<< Пред. стр.

стр. 11
(общее количество: 13)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

cer (MCRC): results of the safety and efficacy analysis. Proc Am Soc Clin
Oncol 2005; 23N16S: abstr 3507.
51. Patt YZ, Liebmann J, Diamandidis D, et al. Capecitabine (X) plus
irinotecan (XELIRI) as first–line treatment for metastatic colorectal can-
cer (MCRC): Final safety findings from a phase II trial. Proc Am Soc Clin
Oncol 2004; 23: 271,abstr 3602.
52. Bajetta E, Di Bartolomeo M, Mariani L, et al. Randomized multicenter
phase II trial of two different schedules of irinotecan combined with
capecitabine as first–line treatment in metastatic colorectal cancer.
Cancer 2004; 100:279–187.
53. Bang S–M, Cho EK, Oh JH, et al. Phase II study of irinotecan and
capecitabine in first–line treatment of advanced colorectal cancer. Ann
Oncol 2002; 13(suppl 5):79, abstr. 286P.
54. Munoz A, Salut A, Escudero P, et al. Irinotecan (CPT–11) and
capecitabine as first–line treatment of locally advanced or metastatic col-
orectal cancer. Proc Am Soc Clin Oncol 2003; 22: 317,abstr 1271.
55. Punt CJ, Nortier JWR, Ten Bokkel Huinink WW, et al. Combination of
irinotecan and capecitabine as first–line treatment of advanced colorectal
cancer (ACC): results of a phase II multicenter trial. Eur J Cancer 2003;
(suppl 5):S85, abstr. 277.


955
РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
ТОМ 13, № 14, 2005
eOCaAieaeEau

eA‚I‡UOE‰I?E ‡?U?EU:
‰E‡„IOOUEI‡ E IA?AIEA
c.a. aO??UIO‚
e?OUAOOO?
u?OOI‡‚OI‡? „OOU‰‡?OU‚AII‡? IA‰E?EIOI‡? ‡I‡‰AIE?

П еред нами больной с заболеванием суставов. Цели, кото- ли–a (ФНО–a), интерлейкин–1 (ИЛ–1), интерлейкин–6 (ИЛ–6),
рые перед нами стоят, в руководстве по внутренним бо- интерферон–g (ИФ–g) и др.
лезням Harrison сформулированы следующим образом. Мы долж- 3. Продукция цитокинов обеспечивает хемотаксис и при-
ны: а) установить точный диагноз; б) своевременно назна- влечение в подсиновиальную ткань новых форменных элемен-
чить адекватное лечение и, наконец, в) избежать лишних об- тов, образующих смешанные Т–В–клеточные лимфоцитарные ин-
следований. Для этого необходимо: 1) уточнить истинную ло- фильтраты, послужившие для Bitter основанием назвать РА
кализацию поражения (сустав или преимущественно околосус- «незлокачественным лимфопролиферативным заболеванием», что
тавные структуры); 2) определить характер поражения (преи- дало некоторым исследователям–ревматологам повод для ут-
мущественно воспалительный или дегенеративный процесс); 3) верждения необходимости ранней активной (агрессивной) те-
определить распространенность поражения (локальное, огра- рапии болезни.
ниченное или генерализованное); 4) провести дифференциаль- 4. В–лимфоциты через трансформацию в плазматические
ную диагностику. Эти диагностические задачи мы решаем, пре- клетки обеспечивают продукцию антител; при РА это антите-
жде чем остановиться на диагнозе ревматоидный артрит. ла к собственному агрегированному g–глобулину (ревматоид-
ные факторы (РФ)), которые, попадая в синовиальную жид-
Определение кость, фагоцитируются привлеченными нейтрофилами (при мик-
Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное, со- роскопии синовиальной жидкости эти нейтрофилы с включени-
единительнотканое заболевание с преимущественным поражени- ями можно обнаружить, они носят название рагоцитов), а те,
ем периферических (синовиальных) суставов по типу дестру- в свою очередь, могут поглощаться макрофагами.
ктивно–эрозивного полиартрита. В данном определении следу- 5. Процессы клеточного взаимодействия и фагоцитоза в
ет подчеркнуть две важные составляющие: 1) системность по- синовии, прилегающих структурах, синовиальной жидкости,
ражения, предполагающую возможность других (экстраартику- сопровождаясь разрушением клеток, ведут к выбросу большо-
лярных) поражений; 2) деструктивный характер артрита, ха- го количества биологически активных веществ – цитокинов,
рактеризующийся развитием на месте суставного воспаления простагландинов, металлопротеиназ, поддерживающих воспале-
грубой грануляционной ткани (паннуса), замещающей нормаль- ние и деструкцию суставных тканей.
ные структуры сустава, деформирующей его и приводящей к на- 6. Цитокиновая стимуляция синовии, эндотелиальных кле-
рушению его функции. ток, фибробластов ведет в конечном итоге к пролиферации си-
новиальной ткани, разрастанию капиллярной сети и коллаге-
Некоторые общие данные низации. Полость сустава уменьшается; образующаяся грану-
Распространенность болезни приблизительно 1%. ляционная ткань (ревматоидный «паннус») разрушает хрящ и
Женщины болеют в 3–4 раза чаще мужчин. «врастает» в субхондральную кость, разрушая последнюю, что
Число случаев увеличивается с возрастом с пиком нако- рентгенологически проявляется костными эрозиями. Таким об-
пления на 6–7 десятилетии жизни. разом, замещение нормальных структур сустава новообразо-
Отмечается высокая частота среди родственников первой ванной соединительнотканой структурой приводит к деформа-
линии родства (3,5%), особенно среди женщин (5,1%), а так- ции и нарушению функции сустава.
же более частое, чем в популяции, обнаружение антигенов ги-
стосовместимости локусов DR. Диагностические критерии РА
Этиология РА не известна. Общеприняты диагностические критерии Американской кол-
Социальное значение можно проиллюстрировать следующими легии ревматологов (ACR), принятые в 1987 г.:
положениями: а) 33% больных, работающих к началу заболева- 1. Утренняя скованность в суставах, длящаяся, по край-
ния, через 5 лет вынуждены оставить работу; б) по сравне- ней мере, час до исчезновения или существенного улучшения.
нию с лицами того же пола и возраста, не страдающими РА, 2. Артрит трех или более суставных зон. Данный признак
смертность выше в 2,5 раза; в) в целом по разным причинам означает, что врач (не больной!) должен констатировать при-
РА сокращает продолжительность жизни пациентов на 5–10 лет. пухлость сустава в трех суставных зонах из 14 (семь спра-
ва и семь слева): 1 – проксимальные межфаланговые суставы
Некоторые существенные аспекты кистей; 2 – пястнофаланговые; 3 – лучезапястные; 4 – лок-
патогенеза (морфогенеза) болезни тевые; 5 – коленные; 6 – голеностопные; 7 – плюснефаланго-
1. Сосуды синовии реагируют на появление неизвестного вые.
антигена и переработку его моноцитами (макрофагами) повы- 3. Артрит суставов кисти. Констатируется припухлость в
шением проницаемости и выходом за пределы сосудистого рус- одной из трех суставных зон кистей: 1 – проксимальные меж-
ла активированных форменных элементов (Т–лимфоцитов), что фаланговые суставы; 2 – пястнофаланговые; 3 – лучезапяст-
сопровождается повышенной продукцией веществ межклеточного ные.
взаимодействия – цитокинов. 4. Симметричный артрит (в межфаланговых суставах абсо-
2. При РА преобладает продукция цитокинов с провоспа- лютная симметричность не обязательна).
лительным, деструктивным действием: фактор некроза опухо- 5. Ревматоидные узелки. Подкожные узелки чаще всего на


956 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 14, 2005
разгибательной поверхности суставов (локтевых, межфаланговых кистей). Узелки плотно–эластичной консистенции, иногда бы-
вают спаяны с надкостницей, могут увеличиваться или уменьшаться и даже исчезать в течение болезни в зависимости от ак-
тивности процесса (не путать с плотными, иногда вскрывающимися в виде крошащейся белой массы подагрическими тофусами!).
6. Обнаружение в сыворотке крови ревматоидного фактора.
7. Рентгенологические признаки в виде явной декальцификации кости – костные эрозии (на прямых рентгенограммах кис-
тей и лучезапястных суставов).
Для постановки диагноза необходимо наличие четырех критериев. В случае использования первых четырех их продолжи-
тельность должна быть не менее 6 недель.
На ранней стадии верифицировать диагноз РА не просто, на протяжении нескольких месяцев мы можем лишь подозревать
наличие болезни, фактически имея дело с т.н. «недифференцированным артритом». Под термином «ранний РА» подразумевается
длительность процесса, не превышающая 12 месяцев (некоторые считают – 6 месяцев). Желательно утвердиться в диагнозе РА
в течение первых трех месяцев («очень ранний РА»); считается, что лишь тогда с помощью адекватной базисной терапии мож-
но контролировать процесс.
У больного, жалующегося на боли в суставах, признаками, позволяющими заподозрить РА, являются (критерии Европейской
антиревматической лиги – EULAR):
– три или более припухших сустава;
– симметричное поражение пястнофаланговых и плюснефаланговых суставов (определяется по положительному тесту «боко-
вого сжатия»);
– утренняя скованность, по продолжительности превышающая 30 минут.
Эти клинические признаки будут тем более весомыми, если они будут протекать на фоне ускорения СОЭ.


Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика особенно трудна на ранних стадиях болезни. Можно перечислить несколько десятков забо-
леваний, характеризующихся суставным синдромом, относящихся и не относящихся к категории ревматических заболеваний и
нередко требующих подтверждения специальными, в том числе морфологическими методами в специализированных учреждениях
или отделениях (Лайм–боррелиоз, гепатит, туберкулез, амилоидоз, гемобластозы и др.). Но ограничимся наиболее часто
встречающимися, с нашей точки зрения, в практике врача первичного звена.
Остеоартроз. Это часто моно–олигоартроз суставов, несущих весовую (нижние конечности) или «рабочую» (профессиональ-
ную) нагрузку, когда на фоне нормальных или субнормальных показателей, характеризующих активность воспалительного про-
цесса (С–реактивный белок, СОЭ), имеется «нагрузочный» характер боли. Заметим, что утренняя скованность тоже может быть
при остеоартрозе (и даже включена в его критерии), но она обычно ограничивается минутами, но не часами. Один из вари-
антов остеоартроза, который может напоминать ревматоидный артрит, это остеоартроз суставов кистей, причем врача смуща-
ет обычно припухлость проксимальных межфаланговых суставов. Известно, что как узлы Гебердена (костные разрастания в об-
ласти дистальных межфаланговых суставов, патогномоничные для остеоартроза суставов кисти), так и узлы Бушара (в облас-
ти проксимальных межфаланговых суставов) могут периодически припухать, сопровождаясь гиперемией и умеренной болезнен-
ностью. Провокацией таких «реактивных» артритов в области суставов кистей может быть как нагрузочный фактор, так и раз-
личные интеркуррентные (часто носоглоточные) инфекции. Последнее обстоятельство, редко описываемое в литературе и не-
редко встречающееся в реальной жизни, означающее фактически артрит, связанный с инфекцией на фоне остеоартроза, наибо-
лее часто является одной из трудных диагностических загадок. Поставить правильный диагноз помогает обычно отсутствие
изменений лабораторных показателей, относительно не выраженная клиническая картина (незначительные припухлость и болез-
ненность), относительно быстрая динамика процесса (менее 3–4 недель) и незаинтересованность лучезапястных суставов (!).
По нашему мнению, ревматоидный артрит суставов кистей практически не бывает без вовлечения лучезапястных суставов.
Реактивный артрит и другие серонегативные спондилоартриты. Сюда можно, в известной мере, отнести и уже упомянутый
артрит, связанный с респираторной инфекцией, но официально (согласно классификации ревматических заболеваний) реактив-
ными обозначают артриты, связанные с кишечной и урогенитальной инфекцией. Главный отличительный признак этих артритов
– их локализация: это моноартрит или асимметричные олигоартриты нижних конечностей с энтезопатиями, пяточными бурсита-
ми, «сосискообразным» припуханием пальцев стоп. При такой клинике следует быть очень внимательным к анамнезу, наличию
признаков мочеполовой инфекции, клинических признаков сакроилеита. Подобная клиника свойственна и другим серонегатив-
ным спондилоартритам (анкилозирующему спондилоартриту, псориатическому и артритам при неспецифическом язвенном колите
и болезни Крона).
Артриты при диффузных заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах. Чаще всего дифференцировать прихо-
дится с системой красной волчанкой и системной склеродермией, поскольку артрит суставов кистей, особенно волчаночный,
по своим клиническим проявлениям практически может ничем не отличаться от ревматоидного. На мысль о волчаночном хара-
ктере артрита наталкивает относительно молодой возраст, наличие внесуставных поражений (особенно почек); положительный
LE–феномен и выявление антител к ДНК при отсутствии ревматоидного фактора в крови делают диагноз волчанки более убеди-
тельным. При системной склеродермии обращает внимание не столько артрит, сколько сосудистые расстройства на кистях в
виде синдрома Рейно, плотный отек кожи, обусловливающий тугоподвижность, и намек на сгибательную контрактуру пальцев.
Артриты, как проявление паранеопластического синдрома. Ревматоидоподобный артрит возникает в ответ на опухолевый
антиген. У пожилых лиц, у которых наряду с явлениями артрита, выраженность которого (он нередко не столь уж ярок) на-
ходится в диссонансе с лихорадочным синдромом и похуданием, всегда следует иметь в виду наличие опухоли, поиски кото-
рой следует проводить достаточно настойчиво.
Ревматическая полимиалгия иногда может стать предметом дифференциальной диагностики. Обычно это наблюдается в тех
редких случаях, когда выявляется заинтересованность суставов кистей. Но доминирование болевого синдрома со стороны пле-
eOCaAieaeEau
чевого пояса и шеи, сочетающегося со значительной слабо- «легкий» РА имеет право на существование, а наличие этих
стью мышц проксимальных отделов конечностей и лихорадкой вариантов в поликлинике диктует нам необходимость не шаб-
заставляет склониться в пользу диагноза ревматической по- лонно, а дифференцированно подходить к терапии.
лимиалгии.
Острая ревматическая лихорадка и постстрептококковый Какие факторы следует учесть
артрит не часто, но все же могут характеризоваться не «ле- при назначении терапии?
тучими» артралгиями и динамичными артритами, как обычно Прежде всего, это неблагоприятные прогностические фак-
принято считать, а достаточно упорным суставным синдромом. торы. Их наличие требует более активного лечения. По Wilke,
Однако анамнестические указания на стрептококковую инфек- к ним относятся: 1) высокий титр РФ (по латекс–тесту свы-
цию и доказательства последней в виде нарастания титра ан- ше 1:640); 2) появление новых костных эрозий в течение 6
тител наряду с другими критериями ревматической лихорадки месяцев; 3) нарастание функциональной недостаточности сус-
все ставят на свои места. тавов на протяжении 6 месяцев; 4) сохраняющаяся за этот пе-
риод ускоренная СОЭ (свыше 30 мм/ч); 5) наличие системных
Рабочая классификация РА экстраартикулярных проявлений болезни.
Рабочая классификация болезни включает четыре рубрики. Возраст и сопутствующая сердечно–сосудистая патология.
1. Клинико–иммунологическая характеристика. Выделяют У пожилых (а их достаточно много среди больных РА) следу-
серопозитивныый РА и его варианты: полиартрит (М05); рев- ет считаться с риском побочных явлений нестероидных проти-
матоидный васкулит (М052) – дигитальный артериит, хрониче- вовоспалительных препаратов (НПВП). Это не только общеиз-
ские язвы кожи, синдром Рейно и др.; ревматоидные узлы вестные факты провокации гастропатии, но прежде всего – не-
(М05.3); полинейропатия (М05.3); ревматоидная болезнь лег- гативное влияние на сердечно–сосудистую систему. «Класси-
ких (М05.1); синдром Фелти (М05.0), а также серонегативный ческие» (неселективные) НПВП затрудняют лечение артериаль-
РА, который включает фактически один вариант – полиартрит ной гипертонии и сердечной недостаточности, столь часто
(М06.0). встречающиеся у пожилых лиц, обусловливая их рефрактер-
2. Степень активности: ремиссия, минимальная, умерен- ность. С другой стороны, есть опасения, что новые НПВП, яв-
ная, высокая. ляющиеся высокоселективными ингибиторами ЦОГ–2, могут об-
3. Стадия (определяется рентгенологически): I – околосу- ладать протромбогенным сосудистым эффектом, в связи с чем
ставной остеопороз; II – то же + сужение суставных щелей у больных с сосудистыми катастрофами в анамнезе (инсульт,
(могут быть единичные узуры); III – то же + множественная инфаркт) или с угрозой их возникновения рекомендуется со-
узурация костей; IV – то же + костные анкилозы. В настоя- четать их прием с низкими дозами ацетилсалициловой кисло-
щее время предлагается даже единичные узуры относить к III ты.
стадии. Длительность болезни. Есть мнение, что ранние стадии
4. Функциональный класс. I – полная сохранность выпол- болезни требуют адекватной активной терапии, поскольку
нения нормальной ежедневной нагрузки без ограничений; II – только на самых ранних стадиях возможно подавление разви-
адекватная сохранность выполнения нормальной ежедневной
нагрузки (несмотря на определенные трудности); III – огра-
ниченная возможность выполнения нормальной ежедневной на-
грузки; IV – полная потеря возможности выполнения нормаль-
ной ежедневной нагрузки.


Течение РА
На рисунке 1 представлены варианты течения РА, описан-
ные еще в 1948 г. Short и Bauer. Вряд ли сегодня можно су-
щественно поправить или дополнить представленный рисунок,
даже если и учесть, что в конце сороковых годов прошлого
столетия РА представлял более широкую патологию, из кото-
рой впоследствии были выделены самостоятельные нозологиче-
ские формы (например, серонегативные спондилоартриты). На-
иболее знакомые нам варианты течения – это рецидивирующий
с обострениями и периодически снижающейся активностью, а
также неуклонно прогрессирующий. Это обычно «стационарные»
варианты с частыми госпитализациями, по которым мы и судим
о РА, как о фатально прогрессирующем, инвалидизирующем за-
болевании.
Однако мы можем встретиться с «амбулаторным» вариантом
болезни с относительно невысокой активностью, без заметно-
го прогрессирования на протяжении ряда лет а также со стой-
кими ремиссиями у некоторых больных, спонтанных (?) или до-
стигнутых в результате активной терапии. Реальность подоб-
ного течения вызывает скепсис у ряда ревматологов и сомне-
?en. 1. Aa?eaiou oa?aiey ?aaiaoieaiiai a?o?eoa
ния в диагнозе (тем более при низких титрах РФ или даже при
(Short & Bauer, 1948)
серонегативности). Тем не менее, как любая другая болезнь,


958 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 14, 2005
eOCaAieaeEau
вающегося процесса. Эта точка зрения предполагает примене- а припухлости – 44) и наличие программированного калькуля-
ние заведомо эффективного базисного средства в соответст- тора или компьютера. Упрощенный вариант определения счета
вии с активностью болезни (а не последовательное ступенча- болезни (а следовательно, и активности) заключается в оцен-
тое их назначение, начиная с наиболее безопасных хинолино- ке числа болезненных и числа припухших из 28 суставов
вых препаратов). В настоящее время проведены исследования, (DAS28): плечевых, локтевых, лучезапястных, пястно–фалан-
указывающие на высокую эффективность применения монокло- говых, проксимальных и дистальных межфаланговых, коленных
нальных антител к фактору некроза опухоли–a – инфликсима- (табл. 2). Безусловно, точное количественное измерение ак-
ба (Ремикейд) на ранних стадиях РА. тивности важно как с точки зрения объективной оценки со-
Анамнестические указания на наличие эрозивно–язвенных стояния пациента, так и объективизации проводимого лече-
изменений со стороны желудочно–кишечного тракта. В подоб- ния. Это, однако, вовсе не означает, что практический врач,
ной ситуации следует избегать использования стандартных не имеющий навыка клинического исследования суставов (оп-
(«классических», неселективных) НПВП, предпочитая селек- ределения суставного индекса Ричи), не может оценить сте-
тивные ингибиторы ЦОГ–2. пень активности болезни. С нашей точки зрения, на уровне
Степень активности процесса. По–видимому, это наиболее врача первичного звена важными ее характеристиками являют-
существенный фактор, с которым приходится считаться преж- ся две, которые ранее были рекомендованы АРР: продолжитель-
де всего. Нередко он подменяется другим термином – степень ность утренней скованности (на основании которой можно да-
тяжести болезни. Последний термин более широкий, он явля- же при первичном осмотре без данных дополнительных иссле-
ется интегральным показателем, включая как клинико–лабора- дований говорить о степени активности достаточно уверенно)
торные показатели собственно активности, так и другие ха- и «проверенная временем» СОЭ. Согласно этим рекомендациям,
рактеристики болезни (степень рентгеноструктурных измене- минимальная активность характеризуется утренней скованно-
ний, наличие и выраженность системных проявлений и т.д.). стью не более 1 часа и величиной СОЭ от 16 до 30 мм/ч; уме-
Характерно, что в клинических рекомендациях по ревматоло- ренная активность – продолжительностью скованности до по-
гии, изданных Ассоциацией ревматологов России (АРР) в лудня и ускорением СОЭ от 31 до 45 мм/ч; высокая – скован-
2005 г. под ред. Е.Л. Насонова, выбор терапии больных РА ностью в течение всего дня и СОЭ свыше 45 мм/ч. Очень важ-
предлагается как бы одновременно: в зависимости от актив- ный показатель активности – снижение уровня гемоглобина.
ности болезни и ее тяжести (табл. 1). Конечно, причин для развития анемии, помимо основного па-
Счет активности болезни (DAS) в соответствии с реко- тологического процесса, немало; тем не менее, при исключе-
мендациями Европейской антиревматической лиги (EULAR) оп- нии их (гастроинтестинальные кровотечения, гинекологиче-
ределяется по формуле, недостатком которой является опре- ские моменты, ХПН и др.) снижение гемоглобина ниже 11,0 г/л
деление индекса болезненности (суставной индекс Ричи) и и тем более 10,0 г/л – свидетельство тяжелого и активного
числа припухших суставов обученным медицинским работником процесса, требующего, как правило, активной (глюкокортико-
(при балльной оценке болезненности учитывается 53 сустава, идной) терапии.

Oaaeeoa 1. ?aeiiaiaaoee ii auai?o oa?aiee ?A a caaeneiinoe io aeoeaiinoe (oy?anoe)
aieacie (Eeeie?aneea ?aeiiaiaaoee ii ?aaiaoieiaee. A??, 2005)
Низкая активность (легкий РА) DAS < 2,4 DAS28 < 3,2
Клинико–лабораторная характеристика:
A?o?aeaee Noaiaa?oiua IIAI (i?e ionoonoaee oaeoi?ia ?enea)
I?eiooeinou/aieaciaiiinou iaiaa 5 nonoaaia Eiaeaeoi?u OIA–2 (i?e iaee?ee oaeoi?ia ?enea)
Ionoonoaea aianonoaaiuo i?iyaeaie Aea?ieneoei?ioei eee noeuoanaeacei
Ionoonoaea (eee ieceea oeo?u ?O) (i?e aieaa au?a?aiiuo i?eciaeao aeoeaiinoe)
Ionoonoaea aioeoae e oeeee?aneiio oeo?oeeeiiaiio iaioeao (AOOI) Aioo?enonoaaiia aaaaaiea ae?eiei?oeeieaia (AE)
Ii?iaeuiue eee oia?aiii iiauoaiiue o?iaaiu NIY e N?A – i?e iaiaoiaeiinoe
Ionoonoaea y?icee a iaeeeo nonoaaao eenoae e noii
Умеренная активность (умеренно тяжелый РА) DAS 2,4–3,7 DAS28 3,2–5,1
Клинико–лабораторная характеристика:
A?o?eo 6–20 nonoaaia IIAI a iieiuo i?ioeaiainiaeeoaeuiuo aicao
Ionoonoaea aianonoaaiuo i?iyaeaiee Iaoio?aenao
Oia?aiiua oeo?u ?O Eaoeoiiiea (i?e i?ioeaiiieacaieyo e i?eiaiaie?
Oia?aiiia oaaee?aiea NIY e N?A iaoio?aenaoa)
Inoaiiaiey, oia?aiiia no?aiea nonoaaiuo uaeae e iaaieuoea Aea?ieneoei?ioei + noeuoanaeacei
aaeie?iua y?icee a iaeeeo nonoaaao eenoae e noii При неэффективности:
caiaieou IIAI
aioo?enonoaaiia aaaaaiea AE
nenoaiiia iacia?aiea AE
Высокая активность (тяжелый РА) DAS > 3,7 DAS28 > 5,1
Клинико–лабораторная характеристика:
A?o?eo aieaa 20 nonoaaia IIAI
Auno?ia ia?ooaiea ooieoee nonoaaia Iaoio?aenao
Noieeia oaaee?aiea NIY e N?A Комбинированная терапия:
Aunieea oeo?u ?O Iaoio?aenao + noeuoanaeacei + aea?ieneoei?ioei
Aianonoaaiua i?iyaeaiey Iaoio?aenao + oeeeinii?ei A
Iaoio?aenao + eioeeeneiaa


959
РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
ТОМ 13, № 14, 2005
eOCaAieaeEau
Важность точной характеристики активности болезни и что, как уже указывалось, может проявиться рефрактерностью
оценки ее динамики в процессе лечения, стремление сделать терапии сопутствующей артериальной гипертонии и сердечной
ее инструментом для широкой врачебной практики привели к недостаточности. Поэтому при эрозивно–язвенных поражениях
попытке создания более простого показателя, чем DAS. Сот- в анамнезе селективные ингибиторы ЦОГ–2, хотя и являются
рудниками Института ревматологии РАМН (Ю.А. Олюнин, Р.М. средствами выбора, однако другой – сосудистый анамнез (ин-
Балабанова) предложен показатель воспалительной активности сульт, инфаркт) заставляет считаться с возможным риском
(ПВА), который достаточно четко коррелировал с DAS28 (табл. тромбогенного эффекта. Кроме того, блокада ЦОГ как бы спо-
3). собствует более легкому превращению арахидоновой кислоты
по другому – липоксигеназному пути, конечными продуктами
Фармакотерапия больных РА которого являются лейкотриены, часть из которых сами по се-
Как видно из таблицы 1, фармакотерапия РА предусматри- бе являются прововоспалительными агентами (и мы нередко не
вает использование трех групп препаратов: 1) нестероидных видим убедительного противовоспалительного эффекта от
противовоспалительных (НПВП); 2) базисных препаратов и 3) НПВП), а также обладают бронхообструктивным действием.
глюкокортикоидов. Возможно использование и других средств, Последнее обстоятельство может привести к развитию про-
которые можно было бы считать патогенетическими (например, стагландиновой («аспириновой») астмы.
средства, воздействующие на микроциркуляцию и реологиче- Базисная терапия РА. В отношении того, какие базисные
ские свойства, антиоксиданты и т.д), но перечисленные вы- препараты на сегодняшний день предпочтительнее и с каких
ше три группы являются принципиальными. из них следует начинать лечение, единого мнения нет. По
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). мнению E. Matteson, для ряда находящихся в нашем распоря-
Одним из механизмов действия НПВП является ингибиция цик- жении базисных средств нет серьезных доказательств того,
лооксигеназы (ЦОГ), в результате чего превращение арахидо- что они действительно могут предотвращать костные деструк-
новой кислоты, образовавшейся из деструктивного, воспали- ции, суставные деформации и вообще контролировать болезнь.
тельного субстрата, по циклооксигеназному пути не приводит Я.А. Сигидин и Г.В. Лукина достаточно критично высказыва-
к значительному накоплению простагландинов с провоспали- ются в отношении хинолиновых препаратов, говорят о сравни-
тельным действием. Классические (стандартные) НПВП, являю- тельной редкой возможности применения D–пеницилламина и
щиеся неселективными ингибиторами ЦОГ–2, наряду с противо- салазопрепаратов; Matteson также говорит о достаточной
воспалительным действием, могут приводить к весьма серьез- редкости использования в настоящее время D–пеницилламина и
ным побочным эффектам, прежде всего к эрозивным процессам препаратов золота. Несмотря на определенную противоречи-
в желудочно–кишечном тракте и кровотечениям. Почечные про- вость мнений, указанные выше рекомендации АРР (табл. 1) от-
стагландиновые механизмы могут способствовать нарушению ражают взвешенную позицию большинства ревматологов.
Oaaeeoa 2. N?ao aeoeaiinoe aieacie: Хинолиновые препараты (хлорохин табл. 0,25; гидрокси-
?an?ao iieacaoaey DAS28 хлорохин табл. 0,2) применяются при сравнительно легком те-
чении артрита по 1 табл./сутки, через год по достижении эф-
DAS28 = 0,56 x ?AN + 0,28 x ?IN + 0,7 x ln NIY + 0,014 x INC фекта возможен прием ч/день с 1–3 месячными перерывам в
год.
?AN – ?enei aieaciaiiuo nonoaaia Салазопрепараты (сульфосалазин, салазопиридазин, табл.
?IN – ?enei i?eioooeo nonoaaia 0,5) – начинают прием с 1 таблетки, далее повышают дозу на
Ln – iaoo?aeuiue eiaa?eoi 0,5 в неделю, и с 4 недели принимают по 2,0 в сутки. Са-
NIY – nei?inou inaaaiey y?eo?ioeoia (ii/?)
лазопрепараты эффективны при легких или реже среднетяжелых
INC – iauay ioaiea cai?iauy a ii ii 100–ii aecoaeuiie
вариантах болезни. В свое время (Б.Н. Фризен) была показа-
aiaeiaiaie oeaea
на тенденция к камнеобразованию в мочевых путях при дли-
тельном приеме этих препаратов.
Степень активности по DAS28
D–пеницилламин – сегодня непопулярное средство при
?aienney ieieiaeuiay oia?aiiay aunieay
aeoeaiinou aeoeaiinou aeoeaiinou ревматоидном артрите. Начальная доза 250–300 мг/сут. (1
< 2,6 2,6–3,2 3,2–5,1 >5,1 табл., капсула), суточная доза может быть повышена до 600
водно–солевого обмена и индукции артериальной гипертензии, мг. Сомнительный клинический эффект и нередкие побочные эф-
Oaaeeoa 3. Iieacaoaeu ainiaeeoaeuiie фекты (цитопении, дерматит, нефрит, альвеолит и др.) сде-
aeoeaiinoe лали его использование редким.
(?.A. Ie?iei, ?.I. Aaeaaaiiaa) Соли золота – также одни из наиболее спорных препара-
тов. Традиционно со времени первого применения Forestier в
IAA = 10 x ?IN + INC + NIY 1929 году и до последнего времени они считались препарата-
ми первого ряда среди средств базисной терапии больных РА.
?IN – ?enei i?eioooeo nonoaaia (ec 28) Предполагается, что механизм действия золота связан с тем,
INC – ioaiea ninoiyiey cai?iauy a ii ii 100–ii aecoaeuiie что под его влиянием меняется пространственная конфигура-
aiaeiaiaie oeaea ция молекул DR макрофага, вследствие чего эти молекулы не
NIY – nei?inou inaaaiey y?eo?ioeoia a ii/? могут вступить в связь с антигенными пептидами и тем самым
лишаются возможности представить их рецепторам Т–лимфоци-
ПВА – показатель воспалительной активности
тов – в итоге происходит торможение иммунной реакции. Од-
?aienney ieieiaeuiay oia?aiiay aunieay
нако в результате связывания препаратов золота с молекула-
aeoeaiinou aeoeaiinou aeoeaiinou
ми DR создаются условия для того, чтобы DR могли предста-
iaiaa 10 10–59 60–140 aieaa 140
вить Т–лимфоцитам в качестве антигена сами препараты золо-


960 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 14, 2005
eOCaAieaeEau
та, создавая условия для развития аллергических реакций. Не вание пациентов у 82 длительность заболевания была меньше
менее 25% (очевидно, даже больше!) побочных реакций при ау- 3 лет, показал, что комбинированная терапия инфликсимабом
ротерапии являются причиной отказа от этого вида базисной и метотрексатом имеет очевидные преимущества перед моноте-
терапии. Наиболее неприятные осложнения от ауротерапии – рапией метотрексатом в отношении влияния на динамику дест-
это нефропатия, тяжелые дерматиты и цитопении. руктивных изменений в суставах. Эти данные были подтвер-
Метотрексат – самый распространенный базисный препа- ждены и расширены материалами международного многоцентро-
рат, претендующий на роль «золотого стандарта». Ранее он вого рандомизированного контролируемого исследования
использовался в т.н. низкодозовом режиме приема – 7,5 ASPIRE, в которое было включено 1049 пациентов (длитель-
мг/неделю, т.е. 3 таблетки в неделю, принимаемые обычно в ность лечения составила 46 нед.). Полученные результаты по-
течение двух дней. Сегодня рекомендуемые недельные дозы по- зволили сделать следующие выводы:
вышены в 1,5–2 раза: 12,5–15 мг. Считается, что лишь такие • Комбинированная терапия инфликсимабом и метотрекса-
дозы обеспечивают подавление иммунного воспаления. Необхо- том – высокоэффективный метод лечения раннего РА.
дим контроль за функцией печени, гематологический конт- • Это подтверждается при анализе всех «первичных» и
роль. «вторичных» конечных точек, намеченных при планировании
Азатиоприн (табл. 0,05), как базисный препарат цито- исследования: эффективность по критериям ACR и динамике ин-
статического действия, используется обычно в рефрактерных декса DAS; замедление прогрессирования деструктивного про-
случаях, при тяжелых экстраартикулярных проявлениях, рев- цесса в суставах (счет Sharp, ширина суставной щели); улуч-
матоидном васкулите в суточной дозе 50–100–150 мг. шение физической активности (>0,3 по опроснику HAQ). Это
Циклоспорин, табл. 0,05, обладающий противовоспали- послужило основанием для регистрации нового показания для
тельной (антицитокиновой) активностью, может быть эффекти- назначения Ремикейда, а именно – применения его не только
вен в суточной дозе 150–200 мг даже в случаях тяжелого реф- в развернутой, но и на ранней стадии заболевания в качест-
рактерного РА. Вместе с тем высокая стоимость, возможность ве терапии 1-й линии.
гипертензивного эффекта и потенциальная нефротоксичность, Особый интерес представляют данные о том, что у паци-
требующие систематического мониторирования, существенно ентов с тяжелым РА на фоне лечения Ремикейдом наблюдается
лимитируют его применение в практической ревматологии. достоверное улучшение эндотелий–зависимой вазодилатации,
Под термином «биологическая терапия» обычно понимают коррелирующее со снижением воспалительной активности бо-
использование средств (моноклональные антитела, раствори- лезни. Таким образом, при РА Ремикейд не только подавляет
мые рецепторы, антагонисты рецепторов), воздействующих на активность воспаления суставов, но и приводит к улучшению
молекулярные механизмы межклеточного взаимодействия в про- функции эндотелия, что может в отдаленной перспективе при-
цессе воспалительной реакции. Традиционно лечебный процесс водить к снижению риска сердечно–сосудистых катастроф.
при РА рассматривался, как некая лечебная пирамида, верши- В отношении системной глюкокортикоидной терапии суще-
ну которой составляла т.н. «экспериментальная терапия», ствуют различные (и даже полярные) точки зрения. После пер-
куда входит и биологическая терапия. Структура пирамиды по- вых ярких успехов их применения в ревматологии пришли и ра-
стоянно пересматривается; считается, что она не может быть зочарования, отражением чего являются слова Е.М. Тареева:
шаблоном во всех случаях; при тяжелом течении процесса мо- «Стероидная терапия трудна, сложна и опасна. Она не прот-
жет идти речь об «инвертированной» пирамиде. Ряд препара- иводействует при коллагенозах какому–либо патогенетическо-
тов, хорошо зарекомендовавших себя на практике, фактически му (и, конечно, этиологическому) механизму. Гораздо легче
вышли из рубрики «экспериментальная терапия». Наиболее начать стероидную терапию, чем прекратить ее, выйти из не-
перспективным препаратом из группы «биологических агентов» е». Нет необходимости перечислять все побочные действия
в нашей стране является инфликсимаб (Ремикейд, фармацевти- применения глюкокортикоидов – они хорошо известны. В то же
ческая компания «Шеринг Плау»), представляющий химериче- время можно отметить, что адекватная стероидная терапия на
ские моноклональные антитела к фактору некроза опухоли–a. самых ранних стадиях ревматоидного артрита может предот-
Препарат вводится в/в из расчета 3 мг/кг в 250 мл физиоло- вратить его прогрессию в хроническую и деструктивную фазу
гического раствора в течение 2 часов со скоростью 2 мл/мин. и при ревматоидном артрите продолжительное лечение глюко-

<< Пред. стр.

стр. 11
(общее количество: 13)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>