<< Пред. стр.

стр. 2
(общее количество: 13)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

ской фармакологии. Таким образом, было представлено 11 на-
циональных медицинских ассоциаций, в том числе Канадская
Ассоциация хирургов. В качестве наблюдателей принимали
5. Niaeaneoaeuiia niaauaiea Delphi.
участие представители правительства (министерство здраво- Ca 6 iaaaeu ai ia?aea ?aaiou iniiaiie niaeaneoaeuiie
eiioa?aioee au?aaaouaa?ony iniiaiua iiei?aiey
охранения Канады), фармацевтической промышленности и про-
e aii?inu aey iano?aaiey
изводители и дистрибьюторы эндоскопического оборудования
(см. приложение на сайте www.annals.org).

6. I?iaaaaiea niaeaneoaeuiie eiioa?aioee.
Iano?aa?ony ana aicii?iua ?aeiiaiaaoee, iaeaieaa
Принятие клинически
iioeiaeuiua i?eieia?ony iooai aieiniaaiey
важных решений


Основные рекомендательные положения определялись путем 7. Iiaaioiaea i?aaaa?eoaeuiuo ?aeiiaiaaoee.
Ana iiei?aiey iano?aa?ony aieino?ueie ?eaiaie
анализа клинической значимости, вероятности благоприятного
?aai?ae a?oiiu e i?aanoaaeoaeyie aac i?aaa aieina
воздействия (в соответствии с существующими представления-
ми и знаниями), пригодности к внедрению в клиническую пра-
?en. 1. I?ioann ?ac?aaioee ?aeiiaiaaoee
ктику [16]. В процессе работы нами критически оценивались
данные RUGBE (Registy in Upper Gastrointestinal Bleeding


902 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 14, 2005
EAeieeuciOeeaeEau
пользовали данные предыдущих согласительных совещаний, для Рекомендация 3. Для адекватного лечения абсолютно не-
рекомендаций 4, 11, 12, 13, 14 и 19 – данные обзоров, для обходима незамедлительная оценка состояния пациента при
рекомендаций 5.1, 5.2, 6 и 20 – данные систематических об- поступлении и проведение соответствующей интенсивной тера-
зоров, для рекомендаций 7, 8, 9, 10, 15, 16 и 17 – ме- пии. Оценка С (голосовало «за» – 96%, b – 4%), доказатель-
та–анализы. Данные в форме абстрактов не учитывались, за ство III уровня.
исключением результатов 2 мета–анализов (Bardou с соавт., При остром кровотечении перед любыми вмешательствами и
университет McGill [13,14] и RUGBE [4]). Было рассмотрено обследованиями необходимо проведение мероприятий по стаби-
более 875 вопросов. В ходе совещания Delphi было обсужде- лизации артериального давления и восстановлению объема
но 20 тем. В ходе работы по данному соглашению была выпол- циркулирующей крови [9,11,12,28].
нена серия оригинальных мета–анализов, включающая 9000 па- Рекомендация 4. Назогастральное зондирование играет
циентов; ключевые результаты и методика опубликованы в ви- важную диагностическую и прогностическую роль. Оценка В
де отдельных работ [13,14]. («за» – 40%, b – 36%, c – 24%), доказательность II–3.
Несмотря на то, что некоторые авторы не поддерживают
Консенсус по методике Дельфи1 назогастральное зондирование [31], поступление крови из
зонда является предиктором неблагоприятного исхода и одно-
Категории доказательности, оценка рекомендаций и схема временно является показанием для экстренной эндоскопии
голосования представлена в таблице. [4,5,32–37] (табл. 1). Помимо этого, промывание желудка че-
рез зонд позволяет эвакуировать кровь и сгустки и повыша-
Организация ет точность ранней эндоскопии.


Согласительное совещание было проведено в июне 2002 го- II. Определение степени риска
да, под эгидой Канадской Ассоциации гастроэнтерологов. Це- Рекомендация 5.1. Выделение групп риска по клиническим
лью конференции была выработка стандартов, пригодных к вне-
Oaaeeoa. Eaoaai?ee aieacaoaeuiinoe,
дрению в клиническую практику [15,16]. В ходе конференции
ioaiea ?aeiiaiaaoee e noaia aieiniaaiey
все рекомендации обсуждались, при необходимости вносились
Категория Пояснение
изменения и окончательный вариант принимался путем голосо-
Уровень
вания [26].
доказательности
По всем спорным предложениям проводилось обсуждение и
Aieacaii, eae ieieioi, a iaiii ?aiaiie?
дополнительная этическая оценка [27]. I
ce?iaaiiii, eiio?iee?oaiii enneaaiaaiee
Aieacaoaeunoai iieo?aii ec i?aaeeuii i??
Рекомендации
II–1 aaieciaaiiiai eiio?iee?oaiiai enneaaiaa?
iey aac ?aiaiiecaoee
I. Ведение больных
Eiai?oiia eee aiaeeoe?aneia ioeuoeoaio?
II–2
на начальном этапе госпитализации ?iaia enneaaiaaiea
Рекомендация 1. В каждом стационаре необходимо разра- ?acoeuoao iieo?ai i?e n?aaiaiee aaiiuo a
II–3
iaeiio?iee?oaiii yenia?eiaioa
ботать мультидисциплинарный протокол с обязательным уча-
Iiaiea i?eciaiiuo niaoeaeenoia, aace?o?
стием специалистов, владеющих техникой эндоскопической ос-
III ?uaany ia eeeie?aneii iiuoa eee niiaua?
тановки кровотечений. Оценка С («за» – 100%), доказатель-
ieyo yenia?oia
ство III уровня.
Оценка
В предыдущих руководствах рекомендовалось раннее при-
рекомендации
влечение гастроэнтерологов и хирургов [9,11,12,28]. В ста-
Aaiiay iaoiaeea/i?ioaao?a iaiicia?ii ?a?
A
ционарах с развитой эндоскопической службой выполняются
eiiaiaiaaia
любые исследования и манипуляции, вместе с тем до сих пор
Aaiiay iaoiaeea/i?ioaao?a ?aeiiaiaiaaia
B
далеко не во всех лечебных учреждениях есть подготовленные
n ainoaoi?iie aieacaoaeuiinou?
специалисты и соответствующая аппаратура, вследствие чего Aieacaoaeuiinou iaainoaoi?ia, ii iaoiaeea
C
не всем пациентам выполняется экстренная эндоскопия, что ii?ao auou ?aeiiaiaiaaia
Iaoiaeea/i?ioaao?a, aa?iyoii, ia aie?ia
нельзя признать положительным явлением [29,30].
D
eniieuciaaouny
Рекомендация 2. Необходимым условием выполнения экс-
Aaiiay iaoiaeea/i?ioaao?a iaiicia?ii ia
тренной эндоскопии является наличие обученного персонала.
E
?aeiiaiaoaony
Оценка С («за» – 92%, b – 8%), доказательство III уровня.
Голосование
Условием успеха эндоскопического вмешательства являет-
по рекомендации
ся наличие обученных ассистентов. Все пациенты с высоким
a I?eieiaaony iieiinou? (aaeiiaeanii)
риском рецидива кровотечения должны наблюдаться в отделе-
b I?eieiaaony n iaeioi?uie iaiai?eaie
нии интенсивной терапии в течение 24 часов [9]. При отсут-
c I?eieiaaony n aieuoeie aiiieiaieyie
ствии реанимационных коек наблюдение за пациентом можно
d Ioeeiiyaony aieuoeinoaii
осуществлять в обычных палатах, но при более интенсивном, e Ia i?eieiaaony iieiinou?
чем обычно, мониторинге.
1
Iaoia a?oiiiaie yenia?oiie ioaiee, i?e eioi?ii a ianeieuei yoaiia ia?aaaouaa?ony iiaiey yenia?oia, ia anooia?ueo ia?ao
niaie a ioe?uoo? aeneonne?: ianeieuei yenia?oia eiaeaeaoaeuii ioaa?a?o ia ii?aaaeaiiua aii?inu, aiineaanoaee ?acoeuoaou
ii?ina ia?aaaouaa?ony e ?ani?ino?aiy?ony ia?ao o?anoieeaie, iinea ?aai aiiau i?iaiaeony eiaeaeaoaeuiue ii?in, ia eioi?ii
yenia?oai i?aaeaaaaony au?aceou naia niaeanea/ianiaeanea n iiaieyie a?oaeo yenia?oia, nei??aeoe?iaaou nai? oi?eo c?aiey e
o.a. ai oao ii?, iiea ia aoaao ainoeaioo eiinainon.

903
РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
ТОМ 13, № 14, 2005
EAeieeuciOeeaeEau
показателям (с низкой/высокой степенью риска рецидива кро- лечение и диагностику. (Оценка А: «за» – 88%, b – 12%, до-
вотечения и летальности) имеет большое значение в выборе казательство I уровня).
тактики ведения пациентов. Для принятия решений могут быть Понятие «ранняя эндоскопия», по мнению различных авто-
использованы прогностические шкалы. Оценка В («за» – 76%), ров, подразумевает ее выполнение в сроки 2–24 часа с мо-
доказательство II–2. мента поступления в стационар [41,73–77]. По данным RUGBE,
Приблизительно у 80% пациентов кровотечения останавли- первичное эндоскопическое исследование в течение 24 часов
ваются самостоятельно без развития в дальнейшем рецидива с момента поступления в действительности выполняется 76%
[10]. Летальность высока у оставшихся 20% пациентов с про- пациентам (в среднем 23±38) [4]. Эти данные примерно сов-
должающимися или рецидивирующими кровотечениями [10]. Та- падают с голландскими, по которым в Амстердаме ранняя эн-
ким образом, важной задачей является выделение пациентов с доскопия выполняется 78% больным [42].
высоким риском рецидива кровотечения, что базируется на Большинство авторов [65,67,76,78–81] поддерживают идею
клинических [4,11,38–40], лабораторных [4,32] и эндоскопи- выявления групп риска по результатам раннего эндоскопиче-
ческих данных [4,10,39,41]. ского исследования. Ни один из авторов не описывает значи-
Клинические признаки высокого риска рецидива кровоте- тельных осложнений при амбулаторной терапии в группе низ-
чения представлены в таблице 1 [4,37,41,46–48,51–59]. Кли- кого риска [65,67,73,75,78,79,82,83]. При ретроспективной
нические признаки высокой вероятности летального исхода оценке оказалось, что такой подход обеспечивает сокращение
представлены в таблице 2 [1,4,32–34,49,56,58]. Эти показа- сроков стационарного пребывания пациентов и позволяет су-
тели также позволяют оценить прогноз и влияют на отдален- зить показания к оперативному лечению [76].
ные результаты [60–62]. В рандомизированном исследовании оказалось, что в
Неэндоскопическая оценка степени риска была разработа- группе высокого риска (поступление чистой крови по назога-
на Blatchford с соавт. и включает в себя определение уров- стральному зонду) раннее выполнение диагностической эндо-
ня гемоглобина, мочевины сыворотки крови, частоты сердеч- скопии и соответствующее лечение позволило уменьшить по-
ных сокращений, систолического артериального давления, требность в трансфузионной терапии и достоверно сократило
эпизоды потери сознания или мелены, наличие печеночной или длительность госпитализации [74]. Сроки стационарного ле-
сердечной недостаточности [63]. Cameron с соавт. также раз- чения достоверно уменьшаются при любой степени риска
работали оригинальную схему оценки риска до эндоскопии [66,69,73–76,82]. У пациентов с низкой степенью риска в
[64]. двух рандомизированных исследованиях было показано, что
Рекомендация 5.2. Раннее выделение групп с высоким и при использовании ранней эндоскопии экономические затраты
низким риском рецедива кровотечения, базирующееся на кли- на лечение уменьшаются на 43–91% [73,75].
нических и эндоскопических критериях, играет важную роль в Рекомендация 7. Выявление индикаторов низкой степени
дальнейшем ведении пациентов. Оценка А («за» – 96%, b – риска рецидива кровотечения (чистое дно язвы или невысту-
4%), доказательство I. пающий тромбированный сосуд в виде окрашенного пятна на дне
В предшествующих руководствах и исследованиях утвер- язвы) не является показанием к проведению эндоскопическо-
ждается, что риск продолжающегося кровотечения или его ре- го гемостаза. (Оценка А: голосовало за 100%, доказательст-
цидива связан с эндоскопической картиной во I уровня). При наличии тромба в дне язвы нужно попытать-
[10,11,41,44,53,56]. При анализе 37 проспективных исследо- ся удалить его гемостатическим препаратом при помощи при-
ваний с участием пациентов, не получавших эндоскопической цельного орошения, с соответствующей последующей обработ-
терапии, Laine и Peterson отметили, что у пациентов с чи- кой повреждения. (Оценка А: «за» – 72%, b – 28%, доказа-
стым дном язвы частота кровотечения составила менее 5%, при тельство I уровня).
наличии сформированного сгустка – 10%, при наличии несфор- Наличие признаков высокого риска (активное кровотече-
мированного сгустка – 22%, при наличии некровоточащего со- ние или кровоточащий сосуд в дне язвы) является показани-
суда – 43%, и при наличии кровоточащего сосуда – 55%. В ем к немедленному эндоскопическому гемостазу. (Оценка А:
большинстве современных исследований доказано, что риск голосовало за – 100%, доказательство I уровня).
рецидива кровотечения связан с эндоскопической картиной В рекомендациях Согласительной конференции Националь-
(табл. 2) [4,41,44,46,56,57]. Некоторые авторы выделяют ного Института здоровья (1989) считается, что при низком
дополнительные эндоскопические признаки: размер язвы >1–2 риске рецидива кровотечения эндоскопические методы лечения
см [52–54,57,58], локализация источника кровотечения (зад- не показаны [11]. Вместе с тем в двух мета–анализах [84,85]
няя стенка желудка и двенадцатиперстной кишки) [53,57]. было показано, что после эндоскопической остановки крово-
Таким образом, комплексная оценка клинических и эндо- течения (независимо от степени риска) снижается частота ре-
скопических данных, являются оптимальными и позволяют оп- цидива, летальность и частота хирургических вмешательств.
ределить показания к различным вмешательствам [69–72]. Современные эндоскопические технологии изучены в мета–ана-
лизах в 56 различных исследованиях. Bardou с соавт. [13,14]
III. Эндоскопическое лечение показали, что при сравнении с фармакотерапией или плацебо
Рекомендация 6. Раннее выполнение эндоскопического ис- эндоскопическое лечение позволяет статистически достоверно
следования (в первые 24 часа) с определением степени рис- снизить частоту повторных кровотечений, оперативных вмеша-
ка по клиническим и эндоскопическим критериям позволяет тельств и летальность.
осуществить быструю выписку пациентов группы с низким ри- Оптимальной тактикой при наличии сформированного сгу-
ском развития рецидива. (Оценка А: «за» – 92%, b – 8%, до- стка крови в дне язвы является адекватная консервативная
казательство I уровня); улучшить результаты лечения в груп- терапия и динамическое наблюдение. Риск повторного крово-
пе высокого риска рецидива. (Оценка С: «за» – 64%, b – 36%, течения в такой ситуации колеблется от 8% [86] до 25–29%
доказательство II–2) и уменьшить расходы на стационарное [47,87]. В последних работах [23,24] появились данные о


904 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 14, 2005
EAeieeuciOeeaeEau
том, что и при сформированном сгустке эндоскопические ме- ского лечения (2 методики): инъекции эпинефрина в сочета-
тоды лечения дают лучшие результаты, чем одна фармакотера- нии с термокоагуляцией в 5 работах [23,24,98,111,137], инъ-
пия. екции эпинефрина в сочетании с лазеротерапией в 2 исследо-
Рекомендация 8. Ни один из растворов, применяемых для ваниях [102,113] и инъекции эпинефрина в сочетании с кли-
эндоскопической инъекционной терапии, не имеет преимуществ пированием в 1 работе [99]. Оказалось, что по сравнению с
перед другими. (Оценка А: «за» – 92%, b – 8%, доказатель- только инъекционной терапией, термокоагуляцией или фарма-
ство I уровня). котерапией комбинированное лечение статистически достовер-
В мета–анализе Bardou с соавт. [13,14], включавшем дан- но снижает частоту развития повторных кровотечений. Ле-
ные 38 исследований [52, 88–124], было показано, что ни тальность при применении комбинированной терапии также до-
один из препаратов для инъекционной терапии не имеет пре- стоверно ниже. Вместе с тем сочетание инъекционной терапии
имуществ перед другими. Никакой существенной разницы при с лазерными технологиями не имеет каких–либо преимуществ
сравнении эффективности эпинефрина, дистиллированной воды перед моноинъекционными методиками [102,113].
[52], цианоакрилата [107], эпинефрина в комбинации с эта- Рекомендация 11. При высоком риске рецидива кровотече-
ноламином или полидоканолом [94,123], тромбина [89,104], ния перспективным методом эндоскопической профилактики и
тетрадецил сульфата [96], этанола [97,109] не было выявле- гемостаза является клипирование сосудов. (Оценка В: «за» –
но. Инъекция этанола дает лучший результат, чем введение в 44%, b – 52%, с – 4%, доказательство I уровня).
виде спрея эпинефрина с тромбином [103] и эпинефрина с по- В последнее время появился ряд рандомизированных ис-
лидоканолом [121]. В одном исследовании не было выявлено следований, посвященных эффективности эндоскопического
никаких достоверных различий между нормотоническим, гипер- клипирования сосудов в виде монотерапии [99,127,138] или в
тоническим раствором хлорида натрия, 50%–ной глюкозой и чи- комплексе комбинированной терапии [99,138,139]. Результаты
стым спиртом [108]. По некоторым данным, эффективность инъ- этих исследований оказались спорными. Так, в двух из них
екций фибрина сравнима или несколько выше, чем при исполь- [99,127] было показано, что клипирование дает лучшие ре-
зовании полидоканола [90,120]. зультаты, чем инъекционная терапия или термокоагуляция,
Рекомендация 9. Ни один из методов термокоагуляции не однако в одной работе [138] результаты клипирования были
имеет особых преимуществ перед другими. (Оценка А: голосо- хуже, чем результаты инъекционного лечения. При сравнении
вало «за» – 100%, доказательство I уровня). эффективности комбинированной терапии (клипирование и инъ-
В мета–анализе, выполненном Bardou с соавт. (универси- екции) [99,138,139] оказалось, что больших различий между
тет McGill) и включавшем себя данные 20 исследований методами нет. Эти различия можно объяснить техническими
[93,95,100,105,106,110–112,116,122], было показано, что трудностями при выполнении клипирования. Вместе с тем при
никаких статистически достоверных различий в эффективности успешном вмешательстве результаты данной методики доста-
термокоагуляции, мультиполярной электрокоагуляции или ла- точно высоки. Таким образом, дальнейшее совершенствование
зерной коагуляции (по сравнению с инъекционной терапией) техники откроет большие перспективы перед этим методом.
нет. Лазеротерапия в экстренных ситуациях используется все Рекомендация 12. Выполнение в плановом порядке повтор-
реже вследствие высокой стоимости и громоздкости аппарату- ных эндоскопических вмешательств не рекомендовано. (Оценка
ры [134]. Е: «за» – 92%, b – 8%, доказательство I уровня).
С развитием новых технологий появились еще менее инва- В настоящее время проведено 4 рандомизированных иссле-
зивные методики, такие как аргоновая плазменная коагуляция дования, посвященных программируемым повторным эндоскопи-
[135]. Первые исследования показали, что данная методика ческим вмешательствам (ППЭ) после эндоскопической останов-
является более безопасной, эффективной и простой в приме- ки кровотечения. Messmann с соавт. проводили сравнение ме-
нении, чем стандартная электрокоагуляция. При сравнитель- жду ППЭ и повторными вмешательствами, выполняемых лишь при
ном проспективном исследовании этой методики с термокоагу- рецидиве кровотечения, и оказалось, что повторные програм-
ляцией у 41 пациента с кровоточащими пептическими язвами мируемые эндоскопические вмешательства никак не влияют на
оказалось, что гемостаз в случае применения аргоновой плаз- отдаленные результаты [140]. Villanueva с соавт. отметили
менной коагуляции наступает быстрее [126]. Однако объем ис- несколько лучшие результаты при применении ППЭ, однако их
следования пока недостаточен для формулирования каких–либо данные статистически недостоверны [141]. Saeed с соавт. и
статистически достоверных выводов. В крупном исследовании Rutgeerts с соавт. не отметили никакой разницы в эффектив-
(с участием 185 пациентов) каких–либо достоверных различий ности программируемых повторных вмешательств и эндоскопий,
между применением инъекционной терапии в сочетании с тер- выполняемы в экстренном порядке при развитии рецидива кро-
мокоагуляцией и инъекционной терапии в сочетании с аргоно- вотечения [120,142]. Единственным абсолютным показанием к
вой плазменной коагуляцией выявлено не было [136]. выполнению повторной эндоскопии является незавершенное
Рекомендация 10. Инъекционный эндоскопический гемостаз первичное эндоскопическое исследование из–за выраженного
или термокоагуляция достаточно эффективны, однако сочета- кровотечения.
ние этих методик обеспечивает лучшие результаты. (Оценка В: Рекомендация 13. В случае рецидива кровотечения реко-
«за» – 48%, доказательство I уровня ). мендуется повторная попытка эндоскопического гемостаза.
В предыдущих мета–анализах, посвященных эффективности (Оценка А: голосовало «за» 100%, доказательство I уровня).
инъекционной терапии или термокоагуляции было показано, В настоящее время существует лишь одно рандомизирован-
что по сравнению с традиционными методами риск кровотече- ное исследование, в котором достоверно показано снижение
ния и летальность достоверно снижаются [84,85]. Комбиниро- летальности и осложнений при повторной эндоскопической ос-
ванная терапия дает лучшие результаты, чем фармакотерапия тановке рецидива кровотечения по сравнению с хирургическим
[23,24,137]. Bardou с соавт. [13,14] в 8 исследованиях про- вмешательством [143]. Особенностью этого исследования был
вели сравнение эффективности комбинированного эндоскопиче- тот факт, что оно выполнялось в Гонконге, где заболевае-


905
РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
ТОМ 13, № 14, 2005
EAeieeuciOeeaeEau
мость ЖКК выше, чем в Северной Америке. Несомненно, что для сравнении с Н2–блокаторами или плацебо, показал, что в ос-
большей достоверности и обоснованности требуются дальней- новной группе отмечается некоторое снижение частоты по-
шие исследования в этом направлении. вторных кровотечений, но вместе с тем эти данные не явля-
Рекомендация 14. При неудаче эндоскопического гемоста- ются статистически достоверными [162]. По данным мета–ана-
за необходима консультация хирурга для решения вопроса об лиза Bardou с соавт. (университет McGill), ни соматоста-
оперативном вмешательстве. (Оценка В: голосовало за – 100%, тин, ни октреотид не показали статистически достоверных
доказательство II–2). преимуществ перед другими методами лечения
По данным RUGBE, продолжающееся кровотечение или его [132,153,157,158,163]. Эффективность октреотида в профила-
рецидив были отмечены у 14,1% пациентов, 6,5% было выпол- ктике рецидива кровотечения равна или несколько выше, чем
нено оперативное вмешательство [4]. Подобные данные были ранитидина, но достоверно ниже, чем при эндоскопической
получены и в других крупных исследованиях профилактике [132,153,157]. По другим данным, соматостатин
[34,42,49,56,81,144–147]. В работе Lau с соавт. [143], в не имеет преимуществ перед ранитидином [158].
которой участвовали пациенты с высоким риском, у 27% при Рекомендация 17. Внутривенный болюс с последующей по-
рецидиве кровотечения после попытки его эндоскопической стоянной инфузией ИПП после эндоскопической остановки кро-
остановки было выполнено хирургическое вмешательство. Та- вотечения с высокой вероятностью позволяет предотвратить
ким образом, при неудачном эндоскопическом лечении у боль- рецидив кровотечения. (Оценка А: голосовало за – 100%, до-
ных с высоким риском необходима ранняя консультация хирур- казательство I уровня).
га. В четырех рандомизированных исследованиях внутривенное
введение высоких доз ИПП после эндоскопической остановки
IV. Антисекреторная фармакотерапия кровотечения показало лучшие результаты в профилактике
Рекомендация 15. При желудочно–кишечных кровотечениях развития повторных кровотечений по сравнению с Н2–блокато-
из верхних отделов ЖКТ применение блокаторов Н2–гистамино- рами и плацебо, а в ряде случаев позволило сократить час-
вых рецепторов (Н2–блокаторов) необоснованно. (Оценка D: тоту хирургического гемостаза [151,164–166]. По данным
«за» – 92%, b – 8%, доказательство I уровня). двух последних мета–анализов, ингибиторы протонной помпы в
В раннем мета–анализе, выполненном Collins и Langman лечении продолжающегося и предотвращении повторного крово-
(1985) и включавшем 27 рандомизированных плацебо–контроли- течения более эффективны, чем Н2–блокаторы [160,161]. Од-
руемых исследований с участием 2500 пациентов, показано, нако, только в одном из них частота хирургических вмеша-
что при приеме Н2–блокаторов может происходить снижение ча- тельств была ниже [161]. В мета–анализе университета McGill
стоты рецидивов кровотечения, хирургических вмешательств и было показано, что применение высоких доз ингибиторов про-
летальности на 10, 20 и 30% соответственно [148]. Однако тонной помпы после эндоскопического вмешательства (по
эти данные статистически достоверны лишь для оперативных сравнению с Н2–блокаторами в виде монотерапии или в соче-
вмешательств и летальности. В мета–анализе Selby с соавт. тании с соматостатином или плацебо) статистически досто-
(2000), основанном на 21 плацебо–контролируемом исследова- верно снижает абсолютную частоту развития рецидива крово-
нии с участием 3566 пациентов, принимавших Н2–блокаторы или течения, летальность и повторные оперативные вмешательст-
ингибиторы протонной помпы, показано статистически досто- ва. В данный мета–анализ не было включено одно исследова-
верное снижение частоты повторных кровотечений и хирурги- ние, посвященное внутривенному применению омепразола
ческих вмешательств; вместе с тем влияния на летальность (20 мг/сут.) [167], так как более 25% пациентов имели низ-
выявлено не было (табл. 3) [149]. Последний мета–анализ, кий эндоскопический риск рецидива и полученные данные не-
выполненный Levin с соавт., показал, что внутривенное вве- возможно адекватно сравнивать с группами больных с высоким
дение Н2–блокаторов неэффективно при кровотечениях из язв риском. В рандомизированном исследовании, выполненном Sung
двенадцатиперстной кишки, а при ЖКК из язв желудка риск ре- с соавт. [168] и включавшем 156 пациентов с низким риском
цидива кровотечения, частота оперативных вмешательств и (некровоточащий сосуд в дне язвы или плотный сформирован-
летальность незначительно снижаются по сравнению с плаце- ный сгусток), было показано, что сочетание внутривенного
бо (7,2, 6,7 и 3,2% соответственно). По данным мета–анали- введения омепразола с эндоскопическими методами профилак-
за Bardou с соавт. (универститет McGill), включавшего 16 тики дает лучшие результаты, чем монотерапия ингибиторами
исследований [100,114,119,125,129, 132,137,151–159], ника- протонной помпы. По данным RUGBE [4], терапия ингибитора-
ких статистически достоверных преимуществ Н2–блокаторов ми протонной помпы снижает частоту развития повторных кро-
перед другими методами лечения выявлено не было. По пос- вотечений и летальность как при высоком риске рецидива, так
ледним данным [160,161], применение ингибиторов протонной и при низком. Эти данные были получены в результате серии
помпы (ИПП) с целью профилактики рецидива кровотечения и проспективных исследований.
снижения частоты оперативных вмешательств дает лучший эф- Большинство исследователей считают, что наилучшие ре-
фект, чем Н2–блокаторы. Таким образом, Н2–блокаторы не яв- зультаты могут быть получены при начальном болюсном введе-
ляются самым эффективным методом в лечении желудочно–ки- нии 80 мг омепразола или пантопразола с последующей инфу-
шечных кровотечений из верхних отделов ЖКТ и не могут быть зией 8 мг/ч в течение 72 ч после эндоскопического гемоста-
рекомендованы к широкому применению в подобных ситуациях. за.
Рекомендация 16. При острых неварикозных кровотечениях Рекомендация 18. У пациентов, ожидающих проведение эн-
из верхних отделов ЖКТ не рекомендуется применение сомато- доскопического исследования необходимо рассмотреть возмож-
статина и октреотида. (Оценка С: «за» – 96%, b – 4%, до- ность эмпирической терапии высокими дозами ингибиторов
казательство I уровня). протонной помпы. (Оценка С: «за» – 40%, b – 32%, с – 16%,
Мета–анализ 14 исследований, в которых участвовали d – 12%, доказательство III уровня).
1829 пациентов, принимавших соматостатин или октреотид, в В двух исследованиях в Азии проводилось сравнение пе-


906 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 14, 2005
EAeieeuciOeeaeEau
рорального приема омепразола (40 мг каждые 12 часов в те- Язвы, ассоциированные с приемом нестероидных противовос-
чение 5 дней) с плацебо (без эндоскопического вмешательст- палительных препаратов
ва [170] или с эндоскопической остановкой кровотечения инъ-
екциями спирта у пациентов с высоким риском кровотечения Все вышеперечисленные рекомендации также применимы в
[171]. Еще в одной работе проводилось сравнение таких же случаях развития язв на фоне приема нестероидных противо-
доз омепразола после эндоскопического гемостаза с плацебо воспалительных препаратов. Роль селективных ингибиторов
[172]. Во всех этих работах было выявлено снижение часто- циклооксигеназы–2 и эрадикации H. рylori на фоне кровоте-
ты развития рецидива кровотечения. В исследовании, прове- чений из язв, обусловленных приемом нестероидных противо-
денном в Иране (данные были опубликованы после проведения воспалительных препаратов в рамках данной согласительной
нашей согласительной конференции), сравнивалась эффектив- конференции не рассматривалась, так как основной направ-
ность перорального приема омепразола (20 мг каждые 6 часов ленностью работы была выработка стратегии ведения в неот-
в течение 5 дней) после эндоскопического вмешательства и ложных ситуациях при кровотечениях.
плацебо и оказалось, что повторные кровотечения также раз-
виваются значительно реже [173]. Результаты азиатских ис- Перспективы
следований достаточно сложно переносить на западные попу-
ляции, так как могут быть определенные различия в физиоло- В вопросах диагностики и лечения желудочно–кишечных
гических характеристиках и метаболизме ингибиторов протон- кровотечений остается ряд нерешенных вопросов. Требуется
ной помпы [174–177]. По последним данным [178,179], приме- дополнительные сравнительные исследования для определения
нение ингибиторов протонной помпы до эндоскопического ге- эффективности эндоскопического клипирования сосудов, ком-
мостаза может быть экономически оправдано. бинированного эндогемостаза. До конца не разработана еди-
Данная рекомендация подтверждает великолепный профиль ная схема использования пероральных форм ингибиторов про-
безопасности ИПП. тонной помпы и перехода от внутривенного их введения на пе-
Пациенты с высоким риском рецидива нуждаются в инфузии роральный прием. Все еще обсуждаются оптимальные дозиров-
ингибиторов протонной помпы, тогда как при низком риске до- ки ИПП и длительность антисекреторной терапии. Несмотря на
статочно перорального приема этих препаратов. Применение доказанную эфективность ИПП, как класса, необходимы даль-
ингибиторов протонной помпы ни в коем случае не может за- нейшие исследования эффективности внутривенного пантопра-
менить экстренную диагностическую эндоскопию и эндоскопи- зола. Большинство данных получены в исследованиях с исполь-
ческую остановку кровотечения. зованием внутривенного омепразола.
Рекомендация 19. После эндоскопического гемостаза па- Остается нерешенным вопрос о роли соматостатина и ок-
циенты с низким риском рецидива кровотечения могут прини- треотида, не разработаны единые стратегии относительно пе-
мать пищу уже в течение первых суток. (Оценка А: «за» – диатрической практики, интенсивной терапии и первичной и
88%, b – 12%, доказательство I уровня). вторичной профилактики у пациентов, длительно принимающих
В серии рандомизированных исследований было показано, ацетилсалициловую кислоту и нестероидные противовоспали-
что при низком риске рецидива кровотечения время начала пи- тельные препараты.
тания пациентов никак не влияет на ближайшие и отдаленные Наша согласительная конференция не претендует на окон-
результаты лечения [180]. Пациенты с выраженным кровотече- чательную истину, и с появлением новых данных ряд положе-
нием и эндоскопической картиной синдрома Меллори–Вейсса ний может пересматриваться и дополняться, однако использо-
или язвой с низким риском рецидива кровотечения могут на- вание в клинической практике данных Рекомендаций, непре-
чинать питаться и могут быть выписаны на амбулаторный этап менно, приведет к улучшению результатов лечения пациентов.
после стабилизации состояния.
Список литературы Вы можете найти на сайте
Рекомендация 20. Все пациенты с кровотечениями из верх-
http://www.rmj.ru
них отделов желудочно–кишечного тракта должны быть обсле-
Адаптировано из Consensus Recommendations for Managing
дованы на наличие Helicobacter pylori и при положительном Patients with Nonvariceal Upper Gastrointestinal
Bleeding. Alan Barkun, Marc Bardou, John Marshall et al.
результате получить эрадикационную терапию. (Оценка А:
Annals of Internal Medicine, 2003; Vol. 139, 10; 843–857.
«за» – 96%, b – 4%, доказательство I уровня).
Перевод М.А. Черкашина
H. pylori является неспецифическим предиктором рециди-
ва кровотечения [181]. Эрадикация H. pylori, как показано
в серии мета–анализов и ряде рандомизированных исследова-
ний, достоверно снижает риск повторного образования язвы и
рецидива желудочно–кишечного кровотечения, как осложнения
язвенной болезни [182,183–187].
При остром кровотечении тесты на наличие H. pylori ча-
сто могут быть ложноотрицательными [188–192]. Таким обра-
зом, оптимальной тактикой является тестирование на H.
pylori в остром периоде; при отрицательном результате ис-
следование необходимо повторить после купирования острого
периода кровотечения. Смысла в экстренной внутривенной
эрадикационной терапии нет – оптимальным подходом после ла-
бораторного подтверждения инфицирования будет пероральный
прием препаратов.




907
РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
ТОМ 13, № 14, 2005
EAeieeuciOeeaeEau



<< Пред. стр.

стр. 2
(общее количество: 13)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>