стр. 1
(общее количество: 6)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

А.Н. Климов




Быть
или не быть
инфаркту




МИНСК «БЕЛАРУСЬ» 1987
ББК 54.101
К 49
УДК 616.127




Печатается по изданию:
Эту брошюру мы адресуем всем людям. И вот почему:
Климов А. Н., Липовецкий Б. М. когда та или иная болезнь начинает широко распро-
БЫТЬ ИЛИ НЕ БЫТЬ ИНФАРКТУ. М.: Медицина, 1981. 78 с. страняться, приобретая характер эпидемии, то усилий
одних врачей недостаточно, чтобы поставить ограничи-
Рецензент: тельный кордон. Чтобы добиться успеха, необходима
Г И. СИДОРЕНКО, член-корреспондент АН БССР, профессор
совместная борьба с ней ученых и врачей, социологов и
организаторов здравоохранения, всех людей вместе и
каждого в отдельности. Так было в средние века, когда
люди бедствовали от чумы и холеры, так было в XIX веке,
когда катастрофически распространился туберкулез, так
и в наше время требуется мобилизовать все силы, чтобы
победить инфаркт.
Когда задача поставлена, она решается тем успешнее,
чем более осознанно и грамотно преодолеваются стоящие
на пути ее решения трудности. Но для этого необходима
правильная организация.
Здесь мы постараемся ввести н а ш и х читателей в курс
современных представлений об инфаркте сердца, точнее —
об инфаркте сердечной мышцы (миокарда) и близких к
нему болезненных состояниях и, в свете предрасполагаю-
щих к этому факторов, остановимся на возможных и ра-
циональных профилактических мероприятиях.

НЕМНОГО О СЕРДЦЕ И КРОВООБРАЩЕНИИ
Климов А. Н., Липовецкий Б. М. Сердце человека — относительно небольшой орган: по
К 49 Быть или не быть инфаркту.— Мн.: Бела- размерам он слегка больше сжатой в кулак кисти, а по
русь, 1987.— 80 с.: ил. массе — немногим более 300 г.
Сердце — полый орган, стенки которого в основном
А. Н. Климов —академик АМН СССР, руководитель отдела био-
химии Института экспериментальной медицины АМН СССР. Б. М. Ли-
состоят из мышечной ткани — миокарда. Внутренняя пе-
повецкий — доктор медицинских наук, старший научный сотрудник Ин-
ститута экспериментальной медицины АМН СССР.
регородка делит сердце на две половины: правую и левую.
В брошюре рассказывается об инфаркте миокарда и других послед-
В свою очередь каждая половина делится на камеры —
ствиях ишемической болезни сердца и атеросклероза коронарных арте-
рий, анализируются п р и ч и н ы их возникновения, излагаются меры их пре-
верхнюю (предсердие) и нижнюю (желудочек).
дупреждения.
Таким образом, в сердце два предсердия (правое и
ББК 54.101
левое) и два желудочка (правый и левый). Специальные
клапаны направляют кровь из предсердий в желудочки и
© Издательство «Медицина», 1981
4101201000—101 © Издательство «Беларусь», 1987, определяют ее дальнейшее продвижение из желудочков в
К————————93—87
с изменениями, дополнениями
М 301 (03)—87
аорту и легочную артерию (рис. 1).
3
крови! За эти годы оно совершает около 2,5 млрд. сокра-
щений и выполняет работу, равнозначную поднятию 10 т
груза на высоту 16 км. Работоспособность для органа с
такой небольшой массой поистине удивительная. По-види-
мому, этот орган должен быть п р и з н а н одним из самых
совершенных «механических» устройств, когда-либо со-
зданных природой. С а м а я надежная современная п р у ж и н а
выдерживает не более 100 млн. сжатий и расслаблений.
Путь крови из правого желудочка в легкие и из легких
в левое предсердие называют малым кругом кровообраще-
ния, более длинный путь — из левого желудочка в органы
и ткани и из них к правому предсердию — большим кругом
кровообращения.
Оба сердечных насоса сокращаются и расслабляются
одновременно, и оба круга кровообращения представляют
воедино связанную систему. Полный кругооборот крови
во всем объеме (примерно 5 л) завершается за 80—85 с.
При интенсивной физической нагрузке объем перекачи-
ваемой сердцем крови за минуту у здорового человека
может повышаться до 25 л, у спортсменов же при макси-
мальных физических нагрузках он достигает 35—40 л.
Во время сокращения и расслабления сердца очень
важные изменения претерпевает кровяное давление.
Прежде всего отметим, что оно неодинаково в левом и п р а -
вом желудочках. В левом желудочке во время сокращения
давление крови достигает 120—Л30 мм ртутного столба, а
во время расслабления падает до 5—10 мм рт. ст. В правом
Рис. I. Схема сердца и системы кровообращения
же желудочке во время сокращения кровяное давление
у человека
достигает всего лишь 20—25 мм рт. ст. и во время расслаб-
ления падает почти до нуля.
Функция сердца — перекачивание крови, поэтому серд-
Таким образом, левый желудочек сердца работает в
це часто называют насосом. По существу в нем совмещены
условиях более высокого кровяного давления, и по этой
два насоса. В процессе перекачивания крови обогащенная
причине стенка левого желудочка более мощная, чем стен-
кислородом артериальная кровь поступает из левого же-
ка правого (рис. 1).
лудочка сердца в аорту и далее по артериям — во все
Существенно различается артериальное кровяное дав-
органы и ткани организма, снабжая их кислородом и пи-
ление и в сосудистом русле большого и малого кругов
тательными веществами. Из органов и тканей обедненная
кровообращения. В аорте и отходящих от нее артериях в
кислородом и насыщенная углекислотой венозная кровь
фазу расслабления сердца артериальное давление не сни-
направляется в правую половину сердца, сначала — в
жается до уровня, который определяется в полости левого
предсердие, из него — в желудочек и далее — в легкие,
желудочка: оно поддерживается в пределах 60—80 мм
где она освобождается от углекислоты, снова насыщается
рт. ст. благодаря эластичности крупных артерий и тони-
кислородом и возвращается в левые камеры сердца. Этот
ческому сокращению мелких артерий — артериол. В ма-
процесс протекает в организме непрерывно.
лом же круге кровообращения в фазу расслабления давле-
Сердце человека сокращается за сутки примерно
ние крови почти не отличается от ее давления в правом
100 тыс. раз, перекачивая ни много ни мало — около 14 т
желудочке, так как сопротивление кровотоку в легких
крови. А за 70 лет сердце перекачивает примерно 360 тыс. т
5
4
возврат крови сердцу и тем самым снижать или повышать
очень небольшое и
нагрузку сердечной мышцы.
тонус артериол в
Одно из наиболее удивительных свойств сердца заклю-
в системе легочной
чается в его способности ритмично сокращаться и рас-
артерии относите-
слабляться. Это связано с тем, что в самой сердечной
льно низкий.
мышце автоматически возникают биоэлектрические им-
Таким образом,
пульсы. Различают рабочую мускулатуру сердца и участки
создается боль-
сердечной мышцы, предназначенные для выработки био-
шая разница (гра-
электрических импульсов и их проведения по миокарду,
диент) давления
который под действием этих импульсов возбуждается и
крови в малом и в
сокращается. Водителем сердечного ритма, то есть местом,
большом кругах
где возникают импульсы, является так называемый синусо-
кровообращения.
вый узел, находящийся в правом предсердии и обычно под-
Этим в значитель-
чиняющий себе весь ритм работы сердца. В нормальных
ной мере обеспечи-
условиях у взрослого человека синусовый узел вырабаты-
вается направлен-
вает и посылает к рабочей мускулатуре сердца 60—80 воз-
ный кровоток и об-
буждающих импульсов в 1 мин. Подчиняясь этой команде,
легчается протал-
сердечная мышца сокращается такое же число раз за это
кивание сердцем
же время. Интересно, что у животных разных видов не-
Рис. 2. Образование капилляр- крови по сосудис-
одинаковый ритм работы сердца: у быка нормальная
ной сети
тому руслу, общая
частота сердечных сокращений — 25, у кролика — 200,
протяженность которого достигает 100 тыс. км. у мыши — 500 сокращений в 1 мин.
Напомним, что в организме человека и животных от В покое, особенно во время сна, число сердечных
основного артериального ствола — аорты — ответвляются сокращений уменьшается: например, во время зимней
многочисленные артерии. Каждая из этих артерий в свою
спячки сердце ежа сокращается всего лишь 2—3 раза
очередь многократно ветвится, чтобы обеспечить потреб- в 1 мин.
ности соответствующего органа или ткани в питательных Когда основной водитель ритма — синусовый узел —
веществах и кислороде. Далее артерия делится на артерио- плохо снабжается кровью или угнетается под воздей-
лы и капилляры (рис. 2). ствием тех или иных факторов, временно или стойко на-
Плотность распределения тонкостенных капилляров в
рушается его функция. В этих условиях миссию водителя
тканях очень велика, а площадь их поверхности поистине сердечного ритма могут взять на себя автоматические
огромна — около 1000 м 2 . Через капилляры, которые от- центры 2-го или 3-го порядка. Однако функция этих цент-
ветвляются от артериол, растворенные в крови питатель- ров не так совершенна, как функция синусового узла.
ные вещества и кислород доставляются непосредственно к Возникает электрическая нестабильность сердечной
клеткам и т к а н я м о р г а н и з м а . Продукты обмена, в том мышцы, появляется несколько конкурирующих между
числе углекислота, диффундируют из клеток в кровь ка- собой очагов возбуждения в миокарде, развивается
пилляров венозной системы и уносятся ею в венулы, кото- аритмия сердца. Часто такие состояния быстро проходят,
рые превращаются в мелкие, затем в крупные вены, но в некоторых случаях они таят в себе угрозу нормальной
впадающие в правое предсердие. Таким образом создается работе сердца и их необходимо специально лечить. Иногда
бесперебойное обеспечение обмена веществ в организме. вследствие внезапного прекращения ритмической деятель-
• Долгое время считалось, что вены в системе крово- ности сердца наступает смерть.
обращения играют пассивную транспортную роль. Ре- Хотя сердце и обладает независимостью в сократи-
зультаты исследований последних лет показали, что вены тельной деятельности (без этого, между прочим, невоз-
выполняют еще одну важную функцию: служат резервуа- можно было бы осуществить операции по пересадке
ром, чтобы организм мог регулировать количество актив- сердца), его работа контролируется центральной нервной
но циркулирующей крови, уменьшать или увеличивать
7
6
системой. Так, сокращения сердца усиливаются и уча- бель организма. На са-
щаются при возбуждении симпатического нерва и, наобо- мом же деле сердце не
рот, ослабляются и замедляются при возбуждении пара- только работает, но и
симпатического (блуждающего) нерва. отдыхает. Отдыхает оно
Нервные волокна пронизывают всю сердечную мышцу. сразу же после сокра-
Одна часть нервных волокон выполняет роль проводни- щения, продолжающе-
ков импульсов из центров управления работой сердца гося 0,3 с. Фаза отдыха,
в головном мозге к сердечной мышце («двигательные называемая фазой рас-
нервы»). Другая часть нервных волокон функционирует слабления, или диасто-
как рецепторы; они воспринимают раздражения, кото- лы, несколько доль-
рые возникают под влиянием изменений биохимической ше — 0,4 с. Именно в
среды миокарда. Например, если в результате недостатка эту фазу сердечная
кровоснабжения какой-то части сердечной мышцы в ней мышца сама получает
образуется избыток недоокисленных соединений, рецепто- артериальную кровь
ры немедленно сигнализируют об этом в кору головного
через специальные (ко-
мозга, и человек начинает отмечать чувство давления за
ронарные) сосуды. О
грудиной, ощущать сердечные боли.
них следует рассказать
На работу сердца влияют также некоторые гормоны
подробнее. Рис. 3. Коронарные артерии (указа-
(например, адреналин, глюкагон) и другие биологически ны стрелками)
Сердце человека име-
активные вещества (например, гистамин), образующиеся
ет две коронарные арте-
в организме.
рии, каждая длиной примерно 10 см, диаметром не толще
Для сокращения сердечной мышцы, как и для выполне-
соломинки. Подобно растениям, они ветвятся вокруг серд-
ния любой работы, необходима энергия. Откуда она бе-
ца (рис. 3). Через эти артерии сердечная мышца и снаб-
рется? В ж и в ы х организмах энергия, освобождающаяся
жается кислородом и питательными веществами: за сутки
при окислении углеводов, жиров и, в меньшей степени, через них протекает более 500 л крови. В нашем организме
белков, не используется прямо на совершение какой-то нет другой такой мышцы, которая зависела бы от крово-
работы или энергозависимого процесса. Вначале э н е р г и я снабжения в столь высокой степени, как миокард. Так,
накапливается в клетке в виде универсального х и м и - в состоянии покоя в сердечную мышцу человека на едини-
ческого «топлива» — аденозинтрифосфорной кислоты цу массы поступает примерно в 10 раз больше крови, чем
(АТФ). Это соединение содержит потенциально богатые в остальные органы и ткани.
энергией фосфатные связи, которые под действием гидро-
Во время физического н а п р я ж е н и я здоровое сердце
литических ферментов расщепляются с высвобождением
легко справляется с повышенной работой. При этом через
энергии. В сердечной мышце эта энергия используется для
коронарные артерии к сердцу подается больше артериаль-
сокращения. Запасы АТФ в сердечной мышце невелики —
ной крови, чеда в покое. У спортсмена в этих условиях при-
их достаточно лишь для нескольких сокращений. Поэтому
ток крови в мышце сердца увеличивается значительнее,
в сердечной мышце есть другой источник энергии, также
чем у нетренированного человека. Если нагрузка на орга-
имеющий в своем составе фосфатную связь — креатин-
низм непрерывная, число сердечных сокращений быстро
фосфорную кислоту (КФ). Последняя участвует в регене-
нарастает, а время расслабления сердца, необходимое для
рации АТФ благодаря способности «одалживать» свою
его отдыха, уменьшается. В итоге быстрее наступает
фосфатную группу. Для непрерывного восполнения запа-
кислородное голодание и утомление сердечной мышцы.
сов КФ и АТФ требуется бесперебойное поступление
В целом природа и эволюция позаботились о том, чтобы
кислорода в мышечную ткань.
обеспечить сердце надежным «запасом прочности». По
Говорят, что сердце работает «без выходного дня».
результатам недавно проведенного в Университете им.
Его остановка в первые минуты означает так называемую
Джонса Гопкинса (США) изучения влияния возраста
клиническую смерть, а затем — полную, необратимую ги-
человека на работу его сердца сделан вывод, что, если нет
8
9
2 Быть или не быть инфаркту
болезней и умеренные физические нагрузки на организм кислороде (что зависит
постоянны, работа сердца не зависит от возраста. У по- от интенсивности рабо-
жилых сердце может работать столь же эффективно, как ты сердца) и факти-
и у 40-летних людей. Люди, перешагнувшие 90-летний ческим снабжением сер-
рубеж, убедительно подтверждают этот вывод. Показа- дечной мышцы артериа-
тельно, что очень часто долгожители умирают не от «из- льной кровью.
носа» сердца, а от других причин. При полной закупор-
ке коронарной артерии
И все же работа нашего сердца всецело зависит от того,
насколько адекватно оно обеспечивается кислородом и в мышце сердца быстро
расходуются богатые
питательными веществами в любой возникшей ситуации.
энергией фосфорные
В свою очередь, такое обеспечение зависит от состояния
коронарных артерий. Но об этом речь ниже. соединения — АТФ и
КФ. Это ведет к тому,
что часть сердечной
мышцы, снабжение ко-
И Н Ф А Р К Т МИОКАРДА И Д Р У Г И Е П Р О Я В Л Е Н И Я
торой кровью прекрати-
И Ш Е М И Ч Е С К О Й БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
лось из-за нарушения
Слово инфаркт означает омертвение части ткани лю- проходимости артерии,
через короткое время Рис. 4. Инфаркт миокарда, развивший-
бого органа вследствие нарушения проходимости питаю-
перестает сокращаться, ся вследствие закупорки одной из
щего эту ткань сосуда. Кроме инфаркта миокарда (серд- ветвей левой коронарной артерии
ца), встречаются инфаркты легкого, почки, селезенки и а мышечные клетки в (указан стрелкой)
других органов. Все они возникают в случаях, когда одна этом месте без вос-
из сравнительно крупных артерий, снабжающая данный становления АТФ и КФ
орган кровью, закупоривается и часть ткани, которая вскоре погибают. В результате прекращения с о к р а щ е н и й
получала из этой артерии кислород и все необходимые относительно большой части левого желудочка развивает-
для своей жизнедеятельности вещества, подвергается ся сердечная слабость (недостаточность), что резко отя-
дистрофии и погибает. Ввиду морфологических и функ- гощает состояние заболевшего человека.
циональных особенностей сердечной мышцы и снабжаю- В большинстве случаев просвет коронарной артерии
щих ее артерий частота инфаркта миокарда несравненно суживается постепенно в результате образования в одном
выше, чем частота поражения такого рода других орга- из участков сосуда одной или нескольких атеросклероти-
нов. На месте образовавшегося инфаркта миокарда ческих бляшек, о которых мы более подробно расскажем
(рис. 4) в дальнейшем постепенно развивается рубцовая ниже. Иногда сама бляшка небольшая, но на ее шеро-
соединительная ткань, которая функционально неравно- ховатой или изъязвленной поверхности образуется сгусток
ценна сердечной мышце. В связи с этим, если по площади крови, который полностью или частично закрывает про-
инфаркт миокарда окажется большим, возникают сердеч- свет артерии. Дополнительному сужению артерии в месте
ная слабость и иные осложнения, приводящие к небла- расположения атеросклеротической бляшки в большой
степени способствует подъем артериального давления.
гоприятным последствиям.
Человек с абсолютно здоровым сердцем может за При чрезмерном физическом напряжении даже небольшая
бляшка может явиться препятствием на пути резко уве-
болеть инфарктом миокарда из-за поражения одной из
личивающегося кровотока по коронарным артериям и
питающих сердце коронарных артерий.
вызвать развитие инфаркта миокарда. Очень вероятно,
Итак, инфаркт миокарда — это катастрофа, вызванная
что известный нам из истории Древней Греции эпизод
полной или частичной закупоркой коронарной артерии.
с гонцом из Марафона, пробежавшим 42 км до Афин и
Когда просвет сосуда закрыт частично, возможность
упавшим замертво, представляет такой пример.
образования инфаркта будет определяться тем, насколько
Инфаркт миокарда нельзя считать обособленной бо-
велико несоответствие между потребностями миокарда в
11
10
пом стенокардии и нетяжелым инфарктом миокарда.
Некоторых больных стенокардия беспокоит в течение
многих лет, не вызывая тяжелых последствий. Однако
чаше стенокардия служит прелюдией инфаркта миокарда
либо в конце концов приводит к сердечной слабости или
неритмичной работе сердца.
Встречается немало случаев, когда инфаркту миокарда
предшествует всего несколько приступов стенокардии,
которым человек не придавал никакого значения и не
считал нужным обращаться к врачу.
В тесной связи с проблемой выяснения причин разви-
тия инфаркта миокарда стоит проблема изучения причин
так называемой внезапной смерти, наступающей спустя
несколько часов после первых проявлений болезни (у прак-
тически здорового до этого человека). В основе внезапной
смерти, как правило, лежит быстро возникшая коронарная
недостаточность вследствие резкого и длительного спазма
одной из коронарных артерий или остро развившегося
Схема возникновения ишемии миокарда и некоторые ее
Рис. 5.
проявления крупноочагового инфаркта миокарда. А непосредственной
причиной смерти являются глубокие нарушения сердеч-
лезнью. В большинстве случаев — это тяжелое осложне- ного ритма: взамен упорядоченных эффективных сокраще-
ние атеросклероза коронарных артерий сердца. ний сердечной мышцы начинаются хаотичные подергива-
Близко к инфаркту стоит другое проявление атеро- ния отдельных мышечных пучков, развивается так на-
склероза коронарных артерий — стенокардия, характери- зываемое мерцание желудочков, или асистолия сердца,
зующаяся болями в области сердца, за грудиной, часто эффективная работа сердца прекращается. Подобное
отдающими в левую руку или лопатку. Так же, как ин- состояние, если оно затягивается на несколько минут,
фаркт миокарда, стенокардия — результат недостаточного становится несовместимым с жизнью.
кровоснабжения сердечной мышцы (ишемии). Чтобы своевременно обратиться за помощью и выра-
По предложению Всемирной организации здравоохра- ботать правильную линию своего поведения, важно хоро-
нения утвердился термин «ишемическая болезнь сердца», шо знать, чем проявляется ИБС.
которым обозначаются все состояния, сопровождающиеся Признаки стенокардии и инфаркта миокарда. Впервые
недостаточным кровоснабжением сердечной мышцы. классическое описание приступа «грудной жабы» (так
Таким образом, стенокардия, инфаркт миокарда, очень называют стенокардию) сделал В. Геберден в 1768 г. на
часто различные нарушения ритмичной работы сердца лекции в Королевском терапевтическом колледже в Лон-
(аритмии), а также случаи внезапной смерти (см. ниже) доне.
относятся к проявлениям одной и той же болезни — ише- Во время приступа стенокардии у человека возникает
мической болезни сердца (ИБС). ощущение давления, тяжести, смешанное с чувством ту-
При ИБС снабжение сердечной мышцы кислородом пой боли в центральной части грудной клетки, за груди-
отстает от фактической потребности в кислороде, тогда ной, иногда где-то глубоко в горле. У одних людей сравни-
как в норме снабжение миокарда кислородом превышает тельно сильная боль сопровождается испугом, слабостью,
потребность в нем. В результате ишемии миокарда возни- появлением холодного пота, но уже через 2—3 мин боль
кают характерные для ИБС признаки (рис. 5). проходит и человек вновь чувствует себя здоровым.
Конечно, существует много различных форм инфаркта У других людей —это не боль, а своеобразное ощущение
миокарда и стенокардии. Порой трудно бывает провести жжения, давления за грудиной или в области шеи. (рис. 6)
четкую клиническую грань между затянувшимся присту- Обычно подобные кратковременные приступы возника-
12 13
ют утром, когда человек ного лечения. Приступы нестабильной стенокардии быва-
спешит на работу, осо- ют и предвестниками инфаркта миокарда.
бенно в холодную ветре- Как уже отмечалось, не всегда легко определить чет-
ную погоду Это типич- кую грань между стенокардией и инфарктом миокарда.
ная стенокардия напря- Иногда нетяжелый инфаркт миокарда больные переносят
жения «на ногах», без врачебной помощи. Однако для инфаркта
Нередко приступы миокарда в начальном периоде более типично бурное и
стенокардии развива- тяжелое течение. Острый инфаркт миокарда чаще всего
ются после плотной еды, протекает как приступ резких, пронизывающих, затяжных
во время физических болей либо как очень тягостное ощущение сдавливания
усилий либо вскоре пос- грудной клетки, будто кто-то сжимает ее тисками. Больной
ле большого эмоциона- испуган, беспокоен, у него затруднено дыхание, он мечется
льного напряжения, от- по комнате, не находя себе места. Возбуждение сменяется
рицательных психиче- слабостью, холодным потом, особенно если боли про-
ских воздействий или должаются свыше 1—2 ч.
иных волнений. Во время такого приступа нитроглицерин, ранее об-

стр. 1
(общее количество: 6)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>