<< Пред. стр.

стр. 12
(общее количество: 13)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Основные клинические проявления
В клинике подагры наиболее типичным является острый приступ подагрического
артрита, который чаще наблюдается у мужчин старше 30 лет. Провоцирующими мо­
ментами могут быть легкая травма, переохлаждение, длительная ходьба, злоупотреб­
ление алкоголем, обильной мясной или жирной пищей, эмоциональные перегрузки, простуд­
ные заболевания. Приступ начинается внезапно, чаще ночью длится 3—10 дней с последу­
ющим полным исчезновением всех симптомов заболевания и восстановлением функции су­
става. Поражается чаще плюснефаланговый сустав большого пальца стопы, реже — су­
ставы свода стопы, голеностопный, коленный; очень редко — лучезапястный, локтевой,
суставы кисти. Даже в покое отмечаются резчайшие боли, усиливающиеся при малейшем
движении и ночью. Отмечается отечность пораженного сустава, выраженная болезнен­
ность при пальпации. Кожа над ним напряжена, горячая, блестящая, темно-красного или
синевато-багрового цвета. При этом могут наблюдаться повышение температуры тела
(до 38—39°), лейкоцитоз, увеличение СОЭ, другие положительные показатели воспали­
тельного процесса. В дальнейшем подобные приступы повторяются с различной перио­
дичностью.
Характерным для подагры считается появление на ушных раковинах, локтях, сто­
пах, пальцах кистей узелков (тофусов), представляющих собой отложения уратов, окру­

85
женные соединительной тканью. При подагре часто вовлекаются в процесс почки. Пода­
грическая нефропатия включает в себя тофусы в паренхиме почек, уратные камни, ин­
терстициальный нефрит, гломерулосклероз, нефросклероз. В лабораторных исследовани­
ях следует отметить повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови.

Классификация
В классификации подагры выделяются:
1) клинические формы: а) типичный острый приступ подагрического артрита; б) псев­
дофлегмонозная форма; в) ревматоидоподобная форма; г) подострая форма; д) полиартрит
по типу инфекционно-аллергического; е) периартритическая форма; ж) астеническая форма;
з) внесуставная форма;
2) периоды: а) преморбидный (доклинический);
б) интермиттирующий (остро рецидивирующий);
в) хронический;
3) варианты течения: а) легкое, б) среднетяжелое; в) тяжелое;
4) фаза: а) обострения (активная); б) ремиссии (неактивная).

Диагностические критерии
Критериями для постановки диагноза подагры служат:
1) гиперурикемия (содержание мочевой кислоты в сыворотке крови свыше 0,254—
0,325 ммоль/л);
2) наличие острого приступа артрита I плюсне-фалангового сустава;
3) периодические обострения моноартрита с гиперемией кожи над суставом;
4) наличие тофусев (отложение уратов в тканях в виде плотных узелков) в области
межфаланговых суставов большого пальца стопы, пальцев кистей, в коже ушных раковин, в
склере, радужной оболочке глаза;
5) характерные рентгенологические изменени-я (округлой формы дефекты эпифизов
костей, кистевидные дефекты, разрушающие кортикальный слой кости);
6) наличие внесуставных поражений (мочекаменная болезнь, подагрическая нефропа­
тия, тендовагиниты, миозиты);
7) обнаружение микрокристаллов уратов при микроскопическом исследовании содер­
жимого тофуса и синовиальной жидкости.

Примеры формулировки диагноза
1. Подагра, подострая форма, II период, среднетяжелое течение, фаза обострения.
2. Подагра, псевдофлегмонная форма, II период, тяжелое течение, фаза обострения.
Основные диагностические критерии ревматических заболеваний приведены в табл. 10

Таблица 10
Основные диагностические критерии ревматических заболеваний
Ревматоидный Системная красная вол­
Ревматизм Системная склеродермия
артрит чанка




86
Миокардит Полиартрит пора­ Лихорадка Синдром Рейно
Эндокардит жение мелких Эритема лица Индурация и гиперпиг­
(пороки сердца) суставов, ско­ («бабочка») ментация кожи
Полиартрит пора­ ванность, де­ Упорные полиартралгии Маскообразность лица
жение крупных формация су­ Плеврит Телеангиэктазии
суставов, сим­ ставов Пневмонит Полиартрит ревматоидо­
метрич ность, Атрофия мышц Перикардит по добный, псевдо­
«летучесть», от­ Эритема кольце­ Миокардит артрит
сутствие дефор­ вид ная, узлова­ Абдоминальный синдром Остеолиз
мации тая Асцит Кальциноз
Эритема кольцевид­ Ревматоидные Люпус-нефрит Пневмосклероз
ная узловатая узелки Амило­ Лимфаденопатия Кардиосклероз
Хорея идоз почек Спленомегалия Дисфагия
Церебраль ные рев­ Ревматоидный LЕ клетки Гипотония пищевода
моваскулиты фактор Лейкопения «Истинная склеро дерми­
Тромбоцитопения ческая почка»
Анемия Исхудание

Окончание табл. 10
Узелковый периар­ Дефор мируюший остео­
Дерматомиозит Подагра
териит артроз
Разлитая эритема Ливедо Преимущественное пора­ Острый приступ артрита
«Дермато миозити­ Подкожные узелки жение коленных, тазо­ 1 плюсне фалангового
ческие очки» бедренных межфала сустава
Артралгии
Мышечная сла­ нговых суставов паль­
бость цев кистей


Выраженные миал­ Синдром бронхи­ Развитие заболевания у Обострение моноартрита
гии альной астмы женщин 40—50 лет с гиперемией кожи над
Атрофия мышц Коронарит суставом
Дисфагия
Кальциноз Абдоминальный Отсутствие артралгий в Наличие тофусов
синдром покое
Охриплость голоса Нефропатия со Характерная деформация Рентгенологические из­
стойкой ги­ суставов Рентгеноло­ менения костей
пертонией гические изменения Уролитиаз, нефропатия,
Исхудание суставов миозиты, тендовагини­
ты
Гиперурикемия

Список рекомендуемой литературы: 1. Астапенко М. Г. Особенности клиники и диагностики подагры
а современных условиях// Тер. архив. 1980. 53, №7. С. 93—95. 2. Астапенко М. Г., Баято-ва К. В. О клинике и
классификации первичного ДОА // Тер. архив. 1988. 60, № 4. С. 120—123. 3. Воробьев И. А., Любомудров В. Е.
Узелковый периартериит. М.: Медицина, 1973. 200 с. 4. Горленко А. П. Подагра. К.: Здоров'я, 1982. 71 с. 5. Гуй­
да П. П. К диагностике системной склеродермии // Клин, медицина. 1983. № 6. С. 82—85. 6. Дифференциальная
диагностика ревматиче-,ских заболеваний / П. П. Гуйда. X., 1989. 36 с. 7. Гусева Н. Г. Системная склеродермия.
М.: Медицина, 1975. 264 с. 8. Дормидон-тов Г. Н., Коршунов Н. И., Фризен Б. Н. Ревматоидный артрит. М.: Ме­
дицина, 1981. 176 с. 9. Исаева Л. А., Лыскина Г. А. Узелковый периартериит у детей. М.: Медицина, 1984. 208 с.
10. Насонова В. А. Системная красная волчанка. М.: Медицина, 1972. 245 с. 11. Насонова В. А., Астапенко М. Г.
Клиническая ревматология. М.: Медицина, 1989. 592 с. 12. Насонова В. А., Бронзов И. А. Ревматизм. М.: Меди­
цина, 1978. 192 с. 13. Нестеров А.-И. Ревматизм. М.: Медицина, 1973. 391 с. 14. Пяй Л. Т. Основы клинической
ревматологии. Таллинн, 1987. 288 с. 15. Диагностические критерии ревматизма/ Сост.: Насонова В. А, Бенево­
ленская Л. И., Бржезовский М. М„ Андреев Н. А. Таллинн, 1979. 36с. 16. Ревматоидный артрит /Под ред. В. Д..


87
Насоновой, 3. Лайне. М.: Медицина, 1983. 240 с. 17. Соловьева А. П. Дерматомиозит. М.: Медицина, 1980. 184
с. 18. Справочник по ревматологии / Под. ред. В. А. Насоновой. Л.: Медицина, 1983. 240 с.



ЗАБОЛЕВАНИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

Определения, основные клинические проявления,
классификации и диагностические критерии


САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
— состояние хронической гипергликемии, которая может развиться в результате воздей­
ствия многих экзогенных и генетических факторов, часто дополняющих друг друга.

Классификация (по ВОЗ, 1985)
А. Клинические.классы.
Инсулинозависимый сахарный диабет.
Инсулиннезависимый сахарный диабет: а) у лиц с нормальной массой тела; б) у
лиц с ожирением.
Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания.
Другие типы сахарного диабета, связанные с определенными состояниями и синдрома­
ми: 1) с заболеваниями поджелудочной железы; 2) болезнями гормональной природы; 3) со­
стояниями, вызванными лекарственными средствами и воздействием химических веществ;
4) изменением инсулина или его рецепторов; 5) генетическими синдромами; 6) смешанными
состояниями.
Нарушенная толерантность к глюкозе: а) у лиц с нормальной массой тела; б) у лиц с
ожирением.
Нарушенная толерантность к глюкозе, связанная с другими состояниями и синдромами.
Сахарный диабет беременных.
Б. Статистически достоверные классы риска (лица с нормальной толерантностью к глюкозе,
но со значительно увеличенным риском развития сахарного диабета).
Предшествовавшее нарушение толерантности к глюкозе.
Потенциальное нарушение толерантности к глюкозе.
Степени тяжести:
1. Легкая—.компенсация углеводного обмена достигается с помощью одной диеты.
2. Средняя — компенсация достигается с помощью пероральных препаратов или инсулина
(до 60 ед. в сутки). Нет осложнений.
3. Тяжелая — компенсация достигается инсулином (свыше 60 ед. в сутки). Возможны ослож­
нения: кетоацидоз, инсулинорезистентность, нефроангиопатия, гангрена нижних конечно­
стей.
Для постановки диагноза используют следующие критерии.
Клинические:
1. Жалобы на полиурию, полидипсию, полифагию, исхудание, сухость во рту, слабость,
спазмы икроножных мышц, нередко зуд кожи и половых органов, гнойничковые заболева­
ния кожи.
2. Анамнез болезни — перенесенные инфекции, в частности вирусные (краснуха, эпи­
демический паротит, гепатит и др.), стрессы и т. п.
3. Анамнез жизни — наследственная предрасположенность, ожирение.
4. Объективные данные — упитанность различная, кожа сухая, тургор снижен, пиодер­
мии, грибковые поражения, ксантоматоз, рубеоз, ксантоз. В той или иной форме вовлекают­
ся в процесс внутренние органы и системы: костно-суставная (остеоартропатии), дыха­
тельная (острые и хронические заболевания, микроангиопатии), сердечно-сосудистая (диабе­

88
тическая кардиопатия, ишемическая болезнь сердца, диабетическая гангрена нижних конеч­
ностей), пищеварительная (желудочная и кишечная диспепсии, жировой гепатоз, гипотония
желчного пузыря), мочевыделительная (инфекционно-воспалительные заболевания почек и
мочевых путей), орган зрения (диабетическая катаракта, ретинопатия и др.), нервная (астени­
ческий синдром, диабетическая нейропатия).

Дополнительные:
1. Анализ крови на сахар—повышенное содержание сахара. Проба с нагрузкой глюко­
зой (особенно если предыдущий анализ не дал положительных результатов).
2. Анализ мочи на сахар — появление сахара. Анализ мочи на кетоновые тела может
дать положительный результат.
В зависимости от класса сахарного диабета, а также от вовлечения в процесс органов и
систем клиника заболевания может отличаться от приведенных критериев:

Таблица 11.
Особенности инсулинозависимого и инсулинонезависимого сахарного диабета
Клинические и лабораторные данные ИЗСД ИНСД
Частота 10—20% больных 80—90% больных
Начало Быстрое Медленное
Возникновение болезни Обычно до 25 лет Обычно после 35 лет
Симптоматика Выраженная Часто отсутствует
Инсулинозависимость Есть Нет
Поражение бета-клеток Есть Нет
Ожирение Отсутствует Более чем у 60% боль­
ных
Инсул инорез истентность Отсутствует Выражена
Наследственность Проявляется не Обычно имеется
всегда
Ассоциация с HI А-гаплотипами Постоянно Отсутствует
Конкордантность у близнецов 50% 95%
Антитела к островкам поджелудочной железы Есть Нет
Состояние инсулиновых рецепторов Нормальное Число рецепторов умень­
шено или нарушена их
функция
Содержание инсулина в плазме Уменьшено до полного Повышено или нормаль­
отсутствия ное
Склонность к кетоацидозу Есть Нет
Реакция на инсулин Есть Нет
Реакция на сахароснижающие пероральные Отсутствует или слабая Положительная
препараты

Пример формулировки диагноза
1. Инсулинозависимый сахарный диабет средней степени тяжести в период декомпен­
сации.
2. Инсулинонезависимый сахарный диабет, легкой степени тяжести, в стадии компен­
сации. Ожирение III степени.


Ожирение
— избыточное отложение в организме жира эндо- или экзогенного происхождения. Об ожи­
рении говорят, когда масса тела на 10% и более превышает физиологическую норму. Около
30% взрослого населения экономически развитых стран имеет массу тела, превышающую

89
норму на 20% и более. Чаще болеют лица после 40—50 лет в связи с возрастным снижением
обменных процессов. Ожирение связано с такими заболеваниями, как атеросклероз, гиперто­
ническая болезнь, сахарный диабет, желчно-каменная болезнь и др. У лиц с избыточной
массой тела эти заболевания развиваются чаще и протекают тяжелее.

Основные клинические проявления
Клиническая картина зависит от формы ожирения — обменно-алиментарная,
конституциональная, церебральная, эндокринно-обменная — и от степени ожирения. Но
у всех больных понижена работоспособность, быстрая утомляемость, они сильно поте­
ют из-за затрудненной теплоотдачи. Аппетит чаще усилен, но не обязательно. Стул с
наклонностью к запорам, отмечается метеоризм. Одышка возникает в результате отло­
жения жира в самой сердечной мышце и обрастания жиром миокарда. Ожирение способ­
ствует прогрессированию атеросклероза коронарных и других сосудов, что приводит к
сердечной недостаточности. Наблюдается снижение потенции. В связи с высоким стоя­
нием диафрагмы развивается застой в нижних отделах легких, бронхиты, пневмонии. Ча­
сто развивается желчно- и почечно-каменная болезнь, обменный артрит.
По течению выделяют два типа ожирения: плеторический и анемический. Тучные
больные I типа отличаются подвижностью, крепостью, имеют хороший вид, неизменен­
ный состав крови, повышенный аппетит. Тучные больные И типа бледны, не могут дви­
гаться, мышцы у них атрофичны, отмечается одышка, потливость, головная боль. В ана­
лизе крови — анемия. У этих больных нередко наблюдается холецистит, панкреатит; у
женщин — ранний, часто патологический климакс.
Второй тип встречается при III и IV степенях ожирения, и по мнению ряда авто­
ров, правильнее говорить не о типах ожирения, а о стадиях развития заболевания.
Больные с ожирением чаще болеют раком, тромбофлебитом, инфарктом миокарда,
инсультами, чем лица с нормальной массой тела.
Продолжительность жизни при ожирении в среднем на 10—15 лет меньше. Профи­
лактику ожирения следует начинать с раннего детства. Питание должно быть сбалан­
сированным, с ограничением углеводов.

Классификация
Целесообразно выделять 4 формы ожирения: обменно-алиментарную, конституцио­
нальную, церебральную, эндокринно-обменную (гипоталамическое ожирение и ожирение по
типу адипозогинетальной дистрофии). Существует также смешанная форма ожирения.
Степень ожирения определяют по формуле Брока (масса = рост— 100). Превышение
массы на 30% относят к I степени, на 30—50% — ко И, на 50% — к III, выше 100% —к IV.

Диагностические критерии
Диагностические критерии алимеш арного и конституционального ожирения характе­
ризуются постоянной прибавкой массы, равномерным отложением жира в подкожно-жиро­
вой клетчатке. На первом этапе диагностического поиска при I и II степенях ожирения жало­
бы можно выявить лишь у лиц со специфическими профессиями, например у артистов бале­
та. При более выраженных степенях ожирения появляются жалобы на одышку при физиче­
ском напряжении, у некоторых больных наблюдаются снижение психической активности,
половые расстройства, головная боль, утомляемость, расстройство сна, жажда, иногда при­
ступы типа диэнцефальных кризов.
На втором этапе диагностического поиска при III—IV степенях ожирения можно вы­
явить повышенную потливость в области кожных складок, стрии неатрофического харак­
тера. Тургор кожи зависит от возраста больного и его конституции. Подкожная жировая
клетчатка увеличена пропорционально степени ожирения, имеется склонность к образова­
нию артрозов. Зависимость избыточной массы тела от уровня систолического давления объ­
ясняется повышением систолического выброса при увеличении массы. У молодых лиц с из­

90
быточной массой тела артериальная гипертония наблюдается в 2,5 раза чаще, чем у лиц с
нормальной массой. При ожирении возрастают приступы стенокардии и случаи внезапной
смерти, вызванной остановкой сердца из-за несоответствия возможностей миокарда большей
потребности в кровоснабжении периферии тела. Течение ишемической болезни сердца при
ожирении более тяжелое. Прогрессирует прибавка массы тела (20— 30 кг в короткий срок).
Ожирение носит диспластичный характер с преимущественным отложением жира в области
груди, живота, бедер Типично появление полос растягивания на груди, животе, бедрах; раз­
витие вегетативно-трофических нарушений. (расстройства потоотделения, гиперкератоза, пя­
тен гиперпигментации); появления вегетативных асимметрий (повышение артериального
давления, гипотонии со склонностью к коллаптоидным состояниям). У некоторых больных
выражены сопутствующие обменно-гормо-нальные нарушения — несахарный диабет, за­
держка или ускорение роста, легкие формы гипотиреоза. Наиболее часто выявляется
дисфункция половых желез. Нарушения менструального цикла наблюдаются в 46— 90%
случаев гипоталамического ожирения. Встречаются вторичная аменорея, дисфункциональ­
ные (юве-нильные) кровотечения, дисменорея. У детей и подростков мужского пола сроки
пубертации в большинстве случаев отстают от нормы, в дальнейшем нередко выявляются
признаки гипогинетализма и феминизации. У девочек препубертатный и пубертатный перио­
ды протекают обычно бурно с отчетливой тенденцией к ускоренному половому развитию.
На третьем этапе диагностического поиска выявляют гипертриглицеринемию и ги­
перхолестеринемию, которые способствуют более быстрому развитию атеросклероза, в том
числе и коронарных артерий, устанавливают повышение гипокортикоидной функции надпо­
чечников в виде увеличения уровня экскреции 17-оксикортикостероидов, понижение кон­
центрации в крови гормона роста и уменьшение его секреции при нагрузках, аминоациде­
мию.
Гипоталамическое ожирение — одно их частых проявлений церебральнрй формы,
встречающееся в 30—35% всех случаев патологической тучности. Нарушению жирового об­
мена предшествуют различные инфекции, интоксикации и травмы.
Ожирение по типу адипозогинетальной дистрофии наблюдается, в основном, у под­
ростков до нарушения половой зрелости и характеризуется диффузным ожирением и гипоги­
нетализмом. Чаще диагностируется у мальчиков, по-видимому, в связи с более отчетливой
выраженностью у них признаков недоразвития гонад. У женщин эта форма ожирения чаще
развивается после родов (гипогинетальное ожирение).
В основе метаболических сдвигов лежат вторичные изменения гормональной функции
яичников в связи с нарушением продукции гонадотропных гормонов. На фоне универсаль­
ной тучности отмечается обратное развитие гинеталий, вторичных половых признаков, нару­
шение менструального цикла, аменорея.
Ожирение по типу болезни Барракер-Симонса наблюдается обычно у молодых девушек
и женщин с воспалительным поражением мозга. Обнаруживается своеобразный контраст
между избыточным отложением жировой ткани в нижней половине тела и нормальной жиро­
вой прослойкой в верхней. В толще жирового слоя в области бедер, живота нередко прощу­
пываются болезненные жировые узлы.
Смешанный тип ожирения характеризуется относительно равномерным распределени­
ем жировой ткани. Трофические нарушения аналогичны имеющимся при других формах ги­
поталамического ожирения.
Подростки обычно выглядят старше своих лет, этому способствует ускорение роста,
формирование скелета и быстрое половое созревание.

Примеры формулировки диагноза
1. Алиментарно-конституциональное ожирение III степени.
2. Гипоталамическое ожирение III—IV степени.



91
ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ
— заболевание, в основе которого лежит диффузное увеличение и гиперфункция щитовид­
ной железы, вызывающая нарушение обмена веществ и развитие патологических изменений
в различных органах и системах.

Основные клинические проявления
При диффузном токсическом зобе имеется триада симптомов: зоб, тахикардия, пу­
чеглазие.
Больные обычно жалуются на утомляемость, раздражительность, плохой сон, пот­
ливость, дрожание рук, сердцебиение, потерю массы, субфебрилитет, половые расстрой­
ства, увеличение глазных яблок. При осмотре обращают на себя внимание глазные симп­
томы. Чаще отмечаются двухсторонний экзофтальм. При осмотре обращает на себя
внимание моложавость больных, беспокойство, торопливость в движениях. Нередко ви­
зуально определяется увеличение щитовидной железы. При аускультации тоны сердца
звучные, отмечается тахикардия, систолический шум над верхушкой. Часто имеет ме­
сто экстрасистолия, мерцательная аритмия. Нарушения со стороны желудочно-ки­
шечного тракта характеризуются увеличением аппетита, приступами болей в животе,
появлением тошноты, рвоты, диареи. В некоторых случаях отмечается поражение пече­
ни в виде желтухи. Возможно развитие сахарного диабета. Практически у всех больных
отмечаются признаки поражения нервной системы. Наиболее тяжелые осложнения диф­
фузного токсического зоба — тиреотоксический криз и кома, характеризуются быстрым
нарастанием симптоматики заболевания. Часто развивается обезвоживание, нарушение
электролитного баланса. Развитие комы приводит больных к смерти.

Классификация
По тяжести течения выделяют легкую, средне-тяжелую и тяжелую формы
По степени увеличения щитовидной железы отмечают 0, I, II, III, IV, V степени.

Диагностические критерии
К л и н и ч е с к и е: увеличение щитовидной железы, экзофтальм, тахикардия, субфе­
брилитет, раздражительность, эмоциональная лабильность, быстрая утомляемость, повышен­
ная потливость.
Л а б о р а т о р н ы е: лейкопения, нейтропения, лим-фоцитоз, моноцитоз, тромбоцито­
пения, повышение СОЭ, признаки гипохромной анемии; гипохолесте-ринемия, гипоальбуми­
немия, гипергликемия; повышенный уровень тироксина и трийодтиронина; з-начи-тельное
повышение белково-связанного йода крови (более 315—670 нмоль/л); поглощение щитовид­
ной железой 131I достигает 40% и более через 2 ч, 50% через 4 ч, 60% через 24 ч; основной об­
мен повышен; при сканировании определяются «горячие» и «теплые» узлы в щитовидной
железе.

Примеры формулировки диагноза
1. Диффузный токсический зоб II степени, средне-тяжелое течение. Синусовая тахикар­
дия. Эндокринная офтальмопатия I степени
2. Диффузный токсический зоб IV степени, тяжелое течение. Тиреотоксическая кардио­
патия. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма Эндокринная офтальмопатия III
степени. Тиреотоксический криз.


ГИПОТИРЕОЗ
— заболевание организма, обусловленное или недостаточной секрецией щитовидной желе­
зой тиреоидных гормонов, или полным выпадением ее функции.

92
Основные клинические проявления
При гипотиреозе наиболее часто отмечаются заторможенность, вялость, ослабле­
ние умственной деятельности. Больные жалуются на слабость, утомляемость, сниже­
ние аппетита, сонливость, раздражительность, головные боли. При осмотре обращает
на себя внимание отечность лица, утолщение губ, носа, сужение глазных щелей. Кожа
плотная, ямок при надавливании нет Наблюдается выпадение волос, ломкость ногтей, ка­
риес. Температура, как правило, снижена. Границы относительной сердечной тупости
расширены, тоны сердца приглушены, брадикардия, гипотония. У больных гипотиреозом
часто развиваются инфекционные заболевания, пневмонии, фарингиты, риниты. Может
развиваться гипохромная анемия.

Классификация
По этиологии:

<< Пред. стр.

стр. 12
(общее количество: 13)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>