<< Пред. стр.

стр. 3
(общее количество: 13)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>


Oaaeeoa 1. Noaoenoe?anee ainoiaa?iua
i?aaeeoi?u ?aoeaeaa e?iaioa?aiey
Показатель
Факторы риска повышения
степени риска
Клинические факторы
>65 eao 1,3
Aic?ano Oaaeeoa 2. Noaoenoe?anee ainoiaa?iua
?70 eao 2,3
i?aaeeoi?u eaoaeuiinoe
Oie (nenoiee?aneia AA < 100 ii ?o.no.) 1,2–3,65
Iauee noaoon (ASA) 1,94–7,63 Показатель
Niioonoao?uea caaieaaaiey 1,6–7,63 Факторы риска повышения
Ianoaaeeuiue o?iaaiu niciaiey 3,21 (1,53–6,74) степени риска
I?iaie?a?uaany e?iaioa?aiea 3,14 (2,4–4,12) Клинические факторы
Ia?aianaiiay aaiio?ainoocey Ia ii?aaaeai 60–69 eao 3,5 (1,5–4,7)
Лабораторные факторы Aic?ano ? 75 eao 4,5–12,7
Aaiiaeiaei ?100 a/e eee aaiaoie?eo < 0,3 0,8–2,99 > 80 eao 5,7 (2,9–10,2)
Eiaaoeiiaoey (aeeoaeuiia A?OA) 1,96 (1,46–2,64) Oie (nenoiee?aneia AA < 100 ii ?o.no.) 1,18–6,4
Признаки кровотечения Iauee noaoon (ASA) 2,6–9,52
Iaeaia 1,6 (1,1–2,4) Niioonoao?uea caaieaaaiey 1,19–12,1
Aeay e?iau i?e ?aeoaeuiii enneaaiaaiee 3,76 (2,26–6,26) I?iaie?a?uaany e?iaioa?aiea eee ?aoeaea 5,29–76,23
E?iau a ?aeoaea eee ciiaa 1,1–11,5 Признаки кровотечения
Aaiaoaiacen 1,2–5,7 E?iau a ?aeoaea eee ciiaa 0,43–18,9
Эндоскопические факторы Aaiaoaiacen 2,0 (1,1–3,5)
Aeoeaiia e?iaioa?aiea a oiaa yiaineiiee 2,5–6,48 Aeay e?iau i?e ?aeoaeuiii enneaaiaaiee 2,95 (1,29–6,76)
I?eciaee aunieiai ?enea 1,91–4,81 Yiecia e?iaioa?aiey a aiaiiaca 2,77 (1,64–4,66)
Naonoie a aia ycau 1,72–1,9 Лабораторные факторы
?acia? ycau ?2 ni 2,29–3,54 Aunieee o?iaaiu ii?aaeiu 5.5–18
Iaee?ea ycaaiiie aieacie 2,7 (1,2–4,9) E?aaoeiei > 150 iiieu/e 14,8 (2,6–83,5)
Локализация язвы Iiauai o?iaiy o?ainaieiac 4,2–20,2
Iaeay e?eaecia ?aeoaea 2,79 Nainen 5,4 (1,5–19,6)
Aa?oiyy noaiea 13,9 Эндоскопические факторы
Caaiyy noaiea 9,2 ?aiua i?eciaee
Ia ii?aaaeai
ASA – aia?eeaineia iauanoai aianoaceieiaia i?iaie?a?uaainy e?iaioa?aiey

Oaaeeoa 3. Iaoa–aiaeecu aioenae?aoi?iie oa?aiee ?aeoai?ii–eeoa?iuo
e?iaioa?aiee ec aa?oieo ioaaeia ?EO
Количество Рецидив
Дата исследования Группы сравнения Операции Летальность
исследований кровотечения
Collins e Langman, 1985 27 I2–aeieaoi?u e ieaoaai 0,89 (IA) 0,78 0,7
17 I2–aeieaoi?u
Selby n niaao., 2000 3 EII 0,727 0,707 1,14 (IA)
1 Aioaoeau
–7,2% 6,7% 3,2%
Levine n niaao., 2002 – I2–aeieaoi?u e ieaoaai
(–0,7% ai –13,7%) –(–0,7% ai –12,8%) –(0% ai –6,3%)
Gisbert n niaao., 2001 11 EII e I2–aeieaoi?u 0,4 0,7 (IA) 0,69 (IA)
EII e I2–aeieaoi?u
Zed n niaao., 2001 9 0,5 0,47 0,92 (IA)
eee ieaoaai
Niiaoinoaoei eee ieo?aioea
Imperiale e Birgisson, 1997 14 0,53 0,71 Ia ii?aaaeai
e I2–aeieaoi?u eee ieaoaai
EII e ieaoaai –15,6% –6,1% –2,8%
EII e I2–aeieao?iu –20,2% –0,3% (IA) –1,9% (IA)
Bardou n niaao., 2003 25
EII e I2–aeieaoi?u –11,1% –11,8% 5,3% (IA)
+ niiaoinoaoei
IA – ia ainoiaa?ii, EII – eiaeaeoi?u i?ioiiiie iiiiu


908 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 14, 2005
AciaAaeiaaa

aAU?OIE‰‡AOI – ‡IUEIEI?O·I?E
O?AO‡?‡U ‰I? IA?AIE? ·‡IUA?E‡I?I??
E O?OUOAOEI?? EIUAI?EE
O.c. e‡‰AEOI‡?
e?OUAOOO?

AI??IO IIEIE?AOIE? ?EIEOUA?‡OA‚UO‚ E IEI?O·EOIO„O‚, aOOI‚‡


М етронидазол относится к препаратам группы 5–нитроими- ное распределение в организме позволяют в целом ряде слу-
дазола (5–НИМЗ). Это высокоактивные антимикробные пре- чаев успешно применять 5–НИМЗ с целью системного действия
параты широкого спектра действия для системного лечения ин- перорально.
фекций, вызванных облигатными анаэробными бактериями, и Метронидазол (Метрогил) – один из наиболее широко при-
ряда инфекционных заболеваний, вызванных простейшими. Кро- меняющихся в медицинской практике препаратов группы
ме того, 5–НИМЗ активны также в отношении отдельных пред- 5–НИМЗ. Он в равной мере широко используется в хирургиче-
ставителей факультативных анаэробов (микроаэрофилов) и со- ской практике для лечения анаэробной инфекции, при прото-
ответственно проявляют эффективность в клинике при инфек- зойных инфекциях (главным образом для лечения трихомониа-
циях, вызванных этими микроорганизмами. 5–НИМЗ – синтети- за) и в практике гастроэнтерологов в комбинированной тера-
ческие, низкомолекулярные соединения, содержащие нит- пии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
ро–группу (NO2) в положении 5 имидазольного цикла. По сво- Для метронидазола разработано и наибольшее число лекарст-
им биологическим свойствам и механизму антимикробного дей- венных форм: для применения внутривенно, перорально, рек-
ствия 5–НИМЗ принципиально отличаются от производных ими- тально, интравагинально, местно.
дазола с противогрибковой активностью. Имидазольные анти-
микотики имеют более сложное химическое строение, в стру- Антимикробная активность
ктуре их молекулы в имидазольном цикле отсутствует нит- и механизм антимикробного действия
ро–группа или какие–либо другие заместители.
В 1956–1957 гг. в результате поисковых исследований в Активность в отношении облигатных анаэробных
ряду нитроимидазолов было показано, что наиболее высокую микроорганизмов и микроаэрофилов
антимикробную активность проявляют производные именно Метронидазол, как и другие 5–нитроимидазолы, активен в
5–нитроимидазола. На первых этапах исследования у этих со- отношении большинства грамположительных и грамотрицатель-
единений была установлена только антипротозойная актив- ных облигатных анаэробных бактерий, спорообразующих и не-
ность. В 1957 г. был синтезирован 5–НИМЗ – метронидазол, спорообразующих, а также в отношении анаэробных кокков. На-
который уже в 1960 г. был применен в клинике для лечения ибольшее значение имеет активность в отношении бактерои-
трихомонадной инфекции. Препарат до сих пор сохраняет вы- дов, в первую очередь в отношении Bacteroides fragilis, и
сокую эффективность при этом инфекционном заболевании. различных представителей Clostridium spp. К нитроимидазо-
Подробное изучение биологических и антимикробных свойств лам устойчивы штаммы Propinibacterium acnes. По действию на
метронидазола установило также его высокую активность в от- анаэробные бактерии метронидазол сопоставим с клиндамици-
ношении облигатных анаэробов. Клиническая эффективность ном, защищенными b–лактамами (амоксициллин–клавуланат, пи-
метронидазола и специфика его антимикробного спектра дей- перациллин–тазобактам), несколько уступает карбапенемам
ствия определили в дальнейшем интенсивные поиски новых со- (меропенему, карбапенему, эртапенему) и некоторым новым
единений в ряду аналогов метронидазола. В итоге разработан фторхинолонам с выраженной антианаэробной активностью.
ряд новых высокоэффективных препаратов, также с высокой ак- Различие в активности зависит от свойств штаммов.
тивностью в отношении анаэробных бактерий и некоторых про- Из микроаэрофилов (факультативные анаэробы) метрони-
тозоа (табл. 1). Все наиболее активные препараты этого ря- дазол активен в отношении Helicobacter spp., причем наи-
да, применяющиеся в клинической практике, обязательно име- большее значение для клиники имеет активность в отношении
ют нитро–группу в положении 5 имидазольного цикла, а неко- Helicоbacter pylori. Кроме того, препарат проявляет актив-
торые различия в их биологических свойствах связаны с мо- ность в отношении Gardnerella vaginalis.
дификацией структуры заместителей по положениям 1 и 2 ци- Спектр действия метронидазола в отношении анаэробных
кла. Структура этих заместителей определяет различие в фи- бактерий включает:
зико–химических свойствах препаратов и соответственно – – Bacteroides spp., в том числе B.fragilis, B.distas-
особенности их действия. Препараты практически не различа- sons, B.ovatus, B.thetaiotamicron, B.melaninigenicus,
ются между собой по спектру и степени активности, ряд от- B.vulgatus, B.caccae, B.uniformis;
личий связаны с фармакокинетическими и некоторыми токсико- – Fusobacterium spp., Eubacterium spp;
логическими свойствами, в частности – с взаимодействием с – Clostridium spp., в том числе Clostridium perfrin-
алкоголем и с разработанными лекарственными формами. Все gens, Clostridium difficile;
препараты группы 5–НИМЗ – плохо растворимые соединения. С – Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.
этим связаны трудности разработки инъекционных лекарствен- В отношении перечисленных неспорообразующих анаэробных
ных форм. Вместе с тем высокая биодоступность и оптималь- бактерий диапазон МПК метронидазола находится в пределах




909
РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
ТОМ 13, № 14, 2005
AciaAaeiaaa
0,01–256 мг/л, диапазон МПК90 в пределах 0,1–4–6,2 мг/л. через 72 часа.
Активность в отношении фузобактерий и эубактерий находит- Особенности антимикробного спектра метронидазола и его
ся в пределах МПК90 0,5–4 мг/л. Высокую активность препа- антианаэробная и антипротозойная активность определяются
рат проявляет в отношении различных спорообразующих анаэ- особенностями механизма действия препаратов этой группы на
робов Clostridium spp.: диапазон МПК90 1,6–4 мг/л. Однов- микробную клетку.
ременно следует отметить, что выделяются некоторые высоко
устойчивые штаммы, например, штаммы C.perfringens с МПК до Механизм антимикробного действия
128 мг/л. Нитроимидазолы являются препаратами с бактерицидным и
В соответствии с активностью в отношении анаэробных ба- протистоцидным типом действия и относятся к ДНК–тропным со-
ктерий метронидазол эффективен при лечении анаэробной ин- единениям с избирательной активностью в отношении микроор-
фекции, причем в клинической практике, как правило, наибо- ганизмов, имеющих ферментные системы – нитроредуктазы,
лее широко среди 5–НИМЗ применяется именно метронидазол, способные восстанавливать нитрогруппу. Эти препараты в от-
хотя такие препараты, как тинидазол и орнидазол, не менее личие от большинства других антимикробных агентов проявля-
эффективны в отношении анаэробов. Это связано с наличием ют свое действие только после трансформации в клетках ба-
лекарственной формы метронидазола для парентерального при- ктерий или простейших. Нитроредуктазы катализируют процесс
менения, необходимой в случаях тяжелой генерализованной взаимодействия в микробной клетке белков группы ферридок-
инфекции различной локализации, когда этиологическим фак- синов с нитросоединениями. После проникновения метронида-
тором являются и анаэробы. зола в микробную клетку под действием нитроредуктаз в клет-
Важным свойством метронидазола является его активность ке образуются активные метаболиты 5–НИМЗ, которые оказыва-
в отношении микроаэрофила Helicobacter pylori (диапазон ют бактерицидное и протистоцидное действие. Мишенью этих
МПК от 0,125 до 32 мг/л.). Активность метронидазола и дру- метаболитов являются ДНК и РНК клетки и клеточные белки.
гих 5–НИМЗ в отношении H.pylori оказалась весьма важной для Активные восстановленные формы препаратов нарушают репли-
эрадикации этого микроорганизма при комбинированной тера- кацию ДНК и синтез белка в микробной клетке. Этот процесс
пии язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, одновременно сопровождается образованием свободных радика-
лимфомы желудка. Менее изучена активность препаратов этой лов, которые также оказывают повреждающее действие на ДНК.
группы в отношении Helicobacter heilmanii; этот микроаэро- Эти процессы приводят к гибели клетки. Восстановленные про-
фил достаточно редко является причиной указанных выше ин- дукты и свободные радикалы и другие продукты трансформации
фекционных процессов. выводятся из клетки.
Метронидазол активен в отношении другого микроаэрофила Метронидазол характеризуются быстрым бактерицидным и
– Gardnerella vaginalis. Диапазон МПК от 1 до более 128 протистоцидным действием. Диапазон бактерицидных концент-
мг/л (МПК90 4 – 128 мг/л). Эта активность имеет определен- раций в отношении штаммов В.fragilis находится в интерва-
ное значение в терапии бактериальных вагинозов, однако в ле 0,03–2 мг/л, а для большинства из этих штаммов в преде-
первую очередь эффективность метронидазола при этой пато- лах 0,25–1,0 мг/л. Установлена зависимость бактерицидного
логии связана с прямым действием на облигатную анаэробную эффекта от концентрации. Величины МБК в отношении большин-
флору, что приводит к нормализации экосистемы при вагино- ства анаэробных бактерий равны или превышают МПК в 2–4
зе и, как следствие, создает неблагоприяные условия для раза. Очень важно, что бактерицидные концентрации 5–НИМЗ
размножения гарднерелл. существенно ниже тех, которые достигаются в организме (в
крови и тканях) при терапевтических дозах препаратов, что
Активность в отношении обеспечивает высокую бактерицидную активность в инфициро-
возбудителей протозойных инфекций ванном организме.
Среди возбудителей протозойных инфекций к метронидазо- Существенным в механизме действия препаратов этой
лу чувствительны: группы является и постантибиотический эффект (ПАЭ). ПАЭ для
Trichomonas spp., Trichomonas vaginalis, Entamoeba метронидазола в отношении анаэробных бактерий в зависимо-
hystolytica, Giardia lamblia (Lamblia intestinalis), сти от действующей концентрации определяется в пределах до
Bаlantidium coli, некоторые штаммы Leishmania spp. 3–х часов.
Активность препарата высокая и находится в пределах МПК
0,3–6 мг/л. Более устойчивы штаммы Giardia lamblia. Метро- Лекарственная резистентность,
нидазол обеспечивает гибель трофозоидов G.lamblia в кон- ее механизмы и клиническое значение
центрациях от 1 до 50 мг/л. У микроорганизмов может вырабатываться лекарственная
При действии метронидазола и других 5–НИМЗ на протозоа резистентность к 5–НИМЗ, в том числе и к метронидазолу. Ча-
степень активности зависит не только от действующей дозы стота развития резистентности к метронидазолу и уровень
препарата и чувствительности штамма, но и от экспозиции. этой устойчивости существенно различаются в зависимости от
Трихомонацидное действие метронидазола в отношении 90% вида микроорганизма и от эффективности примененных доз и
клеток Trichomonas vaginalis проявляется при концентрации схем лечения. Развитие устойчивости связано в первую оче-
2,5 мг/л и экспозиции 24 часа. В опытах с Entamoeba his- редь со снижением активности нитроредуктаз микробной клет-
tolytica морфологические изменения в клетках простейших ки и с уменьшением внутриклеточной биотрансформации препа-
при концентрации метронидазола 1–2 мг/л наблюдаются через ратов; снижаются образование комплексов с ДНК, процессы об-
6–20 часов, полное протистоцидное действие при этих кон- разования свободных радикалов и концентрация цитотоксиче-
центрациях наступает через 24 часа. При концентрации 0,2 ских продуктов метаболизма. Развитие устойчивости к метро-
мг/л полный протистоцидный эффект регистрируется только нидазолу, равно как и к другим антимикробным препаратам,




910 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 14, 2005
AciaAaeiaaa
может быть связано и с нарушением транспортных систем клет- дозы от 6 до 40 мг/л; связывание с белками плазмы – до 20%,
ки (снижение проницаемости клеточной стенки у анаэробов и Т1/2 – 9 (6–10) ч; при повторных введениях – кумулирует.
микроаэрофилов и клеточной оболочки у протозола), включая Метронидазол хорошо проникает через гематоэнцефалический и
феномен выброса. плацентарный барьеры, в грудное молоко, активно секретиру-
Приобретенная лекарственная резистентность к метрони- ется слюной и желудочным соком. В ликворе, в зависимости
дазолу пока еще не является клинической проблемой, так как от степени воспаления мозговых оболочек и введенной дозы
в организме при правильных дозировках (!) создаются сыво- препарата, определяется от 40 до 80% от концентрации пре-
роточные и тканевые концентрации препаратов, существенно парата крови. При менингитах концентрация метронидазола в
превышающие и МПК, и МБК. Степень устойчивости должна быть ликворе может соответствовать сывороточной. При курсовом
очень высокой (МПК более 32 мг/л), чтобы превысить уровень лечении в течение 14 дней в ликворе через 1,5 ч после инъ-
концентраций препарата при курсовом лечении. Например, при екции определяли в среднем до 14,7±7,4 мг/л метронидазола
оценке чувствительности штаммов бактерий группы В.fragilis (суточная доза препарата 2,4 г). Высокие концентрации пре-
к различным антимикробным препаратам все штаммы были чув- паратов в ликворе в среднем 30,3±10,2 мг/л регистрировали
ствительны к метронидазолу и хлорамфениколу, менее 1% штам- через 1,5 ч и после введения других 5–НИМЗ (тинидазола и
мов были устойчивы к имипенему и тикациллин/клавуланату, орнидазола) [Jokini F.M., Jokini I. и др., 1981].
4–5% – устойчивы к клиндамицину и цефокситину, 11,5% – к 5–НИМЗ обеспечивают высокие концентрации в ткани моз-
пиперациллину и моксалактаму, 56–68% – к цефоперазону и га, что существенно отличает эту группу препаратов от боль-
цефтазидиму [Cucbaral G.J. et al., 1988]. шинства других антибактериальных средств и имеет важное
У протозоа и облигатных анаэробных микроорганизмов ус- значение для лечения посттравматических гнойно–воспали-
тойчивость к метронидазолу и другим 5–НИМЗ, как правило, тельных процессов в ткани мозга, абсцессов и поражений тка-
развивается относительно редко, тем не менее нельзя исклю- ни мозга при внекишечном амебиазе. В этих случаях очень
чить наличие резистентных штаммов, и это следует иметь в важна инъекционная форма метронидазола.
виду при анализе причин неэффективности лечения. Концентрации метронидазола в различных тканях и жидко-
Наибольшее клиническое значение имеет развитие устой- стях организма при применении терапевтических доз (в том
чивости к 5–НИМЗ, в частности, к метронидазолу и тинидазо- числе и перорально) достигают 70–94% от сывороточных кон-
лу, у Helicobacter pylori. Эти два препарата чаще всего на- центраций.
ряду с ингибиторами протонной помпы, макролидами (кларит- Метронидазол достаточно медленно выводится из орга-
ромицином), амоксициллином или тетрациклином применяются в низма: его период полувыведения находится в пределах 6–10
комплексной терапии язвенной болезни желудка с целью эли- ч. Следует помнить, что выведение препарата резко удлиня-
минации возбудителя, учитывая значение этого микроорганиз- ется у новорожденных и может достигать 25 ч. Необходимо
ма в патогенезе инфекций желудка и двенадцатиперстной киш- учитывать при курсовом лечении кумулирующий эффект. Прод-
ки. Мониторинг чувствительности H.pylori к метронидазолу и ленное действие, хорошее проникновение в органы, ткани и
кларитромицину на протяжении пяти лет показал значительной биологические жидкости в сочетании с высокими сывороточны-
рост резистентности к метронидазолу. В 1991 г. выделяли 9%, ми концентрациями и бактерицидной активностью позволяют в
а в 1995 г. – уже 26,6% устойчивых штаммов к метронидазо- ряде случаев успешно проводить лечение ударной дозой одно-
лу. При этом значительно медленнее нарастала устойчивость кратно, что полностью исключает кумулятивный эффект.
к кларитромицину. В другом исследовании за тот же период Препараты хорошо всасываются при введении ректально и
частота выделения устойчивых штаммов к метронидазолу воз- интравагинально; это обосновывает показания к их примене-
росла с 22 до 55,3% [Alacron T. et al., 1996; Joseph J.Y., нию в свечах и глобулях. Одновременно при этих путях вве-
Sung M.D., 1996]. дения препараты оказывают и прямое местное действие на воз-
будителя.
Фармакокинетика Метронидазол метаболизируется в печени. Основными ме-
таболитами являются гидроксипроизводные, которые характе-
Метронидазол характеризуется оптимальными фармакокине- ризуются антианаэробной и антипротозойной активностью и
тическими свойствами. Важной является высокая биодоступ- так же медленно, как исходный препарат, выводятся из орга-
ность препарата в пределах 80–100% и быстрое всасывание при низма. Соответственно наблюдается усиление антимикробного
приеме перорально. Это исключает необходимость широко ис- эффекта (совместное действие), хотя эти метаболиты не-
пользовать парентеральное введение, вместе с тем паренте- сколько менее активны, чем исходный препарат. Кроме актив-
ральное введение необходимо при тяжелых формах анаэробной ных, образуются и метаболиты, не обладающие антимикробным
или смешанной аэробно–анаэробной инфекциях, при инфекции действием.
центральной нервной системы (ЦНС), и при внекишечном аме- Метронидазол выводится главным образом почками: до
биазе. Это определяет значение инъекционной формы метрони- 60–85% от принятой дозы. При этом от 4 до 12–20% составля-
дазола. ет неизмененный препарат, а остальное – различные метабо-
Метронидазол незначительно связывается с белками плаз- литы; от 6 до 15% от введенной дозы в неизмененном виде вы-
мы (на 10–20%), имеет большой объем распределения, хорошо водится с желчью и фекалиями.
проникает в жидкости и ткани организма, обеспечивая высо-
кие тканевые концентрации. Применение в клинике
Биодоступность метронидазола (Метрогила) находится на
уровне 100%, максимальная концентрация после приема внутрь Высокая антианаэробная и антипротозойная активность в
достигается через 1–2 часа и составляет в зависимости от сочетании с благоприятной фармакокинетикой позволяет при-




911
РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
ТОМ 13, № 14, 2005
AciaAaeiaaa
менять метронидазол практически при любой локализации ин- схеме ступенчатой терапии – внутривенно/перорально.
фекции. Препарат является важным и высокоэффективным для Необходимо подчеркнуть, что метронидазол хорошо соче-
лечения тяжелых генерализованных форм анэробной и смешан- тается с химиотерапевтическими препаратами других химиче-
ной аэробно–анаэробной инфекции, включая инфекцию ЦНС; ши- ских групп.
роко используется для лечения протозойных инфекций; входит При смешанных бактериальных инфекциях 5–НИМЗ можно
в комбинированные схемы лечения инфекций желудка и двена- применять совместно с b–лактамами, аминогликозидами, фтор-
дцатиперстной кишки. Метронидазол наиболее широко применя- хинолонами, макролидами, ванкомицином, хлорамфениколом,
ется в клинической практике при анаэробных и протозойных сульфаниламидами, ко–тримоксазолом и его аналогами, а так-
инфекциях и несмотря на «большой клинический стаж» (40 лет) же при показаниях – в сочетании с противотуберкулезными
сохраняет высокую эффективность. Для метронидазола разра- препаратами. Вместе с тем при выборе препаратов для комби-
ботано и наибольшее количество различных лекарственных нированной терапии бактериальных инфекций следует учиты-
форм – для применения перорально, внутривенно, ректально, вать (как указано выше) одновременно и антианаэробные свой-
интравагинально. местно. ства и степень активности в отношении анаэробов тех анти-
бактериальных средств, которые предполагается назначить
Лечение различных форм гнойной–воспалительных одновременно с 5–НИМЗ.
процессов, вызванных 5–НИМЗ хорошо сочетаются с антимикотиками и противови-
анаэробными микроорганизмами русными средствами.
Метронидазол показан в монотерапии при анаэробных ин- Для эмпирической терапии аэробно–анаэробной или анаэ-
фекциях (в широкой клинической практике достаточно редкая робной инфекций предлагается ряд схем с включением метро-
ситуация), но, как правило, наиболее часто применяется при нидазола (Метрогила), а именно:
смешанных аэробно–анаэробных инфекциях, в том числе при ин- – при инфекциях ЦНС – бензилпенициллин или цефалоспор-
фекциях: ины III поколения + Метрогил, перорально – тинидазол; фтор-
– кожи (в том числе розовые и вульгарные угри), мягких хинолоны + 5–НИМЗ;
тканей, суставов; – при интраабдоминальных инфекциях и инфекциях полос-
– ЦНС, включая абсцессы мозга, менингит; ти малого таза – цефалоспорины II или III поколений +
– интраабдоминальных (перитонит, внутрибрюшинный абс- 5–НИМЗ (Метрогил);
цесс, абсцесс печени, инфекции желчного пузыря); – при инфекциях нижних дыхательных путей (абсцесс лег-
– в области малого таза (эндометрит, пельвиоперитонит, кого, эмпиема плевры, аспирационная пневмония) – бензилпе-
тубоовариальный абсцесс, инфекции после кесарева сечения, нициллин или цефалоспорины III поколения + 5–НИМЗ.
инфицированный аборт), при бактериальных вагинозах; В схемах лечения перитонита (внебольничного или нозо-
– в колоректальной области; комиального без и в случае предшествующей терапии антибио-
– дыхательных путей (абсцесс легкого, эмпиема плевры, тиками) метронидазол (Метрогил) входит в схемы комбиниро-
аспирационная пневмония); ванной терапии в сочетании с: цефалоспоринами III или IV,
– полости рта, околозубных тканей; фторхинолонами, одновременно с цефуроксимом и гентамици-
– при эндокардитах; ном; препарат также применяется в схемах комбинированной
– а также при бактериемии, вызванной бактероидами (в терапии инфицированного панкреонекроза и абсцесса поджелу-
первую очередь Bacteroides fragilis). дочной железы (в сочетании с цефалоспоринами (цефепимом)
При перечисленных формах и локализации гнойной инфек- или с ципрофлоксацином) [Сидоренко С.В., Яковлев С.В,
ции, как правило, имеет место смешанная аэробно–анаэробная 2003].
инфекция, поэтому метронидазол должен применяться только в Метронидазол входит в число препаратов, рекомендуемых
схемах комбинированной терапии. В настоящее время разрабо- для терапии послеродового эндометрита. В схемах эмпириче-
тано большое число антимикробных препаратов в группах ан- ской стартовой терапии его рекомендуют применять в сочета-
тибиотиков с высокой антианаэробной активностью, прежде нии с аминогликозидами. При тяжелых формах послеродового
всего в отношении бактероидов. Поэтому в режимах монотера- эндометрита и при инфицированном аборте метронидазол реко-
пии могут применяться, например, карбапенемы или защищен- мендуется в числе альтернативных схем в сочетании с фтор-
ные пенициллины, так как эти препараты одновременно актив- хинолонами. Важной областью применения инъекционной формы
ны в отношении анаэробой и аэробной флоры. Подробно схемы препарата (суточная доза 1,5 г в три введения) является
антибактериальной терапии и профилактики инфекций с анаэ- применение его для лечения послеродового сепсиса и перито-
робной этиологией рассмотрены в монографиях Н.А. Ефименко нита после кесаревого сечения [Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И.,
и соавт. (2004), С.В. Сидоренко и С.В. Яковлева (2003). Воропаева С.Д., 2004].
Важной областью применения метронидазола, учитывая его Метронидазол с успехом применяют для лечения бактери-
антианаэробную активность, является и профилактика инфек- альных вагинозов. Причиной этой патологии является наруше-
ции при хирургических вмешательствах на брюшной полости, в ние экосистемы влагалища и активация роста и размножения
колоректальной хирургии, в стоматологической практике при как облигатных анаэробов, так и Gardnerella spp. Этот ми-
операциях в области ротовой полости. Очевидна необходи- кроаэрофил хорошо ассоциируется с облигатными анаэробами.
мость включения метронидазола в профилактические схемы при Подавление роста Gardnerella spp. является в значительной
риске развития анаэробной инфекции. степени следствием нормализации биоценоза влагалища в ре-
В случаях развившихся тяжелых форм инфекции показано зультате подавления размножения анаэробов. Тем не менее
на первых этапах парентеральное введение метронидазола, а нельзя исключить и прямое непосредственное действие метро-
при клиническом улучшении обосновано проводить лечение по нидазола на гарднереллы, особенно в случае штаммов с дос-




912 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 14, 2005
AciaAaeiaaa
таточно высокой чувствительностью к 5–НИМЗ. Имеется поло- выбора:
жительный опыт применения и других 5–НИМЗ в терапии бакте- – для неосложненных форм инфекции орнидазол (1,5 г од-
риальных вагинозов. нократно) или тинидазол (2,0 г однократно);
Бактерицидные свойства позволяют успешно применять ме- – при осложненных формах – орнидазол (0,5 г каждые 12
тронидазол местно в составе мазей, кремов и гелей для ле- часов в течение 10 дней).
чения некоторых форм гнойной инфекции кожи (розовые и вуль- Метронидазол, тинидазол, ниморазол, секнидазол рассма-
гарные угри) и раневой инфекции (длительно незаживающие ра- триваются в альтернативных схемах.
ны, трофические язвы). Местное действие проявляется и при В рамках данной публикации, к сожалению, невозможно
интравагинальном введении свечей или глобулей. дать исчерпывающий обзор весьма обширных клинических мате-
риалов по применению метронидазола в терапии протозойных
Лечение протозойных инфекций инфекций.
При протозойных инфекциях 5–НИМЗ применяют, как прави- Клинические данные в целом свидетельствует о медленном
ло, перорально. Исключением является генерализованная фор- нарастании устойчивости к 5–НИМЗ у протозоа. Вместе с тем,
ма амебиаза (системный амебиаз) с поражением внутренних ор- по–видимому, достаточно широкое применение метронидазола
ганов, когда необходимо внутривенное введение препарата. при трихомонадной инфекции в ряде регионов приводит к по-
Показания для применения метронидазола при протозойных ин- явлению резистентных штаммов трихомонад с МПК от 100 мкг/мл
фекциях: и выше [Gillette H., Schmid G.P. et al., 1999]. Несомнен-
– трихомониаз у мужчин и женщин, как клинически выра- но, большой интерес представляет изучение закономерностей
женный, так и бессимптомный, включая профилактику инфекции развития резистентности у протозоа к 5–НИМЗ.
у полового партнера;
– амебиаз – острая кишечная форма амебной дизентерии Применение в комбинированной
и, главным образом, внекишечный амебиаз, включая амебный терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
абсцесс печени или абсцесс ткани мозга; при бессимптомной кишки
амебной дизентерии и при цистоносительстве амеб метронида- Два препарата из группы 5–НИМЗ – метронидазол и тини-
зол менее эффективен, так как хорошо всасывается из ЖКТ и дазол – применяются в комплексной терапии для эрадикации
не всегда обеспечивает при этих формах амебиаза необходи- H.pylori у больных с язвенной болезнью желудка или двена-
мую концентрацию препарата в просвете кишечника; дцатиперстной кишки и при лимфоме желудка. Следует иметь в
– лямблиоз (острая и хроническая формы); виду, что все применяющиеся при этой патологии антибакте-
– балантидиаз. риальные препараты недостаточно эффективны в монотерапии,
Высокая терапевтическая эффективность метронидазола в том числе и нитроимидазолы. Необходимо одновременное при-
при трихомониазе, амебиазе, лямблиозе, установленная в менение и ингибиторов протонного насоса, и антибактериаль-
клинических исследованиях 70–80–х годов XX века, подтвер- ных препаратов по разработанным схемам. Это могут быть
ждается публикациями последних лет. Дискутируется вопрос только нитроимидазолы и, как правило, одновременно – или
выбора препарата в первую очередь для лечения трихомониа- макролиды (кларитромицин), или b–лактамы (ампициллин), или
за [Гомберг М.А., Соловьев А.М., 2003]. По рекомендациям тетрациклин. В последнее время отмечается нарастание ус-
ВОЗ и Федерального руководства по использованию лекарст- тойчивости возбудителя к 5–НИМЗ, что снижает эффективность
венных средств (Выпуск IV, 2003 г.) в качестве препарата комбинированной терапии. Наиболее эффективными считаются
выбора рассматривается метронидазол. Вместе с тем отмеча- кларитромицин и схемы с кларитромицином и 5–НИМЗ. Ингиби-
ется ряд преимуществ у орнидазола в сравнении с метронида- торы протонного насоса обязательны для всех схем.
золом: эффективность у больных в случаях, где был не эффе-
ктивен метронидазол, и лучшая переносимость. В методиче- Псевдомембранозный колит
ских материалах по диагностике и лечению наиболее распро- В связи с высокой активностью 5–НИМЗ в отношении
страненных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и Clostridium difficile эта группа препаратов (в первую оче-
ассоциированных с ними заболеваний (утверждены Российской редь метронидазол) показана для лечения псевдомембранозно-
ассоциацией акушеров и гинекологов, 2000 г.) при урогени- го колита и некротического колита, вызванного Clostridium
тальном трихомониазе рекомендуются в качестве препаратов perfringens. Препараты оказывают прямое бактерицидное дей-

Oaaeeoa 1. I?aia?aou a?oiiu 5–ieo?ieieaaciea, ca?aaeno?e?iaaiiua a ?innee
Международное
Лекарственные формы Примечание
непатентованное название (МНН)
Oaaeaoee ii 0,2–0,6 a
Ianiaianoei n aeeiaieai
Iao?iieaacie (Metronidazole) ?anoai? aey eiuaeoee (5 ia/ie),
(aenoeuoe?aiiiaiaiua ?aaeoee)
Naa?e, aeiaoee, 1% ?aea, 1% e?ai
Oeieaacie (Tinidazole) Oaaeaoee 0,3–0,5 a Ianiaianoei n aeeiaieai
I?ieaacie (Ornidazole) Oaaeaoee 0,3–0,5 a Ianiaianoei n aeeiaieai
Naeieaacie (Secnidazole) Iee?ia?aioeu 0,25 a, 0,5 a, 2,0 a Ianiaianoei n aeeiaieai
Ieii?acie (Nimorazole) Oaaeaoee 0,25 a, 0,5 a Ianiaianoei n aeeiaieai
Oaaeaoee aaaeiaeuiua, 0,2 a
Oa?ieaacie (Ternidazole) oa?ieaaciea+iaiieoei, I?eiaiaiea oieuei ianoii
ienoaoei, i?aaiecieii
Примечание: 1) III ii?ao auou oi?aiaui iacaaieai; 2) ?anoai?eiay eiuaeoeiiiay oi?ia i?ieaaciea ia ca?aaeno?e?iaaia a ?innee.



913
РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
ТОМ 13, № 14, 2005
AciaAaeiaaa
ствие на возбудителей, но не нейтрализуют их токсины. Кро- стный характер аллергии ко всем препаратам этой группы. При
ме того, нитроимидазолы применяются и при некоторых хрони- применении у детей раннего возраста учитывать риск кумуля-
ческих воспалительных заболеваниях кишечника, а именно – ции в связи с замедлением выведения препаратов. При тяже-
при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона, при лой недостаточности функции почек, а также у больных пожи-
которых возможна активация анаэробной флоры. лого возраста в связи с возрастной недостаточностью функ-

<< Пред. стр.

стр. 3
(общее количество: 13)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>