<< Пред. стр.

стр. 3
(общее количество: 13)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

ной астмы, причем II стадия характеризуется дыхательной недостаточностью III степени.
Кроме того, выделяют две формы бронхиальной астмы (инфекционно-аллергической и неин­
фекционно-аллергической, или атонической), три степени тяжести течения (легкой, средней
тяжести и тяжелой) и две фазы (обострения и ремиссии).

16
Для целей практической диагностики данная классификация дополнена представлени­
ем о семи клинико-патогенетических вариантах бронхиальной астмы, которые включают: 1)
атонический (с указанием аллергизирующего аллергена или аллергенов); 2) инфекционно-за­
висимый (с указанием инфекционных агентов и характера инфекционной зависимости), 3)
аутоиммунный, 4) дисгормональный (с указанием эндокринного органа и характера дисгор­
мональных изменений); 5) нервно-психический (с указанием вариантов и механизмов нерв­
но-психических изменений); 6) адренергический дисбаланс, 7) первично измененную реак­
тивность бронхов, в которую входят аспиринозависимая астма и астма, обостряющаяся при
физическом усилии.
За рубежом широко распространено деление бронхиальной астмы на две группы экзо-
и эндогенною. К экзогенной астме относится атопический, к эндогенной — все остальные
клинико-патогенетические варианты бронхиальной астмы.

Диагностические критерии
1) Приступы удушья, их характер и связь с определенным фактором; 2) аллергический
анамнез (наследственная предрасположенность к другим аллергическим заболеваниям, не­
переносимость пищевых продуктов, лекарственных веществ); 3) предшествующие заболева­
ния органов дыхания; 4) влияние изменений метеорологических факторов, физических уси­
лий, дизовариальных расстройств и других причин на возникновение приступов бронхиаль­
ной астмы; 5) характер и эффективность проводимой терапии, непереносимость нестероид­
ных противовоспалительных препаратов; 6) течение заболевания, развитие осложнений; 7)
внелегочные проявления аллергии, 8) признаки бронхообструктивного синдрома; 9) ослож­
нения бронхиальной астмы, 10) другие заболевания, сопровождающиеся приступами брон­
хоспазма; 11) нарушение бронхиальной проходимости по обструктивному типу; 12) изменен­
ная реактивность бронхов; 13) характерные изменения при проведении аллергологического
обследования, 14) наличие очагов инфекции и признаки воспаления; 15) осложнения бронхи­
альной астмы.
Аускультация легких помогает обнаружить признаки бронхиальной обструкции, для
которой характерны изменения дыхания (удлиненный выдох), сухие, преимущественно сви­
стящие хрипы.
Для астматического статуса характерно уменьшение количества сухих хрипов при
аускультации вплоть до развития «немого» легкого, несмотря на резкое нарастание удушья и
одышки.
Методы функциональной диагностики — спирография, пневмотахометрия, пневмота­
хография — позволяют обнаружить существенные признаки нарушения бронхиальной про­
ходимости у больных бронхиальной астмой даже при отсутствии клинических проявлений
Аллергологическое тестирование осуществляется вне обострения с помощью подбора
разнообразных неинфекционных и инфекционных аллергенов
Лабораторные данные указывают на активный воспалительный процесс и степень его
выраженности (увеличение острофазовых показателей).
При рентгенологическом исследовании обнаруживают очаги инфекции. По данным
ЭКГ устанавливают признаки развития компенсированного легочного сердца — гипертро­
фию правых отделов сердца.
Итак, диагностика бронхиальной астмы основывается на выявлении основных и допол­
нительных критериев
Основные критерии — приступы удушья; отсутствие заболеваний, сопровождающихся
бронхоспастическим или бронхообструктивным синдромом (данный синдром — одно из
проявлений бронхиальной астмы); клинико-аллергологический анамнез, результаты аллерго­
логического тестирования положительные кожные пробы (аппликационные, скарификацион­
ные, внутрикожные) и провокационные тесты (назальный, ингаляционный, конъюнктиваль­
ный), эозинофилы в мокроте.


17
Дополнительные критерии — изменение реактивности бронхов, нарушение бронхиаль­
ной проходимости по обструктивному типу, выявленное по данным спирографического и
пневмотахографического исследования с применением фармакологических проб; положи­
тельные результаты лабораторных исследований: прямого и непрямого базофильного теста
Шелли, теста бластотрансформации лимфоцитов, непрямого теста дегрануляции тучных кле­
ток и некоторые другие.

Критерии астматического статуса
1) Прогрессирующее нарушение дренажной функции бронхов; 2) развернутая клиниче­
ская картина удушья, которая может осложниться легочной обструкцией, гипоксемической
комой, острым легочным сердцем, 3) резистентность к симпатомиметическим и бронхолити­
ческим препаратам, 4) гиперкапния; 5) гипоксия тканей

Классификация астматического статуса
I стадия—затянувшийся приступ удушья, сформировавшаяся резистентность к симпа­
томиметикам;
II стадия—нарастание дыхательной недостаточности по обструктивному типу;
III стадия — гипоксемическая кома.

Примеры формулировки диагноза
1. Бронхиальная астма, иммунологическая, атопическая, среднетяжелое течение, фаза
ремиссии. 2 Бронхиальная астма, иммунологическая, инфекционно-зависимая, среднетяже­
лое течение, фаза стихающего обострения. Хронический катаральный бронхит в фазе ремис­
сии.
Список рекомендованной литературы: 1. Маколкин В.И. , Овчаренко С.И. Внутренние болезни. М.: Медици­
на, 1989. 447 с. 2. Путов Н.В., Федосеев Т.Б., Хоменко А.Г. Справочник по пульмонологии. Л.: Медицина, 1988.
С. 27—28, 30—37. 3. Руководство по внутренним болезням. Т III. Болезни системы дыхания.




18
БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Определения, основные клинические проявления,
классификации и диагностические критерии

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
Инфекционный (бактериальный, затяжной септический) эндокардит — любая инфек­
ция, поражающая эндокард, сердечные клапаны и эндотелий прилежащих больших сосудов.

Клиническая классификация
1. Этиологическая характеристика: грамположительные бактерии (стрептококки, ста­
филококки); грамотрицательные бактерии (кишечная палочка, синегнойная палочка, клебси­
елла, протей); бактериальные коалиции; L-формы; грибы (кандида, гистоплазма, аспергилл);
риккетсии; вирусы Коксаки.
2. Патогенетическая фаза инфекционно-токсическая; иммунновоспалительная, дистро­
фическая.
3. Степень активности: III — высокая; II — умеренная; I — минимальная
4. Вариант течения: острый, абортивный (выздоровление), хронический (рецидивирую­
щий).
5. Клинико-морфологическая форма: первичная (на интактных клапанах), вторичная
(при клапанных и сосудистых повреждениях — сочетание с эндартериитом): ревматические
пороки, сифилитические, атеросклеротические, волчаночные, травматические пороки, арте­
риовенозные аневризмы, комиссуротомные протезы клапанов, искусственные сосудистые,
анастомозы, шунты при хроническом гемодиализе, клапаны трансплантированного сердца.
6. Ведущая органная патология: сердце—инфаркт, порок, миокардит, аритмии, недоста­
точность кровообращения; сосуды — геморрагии, васкулит, тромбоэмболии; почки — диф­
фузный нефрит, нефротический синдром, очаговый нефрит, инфаркт, почечная недоста­
точность; печень — гепатит, цирроз, селезенка — спленомегалия, инфаркт, абсцесс, легкие
— пневмония, абсцесс, инфаркт, нервная система — менингоэнцефалит, гемиплегия, абсцесс
мозга.

Диагностические критерии инфекционного эндокардита

Основные диагностические критерии
1. Лихорадочное течение болезни. 2. Выявление клапанных дефектов (с выслушивани­
ем шумов или без них). 3. Выявление тромбоэмболических феноменов. 4. Бактериологиче­
ское исследование.

Т а б л и ц а 2. Ранние диагностические критерии
Клинические признаки заболевания Лабораторные критерии заболевания
Лихорадка, озноб Бактериологическое исследование гемо­
культуры, эмбола
Кожные высыпания (пустулезные, ге­
моррагические, некротические) Положительный НБТ-тест
Миалгия, артралгия Повышение титра антител к бактериаль­
ным или грибковым антигенам
Цереброваскулярные поражения
Увеличение СОЭ
Появление или изменение шумов сердца
(формирование порока)
Увеличение селезенки



19
Т а б л и ц а 3. Диагностические критерии иммуновоспалительной фазе заболевания

Клинические, признаки заболевания Лабораторные признаки заболевания
1 2
Диффузный гломерулонефрит Циркулирующие иммунные комплексы
Гепатит Иммунокоиплексные депозиты в поч­
ках, миокарде, сосудах, тромботических
Миокардит
вегетациях эндокарда
Спленомегалия
Появление ревматоидного и анти-глобу­
Васкулит (капиллярит)
линового фактора
Утолщение концевых фаланг пальцев
Гипергамма-глобулинемия,
Артралгии и артриты
Увеличение содержания фибриногена и
Лихорадка, реагирующая на введение
С-реактивного белка
кортикостероидов
Усиление реакции бластной транс­
формации лимфоцитов с ФГА и бакте­
риальными антигенами
Выявление противотканевых аутоанти­
тел (почечные, печеночные, кардиаль­
ные и др.)
Анемии

Т а б л и ц а 4. Основные клинические и лабораторные критерии активности
инфекционного эндокардита
Степень активности
Критерии
III II I
1 2 3 4
Лихорадка 39—40 °С 37—38 °С Субфебрильная
или норма
Озноб + +— —
Пот + +— —
Общее состояние Тяжелое Средней тяжести Относительно
удовлетворитель­
ное
Увеличение селезенки + + +—
Гломерулонефрит Диффузный Очаговый Очаговый
Формирование свежего Быстрое Медленное Медленное
порока сердца
Динамика сердечных Быстрая Медленная Медленная
шумов
Динамика тонов сердца Быстрая Медленная Медленная
Миокардит Диффузный Очаговый Очаговый
Сердечная недоста­ +— +— +—
точность
Геморрагии + +— —
Тромбоэмболии + +— —
Артралгии, артрит +— +— —
Гемокультура + + +—
НБТ-тест, % 35 15—35 15
СОЭ,мм/ч 40 20—40 20

20
Анемия + + +—
Лейкопения иногда лейкоци­ + +—
тоз
Тромбоцитопения + + +—
Формоловая проба + +— —
СРБ + +— —
Фибриноген, г/л 6—10 5-6 4—5
Гамма-глобулинемия, % 25—45 20—25 10-15
П р и м е ч а н и е : + — частое наличие или значительная выраженность; + — — необя­
зательное наличие или меньшая выраженность, — — отсутствие симптома.

Примеры формулировки диагноза
1. Стафилококковый первичный эндокардит. Активность III степени. Недостаточность
аортального клапана. Нк II-а ст.
2. Стрептококковый вторичный хронический эндокардит. Активность III степени. Рев­
матический митральноаортальный порок. Нк II-а ст.
3. Инфекционный (неизвестной этиологии) вторичный хронический эндокардит. Ак­
тивность II степени. Врожденный порок сердца: дефект межжелудочковой перегородки. Нк
II-а ст. Хроническая почечная недостаточность II ст.

МИОКАРДИТЫ
— поражение миокарда преимущественно воспалительного характера, связанное с непосред­
ственным влиянием инфекции, паразитарными и протозойными инвазиями, химическими,
физическими воздействиями, а также возникающее на почве аллергических и аутоиммунных
заболеваний.
Т а б л и ц а 5. Клиническая классификация миокардитов
1. Этиологическая характеристика
Миокардиты Патогенетические варианты
1 2
Вирусные (грипп, вирусы Кокса­ Инфекционный
ки, ECHO, полиомиелит и др.)
Инфекционные (дифтерия, скар­ Инфекционно-токсический
латина, туберкулез, брюшной тиф
и др.)
Спирохетозные (сифилис-, лепто­
спироз, возвратный тиф)
Риккерсиозные (сыпной тиф, ли­
хорадка КУ)
Паразитарные (токсоплазмоз, бо­
лезнь Чагаса, трихинелез)
Грибковые (актиномикоз, канди­
доз, кокцидиомикоз, аспергиллез
и др.)




21
Инфекционно-аллергический Аллергический (иммунологиче­
ский)
Идиопатический
Токсико-аллергический
Лекарственный
Сывороточный
Нутритивный
При системных заболеваниях со­
единительной ткани
При бронхиальной астме
При синдроме Лайела
При синдроме Гудпасчера
Ожоговый
Трансплантационный
Тиреотоксический
Уремический
Алкогольный

2. Патогенетическая фаза:
а) инфекционно-токсическая,
б) иммуноаллергическая;
в) дистрофическая;
г) миокардиосклеротическая.

3. Морфологическая характеристика:
а) альтеративный (дистрофически-некробнотический),
б) экссудативно-пролиферативный (интерстициальный): дистрофический, воспалитель­
но-инфильтративный, смешанный, васкулярный

4. Распространенность:
а) очаговые;
б) диффузные

5. Течение:
а) острые;
б) абортивные;
в) рецидивирующие;
г) латентно текущие;
д) хронические.

6. Клинические варианты:
а) малосимптомный;
б) псевдокоронарный;
в) декомпенсационный;
г) аритмический;
д) псевдоклапанный;
е) тромбоэмболический;
ж) смешанный




22
Диагностические критерии
Абсолютным диагностическим критерием миокардита является морфологический (по­
сле прижизненной биопсии миокарда).

Относительные диагностические критерии
1. Четкая связь заболевания с инфекцией, подтвержденная бактериологическими и
(или) иммунологическими методами, либо с воздействием химических и физических факто­
ров при обязательном участии фактора аллергического.
2. Полиморфная клиническая и физическая симптоматика со стороны сердца, свиде­
тельствующая об изолированном (без участия эндо- и перикарда) поражении миокарда:
а) субъективные признаки: боли в области сердца, сердцебиения;
б) физикальные данные: тахикардия, одышка, ослабление I тона и мышечный систо­
лический шум над верхушкой сердца, увеличение размеров сердца, артериальная гипотензия,
явления недостаточности кровообращения;
в) инструментальные данные: динамические изменения ЭКГ (изменения зубца Т, уве­
личение электрической систолы, нарушения ритма и проводимости), поликардиограммы
(увеличение периода напряжения за счет нарастания фаз изометрического и реже асин­
хронного сокращения), фонокардиограммы (снижение амплитуды и расщепление I тона, па­
тологический III тон).
3. Общие проявления: повышение температуры тела, слабость, адинамия, быстрая
утомляемость.
4. Лабораторные показатели (тесты-«маркеры» воспаления и аллергической перестрой­
ки): а) увеличение содержания ?1- и гамма-глобулинов в сыворотке крови;
б) увеличение сиаловой кислоты; в) появление С-реактивного белка; г) повышение
СОЭ; д) увеличение активности аспартатаминотрансферазы (ACT); e) лейкоцитоз; ж) обна­
ружение антител к миокарду; з) положительная реакция бласттрансформации.
5. Исключение иных форм некоронарогенных повреждений миокарда.

Примеры формулировки диагноза
1. Острый постгриппозный инфекционно-аллергический миокардит, болевой вариант.
Нк 0 ст.
2. Подострый прогрессирующий инфекционно-аллергический (с аутоиммунной реакци­
ей) тонзилогенный миокардит типа Абрамова — Фидлера, смешанный вариант. Нк. IIб ст.
3. Сыпной тиф, течение средней тяжести. Токсико-аллергическии миокардит, желудоч­
ковая экстрасистолия. Нк. I ст.


ПЕРИКАРДИТЫ
— воспалительные заболевания миокарда. Различают этиологическую и клинико-морфоло­
гическую классификации перикардитов.

Этиологическая классификация
1. Перикардиты, вызываемые воздействием на организм инфекционного возбудителя:
неспецифические бактериальные перикардиты: кокковые и другие микробные, вызываемые
«газовой инфекцией», при ранениях и травмах; туберкулезный перикардит; ревматический
перикардит; специфические бактериальные перикардиты при общих инфекционных заболе­
ваниях (брюшно-тифозный, дизентерийный, холерный, бруцеллезный, сибиреязвенный, чум­
ной, туляремийный, возвратно-тифозный, сифилитический и др.); перикардиты, вызванные
иными возбудителями: вирусные и риккетсиозные (при гриппе, заболеваниях, вызванных ви­
русом Коксаки, при инфекционном мононуклеозе); грибковые (актиномикоз, кандидоз); при
протозойной инвазии — амебиаз, малярия.


23
2. Асептические перикардиты: аллергические перикардиты; перикардиты при систем­
ных заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный
артрит, системная склеродермия); перикардиты, вызываемые непосредственным поврежде­
нием (травматический, эпистенокардитический); аутоиммунные (альтерогенные) перикарди­
ты (постинфарктный, посткомиссуротомный, постперикардотомный, посттравматический);
перикардиты при заболеваниях крови, геморрагических диатезах, лучевой болезни; перикар­
диты при злокачественных опухолях; перикардиты при болезнях с глубокими обменными
нарушениями (уремический, подагрический).
3. Идиопатические перикардиты (с неуточненной этиологией).

Клинико-морфологическая классификация
I. Острые формы:
1. Сухой или фибринозный.
2. Выпотной или экссудативный (серозно-фибринозный, геморрагический) с тампона­
дой и без тампонады сердца.
3. Гнойный и гнилостный.
II. Хронические формы:
1. Выпотной.
2. Экссудативно-адгезивный.
III. Адгезивный:
1. «Бессимптомный».
2. С функциональными нарушениями сердечной деятельности
3. С отложением извести, «панцирное сердце».
4. С экстраперикардиальными сращениями.
5. Констриктивный перикардит (начальная, выраженная и дистрофическая стадии)
IV. Диссеминация воспалительных гранулем («жемчужница»).

Диагностические критерии перикардитов
1. Болевой синдром при поражении перикарда: колющая или давящая боль локализует­
ся за грудиной или в левой половине грудной клетки, эпигастрии; боль появляется постепен­
но и нарастает в течение нескольких часов; боль иррадиирует в шею, лопатки, подмышечные
впадины; боли резко усиливаются при вдохе и кашле, глотании, движении туловища.
2. Клинические симптомы, непосредственно указывающие на наличие жидкости в пе­
рикардитической полости: заполнение межреберных промежутков около грудины; выпячи­
вание грудной стенки в области грудины; увеличение площади сердечной тупости в области
основания сердца в положении лежа и ее уменьшение в сидячем положении; появление при
перкуссии тупого кардиодиафрагмального угла справа; быстрое увеличение площади сердеч­
ной тупости.
3. Аускультативные и фонокардиографические проявления поражения перикарда: глу­
хость тонов; тахикардия; шум трения перикарда, выслушиваемый лучше всего в области аб­
солютной сердечной тупости; на ФКГ — шумовые осцилляции регистрируются над всей об­
ластью сердца; перикардотон — дополнительный тон, громкий и хорошо слышный над всей
поверхностью сердца, отчетливо примыкает ко II тону, образуется вследствие быстрого за­
полнения кровью желудочков.
4. Электрокардиографические данные: при острых перикардитах наблюдается смеще­
ние S — Т вверх, возможно с переходом в (–)Т в большинстве отведений; при хроническом
поражении перикарда отмечаются выраженные диффузные изменения миокарда: изменения
S — Т и Т, мерцательная аритмия.
5. Рентгенодиагностика:

<< Пред. стр.

стр. 3
(общее количество: 13)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>