<< Пред. стр.

стр. 23
(общее количество: 23)

ОГЛАВЛЕНИЕ

в среднем на 87%. При ИД почечной артерии IR увеличен на 18%, среднее его значе-
ние в возрастной группе 1-2 года - 0,77, 3-6 лет - 0,76, 7-12 лет - 0,71. Показатели
системного кровообращения остаются стабильными. Авторы считают, что в сроки
наблюдения до 8 лет после нефрэктомии у детей почечная гемодинамика адекватна
степени компенсаторной гипертрофии почки, однако происходит при более напря-
женном уровне кровотока. Определение гипертрофии единственной почки у детей
после удаления почки с нефробластомой на основании измерения только ее длины
менее информативно, так как увеличение длины было отмечено лишь у половины
пациентов [15].
Другими исследователями при ультразвуковой допплерометрии внутрипочечных
артерий гипертрофированной единственной почки у детей было выявлено некото-
рое снижение 1R, что было расценено авторами как следствие компенсаторной ре-
акции [12].
Допплерометрические показатели почечной гемодинамики могут использовать-
ся как критерии адекватности гемодинамического обеспечения оставшейся почки
после нефрэктомии.

307
Литература

1. Воз1анов О.Ф., Пасечшков СП., Павлова Л.П. Поточний aнaлiз роботи уролопч-
Hoi' служби Украши // Уролопя. - 1999. - № 4. - С. 3-6.
2. Карпенко B.C., Суслов В.В., Кульчицкая Т.К. и др. Функциональное состояние
единственной почки, пораженной пиелонефритом // Урология. - Киев:
Здоров'я. - 1980. - Вып. 14. - С. 3-8.
3. Босин В.Ю., Дерюгина Л.А. Функциональная адаптация единственной почки
// Советская медицина. - 1990. - № 8. - С. 40-43.
4. Папкевич И.И., Бегун И.В. Гемодинамическое обеспечение единственной поч-
ки у детей с нефробластомой // Ультразвуковая диагностика. - 2000. - № 2. -
С. 79-83.
5. Tonnesen K.H., Mogensen P., Wolf H., Hald Т. Residual kidney function after unilateral
nephrectomy. Pre- and postoperative estimation by renography and clearance
measurements // Scand. J. Urol. Nephrol. - 1976. - V. 10, N 2. - P. 130-133.
6. Hentschel R., Ledige В., Bulla M. Renal insufficiency in the neonatal period // din.
Nephrol. - 1996. - V. 46, N 1. - P . 54-58.
7. ЖилаВ.В., Крикун А.С. Экскретируемая фракция электролитов единственной почки
у больных нефролитиазом // Урология. - Киев: Здоров'я. - 1987. - Вып. 21. - С. 75-79.
8. Кирпатовский В.П., Мудрая И.С, Борисик В.И., Обухова Т.В., Яненко Э.К.
Гипертрофия верхних мочевых путей единственной почки // Урология. - 1999. -
№ 6 . - С . 7-11.
9. Рыбинник И.М., Пивоваров П.И. Сравнительные показатели функционального
состояния остающейся почки до нефрэктомии и в разные сроки после операции //
Клиническая хирургия. - 1971. - № 10. - С. 67-69.
10. Владимиров Н.Н., Яненко Э.К., Комарова В.А., Борисик В.И., Орлова Е.В. Цен-
тральная и почечная гемодинамика у урологических больных // Урология. -
1999. - № 5. - С . 40-44.
11. Harrar R., Guartite A., Fennane A. et al. Insuffisance renal aigue obstructive et
grossesse. A propos d'un cas // Ann. Urologie. - 1998. - V. 32, N 1. - P. 10-12.
12. Gudinchet F., Meuli R., Regazzoni B. Compensatory renal growth in children and adults
studied by Doppler sonography // J. Clin. Ultrasound. - 1994. - V. 22, N 1. - P. 11 -15.
13. Gomez-Anson В., Carrero-Lopez V., Diaz-Gonzalez R. Image-directed color Doppler
ultrasound evaluation of the single kidney after unilateral nephrectomy in adults //
J. Clin. Ultrasound. - 1997. - V. 25, N 1. - P. 29-35.
14. Квятковський С.А., Хархота В.Б. Становище нирково! гемодинамши едино!' нир-
ки за даними ультразвуке BO'I доплерометрп // Уролопя. - 2000. - № 4. - С. 41-44.
15. Zerin J.M., Haliloglu M., Cohen M.D. Growth of the solitary kidney after nephrectomy
in children with unilateral Wilm's tumor // Pediatr. Rad. - 1996. - V. 26, N 8. - P. 547-552.




308
22. Наш опыт использования ультразвукового
исследования больных с урологической
патологией (в качестве послесловия)
Подводя итог сказанному, мы сочли необходимым сделать ретроспективный ана-
лиз того опыта, который нам удалось приобрести и обобщить в результате много-
летних исследований, поисков и усилий, направленных на внедрение в урологичес-
кую практику ультрасонографии и допплерографии при диагностике заболеваний
почек и мочевых путей.
Мы начали применять ультразвуковое исследование почек в диагностике патоло-
гических состояний почек в 1985 году и в следующем 1986 году обобщили результа-
ты исследования в первом в Украине сообщении [1]. В алгоритме лучевых методов
обследования урологических больных ультразвуковому методу нами с самого нача-
ла была отведена первостепенная роль [2], в то время как другие исследователи уль-
трасонографию применяли после рентгенологических методов исследования. Вви-
ду большой пропускной способности оборудования и больших средств, вложенных
в него, нами было предложено организовать межполиклинические центры ультра-
звуковой диагностики. Учитывая продиктованную временем настоятельную необ-
ходимость оградить беременных женщин от излишнего облучения, мы использова-
ли появившиеся возможности и начали широко внедрять ультразвуковое исследова-
ние для выявления урологических заболеваний у беременных.
К настоящему времени нами обследовано около 15 тысяч пациентов. Научные
исследования были проведены на 2230 больных с урологическими заболеваниями и
220 здоровых людях различных возрастных групп для получения нормативных дан-
ных. Допплерографическое исследование почечных артерий проведено 1120 пациентам.
Исследования выполняли посредством ультразвуковых аппаратов Aloka-SSD-202,
Combizon 320-5, Logiq-400 MD, HDI 1500, «Siemens Sonoline Sienna» датчиками с
частотой 3,5-5 Мгц. В процессе работы мы плодотворно сотрудничали с высококва-
лифицированными врачами сонологами, урологами, терапевтами, гинекологами -
к.м.н. В.Б. Хархотой, к.м.н. В.Н. Сердюком, Т.Л. Куцяк, П.В. Коробкой,
В.М. Корягиным, к.м.н. М.В. Агафоновым.
В нашей практике уже к 1993 году использование ультрасонографии позволило
на 35% сократить рентгенологическое обследование больных и на 20% снизить об-
ращаемость больных ввиду сокращения времени обследования, а также применить
динамическое обследование больных диспансерной группы [3]. В качестве одного
из доступов ультразвукового исследования больного было предложено проводить
осмотр почек из задне-бокового доступа в положении сидя с наклоном в противопо-
ложную сторону [1]. Впервые при ультразвуковой диагностике камней мочевого
пузыря с успехом применили способ, описанный СИ. Финкелынтейном для рент-
гендиагностики конкрементов мочевого пузыря [2]. Предложили способ для прижиз-
ненного определения массы почек и экспериментальным путем уточнили формулу оп-
ределения объема почек [4]. Использовали метод ультразвуковой диагностики как ме-


309
тод доказательной медицины по результатам лечения аденомы предстательной желе-
зы медикаментозными препаратами различных по действию групп [5].
Относительно вопросов тактики ультразвукового обследования было предложе-
но после возникновения почечной или печеночной колики обязательно проводить
ультрасонографию почек, мочевых и желчных путей даже при отсутствии жалоб со
стороны одного из органов. Это позволило выявить сочетанные камни почек и жел-
чного пузыря у 12,1% больных и своевременно проводить соответствующее лече-
ние. Такой же подход у больных с мочекаменными диатезами позволил выявить
желчнокаменную болезнь у 9,1% больных [6].
В 1994 году нами были разработаны и в том же году выпущены первые в Укра-
ине методические рекомендации по применению ультразвуковой диагностики в уро-
логической практике [8]. В 1994 году впервые в Украине освоили проведение уль-
тразвуковой допплерографии почечных артерий и опубликовали результаты иссле-
дований [7]. Допплерографию начали применять как скрининговый метод при об-
следовании больных с гипертензионным синдромом [9]. Впервые в Украине опуб-
ликовали данные, которые продемонстрировали целесообразность использования доп-
плерографии почечных артерий в диагностике причины послеоперационной острой
почечной недостаточности [10]. Были разработаны возрастные нормы почечного
кровотока по данным ультразвуковой допплерометрии почечных артерий и их внут-
риорганных ветвей, которые следует обязательно учитывать, анализируя результа-
ты допплерографии [11, 12], а также исследована степень операторзависимости
метода [13]. Показано, что ультразвуковая допплерометрия почечных артерий не
является сугубо специфичным методом и ее необходимо использовать в совокупно-
сти с другими методами обследования [14].
Ранняя диагностика такого состояния, как острозастойная почка, с использова-
нием ультразвуковой допплерометрии почечных артерий и мочеточнико-пузырных
выбросов у больных с почечной коликой позволила своевременно решать вопрос
лечебной тактики и уменьшить количество осложнений [15]. Был предложен алго-
ритм ультразвукового обследования больных с почечной коликой, что содействова-
ло обоснованной тактике лечения [16, 17]. Впервые в Украине были сделаны публи-
кации о применении ультразвуковой допплерометрии почечных артерий при патоло-
гии почек у беременных [15, 18].
Особенное внимание в публикациях [19] обращали на необходимость знания уро-
логами эхографической картины при урологической патологии, что позволяет четко
определять показания к ультразвуковой допплерографии почечных артерий и знать
ее диагностические возможности. Было выражено мнение о необходимости изуче-
ния ультразвуковой диагностики урологических заболеваний врачами-урологами на
факультетах усовершенствования врачей. Предлагали проведение ультразвукового
исследования непосредственно самим урологом для повышения качества и оптими-
зации диагностического процесса. Считаем, что в перспективе при насыщении оте-
чественного рынка доступной по цене ультразвуковой аппаратурой появится воз-
можность и необходимость в оснащении кабинетов амбулаторных урологов ультра-
звуковыми диагностическими аппаратами.

310
Учитывая наши прежние исследования уродинамики верхних мочевых путей с
применением электрофизиологических и рентгентелевизионных методов [20], обра-
тили внимание на возможность использования допплерографии для изучения пото-
ков мочи. С целью исследования уродинамики верхних мочевых путей впервые в
Украине начали с 1998 года использовать цветовое допплеровское картирование с
импульсной допплерометрией мочеточнико-пузырных выбросов. Проведены комп-
лексные исследования почечной гемодинамики и уродинамики у больных с почеч-
ной коликой, пиелонефритом, гидронефрозом с использованием метода ультразву-
ковой допплерометрии [16,21-27]. Проведено экспериментальное обоснование рас-
чета объемных показателей мочеточнико-пузырных выбросов [28]. Предложены
алгоритмы ультразвукового обследования и тактики ведения больных с данной па-
тологией с учетом состояния почечной гемодинамики и уродинамики верхних мо-
чевых путей, которые нашли отражение в двух информационных письмах [17, 29].
Впервые проведено комплексное исследование почечной гемодинамики и уродина-
мики при гестационном пиелонефрите методом ультразвуковой допплерографии [21,
30]. Исследованы допплерометрические показатели уродинамики верхних мочевых
путей у здоровых детей и взрослых зрелого, пожилого и старческого возраста [12,
31, 32]. Предложена фармакоэхографическая проба исследования состояния уроди-
намики путем цветового допплеровского картирования с импульсной допплерогра-
фией потоков мочи из терминальных отделов мочеточников.
Исследовано состояние почечного кровотока после проведения экстракорпораль-
ной ударно-волновой литотрипсии (ЭУВЛ) камней почек [33]. Предложено повтор-
ные сеансы ЭУВЛ проводить после улучшения почечного кровотока с учетом дан-
ных допплерометрии почечных артерий, что имеет органо сохраняющее значение и
является профилактикой возникновения или прогрессирования артериальной гипер-
тензии. Изучено также состояние почечной гемодинамики по данным допплерогра-
фии почечных артерий у больных при гипертензионном синдроме, сахарном диабе-
те, единственной почке после нефрэктомии [9, 34, 35]. Обращено внимание на со-
стояние венозного кровотока и его изменение в процессе старения человека и при
патологических состояниях, в частности при обструктивных уропатиях. Предложе-
ны допплерометрические индексы, учитывающие, наряду с артериальным, веноз-
ный кровоток [26, 36, 37].
В заключение хотим подчеркнуть, что с усовершенствованием ультразвуковой
техники появляются новые возможности ультразвуковой диагностики урологичес-
ких заболеваний: использование ультрасонографии с целью определения функцио-
нального состояния почек, их гемодинамики, уродинамики мочевых путей, проведе-
ния параллелей данных ультразвукового исследования с конкретными морфологи-
ческими фазами развития патологического процесса. По данным сонографии стано-
вится возможным не только устанавливать диагноз, но и прогнозировать протека-
ние патологического процесса, судить об эффективности консервативного и опера-
тивного лечения.
Использование методов ультразвуковой функциональной диагностики заболева
ний почек, несомненно, имеет большие перспективы как в расширении сферы ю

311
Приложение
Использование детерминационного анализа для
поиска диагностических критериев
Тестирование с помощью диагностических признаков
Диагностический тест - это процедура использования диагностического призна-
ка а с целью установить диагноз заболевания Ь.
Прогностическая (предсказательная) ценность положительного теста - доля
истинноположительных тестов среди всех положительных тестов (случаев заболе-
вания при положительном результате тестирования среди всех случаев наличия при-
знака). Доля b среди а.
Чувствительность теста - доля истинноположительных тестов среди всех слу-
чаев заболевания (случаев заболевания при положительном результате тестирова-
ния). Доля а среди Ь.
Прогностическая (предсказательная) ценность отрицательного теста - доля
истинноотрицательных тестов среди всех отрицательных тестов (случаев отсутствия
заболевания при отрицательном результате тестирования среди всех случаев отсут-
ствия признака). Доля «не-b» среди «не-а».
Специфичность теста - доля истинноотрицательных тестов среди всех слу-
чаев отсутствия заболевания (случаев отсутствия заболевания при отрицательном
результате тестирования). Доля «не-а» среди «не-Ь».

Детерминационный анализ диагностических признаков
Детерминация - это условное суждение вида «если а, то Ь», имеющее две харак-
теристики: точность и полноту. Точность представляет собой долю случаев b среди
случаев а, полнота - долю случаев а среди случаев Ь.
Детерминация «если а, то Ь» представляет собой математическую модель следу-
ющего диагностического умозаключения — «если у пациента имеется признак а, то
следует предполагать у него наличие болезни Ь». Точность данной детерминации
совпадает с прогностической ценностью положительного теста, полнота — с чув-
ствительностью теста.
Детерминация «если не-а, то не-b» представляет собой математическую модель
следующего диагностического умозаключения - «если у пациента отсутствует при-
знак а, то следует предполагать у него отсутствие болезни Ь». Точность данной де-
терминации совпадает с прогностической ценностью отрицательного теста, полно-
та - со специфичностью теста.




315
Протокол
комплексного ультразвукового исследования больных с заболеваниями
почек и верхних мочевых путей
Ф.И.О. пациента Возраст
Адресные данные
Диагноз при направлении

Эхография почек и верхних мочевых путей (справа, слева)
Почка
Положение типичное, аномальное
Дыхательная подвижность в пределах нормы, ограничена, отсутствует
Размеры
Длина
Ширина
Толщина
Объем
Контур (не)ровный, (не)четкий
Капсула (не)утолщена, (не)уплотнена
Структура паренхимы
Толщина паренхимы в среднем отделе почки (в других отделах)
Кортико-медуллярная дифференциация (не)четкая, отсутствует
Форма, размер пирамид (не)четкая, деформированы, увеличены, др.
Эхогенность паренхимы (коркового, мозгового слоя) не изменена, повыше-
на, диффузно (очагово) снижена
Описание выявленных образований
Почечный синус
Продольный размер
Структурный индекс (СИ по М.П. Бурых и соавт.)
Описание выявленных образований
Почечная лоханка (не)визуализируется, расширена, деформирована
Тип лоханки внутрипочечный, внепочечный, смешанный
Размеры
Чашки (не)визуализируются, расширены, деформированы
Размеры
Стенки лоханки, чашек не изменены, утолщены (не)равномерно
Описание выявленных образований
Мочеточник (верхняя, средняя, нижняя треть) (не)визуализируется
Диаметр
Описание выявленных образований
Мочевой пузырь
Форма овоидная, др.; (не)симметричен
Объем (размеры)
Объем остаточной мочи (после мочеиспускания)

316
Структура стенки
Толщина
Эхогенность повышена, снижена
Описание выявленных образований

Допплерография сосудов почек (справа, слева)
Сосудистый рисунок не изменен, обеднен, деформирован; уровень визуали-
зации кровотока в интрапаренхиматозных сосудах (междолевых, дуговых,
междольковых)
Почечные артерии (участки, доступные визуализации) описание, наличие су-
жений, расширений
Диаметр у места отхождения, у почечных ворот (соотношение сужен-
ных и расширенных участков при стенозе)
Почечные вены (участки, доступные визуализации) описание, наличие суже-
ний, расширений
Диаметр у места отхождения, у почечных ворот
Наличие добавочных сосудов

Импульсная допплерометрия сосудов почек:
Артерии Vps(M/c) Ved (м/с) ТАМх (м/с) AT (с) IR PI S/D Др.
Основной ствол
Сегментарные
Междолевые
Дуговые
Вены Vvmax (м/с) др.
Основной ствол
Вены почечного синуса
Междолевые
Дуговые

Допплерография мочеточнико-пузыриых выбросов (справа, слева)
Форма выброса обычная; расширение, фрагментация, удвоение потока
Окрашивание выброса мозаичность окрашивания, появление по периферии
оттенков синего цвета (снижение скорости, признаки турбулентности), др.
Угол направления потока мочи (не)изменен
Частота выбросов мочи за 10 (15) мин наблюдения в минуту
Форма спектрограммы одно-, двух-, многогорбая, «венозный спектр»

Импульсная допплерометрия мочеточнико-пузырных выбросов:
Vmax (см/с) Vmean (см/с) Т (с) AT (с) Минутный объем (мл) Др.


Заключение: с характеристикой почечного кровотока и уродинамики.

317

<< Пред. стр.

стр. 23
(общее количество: 23)

ОГЛАВЛЕНИЕ