ОГЛАВЛЕНИЕ

Клиническая анатомия лимфатической (дренажной) системы

На 1 кг массы тела приходится 340 граммов внутриклеточной жидкости и 260 граммов тканевой жидкости (итого 600 г жидкости на 1 кг массы тела).
Впервые грудной лимфатический проток был описан Евстахием у лошади в 1563 году. У человека грудной лимфатический проток был описан Ван Хорном, Пёкке и Ругиком, в СССР – Ждановым, Привесом, Иосифовым, Соминым.
Функции лимфатической системы:
дренажная
всасывание чужеродных частиц, раковых клеток, бактерий, и их обезвреживание
поддержание постоянства объёма циркулирующей в организме жидкости
депонирование до 25% жидкой части крови.
Элементы лимфатической системы:
лимфатические капилляры
лимфатические сосуды
лимфатические узлы
лимфатические стволы
лимфатические протоки.

Система микроциркуляторного русла:
артериальный прекапилляр
венулярный посткапилляр
истинные капилляры
отростки лимфатических капилляров
лимфатический капилляр
лимфатический посткапилляр
клапаны
В тканях образуются сети лимфатических капилляров. В лимфатических посткапиллярах есть клапаны, которые препятствуют обратному току лимфы. Лимфатические капилляры есть везде, кроме головного и спинного мозга, плаценты, паренхимы селезёнки, эпителия кожи, хрящей, костного мозга, глазных яблок.
Лимфатические сосуды делятся на безмышечные (внутриорганные) и мышечные. Строение лимфатического сосуда:

tunica intima
tunica media
tunica adventitia
Tunica intima образует складки (клапаны), которые состоят, как правило, из двух створок. Расстояние между ними от 2-3 мм до 1,5 см.
Количество клапанов на протяжении сосуда различно (нога – 80-100 рука – 60-80 клапанов).
Лимфатические сосуды бывают поверхностными (подкожными), которые лежат кнаружи от фасций и глубокие. Лимфатические сосуды расположены, как правило, на сгибательной стороне конечностей. В области суставов расположены сети лимфатических сосудов, которые при сгибании конечности в данном суставе обеспечивают ток лимфы.
По лимфатическим сосудам лимфа течёт от тканей к узлам. Исключения составляют печень, пищевод, щитовидная железа, которые могут не иметь лимфатических узлов. Лимфатический узел, собирающий лимфу от определённой области называют регионарным. Согласно Парижской анатомической номенклатуре выделяют 50 групп регионарных лимфатических узлов.
Лимфатический узел заключён в капсулу, имеет ворота, из которых выходит 2 (реже – 3) выносящих лимфатических сосуда. В лимфатический узел впадает 6-7 приносящих лимфатических сосуда. Кровоснобжающие артерии и вены входят в ворота лимфоузла. В составе лимфатического узла выделяют корковое вещество (участвует в образовании В-лимфоцитов) и мозговое вещество (образование Т-лимфоцитов).
Схема строения лимфатического узла:
1) капсула лимфоузла
2) выносящие лимфатические сосуды
3) краевой синус
4) корковое вещество
5) мозговое вещество
6) синусы
7) приносящие лимфатические сосуды.
Синусы лимфатического узла затянуты мелкопетлистой сетью, в которой задерживаются инородные тела, клетки, а также бактерии.
Лимфоотток от молочной железы. Лимфатические сосуды молочной железы делятся на железистые и кожные. Кожные лимфатические сосуды расходятся радиально от соска. Кожные лимфатические сосуды правой и левой молочной желёз анастомозируют между собой. Направление тока лимфы от различных секторов молочной железы указано на рисунке. От первого I (латерального) сектора лимфа направляется в подмышечные лимфатические узлы. В I секторе находится узел Зогенса (3-й зубец передней зубчатой мышцы), который первым реагирует на рак. От II сектора лимфа течёт в надключичные и подключичные лимфатические узлы, от III-го – в парастернальные лимфатические узлы (возможны метастазы лифоузлы печени).
Лимфоотток от пищевода. Происходит от слизистой и мышечной оболочек пищевода. От шейной части пищевода сосуды идут к глубоким шейным лимфатическим узлам, от грудной части лимфоотток происходит в лимфатические узлы трахеи и бронхов, а также в лимфатические узлы заднего средостения. От брюшной части пищевода лимфа направляется в лимфоузы кардиальной части желудка и лимфоузлы по ходу аорты.
Лимфоотток от желудка. Происходит от всей стенки желудка. По Мельникову выделяют 4 основных бассейна лимфооттока. 1-й бассейн охватывает пилорическую часть желудка, часть малой кривизны, частично заднюю и переднюю стенки. На первом этапе рак распространяется в лимфоузлы желудочно-ободочной связки, затем – ретропилорические узлы. На 3-м этапе в лимфоузлы брыжейки тонкого кишечника, на 4-м этапе – в забрюшинные лимфоузлы по ходу брюшной аорты. При раке лимфоузлы желудочно-ободочной связки и ретропилорические узлы можно удалить, лифоузлы, которых лимфа достигает на 3-м и 4-м этапе лимфооттока, удалить нельзя.
2-й бассейн озватывает малую кривизну, частично переднюю и заднюю стенки желудка. На 1-м этапе рак распространяется на лимфоузлы 12-перстной кишки. Их удаление несложно. На 2-м этапе рак метастазирует в лимфоузлы по ходу правой желудочной артерии. При далеко зашедшем процессе раком поражаются лимфоузлы ворот печени.
3-й бассейн. Кардиальная часть желудка, передняя, задняя стенки, проксимальный отдел малой кривизны. Стадии распространения рака 1) лимфоузлы малого сальника; 2) лимфоузлы по ходу левой желудочной артерии; 3) забрюшинные лимфоузлы позади головки поджелудочной железы; 4) лифоузлы большой кривизны желудка, передней и заденй стенок желудка.
Лимфоузлы начального отдела желудочно-ободочной связки, лимфатические узлы по ходу коротких желудочных артерий, лимфоузлы ворот селезёнки при раковых измениях подлежат удалению.
Лимфоотток от rectum. От надампульной части лимфа течёт в узлы по ходу верхней прямокишечной артерии. От ампулы прямой кишки – в лимфоузлы по ходу средних прямокишечных артерий, подвздошных артерий и вен. От canalis analis лимфа течёт в паховые лимфоузлы.
Лимфатические стволы. 1) Правый и левый поясничный лимфатические стволы – собирают лимфу от конечностей и таза. 2) Кишечный ствол собирает лимфу от органов брюшной полости. 3) Правый и левы ярёмный лимфатические стволы собирают лимфу от головы и шеи. 4) Правый и левый бронхомедиастинальные стволы – собирают лимфу от грудной полости. Все стволы открываются в 2 протока: грудной лимфатический проток, ductus thoracicus (по отношению к позвоночнику находится на протяжении Th10-L1). Зона сбора лимфы грудным и правым лимфатическими протоками:



Грудной лимфатический проток формируется на уровне 1-го поясничного позвонка из двух поясничных стволов. В этом месте образуется расширение – cysterna chyli. В брюшной полости в него открывается кишечный ствол. Ductus thoracicus проходит через диафрагму в hiatus aorticus. В грудной полости проходит справа от аорты. На уровне Th5 резко поворачивает влево и открывается в левый венозный угол (образованный vena jugularis sinistra et vena subclavia sinistra). Так происходит в 70% случаев. В 30% случаев грудной проток открывается в левую ярёмную вену. В грудной лимфатический проток впадают левый ярёмный, левый подключичный, левый бронхомедиастинальный лимфатические стволы. Факторы, способствующие току лимфы в грудном лимфатическом протоке:
разница давлений в устье (60mm Hg) и месте впадения в венозный узел (25 mm Hg);
пульсация аорты;
сокращение мышечной стенки самого грудного лимфатического протока;
Наличие клапанов в протоке. Количество клапанов достигает от 5 до 22. Скорость тока лимфы 25-30 см в минуту, длина самого протока 35-40 см.

Правый лимфатический проток. Длина 1,5-2 см. Может отсутствовать. Формируется из truncus lymphaticus jugularis dexter, truncus lymphaticus subclavius dexter et truncus lymphaticus bronchomediastialis dexter. Truncus lympaticus dexter открывается в правый венозный угол.
Lympha в переводе с латинского означает «чистая вода». Она содержит в 3-4 раза меньше белка, чем содержится в плазме крови, вязкость лимфы, а также её плотность меньше, чем у плазмы. Лимфа, оттекающая от разных органов, имеет различный состав. В 1 мл лимфы может содержаться от 2000 до 20000 лейкоцитов.
Заболевания лимфатической системы. Различают системные заболевания, связанные с повышением давления в vena cava inferior, что приводит к отёкам, хилёзному асциту, образованию кист внутренних органов. К местным заболеваниям относят, например, лимфатические отёки (lympoedema).

Перепечатка лекции, рисунки: Alex Keiler.
Все замечания принимаются по e-mail: 301alex@rambler.ru




ОГЛАВЛЕНИЕ