<< Пред. стр.

стр. 6
(общее количество: 13)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

a neiainao e ia?aiuo ieii?aieyo большим нейротоксическим действием. Ботулотоксин А оказывает
• Iaa?iaaiiia anaioe?aneia ainiaeaiea избирательное действие на холинергические нервные окончания,
• Iiaiia?aciaaiea eieeaaaia ia ianoa ii?a?aiiuo
препятствуя высвобождению ацетилхолина в синаптическую щель.
anaioe?aneei ainiaeaieai aeniiia
В результате ботулотоксин А вызывает частичную функциональ-
• O?iiecaoey anaioe?aneiai ainiaeaiey
ную денервацию мышц, на чем и основано лечебное применение
a iicaiii?ii–aaeaaoaeuiii naaiaioa
этого вещества.
К показаниям применения ботулотоксина в качестве обезбо-
ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ НПВП
ливающего средства относятся:
• Aeniainey, y?icee ?aeoaea, iaioe?aneea ycau – миофасциальные болевые синдромы;
e ?aeoai?ii–eeoa?iua e?iaioa?aiey (iaeaieaa iianiu – вторичные (радикулярные) мышечно–тонические синдромы;
aoaoeenaeeoeeiaay eeneioa, eiaiiaoaoei e ie?ieneeai) – головная боль напряжения;
• Ia?ooaiey aooi?aaoeyoee ii?a?iiai e?iaioiea – болевая дисфункция височно–нижнечелюстного сустава.
e iao?ioiene?iinou – caaa??ea aiau, aeia?iao?eaiey, Дозы и точки для инъекций определяются индивидуально в
?ino o?iaiy e?aaoeieia a nuai?ioea e?iae, iiauoaiea AA
соответствии с характером, выраженностью и локализацией мы-
(iaeaieaa iao?ioiene?iu eiaiiaoaoei
шечной гиперактивности, в том числе под контролем ЭМГ. Доза
e oaieeaooaaeii)
прямо пропорциональна массе и объему мышцы, в которой требу-
ется снизить мышечную активность. Интервал между повторными
ИЗОФЕРМЕНТЫ ЦИКЛООКСИГЕНАЗЫ инъекциями – не менее 2 мес.
Антиконвульсанты. Использование противоэпилептических
• OIA–1 (eiino?oeoeaiue) iinoiyiii i?enoonoaoao a eeaoeao e
средств в анальгезии началось с момента обнаружения подавля-
?aaoee?oao neioac oeoii?ioaeoeaiuo IA (o?iiaienai –
A2–o?iiaioeoaie, i?inoaoeeeei – eeaoeaie yiaioaeey e ющего действия карбамазепина на вспышки невралгии тройнично-
neecenoie iaiei?ee ?EO, IAA2 e i?inoaoeeeei – ii?eaie e го нерва.
a?.). Nie?aiea aeoeaiinoe nii?iai?aaaony ?acaeoeai Противосудорожное и обезболивающее действие антиконвуль-
iiai?iuo ?aaeoee сантов имеют общие механизмы.
• OIA–2 (eiaooeaaeuiue) a ii?ia i?enoonoaoao a ie?oi?iuo В настоящее время в качестве обезболивающих средств ис-
eiee?anoaao, ii a i?aaa ainiaeaiey ao?ii ia?anoaao, пользуют карбамазепин, вальпроевую кислоту и ее соли, габа-
eiaooe?oy ia?aciaaiea i?inoaaeaiaeiia, aiaea?aiiuo a
пентин.
ainiaeaiea, eeaoi?io? i?ieeoa?aoe? e aano?oeoe?.
Антидепрессанты. Факт частого сочетания хронических боле-
Iiaaaeaiea aa aeoeaiinoe niinianoaoao noeoaie?
вых синдромов и депрессии послужил основой для использования
ainiaeeoaeuiuo ?aaeoee
AcOeiOaaeaeEau
антидепрессантов в обезболивании. В дальнейшем выявлены ская ноцицептивная боль (прерогатива онкологических боль-
общие патогенетические механизмы хронической боли и де- ных) для купирования требует Трамал, Залдиар и наркотиче-
прессии – недостаточность серотонинергических систем моз- ские анальгетики. Наконец, при хронической нейропатической
га. боли используют Залдиар, антиконвульсанты, антидепрессан-
Сейчас приоритет в лечении боли отдается антидепрес- ты, наркотические анальгетики.
сантам, обладающим серотонинергической активностью, из В заключение следует подчеркнуть, что в настоящее вре-
группы селективных ингибиторов обратного захвата серотони- мя арсенал препаратов для обезболивания весьма широк. Не
на. По антидепрессивной активности эти препараты не усту- следует замыкаться на какой–либо одной группе препаратов,
пают трициклическим (амитриптилину), но не вызывают свой- пусть даже высокоэффективных. При назначении анальгетика
ственных тем побочных эффектов. В частности, новые антиде- следует опираться в первую очередь на индивидуальный опыт
прессанты не потенцируют когнитивные нарушения, не оказы- врача и особенности проявления болевого синдрома у конкрет-
вают выраженного влияния на либидо, могут сочетаться с ал- ного больного.
коголем. Представителями этой группы препаратов являются
пароксетин, сертралин, их аналоги и циталопрам (сбаланси-
рованные седативный и стимулирующий эффекты). Существенным
преимуществом этих препаратов является однократный прием,
отсутствие необходимости титровать дозу. Высокоэффективен
МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ БОТУЛОТОКСИНА:
и тианептин, новый трициклический антидепрессант.
Мы перечислили различные группы препаратов, используе-
1. I?yiia eiaeae?iaaiea ?–iioiiae?iia ia o?iaia
мых в обезболивании. В зависимости от вида боли и выражен-
ia?aii–iuoa?iiai neiaina – i?yiia ?anneaaey?uaa
ности болевого синдрома набор используемых препаратов ме-
aaenoaea ia iuoou a ianoao eiuaeoee
2. Eiaeae?iaaiea ?–iioiiae?iiiiai oieeia?ae?aneiai neiaina
няется.
При умеренной выраженности болей используют местные ia eio?aoocaeuiii aieieia – ?aciauaiea «ii?i?iiai
e?oaa»
анестетики в виде терминальной анестезии, ненаркотические
анальгетики и НПВП (диклофенак, индометацин), при болях
средней интенсивности – местные анестетики для проводнико-
вой анестезии, НПВП, центральные миорелаксанты, антикон-
вульсанты, комбинацию ненаркотических анальгетиков и Тра-
мала (особый эффект – Залдиар). Наконец, при резко выра-
женном болевом синдроме – НПВП, антиконвульсанты, антиде-
прессанты, трамадол и наркотические анальгетики, оказываю-

МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ

• Aeiee?o?o iao?eaaua eaiaeu aneaanoaea ?aai oaaee?eaa?o
ii?ia aicao?aaiey ia?aiiai aieieia e oiaiuoa?o aaee?eio
iioaioeaea aaenoaey
• Iiie?a?o eee iieiinou? iiaaaey?o aicaoaeiinou
?oanoaeoaeuiuo ia?aiuo ieii?aiee a neecenouo iaiei?eao,
ei?a e a?oaeo oeaiyo i?e iaiin?aanoaaiiii eiioaeoa

Препараты Виды анестезии
Eieaei – oa?ieiaeuiay
I?ieaei (Iiaieaei) – eioeeuo?aoeiiiay
Eeaieaei – i?iaiaieeiaay
Aoieaaeaei – nieiiiiicaiaay
АНТИКОНВУЛЬСАНТЫ
щие наибольший эффект.
При острой ноцицептивной боли (механическая, термиче-
• Aeiee?o?o iioaioeae–caaeneiua iao?eaaua eaiaeu
ская, огнестрельная, сочетанная травма, хирургические бо-
• Eiaeae?o?o aunaiai?aaiea aicao?aa?ueo aieiieeneio
лезни) препаратами выбора являются Трамал, Залдиар и нар-
• Iiauoa?o niaa??aiea AAIE a OIN
котические анальгетики. Для купирования острой нейропати-
ческой боли (невралгия, радикулярный алгический криз) так-


ЦЕНТРАЛЬНЫЕ МИОРЕЛАКСАНТЫ

• Iioaioe?iaaiea AAIE–a?ae?aneie nenoaiu nieiiiai iicaa
• Oi?ii?aiea nenoai aicao?aa?ueo iaaeaoi?ia
• Oaiaoaiea nieiaeuiuo iiii– e iieeneiaioe?aneeo ?aoeaenia
• ?aeaenaoeey iuoa?iiai aeia?oiiona

же используют местные анестетики, но больший эффект оказы-
вают Залдиар, Трамал и наркотические анальгетики. Хрониче-


926 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 14, 2005
AcOeiOaaeaeEau

АНТИДЕПРЕССАНТЫ

• ?aaoeoey aai?annee
• Iioaioe?iaaiea aaenoaey yeciaaiiuo e yiaiaaiiuo
aiaeuaaoeeia
• Iioaioe?iaaiea ienoiayueo na?ioiieia?ae?aneeo
aioeiioeoaioeaiuo nenoai iicaa
EacOaeaeEau




iA?‡OA‚UE?AOIEA ‡OOAIU?
EOOOI?AO‚‡IE?
IA‚OIO?„AOU?AIOO‰A?E‡?AE
‚IUU?EI‡UO?IOE OEOUAI? «aE?AI‡»
O.C. eOIO„‡IO‚‡
e‡?‡UO‚OIEE O·I‡OUIOE ?AIU? OI‡IE?O‚‡IE? OAI?E E ?AO?O‰UI?EE



Л евоноргестрелсодержащая внутриматочная система «Мире- вязкость), что затрудняет пенетрацию сперматозоидов,
на» (ЛНГ ВМС) была разработана как средство для про- уменьшается подвижность сперматозоидов в полости матки и
лонгированной обратимой контрацепции, сочетающее в себе маточных трубах.
преимущества внутриматочного и гормонального методов пре- Низкая концентрация ЛНГ в крови не влияет на гормональ-
дохранения от беременности. В ряде стран «Мирена» зареги- ную функцию яичников и не приводит к подавлению овуляции,
стрирована и как средство для лечения меноррагии и проге- вследствие чего сохраняется нормальный овуляторный цикл, а
стагенный компонент заместительной гормональной терапии. В ановуляторные циклы и недостаточность лютеиновой фазы
России ЛНГ ВМС в качестве контрацептивного метода применя- встречаются преимущественно в течение первого года исполь-
ется с 1997 г. зования метода. В дальнейшем как минимум 2/3 циклов явля-
«Мирена» представляет собой Т–образную пластиковую ются овуляторными.
внутриматочную систему, импрегнированную сульфатом бария «Мирена» препятствует оплодотворению благодаря местно-
для обеспечения рентгеноконтрастных свойств. Вокруг верти- му действию ЛНГ в матке. В течение первых 3–х месяцев по-
кального стержня ВМС расположен цилиндрический резервуар, сле введения «Мирены» эндометрий трансформируется в тонкий
содержащий смесь 52 мг ЛНГ и диметил–силоксан–метилвениси- неактивный эпителий, как при лактационной аменорее, но от-
локсан кополимера. Мембрана, покрывающая цилиндр, регули- личающийся децидуальной реакцией стромы. Толщина эндомет-
рует выделение ЛНГ со скоростью 20 мкг в сутки, который че- рия за 3 месяца уменьшается с 11 мм до 4,5 мм и остается
рез 15 минут после введения поступает в системный крово- на этом уровне до конца срока действия «Мирены».
ток, после чего в плазме крови остается постоянно в кон- В отличие от стерилизации, ЛНГ ВМС является обратимым
центрации 0,3–0,6 нмоль/л. методом контрацепции, поэтому «Мирена» может быть удалена
Продолжительность действия «Мирены» – 5 лет, хотя по в любое время по желанию женщины и беременность может на-
данным клинических исследований контрацептивный эффект со- ступить уже в первом менструальном цикле после ее удале-
храняется до 7 лет. Индекс Перля равен 0,1, то есть суще- ния. Как показывают исследования Научного центра акушерст-
ственно ниже, чем у других ВМС, частота внематочных бере- ва, гинекологии и перинатологии РАМН, у 76–96% женщин бе-
менностей составляет 1 случай на 5000 женщин. Кроме того, ременность наступает в течение первого года после удаления
использование «Мирены» не только не повышает риск развития «Мирены», что в целом соответствует уровню естественной
инфекционных осложнений, но наоборот, снижает частоту воз- фертильности в популяции. Обращает на себя внимание тот
никновения или обострения заболеваний органов малого таза. факт, что все беременности у женщин, ранее использовавших
В основе контрацептивных и терапевтических эффектов «Мирену», протекали и оканчивались нормально. У кормящих
ЛНГ ВМС лежит местное воздействие ЛНГ на ткани–мишени – эн- женщин «Мирена», введенная через 6 недель после родов, не
дометрий и слизь цервикального канала, тем самым подавля- оказывает отрицательного воздействия на развитие ребенка.
ется функциональная активность эндометрия, развиваются ат- В СОЦПСиР изучался терапевтический эффект «Мирены» у
рофия эндометриальных желез, псевдодецидуальная, дециду- 37 пациенток в возрасте 25–42 лет в течение первого года
альная трансформация стромы и сосудистые изменения, что ее применения. Критериями включения в наблюдаемую группу
препятствует имплантации яйцеклетки. Происходит изменение являлось наличие у женщин различных патологических состо-
физико–химических свойств цервикальной слизи (повышается яний репродуктивной сферы: железистой гиперплазии эндомет-


Oaaeeoa 1. Oa?aiaaoe?aneea yooaeou «Ie?aiu» o ?aiuei a oa?aiea ia?aiai aiaa eniieuciaaiey
Нарушение репродуктивной Общее Получен
сферы, имевшееся Терапевтический эффект количество терапевтический
до применения «Мирены» женщин эффект, абс./%
Aeniaii?ay Ii?iaeecaoey iaino?oaeuiiai oeeea 25 25/100%
Iaii??aaee Nie?aiea iauaia iaino?oaeuiie e?iaiiioa?e 18 14/77,8%
I?aaiaino?oaeuiue neia?ii Ono?aiaiea neiioiiia 15 8/53,3%
Ianoaeaee En?aciiaaiea aieae 15 6/40%
Ieiia iaoee I?ae?auaiea ?inoa ieiiaoiciuo oceia 10 10/100%


928 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 14, 2005
EacOaeaeEau
рия, эндометриоза, миомы матки небольших размеров, сопро- первых 3–х месяцев применения «Мирены» отмечалось незначи-
вождавшихся меноррагиями, а также дисменореи, масталгии, тельное системное влияние ЛНГ в виде кратковременной го-
предменструального синдрома. У большинства пациенток име- ловной боли, масталгии, акне. У 5% пациенток при УЗИ диаг-
лось по 2–3 вышеперечисленных заболевания. ностировались функциональные кисты яичников, которые рег-
Установлена высокая терапевтическая эффективность ЛНГ рессировали самостоятельно через 4–6 менструальных циклов.
ВМС в виде устранения симптомов дисменореи (у всех женщин), Таким образом, наши исследования подтвердили надежное
снижения объема менструальной кровопотери и уменьшения контрацептивное действие «Мирены» и продемонстрировали ее
продолжительности менструации у 77,8% пациенток с менорра- высокую терапевтическую эффективность у женщин с заболева-
гиями, исчезновения предменструального синдрома у 53,3% ниями репродуктивной системы.
больных и масталгий в 40% случаев. Кроме того, у пациенток
с миомой матки небольших размеров отмечалась стабилизация
роста миоматозных узлов, что, в свою очередь, являлось эта-
пом консервативной комплексной терапии этой патологии
(табл. 1).
В целом у всех 37 пациенток с первых месяцев примене-
ния «Мирены» отмечалось снижение объема менструальной кро-
вопотери и ее продолжительности.
Следует отметить, что за период наблюдения у женщин,
использовавших ЛНГ ВМС, не зарегистрировано ни одного слу-
чая беременности, отсутствовала прибавка в весе, не изме-
нялось артериальное давление. Только у 1% женщин в течение




eO?U ‚A‰AIE? ‰EOO‡IOA?I??
„EIAIOIO„E?AOIE? ·OI?I??
O acE Cae «aE?AI‡»
i.c. eIO??IO‚‡*, e.u. iEI‡UO‚‡*,
e.c. AUI?AA‚‡**, O.C. a?E‚E?EI‡**
*o‡OUI‡? OOIEIIEIEI‡ «uI‚UO»,
**UAIOI‡? IOIOUI?U‡?E? „O?·OI?IE?? ‹ 6, e‡I‡?‡


К последнему поколению внутриматочных контрацептивов от- Под нашим наблюдением находились 23 пациентки в воз-
носится левоноргестрелсодержащая внутриматочная систе- расте 26–52 лет: с симптомной фибромиомой матки (12 жен-
ма «Мирена» (ЛНГ ВМС «Мирена»), которая сочетает в себе щин), с аденомиозом (6 женщин), с гиперполименореей (5 жен-
свойства внутриматочной и гормональной контрацепции. щин). Пациентки рассчитывали, кроме контрацептивного, так-
Левоноргестрел является самым активным из гестагенов, же и на терапевтический эффект от введения «Мирены».
который обладает и сильным антиэстрогенным и антигонадо- В качестве скрининговых процедур всем пациенткам были
тропным, и слабым андрогенным эффектом. произведены кольпоскопия, исследование влагалищных мазков
Механизм действия «Мирены» объясняется морфологически- на флору, хронические генитальные инфекции (ХГИ) и онкоци-
ми и биохимическими изменениями в эндометрии, препятству- тологию, ультразвуковое исследование органов малого таза.
ющими имплантации бластоцисты в эндометрии, нарушениями Ультразвуковое исследование проводили на аппарате «Шимасо-
синтеза гонадотропинов и процессов овуляции. ник SDL–310» (Япония) с использованием абдоминального и
Снижение менструальной кровопотери и развитие амено- влагалищного датчиков с частотой 3,5 и 5 МГц.
реи, обусловленные локальным действием левоноргестрела и У 7 пациенток была выявлена интерстициальная миома мат-
сопровождающиеся снижением функциональной активности эндо- ки (размер миоматозных узлов от 1,5 до 3,5 см). У 4 паци-
метрия, позволяют применять «Мирену» не только с контра- енток была выявлена интерстициально – субсерозная миома
цептивной целью, но и при некоторых гинекологических забо- матки (размер узлов от 1,5 до 5 см).
леваниях, обусловленных гиперполименореей, и гиперпласти- Одна больная 37 лет наблюдалась по поводу миомы матки
ческих процессах эндометрия. больших размеров с узлами до 7 см; ей было предложено опе-
Цель исследования: на своем практическом материале ративное лечение (ампутация матки), от которого она кате-
оценить целесообразность применения ЛНГ ВМС «Мирена», ее горически отказалась. И в плане альтернативного метода ле-
влияние на менструальную функцию, на клинические проявле- чения ей была введена ЛНГ ВМС «Мирена».
ния фибромиом и генитального эндометриоза, а также полно- Для исключения внутриматочной патологии 14 пациенткам
ценность контрацептивного действия. была произведена амбулаторная гистероскопия. Гистероскопи-
ческое исследование проводили диагностическим гистероско-
Материалы и методы пом Karl Storz, с использованием жидкостной среды для рас-




930 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 14, 2005
EacOaeaeEau
тяжения полости матки. раза в день в течение 5 дней; ректальные свечи «Метиндол»)
У 10 больных были выявлены очаговая и диффузная гипер- при ультразвуковом исследовании кисты не выявлены.
плазия, им произведено диагностическое выскабливание. Гис-
тологически диагносцирована железистая (у 4 больных) и же- Выводы
лезисто – кистозная (у 6 больных) гиперплазия.
Перед введением ЛНГ ВМС 3 пациентки принимали норколут У 21 пациентки из 23 на фоне введения ЛНГ ВМС «Мирена»
в течение 1 цикла. наблюдалась положительная динамика: нормализация менстру-
«Мирена» вводилась во время менструации, на 3–5 дни. ального цикла, значительное уменьшение менструальной кро-
После введения ВМС «Мирена» пациенткам было рекомендовано вопотери, исчезновение болевого синдрома во время менстру-
наблюдение через 1, 3, 6, 9 месяцев; затем 1 раз в 6 ме- ации, уменьшение размера фиброматозных узлов. Также была
сяцев. обеспечена полноценная контрацепция.
Таким образом, мы считаем наш опыт по введению ЛНГ ВМС
Результаты проведенного «Мирена» положительным.
исследования ЛНГ ВМС «Мирена» – современный, надежный метод контра-
цепции, сочетающий в себе как контрацептивное, так и силь-
У одной пациентки произошла экспульсия ЛНГ ВМС «Мире- ное терапевтическое воздействие. Это позволяет применять
на» на 3 месяц после введения. ЛНГ ВМС «Мирена» у большой группы пациенток, страдающих це-
У 12 женщин через 3 месяца менструации стали скудные; лым рядом гинекологических заболеваний.
у 5 пациенток наступила аменорея (через 2 –7 месяцев).
У одной из больных в течение 5 месяцев дважды возника-
ли обильные кровотечения. Консервативное лечение не дало
эффекта, и ей была произведена гистерэктомия.
При динамическом наблюдении за пациентками при ультра-
звуковом исследовании было выявлено: уменьшение толщины
эндометрия до 0,3–0,5 см на 7–10–й дни цикла уже через 1
месяц; уменьшение размеров фиброматозных узлов на 1–2 см
на 9–й месяц наблюдения; у 2 пациенток через 1 год фибро-
матозные узлы не визуализировались.
У больной, которая наблюдалась с фибромиомой больших
размеров, через 2 месяца менструации прекратились, через 8
месяцев – фиброматозные узлы уменьшились на 2–2,5 см.
У 4 пациенток на 2–й месяц выявлялись фолликулярные ки-
сты размером до 3–4 см. Видимо, это было обусловлено анти-
гонадотропным действием ЛНГ ВМС «Мирена».
Через 2 цикла лечения (целекоксиб 100 мг 1 таб. х 2




931
РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
ТОМ 13, № 14, 2005
aA eNaeaeEau




aIEIE?AOI‡? U‡?I‡IOIO„E?
?–‡‰?AIO·IOI‡UO?O‚

C.E. aUIAO, I.I.I. N.A. e??A‚, I.I.I. N.A. AI‰?AA‚
AI‡‰AIEI eAac, O?OUAOOO?

aaA EIAIE a.a. eA?AIO‚‡



С озданные в конце 50–х годов XX века будущим лауреатом зывания сократительных белков актина и миозина, следстви-
Нобелевской премии J.W. Black новые лекарственные ем этого является невозможность образования актино–миози-
средства (ЛС), конкурентно (обратимо) и избирательно инги- нового комплекса и снижение силы сердечных сокращений (от-
бирующие связывание катехоламинов с b–адренорецепторами, рицательный инотропный эффект).
ведут историю своего клинического применения с 1962 г., ко- Уменьшение концентрации ионизированного кальция в
гда появился и был внедрен в медицинскую практику пропра- клетках проводящей системы сердца (сино–атриального узла –
нолол. За более чем 40–летний период b–адреноблокаторы за- SA–узла) приводит к уменьшению ЧСС (отрицательный хроно-
няли прочные позиции в фармакотерапии, в первую очередь в тропный эффект) и угнетению проводимости (отрицательный
лечении сердечно–сосудистых заболеваний. В настоящее время дромотропный эффект), в большей степени в антеградном на-
доказана высокая эффективность b–адреноблокаторов при всех правлении через AV узел и пучок Кента, а также снижению ав-
формах ИБС (стабильная и нестабильная стенокардия), арте- томатизма (отрицательный батмотропный эффект), особенно в
риальной гипертензии (АГ), хронической сердечной недоста- клетках SA–узла, AV–узла, предсердий, и в меньшей степени
точности (ХСН). – желудочков.
Снижение силы сердечных сокращений и ЧСС способствуют
Механизм действия и основные фармакодинамические эффекты уменьшению потребности миокарда в кислороде, что обосновы-
вает возможность применения b–адреноблокаторов в качестве
Кардиальные фармакодинамические эффекты b–адреноблока- антиангинальных ЛС у больных ИБС. Наличие у этой группы ЛС
торов связаны с блокадой преимущественно b1–адренорецепто- способности угнетать проводимость и автоматизм обусловли-
ров сердца. b–адреноблокаторы, связываясь с b1–адреноре- вает антиаритмическое действие b–адреноблокаторов. Пониже-
цепторами, препятствуют взаимодействию с ними эндогенных ние содержания внутриклеточного кальция за счет блокады
катехоламинов (норадреналина, адреналина), что ведет к b1–адренорецепторов в клетках юкстагломерулярного аппарата
снижению стимулирующего действия Gs–белка, связанного с (ЮГА) почек сопровождается угнетением выброса ренина в
b1–адренорецептором на аденилатциклазу. Ее активность рез- кровь, уменьшением образования ангиотензина II, что наря-
ко падает, что проявляется в замедлении синтеза цАМФ. Сни- ду со снижением сердечного выброса (за счет уменьшения си-
жение содержания внутриклеточного цАМФ приводит к тому, что лы сердечных сокращений и ЧСС) ведет к снижению АД и опре-
цАМФ–зависимые протеинкиназы остаются неактивными, не мо- деляет эффективность b–адреноблокаторов в качестве антиги-
гут фосфорилировать мембранные кальциевые каналы, которые пертензивных ЛС.
остаются закрытыми и, таким образом, снижается ток ионов
кальция из внеклеточного пространства, который мог бы иг- Классификация
рать роль «кальциевой искры», необходимой для массивного
высвобождения ионов кальция из депо (саркоплазматического Основываясь на фармакодинамических эффектах, b–адре-
ретикулума). В «рабочих» кардиомиоцитах отсутствие ионов ноблокаторы принято подразделять на неселективные (неизби-
кальция приводит к тому, что не может образоваться комп- рательные), блокирующие b1– и b2–адренорецепторы (пропра-
лекс кальций–тропонин С, способный «освободить» места свя- нолол, пиндолол, тимолол, надолол, соталол) и кардиоселе-


Oaaeeoa 1. Eeanneoeeaoey ?–aa?aiiaeieaoi?ia
Неселективные ?–адреноблокаторы Кардиоселективные ?–адреноблокаторы
без ВСМАс ВСМА с ВДС без ВСМА с ВСМА с ВДС
I?ii?aiieie Ieiaieie Ieiaieie Aoaiieie Aoaaooieie Ea?aaaeeie
Iaaieie Aenii?ieie I?ieniaieie
Nioaeie Iaoii?ieie Iaaeaieie
Oeiieie Yniieie
Aaoaenieie
Примечание: ANIA– aioo?aiiyy neiiaoiieiaoe?aneay aeoeaiinou, AAN– aaciaeeaoe?o?uea naienoaa



932 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 14, 2005
aA eNaeaeEau
ктивные (избирательные), преимущественно блокирующие мости в липидах и воде. По этому признаку различают 3 груп-
b1–адренорецепторы (бисопролол, ацебутолол, талинолол, пы b–адреноблокаторов: липофильные, гидрофильные, липо– и
атенолол, метопролол, бетаксолол) (табл. 1). гидрофильные.
Следует отметить, что ряд b–адреноблокаторов облада- • Липофильные b–адреноблокаторы (бетаксолол, карведи-
ет собственной или, как ее еще называют, внутренней (час- лол, метопролол, окспренолол, пропранолол, тимолол и др.)
тичной агонистической) симпатомиметической активностью быстро и полностью (около 90%) всасываются в ЖКТ, легко
(ВСМА), проявляющейся при низкой базальной (в покое) эндо- проникают через гематоэнцефалический барьер (сопровождает-
генной симпатической активности, при повышении уровня эн- ся повышением частоты побочных явлений со стороны ЦНС –
догенной симпатической активности (например, при физиче- бессонницей, общей слабостью, сонливостью, депрессией,
ской нагрузке) проявляется их b–адреноблокирующее дейст- кошмарными сновидениями, галлюцинациями и т.д.). Некоторые
вие. К таким препаратам (табл. 1) относят пиндолол, ацебу- липофильные b–адреноблокаторы (карведилол, талинолол) яв-
толол, талинолол. Они в меньшей степени снижают ЧСС и со- ляются субстратами для гликопротеина–Р1. Все липофильные
кратимость миокарда в покое, не оказывают негативного вли- b–адреноблокаторы подвергается биотрансформации путем
яния на липидный обмен, у них слабее выражен синдром «от- окисления с участием изофермента цитохрома Р450 2D6
мены». (CYP2D6), причем пресистемный метаболизм b–адреноблокато-
Выделяют также b–адреноблокаторы с дополнительными ва- ров при первом прохождении через печень составляет до 80%.
зодилатирующими свойствами (ВДС) (табл. 1). К ним относят- Следует отметить, что биотрансформация липофильных b–адре-
ся неселективный b–адреноблокатор пиндолол и кардиоселек- ноблокаторов под действием CYP2D6 имеет стереоселективный
тивные b–адреноблокаторы – карведилол, проксодолол, неби- характер: CYP2D6 в большей степени метаболизирует R–энан-
волол. Вазодилатация может быть обусловлена четырьмя ос- тиомеры b–адреноблокаторов, чем S–энантиомеры. Необходимо
новными механизмами (по отдельности и в комбинации друг с учитывать, что метаболизм b–адреноблокаторов с эффектом
другом): «первого прохождения» через печень может меняться даже при
1) выраженной ВСМА в отношении b2–адренорецепторов со- нормальной функциональной активности гепатоцитов: липо-
судов (как, например, у пиндолола); фильные b–адреноблокаторы, уменьшая печеночный кровоток
2) сочетанием b–адреноблокирующей и a–адреноблокирую- (пропранолол, например, на 30%), могут замедлять свой соб-
щей активности (как у карведилола и проксодолола); ственный метаболизм в печени и таким образом удлинять пе-
3) высвобождением из эндотелиальных клеток азота ок- риод полувыведения (Т1/2) при длительном применении. Так,
сида, обладающего вазодилатирующими свойствами (как у не- при длительном назначении Т1/2 пропранолола может увели-
биволола); читься в 2–3 раза по сравнению с однократным приемом. Про-
4) прямым сосудорасширяющим действием. пранолол, как и другие липофильные b–адреноблокаторы, мо-
При сравнении неселективных и кардиоселективных b–ад- жет замедлять выведение из крови других ЛС, которые мета-
реноблокаторов можно отметить, что последние в низких до- болизируются в печени (например, лидокаина, гидралазина,
зах мало влияют на физиологические реакции, опосредуемые теофиллина). Снижение биотрансформации b–адреноблокаторов
периферическими b2–адренорецепторами (на тонус бронхов и с выраженным пресистемным метаболизмом особенно выражено у
артерий, секрецию инсулина, мобилизацию глюкозы из печени, больных циррозом печени, застойной недостаточностью крово-
сократительную активность матки во время беременности), обращения и в пожилом возрасте (у этих групп больных доза
что делает возможным их осторожное назначение для лечения b–адреноблокаторов должна быть снижена). Липофильные b–ад-
больных с хроническими обструктивными заболеваниями лег- реноблокаторы интенсивно связываются с белками плазмы кро-
ких, сахарным диабетом, выраженными нарушениями перифери- ви (пропранолол – на 80–93%). У липофильных b–адреноблока-
ческого кровообращения («перемежающаяся» хромота, синдром торов отмечается большой объем распределения.
Рейно), а также во время беременности. Кроме того, карди- • Гидрофильные b–адреноблокаторы (атенолол, надолол,
оселективные b–адреноблокаторы (такие как бисопролол и соталол и др.) не полностью (30–70%) и неравномерно всасы-
др.) в минимальной степени ограничивают физическую актив- ваются в ЖКТ и обычно в незначительной мере (0–20%) мета-
ность, так как в отличие от неселективных препаратов они болизируются в печени. Они выводятся почками в неизменен-
не вызывают сужения сосудов скелетной мускулатуры; поэто- ном виде (40–70%), либо в виде метаболитов. Гидрофильные

<< Пред. стр.

стр. 6
(общее количество: 13)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>