стр. 1
(общее количество: 15)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>




Перевод с английского А.Н. Анваера, А.В. Добровольского
Ответственный редактор: А.В. Добровольский

Дж. Констант
Клиническая диагностика заболеваний сердца (кардиолог у постели больного). Пер. с англ. М.: ООО «Бином-Пресс», 2004 г. — 448 с, ил.


Пятое издание книги «Bedside Cardiology», равно как и предыдущие ее издания, предназначено для тех врачей, которые хотят не только пользоваться достижениями современных медицинских технологий, но и совершенствовать свое умение диагностировать сердечно-сосудистые заболевания на основании данных анамнеза и физикального исследования. Сбор анамнеза и физикальное исследование позволяют получить необходимую информацию при минимальных усилиях, что вновь делает пациента основным объектом внимания врача. Последний же почувствует себя «настоящим доктором», а не только интерпретатором результатов лабораторных исследований.
В книге сделана попытка не просто изложить факты, но обучить читателя, используя эту книгу в качестве методического пособия по сбору анамнеза, осмотру, пальпации, аускультации, интерпретации тонов и шумов сердца. В книге более 150 фотографий, диаграмм и других иллюстраций, демонстрирующих основные понятия и методы исследования.
Для кардиологов, врачей общей практики, студентов медицинских учебных заведений.

ISBN 5-9518-0062-5 ISBN 0-7817-2168-7 (англ.)

© The original English language work has been published by LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS, 2001

© ООО «БИНОМ-Пресс», 2004

Предисловие к изданию на русском языке
Название книги — Bedside Cardiology (буквальный перевод — «кардиология у постели больного») — отражает главную мысль автора: в эпоху все более сложных инструментальных методов диагностики наблюдения, сделанные врачом непосредственно у постели больного, сохраняют свою ценность. Но дело не только в том, что опытный клиницист может уловить и интерпретировать содержащие важную информацию малозаметные симптомы, мимо которых часто проходит современный врач — обладатель (и одновременно раб) новейшей аппаратуры. Более общая идея, по нашему мнению, состоит в том, что при любом уровне медицинских технологий, внимательный наблюдатель, вглядываясь, вслушиваясь, «встукиваясь», вдумываясь, наконец, в своего больного, узнает нечто недоступное кривым и формулам любой сложности.
Такой внимательности к больному учит, прежде всего, эта книга, прочитать которую полезно и студенту и опытному врачу.

Докт. мед. наук, профессор А.Л. Сыркин


Содержание

Предисловие к изданию на русском языке 3
Предисловие 4
1. Использование развернутого опросника при сборе анамнеза 5
Опросник-памятка для сбора анамнеза 6
Функциональная классификация нью-йоркской ассоциации кардиологов (nyha) 19
2. Симптомы заболеваний сердца, выявляемые при осмотре 19
Кожа 19
Врожденные и приобретенные изменения лица 23
Глаза 25
Отеки 29
Конечности 30
Грудная клетка и дыхание 33
3. Артериальный пульс и артериальное давление 34
4. Яремное венозное давление и яремный венный пульс 73
5. Осмотр, пальпация и аускультация грудной клетки 100
6. Стетоскоп 128
7. Схематическое изображение и балльная оценка громкости сердечных тонов и шумов (аускультограмма) 132
8. Первый тон сердца (S1) 136
9. Второй сердечный тон (S2) 152
10. Тон открытия митрального клапана 182
11. Третий сердечный тон 193
12. Четвертый сердечный тон 207
13. Шумы изгнания 221
14. Систолические шумы регургитации 251
15. Диастолические шумы 296
16. Абдоминальные шумы 324
17. Тоны клапанных протезов 326
18. Систолические временные интервалы 328


Предисловие
Пятое издание книги «Клиническая диагностика заболеваний сердца» (Bedside Cardiology), равно как и предыдущие ее издания, предназначено для тех врачей, которые хотят не только пользоваться достижениями современной медицинской технологии, но и совершенствовать свое умение диагностировать сердечно-сосудистые заболевания на основании данных анамнеза и физикального исследования. Предполагается также, что читатели этой книги будут использовать фонокардиограммы и реовазограммы для преподавания и самостоятельного обучения.
В этой книге сделана попытка не просто изложить факты, но обучить читателя. Для этого используются три наилучших метода, заимствованные из психологии обучения:
1. Давать как можно более простые объяснения.
2. Для лучшей концентрации внимания преподносить информацию в форме вопросов и ответов (метод Сократа).
3. Помогать читателю запомнить необходимую информацию при помощи логических приемов (например, использования аналогий и округления чисел).
Метод Сократа не только фокусирует внимание читателя, но также мешает автору отклоняться от темы. Кроме того, указанный метод позволяет давать исчернывающие ответы и использовать эту книгу в качестве методического пособия.
Врач должен понимать, что любые инструментальные методы диагностики (например, электрокардиография) могут давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Использовать эти диагностические методы также не всегда возможно, т.к. они могут быть недоступными из-за высокой стоимости или противопоказанными конкретному пациенту. Кроме того, квалификация лаборанта или специалиста, интерпретирующего результаты исследования, может оказаться недостаточной, а само диагностическое оборудование — не соответствовать стандартам или нуждаться в ремонте.
С учетом ложноположительных и ложноотрицательных результатов, которыми грешат инструментальные диагностические методы, для решения вопроса об истинности или ложности полученного ответа последние необходимо сочетать с физикальный исследованием. Сбор анамнеза и физикальное исследование позволяют получить много информации при минимальных усилиях и помогают пациенту вновь стать основным объектом внимания врача. Последний же будет удовлетворен тем, что почувствует себя «настоящим доктором», а не просто интерпретатором результатов лабораторных исследований.

Джулс Констант, M.D.

1. Использование развернутого опросника при сборе анамнеза

ПРЕИМУЩЕСТВА ОПРОСНИКА
Обычно в процессе обучения сбору анамнеза студенты, предупрежденные о недопустимости заполнения стандартного опросника непосредственно во время беседы с пациентом, заучивают его наизусть. Я же утверждаю, что без применения опросника могут быть упущены важные анамнестические сведения.
Многие врачи опасаются, что если в ходе беседы они станут читать вопросы но бумажке, то пострадает их авторитет в глазах пациентов. Однако при изучении мнения последних было установлено, что одни пациенты вовсе не запомнили, что в разговоре с ними врач пользовался опросником, а другие (те, кто ранее посещал иных докторов) отметили, что впервые врач так подробно собирал у них анамнез.
Записанный в истории болезни окончательный анамнез может быть весьма коротким, т.к. нет необходимости упоминать в нем то, чего у пациента не было. Если опросник не используется, то необходимо перечислить все отрицательные ответы для того, чтобы читающий историю болезни понял, какие вопросы были заданы. Сбор анамнеза с опросником в руках займет меньше времени, чем если вы будете держать его в памяти, т.к. вам не придется мучительно вспоминать вопрос, на котором вы остановились (особенно если пациент отвечает не но существу). Но наиболее важным результатом, вне зависимости от ответов пациента, является отсутствие неуверенности, обусловленной вашими опасениями случайно забыть какой-нибудь вопрос. Предлагаемый опросник позволяет хорошо собрать анамнез в отношении основной жалобы, т.к. если пациент дает утвердительный ответ в отношении любого важного симптома, то можно перейти к находящейся на другой странице рубрике уточняющих вопросов, которые служат для дифференциальной диагностики. Таким образом, при помощи обсуждаемого в настоящей главе опросника можно установить диагноз заболевания сердца.
Предлагаемый в этой книге опросник предназначен не для того, чтобы просто констатировать наличие или отсутствие тех или иных симптомов, а, скорее, является «памяткой» для врача. Ответы можно записывать в произвольном порядке на отдельных листах бумаги, и затем рассортировать их по следующим рубрикам:
1. Паспортная часть (фамилия, имя, возраст, дата обследования, адрес и номер телефона).
2. Общие сведения о пациенте (почему он обратился или был направлен к кардиологу и кто его направил).
3. Семейное положение и род занятий.
4. Анамнез в отношении основной жалобы или жало
б. Например, если пациента беспокоят боли в груди, то следует записать подробный анамнез этих болевых ощущений, собранный на основании уточняющих вопросов соответствующей рубрики.
5. Вероятная дилатация камер сердца. Здесь следует описать ощущения, обусловленные сокращениями сердца.
6. Вероятные причины появления основной жалобы. Названия соответствующих рубрик должны содержать слово «возможный». Например, при описании пациента, у которого ранее был диагностирован клапанный порок, наиболее подходящей будет рубрика «Возможный ревматический порок сердца».
Примечания:
1. Не записывайте отрицательные ответы, т.к. при использовании опросника это лишено смысла.
2. Не задавайте по несколько раз вопросы, повторяющиеся в разных рубриках.
3. Не выражайте свое мнение о диагнозе или имевших место в прошлом симптомах заболевания.

ОПРОСНИК-ПАМЯТКА ДЛЯ СБОРА АНАМНЕЗА

Если пациент перенес операцию на сердце
1. Запишите тип оперативного вмешательства, дату и место его выполнения, фамилию хирурга, осложнения и динамику симптомов после операции.
2. Какие результаты были получены при катетеризации сердца?
3. Какое медикаментозное лечение было назначено после операции (например, антикоагулянты)?

Возможная левожелудочковая недостаточность или высокое давление в левом предсердии
1. Возникает ли одышка при ходьбе но ровному месту, при подъеме в гору или по лестнице? (При утвердительном ответе переходите к дополнительным вопросам, находящимся на странице 20.)
2. Есть ли ортопноэ? (При утвердительном ответе переходите к странице 21.)
3. Отмечается ли приступообразная одышка в ночное время (приступы сердечной астмы)? (При утвердительном ответе переходите к странице 22.)
4. Возникала ли одышка во время беременности? (В первом триместре одышка может быть обусловлена веществами, инкретируемыми плацентой).
5. Проводится ли лечение петлевыми или тиазидными диуретиками? Наблюдаются ли мышечные судороги или слабость мышц? Назначались ли препараты, снижающие пред- и постнагрузку? Принимает ли пациент медикаменты, способные усугубить пограничную левожелудочковую недостаточность (бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, дизопирамид)? Проводилось ли лечение калийсберегающими препаратами или средствами, восполняющими недостаток калия?

Возможный застой по большому кругу кровообращения или псевдоправожелудочковая недостаточность
Термин «правожелудочковая недостаточность» неудачен т.к. используется для обозначения двух патологических состояний. Он может означать собственно недостаточность правого желудочка, обусловленную тяжелой обструкцией его выносящего тракта (выраженная легочная гипертензия, стеноз клапана легочной артерии или массивная эмболия ветвей легочной артерии) или сто дисфункцией (инфаркт правого желудочка, выраженный обратный кровоток через трехстворчатый клапан или клапан легочной артерии). Однако эти заболевания наблюдаются относительно редко по сравнению с другим патологическим состоянием, которое обычно трактуется как недостаточность правого желудочка. Дело в том, что при левожелудочковой недостаточности увеличение симпатической активности и высокая концентрация норадреналина приводят к вторичному повышению тонуса вен и нарастанию венозного давления, а задержка натрия ведет к увеличению объема циркулирующей жидкости. В этом случае периферические отеки обусловлены задержкой натрия и высоким венозным давлением, и для их обозначения наиболее подходящим является термин «застойные явления в периферических венах».
1. Есть ли периферические отеки, каков минимальный и максимальный вес? (При утвердительном ответе переходите к дополнительным вопросам, представленным на страницах 22-23.)
2. Увеличился ли объем живота? (Если этому предшествовала одышка в положении лежа, то можно думать о тампонаде сердца. Симптомы тампонады представлены на странице 16.) Если перед этим отмечались отеки голеней, то следует думать о констриктивном перикардите. Возникали ли боли в верхних отделах живота при нагрузке или дискомфорт при наклоне туловища вперед? (При наличии этих симптомов следует думать о гепатомегалии.)
3. Бывают ли боли в верхних отделах живота при нагрузке?

Возможное снижение сердечного выброса
1. Беспокоят ли слабость или утомляемость? Отмечаются ли они только в утренние часы (депрессия)? Необходим ли сои в послеобеденное время? Принимает ли пациент препараты, которые могут вызвать утомляемость (например, гликозиды, мочегонные, бета-адреноблокаторы или транквилизаторы)? Опишите психоэмоциональный фон (отношения в семье, с супругой, друзьями или начальником на работе). Возможен ли дефицит фолиевой кислоты (прием пероральных контрацептивов, дифенилгидантоина или спиронолактона)?
2. Отмечается ли похолодание рук и ног? Как давно оно возникает?
3. Характерна ли повышенная потливость? Если руки горячие, то следует думать о гипертиреозе, если же руки холодные, то вероятны нейроциркуляторная астения (кардионевроз) или сердечная недостаточность (из-за нарушения теплоотдачи). Потливость возникла недавно и не связана с гипертиреозом или неврозом? (Если да, то следует думать о тяжелой сердечной недостаточности.) Если застойные явления в легких выражены слабо, то может отмечаться лишь испарина на коже лба. При умеренном легочном застое наблюдается распространение потливости на грудную клетку, а при выраженных застойных явлениях (отеке легких) — и на область живота.
4. Отмечается ли бессонница из-за гипервентиляции, возникающей во время засыпания (дыхание Чейна-Стокса)?
При дыхании Чейна—Стокса, которое зачастую усиливается во сне, постепенное увеличение глубины дыхательных движений может оказывать симулирующее влияние на головной мозг и не только препятствовать засыпанию, но даже разбудить спящего пациента [9, 14]. Длительность чередующихся периодов апноэ и гиперпноэ может составлять от нескольких секунд до одной минуты.
5. Характерна ли никтурия с полиурией (в связи с тем, что усиливающаяся в дневное время недостаточность кровообращения компенсируется в покое)?
6. Отмечаются ли эпизоды дурноты или обморочные состояния?

Возможное расширение камер сердца
1. Трепопноэ (trepopnea). См. определение на странице 21.
2. Беспокоит ли сердцебиение или ощущение ударов сердца (При утвердительном ответе переходите к странице 29.)
3. Говорили ли ранее об увеличении сердца? Если кардиомегалия была подтверждена результатами электрокардиографического (ЭКГ), рентгенологического, ультразвукового или физикального исследований, то укажите даты их проведения.

Возможное ревматическое поражение сердца
Ревматизм в анамнезе
Возникали ли боли в суставах или хорея (пляска Святого Вита)? Беспокоили ли в возрасте до 20 лет мышечные судороги или неловкость движений, сохранявшиеся на протяжении нескольких месяцев? Отмечались ли в детском возрасте покраснение или припухлость суставов или только лихорадка в сочетании с сердечными шумами? Назначался ли пенициллин с профилактической целью? Страдали ли ревматизмом родственники пациента? Обнаруживался ли в прошлом шум в сердце (выявление сердечных шумов при медосмотрах во время обучения в школе, освобождение от занятий физкультурой, ограничения при медицинском страховании, пригодность к службе в армии). Проводились ли ультразвуковое исследование или катетеризация сердца? Отмечались ли «боли роста» или ночные боли в голенях (неревматического происхождения)?
Осложнения ревматического поражения сердца
1. Возможный митральный стеноз.
а. Отмечалось ли кровохарканье?
б. Есть ли охриплость голоса? Обусловлена ли она синдромом Ортнера или кардиовокальным синдромом (сдавление возвратного гортанного нерва между легочной артерией и расширенным левым предсердием) [5, 23]?
в. Имеются ли эмболические поражения (гематурия, плеврит, гемиплегия или утрата зрения на один глаз, которые обусловлены оторвавшимися от аортального клапана кальцинированными эмболами)?
2. Возможный аортальный стеноз. Отмечаются ли одышка при нагрузке, обморочные состояния или ангинозные приступы (классическая триада симптомов аортального стеноза)?
3. Возможная аортальная регургитация. Беспокоят ли ангинозные приступы в ночное время или ощущение выраженной пульсации в руках, шее или груди.
4. Возможный инфекционный эндокардит. Отмечаются ли проливные ночные поты или эмболические поражения (боли в спине или нарушение мозгового кровообращения). Предшествовали ли появлению симптомов стоматологические манипуляции или же какие-либо хирургические вмешательства?

Возможная ишемическая болезнь сердца (ИБС)
1. Беспокоят ли боли, сжатие, давление или дискомфорт в груди? Есть ли испарина при нагрузке? (При утвердительных ответах переходите к странице 27.)
2. Перенес ли пациент в прошлом инфаркт миокарда? Опишите его симптомы, течение болезни во время госпитализации и терапию в постинфарктном периоде (например, бета-адреноблокаторы, аспирин или ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента [АПФ]). Какие тромболитики использовались?
3. Имеются ли следующие факторы риска ИБС:
а. Большие: артериальная гипертензия, высокое содержание холестерина или триглицеридов в крови, низкая концентрация липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), курение, возникновение инфаркта миокарда у родственников пациента в молодом возрасте?
б. Малые: сахарный диабет, ранняя менопауза, перемежающаяся хромота, подагра или гиперурикемия? Характерен ли для пациента т.н. поведенческий тип А (враждебность, агрессивность и нетерпеливость)? Отмечались ли стрессовые ситуации на работе или дома? Соблюдал ли пациент диету, принимал ли он гиполипидемические препараты? Обнаруживали ли высокий уровень аполипопротеина А или гомоцистеина в сыворотке крови?
4. Отмечается ли выраженная сонливость после приема пищи? (Если да, то следует думать о высокой гипертриглицеридемии или о резистентности к инсулину.)

Возможное поражение сердца вследствие артериальной гипертензии
Отмечается ли повышенное артериальное давление? (При положительном ответе переходите к странице 30.)

Возможное повышение сердечного выброса
1. Анемия. Проводится ли лечение? Обычно сердечный выброс не увеличивается до тех пор, пока содержание гемоглобина не снизится примерно до 50% от нормальной величины. Отмечались ли обильные менструальные или иные кровотечения, геморрой, мелена? Выполнялись ли хирургические вмешательства в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (В12-дефицитиая анемия)? Диагностировалась ли ранее серповидно-клеточная анемия? Отмечалось ли воздействие электрического тока? Проводилось ли облучение или противоопухолевая химиотерапия?
2. Тиреотоксикоз. Отмечаются ли непереносимость жары, повышение температуры кожи, потеря веса, усиление жажды, полиурия, избыточное потоотделение, частый стул, беспокойство, мышечная слабость при подъеме но лестнице или сердцебиение?
3. Бери-бери. Характерны ли хронический алкоголизм и плохое питание? Не работает ли пациент буфетчиком? Характерно ли частое употребление в пищу кондитерских изделий? Есть ли периферические невриты? Отмечается ли похолодание кожных покровов в сочетании с олигурией (острая форма заболевания, т.н. shoshin бери-бери) или же кожа теплая и влажная (хроническое бери-бери)? Не получал ли пациент лечение высокими дозами мочегонных в течение длительного времени?

Возможное лёгочное сердце
1. Хроническое обструктивное заболевание легких. Курение в течение продолжительного времени? Устанавливался ли ранее диагноз эмфиземы легких?
Отмечались ли хронический кашель, затрудненное дыхание и отделение мокроты? Облегчается ли дыхание при наклоне туловища вперед? Проводились ли исследования функции внешнего дыхания? Были ли профессиональные вредности (например, работа в угольной шахте)? Выявлялись ли патологические изменения при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки? Не страдает ли пациент тяжелым ожирением (синдром Пиквика)?
2. Бронхиальная астма. Облегчается ли дыхание после применения бронхолитических средств? Характерны ли сезонные обострения?
3. Повторные эмболии легочной артерии. Имели ли место в прошлом длительная неподвижность, беременность, флебиты или прием пероральных контрацептивов? Отмечалась ли внезапная одышка в покое с последующим развитием плеврита, потеря сознания с появлением холодного пота, или же кровохарканье? Были ли в недавнем прошлом травмы или оперативные вмешательства?
4. Первичная легочная гипертензия. Есть ли синдром Рейно? Отмечаются ли признаки фиксированного сердечного выброса? Возникли ли отеки раньше чем одышка?
Характеризуется побледнением кожных покровов с последующими покраснением, цианозом и болезненностью (реактивная гиперемия). Синдром Рейно иногда является первым симптомом диффузных болезней соединительной ткани. Термином «акроцианоз» обозначаются постоянные синюшность и похолодание кожи дистальных отделов конечностей.

Возможные перикардит (сухой, экссудативный, констриктивный) или тампонада сердца
Причины
Была ли травма грудной клетки? Отмечался ли посткардиотомический или постинфарктный синдром (синдром Дресслера) с лихорадкой, плевритом и полисерозитом, сохраняющимися на протяжении двух месяцев после оперативного вмешательства? Имели ли место облучение грудной клетки, уремия, онкологические заболевания (метастатическая карцинома, лимфома, лейкоз), диффузные болезни соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), контакт с больным туберкулезом или недавняя вирусная инфекция? Применялись ли такие препараты, как новокаинамид, гидралазин и изониазид?
Симптомы перикардита
1. Беспокоят ли боли в груди при движении, глотании или вдохе?
2. Возникали ли перикардиты в прошлом (при идиопатической форме заболевания возможно рецидивирующее течение)?
3. Не отмечались ли боли в эпигастрии на протяжении нескольких дней перед появлением болей в грудной клетке?
Симптомы тампонады сердца
1. Характерна ли одышка, возникающая при нагрузке и исчезающая сразу же после ее прекращения?
2. Отмечалось ли возникновение периферических отеков или асцита до появления одышки при нагрузке или одновременно с ней?

Возможные миокардиты, эндокардиты и другие заболевания сердца
1. Отмечалось ли в недавнем прошлом гриппоподобное состояние, сопровождавшееся миалгиями?
2. Инфекционный эндокардит. Имели ли место употребление наркотиков, лихорадка, хирургические или стоматологические манипуляции, а также недавно возникшие боли в спине?
3. Диффузные болезни соединительной ткани. Отмечались ли синдром Рейно, дисфагия, артриты или артралгии?
4. Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит). Беспокоят ли боли в тазобедренных суставах, крестце и позвоночнике, в особенности возникающие при пробуждении и усиливающиеся при кашле?
5. Гипофосфатемия. Не принимал ли пациент в большом количестве связывающие фосфор антацидные препараты (например, гидроокись алюминия)? Не было ли острой алкогольной интоксикации?
6. Гипертрофическая кардиомиопатия. Были ли случаи внезапной смерти у родственников? Не возникают ли ангинозные боли или синкопальные состояния после физической нагрузки? Обнаруживались ли ранее интермиттирующие шумы в сердце? Отмечалась ли неэффективность сердечных гликозидов при лечении одышки?
7. Сифилис. Есть ли признаки аортальной регургитации или аневризмы аорты? Имеется ли венерическое заболевание или охриплость голоса (обусловлена сдавлением возвратного гортанного нерва аневризмой аорты)?
8. Разрыв клапана вследствие травмы. Есть ли признаки травматической регургитации трехстворчатого клапана (может оставаться бессимптомной на протяжении периода до трех лет после несчастного случая)?

Возможная инфильтративная кардиомиопатия
1. Гемохроматоз. Есть ли сахарный диабет? Изменился ли цвет кожи? Имеется ли печеночная недостаточность? Беспокоят ли импотенция, боли в эпигастрии, гинекомастия или артрит? Проводились ли частые переливания крови?
2. Саркоидоз. Отмечались ли синкопальные состояния (обусловленные атриовентрикулярной блокадой)? Выявлялись ли ранее изменения при рентгенологическом исследовании грудной клетки, конкременты в почках или поражения глаз (увеит)?
3. Амилоидоз. Есть ли ортостатическая гипотензия, периферическая нейропатия или поражения кожи, в особенности сопровождающиеся кожным зудом и кровоточащие при расчесывании?
4. Паразитарные заболевания. Имеются ли признаки трихомоноза или болезни Чагаса? (Уточните, не употреблял ли пациент в пищу полусырое мясо и не находился ли он в странах с высокой распространенностью указанных заболеваний.)
5. Гипотиреоз или микседема. Отмечаются ли изменения голоса, сухость кожи, зябкость, заторможенность, увеличение веса, запоры, меноррагия или снижение слуха? Проводились ли исследования функции щитовидной железы?

Возможные опухоли сердца
1. Миксома предсердия. Есть ли эмболические поражения, лихорадка, артралгии, поражения кожи, парестезии? Возникают ли предобморочные состояния или обмороки при изменении положения тела?
Миксома предсердия представляет собой опухоль из рыхлой волокнистой соединительной ткани на ножке, которая прикрепляется к межпредсердной перегородке в области овального окна В левом предсердии миксома возникает в два раза чаще, чем в правом. Опухоль может закупоривать атриовентрикулярный клапан или приводить к его недостаточности. Если происходит кальцификация миксомы, то возможно разрушение клапана из-за эффекта «стенобитного орудия». Миксома провоцирует воспалительную реакцию и зачастую сопровождается лихорадкой и ускорением СОЭ. Она может сопровождаться изменением пальцев по типу «барабанных палочек», а также имитировать симптомы инфекционного эндокардита или диффузных болезней соединительной ткани.
2. Карциноидное поражение сердца. Возникают ли приливы крови к лицу, шее и передней поверхности грудной клетки продолжительностью 10-20 минут? Бывают ли поносы, приступы затрудненного дыхания, отеки?

Возможные врожденные заболевания сердца
Эти вопросы следует задавать только при обследовании ребенка
1. Характерны ли частые пневмонии? (Следует думать о повышенном легочном кровотоке.)
2. Отмечается ли избыточное потоотделение? (Признак манифестной сердечной недостаточности или готовности к ее возникновению, которая обусловлена пороком сердца с достаточно выраженным сбросом крови слева направо.)
3. Ощущает ли мать толчки, вибрацию или дрожание, связанные с сокращениями сердца ребенка?
Эти вопросы следует задавать только при обследовании подростка или взрослого пациента
1. Отмечается ли охриплость голоса? (Если да, то можно думать об открытом артериальном протоке или первичной легочной гипертензии.)
2. Наблюдается ли задержка умственного развития? (Следует думать о синдроме Дауна или надклапанном аортальном стенозе.)
3. Есть ли признаки гипертрофической остеоартропатии, такие как отечность, гипертермия и боли в нижних конечностях, возникающие как спонтанно, так и при пальпации? (Следует думать об открытом артериальном протоке или синдроме Эйзенменгера.)
4. Отмечались ли рецидивирующие носовые кровотечения, кровавая рвота, мелена и кровохарканье, обусловленные наследственными телеангиэктазиями или синдромом Ослера-Рандю-Вебера? (Следует думать о легочных артериовенозных свищах, в особенности если у пациента наблюдается цианоз.)
5. Отмечались ли предобморочные состояния или обмороки? Связаны ли они с физической нагрузкой? (Если да, то следует думать об аортальном стенозе или о первичной легочной гипертензии.) Обмороки возникают при утомлении или после сна и сопровождаются цианозом? (Следует думать о тетраде Фалло.) Обмороки возникают в покое? (можно думать об эпилепсии или о врожденной полной атриовентрикулярной блокаде с приступами Адамса-Стокса.)
6. Принимает ли пациент положение на корточках? (Можно думать о тетраде Фалло, атрезии легочной артерии или синдроме Эйзенменгера.)
7. Беспокоят ли головные боли, носовые кровотечения, похолодание и быстрая утомляемость нижних конечностей или перемежающаяся хромота? (Следует думать о коарктации аорты.)
Эти вопросы следует задавать при обследовании пациентов любого возраста
1. Выявлялись ли шумы в сердце сразу после рождения? (Следует думать о стенотическом поражении сердца. Если сердечные шумы были выявлены спустя несколько недель, то можно думать о пороке сердца со сбросом крови слева направо.)
2. Какие результаты были получены при катетеризации сердца?
3. Не болела ли мать пациента краснухой во время беременности? (Если да, то можно думать об открытом артериальном протоке, дефекте межжелудочковой или межпредсердной перегородки, неклапанном стенозе легочной артерии или тетраде Фалло.)
4. Отмечались ли отклонения в росте и развитии? (Если при рождении отмечена повышенная масса тела, то следует думать о транспозиции магистральных артерий.)
5. Как протекала беременность? Переносила ли мать вирусные инфекции? (Они могут быть причиной миокардита новорожденных.) Страдала ли она сахарным диабетом? (Следует думать о транспозиции магистральных сосудов.) Каков был возраст матери в момент беременности? (Если ей было больше 40 лет, то следует думать о тетраде Фалло.)
6. Отмечались ли врожденные пороки сердца или сердечные шумы у родственников?
7. Есть ли цианоз? Как давно он существует? (Если цианоз отмечался с рождения, то следует думать о транспозиции магистральных артерий или о тетраде Фалло. Если же он возник только в подростковом или в среднем возрасте, то весьма вероятны синдром Эйзенменгера или аномалия Эбштейна.) Возникал ли цианоз во время крика, кормления или приема горячей ванны или же он проявлялся только во время обмороков? (в последнем случае следует думать о тетраде Фалло.) Отмечались ли различия в локализации акроцианоза и изменений пальцев по типу «барабанных палочек» (розовые пальцы руки и цианотичные пальцы ног)? (Следует думать об открытом артериальном протоке с формированием синдрома Эйзенменгера.) Проводились ли частые пункции вей?
8. Есть ли признаки нарушения мозгового кровообращения? (Можно думать об эмболии, обусловленной эндокардиальный фиброэластозом или идиопатической кардиомиопатией, о парадоксальной эмболии из правого предсердия или об инфекционном эндокардите.) Если при этом есть цианоз, то следует думать об абсцессе мозга.
9. Отмечался ли крик во время сосания (наиболее тяжелая нагрузка для младенца)? (Если да, то следует думать об ангинозных приступах, обусловленных аномальным отхождением левой коронарной артерии.)

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

Если пациента беспокоит одышка при нагрузке
Общие сведения
Как давно выполнение обычных нагрузок стало сопровождаться появлением дискомфорта? Какое расстояние может пройти пациент по ровному месту или как высоко он может подняться по лестнице до появления одышки? Приходится ли ходить медленнее, чем раньше? Может ли пациент говорить во время ходьбы? Какова была самая тяжелая физическая нагрузка за последние несколько месяцев?
Возможные причины
1. Недостаточность кровообращения
а. Эффективны ли ограничение приема поваренной соли и лечение сердечными гликозидами, мочегонными и препаратами, уменьшающими постнагрузку?
б. Отмечаются ли одышка в положении лежа, приступообразная ночная одышка, кашель или хриплое дыхание при нагрузке? (Если эти симптомы внезапно участились и/или усилились, то следует думать об отрыве хорды или створки аортального клапана, возникновении мерцания предсердий, эмболии легочной артерии или остром инфаркте миокарда.)
в. Не возникли ли жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта или нарушения зрения на фоне терапии сердечными гликозидами? Не беспокоят ли слабость, обмороки, головокружение или сердцебиение?
2. Дыхательные нарушения
а. Связана ли одышка с увеличением массы тела?
б. Возникают ли приступы затрудненного дыхания (в особенности при нагрузке)? Эффективны ли бронхолитики?
в. Страдает ли пациент хроническим обструктивный заболеванием легких? Курит ли он?
г. Выделяется ли мокрота? Проводились ли ранее исследования функции внешнего дыхания и диагностировалась ли эмфизема легких?
д. Страдает ли пациент синдромом Пиквика (характерно выраженное ожирение)?
3. Эквиваленты стенокардии. Отмечаются ли эпизоды одышки при физическом напряжении, длительность которых составляет 10-20 минут? (У трети больных приступы стенокардии сопровождаются одышкой, которая не обусловлена сердечной недостаточностью). Сопровождаются ли эти эпизоды тошнотой или, хотя бы иногда, ангинозными болями? Проводилось ли холтеровское мониторирование ЭКГ? Сопровождается ли физическая нагрузка только профузным потоотделением?
4. Аритмии сердца. Беспокоит ли сердцебиение? Характерны ли для него внезапные начало и окончание? Отмечалось ли когда-либо учащенное сердцебиение или проводилось ли исследование пульса при ощущениях нехватки воздуха?
5. Тревожное расстройство. Отмечались ли ранее нервные срывы или назначались ли транквилизаторы? Возникают ли парестезии на фоне гипервентиляции? Бывает ли холодный пот? Беспокоят ли ощущения учащенного сердцебиения? Бывают ли дни, когда одышка не возникает? (При наличии указанных симптомов следует думать о нейроциркуляторной астении.)
Нейроциркуляторная астения — это синдром, наблюдаемый у некоторых пациентов с тревожным расстройством. Ее симптомами являются ощущение нехватки воздуха, неопределенные боли в грудной клетке, хроническая усталость, сердцебиение, тахикардия и другие признаки гиперактивности симпатической нервной системы. Этот симптомокомплекс известен также как синдром Да-Коста (описан во время Гражданской войны в США); «сердце солдата» (наблюдался во время Второй мировой войны); синдром усилия; синдром «сердца невротика»; невроз сердца и вегето-сосудистая астения. Признаком наличия хронической гипервентиляции у пациентов с нейроциркуляторной астенией является невозможность задержать дыхание более чем на 20 секунд.

Если у пациента отмечается ортопноэ
Общие сведения
Как давно возникло ортопноэ? Подкладывает ли пациент дополнительные подушки (самостоятельно или по совету врача)?
Термином «ортопноэ» обозначается одышка, возникающая в тех случаях, когда ноги и живот находятся в приподнятом положении по отношению к сердцу (например, если пациент лежит). Ортопноэ обусловлено повышением давления в левом предсердии, которое в свою очередь является следствием возврата к сердцу крови из нижней части тела. Повышение венозного возврата происходит в течение 20—30 секунд после перехода в горизонтальное положение.
Возможные причины
1. Трепопноэ (trepopnea): дискомфорт в горизонтальном положении, не обусловленный сердечной недостаточностью. Обусловлено ли оно ощущением увеличенного сердца, возникающим в тот момент, когда пациент лежит в постели на левом боку? Связано ли оно с болями в костях, миалгиями или головокружением?
Примечание:
Противоположностью ортопноэ является платишюэ (т.е. облегчение одышки в лежачем положении). Иногда это явление обозначают как платипноэ-ортодексия. Платипноэ наблюдается при тяжелом хроническом обструктивном заболевании легких, эмболии легочной артерии, легочных артериовенозных свищах, а также после удаления легкого. В одном наблюдении причиной возникновения платипноэ явился сброс крови справа налево через отверстие в межпредсердной перегородке при отсутствии легочной гипертензии. Приток крови из нижней полой вены к овальному отверстию может быть обусловлен как аномально широкой евстахиевой заслонкой, которая расположена в месте впадения нижней полой вены в правое предсердие, так и анатомической деформацией (удлинением) сердца. В последнем случае открытие овального отверстия, обусловленное смещением книзу правого предсердия и межпредсердной перегородки, происходит только если пациент находится в вертикальном положении.
2. Повышенное давление в левом предсердии:
а. Возникает ли одышка в положении лежа на спине, на левом или на правом боку?
б. Уменьшается ли она на фоне приема сердечных гликозидов и мочегонных?
в. Возникает ли одышка спустя полминуты после перехода в горизонтальное положение?
3. Значительное снижение жизненной емкости легких
а. Отмечается ли постоянная одышка, не зависящая от объема грудной клетки? (Часто наблюдается при выраженном митральном стенозе.)
б. Характерна ли одышка, исчезающая менее чем через одну минуту после перехода в горизонтальное положение и не сопровождающаяся ощущением нехватки воздуха? (Если да, то следует думать о легочной гипертензии.)

Если у пациента возникает приступообразная одышка в ночное время
Общие сведения
Как давно беспокоят приступы сердечной астмы? Как часто они возникают?
Возможные причины
Левожелудочковая недостаточность
1. Спустя какое время после засыпания возникают приступы сердечной астмы? (Для того чтобы произошло перераспределение жидкости и повысилось давления в левом предсердии, требуется от 2 до 4 часов.)
2. Облегчается ли состояние пациента после того, как он свесит ноги? (Если нет, то это не сердечная астма.)
3. Какова продолжительность приступа? (Возвращение жидкости в ткани может занять от 10 до 30 минут.)
4. Сопровождается ли приступ кашлем, хриплым дыханием или отделением розовой пенистой мокроты?
5. Есть ли признаки обструктивного ночного апноэ? Характерен ли громкий храп?
Одышка не связана с отеком легких или левожелудочковой недостаточностью
Отмечается ли одышка также и в дневное время? Характерна ли неэффективность сердечных гликозидов, диуретиков и препаратов, снижающих постнагрузку? Предшествовали ли появлению ощущений нехватки воздуха сердцебиение при просыпании, хронический кашель, отделяемое из носовых ходов или никтурия? Просыпается ли пациент от боли или ощущения сдавления в груди (стенокардия покоя)? Отмечается ли пробуждение в фазу гиперпноэ при дыхании Чейна-Стокса? Об этом следует думать, если пациента беспокоят частые пробуждения и вялость в связи с бессонницей.

Если у пациента имеются отеки
Общие сведения
Как давно возникают отеки? Стала ли тесной обувь? Доходят ли отеки до уровня коленных суставов? Уменьшаются ли они в утренние часы? Эффективны ли сердечные гликозиды, мочегонные и препараты, снижающие постнагрузку? Каков минимальный и максимальный вес пациента?
Возможные причины
1. Заболевания сердца. Уменьшаются ли отеки на фоне приема кардиотропных препаратов?
2. Лимфостаз или нарушение венозного оттока. Совпало ли появление отеков с прибавкой в весе или беременностью? Носит ли пациент (-ка) тесное нижнее белье? Страдает ли варикозным расширением вен или тромбофлебитом? Тесен ли воротничок рубашки и есть ли гиперемия и отек лица? (При наличии этих признаков следует думать об обструкции верхней полой вены.) Увеличен ли объем живота? (Можно думать о констриктивном перикардите, тампонаде сердца или раке яичников.)
3. Гормональные нарушения.
а. Предменструальный синдром. Отмечаются ли увеличение молочных желез, головные боли? Принимает ли пациентка эстрогены или пероральные контрацептивы?
б. Гиперальдостеронизм. Характерны ли артериальная гипертензия, слабость, тетания, парестезии или употребление в пищу корня солодки в большом количестве?
в. Микседема. Отмечаются ли изменения голоса, сухость кожи, зябкость, заторможенность, прибавка в весе, запоры, меноррагия или снижение слуха? Проводились ли исследования функции щитовидной железы?
4. Циклические идиопатические отеки у женщин. Есть ли нарушения менструального цикла?
5. Прием лекарственных препаратов. Проводится ли терапия вазодилататорами, нестероидными противовоспалительными средствами, блокаторами кальциевых каналов или эстрогенами?
6. Заболевания почек. Отмечаются ли отеки на лице и руках? Усиливаются ли они в утренние часы?
7. Цирроз печени. Страдает ли пациент алкоголизмом или хроническим гепатитом, есть ли желтуха? Беспокоят ли анорексия, утомляемость, слабость? Есть ли асцит? Бывают ли кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода? (Если пациент страдает истинной полицитемией, то наиболее вероятной причиной асцита следует считать тромбоз печеночной вены [синдром Бадда-Киари].)
8. Констриктивный перикардит или тампонада сердца. Появились ли отеки ног раньше, чем одышка? (Такая же ситуация может наблюдаться и при выраженной легочной гипертензии.)
9. Тяжелое хроническое обструктивное заболевание легких. Возможны следующие механизмы возникновения отеков:
а. Значительно выраженное или нормальное повышение внутрибрюшной) давления во время вдоха, а также
б. Высокое содержание углекислого газа в крови, которое может приводить к более выраженному расширению приносящих артериол почечных клубочков по сравнению с выносящими сосудами и, соответственно, к задержке жидкости ночками (изменения, аналогичные наблюдаемым на фоне применения блокаторов кальциевых каналов).

Если у пациента возникают предобморочные состояния, обмороки или головокружения
Общие сведения
Как давно возникают вышеуказанные симптомы? Каковы их продолжительность и частота возникновения? Если пациент жалуется на головокружение, то необходимо уточнить, имеет ли он в виду обморок, потерю равновесия, ощущение неясности в голове, нечеткость зрения, внезапную слабость, различные ощущения неустойчивости (т.е. пошатывание, покачивание, невозможность стоять и т.п.), чувство что «все плывет перед глазами» или же собственно головокружение.
Возможные причины
1. Угрожающие жизни патологические состояния
а. Обморок сердечного генеза. Сопровождается ли головокружение частым сердцебиением? Страдает ли пациент синдромом удлинения QT (манифестации которого могут способствовать прием хинидина или дизопирамида, физическая нагрузка, усталость, тревожное состояние или внезапный громкий звук)? Предшествуют ли головокружению тошнота или головная боль? (У некоторых пожилых пациентов даже трехсекундная пауза между сердечными сокращениями может привести к возникновению обморока.)
б. Возникновение препятствия кровотоку. Не возникла ли тромбоэмболия легочной артерии? (Ее ранним симптомом может быть ощущение неясности в голове с одышкой или без нее.) Отмечаются ли боли плеврального генеза, кровохарканье или холодный пот?
в. Острый инфаркт миокарда. Отмечались ли до или после головокружения дискомфорт в груди или в руке, ощущение нехватки воздуха, потливость, тошнота или обморок на фоне брадикардии (обусловлен рефлексом Бецольда-Яриша при задненижнем инфаркте миокарда)?
2. Эпилепсия. Как долго пациент находился в бессознательном состоянии? Отмечалась ли впоследствии спутанность сознания? Были ли продромальные симптомы (аура)? Возникали ли судороги сразу же после потери сознания? Отмечалось ли прикусывание языка, недержание мочи или травмы головы? Страдали ли эпилепсией родственники пациента? Есть ли свидетели судорожного припадка? Проводилась ли электроэнцефалография или неврологическое обследование? Назначались ли противосудорожные средства? Отмечалась ли брадикардия с потерей сознания или с предшествующим дискомфортом в эпигастральной области (височная эпилепсия)?
3. Истерия. Возникают ли обмороки только в чьем-либо присутствии? Есть ли парестезии и ощущение недостаточности дыхания (гипервентиляция)? Отмечались ли когда-либо самоповреждения?
4. Ортостатическая гипотензия. Возник ли обморок после длительного пребывания в горизонтальном положении? Принимает ли пациент мочегонные, гипотензивные препараты или нитраты? Находится ли он на гемодиализе? Имеются ли нарушения вегетативной нервной системы, сахарный диабет, ночная диарея, импотенция, периферические невриты или отсутствие потоотделения? Усиливается ли головокружение при нахождении в душном помещении или при переутомлении? Есть ли выраженное варикозное расширение вен нижних конечностей? Имеются ли признаки болезни Аддисона (хронической надпочечниковой недостаточности), в т.ч. повышенная потребность в поваренной соли; боли в спине и в животе, тошнота и рвота?
5. Значительная кровопотеря. Есть ли геморрой? Бывают ли мелена и меноррагии? Проводится ли терапия антикоагулянтами? Были ли травмы? (При разрыве селезенки симптомы могут появляться спустя неделю после травмы.) Страдал ли пациент язвенной болезнью?
6. Нарушение кровотока в сонных артериях. Отмечаются ли односторонняя потеря зрения, слабость, парестезии, дизартрия или афазия продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов?
7. Вазовагальные обмороки. Предшествуют ли обморочным состояниям тошнота, зевота или ощущение сосания под ложечкой? Отмечались ли впоследствии испарина и бледность кожных покровов? Связаны ли обмороки с тугим воротником, поворотом или переразгибанием головы? (в этом случае следует думать о синдроме каротидного синуса.) Возникают ли обмороки при кашле? (Это часто наблюдается у детей, страдающих бронхиальной астмой.) Отмечаются ли обморочные состояния при мочеиспускании или дефекации? Бывают ли обмороки при глотании? (Обычно эти синкопальные состояния обусловлены атриовентрикулярной блокадой различных степеней, возникающей под действием баллонообразного расширения пищевода, или высокой чувствительностью ротоглоточной области у детей.) При вазовагальных обмороках происходит усиленное сокращение недостаточно наполненных желудочков, что обусловлено изначально повышенной симпатической активностью. Такие синкопальные состояния у семи процентов больных могут сопровождаться небольшими судорогами и никогда не возникают в положении лежа. Пусковым фактором вазовагального обморока может стать возникновение мерцания предсердий.
8. Ограничение сердечного выброса или препятствие кровотоку. Были ли ранее диагностированы легочная гипертензия или клапанный стеноз? Возникают ли обмороки после прекращения физической нагрузки? (Следует думать о гипертрофической обструктивной кардиомиопатии. Обусловленное нагрузкой усиление кровотока при стенозе аортального клапана приводит к увеличению градиента давления в выносящем тракте левого желудочка. В то же время снижение преднагрузки в покое и сохраняющееся временное увеличение симпатической активности приводит к усилению обструкции выносящего тракта. Поэтому обмороки при выраженном аортальном стенозе возникают в основном при нагрузке.) Имеются ли миксома предсердия, лихорадка, эмболические поражения или одышка при изменении положения тела?
9. Приступы Стокса—Адамса. Возникла ли гиперемия лица после возвращения сознания? Отмечалось ли урежение пульса во время обморока?
Приступы Стокса-Адамса (также именуемые приступами Адамса-Стокса) — это синкопальные состояния, причиной которых является полная атриовентрикулярная блокада. Любые возникшие на фоне такой блокады неврологические симптомы также следует расценивать как малые приступы Стокса-Адамса, т.к. они могут быть предвестниками обмороков и смерти пациента. Обморочные состояния, возникающие на фоне любых других нарушений сердечного ритма и проводимости, следует называть сердечными обмороками, а не приступами Стокса—Адамса.
10. Так называемые дроп-атаки (внезапная слабость скелетных мышц без потери сознания). Лежал ли пациент «мертвым грузом» в тот момент, когда кто-то пытался его поднять? (Тонус скелетной мускулатуры восстанавливается при нажатии на подошвы или ступни.)
11. Синдром подключичного обкрадывания. Возникают ли такие симптомы вертебро-базилярной недостаточности (иногда сопровождается обмороками), как головокружения, шум в ушах, диплопия, дизартрия, преходящая односторонняя потеря зрения после повторных движений рукой? Бывают ли боли в руке по типу «перемежающейся хромоты»? (Описание синдрома подключичного обкрадывания приведено на странице 68.)
12. Острое нарушение мозгового кровообращения. Есть ли гемиплегия или смазанность речи?
13. Синдром слабости синусового узла. Отмечались ли ранее периоды редкого или учащенного сердцебиения, как при синдроме брадикардии-тахикардии?
14. Метаболические нарушения. Не связан ли обморок с гипогликемией?
15. Невралгия языкоглоточного нерва. Беспокоят ли интенсивные боли в области корня языка, в глотке, миндалинах и ухе?
16. Пороки сердца «синего» типа. Тетрада Фалло?
17. Обмороки физического усилия и внезапная смерть. Имеется ли у пациента гипертрофическая кардиомиопатия, аномальное отхождение левой коронарной артерии и расслаивающаяся аневризма аорты, аортальный стеноз, миокардит, вазовагальные обмороки физического усилия, нарушения сердечного ритма (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, синдром удлинения QT, а также чувствительная к катехоламинам наджелудочковая или желудочковая тахикардия)?

Если пациент жалуется на боли или сдавление в груди
Общие сведения
Как давно и как часто возникают вышеуказанные ощущения? Каковы наименьший и наибольший промежуток времени между болевыми приступами?
Примечание:
Ключевым условием правильного сбора анамнеза, особенно в отношении болей в грудной клетке, является неосведомленность пациента о том, какой ответ вы ожидаете услышать. При подозрении на стенокардию врачу следует спросить, облегчаются ли боли при физической нагрузке? Если пациент ответит, что дело обстоит прямо противоположным образом, то возрастает вероятность того, что он действительно страдает стенокардией.
1. Локализация. Попросите пациента показать то место, где возникают боли или ощущение сдавления. Не просите его показывать пальцем. (Если пациент указывает место локализации боли при помощи пальца, то последняя, скорее всего, не является ангинозной. Если же имеет место классическая стенокардия, то пациент положит кулак или ладонь поверх грудины или поперек передней грудной стенки.) Иррадиируют ли боли? Отличаются ли болевые ощущения друг от друга?
2. Характер ощущений. Типичными для классической стенокардии являются давящие и сжимающие боли. Однако боли любого характера могут оказаться ангинозными.
3. Неангинозная боль. Указывает ли пациент место локализации боли одним пальцем? Характерна ли длительность болевых ощущений менее 5 секунд или более 30 минут? Усиливаются ли боли на вдохе при местном надавливании на грудную клетку, после резкого движения руками или поворота грудной клетки? Проходят ли боли сразу же после того, как пациент примет горизонтальное положение? Облегчается ли боль при ходьбе? (Иногда это может наблюдаться при остром инфаркте миокарда). Характерна ли иррадиация боли вдоль латеральной стороны предплечья вниз к большому пальцу? (Ангинозная боль иррадиирует вдоль медиальной стороны предплечья по направлению к мизинцу.)
4. Какие диагностические исследования были проведены? Регистрировалась ли ЭКГ в покое и при нагрузке? Какая нагрузочная проба была выполнена и каковы были ее результаты? Проводились ли коронарная ангиография или радиоизотопные исследования, какие результаты были получены?
Возможные причины
1. Хроническая обструкция коронарных артерий. Провоцируются ли боли приемом пищи, холодным воздухом или любым фактором, увеличивающим частоту сердечных сокращений или постнагрузку? Возникают ли они преимущественно по утрам после первых движений? Сопровождаются ли боли побледнением лица, метеоризмом, тошнотой, потоотделением или одышкой? Облегчаются ли они после приема препаратов, снижающих пред- и постнагрузку, уменьшающих частоту сердечных сокращений или обладающих отрицательным инотропный действием? Не страдает ли пациент расслаивающей аневризмой аорты? (Ангинозные боли возникают при вовлечении коронарных сосудов.) (Вопросы, которые следует задавать при подозрении на некоронарогенные ангинозные боли, изложены в параграфе 8 следующего раздела.) Есть ли у пациента факторы риска, в т.ч. сахарный диабет, артериальная гипертензия, менопауза после удаления яичников, использование пероральных контрацептивов, курение, перемежающаяся хромота, наличие ИБС у родственников, низкое содержание холестерина, связанного с липопротеинами высокой плотности, высокая концентрация холестерина в составе липопротеинов низкой плотности, наличие в прошлом инфаркта миокарда или подагра (Показано, что в течение 8 лет симптомы ИБС появятся у 16% лиц, страдающих подагрой.)
2. Вазоспастическая стенокардия (стенокардия Принцметала). Возникают ли ангинозные боли в покое, особенно ночью и в предутренние часы? Провоцируются ли они холодным воздухом? Бывают ли «хорошие» и «плохие» дни (соответственно свободные от болей или с частым возникновением ангинозных приступов)?
3. Нестабильная стенокардия. Возникают ли ангинозные приступы чаще и при меньших нагрузках? Увеличилась ли их продолжительность? Возникают ли ангинозные боли в покое?
4. Стенокардия, вызванная нарушением микроциркуляции. Отмечается ли отсутствие коронарного атеросклероза по данным коронароангиографии в сочетании с положительным результатом нагрузочных проб? (У таких пациентов при радиоизотопной вентрикулографии с нагрузкой выявляются снижение фракции выброса или нарушения сократимости стенок сердца.)
5. Острый инфаркт миокарда (боль при инфаркте или имеет ту же локализацию, что и возникавшие ранее у данного пациента приступы стабильной стенокардии, или же располагается ниже, но занимает большую площадь). Сопровождаются ли боли повышенным потоотделением, потерей сознания, обморочным состоянием, тошнотой или рвотой? При нижнем инфаркте миокарда в ряде случаев может возникать икота. Если при повторном инфаркте боль локализуется в другом месте, чем при первом, то можно думать об их различной локализации. Пытаясь облегчить боль, пациент может ходить взад и вперед (что редко наблюдается при приступах стенокардии).
6. Аортальный стеноз. Высокая скорость кровотока через стенозированный клапан может приводить к возникновению феномена Вентури, т.е. к уменьшению поступления крови в устья коронарных артерий

Возможные причины, не связанные с поражением коронарных артерий
1. Перикардит. Усиливаются ли боли в горизонтальном положении или на вдохе? Облегчаются ли они при наклоне туловища вперед? Усиливаются ли боли при поднятии ног, глотании или разгибании шеи? Боли могут иррадиировать по ходу диафрагмального нерва в левую сторону шеи, левую лопатку и левое плечо. Болевые ощущения могут также иррадиировать в область живота, особенно у детей.
2. Врожденное отсутствие перикарда. Возникают ли боли в положении лежа на левом боку? Характерна ли для них продолжительность от нескольких секунд до нескольких минут? Облегчаются ли они при перемене положения тела?
3. Эзофагит или спазм пищевода. Беспокоят ли жгучие боли во время еды или в положении лежа? Возникает ли рефлюкс кислого содержимого желудка (изжога)? Облегчаются ли боли антацидными средствами или горячим питьем? Выявляется ли грыжа пищеводного отверстия диафрагмы при рентгенологическом исследовании? Беспокоит ли дисфагия? Облегчается ли боль в течение трех минут после приема нитроглицерина?
4. Радикулит. Перенес ли пациент опоясывающий лишай или травму грудной клетки? Характерна ли иррадиация болей по ходу лучевого нерва? (Следует думать о грыже диска в шейном отделе позвоночника.) Усиливаются ли боли во время ходьбы, при движениях руками или головой? Облегчаются ли болевые ощущения после приема нитроглицерина? (Можно думать о сдавлении корешка в шейном отделе позвоночника. Для проверки попросите пациента, повернув голову направо, дотронуться правой рукой до левой лопатки, и наоборот.)
5. Синдром передней лестничной мышцы или верхней апертуры грудной клетки. Отмечаются ли боли и парестезии по ходу локтевого нерва? Усиливаются ли болевые ощущения при поворотах головы, отведении руки, поднятии тяжестей, работе с поднятыми выше лопаток руками, а также после сна в положении лежа на боку?
6. Воспаление реберно-хрящевых сочленений, миозит или мононеврит. Отмечается ли местная болезненность при надавливании на грудную клетку? Синдром Титце (отечность и болезненность реберных хрящей). Облегчаются ли боли на фоне приема производных салициловой кислоты?
7. Синдром фиксированного сердечного выброса. Был ли ранее диагностирован выраженный аортальный стеноз или стеноз легочной артерии? (Считается, что легочная гипертензия не приводит к возникновению стенокардии.)
8. Расслаивание аорты (боли сходны с возникающими при инфаркте миокарда). Если беспокоят боли в спине, то расслаивание, по всей вероятности, расположено дистальнее места отхождения подключичной артерии. Была ли боль максимально интенсивной в момент появления? Иррадиирует ли боль в живот или в ноги? Носят ли болевые ощущения разрывающий или раздирающий характер? Сопровождаются ли они предобморочным состоянием или обмороком? Отмечается ли локализация боли в эпигастральной области и ее иррадиация в грудную клетку? Боль может пульсировать синхронно с сердечными сокращениями. Есть ли беременность? Страдает ли пациент синдромом Марфана или коарктацией аорты?
9. Пролапс митрального клапана. Сопровождается ли боль ощущением неясности в голове, слабостью и сердцебиением? Проводилось ли когда-либо ультразвуковое исследование сердца?
10. Подагра. Беспокоят ли боли, сходные со стенокардитическими, по продолжающиеся от нескольких минут до нескольких суток?
11. Инфаркт легкого. Отмечается ли размягчение межреберных мышц (симптом Бриско)? Усиливаются ли боли при движении рукой или при повороте грудной клетки?

Если пациента беспокоит сердцебиение
Общие сведения
Как давно возникают эпизоды сердцебиения? Каковы наименьшая и наибольшая продолжительность этих эпизодов, а также промежутки времени между ними?
Тип и частота нарушений сердечного ритма (аритмия)
1. Носит ли сердцебиение непрерывный характер или же отмечаются лишь периодические сильные удары сердца? Являются ли сердечные сокращения ритмичными или неритмичными (Наличие в анамнезе продолжительных эпизодов неритмичного сердцебиения является достаточно специфичным для мерцательной аритмии. В то же время наличие в прошлом приступов ритмичного сердцебиения является менее специфичным признаком и может отмечаться как при пароксизмальной предсердной тахикардии, так и при мерцании предсердий.) Попросите пациента подсчитать частоту и проверить правильность сердечного ритма. Исследовал ли он когда-либо свой пульс во время эпизодов сердцебиения? Отмечались ли отклонения на ЭКГ, снятой вне приступа? (Можно думать о синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта.)
2. Дифференциальный диагноз между эктопической и синусовой тахикардией. Характерно ли внезапное появление и прекращение сердцебиений? Возникает ли сердцебиение в покое или же оно отмечается только при нагрузке? (в последнем случае следует думать о синусовой тахикардии.) Какие действия предпринимает пациент для купирования приступов сердцебиения?
3. Отмечается ли появление и исчезновение пульсации шейных вен? (Наблюдаемая при легочной гипертензии и трикуспидальном стенозе гигантская волна А исчезает при возникновении мерцания предсердий. «Пушечные» волны А возникают при атриовентрикулярной диссоциации или при ретроградных волнах Р.)
4. При помощи каких действий или каких препаратов удается купировать ощущения сердцебиения?
Возможные причины
1. Пьет ли пациент много чая, кофе, колы или алкоголя? Проводится ли терапия сердечными гликозидами, диуретиками или антихолинергический средствами. Употребляет ли пациент кокаин? Осуществляется ли лечение препаратами, способными вызвать тахикардию (гидралазин, антихолинергические противоязвенные средства, вазодилататоры или противоотечные препараты)?
2. Заболевания щитовидной железы, непереносимость жары. См. раздел «Возможное повышение сердечного выброса», находящийся на странице 15.
3. Феохромоцитома. Сопровождается ли сердцебиение приливами крови к лицу, головными болями или усиленным потоотделением?
4. Синдром слабости синусового узла с синдромом брадикардии-тахикардии. Отмечаются ли наряду с сердцебиениями предобморочные состояния, обмороки или урежение пульса? Проводилось ли холтеровское мониторирование?

Если пациент страдает артериальной гипертензией
Общие сведения
Когда пациент впервые узнал о том, что у него повышено артериальное давление (АД)? Как давно проводится лечение, какие препараты назначались, отмечались ли побочные эффекты терапии? Соблюдает ли пациент врачебные рекомендации?
Тяжесть артериальной гипертензии
Какие цифры АД отмечались в прошлом? Отмечались ли судороги, нарушения мозгового кровообращения, головные боли, одышка в ночное время, одышка при нагрузке, ортопноэ или носовые кровотечения? Выявлялись ли патологические изменения на рентгенограммах или ЭКГ?
Возможные причины
1. Эссенциальная гипертензия. Страдали ли гипертензией родственники пациента? В каком возрасте впервые стало повышаться артериальное давление? (Эссенциальная гипертензия обычно начинается на четвертом десятилетии жизни, т.е. в возрасте от 30 до 40 лет.)
2. Заболевания почек. Отмечаются ли воспалительные заболевания почек, мочекаменная болезнь, травмы позвоночника, учащенное мочеиспускание, полиурия, простатит, подагра или тяжелый сахарный диабет?
3. Коарктация аорты. Беспокоят ли холодные ноги, перемежающаяся хромота или боли в области плечевого пояса?
4. Феохромоцитома. Отмечаются ли приливы крови к лицу, пульсирующие головные боли, головокружение, повышенное потоотделение, тошнота, боли в груди, парестезии и снижение веса. Возникает ли гипергликемия?
5. Эклампсия. Наблюдаются ли отеки, артериальная гипертензия, альбуминурия или судороги у беременной?
6. Гиперальдостеронизм. Беспокоят ли эпизодическая или постоянная слабость, тетания, полиурия (преимущественно в ночное время), полидипсия или головные боли? Характерно ли избыточное употребление в пищу корня солодки?
7. Гормональные нарушения. Назначались ли пероральные контрацептивы? Есть ли синдром Кушинга? Проводится ли терапия кортикостероидами? Отмечаются ли гирсутизм, появление гематом при незначительных травмах, угри, мышечная слабость, мочекаменная болезнь, эмоциональная лабильность или депрессия?
8. Гиперпаратиреоз. Страдает ли пациент язвенной болезнью? (Ионы кальция стимулируют желудочную секрецию.) Есть ли камни в почках, запоры, заторможенность или полиурия?

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ НЬЮ-ЙОРКСКОЙ АССОЦИАЦИИ КАРДИОЛОГОВ (NYHA)

Эта функциональная классификация может быть использована для оценки утомляемости, одышки или ангинозных болей. Оригинальная классификация слишком велика для запоминания, а ее упрощенный вариант приведен ниже. Класс 1. Симптомы отсутствуют или возникают при нагрузках выше обычной интенсивности (в классификации отсутствует класс 0, к которому могли бы быть отнесены лица без заболевания сердца)
Класс 2. Симптомы возникают при нагрузках обычной интенсивности Класс 3. Симптомы возникают при нагрузках ниже обычной интенсивности Класс 4. Симптомы возникают в покое или при незначительных нагрузках.
Эта функциональная классификация может быть легко воспроизведена Для этого необходимо запомнить слова «обычной интенсивности». Для класса 1 к ним следует прибавить слово «выше», для класса 2 ничего прибавлять не нужно, а для класса 3 необходимо прибавить слово «ниже»

2. Симптомы заболеваний сердца, выявляемые при осмотре

КОЖА
1. Как отличить центральный цианоз от периферического?
Центральный цианоз наблюдается как на горячих, так и на холодных участках кожи (по сравнению с языком здорового пациента). У темнокожих пациентов цианоз может быть виден на конъюнктивах. Центральный цианоз обычно остается незаметным до тех пор, пока насыщение артериальной крови кислородом не снизится примерно до 80%. Периферический цианоз определяется только на холодных участках поверхности тела, например, в области ногтевых лож, на копчике носа, щеках, мочках ушей и наружной поверхности губ, то есть там, где снижение скорости кровотока приводит к уменьшению количества гемоглобина в поверхностных капиллярах. Если имеют место утолщение дистальных фаланг пальцев но типу «барабанных палочек» и теплые кисти рук, то цианоз, по всей вероятности, является центральным.
2. Как выявить незначительное изменение дистальных фаланг пальцев по типу «барабанных палочек»?
Необходимо выявить сглаживание существующего в норме угла между основанием ногтя и ногтевым валиком. Исчезновение «окна», которое образуется при сопоставлении дистальных фаланг третьего или четвертого пальцев тыльными поверхностями друг к другу, является наиболее ранним признаком утолщения концевых фаланг. Угол между ногтями в норме не простирается вверх более чем на половину длины ногтевого ложа. При утолщении дистальных фаланг пальцев угол между ногтевыми пластинками становится широким и глубоким [10; 15].
Примечание:
Утолщение дистальных фаланг по типу «барабанных палочек» редко развивается у детей до трех месяцев вне зависимости от того, насколько выражен цианоз (рис. 1).



Рис. 1. Небольшое окно, образующееся при совмещении ногтей обеих рук тыльными поверхностями друг к другу, уменьшается и затем исчезает, по мере того как нарастают изменения концевых фаланг

3. Что такое дифференцированный цианоз и каково его диагностическое значение?
При дифференцированном цианозе пальцы рук имеют обычную розовую окраску, а пальцы ног цианотичны (и обычно изменены по типу «барабанных палочек»). Дифференцированный цианоз свидетельствует о наличии персистирующего артериального протока с обратным сбросом крови справа налево, обусловленным легочной гипертензией (синдром Эйзенменгера). Левая кисть также может быть циано-тичной благодаря тому, что устье артериального протока может локализоваться в области разветвления левой подключичной артерии (рис. 2).



Рис. 2. У 23-летнего пациента с обратным сбросом крови через персистирующий артериальный проток отмечаются цианоз и изменения пальцев стоп по типу «барабанных палочек», однако отсутствуют изменения пальцев рук

4. Каковы кожные проявления, обусловленные эмболиями мелких сосудов при инфекционном эндокардите?
а. Утолщение дистальных фаланг пальцев по типу «барабанных палочек».
б. Кровоизлияния у основания ногтя.
Примечание:
Кровоизлияния у основания ногтя в большинстве своем не являются эмболическими, а обусловлены повторными микротравмами (jarring). Поскольку такие кровоизлияния локализуются в ногтевой ткани, то по мере роста ногтя они продвигаются вместе с ним и достигают дистального края ногтевой пластинки. Эмболические кровоизлияния локализуются под ногтевой пластинкой и обычно не простираются до дистального края ногтя. Свежие кровоизлияния красного цвета, особенно расположенные у основания ногтя, более важны в диагностическом плане, чем коричневые линейные полоски возле кончиков пальцев.
в. Узелки Ослера: расположенные на ладонях и подошвах болезненные, приподнятые над поверхностью кожи округлые красновато-коричневые, не бледнеющие при надавливании образования диаметром от 3 до 15 мм.
г. Пятна Джейнуэя: безболезненные, округлые или овальные розово-коричневатые, не бледнеющие при надавливании пятна диаметром около 5 мм на ладонях и подошвах.
5. О каком заболевании сердца можно думать, если имеются грязновато-коричневая пигментация кожи и признаки печеночной недостаточности, такие как выпадение волос в подмышечных впадинах и на лобке?
О гемохроматозе с кардиомиопатией, обусловленной внутриклеточными отложениями в кардиомиоцитах и вторичным интерстициальным фиброзом.
6. В каких случаях амилоидная болезнь с вовлечением сердца поражает одновременно и кожу? Какой вид имеют эти поражения?

стр. 1
(общее количество: 15)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>