быстрый рост [44]. По мнению многих авторов АМЛ размерами до
4 см подлежат динамическому наблюдению [48]. Когда АМЛ достигают разме-
ров, превышающих 4 см, возникает повышенный риск спонтанного разрыва опухо-
ли и необходимо решать вопрос о хирургическом лечении.
При ультразвуковом исследовании АМЛ представляют собой гиперэхогенные
образования округлой формы, могут напоминать усеченный конус с закругленной
верхушкой, с четкими контурами и чаще однородной структурой (рис. 20.8). В 33%
случаев может выявляться нерезко выраженная акустическая тень (рис. 20.8а) [49].
АМЛ могут быть высокогиперэхогенными с однородной структурой при большом
содержании в них жировой ткани и слабогиперэхогенными при большом содержа-
нии мышечной ткани, с однородной или неоднородной структурой. Неоднородность
определяется наличием мелких гиперэхогенных включений, соответствующих уча-
сткам жира. В случае роста за пределы контура почки АМЛ могут сливаться с око-
лопочечной клетчаткой. При ультразвуковом исследовании возможно выявление
АМЛ размерами менее 1 см. Мелкие АМЛ напоминают кальцинаты, однако в них
хорошо определяется и передний, и задний контур, тогда как в кальцинатах задний
контур не визуализируется и выявляется акустическая тень.
При исследовании в режиме ЦДК и ЭД по периферии АМЛ определяются еди-
ничные сосуды, дающие интенсивные цветовые сигналы, внутри образований цве-
товые сигналы в большинстве случаев отсутствуют [48, 50] (рис. 20.8). По данным

294
И.В. Дуган [1] у 69,2% пациентов внутри АМЛ васкуляризация обнаружена не была,
у 30,8% были выявлены единичные цветовые сигналы венозного характера со ско-'
ростью кровотока 0,04-0,06 м/с.
Проблемой при исследовании в В-режиме является дифференцировка мелких
АМЛ, особенно с минимальным количеством жировых включений, со злокачествен-
ными опухолями почки [11, 51]. В таких случаях диагностическую ценность пред-
ставляет ЦДК, при котором в злокачественных опухолях выявляется как пери-, так
и интранеоваскуляризация.
У детей АМЛ встречаются гораздо реже, чем у взрослых, поэтому нередки ди-
агностические проблемы. Учитывая, что жировая ткань присутствует и в других
опухолях (липома, липосаркома, тератома, опухоль Вильмса), ультразвуковая карти-
на бывает неубедительной. Описаны случаи ложной диагностики, повлекшие за со-
бой нефрэктомию у детей с АМЛ [52]. В одном из представленных случаев была
ошибочно диагностирована опухоль Вильмса и ребенок перед операцией получал
химиотерапию. АМЛ имела значительные размеры, однако содержание жира в ней
было менее 10%, что явилось причиной неправильной диагностики.
Почечно-капиллярные гемангиомы встречаются редко и имеют сходную
сонографическую картину с АМЛ.
Липомы могут выявляться в околопочечной клетчатке, они обычно небольших
размеров, до 3 см в диаметре, и имеют практически однородное строение [40]. Слож-
нее диагностировать липому почки, описаны случаи ошибочной диагностики, окон-
чившиеся радикальной нефрэктомией [53]. Липомы почки могут иметь размеры от
нескольких миллиметров до 25 см [6], большие опухоли могут вызывать компрес-
сию ЧЛС и почечных сосудов. При УЗИ почечная липома имеет вид четко отграни-
ченного гиперэхогенного образования. В отличие от АМЛ липомы практически авас-
кулярны.
Лейомиомы образуются из мышечных элементов сосудов, имеют солидное стро-
ение, четкие ровные контуры. Эхогснность их ниже эхогенности паренхимы почки.
Лимфомы представляют собой гипо- или апэхогенные образования с нечеткими
контурами. В крупных лимфомах определяется тонкая капсула и наблюдается дис-
тальное псевдоусиление.
Светлоклеточпые аденомы почки - опухоли эпителиального происхождения,
имеют сонографическую и допплерографическую характеристику, подобную почечно-
клеточному раку. Кистозная форма аденомы имеет вид пчелиных сот. Аденома
почки — это рак in situ, подлежащий при выявлении оперативному лечению. Динами-
ческое наблюдение не оправданно даже при гистологически доказанной аденоме, и
лечебный подход должен быть такой, как при раке почки.
Мультилокулярные кистозные нефромы, имеющие кистозно-солидную
структуру, могут вызывать трудности при дифференцировании с раком почки. Эхо-
графически имеют вид отграниченного образования с неровным контуром, содер-
жащего гипо- и, преимущественно, анэхогенные структуры. Отличием их является
то, что при ЦДК и ЭД внутри них выявляются лишь единичные цветовые сигналы
венозного характера [1].

295
Онкоцитомы, состоящие из больших эпителиальных клеток с гранулярной эози- -
нофильной цитоплазмой, являются редкими опухолями и трудно дифференцируются
от рака почки. Несмотря на возможные большие размеры, в опухоли отсутствуют
участки некроза. В 25% случаев определяется наличие капсулы или псевдокапсулы
и отсутствие патологической васкуляризации, в других случаях картина неотличима
от рака почки [6].
При УЗИ возникает необходимость дифференцирования таких вариантов строе-
ния почки как гипертрофия колонн Бертини или изменение контура «горбатой»
почки, которые могут вызывать подозрение на новообразование в почке. Гипер-
трофированные колонны Бертини являются паренхиматозной перемычкой размера-
ми не более 3-3,5 см, инвагинирующейся в почечный синус, и не изменяют строение
прилегающих пирамид (рис. 20.9а). Применение ЦДК и ЭД позволяет визуализиро-
вать неизмененные междолевые и аркуатные артерии (рис. 20.96), признаков нео-
васкуляризации не обнаруживается (см. рис. 2.4.ж, тот же пациент).
21. Единственная почка
По имеющимся данным количество нефрэктомий сохраняется на высоком уров-
не [1]. Чаще удаление почки проводят людям пожилого возраста. Нефрэктомий,
выполняющиеся по поводу заболеваний, объединенных в группу «инфекций почек
и хронического пиелонефрита», охватывают в основном лиц трудоспособного воз-
раста и в 50% случаев приводят к инвалидности [1]. У детей патологические изме-
нения единственной почки наблюдаются в 70-81% случаев [2]. В этой связи изуче-
ние процессов компенсации функций в оставшейся почке имеет важную прогности-
ческую значимость.
Увеличение объема и массы единственной почки после нефрэктомий может дос-
тигать 70% объема и массы обеих почек вследствие гипертрофии почечных телец,
почечных канальцев, гипертрофии и гиперплазии клеток нефрона. В конечной ста-
дии адаптации единственной почки, что происходит к полугодичному сроку после
нефрэктомий, кровоток в почке увеличивается в среднем на 35%, скорость его воз-
растает, диаметр почечной артерии увеличивается на 12-40% [3, 4]. Происходит это
вследствие того, что часть крови, предназначавшаяся удаленной почке, устремляет-
ся в противоположную почечную артерию, часть — в аорту, давление в которой по-
вышается, что и приводит к увеличению перфузии оставшейся почки и повышению
скорости кровотока в почечной артерии. Характер изменений продиктован исход-
ным состоянием удаленной и контралатеральной почек. Так, по имеющимся наблю-
дениям после удаления нефункционирующей почки уровень клубочковой фильтра-
ции в оставшейся почке существенно не изменяется, после удаления функциониру-
ющей почки в оставшейся почке клубочковая фильтрация превышает предопераци-
онный уровень в среднем на 42% [5]. Вместе с тем, считают, что гломерулярная
гиперфильтрация влечет за собой последующее развитие склероза и гиалиноза клу-
бочков [6], снижение реабсорбции электролитов [7], вначале гипертрофию, а затем
уменьшение функциональных резервов верхних мочевых путей [8]. Существует
мнение, что единственная почка функционирует весьма напряженно, это приводит к
различного рода нефропатиям, и у больных, перенесших нефрэктомию, наблюдает-
ся скрытая почечная недостаточность [9]. Имеются данные о том, что нефрэктомия,
выполненная на фоне артериальной гипертензии, приводит к резкому увеличению
сопротивления артериол в паренхиме оставшейся почки в связи с нарушением чув-
ствительности в системе тубулогломерулярной обратной связи [10]. У женщин с един-
ственной почкой во время беременности может развиться ОПН. Это особенно акту-
ально для беременных с единственной правой почкой, так как в связи с физиологи-
ческими особенностями протекания беременности (сдавлением мочеточника
увеличивающейся маткой) обструктивная уропатия наиболее часто наблюдает-
ся справа [11].
Заболевания единственной почки могут привести к прогрессированию почечной
недостаточности, поэтому раннее выявление изменений в единственной почке и
своевременное лечение способствует продлению жизни больных.
Изучению почечной гемодинамики после нефрэктомий методом допплерогра-
фии посвящены единичные работы [4, 12-14].

301
Нами было проведено исследование 60 пациентов, 27 мужчин и 33 женщин, в
сроки от 1 года до 48 лет после нефрэктомии, которые были разделены на две возра-
стные группы - 29 пациентов 36-60 лет и 31 пациент 61-74 лет. В соответствии со
сроками после нефрэктомии они были, в свою очередь, разделены на 4 группы: до
одного года после удаления почки (только пациенты 1-й возрастной группы), через
1-4 года, через 5-9 лет, через 10 и более лет. Срок после нефрэктомии у пациентов
1-й возрастной группы в среднем 14 лет, у пациентов 2-й возрастной группы -
23,4 года. Отдельно были выделены пациенты с сопутствующей патологией (пие-
лонефрит, сахарный диабет, гипертоническая болезнь 11 стадии): 2 пациента со
сроком 1-4 года после нефрэктомии, 5 пациентов через 5-9 лет, 3 пациента со
сроком 16-22 года после операции возрастного периода 61-74 года и 1 пациент со
сроком 6 месяцев после нефрэктомии 37-и лет. Причиной нефрэктомии у 39 пациен-
тов была мочекаменная болезнь, у 11 - новообразования почки, у 7 - гидронефроз, у
2 - травма, у 1 - туберкулез. Контрольную группу составили 40 человек, по 20 чело-
век в возрастных группах 36-60 лет и 61-74 года. Для исследования использовали
ультразвуковой аппарат Combizon-320-5, Doppler-300 с секторным датчиком 5 МГц.
Было установлено, что в отдаленные сроки после перенесенной нефрэктомии
допплерометрические показатели кровотока в почечной артерии единственной поч-
ки существенно не отличались (р>0,05) от показателей, полученных при исследова-
нии здоровых лиц соответствующих возрастных групп (табл. 21.1, 21.2). В группе
до 1-го года после нефрэктомии скорость кровотока (как Vps, так и Ved) в почечной
артерии была достоверно выше (р<0,05). В отдельных случаях наблюдалось повы-
шение скорости кровотока и в другие сроки после операции. У больных с указанной
выше сопутствующей патологией независимо от времени, прошедшего после не-
фрэктомии, наблюдалось повышение IR, PI, S/D и снижение Ved (табл. 21.2). У боль-
ного 37 лет с пиелонефритом единственной почки через 6 месяцев после нефрэкто-
мии допплерометрические индексы почечной артерии также были повышены:
IR 0,74, PI 1,81, S/D 3,44. Вместе с тем, у 6 из обследованных пациентов, перенес-
ших нефрэктомию, без какой-либо выявленной патологии единственной почки и дру-
гих заболеваний IR был >0,70 (0,71-0,74).
Приводим клинические примеры результатов допплерографии почечной артерии
у больных с единственной почкой.
Больная Т., 39 лет, через 4 года после удаления сморщенной левой почки. При
ультразвуковом исследовании длина единственной правой почки 12,3 см, ширина
6,9 см, толщина 5,1 см, объем почки 228 см3, масса почки 213 г, толщина паренхимы
22 мм, продольный размер ЧЛС 7,4 см, СИ 0,66. Викарная гипертрофия почки, СИ в
норме. Допплерометрия сегментарной артерии единственной правой почки:
Vps 0,93 м/с, Ved 0,34 м/с, IR 0,51, PI 1,11, S/D 2,14 (рис. 21.1). Скорость кровотока
повышена, резистентность сегментарной артерии снижена. Компенсаторные изме-
нения гемодинамики.
Больной М., 69 лет, через 13 лет после удаления левой почки по поводу отсут-
ствия ее функции в связи с мочекаменной болезнью. При ультразвуковом исследо-
вании длина единственной правой почки 12,5 см, ширина 6,6 см, толщина 4,7 см,

302
объем почки 205 см3, масса почки 191 г, толщина паренхимы 20 мм, продольный
размер ЧЛС 7,5 см, СИ 0,67. Викарная гипертрофия почки, СИ в норме. В почечных
чашках единственной правой почки выявлены два небольших конкремента разме- I
рами 3x4 мм и 4x5 мм. Расширения полостной системы почек не отмечается. Доп-
плерограмма почечной артерии единственной правой почки: Vps 0,91 м/с, Ved 0,33 м/с,
IR 0,60, Р1 1,21, S/D 2,50 (рис. 21.2). Нарушения почечного кровотока нет.
PI 1 86 S/D 3 56 Резистентность почечной артерии поврежденной левой почки в
значительной степени повышена, скорость кровотока в диастолу несколько сниже-
на В контралатеральной почке наблюдается повышение скорости кровотока, доп-
плерометрические индексы относительно возрастных норм несколько повышены.
Больной был направлен для лечения в стационар. В урологическом отделении, куда
больной поступил в период праздников, дежурным урологом ввиду относительно
удовлетворительного общего состояния больного не были в должной мере оценены

—305
В отличие от пациентов с врожденной единственной почкой у больной П., 41.года,
которой 11 лет назад было произведено удаление гипоплазированной почки, с 21 года
страдающей АГ (артериальное давление 140-150/90 мм рт. ст.), отмечено значи-
тельное повышение скорости почечного кровотока при нормальных значениях доп-
плерометрических индексов почечной артерии: Vps 2,03 м/с, Ved 0,85 м/с, IR 0,58, PI
1,10, S/D 2,38. Повышение скорости почечного кровотока имеет компенсаторное
значение.
Таким образом, на основании проведенного исследования можно сделать заклю-
чение, что компенсаторные возможности сосудистого русла почки после нефрэк-
томии достаточно велики, и, если у перенесших операцию и имеет место скры-
тая почечная недостаточность [9], то развивается она очень медленно, о чем сви-
детельствует состояние кровотока единственной почки в отдаленные сроки после
операции, в наших наблюдениях до 48 лет. У лиц со здоровой единственной почкой,
которая осталась после нефрэктомии, не отмечено изменений допплерометричес-
ких показателей почечной артерии, указывающих на ухудшение почечной гемоди-
намики, в различные отдаленные сроки после операции. Аналогичные выводы мож-
но сделать относительно врожденной аплазии почки.
Нарушения почечного кровотока единственной почки возникают у пациентов с
сопутствующей патологией (пиелонефрит, сахарный диабет, гипертоническая бо-
лезнь), которые в наших наблюдениях составили 15,4%. У них выявляется снижение
Ved и повышение IR, PI, S/D в почечной артерии, что отражает повышение перифе-
рического сосудистого сопротивления и ухудшение кровотока в почке.
У детей после перенесенной нефрэктомии по поводу опухоли Вильмса (нефро-
бластомы) гипертрофия единственной почки, определяемая сонографически вычис-
лением объема почки, в возрасте 1-3 лет достигает 80%, 4-6 лет - 72%, 7-12 лет -
77% [4]. Умеренное расширение полостной системы почки отмечается в 10,7% слу-
чаев. Почечная артерия увеличивается в диаметре на 16-19%, объемный кровоток -

<< Пред. стр.

стр. 22
(общее количество: 23)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>