<< Пред. стр.

стр. 8
(общее количество: 13)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Ei?iia?ia?aoey Aiaeia?aoe?anee iaeciaiaiiua noayieea?aeaeuiua ei?iia?iua a?oa?ee i?e ionoonoaee ei?iia?iniacia,
e aaio?eeoeia?aoey iuoa?iuo iinoeeia. Ii?iaeuiay aaio?eeoeia?aoey
Iniiaiua oaeoi?u ?enea: naiaeiue aiaiiac ii EAN, eo?aiea, iiauoaiea o?iaiy oieanoa?eia EIII e OA,
Oaeoi?u ?enea nie?aiea o?iaiy oieanoa?eia EIAI, iiauoaiea o?iaiy N–?aaeoeaiiai aaeea, iiauoaiea eiaaena iannu
oaea, iaiiiaoca
Enee??aiea
I?iaieaoeiiiua i?iau n y?aiiao?eiii eee aoaoeeoieeiii ai a?aiy i?iaaaaiey ei?iia?ia?aoee
ei?iia?iiai niacia
Aioo?eninoaenoue
Aicii?ii iaia?o?aiea ia?aeuiuo i?eciaeia aoa?ineea?ica ei?iia?iuo a?oa?ee, aoa?ineea?ioe?aneeo
ei?iia?iue
aeyoae, iaaeaeiuo i?e ei?iia?ia?aoee
oeuo?acaoe
Oieoa?ianeia Aicii?ii auyaeaiea yieciaia aai?annee naaiaioa ST (ni. ?NN i?e eoaie?aneeo eciaiaieyo YEA
iiieoi?e?iaaiea YEA e ai a?aiy aieae)
No?ann YoiEA ?aua ioia?aaony ionoonoaea ?aaeiiaeuiuo ia?ooaiee aae?aiey noaiee, ianiio?y ia iiyaeaiea aai?annee
n aiaooaieiii naaiaioa ST e/eee aiee
Ioaiea yiaioaeee–
caaeneiie aaci– I?e ioaiea ooieoeiiaeuiiai ninoiyiey yiaioaeey n i?eiaiaieai oeuo?acaoea aunieiai ?ac?aoaiey
aeeaoaoee iea?aaie ioia?aaony nie?aiea aaciaeeaoaoi?iiai ?aca?aa (i?iaa ia ?aaeoeaio? aeia?aie? e n ieo?iaeeoa?eiii)
a?oa?ee
1. Сердечно–легочных (i?ieain ieo?aeuiiai eeaiaia, ai?oaeuiue noaiic, aeia?o?ioe?aneay
eee aeeaoaoeiiiay ea?aeiieiiaoey, eaai?iay aeia?oaicey e a?.). I?iaaaaiea ?aioaaiia?aoee, YoiEA,
aeiinee ieiea?aa.
2. Желудочно–кишечных (?aeoai?ii–ieuaaiaiue ?aoe?en, niaci ieuaaiaa, ycaa ?aeoaea
Enee??aiea a?oaeo eee aaaiaaoaoeia?noiie eeoee e a?.).
i?e?ei aieae R–a?aoey, ieuaaiaiay iaiiiao?ey, ?I–iao?ey. ?aaeno?aoey YEA i?e aieyo.
a iaeanoe na?aoa: 3. Мышечно–костных (inoaia?o?ic oaeiiai ioaaea iicaiii?ieea e a?.). R–a?aoey,
EO e I?– oiiia?aoey iicaiii?ieea.
4. Нервно–психических (iae?ioe?eoeyoi?iay aenoiiey, neia?ii aeia?aaioeeyoee,
o?aai?ii–aai?anneaiue neia?ii e a?.).
Ioaiea ninoiyiey aaaaoaoeaiie ia?aiie nenoaiu, iniaaiiinoae ee?iinoe, ineoe?aneiai ninoiyiey niaoea?
eenoii iaa?iiaoieiaii e ineoeao?ii.


940 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 14, 2005
ределяется уже в период, предшествующий формированию атеросклеротической бляшки, до клинических проявлений болезни, а
повреждение эндотелия, вызывая дисбаланс в синтезе вазоконстрикторных и вазорелаксирующих веществ, ведет к тромбообра-
зованию, адгезии лейкоцитов и пролифирации гладкомышечных клеток в артериальной стенке. Эндотелиальная дисфункция со
снижением биодоступности эндотелий–зависимого фактора релаксации – оксида азота (NO) и увеличением уровня эндотелина–1
(ЕТ–1) может объяснить нарушенную микроциркуляцию при кардиальном синдроме Х. Кроме того, низкие показатели отношения
NO/ET–1 прямо коррелируют с выраженностью болевого синдрома у этих больных. Изменение структуры сосудов с нарушением
функции эндотелия ведет к таким осложнениям, как ишемия миокарда, инфаркт, инсульт.
Больные с множественными факторами риска часто имеют начальную коронарную атерому, не выявляемую на коронарограм-
ме, которая может ухудшать эндотелиальную функцию.
Эстрогены. Следует отметить преобладание (приблизительно 70%) женщин в постменопаузе в популяции пациентов с кар-
диальным синдромом Х. У них часто наблюдаются атипичные боли в грудной клетке, которые длятся дольше, чем при типичной
стенокардии и могут быть резистентными к нитроглицерину. Иногда у этих женщин имеются психические заболевания. Дефицит
эстрогенов является патогномоничным фактором, воздействующим на сосуды через эндотелий–зависимый и эндотелий–независи-
мые механизмы. Было показано улучшение эндотелиальной функции у женщин в постменопаузе при приеме 17–b–эстрадиола [6].


Прогноз и лечение


При исключении больных с блокадой левой ножки пучка Гиса и пациентов с вторичной микроваскулярной стенокардией вслед-
ствие серьезных системных заболеваний (таких как амилоидоз или миеломная болезнь), прогноз больных с кардиальным син-
дромом Х благоприятен как в отношении выживаемости, так и сохранения функции левого желудочка [1,7]. Однако у некото-
рых пациентов клинические проявления заболевания сохраняются достаточно долго, поэтому качество жизни у большей части
пациентов с кардиальным синдромом Х неудовлетворительное. Кроме того, выбор лечения часто затруднен как для лечащих вра-
чей, так и для самих больных. Успешность лечения обычно зависит от идентификации патологического механизма заболевания
и в конечном итоге определяется участием самого пациента. Часто необходим комплексный подход к лечению больных с кар-
диальным синдромом Х (рис. 1).
Общие советы по изменению качества жизни и лечению факторов риска, особенно проведение агрессивной липидснижающей
терапии статинами, должны рассматриваться в качестве жизненно необходимых компонентов при любой выбранной стратегии ле-
чения.
Антиангинальные препараты, такие как антагонисты кальция (амлодипин (Нормодипин), нифедипин, дилтиазем, верапамил)
и b–адренергические блокаторы (атенолол, ацебутолол и др.) необходимы больным с документированной ишемией миокарда или
с нарушенной миокардиальной перфузией.
Из группы антагонистов кальция выраженным клиническим эффектом обладает амлодипин (Нормодипин, фармацевтическая ком-
пания «Гедеон Рихтер»), являющийся препаратом группы дигидропиридинов. Посредством блокирования медленных кальциевых ка-
налов клеточной мембраны Нормодипин тормозит поступление кальция через клеточную мембрану в клетки сердечной мышцы и
гладкой мускулатуры стенки сосудов. Под его действием снижается тонус гладкой мускулатуры сосудов (артериол), уменьша-
ется периферическое сосудистое сопротивление, что обеспечивает и антигипертензивный эффект.
Нормодипин оказывает антиангинальный эффект при кардиальном синдроме Х прежде всего посредством расширения перифе-
рических артериол, уменьшения постнагрузки (after–load) сердца. Ввиду того, что Нормодипин не вызывает рефлекторной та-
хикардии, потребление энергии и потребность в кислороде миокарда уменьшаются. Считается, что Нормодипин расширяет ко-
ронарные сосуды (артерии и артериолы) как в нормальных, так и в ишемизированных участках. Расширение венечных сосудов
усиливает снабжение миокарда кислородом, что делает препарат особо эффективным при рассматриваемой кардиальной патоло-
гии. Нормодипин не оказывает вредного влияния на метаболизм, не влияет на липидный спектр плазмы крови и поэтому может
применяться у больных с сопутствующими бронхиальной астмой, сахарным диабетом или подагрой.
Сублингвальные нитраты эффективны у 50% больных с кардиальным синдромом Х [8]. Имеются доказательства в отношении
эффективности никорандила, обладающего брадикардическим эффектом, a1–адреноблокаторов (празозин), цитопротекторов (три-
метазидин), ингибиторов АПФ (Диротон и др.) [9].
Применение анальгетиков. Было показано, что имипрамин – антидепрессант с анальгетическими свойствами [10] и амино-
филлин – антагонист аденозиновых рецепторов [11] – улучшают симптомы у больных с болями в грудной клетке и нормальной
коронарной ангиограммой.
Методы чрескожной электрической нейростимуляции и стимуляции спинного мозга позволяют хорошо снимать болевой син-
дром, но, как и другие инвазивные методики, требуют навыков и имеют осложнения.
Гормональная заместительная терапия снижает боли в грудной клетке и улучшает функцию эндотелия у женщин с карди-
альным синдромом Х [12]. Эстрогены – антагонисты по влиянию на эндотелин–1, они способствуют расширению коронарных со-
судов. Однако контролируемые клинические исследования подтверждают, что риск развития сердечно–сосудистых заболеваний
и рака молочных желез может увеличиваться у женщин, принимающих заместительную гормональную терапию. Таким образом, хо-
тя гормональная терапия может оказать благоприятное влияние на сердечно–сосудистую систему, она также может привести к
существенным осложнениям. Поэтому рутинная гормональная терапия у женщин в постменопаузе не может быть рекомендована
при хронических заболеваниях, в том числе и при кардиальном синдроме Х, и сами больные должны принимать активное уча-
стие в решении вопросов гормональной заместительной терапии. Тем не менее эта терапия может быть полезной в тех случа-
ях, где доказана прямая взаимосвязь между дефицитом эстрогенов и кардиальным синдромом Х.
Психологическое лечение может оказать благоприятный эффект у большого числа больных вне зависимости от того, име-
aA eNaeaeEau
ются или нет органические факторы [13]. ется дефектная эндотелий–зависимая вазодилатация мелких
Психологическое тестирование позволяет оценить состоя- миокардиальных артериол, которые не видны при обычной ко-
ние вегетативной нервной системы, актуальное психическое ронарной артериографии. Это нарушение приводит к снижению
состояние и особенности личности пациента (тревожность, резерва коронарного кровотока, что лежит в основе ишемии
депрессивные проявления). Коррекция поведения и характера миокарда. У больных с кардиальным синдромом Х также воз-
больных, включая психотропные препараты, особенно эффек- можно: снижение порога восприятия боли, наличие кардиоми-
тивна на ранних стадиях заболевания. опатических изменений при биопсии эндомиокарда или снижен-
Физические тренировки. При кардиальном синдроме Х сни- ного резерва вазодилатации в сосудах предплечья. Большин-
жается переносимость к физическим нагрузкам, наблюдается ство этих пациентов имеют неишемический механизм боли, уве-
физическая детренированность и неспособность выполнять на- личение болевой чувствительности, однако у небольшого чис-
грузку из–за низкого болевого порога [14]. Физические тре- ла больных документируется миокардиальная ишемия. Поэтому
нировки увеличивают болевой порог, нормализуют эндотели- диагноз кардиального синдрома Х не должен ставиться при от-
альную функцию и «отодвигают» появление боли при нагрузке сутствии объективных признаков ишемии миокарда [8]. Выде-
у этой категории больных. ление превалирующего механизма возникновения боли является
важным для выбора рациональной терапии. При лечении боль-
Заключение ных необходим комплексный подход и уточнение происхождения
боли (в частности, важно оценить влияние симпатической нер-
Кардиальный синдром Х – термин, применяющийся к паци- вной системы). Доброжелательный, внимательный подход к па-
ентам с типичными симптомами стенокардии, у которых отсут- циенту, последовательность применения методов убеждения со
ствуют признаки значимого стенозирующего атеросклероза ко- стороны врача, использование антиангинальных препаратов
ронарных артерий при ангиографии и отсутствуют признаки ва- (антагонистов кальция (Нормодипин), нитратов и др.) в со-
зоспазма крупных эпикардиальных коронарных артерий. У четании с анальгетиками, психотропными и другими препара-
большинства из этих пациентов при проведении проб с физи- тами могут оказать положительное влияние на снижение боле-
ческой нагрузкой (велоэргометрия, тредмил–тест) выявляются вого синдрома, улучшение качества жизни больных [15]. Прог-
достоверные признаки ишемии миокарда. Вопросы патогенеза и ноз этих пациентов лучше, чем при явных атеросклеротиче-
лечения больных с кардиальным синдромом Х до конца не раз- ских поражениях коронарных сосудов [7,16].
работаны. Патогенез ишемии в этой ситуации может быть свя-
зан с неадекватным вазодилататорным резервом резистивных Литература
1. Kaski J.C., Rosano G.V., Collins P. et al. Cardiac syn-
коронарных артерий. Считается, что резистивные сосуды (ко-
dromе X: clinical characteristics and left ventricular
торые слишком малы, чтобы быть видимыми при коронароангио-
function; long–term follow–up study. J Am Coll Cardiol
графии) у таких пациентов могут неадекватно расширяться в
1995; 25: 807–814.
периоды возрастания потребности миокарда в кислороде [14]. 2. Саnnon R.O.III, Epstein S.E. ‘’Microvascular angina’’ as
Общим нарушением для большинства больных этой группы явля- a cause of chest pain with angiographically normal coro-



Aieu a a?oaiie eeaoea e ii?iaeuiay ei?iia?iay aiaeia?aiia



Yeno?aea?aeaeuiua Ei?iia?iue niaci, Iee?iaaneoey?iay Eoaiey
i?e?eiu: iee?iaaneoey?iay aenooieoey:
ieuaaiaiua, iuoa?ii–ei- noaiiea?aey aaoeoeo yno?iaaiia, iaoa-
noiua, ineoe?aneea, ?anie- aneaanoaea: aeaaaoa, ae- aiee?aneee neia?ii, oaeoi-
Aio. eaeuoey (Ii?iiaeiei),
?aoi?iua, neia?ii o?iie?a- ia?oaicee, aieeieaica, ae- ?u ?enea, yiaioaeeaeuiay
?–aeieaoi?u, nie?aiea
neie onoaeinoe ia?o?ioee E? e a?oaeo ca- aenooieoey
aieaaaiee. oaeoi?ia ?enea
Aioo?eninoaenoia oeuo?a-
caoeiaia enneaaiaaiea EA
ai?iiiaeuiay caianoeoaeu-
– noaaiaeia?aoe?aneay
iay oa?aiey, aa?anneaiia
EAN
nie?aiea oaeoi?ia ?enea,
eiaeaeoi?u AIO (Ae?ioii),
noaoeiu
niaoeoe?aneay oa?aiey


eiei?aiei, aieiioeeeei, ??anei?iay
yeaeo?e?aneay ia?aiay noeioeyoey,
oaaee?aiea aieaaie noeioeyoey nieiiiai iicaa, iai?aaea-
?oanoaeoaeuiinoe iea a iaeaoo eioaineaiiai iaae?aaiey

I?eia?aiea:
E? – eaaue ?aeoai?ae; AIO – aiaeioaiceii?aa?aua?uee oa?iaio; EA – ei?iia?iay a?oa?ey;
noaaiaeia?aoe?aneay EAN – ei?iia?iay aieaciu na?aoa, ia ii?aaaeyaiay n iiiiuu? aiaeia?aoee;
Aio. eaeuoey – aioaaiienou eaeuoey
?en. 1. I?aeoe?aneee aeai?eoi ea?aiey aieuiuo n ea?aeaeuiui neia?iiii O [15]



942 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 14, 2005
aA eNaeaeEau
nary arteries. Am J Cardiol 1988; 61: 1338–1343.
3. Саnnon R.O.III, Camici P.G., Epstein S.E.
Pathophysiological dilemma of syndrome X. Circulation
1992; 85: 883–892.
4. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром.– М.: Ме-
диа Медика, 2004.–168 с.
5. Секреты кардиологии (Оливия В.Эдейр; Пер. с англ) – М.:
МЕДпресс–информ, 2004, – 456 с.
6. Rosano G.M., Peters N.S., Lefroy D. et al. 17?–estra-
diоl therapy lessens angina in postmenopausal women with
syndrome X. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 1500–1505.
7. Григорьянц Р.А., Лупанов В.П., Хадарцев А.А. Диагности-
ка, лечение и прогноз больных ишемической болезнью сердца.
– Тула. НИИ новых медицинских технологий. ТППО, 1996, т.
3, гл.5, 31–38.
8. Шлант Р.К., Александер Р.В. (редакторы). Клиническая
кардиология. Пер с англ.– М.; СПб.: БИНОМ–Невский Диалект,
1998. –576 с.
9. Kaski J.C., Valenzuela Garcia L.F. Therapeutic options
for the management of patients with cardiac syndrome X. Eur
Heart J 2001; 22: 283–293.
10. Cox I., Hann C., Kaski J.C. Low dose imipramine
improves chest pain but not quality of life in patients
with angina and normal coronary angiograms. Eur Heart J
1998; 19: 250–254.
11. Yoshin H, Shinuzu M., Kita Y. et al. Effects of
short–term aminophylline administration on cardiac func-
tional reserve in patients with syndrome X. J Am Coll
Cardiol 1995; 25: 1547–1551.
12. Roque M., Heras M., Roig E. et al. Short–term effect
of transdermal estrogen replacement therapy on coronary
vascular reactivity in postmenopausal women with angina
pectoris and normal coronary angiograms. J Am Coll Cardiol
1998; 31: 139–143.
13. Potts S.G., Bass C. Chest pain and normal coronary
arteries: psychological aspects. In: Kaski J.C, ed: Angina
pectoris and normal coronary arteries: syndrome X, 2nd edn
Kluwer Academic Publishers 1999: 13–32.
14. Eriksson B.E., Tyni–Lenue R., Svedenhag J. et al.
Physical training in syndrome X.
J Am Coll Cardiol 2000; 36:1619–1625.
15. Кaski J.C. Pathophysiology and management of patients
with chest pain and normal coronary arteriograms (cardiac
syndrome X). Circulation 2004; 109: 568–572.
16. Патофизиология заболеваний сердечно–сосудистой системы
(под ред. Л.Лилли; Пер. с англ.), – М.;.Бином. Лаборатория
знаний, 2003, – 598 с.




943
РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ
ТОМ 13, № 14, 2005
aA eNaeaeEau

AIOI‡UO? ‡I„EOUAIAEIO‚??
®
?A?AOUO?O‚ ‚‡IO‡?U‡I (NEO‚‡I )
‚ IIEIE?AOIOE O?‡IUEIA
c.C. iAOIO‚‡, O?OUAOOO? O.a. O‚OEIO‚
a.I.I.
eEai

А ртериальная гипертензия остается одним из наиболее ров 1–го типа (AT1–рецепторы).
распространенных заболеваний в России, а смертность от Ренин–ангиотензин–альдостероновая система играет важ-
ее осложнений продолжает неуклонно расти. Около 20% взрос- ную роль в регуляции АД и водно–электролитного баланса. Ан-
лого населения имеет диастолическое АД более 95 мм рт.ст., гиотензин–II – это вазоконстриктивный гормон, который,
и почти каждый третий более 90 мм рт.ст. Данные Фрамингем- кроме того, способствует задержке натрия и воды, а также
ского исследования и других крупных эпидемиологических ис- увеличивает активность симпато–адреналовой системы и вызы-
следований убедительно показали, что риск развития инфарк- вает структурные изменения миокарда и гладкой мускулатуры
та миокарда, инсульта и сердечной недостаточности прямо сосудов. Существует связь между тканевой РААС и развитием
пропорционален уровню АД. атеросклероза, фиброза и гипертрофии мышечных клеток.
К сожалению, как в нашей стране, так и за рубежом мно- Антагонисты АII, как и ингибиторы ангиотензинпревраща-
гие пациенты с артериальной гипертензией не знают о нали- ющего фермента (иАПФ), улучшают почечную функцию при диа-
чии у них болезни, а лечится лишь незначительная их часть. бетической нефропатии, уменьшают гипертрофию миокарда ле-
Еще меньше пациентов лечатся эффективно, т.е. АД у них на вого желудочка и улучшают показатели центральной гемодина-
фоне терапии не превышает 140/90 мм рт.ст. мики при хронической сердечной недостаточности.
Причины такого положения многочисленны, помимо соци- Однако антагонисты АII могут иметь и иной спектр дей-
ально–экономических, большую роль играет плохая информа- ствия по сравнению с ингибиторами АПФ, т.к. высвобождение
тивность больных о возможных последствиях длительно суще- ренина контролируется по принципу обратной отрицательной
ствующего повышенного АД, их невнимательное отношение к связи АТ1–рецепторами на клетках юкстагломерулярного аппа-
своему здоровью. Часто бывает очень трудно убедить пациен- рата: при стимуляции рецепторов ингибируется синтез рени-
та, который субъективно считает себя «практически здоро- на. Блокада этих рецепторов с помощью антагонистов АII пре-
вым» постоянно принимать лекарственные средства; кроме то- пятствует ингибированию ренина, его концентрация увеличи-
го, непродолжительное клиническое действие ряда антигипер- вается, и это приводит к генерации большого количества ан-
тензивных препаратов создает существенное неудобство для геотензина–II. Таким образом, при увеличенной продукции
больного. ангеотензина–II, в условиях блокады AT1–рецепторов, созда-
Поэтому поиск и создание новых высокоэффективных и без- ются условия для стимуляции рецепторов АТ2. Это приводит к
опасных антигипертензивных препаратов является одной из таким благоприятным эффектам, как вазодилатация и подавле-
важнейших задач. ние пролиферации через повышенный синтез оксида азота (NO)
Целью антигипертензивной терапии является эффективное и систему брадикинина. Подобные характеристики антагони-
снижение АД, позитивное влияние на состояние органов–мише- стов ангиотензина II полезны для предупреждения развития
ней, снижение риска развития сердечно–сосудистых осложне- атеросклеротического поражения сосудов и структурных изме-
ний и увеличение продолжительности жизни пациентов. нений почечной и сердечной ткани.
Лечение артериальной гипертензии, как правило, связано Антагонисты АII имеют ряд преимуществ перед ингибито-
с длительным применением антигипертензивных препаратов. рами АПФ, осуществляя прямую блокаду АII на уровне АТ1–ре-
Несомненным преимуществом обладают препараты длительного цепторов и не приводя к накоплению брадикинина. Антагони-
действия, обеспечивающие более интенсивную защиту орга- сты АII блокируют АII независимо от способа его генерации
нов–мишеней и приверженность больного к лечению с миними- – АПФ–зависимые или АПФ–независимыми путями, не препятст-
зацией нежелательных проявлений. вуя стимуляции АТ2–рецепторов. Благодаря этим механизмам
Еще недавно в арсенале врачей для лечения АГ имелись препараты этой группы предотвращают ремоделирование левого
лишь мочегонные препараты и b–блокаторы. В настоящее вре- желудочка и прогрессирование хронической сердечной недос-
мя согласно рекомендациям экспертов ВНОК, помимо них, пре- таточности, что уменьшает смертность от заболеваний, обу-
паратами выбора для лечения АГ являются антагонисты Са2+, словивших ее развитие. Кроме того, известно, что при дли-
ингибиторы АПФ, агонисты имидазолиновых рецепторов и анта- тельном применении иАПФ (как, впрочем, и иных антигипер-
гонисты рецепторов ангиотензина–II (AII). Антагонисты ре- тензивных препаратов) возникает эффект «ускользания», вы-
цепторов ангиотензина–II – это препараты нового поколения ражающийся в снижении его действия на нейрогормоны (вос-
антигипертензивных лекарственных средств, которые рекомен- станавливается синтез альдостерона и ангиотензина), так
дованы ВОЗМОГ (1999 г.) для длительного лечения артериаль- как постепенно начинает активизироваться не АПФ–зависимый
ной гипертензии: в клинической практике открываются новые путь образования АII. Таким образом, если иАПФ осуществля-
перспективы в связи с использованием этой группы препара- ют неселективную блокаду негативного действия АII, то бло-
тов. Действие антагонистов рецепторов ангиотензин–II осно- каторы рецепторов АII осуществляют селективную (полную)
вано на торможении активности ренин–ангиотензин–альдосте- блокаду действия АII на АТ1–рецепторы.
роновой системы (РААС) на уровне ангиотензиновых рецепто- Антагонисты АII хорошо переносятся из–за незначитель-




944 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 14, 2005
aA eNaeaeEau
ного числа побочных эффектов (практически не отличаясь от мена препарата не вызывает развития рикошетной гипертен-
эффекта плацебо). зии; гипотония первой дозы также отсутствует.
В настоящее время на разных этапах клинической оценки Стабильность эффекта обусловлена прочностью связи вал-
находятся несколько блокаторов рецепторов ангиотензина II сартана с рецепторами AT1, а также длительным периодом по-
типа АТ1. По химической принадлежности они относятся к 3 лувыведения (около 9 ч), при снижении функции печени или
группам соединений: бифенил–тетразолы (лозартан и его про- почек средней степени тяжести коррекции дозы валсартана на
изводные – ирбесартан, кандесартан), небифиноловые тетра- требуется.
золы (эпросартан); негетероциклические соединения (валсар- Антигипертензивный эффект валсартана и других антаго-
тан). нистов ангиотензина–II обусловлен снижением общего перифе-
Селективность по отношению к ангиотензиновым рецепто- рического сосудистого сопротивления вследствие устранения
рам, относящимся к типу AT1, у валсартана («Диован®» фар- прессорного влияния ангиотензина–II, уменьшением реабсорб-
мацевтической компании «Новартис», Швейцария) в 24000 раз ции натрия в почечных канальцах, ингибированием ренин–ан-
выше, чем к рецепторам ангиотензина II типа АТ1. гиотензиновой системы в центральной нервной системе и
Большинство физиологических эффектов ангиотензина II уменьшением активности медиаторных процессов в симпатиче-
опосредуются через стимуляцию рецепторов AT1, в частности, ской нервной системе. Антигипертензивный эффект при дли-
такие эффекты, как: тельном применении стабилен, так как он обусловлен также
– вазоконстрикция и повышение АД; регрессией патологического ремоделирования сосудистой
– реабсорбция натрия в почечных канальцах и в кишечни- стенки.
ке; Эффективность валсартана при АГ, его хорошая переноси-
– высвобождение альдостерона; мость и безопасность при длительном применении полностью
– ремоделирования сосудистой стенки и миокарда (проли- подтверждены. Установлено, что терапевтическая доза препа-
ферация и миграция клеток гладкой мускулатуры, гиперплазия рата при регулярном однократном приеме обеспечивает кор-
интимы, гипертрофия и фиброз миокарда); рекцию систолического и диастолического АД более чем у 70%
– активация симпатико–адреналовой системы (центральная больных.
на пресинаптическом уровне и периферическая в надпочечни- При необходимости усиления гипотензивного эффекта ре-
ках); комендуют назначать валсартан в комбинации с гидрохлорти-
– повышение чувствительности барорецепторов; азидом или другим мочегонным препаратом, лишенном калийс-
– высвобождение аргинина и вазопрессина; берегающего эффекта. Эффективность такой комбинации была
– задержка воды в организме; документирована в двойном слепом рандомизированном много-
– повышение гликогенолиза и глюконеогенеза; центровом исследовании. При использовании Диована в комби-
– высвобождение ренина; нации с гипотиазидом в дозе 12,5 мг/сут. для коррекции АГ,
– вазоконстрикция приносящих и в еще большой степени рефрактерной к монотерапии валсартаном, удовлетворительно-
выносящих артериол почечных клубочках, сокращение мезанге- го снижения АД удавалось добиться у 51% больных.
альных клеток и снижение почечного кровотока. Плохой отдаленный прогноз при АГ связан с патологиче-
Все эти эффекты ангиотензина II так или иначе вовлече- скими структурными и морфологическими изменениями миокарда
ны в регуляцию АД в норме, а также в поддержание его на и развитием интерстициального фиброза вследствие патологи-
патологическом высоком уровне при АГ. Избирательная блока- ческого ремоделирования левого желудочка. В 1997 г. на Ме-
да рецепторов AT1 не только позволяет устранить патологи- ждународном симпозиуме по АГ были представлены результаты
чески возросший тонус сосудистой стенки при АГ и предупре- оценки влияния валсартана в дозах 160 мг/сут. на гипертро-
ждать патологическое ремоделирование сосудистой системы и фию миокарда левого желудочка у ранее нелеченных больных
миокарда – она способна обеспечивать регрессию гипертрофии АГ. За 8 мес. лечения в двойном слепом исследованием были
и улучшать диастолическую функцию сердца, устраняя ригид- получены данные, свидетельствующие о достоверности регрес-
ность стенки миокарда у больных АГ. сии гипертрофии с уменьшением индекса массы миокарда лево-
Валсартан (Диован®) – лекарственный препарат, молекула го желудочка и толщины межжелудочковой перегородки.
которого является активным веществом. Она полностью лише- Показано также, что валсартан является перспективным
на стимулирующей ангиотензиновые рецепторы активности. средством для лечения ХСН, независимо от ее генеза. В экс-
Препарат быстро всасывается из желудочно–кишечного тракта, периментальных работах [8,9,10] показано благоприятное
пик концентрации в плазме достигается приблизительно через действие валсартана на гемодинамические параметры живот-
2–4 часа после приема препарата внутрь. Эффективность вал- ных, у которых вызывалась острая или хроническая сердечная
сартана (Диован®) существенно не изменяется при приеме пре- недостаточность. Недавно были завершены масштабные между-
парата с пищей. В крови валсартан (Диован®) на 94–97% свя- народные исследования, посвященные влиянию валсартана на
зан с белками плазмы, главным образом с альбуминами. общую смертность и развитие осложнений у больных ХСН
Фармакокинетика валсартана не изменяется при длитель- (Val–HeFT) и больных острым инфарктом миокарда (VALIANT).
ном регулярном применении. Лишь небольшая часть валсарта- В исследовании Val–HeFT целью было выяснение влияния
на в организме подвергается метаболизму. Экскретируется валсартана на смертность и качество жизни у больных ХСН.
валсартан преимущественно в неизмененном виде. Более 70% Результаты исследования таковы: общая смертность (одна из
препарата с желчью поступают в кишечник, с мочой выводит- первичных точек) была сходной в группе валсартана и плаце-
ся около 30%. Антигипертензивный эффект валсартана поддер- бо, однако другая конечная точка продемонстрировала досто-
живается в течение 24 ч после однократного приема, что по- верное преимущество в группе валсартана (снижение на 13,2%
зволяет назначать его лишь 1 раз/сут. Существенно, что от- риска смертности и заболеваемости). Частота госпитализаций




946 РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ ТОМ 13, № 14, 2005
aA eNaeaeEau
по причине усиления симптомов ХСН снизилась в группе вал- нейших лекарственных средств», что делает его препаратом
сартана на 27,5%. Также отмечено благоприятное действие выбора для длительной антигипертензивной терапии у пациен-
валсартана на ряд вторичных точек: достоверно улучшилось тов различных возрастных категорий.
качество жизни, увеличилась фракция выброса и уменьшились
размеры левого желудочка, уменьшилась выраженность симпто- Литература
1. Ивлева А.Я. Клиническое применение ингибитороф ангио-
мов ХСН (одышка, отеки, застойные хрипы в легких), повыси-
тензин–превращающего фермента и антагонистов ангиотензи-
лась толерантность к физической нагрузке, изменилось со-
на–П– М.–1998. –158с.
держание нейрогормонов (снизилось содержание в плазме кро-
2. Kannel W.B. Historic perspectives on the relative con-
ви норадреналина, предсердного натрийуретического пептида tributions of diastolic and systolic blood pressure eleva-
и альдостерона). tion to cardiovascular risk profil // Am. Heart J. 1999,
138: S203–204
Диован® не оказывает отрицательного влияния на уровень
3. Shusterman N.H. Safety and efficacy of eprosartan? A new
сахара в крови. Он не вызывает изменений фракционного со-
angiotensin II receptor blocker// Am. Heart J. 1999, Vol
става холестерина сыворотки плазмы крови или содержания в
138 : N3, Part2, S238–245.
ней триглицеридов. При длительном применении валсартана в 4. Hedner t.J. Management of hypertension: the advent of a
качестве монотерапии АГ дополнительного лабораторного кон- new angiotensin II receptor antagonist// J. Hypertension –
1999; 17(suppl.2):S22–25.
троля за безопасностью лечения не требуется.
5. Brooks D P, Eliot H., Ruffolo R R. Pharmacology of
Очень хорошая переносимость валсартана документирована
eprosartan, an angiotensin II receptor antagonist:
в клинических исследованиях у бальных с сопутствующей за-
Exploring hypotheses from clinical data// Am Heart J. 1999,
стойной СН, ХПН, односторонним стенозом почечных артерий, Vol 138 : N3, Part 2, S246–251.
заболеваниями печени, глаукомой. 6. Hornig B. Effects of AT,–receptor blockade on endothe-
lial dysfunction// 2nd Intern. Forum on angiotenzin II
Частота отмены Диована® в связи с развитием нежелатель-
receptor antagonism. – Monte–Carlo, 2001– absti – p. 18–19.
ных явлений составляла 2,3%, а плацебо – 2,0%. При этом ча-
стота проявления сухого кашля в группах, получивших Диован
и плацебо, была практически одинакова (0,8 и 0,7% соответ-
ственно). При применении ингибиторов АПФ (особенно содер-
жащих сульфгидрильную группу) сухой упорный кашель стано-
вится причиной их отмены в среднем 10% случаев. Также сле-
дует отметить, что при использовании препарата в дозе 80 и
160 мг частота нежелательных явлений практически одинако-

<< Пред. стр.

стр. 8
(общее количество: 13)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>