<< Пред. стр.

стр. 13
(общее количество: 13)

ОГЛАВЛЕНИЕ

лекарственных препаратов, обеспечивающих максимально эффе- сутки. В то же время имеются данные [Raymond J.L. et al.,
ктивное консервативное лечение индивидуально у каждого 1997], что 38% пациентов, принимавших теразозин однократ-
больного. но в сутки, было недостаточно однократного приема, и по-
Вопросы, возникающие при этом, многогранны, их рассмо- требовалось увеличение кратности приема до 2–х раз в сутки
трение мы начнем с лечения a1–адреноблокаторами, среди ко- в виду того, что период полувыведения теразозина – 10 ча-
торых наибольший опыт применения имеет Кардура (доксазо- сов. Тамсулозин не позволяет отрабатывать индивидуальную
зин). Ее изначальным предназначением была гипотензивная дозировку, его 16–часовое действие не всегда достаточно эф-
терапия, однако значительное улучшение мочеиспускания у фективно, а наиболее часто возникающая ретроградная эяку-
пожилых мужчин, получавших этот препарат для снижения ар- ляция порой смущает больных и может стать поводом для от-
териального давления, позволило быстро переориентировать каза от лечения.
преимущественное направление терапии. Сегодня Кардура за- Производители Кардуры (фармацевтическая кампания
нимает одно из ведущих мест в медикаментозной терапии боль- «Пфайзер», США) приложили огромные усилия для всесторонне-
ных гиперплазией простаты наряду с другими a1–адреноблока- го изучения фармакологических свойств этого препарата, его
торыми (альфузозин, тамсулозин, теразозин). Все a1–адре- дозирования, эффективности, безопасности, возможности со-
ноблокаторы имеют аналогичный механизм действия, сходные четания с другими лекарствами, побочных эффектов и др. Они
показания и противопоказания и относительно небольшие ин- сделали все, чтобы расширить возможности применения Карду-
дивидуальные особенности, которые и являются критериями их ры не только при гиперплазии простаты, но и многих других
назначения различным пациентам [Д.Ю. Пушкарь, П.И. Раснер, урологических заболеваниях, что поставило всю группу
2004]. a1–адреноблокаторов в ряд ведущих медикаментозных средств,
Современная стратегия лечения больных гиперплазией применяемых в урологической практике.
простаты принимает во внимание не только эффективность спо- Наиболее точно и полно изучено действие Кардуры на си-
соба лечения, но и потенциальные осложнения. Единственным стему нижних мочевыводящих путей, простату, уретру и орга-
радикальным методом излечения больного является операция – низм больного в целом. Основным при этом является прямое
аденомэктомия (трансуретральная, лазерная, открытая), име- блокирующее действие на a1–А–адренорецепторы гладкой мус-
ющая, однако, при максимальной эффективности наибольшую кулатуры шейки мочевого пузыря, простаты и проксимального
частоту осложнений, которая по некоторым литературным дан- отдела уретры, снижающее динамический компонент инфравези-
ным может достигать 25% и даже 38%, и летальность до 1,5%. кальной обструкции, который существенно затрудняет мочеис-
Наиболее безопасным и в то же время наименее эффективным пускание. Помимо этого общего для всех a1–адреноблокаторов
методом лечения является консервативная терапия раститель- действия, Кардура стимулирует апоптоз фиброзно–мышечных и
ными препаратами. a1–адреноблокаторы занимают промежуточ- железистых структур простаты, что дает дополнительный эф-
ное положение, обладая наибольшей затратной эффективностью фект уменьшения инфравезикальной обструкции. По данным


969
РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
ТОМ 13, № 14, 2005
ieeaeEau
многочисленных исследований, проведенных в нашей стране, симости от тяжести расстройств мочеиспускания. У 24% боль-
3–месячный прием Кардуры в дозировке 2 мг в сутки вызывает ных гиперплазией простаты и ишемической болезнью сердца во
клиническое улучшение со снижением индекса IPSS более чем время мочеиспускания наблюдаются депрессия сегмента ST
в 2 раза, почти в 2 раза улучшается качество жизни. Сум- электрокардиограммы, наджелудочковая и желудочковая экст-
марная эффективность лечения составляет 93,3%, а побочные расистолия. Именно им даже при отсутствии жалоб на рас-
эффекты не превышают 3% [Н.А. Лопаткин и соавт., 2003]. стройства мочеиспускания желательно назначение a1–адреноб-
После отмены Кардуры, как a–блокатора, вводимого извне, у локаторов, которые, улучшая субъективные и объективные па-
разных больных может наблюдаться пролонгированный эффект – раметры мочеиспускания, позитивно влияют на течение ишеми-
разное по продолжительности «последействие», обусловленное ческой болезни сердца у 72% больных [Д.Н. Фиев, 2004].
включением естественного адреноблокирующего механизма Кардура повышает чувствительность к воздействиям инсу-
3–a–андростендиона. лина в тканях, что существенно улучшает их трофику. Назна-
Причиной «спастичности» детрузора, снижения резервуар- чение Кардуры больным гиперплазией простаты и сахарным ди-
ной функции мочевого пузыря с ирритативными нарушениями мо- абетом, осложненным диабетической цистопатией, в сочетании
чеиспускания являются выраженные общие расстройства микро- с патогенетической терапией тиоктовой кислотой улучшает
циркуляции (спазм артериальных микрососудов со снижением мочеиспускание, повышает сократительную способность детру-
гемоперфузии), нарушения кровообращения детрузора, приво- зора и не дает нарушениям уродинамики бурно прогрессиро-
дящие к истощению энергетического метаболизма митохондрий вать [Д.А. Лахно, 2005].
его гладкомышечных клеток [А.Е. Вишневский и соавт., 2004]. За счет улучшения притока артериальной крови к органам
Трофическое (за счет влияния на a1–D–адренорецепторы сосу- таза Кардура препятствует появлению и прогрессированию
дов малого таза) и опосредованное действие Кардуры не толь- эректильной дисфункции. a1–адреноблокаторы снижают сосуди-
ко в малом тазу, но и на аналогичные структуры центральной стый гипертонус сосудов кавернозных тел полового члена и
нервной системы позволяет эффективно улучшать деятельность усиливают расслабляющее действие окиси азота, что улучша-
мочевого пузыря на фоне лечения. Это подтверждают исследо- ет кровообращение и способствует эрекции. Именно при при-
вания по ультразвуковой допплерографической оценке проста- еме Кардуры этот эффект был отмечен впервые. Длительная те-
тического кровотока на фоне лечения Кардурой у больных хро- рапия Кардурой способна по субъективной оценке больного не
ническим простатитом [Л.Г. Спивак, 2005]. только сохранить, но и улучшить мужские сексуальные спо-
Исследовано положительное влияние Кардуры на липид- собности на 6,1%. Подобная терапия получает одобрение бо-
но–стероидный обмен не только в клетках простаты, но и в лее чем у 93% пациентов [П.И. Раснер, 1999]. По сравнению
организме в целом. Так, снижение уровня холестерина крови с ингибиторами 5–a–редуктазы Кардура при длительном приме-
на 3%, наблюдаемое при приеме Кардуры, позволяет уменьшить нении крайне редко (0,6%) ухудшает эректильную функцию
риск сердечно–сосудистых заболеваний примерно на 7,5%, а [Б.И. Блюмберг, 1999].
уменьшение агрегации тромбоцитов минимизирует риск тромбо- У больных хроническим простатитом Кардура уменьшает
тических осложнений на фоне атеросклероза и ишемической бо- выраженность симптомов, улучшает мочеиспускание и качество
лезни сердца. Поэтому гиперлипид– и/или гиперхолестерине- жизни, уменьшает воспалительные изменения в секрете пред-
мия являются дополнительными показаниями к назначению стательной железы, улучшает кровообращение в простате,
именно Кардуры при лечении гиперплазии простаты. Частота эректильную функцию и повышает фертильность. Сексуальная
сердечно–сосудистых заболеваний у лиц, получающих консер- функция после месячного приема Кардуры у этих больных воз-
вативную терапию, составляет 85,3%. По данным ВОЗ, артери- растает в 81% наблюдений [Л.Г. Спивак, 2005]. После транс-
альная гипертензия сопутствует клинически значимой гипер- уретральной аденомэктомии Кардура способна эффективно ни-
плазии простаты в 25–40%. Результаты исследования TOMНS по- велировать сохраняющиеся ирритативные симптомы, а при ост-
казали, что по антигипертензивной активности Кардура впол- рой задержке мочеиспускания, обусловленной гиперплазией
не сопоставима с другими основными гипотензивными препара- простаты – почти в 3 раза повысить эффективность консерва-
тами и рекомендована, как один из препаратов первой линии тивного лечения. Профилактический прием Кардуры перед об-
для лечения гиперплазии простаты у больных артериальной ги- щехирургической операцией позволяет снизить риск послеопе-
пертензией [Е.А. Климанова, 2003]. Кардура блокирует лишь рационной острой задержки мочеиспускания в 8 раз, что
гиперактивные a–адренорецепторы, не вызывая снижения арте- уменьшает возможные затраты на лечение в 5,3 раза [А.В.
риального давления при нормотонии, и способствует его эф- Мельников, 2002]. Положительные результаты получены при
фективному снижению при гипертензии, что позволяет осуще- лечении Кардурой гиперактивного мочевого пузыря [К.В. Го-
ствлять рациональную многоцелевую монотерапию этих заболе- ловченко, 2005], а также при нарушениях функции нижних мо-
ваний. Проведенные отечественные исследования убедительно чевых путей у больных рассеянным склерозом [Т.Л. Демина и
доказали близкий положительный эффект монотерапии Кардурой соавт., 2001].
и сочетания Пермиксона и эналаприла как на симптомы инфра- Современные a1–адреноблокаторы и, в частности, Кардура
везикальной обструкции, так и на уровень артериального да- являются высокоэффективными средствами лечения многих за-
вления при затратах на монотерапию почти в 2 раза меньше болеваний. Можно надеяться, что продолжающиеся научные и
[Е.А. Климанова, 2003]. клинические исследования Кардуры позволят открыть еще мно-
57,6% больных, имеющих расстройства мочеиспускания и го интересного и важного в оценке медикаментозной терапии
получающих лечение уролога, страдают ишемической болезнью различных заболеваний. Многообразием положительных эффек-
сердца. 73,7% больных, имеющих выраженные проявления ише- тов Кардуры при многочисленных урологических болезнях,
мической болезни сердца и получающие лечение у кардиолога, по–видимому, можно объяснить появление в последнее время
страдают гиперплазией простаты. При этом тяжесть течения наибольшего количества генериков именно доксазозина (Кар-
ишемической болезни сердца значимо более выражена в зави- дуры). Основными аргументами в пользу генериков являются


970 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 14, 2005
название (доксазозин) и значительно меньшая цена на рынке. Необходимо, однако, подчеркнуть, что их выпуску не предше-
ствовало приобретение лицензии у компании «Пфайзер», а химическое вещество (доксазозин) может быть получено в ходе раз-
ных технологических процессов, от которых во многом зависят свойства лекарственного препарата (не только физические и
химические, чистота, растворимость и пр.), но и биодоступность, биоэквивалентность и безопасность. Новая более дешевая
технология – это научный прорыв, но эквивалентен ли он исходным данным?
Нет, поскольку ни один из производителей генериков не проводил глубокого и всестороннего изучения полученного им
продукта, как «Пфайзер» в отношении Кардуры. Результаты успешного применения своего препарата каждый стремится необос-
нованно подтвердить сведениями об успешном применении Кардуры, лукаво заменяя это название на «Доксазозин», и лишь по-
том приводя результаты ориентировочных открытых «пилотных» исследований. Но, будучи честным и принципиальным, записать
успехи себе в актив можно, лишь пройдя путь своего предшественника. Никто из производителей генериков не проводил и не
будет проводить многогранных клинических исследований, которые фирма «Пфайзер» провела по Кардуре. Порой одни сведения
пытаются подменить другими. Так, в доказательство биоэквивалентности некоторых доксазозинов представители компаний при-
водят кривые его концентраций в плазме крови сходные с Кардурой, а не концентрации непосредственно на a1–адренорецеп-
торах, как это было сделано для Кардуры. Сведения в проспектах генериков порой парадоксальны. В рекламе Доксазозина
(Вектор Медика) указано, что препарат зарегистрирован, инструкция к его применению утверждена в 2002 году, а данные по
его применению за рубежом (!) датированы 1996 годом, в России он, якобы, длительно применялся, и результаты опублико-
ваны в 2000 году в журнале «Урология». И это лишь отдельные примеры. Столь неблаговидный подход в рекламе не может не
заставить усомниться в полноценности и качестве предлагаемых продуктов, пусть даже и по более низкой цене.
Не менее интересны сравнительные данные по наличию вспомогательных веществ в таблетке (капсуле), которые не могут
не оказывать определенного влияния на свойства генерика. Так, в отличие от Кардуры и Доксазозина (НИОПИК ГНЦ, Россия)
Артезин (Щелковский витаминный завод, Россия) дополнительно содержит повидон или коллидон 25, аэросил и натрия додецил-
сульфат и не содержит натрия гликолат и натрия лаурилсульфат. Сведения о полном составе других генериков в доступной
литературе мы, к сожалению, не нашли. Значительно отличаются и заявленные правила хранения этих лекарств. В отличие от
Кардуры и большинства генериков, которые следует хранить в сухом защищенном от света месте, Доксазозин можно хранить в
обычных условиях. Температура хранения Кардуры до 30°С, Доксазозина (НИОПИК ГНЦ, Россия) 5–25°С, Зоксона (Чехия) 10–25°С,
Артезина и 2–х видов отечественного Доксазозина до 25°С. Если срок годности Кардуры 5 лет, то для остальных генериков
не превышает 2–3–х лет. Эти данные, полученные в Интернете (www.rlsnet.ru), косвенно подтверждают существенность отли-
чий свойств генериков от препарата Кардура.
Второй проблемой рациональной фармакотерапии, которой нельзя не коснуться, являются растительные препараты. Кон-
сультативный комитет по ДГП Всемирной организации здравоохранения на своем 4–м международном совещании в 1997 году ука-
зал, что их «назначение предпочтительно лишь в самых начальных стадиях заболевания», а «их эффект приравнивается к эф-
фекту плацебо». Это не касалось и не касается Пермиксона. На 5–м Международном совещании в 2000 году тем же комитетом
ВОЗ было отмечено, что «требуются дополнительные клинические исследования для подтверждения эффективности и безопасно-
сти препаратов растительного происхождения у больных ДГП». К сожалению, каких–либо авторитетных результатов представ-
лено не было. Вместе с тем производители растительных средств в своей рекламе умело играют на их привлекательности для
больных: близость к средствам «традиционной» народной медицины, растительное сырье, не обладающее токсичностью химиче-
ского вещества, многогранное действие, низкая цена. При этом реклама подобных препаратов в средствах массовой информа-
ции порой носит весьма агрессивный характер. Всегда ли она честная?
Известно, что фармакокинетику растительных препаратов оценить нельзя, поскольку, как указывают фармакологи, дейст-
вие препарата является совокупным действием компонентов экстракта, поэтому проведение фармакокинетических исследований
не представляется возможным. Все вместе компоненты не могут быть прослежены с помощью маркеров или биоисследований. По
этой же причине невозможно определить и метаболиты препарата. В рекламе генериков Пермиксона приводится механизм дей-
ствия Пермиксона и лишь в последних строчках фигурирует название этого препарата. Подобно тому, как за названием Док-
сазозин скрывают истинное название генерика, за термином экстракт Sabalis serrulatae в рекламе вместо Пермиксона фигу-
рируют и Простамол уно, и Серпенс и др. Аналогичным образом можно проследить и временные несоответствия приводимых на-
учных публикаций.
Поскольку никто до настоящего времени по–настоящему не опроверг мнения о том, что эти препараты по эффекту являют-
ся плацебо, по–видимому, лечить больных пустышками – значит, их просто обманывать. Тем более, что они стоят немалых де-
нег. Так, в аптеках Москвы стоимость месячного курса лечения Пермиксона (435 рублей) равна стоимости месячного лечения
Кардурой по 2 мг в сутки – вот затратная эффективность.
С нашей точки зрения, аспектами рациональной медикаментозной терапии больных гиперплазией простаты являются меди-
цинский (появление новых эффективных лекарственных препаратов позволило распространить этот вид лечения в мире на 75%
больных), моральный (вера больного и врача в успех рациональной медикаментозной терапии), этический (избавление врача
от старого стереотипа об эффективности только аденомэктомии) и, наконец, экономический (по–настоящему эффективные ме-
дикаментозные средства из–за высокой стоимости не всегда доступны нуждающимся больным, а льготное лекарственное обес-
печение далеко не всегда соответствует потребностям рациональной фармакотерапии).
Мы считаем, что методология рациональной оценки лекарственного препарата сегодня должна включать умение видеть пре-
парат в спектре известных, отрицать понятия «единственный», «неповторимый», «лучший», «наиболее предпочтительный», «зо-
лотой стандарт». К выбору препарата следует подходить сугубо индивидуально, подбирая его в соответствии с особенностя-
ми действия и проявлениями заболевания. Необходимо всесторонне изучать положительные и отрицательные стороны каждого
препарата, не скрывать их, а пристально анализировать, стремиться к расширению диапазона применения препарата, к про-
ieeaeEau
М., 2005.
филактической направленности фармакотерапии на основе чет- 13. Фиев Д.Н. Доброкачественная гиперплазия предстательной
ких знаний клинических проявлений, течения, осложнений и железы и ишемиче6ская болезнь сердца. Автореф. дисс. канд.
мед. наук, М., 2004.
исходов заболевания. Эффективное лечение во многом зависит
14. Raymond J.L., Smith C.S. Trends in alpha–blocker treat-
от знаний врача, соотнесенных с научными достижениями и
ment of patients with benign prostatic hyperplasia and
собственным опытом на основе полученного образования и си-
hypertension: dosing regimens and cost comparisons. Clin
стематического последипломного усовершенствования. Вторым Ther Vol. 19, #4, 1997: 821–829.
компонентом, бесспорно, являются экономические возможности
лекарственного обеспечения, которые находятся в прямой за-
висимости от финансирования здравоохранения, социальной
сферы и благосостояния населения. На оба компонента свое
положительное и отрицательное влияние оказывает реклама
лекарств в средствах массовой информации. Она должна быть
направлена врачу, а не больному, минуя врача. Реклама, об-
ращенная непосредственно больному, стимулирует самолечение
при гиперплазии простаты, за которой может скрываться не-
диагностированный рак предстательной железы с фатальным
исходом. Подчинять здоровье и жизнь больного эгоистическим
коммерческим интересам лекарственных производителей пре-
ступно. Медицина, как известно, это и ремесло, и искусст-
во, а лучшее лекарство – это доктор, который его рациональ-
но назначает.


Список литературы Вы можете найти на сайте
http://www.rmj.ru




Литература
1. Блюмберг Б.И. Сексуальная функция при медикаментозном
лечении больных доброкачественной гиперплазией предста-
тельной железы. Дисс. канд. мед. наук, М., 1999 г.
2. Вишневский А.Е., Степанова Н.А., Михайлова Е.В. Сосуди-
стые эффекты альфа–1–адреноблокаторов и их клиническое
значение у больных доброкачественной гиперплазией проста-
ты. Клиническая фармакология и терапия, 2004, 13(4), 90.
3. Головченко К.В. Гиперактивный мочевой пузырь: эпидемио-
логия, диагностика, лечение. Дисс. канд. мед. наук, М.,
2005.
4. Демина Т.Л., Борисов В.В., Станкович Е.Ю., Гаджиева З.К.
Диагностика нарушений функции нижних мочевых путей и сим-
птоматическое лечение гиперрефлексии мочевого пузыря у
больных рассеянным склерозом. VII Всероссийский съезд нев-
рологов, Казань, 2001, 57.
5. Климанова Е.А. Монотерапия альфа–адреноблокатором док-
сазозином артериальной гипертонии и доброкачественной ги-
перплазии предстательной железы у мужчин старших возрас-
тных групп. Дисс. канд. мед. наук, М., 2003.
6. Лахно Д.Н. Современный подход к лечению доброкачествен-
ной гиперплазии простаты у больных сахарным диабетом. Дисс.
канд. мед. наук., М., 2005.
7. Лопаткин Н.А., Аляев Ю.Г., Коган М.И., Лоран О.Б., Ма-
зо Е.Б., Степанов В.Н. Эффективность и безопасность приме-
нения Доксазозина (Кардуры) при лечении больных с доброка-
чественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ). Уро-
логия, 2003, 5, 3–4.
8. Мельников А.В. Послеоперационная острая задержка моче-
испускания. Дисс. канд. мед. наук, М., 2002.
9. Пушкарь Д.Ю., Лоран О.Б., Раснер П.И. Терапия альфа–ад-
реноблокаторами – метод выбора в лечении обструктивного мо-
чеиспускания у мужчин и женщин. Фарматека, 2002, 10, 3–8.
10. Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И. Медикаментозное лечение эре-
ктильной дисфункции: предварительное сравнение существую-
щих методов. Фарматека, 2004, 3\4, 1–4.
11. Раснер П.И. Современные возможности медикаментозного
лечения доброкачественной гиперплазии предстательной желе-
зы. Дисс. канд. мед. наук, М., 1999.
12. Спивак Л.Г. Диагностика и терапия хронического проста-
тита и связанных с ним нарушений фертильности с использо-
ванием альфа–1–адреноблокаторовю Дисс. канд. мед. наук.


972 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 14, 2005

<< Пред. стр.

стр. 13
(общее количество: 13)

ОГЛАВЛЕНИЕ