<< Пред. стр.

стр. 12
(общее количество: 13)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Повторное введение производится через 2 недели, третье – кортикоидами в низкой дозе является достаточно эффективным
через 6 недель и далее – каждые 8 недель. Даже в случаях противовоспалительным средством.
тяжелого, рефрактерного к предыдущей терапии РА очевиден Интенсивная терапия показана в тяжелых случаях РА. Она
клинический эффект, особенно разительный после первого может предполагать «классическую» пульс–терапию, заключаю-
введения. щуюся во внутривенном введении 1,0 г метилпреднизолона в
До недавнего времени официальными показаниями для при- течение трех дней и 1,0 г циклофосфамида (или 100 мг мето-
менения инфликсимаба при РА были: трексата). Эта процедура может быть повторена через месяц
– сохраняющаяся активность заболевания, несмотря на и далее носить характер программной терапии, исходя из
лечение метотрексатом (до 20–25 мг/нед.), в течение 1 мес. дальнейшего течения процесса. С.К. Соловьев и Е.А. Асеева
или в более низкой дозе при плохой переносимости препара- предложили более эффективную методику, заключающуюся в
та; проведении плазмафереза, введении 200 мг метилпреднизолона
– сохраняющаяся активность заболевания, несмотря на и 40 мг метотрексата. Эту трехкомпонентную процедуру про-
лечение другими базисными препаратами при невозможности водят трижды на первой неделе, далее повторяют еще раз на
назначения метотрексата (из–за токсичности). второй, третьей и четвертой неделях; далее каждую неделю
В настоящее время ведется активный поиск новых актив- до года вводят метотрексат по 10–20 мг в/мышечно. Показа-
ных средств биологической терапии. Анализ материалов ис- ния для интенсивной терапии указанные авторы формулируют,
следования ATTRACT, в котором из 428 включенных в исследо- как: а) критические состояния и б) неблагоприятный прогноз.


961
РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
ТОМ 13, № 14, 2005
eOCaAieaeEau
К критическим состояниям они относят прогрессирующую поли- того, говоря словами Р. Ригельмана, «врач должен не толь-
нейропатию, ревматоидное легкое, прогрессирующий нефрит, ко уметь, но и любить говорить с больным». К сожалению, не
трофические язвы и гангрену. К случаям неблагоприятного каждый врач обладает этими качествами.
прогноза – неэффективность или непереносимость базисных Таким образом, терапия больных ревматоидным артритом –
средств, кортикостероидную зависимость, ревматоидный вас- непростая задача. Для ее решения необходимы терпение, вы-
кулит (лихорадка, полиадения, дигитальный васкулит, ревма- держка как пациента, так и врача, хорошая компетентность в
тоидные узлы), персистирование высокой воспалительной ак- широком смысле этого слова (не только с точки зрения аде-
тивности. Учитывая быстрое наступление эффекта инфликсима- кватно проводимой медикаментозной терапии, но и грамотно-
ба (48 часов), назначение препарата вполне может заменить го проведения различных реабилитационных мероприятий), что
все вышеперечисленные процедуры, тем более, что профиль требует тесного сотрудничества специалистов разного профи-
безопасности инфликсимаба значительно благоприятней, чем ля.
при системном назначении глюкокортикостероидов.


Другие методы терапии РА
Локальная терапия предусматривает внутрисуставное вве-
дение лекарственных веществ. У больных РА это обычно глю-
кокортикоиды для подавления воспаления при явлениях сино-
вита.
Немедикаментозные методы лечения РА включают также ши-
рокий круг физиотерапевтических процедур, хотя доказатель-
ность последних оставляет желать лучшего. Более реальный
вклад в улучшение функционального статуса вносят система-
тические занятия лечебной физкультурой, а также изменение
стереотипа двигательной активности, предохраняющие от раз-
вития нарушения функции суставов.
Важное значение имеют методы консервативной и опера-
тивной ортопедии, но эта тема, с которой должен быть зна-
ком врач, ведущий больного с РА, как и предыдущие, должна
быть обсуждена отдельно.
Образование больных – это важнейший принцип работы с
больными. Как и при любой другой хронической патологии, ус-
пешная реализация этого принципа обеспечивает более надеж-
ный комплайнс (так необходимый при проведении базисной те-
рапии!), более оптимальные взаимоотношения в диаде «врач –
больной», более оптимальное отношение к своему заболева-
нию, повышение ответственности самого больного за исходы
терапии, улучшение показателей, характеризующих функцио-
нальные возможности, качество жизни. Специальные исследо-
вания, проведенные нами, показали, что т.н. «пассивные шко-
лы» с преимущественно лекционной формой донесения информа-
ции мало что дают; более того, формальное отношение может
легко дискредитировать этот важный раздел работы с больны-
ми. Более оптимальным является или индивидуальная работа
(не обычная, рутинная врачебная работа, а целенаправленное
последовательное обучение по соответствующей программе и с
контролем), или же работа в т.н. «активных» группах, под-
разумевающих активное участие пациентов в обсуждении про-
блем, связанных с болезнью и ее лечением, а также в прак-
тическом обучении ЛФК, методов по защите суставов, профи-
лактике контрактур и т.д. Надо честно признать, что такая
работа не всегда под силу любому врачу. Говоря о врачебной
профессии, как бы подчеркивая ее исключительность и прича-
стность к ней, многие любят цитировать слова А.П. Чехова о
том, что «профессия врача – подвиг, она требует самоотвер-
женности, чистоты души и чистоты помыслов», но нередко за-
бывают (умышленно?) окончание этой фразы: «Не всякий спо-
собен на это». Работа с хроническим больным, потенциальным
инвалидом (а многих больных РА можно отнести к такой кате-
гории) выходит за рамки узко терапевтических (технологиче-
ских) задач. Для эффективной информационной работы необхо-
дим достаточный психотерапевтический компонент, и, кроме


962 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 14, 2005
ieeaeEau

NAU?UAEUOI ‚ IA?AIEE ·OI?I??
O E‰EOO‡UE?AOIOE ‰AU?UAO?IOE
„EOA?‡IUE‚IOOU??
O.A. a‡AO,
oI.–IO??. eAac, O?OUAOOO?
O?OUAOOO? E.E. a?E‚O·O?O‰O‚, ‰.I.I. a.O. oIOI?IEIO‚
eEai


Д етрузорная гиперактивность – это уродинамическое на- Антихолинергические (антимускариновые) препараты (АХП)
блюдение, т.е. выявляемое только при уродинамическом всегда являлись и до настоящего времени остаются препара-
исследовании и характеризующее непроизвольные спонтанные тами первой линии для лечения больных ГМП. Их используют
или спровоцированные сокращения мочевого пузыря во время как в качестве монотерапии, так и в комплексе с другими ле-
фазы накопления. Детрузорная гиперактивность лежит в осно- карственными препаратами. Как правило, прием медикаментов
ве клинического синдрома гиперактивного мочевого пузыря сочетают с поведенческой терапией, биологической обратной
(ГМП), который по определению Международного общества по связью или нейромодуляцией. Механизм действия АХП заключа-
удержанию мочи (International Continence Society, ICS) ется в блокаде постсинаптических мускариновых холинорецеп-
объединяет симптомы ургентного мочеиспускания с наличием торов детрузора.
или без ургентного недержания мочи, обычно в сочетании с Выделяют 5 типов мускариновых рецепторов М1–М5 [6],
учащенным мочеиспусканием (число мочеиспусканий > 8 раз в причем все из них можно обнаружить в мочевом пузыре. В
сутки) и ноктурией (? 2 ночных пробуждений для мочеиспус- гладких миоцитах детрузора преобладают М2 и М3, а М1, М2 и
кания) [1]. М4 располагаются в холинергических нервных терминалях и ре-
Выделяют две формы детрузорной гиперактивности: нейро- гулируют выделение ацетилхолина. Несмотря на преобладание
генную и идиопатическую (ненейрогенную). Нейрогенная дет- в гладких миоцитах детрузора рецепторов М2 (75%), нормаль-
рузорная гиперактивность является следствием неврологиче- ное сокращение детрузора во время мочеиспускания обеспечи-
ских нарушений, и в предыдущих номерах журнала мы уже зна- вают рецепторы М3. Мускариновые рецепторы, возможно участ-
комили читателей с этой формой расстройства мочеиспуска- вующие в регуляции функции мочевого пузыря, также были об-
ния. В группу идиопатической детрузорной гиперактивности в наружены в уротелии [7] и интерстиции [8].
первую очередь относят случаи, когда определенной причины Принято считать, что АХП блокируют мускариновые рецеп-
выявить не удается. Кроме этого, есть основания предпола- торы гладких миоцитов детрузора, которые в норме активиру-
гать наличие взаимосвязи между симптомами ГМП и возрастны- ются под действием ацетилхолина, выделяющегося из парасим-
ми изменениями, инфравезикальной обструкцией и анатомиче- патических нервных окончаний. Тем самым эти препараты сни-
скими изменениями пузырно–уретрального сегмента (пролапс жают сократительную способность мочевого пузыря. Однако
гениталий у женщин), и эти состояния также относят к при- имеет место противоречие, заключающееся в том, что АХП в
чинам идиопатической детрузорной гиперактивности. По рас- основном действуют во время фазы накопления, уменьшая сим-
пространенности идиопатическая детрузорная гиперактивность птомы ургентности и снижая сократительную способность мо-
составляет две трети выявленных случаев. чевого пузыря, хотя в эту фазу активность парасимпатиче-
У больных ГМП во время уродинамического исследования ских нервных окончаний минимальна. Вероятно, что во время
не всегда удается выявить детрузорную гиперактивность. И в фазы накопления ацетилхолин выделяется не только из нерв-
этом случае речь идет о так называемом ГМП без детрузорной ных окончаний, но также и из других структур (уротелий) и
гиперактивности. Таким образом, в отличие от ГМП для диаг- приводит к активации гладких миоцитов детрузора. При этом
ностики детрузорной гиперактивности всегда необходимо уро- АХП подавляют сокращения детрузора, увеличивая накопитель-
динамическое исследование. ную способность мочевого пузыря [9].
Клинически синдром ГМП включает в себя группы больных Как правило, АХП являются конкурентными антагонистами.
с различными состояниями, такими как ургентное недержание Это означает, что во время фазы опорожнения мочевого пузы-
мочи, смешанный тип недержания мочи (сочетание стрессово- ря при массивном выделении ацетилхолина действие препара-
го и ургентного недержания мочи), дневное и ночное учащен- та должно уменьшаться, иначе в результате снижения сокра-
ное/ургентное мочеиспускание, сочетание учащенного/ургент- тительной способности детрузора может возникнуть острая
ного мочеиспускания со стрессовым недержанием мочи (рис. задержка мочеиспускания. Поэтому высокие дозы АХП могут
1). По данным эпидемиологических исследований, в Европе и привести к задержке мочеиспускания, однако при применении
США частота встречаемости ГМП составляет около 17% [2,3]. в терапевтических дозировках риск такого осложнения низкий
Полагают, что императивным мочеиспусканием страдают 16–19% [9].
взрослого населения России [4]. В общей популяции ГМП ча- По химической структуре АХП делятся на вторичные, тре-
ще имеет место у женщин, чем у мужчин. Эта закономерность тичные (оксибутинин гидрохлорид, толтеродина тартрат) и
сохраняется у женщин в возрасте до 60 лет. В возрасте стар- четвертичные (троспиум хлорид) амины. С практической точ-
ше 60 лет у женщин отмечается снижение частоты заболевае- ки зрения это деление позволяет предполагать развитие по-
мости ГМП, а у мужчин определяется тенденция к постоянно- бочных эффектов в зависимости от химической структуры пре-
му росту заболеваемости [5]. Несмотря на выраженное нега- парата. Третичные амины хорошо всасываются в желудочно–ки-
тивное влияние ГМП на качество жизни [3], только 16% боль- шечном тракте и могут проникать в центральную нервную си-
ных обращается за помощью [2]. стему. Большинство побочных эффектов у всех антихолинерги-


965
РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
ТОМ 13, № 14, 2005
ieeaeEau
ческих препаратов связано с блокадой М–холинорецепторов, соответственно. Период полувыведения составляет 2–4 ч.
что приводит в основном к развитию сухости во рту и дис- Примерно 77% введенной дозы выводится с мочой и 17% с ка-
пепсическим явлениям. лом, при этом менее 1% в неизмененном виде и около 4% в
Все современные используемые третичные амины подверга- виде активного метаболита. Безопасность, переносимость и
ются метаболизму в печени при участии микросомальных фер- клинический эффект препарата одинаковы, независимо от фе-
ментов системы цитохрома P450. Наиболее задействованными в нотипа. Относительная низкая липофильность толтеродина ог-
метаболизме ферментами являются CYP2D6 и CYP3A4. При этом раничивает его проникновение через гематоэнцефалический
взаимодействие образующихся метаболитов может влиять на барьер и обеспечивает низкий уровень связанных с этим по-
сывороточную концентрацию и соответственно на эффектив- бочных эффектов [12].
ность как самих АХП, так и других взаимодействующих препа- Толтеродин выпускают в виде быстро и медленно высвобо-
ратов. Поскольку АХП выделяются из организма почками, они ждающихся форм. Быстро высвобождающуюся форму применяют по
могут влиять на сывороточные концентрации других препара- 2 мг 2 раза в сутки, однако сравнительные исследования по-
тов, выводимых этим органом. казали, что эффективность и переносимость медленно высво-
В настоящее время для использования доступен ряд АХП. бождающейся формы (4 мг/сут.) выше [13]. Медленно освобож-
Некоторые из них были изучены в крупных рандомизированных дающаяся форма толтеродина представляет собой множество
плацебо–контролируемых исследованиях (РПКИ). Суммарные маленьких бусинок, состоящих из полистерина. Активное ве-
данные по применяемым АХП представлены в таблицах 1 и 2 щество находится на поверхности бусинок и покрыто специ-
[11]. альной капсулой. Освобождение препарата происходит при
Детрузитол (толтеродина тартрат) является первым пре- разрушении капсулы кислым содержимым желудка. Такая систе-
паратом, специально синтезированным для лечения больных ма доставки обеспечивает постоянный уровень препарата в
ГМП. Толтеродин – смешанный антагонист М2– и М3–холиноре- крови на протяжении 24 ч.
цепторов, обладающий отчетливой органной специфичностью Эффективность толтеродина в отношении уменьшения час-
действия в отношении детрузора. Сродство толтеродина к тоты мочеиспускания и эпизодов ургентного недержания мочи
слюнным железам в 8 раз меньше, чем у оксибутинина, явля- как у больных с нейрогенной, так и идиопатической детру-
ющегося стандартом для препаратов, применяемых у больных зорной гиперактивностью подтверждена несколькими РПКИ
ГМП. Это объясняет меньшую частоту побочных эффектов тол- [12,14]. По данным сравнительных исследований, эффектив-
теродина по сравнению с оксибутинином. В отличие от окси- ность быстро высвобождающихся форм оксибутинина и толтеро-
бутинина, который имеет выраженную селективность по отно- дина одинакова [15].
шению к М1– и М3–рецепторам, толтеродин демонстрирует пра- Мы применяли быстро высвобождающуюся форму толтеродина
ктически одинаковую чувствительность к разным подтипам му- у 45 больных с идиопатической детрузорной гиперактивностью
скариновых рецепторов. (34 женщин и 11 мужчин) в возрасте от 28 до 65 лет. Сред-
После приема внутрь толтеродин быстро абсорбируется из ний возраст больных составил 38 лет. Всем больным назнача-
желудочно–кишечного тракта. Максимальная концентрация в ли толтеродина тартрат в дозе 2 мг (1 таблетка) 2 раза в
сыворотке достигается через 1–2 ч. Величина максимальной день. Продолжительность лечения составляла 12 нед.
концентрации повышается пропорционально дозе толтеродина в Все больные предъявляли жалобы на ургентное и учащен-
интервале от 1 до 4 мг. Абсолютная биодоступность толтеро- ное мочеиспускание с эпизодами ургентного недержания мочи.
дина составляет 65% у лиц со сниженным метаболизмом (ли-
Oaaeeoa 2. Ioaiea i?aia?aoia
шенных CYP2D6) и 17% у лиц с повышенным метаболизмом (боль-
aey ea?aiey AII
шинство пациентов). Пища не влияет на экспозицию несвязан-
Уровень Степень
ного толтеродина и активного 5–гидроксиметильного метабо-
доказанности рекомендации
лита у лиц с повышенным метаболизмом, хотя уровень толте-
Oieoa?iaei 1 A
родина повышается, когда его принимают во время еды. Рав-
O?iniee 1 A
новесное состояние достигается через 2 сут. постоянного
Aioeoiee– Nieeoaiaoei 1 A
приема. Толтеродин в основном метаболизируется в печени с ia?ae?aneea Aa?eoaiaoei 1 A
помощью полиморфного фермента CYP2D6 с образованием фарма- i?aia?aou I?iiaioaeei 2 A
Ao?iiei,
кологически активного 5–гидроксиметильного метаболита. У
3 N
Aeinoeaiei
лиц с пониженным метаболизмом (с недостаточностью CYP2D6)
I?aia?aou Ieneaooeiei 1 A
толтеродин подвергается дезалкилированию изоферментами
niaoaiiiai I?iieaa?ei 1 A
CYP3A с образованием неактивного метаболита. Толтеродин и
iaoaiecia Aeoeeeiiei 3 N
5–гидроксиметильный метаболит связываются преимущественно
aaenoaey Oeaaienao 2 D
с орозомукоидом; несвязанные фракции составляют 3,7% и 36%,


Oaaeeoa 1. O?iaie aieacaiiinoe e noaiaie ?aeiiaiaaoee (Ienoi?a)
O?iaaiu 1 Nenoaiaoe?aneee iaci? eeoa?aoo?u, iaoa–aiaeec, ?IEE
O?iaaiu 2 ?IEE, i?iniaeoeaiua enneaaiaaiey aunieiai ea?anoaa
O?iaaiu aieacaiiinoe
O?iaaiu 3 Enneaaiaaiey iaoiaii neo?ae–eiio?ieu, na?ee neo?aaa
O?iaaiu 4 Iiaiea yenia?oa
Noaiaiu A Iniiaaii ia o?iaia aieacaiiinoe 1 (aunieay noaiaiu ?aeiiaiaaoee)
Noaiaiu B Ninoieo ec aieacaiiinoe 2 e 3 o?iaiae (?aeiiaiaoaony)
Noaiaiu ?aeiiaiaaoee
Noaiaiu C O?iaaiu aieacaiiinoe 4 eee «iii?anoai iiaoaa??aaiee» (aicii?ii aey ?aeiiaiaaoee)
Noaiaiu D Aieacaoaeunoaa ia?aoeea/iaiieiua (iaaicii?ii ?aeiiaiaiaaou)


966 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 14, 2005
Для уточнения характера и степени нарушения акта мочеиспускания больным предлагалось заполнять на протяжении 72 часов
дневник мочеиспускания, согласно которому у всех больных отмечалось более 8 мочеиспусканий и не менее 2 эпизодов ур-
гентного недержания мочи или императивных позывов в течение суток.
В исследование не включали больных, которые принимали препараты антихолинергического или иного действия или прово-
дили лечение по поводу ГМП другими методами (электростимуляция, биологическая обратная связь и т.д.) на протяжении ме-
нее 2 мес. до назначения АХП. Поскольку учащенное мочеиспускание может быть следствием гормональных нарушений, из ис-
следования были исключены также больные с общим суточным диурезом более 3,0 л. Глаукома и тахикардия являлись критери-
ями исключения из исследования.
Эффективность применения толтеродина оценивали на основании дневника мочеиспускании и данных ультразвукового (сре-
днеэффективный объем мочевого пузыря – СОМП) и уродинамического исследований до и через 12 нед. лечения. Результат ле-
чения считали хорошим при исчезновении симптомов ГМП или их снижении на 75% от исходных значений. Снижение симптомов
менее чем на 75%, но более чем на 50%, оценивали, как удовлетворительный результат. Неудовлетворительным результатом
считали как отсутствие эффекта от лечения, так и снижение симптомов ГМП менее чем на 50% от исходных значений.
Через 12 нед. лечения у 19 из 45 пациентов с идиопатической детрузорной нестабильностью результат лечения был рас-
ценен как хороший и у 21 больных – как удовлетворительный. У 5 больных результаты лечения были расценены как неудовле-
творительные. Побочные эффекты были отмечены у 11 больных. Одна из больных с неудовлетворительным результатом лечения,
помимо незначительного снижения количества мочеиспусканий и ургентных позывов, отметила затрудненное мочеиспускание, что
потребовало отмены препарата с последующим восстановлением мочеиспускания. 10 больных на фоне хорошего и удовлетвори-
тельного результата лечения предъявляли жалобы на сухость во рту. Однако сухость во рту не вызывала значительного бес-
покойства для больных и не потребовала ни отмены препарата, ни снижения дозы. 4 больных в течение 12 нед. лечения от-
метили тенденцию к запорам.
У 45 больных с идиопатической детрузорной гиперактивностью до назначения толтеродина среднее количество мочеиспус-
кании в сутки составило 12,8±2,1 (от 9 до 20), среднее количество эпизодов ургентного недержания мочи равнялось 3,8±1,8
(от 1 до 6), СОМП составил 132±32 (от 81 до 301). Через 12 нед лечения отмечалось уменьшение числа мочеиспускании в
среднем до 7,6±1,5 (от 6 до 18), количества эпизодов императивного недержания мочи до 2±1,9 (от 0 до 3) и СОМП увели-
чился до 240±22 (от 130 до 310). Цистометрическая емкость мочевого пузыря до лечения толтеродином в среднем составила
117±36 мл (от 68 до 318 мл), через 12 нед. после лечения среднее значение цистометрической емкости мочевого пузыря уве-
личилось до 210±23 мл (от 117 до 380 мл). Первое непроизвольное сокращение детрузора до применения толтеродина возни-
кало при введении в среднем 72±39 мл (от 45 до 206 мл) жидкости, через 12 нед. лечения этот показатель увеличился в сре-
днем до 163±46 мл (от 78 до 300 мл). До лечения толтеродином среднее значение амплитуды максимального непроизвольного
сокращения детрузора составило 60±24 (от 37 до 168) см вод.ст., и через 12 нед лечения 32±17 (от 22 до 118) см вод.ст.
Динамика изменений средних значений клинических симптомов представлена в таблице 3, а цистометрических показателей в
таблице 4.
Таким образом, толтеродин (как быстро, так и медленно высвобождающаяся форма) относится к препаратам первой линии
для лечения больных ГМП с детрузорной гиперактивностью любой формы.
В четырех исследованиях сравнивались толтеродин 2 мг 2 раза в день и другой третичный амин оксибутинин 5 мг 3 раза
в день, две дозы толтеродина (1 и 2 мг дважды в день) сравнивались с плацебо [16,17]. Всего в эти исследования, про-
водившиеся 134 центрами, было включено 1120 больных. Средний возраст пациентов составил 59 лет, 75% из них были женщи-
ны. Исследования подтвердили значительно лучшую переносимость толтеродина по сравнению с оксибутинином в эквивалентных
дозах. У больных, лечившихся толтеродином, достоверно реже отмечались сухость во рту (с меньшей выраженностью этого по-
бочного эффекта), общие неблагоприятные явления, досрочное прекращение участия в исследовании, случаи вынужденного сни-
жения дозы. Задержка и нарушения мочеиспускания были отмечены только в единичных случаях; доля таких больных в груп-
пах, получавших толтеродин, была меньшей, чем в группах, получавших плацебо и оксибутинин. Предполагается, что лечение
толтеродином, который обладает сравнимой с оксибутинином эффективностью, но достоверно превосходит последний по пере-
носимости, может существенно улучшать качество жизни больных. После 12 недель лечения значения 8 показателей здоровья
не отличались достоверно между группами, но в группе, получавшей 2 мг толтеродина, улучшились 6 показателей, а в груп-
пах сравнения, получавших оксибутинин и плацебо было, отмечено улучшение только 2 из них. В общей сложности 83% и 70%
больных продолжили лечение толтеродином в течение 6 и 12 месяцев соответственно. По мере увеличения продолжительности
применения эффективность препарата возрастала. Appell R.A. [18] приводит данные, касающиеся сравнения эффективности и
переносимости толтеродина и оксибутинина у более чем 1100 больных ГМП из 4 медицинских центров. Толтеродин (2 мг 2
р/сут.) и оксибутинин (5 мг 3 р/сут.) обнаруживали одинаковую эффективность, но побочные эффекты при применении толте-
родина развивались значительно реже и были менее выраженны-
ми. Из–за развития побочных явлений прекратили лечение 8%
больных в группе толтеродина против 20% – в группе оксибу-
тинина. Кроме того, использование толтеродина сопровождалось
меньшим количеством побочных эффектов (сухость во рту, дис-
пептические и сердечно–сосудистые расстройства) по сравнению
с троспиумом [18].
Таким образом, данные различных авторов свидетельствуют
о высокой эффективности толтеродина при ГМП. Препарат имеет
сравнимую эффективность с другими АХП, однако его высокая ор-
ганоспецифичность обусловливает его высокую безопасность и
?en. 1. Ninoiyiey, aoiayuea a neia?ii AII
ieeaeEau
16. Rentzhog L, Stanton SL, Cardozo L, Abrams P. Efficacy
переносимость, а также обеспечивает его преимущества в от- of Tolterodine in patients with detrusor instability: a
ношении более низкой частоты побочных эффектов. dose–ranging study. Br J Urol 1998;81:42–8.
17. Van Kerrebroeck PHEVA. Serment G. Dreher F. Clinical
efficacy and safety of tolterodine compared to oxibutynin
Список литературы Вы можете найти на сайте
in patients with overactive bladder. Neurourol Urodynam
http://www.rmj.ru
1997;16:478–9.
18. Appell RA. Clinical efficacy and safety of tolterodine
Литература in the treatment of overactive bladder: a pooled analysis.
1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardization Urology 1997;50:90–6.
of terminology of lower urinary tract function: report from
the Standardization Sub–committee of the International
Continence Society. Neurourol Urodyn 2002; 21:167–178.
2. Milsom I, Abrams P, Cardozo L, Roberts RG, Thuroff J,
Wein AJ. How widespread are the symptoms of an overactive
bladder and how are they managed? A population–based preva-
lence study. BJU Int 2001; 87:760–766.
3. Stewart WF, Van Rooyen JB, Cundiff GW et al. Prevalence
and burden of overactive bladder in the United States.
World J Urol 2003; 20:327–36.
4. Пушкарь Д.Ю. Гиперактивный мочевой пузырь у женщин. М.:
МЕДпресс–информ, 2003; 160 с.
5. Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г. Гиперактивный мочевой пу-
зырь. – М.:Вече, 2003. –160 с.
6. Caulfield MP and Birdsall NJM. International Union of
Pharmacology. XVII. Classification of muscarinic acetyl-
choline receptors. Pharmacol Rev 1998;50: 279–90.
7. Chess–Williams RG, Manandar A and Scott RL et al. Which
muscarinic receptor subtype predominates in the urotheli-
um? Fund Clin Pharmacol 2004; 18 (Suppl 1): S32 (abstract
P03.15).
8. Gillespie JI, Harvey IJ and Drake MJ. Agonist– and
nerveinduced phasic activity in the isolated whole bladder
of the guinea pig: evidence for two types of bladder activ-
ity. Exp Physiol 2003; 88: 343–57.
9. Andersson KE. Antimuscarinics for treatment of overac-
tive bladder. Lancet Neurol 2004; 3: 46–53.
10. Guay DR. Clinical pharmacokinetics of drugs used to
treat urge incontinence. Clin Pharmacokinet 2003;
42:1243–85.
11. Andersson KE. Treatment of the overactive bladder syn-
drome and detrusor overactivity with antimuscarinic drugs.
Continence 2005;1 (1):1–8.
12. Clemett D and Jarvis B: Tolterodine: a review of its
use in the treatment of overactive bladder. Drugs Aging
2001; 18: 277–304.
13. Rovner ES and Wein AJ: Once–daily, extended–release
formulations of antimuscarinic agents in the treatment of
overactive bladder: a review. Eur Urol 2002; 41: 6–14.
14. Hills CJ, Winter SA and Balfour JA: Tolterodine. Drugs
1998; 55:813–20.
15. McDonagh MS, Santa J. Drug Class Review on Agents for
Overactive Bladder. Updated Final Report. May 2005. Oregon

Oaaeeoa 3. Aeiaieea n?aaieo cia?aiee eeeie?aneeo neiioiiia ai e iinea ea?aiey
oieoa?iaeiii (2,0 ia 2 ?/noo.) aieuiuo n eaeiiaoe?aneie aao?oci?iie aeia?aeoeaiinou?
Число эпизодов ургентного Среднеэффективный
Число мочеиспусканий
Клинические симптомы недержания мочи объем мочевого пузыря
(за 24 ч)
(за 24 ч) (мл)
Ai ea?aiey 12,8±2,1 (9–20) 3,8±1,8 (1–6) 132±32 (81–301)
?a?ac 12 iaa. 7,6±1,5* (6–18) 2,0±1,9 (0–3) 240±22* (130–310)
* ?acee?ea ainoiaa?ii ii n?aaiaie? n niioaaonoao?uei iieacaoaeai ai ea?aiey (?<0,05)
Health & Science University Portland.
Oaaeeoa 4. Aeiaieea n?aaieo cia?aiee oenoiiao?e?aneeo iieacaoaeae ai e iinea
i?eiaiaiey oieoa?iaeia (2 ia 2 ?/noo.) o aieuiuo n eaeiiaoe?aneie aao?oci?iie aeia?aeoeaiinou?
Цистометрическая Объем жидкости, вызывающий Амплитуда максимального
Показатель емкость непроизвольное сокращение непроизвольного сокращения
(мл) детрузора (мл) детрузора (см вод.ст.)
Ai ea?aiey 117±36 (68–318) 72±39 (45–206) 60±24 (37–168)
?a?ac 12 iaa. 210±23* (117–380) 163±46 (78–300) 32±17 (22–118)
* ?acee?ea ainoiaa?ii ii n?aaiaie? n niioaaonoao?uei iieacaoaeai ai ea?aiey (?<0,05)


968 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 14, 2005
ieeaeEau

e‡?EOI‡I?I‡? U‡?I‡IOUA?‡OE?
·OI?I?? „EOA?OI‡AEAE O?OOU‡U?
C.C. AO?EOO‚
e?OUAOOO?
aaA EIAIE a.a. eA?AIO‚‡

В конце 90–х прошлого века гиперплазия простаты переста- при относительно небольших размерах гиперплазированной
ла быть чисто хирургическим заболеванием, консерватив- простаты и низком ПСА крови [Н.А. Лопаткин и соавт., 2003].
ную медикаментозную терапию по сводным мировым данным уже Выраженная инфравезикальная обструкция при небольших раз-
получали около 75% больных. Подобное существенное измене- мерах аденомы простаты позволяет проводить монотерапию
ние лечебной тактики стало возможным благодаря появлению a1–адреноблокаторами, а значительное увеличение предста-
эффективных лекарственных средств. Современная фармакоте- тельной железы требует их непременного сочетания с ингиби-
рапия больных гиперплазией простаты охватывает применение торами 5–a–редуктазы [Д.Ю. Пушкарь и соавт., 2002].
a1–адреноблокаторов (альфузозин, доксазозин, тамсулозин, Появившиеся на лекарственном рынке в середине 90–х XX
теразозин), ингибиторов 5–a–редуктазы (финастерид) и мно- века a1–адреноблокаторы (теразозин, доксазозин, альфузозин
гочисленных препаратов растительного происхождения, среди и тамсулозин) позволили значительно повысить эффективность
которых наиболее исследованным и по праву надежным признан медикаментозной терапии больных гиперплазией простаты. Од-
Пермиксон, однако длинный список этих широко рекламируемых нако ни для кого не секрет, что альфузозин не проникает че-
средств включает Простамол уно, Серпенс, Таденан, Трианол, рез гематоэнцефалический барьер и поэтому обладает преиму-
Гентос, Уртирон, Тыквеол. Монотерапия или сочетание раз- щественно периферическим действием, лечение этим препара-
личных по действию лекарственных средств – одна из сложных том и в обычной дозировке (и особенно – в форме «ретард»)
задач, решение которой возложено на врача–уролога. Пра- неуправляемо, а постуральные эффекты бывают выражены.
вильное и рациональное решение этой задачи – это прежде Хайтрин обладает более значительным гипотензивным действи-
всего эффективное консервативное лечение, однако не следу- ем, при нормотонии может вызывать ортостатический коллапс,
ет забывать и об экономической стороне проблемы – расходах при этом особенно выражен «эффект первой дозы». Поэтому он
на приобретение лекарства, лежащих на плечах пациента или показан далеко не всем больным гиперплазией простаты, а
государства (при льготном лекарственном обеспечении). В преимущественно пациентам с сопутствующей артериальной ги-
идеале эти стороны проблемы не должны вступать в конфликт, пертензией. Производители теразозина в инструкциях по при-
а медикаментозное лечение больного должно включать минимум менению своих препаратов рекомендуют однократный прием в

<< Пред. стр.

стр. 12
(общее количество: 13)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>