<< Пред. стр.

стр. 7
(общее количество: 13)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

му при их применении реже наблюдается повышенная утомляе- b–адреноблокаторы имеют более продолжительный Т1/2 (от 6
мость и мышечная слабость. На фоне назначения кардиоселе- до 24 ч), чем липофильные. Т1/2 гидрофильных b–адренобло-
ктивных b–адреноблокаторов у некоторых больных, например, каторов увеличивается у больных со сниженной скоростью клу-
с гиперкинетическим типом кровообращения, физическая рабо- бочковой фильтрации (СКФ), т.е. при почечной недостаточно-
тоспособность может даже увеличиться. сти, а также у пожилых лиц; в таких случаях следует умень-
шить суточную дозу препаратов за счет кратности приема. При
Фармакокинетика выраженной почечной недостаточности более безопасным явля-
ется назначение не гидрофильных, а липофильных b–адреноб-
Особенности фармакокинетики различных b–адреноблокато- локаторов (бисопролол и др.), которые метаболизируются в
ров в значительной мере определяются степенью их раствори- печени. Поскольку выведение гидрофильных b–адреноблокато-

1 Aeeeii?ioaei–? i?aanoaaeyao niaie AOO–caaeneiue aaeie–ia?aiin?ee, eieaeeciaaiiue ia aieeaeuiie iaia?aia eeaoie nee-
cenoie eeoa?ieea (yioa?ioeoao), aaiaoioeoia, yieoaeeioeoia ii?a?iuo eaiaeuoaa, yiaioaeeioeoia aenoiaaiaoe?aneeo aa?ua?ia.
Aeeeii?ioaei–? inouanoaeyao «aua?in» EN–noano?aoia ec eeaoee (o.i. yoe?en). A eeoa?ieea aeeeii?ioaei–? i?aiyonoaoao ana-
nuaaie? EN, a ii?eao e a ia?aie – niinianoaoao aeoeaiie nae?aoee a ii?o e a ?ae?u, niioaaonoaaiii, a a yiaioaeeioeoao aenoi-
aaiaoe?aneeo aa?ua?ia – i?aiyonoaoao i?iieeiiaaiea EN a oeaie.



933
РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
ТОМ 13, № 14, 2005
aA eNaeaeEau
ров мало зависит от функции печени, они не взаимодейству- комендуют уменьшать в 1,5–2 раза.
ют с ЛС, которые метаболизируются в печени и более пред- Существуют b–адреноблокаторы (эсмолол), которые имеют
почтительны у больных с тяжелыми заболеваниями печени. очень короткий Т1/2, так как разрушаются эстеразами крови.
• К третьей группе относятся b–адреноблокаторы, рас- Соответственно, они обладают сверхкоротким действием, ко-
творимые как в жирах, так и в воде (ацебутолол, бисопро- торое полностью исчезает через 30 минут после прекращения
лол, пиндолол, целипролол и др.), они подвергаются частич- внутривенной инфузии. Эсмолол может быть использован при
но подвергаются биотрансформации в печени (40–60%) под дей- гипертонических кризах, особенно они эффективны при т.н.
ствием CYP2D6, остальная часть выводится почками в неизме- симпатико–адреналовых кризах.
ненном виде. b–адреноблокаторы со сбалансированным клирен-
сом обычно имеют небольшой Т1/2 (от 3 до 12 ч). Так, сба- Нежелательные
лансированный клиренс бисопролола объясняет низкую вероят- лекарственные реакции
ность взаимодействия этого препарата с другими ЛС и боль-
шую безопасность их применения у больных с умеренной пече- Основные нежелательные лекарственные реакции (НЛР)
ночной или почечной недостаточностью. В то же время при тя- b–адреноблокаторов, а также метаболические нарушения при
желой печеночной и/или почечной недостаточности суточные их применении изложены в таблице 2. Следует отметить, что
дозы b–адреноблокаторов со сбалансированным клиренсом ре- при применении биспопролола и других кардиоселективных

Oaaeeoa 2. Iniiaiua IE? ?–aa?aiiaeieaoi?ia
e iaoaaiee?aneea ia?ooaiey i?e eo i?eiaiaiee
Органы и системы НЛР Примечания
1. Neioniaay a?aaeea?aey Ea?aaaeeie ia oiaiuoaao
(?NN iaiaa 50 oa./iei.) ?NN a iieia
2. Onoaoaeaiea i?eciaeia neia?iia

neaainoe neioniaiai ocea
3. Oooaoaiea SA e AV i?iaiaeiinoe Ca enee??aieai ieiaieiea
4. Oneeaiea neiioiiia o?iie?aneie
I?e eiiiainaoee ONI iieacaii i?eiaia?
na?aa?iie iaainoaoi?iinoe, iniaai?
iea aenii?ieiea, ea?aaaeeiea, iaoii?i?
I. Сердечно–сосудистая система
ii o aieuiuo a noaaee aaeiiiaina?
eiea
oee
5. A?oa?eaeuiay aeiioaicey –
6. O?auaiea i?enooiia aacinianoe?a?
neie noaiiea?aee I?aaii?oeoaeuiaa ea?aeinaeaeoeaiuo
?1–aa?aiiaeieaoi?ia, iniaaiii n AAN
7. Oneeaiea i?eciaeia ia?ooaiey
ia?eoa?e?aneiai e?iaiia?auaiey
1. A?iioiniaci
Iaiaa au?a?aiu i?e eniieuciaaiee ea??
2. Iaino?aiea o?iie?aneeo iano?oe?
aeinaeaeoeaiuo ?–aa?aiiaeieaoi?ia
II. Дыхательная система
oeaiuo caaieaaaiee eaaeeo, a o.?.
(aenii?ieie)
a?iioeaeuiie anoiu
1. Iioa?y aiiaoeoa
2. Oioiioa, ?aioa
3. Aiee a ?eaioa Ano?a?aaony ?aaei (iaiaa 1 %)
III. Пищеварительный тракт
4. Iaoai?eci
5. Aea?ay, ?a?a – caii?
Inoi?i?ii iacia?aou ?–aa?aiiaeieaoi?u
1. Aeiiaeeeaiey aieuiui c aaeiiiainaoeae naoa?iiai aea?
IV. Эндокринная система
2. Aeia?aeeeaiey aaoa; aieaa aaciianiu ea?aeinaeaeoeaiua
?–aa?aiiaeieaoi?u (aenii?ieie)
1. Ia?ooaiey nia (aanniiieoa eee
niieeainou, eioia?iua niiaeaaiey,
Ano?a?aaony ?a?a i?e i?eiaiaiee aea?i?
aaee?oeiaoee)
V. ЦНС
oeeuiuo ?–aa?aiiaeieaoi?ia (aoaiieie)
2. Aai?anneaiua ninoiyiey
3. Aieiaiua aiee, aieiaie?o?aiey
1. Ia?ooaiea iii?i?iaiey Yoio yooaeo eiiaaa eniieuco?o
ii?aaiai iocu?y i?e ea?aiee iaaa??aiey ii?e
2. Ia?ooaiea iieiaie ooieoee Iaae?aaaony a caaeneiinoe io aicu e i?i?
IV. Мочевыделительная
aie?eoaeuiinoe oa?aiee ?–aa?aiiaeieaoi?
o io??ei
и половая системы
?aie a 11–28% neo?aaa. Aaiiue yooaeo ia
oa?aeoa?ai aey aenii?ieiea
1. Iaino?aiea ini?eaca –
VII. Кожные покровы
1. Ia?ooaiea eeieaiiai ninoaaa (ae?
ia?o?eaeeoa?eaaiey, iiauoaiea Ia oa?aeoa?ai aey ea?aeinaeaeoeaiuo
VIII. Метаболические нарушения
?–aa?aiiaeieaoi?ia (aenii?ieiea e a?.)
oieanoa?eia EIII, nie?aiea oiea?
noa?eia EIAI)



934 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 14, 2005
b–адреноблокаторов частота и выраженность НЛР со стороны дыхательной системы, ЖКТ, ЦНС, мочеполовой системы, а также
липидного и углеводного обменов гораздо ниже, чем при применении неселективных b–адреноблокаторов.


Противопоказания


К абсолютным противопоказаниям к применению b–адреноблокаторов относят выраженную брадикардию в покое (менее 50),
синдром слабости синусового узла, AV–блокаду II и III степени (кроме больных с искусственным водителем ритма), карди-
огенный шок, отек легких, бронхиальная астма и хронический обструктивный бронхит (для неселективных b–адреноблокато-
ров), артериальную гипотензию (систолическое АД ниже 100 мм рт.ст.). К относительным противопоказаниям к применению
b–адреноблокаторов относят: нарушения периферического кровообращения («перемежающаяся» хромота, синдром Рейно), депрес-
сивные состояния, феохромоцитому.
Следует упомянуть о потенциальной возможности возникновения синдрома отмены при резком прекращении приема b–адре-
ноблокаторов. Резкое прекращение приема b–адреноблокаторов опасно, в первую очередь, для больных ИБС, поэтому отменять
их следует постепенно. При использовании препаратов с ВСМА риск обострения заболевания меньше. Организм реагирует на
любое вмешательство в адаптационные механизмы, поэтому при блокаде b–адренорецепторов может компенсаторно повышаться
чувствительность либо увеличиваться количество b–адренорецепторов. Другими вероятными причинами синдрома «отмены» мо-
гут быть увеличение агрегации тромбоцитов и активности гормонов щитовидной железы. Внезапное прекращение применения
b–адреноблокаторов может проявляться симптомокомплексом (тахикардия, повышение АД, ухудшение течения стенокардии, ино-
гда развитие острого инфаркта миокарда вплоть до летального исхода), обусловленным повышенной активностью симпатической
нервной системы. Последнее неблагоприятно сказывается на течении заболеваний сердечно–сосудистой системы. Кроме того,
защитное действие b–адреноблокаторов позволяет больным ИБС переносить более высокие нагрузки, связанные с их работой.
При резкой отмене препарата больные не успевают «перестроиться» (не ограничивают в должной мере физическую нагрузку) и
поэтому состояние их может существенно ухудшаться.


Показания к применению


К основным показаниям к применению b–адреноблокаторов относятся:
– стенокардия напряжения с эпизодами ишемии миокарда, сопровождающиеся или не сопровождающиеся болевыми ощущения-
ми;
– артериальная гипертензия (АГ);
– профилактика развития желудочковых и предсердных аритмий;
– первичная профилактика инсульта и ИБС у больных с АГ;
– вторичная профилактика инфаркта миокарда (ИМ) после перенесенного ИМ;
– профилактика внезапной смерти у больных с синдромом врожденного удлинения интервала QT;
– улучшение “насосной” функции сердца при хронической сердечной недостаточности (ХСН) – карведилол, метопролол и
бисопролол;
– системные заболевания с нарушением адренергической активности (тиреотоксикоз, синдром Марфана, эссенциальный тре-
мор, алкогольная абстиненция).
b–адреноблокаторы применяют также по следующим показаниям: расслаивающая аневризма аорты, гипертрофическая обстру-
ктивная кардиомиопатия, дигиталисная интоксикация; пролапс митрального клапана, тетрада Фалло, митральный стеноз (та-
хисистолическая форма), синдром вегетативной дистонии.


Применение при ИБС
В настоящее время b–адреноблокаторы применяются при всех формах ИБС. Антиангинальный эффект b–адреноблокаторов объ-
ясняется следующими возможными механизмами:
– уменьшением потребности миокарда в кислороде за счет снижения ЧСС, АД и сократимости миокарда;
– увеличением коронарного кровотока за счет увеличения времени диастолической перфузии в условиях снижения ЧСС;
– улучшением коллатерального кровотока, перераспределение кровотока в зоны ишемии миокарда;
– уменьшением микрососудистых повреждений миокарда;
– стабилизацией клеточных и лизосомальных мембран;
– улучшением высвобождения кислорода из оксигемоглобина;
– торможением агрегации тромбоцитов.
Антиангинальное действие b–адреноблокаторов широко используется при стабильной стенокардии, нестабильной стенокар-
дии и при остром ИМ. В отличие от других антиангинальных ЛС b–адреноблокаторы улучшают прогноз больных ИБС.
Исследование TIBBS показало, что прием Конкора (бисопролола) в дозе 10 мг/сут. приводит к снижению частоты присту-
пов стенокардии за 48 часов с 8,1 до 3,2; при этом уменьшается и общая длительность приступов с 99,3 до 31,2 минуты.
По этим показателям бисопролол оказался гораздо эффективнее нифедипина (р < 0,0001). Риск смерти, нефатального инфарк-
та миокарда, нестабильной стенокардии, необходимости реваскуляризации прямо коррелировал с исходной частотой и продол-
жительностью эпизодов ишемии. Риск у больных, получавших бисопролол, был ниже, чем у пациентов, лечившихся нифедипином
(22,1 и 33,1% соответственно, р=0,033). Таким образом, Конкор (бисопролол) обладает не только антиангинальным действи-
aA eNaeaeEau
ем, но и улучшает прогноз при стенокардии. Применение при хронической
В исследование MIRSA были включены 147 больных в воз- сердечной недостаточности
расте от 21 до 80 лет со стенокардией напряжения. Полови- В последнее время b–адреноблокаторы стали применяться
на из них получали бисопролол по 10 мг/сут., остальные – при ХСН. Активация симпато–адреналовой системы (САС) – это
атенолол по 100 мг/сут. После 3 месяцев лечения b–адреноб- один из основных ранних компенсаторных механизмов при сни-
локаторами наблюдали достоверное уменьшение частоты при- жении сердечного выброса и развитии сердечной недостаточ-
ступов стенокардии, включая реваскуляризацию миокарда. ности. При ХСН имеет место длительная хроническая гипера-
Результаты мультицентровых исследований позволили экс- ктивация САС, которая из компенсаторной реакции превраща-
пертам Американскиго колледжа кардиологов и Американской ется в патогенный фактор, способствующий усугублению ХСН.
ассоциации сердца отнести b–адреноблокаторы к препаратам I Так, имеется прямая связь между повышенным уровнем норад-
ряда для лечения стабильной стенокардии, нестабильной сте- реналина плазмы и смертностью больных с ХСН. Исследования
нокардии, острого инфаркта миокарда. При этом доза b–адре- последних лет позволили суммировать негативное воздействие
ноблокаторов подбирается индивидуально путем тирования, гиперактивации САС при ХСН:
критерием адекватности подобранной дозы является урежение – дисфункция и гибель кардиомиоцитов (за счет некроза
ЧСС в покое до 55–60 в минуту. и ускорения апоптоза);
– ухудшение гемодинамики;
Применение при – снижение плотности и аффинности b–адренорецепторов;
артериальной гипертензии – тахикардия;
Механизм антигипертензивного действия различных b–ад- – гипертрофия миокарда;
реноблокаторов обусловлен: – провокация ишемии миокарда (за счет тахикардии, ги-
– уменьшением сердечного выброса в результате ослабле- пертрофии миокарда и вазоконстрикции);
ния сократительной способности миокарда левого желудочка и – провокация аритмий.
урежения ЧСС; Исходя из изложенного, становится понятным, что теоре-
– торможением секреции ренина; тически имеется множество точек приложения действия b–ад-
– перестройкой барорефлекторных механизмов дуги аорты реноблокаторов при ХСН.
и каротидного синуса; Говоря об эффективности b–адреноблокаторов при ХСН
– уменьшением высвобождения норадреналина из окончаний следует разделять работы по оценке влияния препаратов на
постганглионарных симпатических нервных волокон в резуль- выживаемость больных и исследования по изучению изменения
тате блокады пресинаптических b2–адренорецепторов; гемодинамических параметров, толерантности к нагрузке и
– увеличением высвобождения вазодилатирующих веществ т.д. Результаты многоцентровых контролируемых исследований
(простагландинов Е2 и I2, азота оксида, предсердного на- показали, что только бисопролол (Конкор), карведилол, ме-
трийуретического фактора и др.); топролол уменьшают смертность у больных ХСН. В исследова-
– уменьшением ОПСС; ние CIBIS I был включен 641 больной ХСН с фракцией выброса
– влиянием на сосудодвигательные центры продолговатого левого желудочка < 40%. Пациенты в течение 2 лет получали
мозга. бисопролол (Конкор) в дозе 1,25 или 5 мг/сут. либо плаце-
b–адреноблокаторы особенно показаны больным АГ на фо- бо. Больным, принимавшим бисопролол, повторная госпитали-
не гиперкатехоламинемии и гиперсимпатикотонии. Как прави- зация в связи с декомпенсацией ХСН требовалась гораздо ре-
ло, у таких пациентов имеются тахикардия, повышенный удар- же, чем пациентам, получавшим плацебо (р<0,01). В группе
ный и минутный выброс крови. При лечении АГ очень важное бисопролола состояние больных улучшилось более чем на 1
значение имеет не только снижение АД, но и защита орга- функциональный класс в 21% случае, а в группе плацебо – в
нов–мишеней – сердца, почек, головного мозга, перифериче- 15% (р=0,04), что, однако, не было достоверным. Причиной
ских сосудов. b–адреноблокаторы наравне с ингибиторами АПФ этому, как оказалось, послужила невысокая доза препарата –
снижают выраженность гипертрофии миокарда левого желудоч- до 5 мг. В дальнейшем были проведены более длительные ис-
ка. следования: US Carvedilol Trial, CIBIS–II, MERIT–HF, BEST.
Эксперты ВОЗ и Международного Общества по изучению АГ Результаты двух исследований (CIBIS II с бисопрололом и
(МОАГ) в Международных рекомендациях по профилактике и ле- MERIT–HF с метопрололом) оказались достаточно сходными.
чению АГ (2003) определили место b–адреноблокаторов в те- Как оказалось, оба препарата достоверно снижают общую
рапии АГ – b–адреноблокаторы особенно показаны при сочета- смертность (на 34%), сердечно–сосудистую (на 29% и 38%) и
нии АГ: внезапную смертность (на 44% и 41%), смертность, связанную
– со стенокардией напряжения; с прогрессированием ХСН (на 36%). Так, исследование CIBIS
– с ХСН (бисопролол, карведилол, метопролол); II включало 2647 больных с ХСН III–IV функциональных клас-
– с тахиаритмиями; сов и фракцией выброса левого желудочка < 35%. Период на-
– с беременностью; блюдения составил в среднем 1,3 года. Конкор назначали в
– после перенесенного острого инфаркта миокарда. дозе 1,25 мг/сут. с постепенным увеличением дозы до 10


Oaaeeoa 3. Noaia oeo?iaaiey aicu Eiiei?a o aieuiuo ONI
Целевая Первая 1–я 2–я 3–я 4–7 8–11 12–15
доза, мг доза, мг неделя неделя неделя недели недели недели
10 1,25 1,25 2,5 3,75 5 7,5 10



936 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 14, 2005
aA eNaeaeEau
мг/сут. Общая смертность, частота госпитализаций вследст- дин, тербинафин), замедляют биотрансформацию липофильных и
вие всех причин, смертность от сердечно–сосудистых наруше- липофильно–гидрофильных b–адреноблокаторов, повышая их
ний и комбинированная частота этих исходов в группе Конко- концентрацию в плазме крови и риск возникновения НЛР.
ра были достоверно ниже, чем в группе плацебо. Это послу- Фармакодинамические взаимодействия. Сочетание b–адре-
жило основанием для досрочного прекращения исследования. ноблокаторов с ЛС, обладающими собственным отрицательным
Как начинать терапию b–адреноблокаторами у больных ино– и хронотропным действием, может привести к тяжелым
ХСН? Как говорилось выше, b–адреноблокаторы при острой сер- НЛР. При сочетанном применении b–адреноблокаторов с клони-
дечной недостаточности противопоказаны. Перед началом те- дином отмечается выраженное снижение АД и брадикардия, осо-
рапии b–адреноблокаторами больной должен находиться в ста- бенно при нахождении больных в горизонтальном положении.
бильном состоянии. Как долго? Опыт большинства исследова- Отмена клонидина в этом случае может вызвать значительное
ний предусматривает время от 1 до 3 недель. Стабильность повышение АД, что связано с усилением выделения норадрена-
течения ХСН подразумевает: лина из пресинаптических окончаний и выраженным сужением
– отсутствие необходимости парентерального назначения сосудов за счет стимуляции b–адренорецепторов, усугубляю-
диуретиков, вазодилататоров и/или инотропных препаратов; щегося сопутствующей блокадой b–адренорецепторов.
– неизменность базисной терапии на всем протяжении пе- Сочетанное назначение b–адреноблокаторов с верапами-
риода наблюдения; лом, амиодароном, сердечными гликозидами может привести к
– отсутствие выраженных лабораторных сдвигов, отражаю- резкой брадикардии и нарушениям AV–проводимости. Поэтому
щих функцию почек, печени, водно–электролитного баланса; при применении подобных комбинаций необходим тщательный
– отсутствие побочных явлений со стороны лекарственных контроль ЭКГ (ЧСС, интервал PQ).
препаратов, входящих в состав базисной терапии; Назначение b–адреноблокаторов с нитратами или дигидро-
– ремиссию сопутствующих заболеваний. пиридиновыми антагонистами кальция является обоснованным,
Начало терапии обычно должно соответствовать макси- поскольку первые снижают потребность миокарда в кислороде,
мальному клиническому эффекту от проводимого «стандартно- а нитраты и антагонисты кальция, снижая тонус перифериче-
го» лечения. Подразумевается, что при этом риск развития ских и коронарных сосудов, обеспечивают гемодинамическую
побочных эффектов b–адреноблокаторов уменьшится. В тяжелых разгрузку миокарда и увеличение коронарного кровотока.
случаях возможен некоторый период амбулаторного наблюдения Также рациональными комбинациями у больных АГ являются:
для оценки стабильности состояния пациента. После чего мож- – b–адреноблокаторы + антагонисты кальция (производные
но осуществить повторную госпитализацию для начала лечения дигидропиридина);
b–адреноблокаторами. Вряд ли это необходимо для больных, у – b–адреноблокаторы + диуретики;
которых ФК ХСН в результате проведенной терапии снизился – b–адреноблокаторы + a–адреноблокаторы.
до I–II. НЛР в этих случаях наблюдаются не чаще, чем в на- Так, например, эффективность и хорошая переносимость
чале лечения артериальной гипертензии b–адреноблокаторами. комбинации бисопролола и гидрохлортиазида были продемонст-
Лечение больных ХСН b–адреноблокаторами начинают с ми- рированы при систолической АГ у больных старше 60 лет: АД
нимальных доз. Каждые 1–2 недели дозу увеличивали в два снижалось более выраженно, чем при монотерапии амлодипи-
раза. Для достижения положительных гемодинамических и кли- ном; побочные эффекты с равной частотой развивались в обе-
нических эффектов b–адреноблокаторов, которые рассчитывает их группах.
получить клиницист, суточная доза должна составлять 10 мг
бисопролола, 100–200 мг для метопролола и 50 мг для карве- Заключение
дилола. Схема титрования дозы биспопролола (Конкора) пред-
ставлена в таблице 3. Конечно, после первичной оценки то- Таким образом, b–адреноблокаторы являются ЛС, которые
лерантности к препаратам период титрования продолжается в по праву можно назвать «краеугольным камнем» современной
амбулаторных условиях. Срок титрования не является строго кардиологии, т.к. они зарекомендовали себя как высокоэффе-
детерминированным, но может растягиваться на месяцы (в ис- ктивными и безопасными препаратами у пациентов в первую
следовании CIBIS II постепенное повышение дозы бисопролола очередь с ИБС, АГ, ХСН. Однако эффективность и безопасность
с 1,25 до 10 мг 1 раз в сутки производили в течение 6 мес). b–адреноблокаторов у пациентов во многом зависит от знаний
Для удобства титрования дозы бисопролола была создана спе- клинико–фармакологических аспектов применения этой группы
циальная форма препарата – Конкор Кор (таблетки бисопроло- ЛС, которые позволят врачу индивидуально подойти к выбору
ла по 2,5 мг). Таким образом, лечение ХСН начинается с по- b–адреноблокатора и его режима дозирования.
ловины таблетки Конкор Кора.


Взаимодействие с другими ЛС


b–адреноблокаторы могут вступать как в фармакокинети-
ческие, так и в фармакодинамические взаимодействия с дру-
гими ЛС.
Фармакокинетические взаимодействия. Наиболее клиниче-
ски значимыми являются взаимодействия b–адреноблокаторов с
другими ЛС на уровне биотрансформации. При этом следует от-
метить, что ЛС, являющиеся ингибиторами CYP2D6 (флуоксе-
тин, пароксетин, сертралин, амиодарон, целекоксиб, цимети-




937
РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
ТОМ 13, № 14, 2005
aA eNaeaeEau




AI„O?EUI ‰E‡„IOOUEIE E IA?AIE?
·OI?I?? O ·OI?? ‚ „?U‰IOE IIAUIA
E IO?I‡I?IOE IO?OI‡?IOE
‡I„EO„?‡IIOE
(I‡?‰E‡I?I?I OEI‰?OIOI i)
C.e. aUO‡IO‚
N.I.I.
aIOUEUUU IIEIE?AOIOE I‡?‰EOIO„EE EI. A.a. a?OIEIO‚‡ eacea aa ei, aOOI‚‡

П ациенты с кардиальным синдромом Х, т.е. с типичной для не помогает определить внутреннюю структуру бляшек и иден-
стенокардии болью в грудной клетке и электрокардиогра- тифицировать бляшки, склонные к разрыву и изъязвлению).
фическими изменениями, характерными для миокардиальной Было показано, что при кардиальном синдроме Х преходя-
ишемии, несмотря на нормальные коронарные ангиограммы щие дефекты перфузии наблюдаются в областях, кровоснабжа-
представляют диагностическую и терапевтическую загадку. ющихся малопораженными артериями. Однофотонная эмиссионная
Кардиальный синдром Х не связан с увеличением смертно- компьютерная томосцинтиграфия миокарда позволяет, наряду с
сти или с увеличением риска кардиоваскулярных «событий», но оценкой перфузии сердечной стенки, определить и параметры
он часто серьезно ухудшает качество жизни пациентов и пред- сокращения левого желудочка. У некоторых больных выявляют-
ставляет существенную нагрузку для системы здравоохране- ся локальные нарушения подвижности стенки сердца при стресс
ния. ЭХО–кардиографии, магнитно–резонансном исследовании, либо
Этот синдром (боли в грудной клетке при нормальных ко- нарушения метаболизма миокарда при позитронно–эмиссионной
ронарных артериях и нормальной функции левого желудочка) томографии. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование
включает различные патофизиологические группы больных, коронарных артерий имеет наибольшее значение как раз в тех
среди них, по–видимому, преобладают женщины в менопаузе. случаях, когда при коронарографии выявляются нормальные
Недостаточное внимание кардиологов к этой патологии не при- или малоизмененные коронарные артерии. Оно позволяет изу-
водит к исчезновению проблемы. Лечение этой группы больных чить поверхность и внутреннюю структуру атеросклеротиче-
остается до конца не разработанным, поэтому правильная ме- ских бляшек, верифицировать бляшки сложной конфигурации,
дикаментозная стратегия может улучшить качество жизни па- дать им количественную оценку, исследовать состояние сосу-
циентов и снизить финансовые затраты. дистой стенки вокруг бляшки, выявить тромбоз коронарной ар-
Хотя большинство пациентов с типичной болью в грудной терии. Однако сложность, высокая стоимость, необходимость
клетке при нагрузке и положительным нагрузочным тестом в высокой квалификации персонала препятствуют широкому
обычно имеют выраженную (обструктивную) коронарную болезнь применению этого ценного метода. В таблице 1 показан план
сердца, особенно когда выявляются факторы риска, но при- обследования больного с кардиальным синдромом Х.
близительно у 20% из них обнаруживают нормальные коронаро-
граммы [1]. Этих пациентов относят к кардиальному (кардио- Дифференциальный диагноз
логическому) синдрому Х, для которого нет универсального
определения. При отсутствии изменений в коронарных артери- Группа больных с диагнозом синдрома Х гетерогенна. Не-
ях при ангиографии нередко имеется окклюзионная патология которые специалисты включают в нее пациентов с системной
дистальных сосудов (микроваскулярная стенокардия) [2]. артериальной гипертонией, гипертрофической кардиомиопатией
или идиопатической дилатационной кардиомиопатией. Однако
Диагностика большинство их них считают, что пациенты с мышечными мос-
тиками, артериальной гипертензией, клапанными пороками
Некоторые кардиологи допускают, что дополнительно к сердца, гипертрофией левого желудочка и сахарным диабетом
типичным болям в грудной клетке и ишемическим изменениям должны исключаться из коронарного синдрома Х, так как в
ЭКГ (депрессия сегмента ST на 1 мм и более) либо другим до- этих случаях предполагается, что причины для появления сте-
казательствам поражения сердца (например, выявление прехо- нокардии известны.
дящего дефекта миокардиальной перфузии при сцинтиграфии с Пациенты со спазмом коронарных артерий (вазоспастиче-
таллием–201) субэпикардиальные коронарные артерии должны ская стенокардия) и пациенты, у которых объективными мето-
быть ангиографически полностью неизмененными. Однако даже дами документированы внесердечные причины болей в грудной
эти строгие ангиографические критерии имеют свои ограниче- клетке (например, мышечно–костные – остеохондроз шейного
ния, т.к. известно, что коронарография может оказаться не- отдела позвоночника и др.; нервно–психические – тревож-
информативной (она не выявляет ранние атеросклеротические но–депрессивный синдром и др.; желудочно–кишечные – спазм
изменения в пределах артериальной стенки, недостаточно пищевода, желудочно–пищеводный рефлюкс, язва желудка или
чувствительна при диагностике интракоронарного тромбоза, двенадцатиперстной кишки и др.), также должны быть исклю-


939
РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
ТОМ 13, № 14, 2005
aA eNaeaeEau
чены из рассматриваемого синдрома Х [3]. – вызывает ли боль миокардиальную ишемию;
Кроме кардиального синдрома Х (микроваскулярной стено- – вовлекаются ли другие механизмы (помимо ишемии) в
кардии), существует также метаболический синдром Х. Этот происхождение боли;
мультиметаболический синдром описывает комбинацию опреде- – какова роль миокардиальной дисфункции и снижения бо-
ленных клинических признаков и факторов риска ИБС: абдоми- левого порога в отдаленном прогнозе заболевания?
нальное ожирение (индекс объема талии/бедер > 0,85), ги- В последние годы интенсивно исследуются различные ме-
пертензия, нарушение толерантности к углеводам или сахар- ханизмы формирования ИБС. На клеточном и молекулярном уров-
ный диабет 2 типа, дислипидемия (гипертриглицеридемия и не оценивается состояние эндотелиальных клеток, их метабо-
уменьшение уровня липопротеинов высокой плотности). Объе- лизм, роль рецепторного аппарата и т.д. Различные взаимо-
диняющими факторами для всех этих клинических состояний при действия между болевым порогом и микроваскулярной дисфунк-
метаболическом синдроме Х является гипертриглицеридемия и цией могут объяснить гетерогенность патогенеза кардиально-
резистентность тканей к действию инсулина [4]. К другим ха- го синдрома Х. Как болевой порог, так и микроваскулярная
рактеристикам этих пациентов относятся гиперурикемия, фи- дисфункция имеют градации по тяжести и модулируются раз-
зическая пассивность и преждевременное старение. Однако личными факторами, такими как дисфункция эндотелия, воспа-
оба описанных синдрома Х могут сочетаться у одного пациен- ление, автономные нервные влияния и психологические меха-
та [5]. низмы. Среди перечисленных причин дисфункция эндотелия при
кардиальном синдроме Х, по–видимому, является самой важной
Патогенез и многофакторной, т.е. связанной с основными факторами ри-
ска, такими как курение, ожирение, гиперхолестеринемия, а
Несмотря на интенсивные исследования в последние 30 лет также с воспалением. Например, высокий уровень в плазме
относительно патогенеза коронарного синдрома Х, многие важ- С–реактивного белка – маркера воспаления и повреждения –
ные вопросы остаются без ответа. Среди них следующие: коррелирует с «активностью» заболевания и выраженностью
– имеют ли боли в грудной клетке кардиальное происхо- эндотелиальной дисфункции. Эндотелиальная дисфункция явля-
ждение; ется самым ранним звеном в развитии атеросклероза, она оп-

Oaaeeoa 1. Oa?aeoa?iua i?eciaee e ieai ianeaaiaaiey aieuiuo n ea?aeaeuiui neia?iiii O
(iee?iaaneoey?iie noaiiea?aeae)
Oa?aeoa? aiee ?aua oeie?iua i?enooiu noaiiea?aee iai?y?aiey e ineoiyiioeiiaeuiuo iai?y?aiee, eiiaaa aiee
a a?oaiie eeaoea a iieia. ?a?a – aoeie?iue aieaaie neia?ii. Iaainoaoi?iue yooaeo ieo?iaeeoa?eia e i?aaie?aneeo ieo?aoia
I?iaa n oece?aneie
?aua anaai iiei?eoaeuiue ?acoeuoao i?iau n oece?aneie iaa?oceie (aai?anney naaiaioa ST ia 1 ii e aieaa)
iaa?oceie
Noeioea?aoey
ieiea?aa I?aoiayuea aaoaeou ia?oocee i?e i?iaa n aeie?eaaiieii eee n oece?aneie iaa?oceie
n oaeeeai–201

<< Пред. стр.

стр. 7
(общее количество: 13)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>