<< Пред. стр.

стр. 10
(общее количество: 15)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

3. Какие патологические состояния (помимо гипертрофии) могут снижать податливость желудочка?
Те, при которых желудочек становится более жестким вследствие замещения миокарда фиброзной тканью или инфильтратом (например, при постинфарктном кардиосклерозе, псевдогипертрофической миодистрофии Дюшенна, а также вследствие острого инфаркта миокарда или ишемии сердечной мышцы в момент приступа стенокардии). (Было показано,, что острая полная окклюзия коронарной артерии у собак увеличивает жесткость левого желудочка.)
Примечания:
а. Натяжение левого желудочка, обусловленное поступлением дополнительного объема крови непосредственно перед его систолой, часто называют «предсердным ударом» (atrial kick).
б. В тех случаях, когда единственной причиной повышенного давления наполнения является сильное предсердное сокращение (высокая волна А), одышка меньше, чем если такое же давление наполнения обусловлено высокой волной V. Дело в том, что при начинающейся на фоне низкого предсердного давления высокой волне А среднее давление в левом предсердии ниже, чем при высокой волне V, заканчивающейся высоким предсердным давлением (см. рис. 3).



Рис. 3. Слева представлены кривые давления в левом предсердии и левом желудочке при низкой волне V и непропорционально высокой волне А. У таких больных среднее предсердное давление ниже и, соответственно, одышка меньше, чем в тех случаях, когда имеют место высокая волна V и относительно сниженная сократимость левого предсердия (на рисунке справа)

в. При митральном стенозе даже мощное предсердное сокращение может не передаваться на левый желудочек. В то же время если обструкция митрального клапана обусловлена миксомой левого предсердия, то появление четвертого сердечного тона вполне возможно. По всей вероятности, предсердное сокращение оказывает некоторое воздействие на опухоль или же последняя играет роль «промежуточного звена» в передаче давления от левого предсердия к левому желудочку.
4. Какие причины приводят к тому, что при синусовом ритме сокращения левого предсердия становятся слишком слабыми и не способны «помочь» левому желудочку?
а. Если размеры предсердия слишком велики (например, при тяжелой хронической митральной регургитации ревматического генеза), то оно может быть перерастянуто и, соответственно, может сокращаться менее эффективно. Такая же ситуация может наблюдаться при тяжелом поражении левого предсердия при миокардите, инфаркте или инфильтративной кардиомиопатии.
б. Слабость предсердия может быть обусловлена избыточной вагусной стимуляцией.
в. Слишком малый объем крови в левом предсердии (например, при снижении венозного возврата на фоне терапии мочегонными или в положении стоя) также может ослаблять предсердные сокращения.
5. Каким образом четвертый сердечный тон помогает диагностировать констриктивный перикардит или тампонаду сердца?
При констриктивном перикардите и тампонаде сердца четвертый тон не выслушивается. На первый взгляд, это может показаться удивительным, т.к. при тампонаде во время диастолы давление в «предсердиожелудочке» быстро возрастает до высоких значений, и можно было бы ожидать, что растяжение предсердия заставит его сокращаться сильнее. Однако с другой стороны:
а. Обусловленная внешней констрикцией неспособность левого желудочка к расширению в конце диастолы ослабляет силы, необходимые для появления четвертого тона.
б. Конечно-диастолические давление в левом желудочке может стать столь высоким, что предсердие окажется неспособно в достаточной степени раскрыть митральный клапан. В действительности при констриктивном перикардите в конце диастолы был даже обнаружен обратный кровоток через митральный клапан.
в. Предсердие может быть настолько ограничено констриктивным процессом, что его достаточно интенсивные сокращения окажутся невозможными.

Четвертый сердечный тон при инфаркте миокарда и стенокардии

1. Как часто четвертый сердечный тон выслушивается при остром инфаркте миокарда?
Несмотря на то что при инфаркте миокарда четвертый тон на фонокардиограмме обнаруживается практически во всех случаях, выявить его при аускультации можно лишь примерно у половины больных в течение первых нескольких дней после инфаркта. Такой «острейший» четвертый тон впоследствии может исчезать. Однако если этого не происходит в течение первых нескольких дней, то четвертый тон чаще всего сохраняется.
Примечания:
а. По данным некоторых авторов, частое появление четвертого тона в первые дни после инфаркта миокарда может частично объясняться тем, что дискинезия (аневризмоподобное систолическое выбухание) и акинез (отсутствие движений во время систолы) зоны некроза обусловливает снижение податливости левого желудочка. Установлено также, что податливость последнего может уменьшаться под влиянием ишемии или избытка катехоламинов, которые наблюдаются в первые дни после инфаркта.
б. Четвертый сердечный тон может возникать только во время приступа стенокардии, т.к. ангинозные приступы сопровождаются выраженным увеличением ригидности левого желудочка.

Четвертый сердечный тон при объемной перегрузке левого желудочка

1. В каких случаях увеличение левого желудочка обычно сочетается с его нормальной податливостью и, соответственно, отсутствует четвертый тон?
Если имеет место обусловленная регургитацией или сбросом крови (например, при дефекте межжелудочковой перегородки, открытом артериальном протоке, а также хронической аортальной или митральной регургитации) хроническая перегрузка объемом, особенно в сочетании с ревматическим поражением левого предсердия.
Примечание:
В то же время четвертый сердечный тон может выслушиваться в тех случаях, когда объемная перегрузка левого желудочка сочетается с тяжелой анемией.
2. В каких случаях четвертый сердечный тон будет выслушиваться при митральной регургитации?
Если митральная регургитация:
а. Вторична по отношению к дисфункции сосочковых мышц или дилатации левого желудочка, вызванной фиброзом или ишемией миокарда.
б. Обусловлена разрывом сухожильных хорд; возникает внезапно и носит тяжелый характер. В этом случае несмотря на массивную перегрузку объемом левые камеры сердца лишь умеренно расширены в связи с тем, что перикард сопротивляется внезапному растяжению.


ГРОМКОСТЬ И СЛЫШИМОСТЬ ЧЕТВЕРТОГО СЕРДЕЧНОГО ТОНА

1. В каком месте обычно лучше всего выслушивается четвертый тон?
В области верхушки сердца, когда пациент лежит на левом боку.
Примечание:
Иногда левожелудочковый четвертый тон лучше выслушивается около левого края грудины, чем на верхушке. Причины этого явления неясны. Известно лишь, что четвертый тон в указанном нетипичном месте наиболее часто выслушивается у пациентов со стенокардией или инфарктом миокарда в анамнезе (постинфарктным кардиосклерозом).
2. Почему четвертый сердечный тон обычно лучше выслушивается колоколообразной воронкой?
Потому что четвертый (равно как и третий) сердечный тон образован в основном низкочастотными звуковыми колебаниями.
Примечания:
Четвертый или третий сердечный тон в редких случаях может лучше выслушиваться при сильном прижатии воронки к коже, т.к.:
а. Если громкость третьего или четвертого тонов велика, то в них появляются высокочастотные составляющие. В этом случае заглушение низкочастотных звуковых колебаний посредством сильного прижатия воронки позволит легче отличить четвертый (или третий) той от первого и второго (особенно на фоне тахикардии) и, таким образом, более отчетливо воспринимать указанные дополнительные сердечные тоны.
б. При сильном прижатии воронки ее внутренний объем уменьшается. Возможно, что обусловленное волной А объемное смещение в уменьшенном общем объеме воронки увеличивает громкость четвертого тона в наушниках.
3. Какие физиологические «ловушки» не позволяют использовать задержку дыхания на выдохе для того, чтобы приблизить стетоскоп к сердцу и, таким образом, облегчить выслушивание четвертого тона?
При дыхании легкие действуют подобно насосу и способствуют ускорению циркуляции крови. Поэтому задержка дыхания (апноэ) приведет к снижению венозного возврата. Тихий четвертый тон очень чувствителен к объему кровотока.
4. Каким образом можно сделать четвертый тон более громким?
а. Увеличив приток крови в предсердие.
б. Увеличив давления в левом предсердии, т.к. при этом возрастает натяжение его стенки.
в. Приблизив сокращающийся желудочек к стетоскопу.
5. Каким образом, помимо физической нагрузки, можно увеличить приток крови в предсердие?
Для этого следует попросить пациента:
а. Выполнять прием Вальсальвы на протяжение не менее 10 секунд и затем прекратить натуживание. В результате возникает внезапный стремительный прилив крови к правому желудочку и — спустя несколько секунд — к левому желудочку. Последний на протяжении нескольких секунд после прекращения пробы Вальсальвы вынужден преодолевать повышенное сопротивление.
б. Несколько раз покашлять. Покашливание в действительности представляет собой особый вид физической нагрузки, равно как и мини-вариант пробы Вальсальвы.
в. Четыре или пять раз глубоко вдохнуть и выдохнуть. При этом увеличивается присасывающее действие легких и, соответственно, увеличивается приток крови к сердцу.
г. Присесть на корточки. Это позволяет увеличить сердечный выброс на протяжении нескольких сердечных циклов.
д. Выполнить изометрическое сокращение посредством сжатия кисти в кулак (описание гемодинамических изменений приведено ниже). При этом увеличивается сердечный выброс, а также артериальное давление.
Примечание:
Все вышеуказанные маневры также приводят к увеличению интервала между четвертым и первым сердечными тонами и, таким образом, делают ритм галопа более явным.
6. Каким образом можно приблизить стетоскоп к сокращающемуся желудочку?
Попросите пациента повернуться на левый бок. Если выслушивать немедленно после этого, то эффект такого маневра сохраняется на протяжение еще нескольких сердечных циклов.
Примечание:
Если при помощи этого приема не удается, вопреки ожиданиям, выявить четвертый сердечный той, попросите пациента быстро перейти из вертикального положения в положение лежа на левом боку. После этого на протяжение нескольких циклов зачастую появляется четвертый тон.


СЖАТИЕ КИСТИ И ЧЕТВЕРТЫЙ СЕРДЕЧНЫЙ ТОН

1. Когда изометрическое сокращение при сжатии кисти (например, когда пациент сжимает в кулаке сложенное полотенце) позволяет выявить четвертый тон сердца?
Сжатие кисти оказывается эффективным лишь в том случае, если оно приводит к повышению артериального давления.
2. Когда и каким образом сжатие кисти повышает артериальное давление?
При сильном кистевом сжатии возникает локальная ишемия, благодаря чему активизируются рефлексы, очевидной целью которых является обеспечение повышенного притока крови к ишемизированным тканям. У большинства людей в такой ситуации увеличивается сердечный выброс за счет возрастания частоты сердечного ритма и сократимости миокарда. Кроме того, сжатие кисти увеличивает периферическое сосудистое сопротивление в тех случаях, когда имеют место артериальная гипертония, снижение сердечного резерва и значительная обструкция (как, например, при митральном стенозе).
Примечания:
а. Сжатие кисти ранее широко рекомендовалось для выявления четвертого сердечного тона. Однако оно не всегда помогает достичь этой цели, возможно из-за того, что вследствие увеличения сократимости левого желудочка уменьшается необходимость в четвертом тоне. Однако если имеют место стенокардия или левожелудочковая перегрузка давлением (как при аортальном стенозе или артериальной гипертонии), то благодаря кистевому сжатию конечное диастолическое давление обычно увеличивается, и четвертый тон становится более отчетливым.
б. Сила кистевого сжатия не определяет максимальные значения частоты сердечных сокращений и артериального давления в такой степени, в какой от нее зависит обусловленная ею усталость. Сила сжатия кисти детерминирует лишь скорость достижения пика частоты сердечного ритма и артериального давления. Например, произвольное кистевое сжатие с силой, составляющей 75% от максимальной, в течение 1 минуты приводит практически к тому же эффекту, что и сжатие кисти с 25%-ным усилием на протяжении 5 минут.

РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ ТРЕТЬИМ И ЧЕТВЕРТЫМ СЕРДЕЧНЫМИ ТОНАМИ

1. Как различаются между собой третий и четвертый тоны по частоте (высоте)?
Никак. Оба эти тона можно описать как низкочастотный глухой удар или гул. Из-за очень низкой частоты звуковых колебаний эти тоны зачастую ощущаются скорее как физическое колебание наушников стетоскопа, чем как звук, воспринимаемый слуховым аппаратом.
При тахикардии отличить третий и четвертый тоны друг от друга весьма затруднительно. Соответственно, следует попытаться уменьшить частоту сердечных сокращений путем нажатия на каротидный синус. Если соотношение между дополнительным тоном и первым тоном сердца останется неизменным, то этот дополнительный тон есть четвертый тон сердца.
Постарайтесь дождаться паузы, следующей за преждевременным сердечным сокращением. Четвертый тон в обязательном порядке будет предшествовать первому тону, возникающему в конце паузы.
Примечания:
а. Во время длительной диастолы после преждевременного желудочкового сокращения не всегда можно выслушать четвертый сердечный тон. Зачастую четвертый тон исчезает в конце длинной диастолический паузы, возможно из-за снижения постнагрузки.
б. Если одновременно выслушиваются и третий и четвертый тоны сердца, то такая аускультативная картина обозначается как четырехчленный ритм, ритм вагонного колеса или двойной ритм галопа (рис. 4).



Рис. 4. Представлены апикальная кардиограмма и фонокардиограмма 55-летнего мужчины, перенесшего в прошлом два инфаркта миокарда. Удивительно, что у этого пациента выслушивались третий (S3) и четвертый (S4) сердечные тоны (т.е. двойной ритм галопа), легко пальпировался предсердный горб, однако даже без лечения практически полностью отсутствовали какие-либо симптомы


РАЗЛИЧИЯ МЕЖДУ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬЮ «ЧЕТВЕРТЫЙ ТОН — ПЕРВЫЙ ТОН» (S4S1) И РАСЩЕПЛЕННЫМ ПЕРВЫМ ТОНОМ (М1)

1. В каких случаях последовательность «четвертый тон — первый тон» трудно отличить от расщепления первого тона, обусловленного предсердным тоном изгнания (M1)?
Если четвертый тон расположен очень близко к первому тону (т.е. если интервал между ними очень невелик).
Примечание:
В одном исследовании нескольких опытных врачей попросили отметить, выслушивается или нет четвертый сердечный тон у 200 последовательных пациентов старше 50 лет. Было установлено, что даже врачи, имеющие большой опыт аускультации сердца, могут ошибочно принять расщепленный первый тон за последовательность S4S1. Так, у 34 пациентов без четвертого тона на фонокардиограмме частота ложноположительных ответов достигала 56%.
2. Каков общий принцип, позволяющий легко дифференцировать последовательность «четвертый тон — первый тон» от последовательности MtA1 или тона изгнания M1?
Можно легко избавиться от четвертого тона, однако трудно устранить тон изгнания M1.
3. Перечислите способы, позволяющие приглушить четвертый сердечный тон и не оказывающие воздействия на тон изгнания M1.
а. Сильное прижатие капсулы с мембраной зачастую устраняет четвертый сердечный тон (рис. 5).



Рис. 5. Сильное прижатие колоколообразной воронки или использование капсулы с мембраной устранит наиболее тихий четвертый сердечный тон (S4) и позволяет выявить узкое, отчетливое щелкающее физиологическое расщепление первого тона сердца (S1)

б. Аускультация вдали от верхушечного толчка приводит к исчезновению четвертого тона.
в. При переходе в горизонтальное положение в ряде случаев перестает пальпироваться верхушечный толчок и исчезает четвертый тон.
г. Выслушивание пациента в положении сидя или стоя уменьшает объем крови, притекающей к сердцу, и часто помогает устранить четвертый сердечный тон.
Примечания:
а. Тихому четвертому тону в ряде случаев свойственно появляться и исчезать от цикла к циклу, а для тона изгнания Mi такая вариабельность нехарактерна. Изменяющаяся от цикла к циклу громкость обусловлена тем, что четвертый сердечный тон очень чувствителен к изменениям объема левого желудочка, а также к расстоянию между левым желудочком и стетоскопом. При дыхании изменяются оба эти параметра.
б. Если громкость четвертого тона настолько велика, что ни один из вышеуказанных маневров не привел к его исчезновению, то обычно такой тон пальпируется в виде предсердного горба или проявляется высокой волной А на апикальной кардиограмме, зарегистрированной в положении лежа на левом боку.


СООТНОШЕНИЕ МЕЖДУ ТЯЖЕСТЬЮ ДИСФУНКЦИИ СЕРДЦА И НАЛИЧИЕМ ЧЕТВЕРТОГО ТОНА

1. Когда четвертый тон выслушивается при перегрузке объемом, обусловленной небольшим аортальным стенозом или мягкой артериальной гипертонией?
Только в тех случаях, когда имеется достаточно выраженное поражение миокарда, обусловленное иным сердечным заболеванием (например, ишемической болезнью сердца), и дополнительное снижение податливости левого желудочка оказывается достаточным для появления четвертого тона.
2. В каких случаях появление правостороннего четвертого тона маловероятно несмотря на тяжелую легочную гипертензию?
Если при сокращении правого предсердия снижение давления происходит посредством изгнания крови через обширный дефект межпредсердной перегородки или через дефект межжелудочковой перегородки.
Примечание:
Иногда сокращение предсердия при дефекте межпредсердной перегородки может сопровождаться не четвертым тоном, а пресистолический шумом.
3. Каким образом наличие четвертого тона позволяет судить о градиенте давления при аортальном стенозе и стенозе легочной артерии?
При стенозе аортального клапана или клапана легочной артерии четвертый тон свидетельствует о значительном градиенте давления на соответствующем клапане, равном по меньшей мере 70 мм рт. ст.. (Это справедливо лишь в тех случаях, когда четвертый тон выслушивается, а не только лишь выявляется при фонокардиографии.) Такая закономерность нехарактерна для пациентов со стенокардией, у которых дополнительной причиной появления четвертого тона может быть ишемическая болезнь сердца, а также у лиц с гипертрофическим субаортальным стенозом, у которых четвертый тон может возникать при любом градиенте давления.
Примечание:
При тяжелом стенозе легочной артерии под влиянием сильного сокращения правого предсердия в действительности может раскрыться клапан легочного ствола и появиться пресистолический шум или даже щелкающий пресистолический тон открытия. Этот пресистолический той зачастую возникает между четвертым и первым сердечными тонами и — аналогично четвертому тону — свидетельствует о тяжелом стенозе легочной артерии.
4. Что является более серьезным симптомом заболевания сердца — патологический левосторонний третий тон или четвертый тон?
Патологический третий тон, потому что он ассоциируется как с ригидным левым желудочком, так и с повышенным давлением в левом предсердии (высокой волной V), которое отражает декомпенсацию кровообращения в покое. Четвертый сердечный тон, напротив, свидетельствует лишь о сниженной податливости левого желудочка, который «просит предсердие о помощи», и сопровождается лишь высокой волной А. «Помощь» предсердия желудочку может оказаться достаточной для того, чтобы поддержать адекватный сердечный выброс даже при умеренной физической нагрузке.
5. Что происходит с четвертым сердечным тоном в том случае, когда прогрессирует сердечная недостаточность и появляется третий тон сердца?
В той стадии недостаточности кровообращения, когда могут выявляться и третий, и четвертый тоны, последний обычно становится тише и затем исчезает, в результате чего у больного с тяжелой сердечной недостаточностью может остаться лишь третий тон сердца.
6. В каких случаях четвертый сердечный тон выслушивается на сосудах шеи? Почему это происходит?
Когда правое предсердие сокращается настолько сильно (например, при стенозе легочной артерии или легочной гипертензии), что возникает мощная волна А на яремных венах. Эта волна ударяется о насадку стетоскопа, в результате чего появляется звуковой тон, синхронный с четвертым сердечным тоном. Неудивительно, что воздействие интенсивного предсердного сокращения выслушивается на сосудах шеи. Как показало исследование, в ходе которого полоски различных тканей подвергались внезапному натяжению, фрагменты верхней полой вены издают наиболее громкие звуковые колебания по сравнению со всеми остальными протестированными сердечными и сосудистыми тканями (включая легочную артерию, аорту, клапаны и стенки желудочков).
Примечание:
Правосторонний четвертый сердечный той выслушивается на правой стороне сердца при таких же обстоятельствах, что и левосторонний тон слева. Соответственно, правосторонний четвертый тон может возникать при перегрузке правого желудочка, приводящей к снижению его податливости (например, при выраженном стенозе легочной артерии и тяжелой легочной гипертензии). Он также выслушивается при внезапно возникшей тяжелой трикуспидальной регургитации или при инфекционном эндокардите. (Эндокардит с поражением правых отделов сердца обычно наблюдается только у героиновых наркоманов.)
7. Какие заболевания миокарда можно исключить в том случае, если выслушивается четвертый сердечный тон?
Те, которые сопровождаются сниженной сократимостью левого предсердия и уменьшенной способностью левого желудочка к быстрому растяжению (например, рестрик-тивные и констриктивные поражения миокарда, обусловленные амилоидозом, тампонадой и констриктивным перикардитом).


СООТНОШЕНИЕ МЕЖДУ ТЯЖЕСТЬЮ ДИСФУНКЦИИ СЕРДЦА, ВРЕМЕНЕМ ПОЯВЛЕНИЯ И АМПЛИТУДОЙ ЧЕТВЕРТОГО ТОНА

1. Как соотносятся интервал между зубцом Р и четвертым сердечным тоном (интервал PS4) и степень снижения податливости левого желудочка?
Чем короче интервал PS4, тем более выражено снижение податливости. При коротком интервале PS4 интервал между четвертым и первым сердечными тонами будет длинным (т.е. чем выше ригидность левого желудочка, тем раньше появляется четвертый сердечный тон) (рис. 6).



Рис. 6. Чем длиннее интервал между четвертым (S4) и первым (S1) сердечными тонами, тем в большей степени снижена податливость левого желудочка (при условии, что интервал P-R не увеличен) и обычно тем громче четвертый тон

2. Как изменяется интервал между четвертым и первым сердечными тонами (S4S1) у больного артериальной гипертонией при нормализации артериального давления на фоне гипотензивной терапии или при уменьшении притока крови к сердцу после перехода в вертикальное положение?
После обеих указанных манипуляций интервал S4S1 сужается. Иными словами, четвертый сердечный тон возникает ближе к первому сердечному тону и может сливаться с ним, становясь недоступным аускультации.
Примечания:
а. Чем раньше возникает четвертый топ, тем громче он становится. В экспериментальном исследовании на собаках при электрической стимуляции предсердия было показано, что чем раньше сокращается предсердие во время диастолы, тем мощнее его сокращение. Установлено также, что продолжительный интервал между четвертым и первым сердечными тонами приводит к более энергичному сокращению желудочка, чем короткий интервал S4S1.
б. Если интервал между четвертым и первым тонами увеличивается (т.е. если четвертый тон отдаляется от первого), то первый тон становится тише. Если давление в предсердии раньше достигает своего пика, то максимальное расслабление левого предсердия (нисходящее колено X) также может наступить раньше, и, таким образом, давление в левом предсердии на момент начала сокращения желудочка будет относительно низким. Следовательно, закрытие митрального клапана произойдет на более медленном участке кривой, отражающей ускорение сокращения левого желудочка (см. рисунок на стр. 190).
в. Интервал S4S1 у гипертоников с гипертрофией левого желудочка должен быть достаточно выраженным даже в том случае, когда интервал PS4 не укорочен. Дело в том, что при левожелудочковой гипертрофии удлиняется электромеханический интервал и, соответственно, увеличивается интервал QM1.
г. Высокий уровень катехоламинов, наблюдаемый при остром инфаркте миокарда, способствует укорочению интервала QM1 и, таким образом, сужает интервал S4S1.
д. Продолжительность правостороннего интервала S4S1 в большинстве случаев достаточно велика.
3. Каким образом можно лучше всего диагностировать суммационный галоп?
Если при суммационном ритме галопа уменьшить частоту сердечных сокращений посредством нажатия на каротидный синус, то можно выслушать или только первый и второй тоны, или же патологический третий топ, патологический четвертый тон, физиологический третий тон или сочетание патологических третьего и четвертого тонов (т.е. двойной галоп) (рис. 7).



Рис. 7. У больного с сердечной недостаточностью и аортальным стенозом на фоне синусовой тахикардии с частотой 115 ударов в минуту и интервалом P-R, равным 150 мс (0,15 секунд), возник суммационный галоп. После того как посредством нажатия на каротидный синус была снижена частота сердечных сокращений, у пациента стали выслушиваться третий (S3) и четвертый (S4) сердечные тоны. Таким образом, в данном случае имел место усиленный [augmented] тип суммационного галопа


ЩЕЛКАЮЩИЙ ТОН КАРДИОСТИМУЛЯТОРА, СХОДНЫЙ С ЧЕТВЕРТЫМ СЕРДЕЧНЫМ ТОНОМ

1. В каких ситуациях искусственный водитель ритма может стать источником дополнительного тона? В какое время возникает этот дополнительный тон?
В тех случаях, когда под влиянием стимулирующих импульсов возникает сокращение межреберных скелетных мышц, электрический кардиостимулятор может продуцировать высокочастотный щелкающий той, возникающий непосредственно перед предсердным тоном изгнания. Таким образом, рассматриваемая аускультативная картина напоминает широкое расщепление первого тона [19; 20]. Дополнительный тон усиливается на вдохе и возникает примерно через 6 мс после стимулирующего импульса.
Хотя при появлении обусловленного кардиостимулятором дополнительного тона следует заподозрить перфорацию миокарда, последняя имеет место не всегда.
Примечание:
Иногда тон кардиостимулятора выслушивается только в положении лежа на левом боку.
2. Где должен располагаться стимулирующий электрод водителя ритма для того, чтобы: (а) выслушивался дополнительный щелкающий тон и (б) в отсутствие перфорации сердца каждый тон кардиостимулятора сопровождался сокращением диафрагмы?
а. В коронарном синусе. По сообщениям некоторых авторов, при таком расположении электрода происходит стимуляция левой половины диафрагмы.
б. В задненижней апикальной области правого желудочка, расположенного вблизи левой части диафрагмы, или же в области верхушки левого желудочка спереди.
Примечание:
Щелкающий предсердный тон, возникающий спустя 100—200 мс после волны Р, может также выслушиваться мри целом ряде различных патологических состояний, таких как дефект межпредсердной перегородки, деформации грудной клетки, гипертиреоз, идиопатические кардиомиопатии, перикардэктомия и перикардит.


13. Шумы изгнания


ФИЗИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ

1. Какие особенности анатомического строения могут обусловить появление мощных турбулентных потоков, интенсивность которых достаточна для возникновения звуковых колебаний?
а. Обструкция кровотока, обусловленная как циркулярным сужением просвета сосуда, так и локальным выбуханием его стенки в кровеносное русло
б. Поступление крови из узкого проксимального участка сосудистого русла в дистальный сосуд большего диаметра (рис. 1).



Рис. 1. Причины возникновения турбулентных потоков. В случае А турбулентные потоки могут возникать в жидкости, протекающей с большой скоростью через трубчатые образования постоянного диаметра в соответствии с формулой Рейнольдса. В случаях Б и В причинами появления турбулентностей при значительно меньшей скорости течения жидкости могут стать локальная обструкция или переход жидкости в трубчатое образование большего диаметра. В случае Г обструкция в сочетании с внезапным увеличением размеров сосуда (наблюдаемое, к примеру, при постстенотической дилатации) приводят к появлению турбулентных потоков даже при относительно низкой скорости течения жидкости

2. Каким образом площадь отверстия влияет на скорость протекающей через него крови и на громкость шума?
При уменьшении площади отверстия и при наличии достаточного времени поддержанию объема протекающей жидкости способствует компенсаторное увеличение давления выше области стеноза. Чем меньше размеры отверстия, тем выше скорость протекающей через него крови и тем громче шум.
Примечания:
Возникновение турбулентных потоков зависит также от следующих факторов:
а. Вязкость крови. Чем выше вязкость, тем меньше турбулентность. Соответственно можно ожидать, что высокий гематокрит, наблюдаемый у цианотичных пациентов с врожденными пороками сердца, повысит вязкость крови и приведет к уменьшению громкости шумов.
б. Неровность и острота краев отверстия. Чем более неровны и заострены края отверстия, тем громче шум.
3. В чем заключается водоворотная или вихревая теория возникновения шумов?
Турбуленция создает завихрения или небольшие «водовороты», которые могут ударяться о стенки сосудов. При таких столкновениях возникают звуковые колебания, сопоставимые по амплитуде и частоте с фактически существующими шумами изгнания.
Примечание:
Хорошей аналогией для вихреобразных потоков являются похожие на них кольца сигаретного дыма.
4. Каким образом частота (высота) шума соотносится с градиентом давления и объемом кровотока?
а. Чем больше градиент давления, тем выше частота возникающего шума (т.е. тем выше последний). При высоком градиенте давления и небольшом объеме кровотока возникают т.н. дующие (blowing) шумы.
б. Чем больше объем кровотока, тем чаще возникают звуки низкой и средней частоты. Запомнить это поможет следующее мнемоническое правило: «чем больше поток, тем ниже басок». При низком градиенте давления возникают рокочущие (rumbling) шумы, которые в значительной степени зависят от объема протекающей крови.
в. Сочетание значительного градиента давления с большим кровотоком приводит к появлению звуковых колебаний смешанной частоты, которые в случае достаточной интенсивности образуют грубые (harsh) шумы.


ХАРАКТЕРИСТИКИ

1. В каких случаях звуковые явления, обусловленные прохождением крови через клапан, обозначаются термином «шум изгнания»?
Этим термином обозначаются шумы, образованные антеградным систолическим потоком крови через полулунные клапаны.
2. Каковы фонокардиографические характеристики шумов изгнания?
Эти шумы начинаются одновременно с последним компонентом первого сердечного тона, носят нарастающе-убывающий характер (т.е. состоят из фаз нарастания и убывания) и заканчиваются непосредственно перед началом второго тона в той половине сердца, которая является источником шума. Это означает, что левосторонние (возникающие на аортальном клапане) шумы изгнания завершаются незадолго до аортального компонента, а правосторонние (образующиеся на клапане легочной артерии) — перед легочным компонентом второго сердечного тона (рис. 2).



Рис. 2. Этот шум завершается до появления обоих компонентов второго тона, поэтому местом его возникновения может быть как аортальный клапан, так и клапан легочной артерии.
Этот шум изгнания продолжается после возникновения аортального компонента (А2), но завершается перед легочным компонентом (Р2) второго тона. Соответственно, источником такого шума, по всей вероятности, является клапан легочной артерии


3. Почему шум изгнания всегда имеет нарастающе-убывающий характер (т.е. громкость шума вначале нарастает, а затем снижается)?
Конфигурация интенсивности шума, возникающего на клапане, определяется в основном формой градиента давления, который, в свою очередь, контролируется скоростью и ускорением кровотока. Соответственно, чем выше скорость и ускорение потока крови, тем больше градиент давления и тем громче шум. При аортальном стенозе после того, как давление в левом желудочке возросло до величины, едва превышающей диастолическое давление в аорте, преодоление инерции аортального кровотока и стенок аорты занимает очень короткое время. Поэтому изначальный градиент давления на отверстии аортального клапана незначителен, и громкость шума в момент его начала также невелика. Затем к середине систолы возрастают градиент давления, скорость кровотока и, соответственно, громкость шума. Как только в левом желудочке начинается фаза замедленного изгнания крови (это происходит сразу же после середины систолы), уменьшаются скорость кровотока, градиент давления и громкость шума (рис. 3).



Рис. 3. Представлены синхронные кривые давления в аорте и левом желудочке, зарегистрированные у больного со стенозом аортального клапана электронным микроманометром, расположенным на конце катетера (такой метод регистрации был применен для того, чтобы устранить временную задержку, возникающую при передаче давления по трубкам обычного манометра). Шум изгнания по своей форме соответствует градиенту давления (заштрихованная область)

Примечание:
Представляется, что окончание шумов изгнания и начало второго тона разделены небольшой паузой. Дело в том, что снижение громкости шума происходит настолько резко, что человеческое ухо не может уловить истинное окончание последнего даже в тех случаях, когда второй тон выявляется на фонокардиограмме. Шумы регургитации, напротив, продолжаются после начала второго тона и могут приводить к исчезновению последнего в том случае, если его громкость меньше или равна громкости шума. Поэтому в некоторых случаях знание этих особенностей можно использовать для диагностики шума изгнания. Так, если шум громче второго тона или их интенсивность одинакова, и если при этом свободно выслушивается второй тон, то такой шум может быть только шумом изгнания.
4. Каким образом и почему изменяется громкость шума изгнания после продолжительной диастолы (например, при длительных диастолических паузах, возникающих после преждевременного желудочкового сокращения или при мерцании предсердий)?
После длительной диастолической паузы шум изгнания усиливается (т.е. становится громче). Основной причиной этого может быть накопление большого объема крови в левом желудочке во время продолжительной диастолы и растяжение его стенок. Этот увеличенный объем крови во время следующей систолы под влиянием эффекта Старлинга более энергично изгоняется из сердца.
Примечание:
В одном исследовании при помощи вентрикулографии не удалось продемонстрировать, что следующая за внеочередным сердечным сокращением продолжительная диастола в действительности сопровождается увеличением объема крови внутри желудочка. Авторы этого исследования предполагают, что увеличение громкости шума изгнания после внезапного удлинения диастолы может быть обусловлено следующими причинами:
а. Постэкстрасистолическая потенциация, возникающая после ранней желудочковой деполяризации (например, вслед за преждевременным эктопическим сердечным сокращением), оказывает положительное инотропное действие на желудочек (обусловленное, как считается, повышенным притоком ионов кальция). Такое усиление сократимости способствует увеличению громкости шума изгнания после продолжительной диастолической паузы, обусловленной преждевременным желудочковым сокращением (экстрасистолой). В одном исследовании было показано, что по мере ухудшения сократительной функции миокарда возрастает эффект постэкстрасистоличе-ской потенциации. Эта закономерность позволяет заключить, что чем в большей степени увеличивается громкость шума изгнания после внезапной длительной паузы, тем, по всей вероятности, хуже сократимость миокарда [46; 63].
б. Во время длительной диастолы увеличивается отток крови в периферические сосуды и, таким образом, снижается постнагрузка. В результате возрастает скорость сокращения миокарда и увеличивается объем антеградного кровотока (рис. 4).


Рис. 4. Представлены синхронные фонокардиограмма и кривые давления, зарегистрированные в аорте и левом желудочке у 16-летнего подростка с клапанным аортальным стенозом. После длительной диастолы не только увеличиваются громкость шума и градиент давления, но также становится более громким тон изгнания. Отметим, что возникающий при внеочередном желудочковом сокращении небольшой градиент давления проявляется лишь коротким раннесистолическим шумом. ЖЭ — Желудочковая экстрасистола

5. Какие частотные характеристики шума изгнания остаются неизменными даже в тех случаях, когда громкость последнего невелика?
Шумы изгнания обусловлены всем ударным объемом крови, протекающей через аортальный клапан или клапан легочной артерии во время каждого сердечного сокращения, поэтому в них всегда присутствуют звуки низкой (и средней) частоты. Соответственно, достаточный для возникновения средне- и низкочастотных звуковых колебаний кровоток имеет место даже в тех случаях, когда степень обструкции или градиент давления незначительны. Тихие шумы регургитации, напротив, образованы исключительно высокочастотными составляющими.
6. Как лучше всего описать шум изгнания?
Шум изгнания лучше всего определяется следующим комплексом признаков: начало одновременно с окончанием первого тона, нарастающе-убывающий характер, окончание перед вторым тоном на соответствующей стороне, доступность для аускультации даже если его интенсивность равна или ниже обычной громкости шума, усиление после внезапного удлинения диастолы и сохранение низко- и среднечастотных составляющих даже при незначительной громкости.
Примечания:
Термином «шум изгнания» изначально обозначался «мезосистолический нарастающе-убывающий шум, заканчивающийся перед вторым тоном на соответствующей стороне грудной клетке. Это определение не учитывает следующие факты:
а. По данным фонокардиографии, шумы изгнания в большинстве случаев начинаются одновременно с первым сердечным тоном. Поэтому термин «мезосистолический шум» не является адекватным синонимом шума изгнания.
б. Громкость шумов регургитации также может слегка возрастать и убывать. Кроме того, шумы регургитации иногда заканчиваются перед началом второго тона на соответствующей стороне.
7. Каким образом посредством аускультации можно диагностировать нарастающе-убывающий шум ( имеющий на фонокардиограмме форму ромба или воздушного змея)?
Ритмическая последовательность образована первым сердечным тоном, верхушкой ромба и вторым сердечным тоном

Примечание:
Если второй тон отсутствует, то о наличии нарастающе-убывающего шума свидетельствует звуковая последовательность [хах]-[хах]. Если не выслушивается первый сердечный тон, то нарастающе-убывающий шум можно выявить при выслушивании звуковой последовательности [хах]-[дах]. При незначительном и умеренном градиенте давления пик нарастающе-убывающего шума выслушивается в начале, а не в середине систолы. В этом случае звуковая последовательность лучше всего имитируется быстро следующими друг за другом слогами [хах]-[хах] и, после паузы, звукосочетанием [дах]. Это еще одна причина, по которой не следует описывать шум изгнания как мезосистолический (рис. 5).



Рис. 5. Если представить себе, что во время систолы струнные инструменты оркестра играют длительную ноту, а ударные играют ритм, состоящий из двух или трех нот, то впечатление будет сходно со звуковой картиной, образованной пиком шума изгнания в сочетании с первым тоном (S1), вторым тоном (S2) или обоими указанными сердечными тонами

8. Каким образом громкость шума изгнания свидетельствует о наличии или отсутствии значительного градиента давления на клапане?
Тихий шум (громкости 2 степени и менее) чаще всего возникает при незначительном градиенте давления, при условии что отсутствуют иные внесердечные причины для ослабления шума (например, ожирение или сердечная недостаточность). Если громкость шума очень велика (4 степень и выше), то градиент давления, по всей вероятности, составляет по меньшей мере 20 мм рт. ст. К сожалению, громкость шума не позволяет судить о том, насколько градиент давления превышает 20 мм рт. ст.
Примечание:
Ложное увеличение громкости шума изгнания может быть обусловлено тонкой грудной клеткой и любыми причинами, приводящими к увеличению кровотока (например, объемная перегрузка, обусловленная сбросом или регургитацией крови). Кроме того, систолическое расширение значительно дилатированной легочной артерии может стать источником громких артефактных скрипучих шумов (crunches), обусловленных сдавлением окружающей легочной ткани.


ТИПЫ ШУМОВ ИЗГНАНИЯ

1. Каковы два наиболее распространенных типа шумов изгнания?
Шумы изгнания при аортальном стенозе и стенозе легочной артерии, а также шумы систолического кровотока (т.е. обусловленные иными причинами, не связанными с обструкцией кровотока).
2. Перечислите шесть типов шумов систолического кровотока
а. Шум, обусловленный нормальным «импульсным градиентом» и выслушиваемый только благодаря тонкой грудной клетке или полной тишине в смотровом кабинете. Нормальный «импульсный градиент» есть градиент давления, обусловленный нормальным ускорением потока крови, выбрасываемой из желудочка через несуженный полулунный клапан.
б. Шум, обусловленный увеличением ударного объема или скорости выброса
в. Шум, обусловленный неизвестными анатомическими причинами, приводящими к возникновению турбулентности (в особенности невинный жужжащий шум изгнания у детей).
г. Шум, обусловленный склерозом аорты.
д. Шум, обусловленный увеличением перегородочно-аортального угла.
е. Шум, обусловленный выбросом крови в дилатированную артерию.
Примечание:
Когда кровь внезапно попадает в расширенную камеру (например, в дилатированную легочную артерию или аорту), может возникнуть турбуленция, приводящая к появлению шума. Двумя основными примерами такого рода шумов являются шум, обусловленный идиопатической дилатацией легочной артерии или восходящей аорты (например, при ее аневризме), а также шум изгнания, возникающий при тяжелой легочной гипертензии. Это очень короткие шумы, заканчивающиеся примерно в середине систолы. Возможно, что в том случае, когда эти шумы занимают более половины систолического периода, они имеют артифициальное происхождение и обусловлены сращением между расширенной восходящей аортой или легочной артерией и окружающей плеврой (см. вопрос 2 на стр. 295).


ШУМЫ СИСТОЛИЧЕСКОГО КРОВОТОКА

Шумы, обусловленные нормальным импульсным градиентом и усиленным кровотоком

1. Каково соотношение между градиентом давления на полулунном клапане и формой шума?
Чем выше градиент давления на полулунном клапане, тем больше громкость и продолжительность и тем позже наступает пик нарастающе-убывающего шума.
Примечания:
а. При неизмененном клапане характер шума целиком определяется скоростью кровотока и не зависит от градиента давления. Скорость кровотока через нормальный полулунный клапан имеет нарастающе-убывающий характер с ранним пиком. Нормальный пиковый градиент давления на неизмененном аортальном клапане (импульсный градиент) наступает раньше, чем пик скорости кровотока. Дело в том, что градиент давления связан с ускорением кровотока, которое при отсутствии стеноза достигает максимума раньше, чем скорость кровотока (рис. 6).



Рис. 6. Представлены фонокардиограмма и кривые давления в аорте и левом желудочке, зарегистрированные у 40-летного мужчины с невинным аортальным шумом изгнания. Отметим ранний систолический градиент давления между левым желудочком и аортой. Это нормальный импульсный градиент, обнаруживаемый у здоровых людей не только в левых камерах сердца, но также между правым желудочком и легочной артерией. Для того чтобы абсолютно точно зарегистрировать изменения во времени и разницу давления на аортальном клапане, эта запись была сделана при помощи единственного катетера с двумя концевыми отверстиями

б. В звуконепроницаемом помещении обусловленный нормальным импульсным градиентом шум изгнания около левого края грудины выслушивается у 100% здоровых людей, зачастую только после подъема нижних конечностей, гипервентиляции или небольшой физической нагрузки. Примерно у 90% здоровых детей и у 15% взрослых при обычном клиническом обследовании в тихом помещении выслушиваются невинные шумы изгнания около левого края грудины.
2. Какие причины (помимо более тонкой грудной клетки) способствуют тому, что у молодых пациентов легче всего выслушиваются шумы систолического кровотока?
Более высокая скорость циркуляции крови.
Примечание:
Установлено, что у молодых пациентов с невинными шумами изгнания ниже вязкость крови и меньше гематокрит по сравнению с лицами, у которых эти шумы не выслушиваются.

Шумы изгнания, обусловленные увеличенным кровотоком

1. Что подразумевается под термином «невинный» (innocent) шум?
Шум, выслушиваемый у пациента при отсутствии каких-либо явных признаков заболевания сердечно-сосудистой системы.
2. Какой термин наилучшим образом подходит для того, чтобы описать легко выслушиваемый шум изгнания, в большей степени обусловленный ускоренным кровотоком через клапан, чем сужением клапана?
Если вы обращаетесь к пациенту, то наиболее подходящим является термин «невинный шум потока крови». Такое название позволяет успокоить пациента, т.к предполагает, что его прогноз ничем не хуже, чем у лиц без рассматриваемого шума.
Примечания:
а. Термин «относительный стеноз» не позволяет должным образом объяснить форму (т.е. изменения интенсивности) шума, обусловленного кровотоком через неизмененный клапан. Дело в том, что эта форма в большей степени определяется изменениями скорости (ускорением) кровотока, чем градиентом давления. Следовательно, шум потока крови отличается от шума, обусловленного клапанным стенозом, при котором градиент давления, скорость кровотока и шум изгнания имеют одинаковую форму.
б. Термины «доброкачественный» и «функциональный» использовать нежелательно. Так, доброкачественность означает, что какое-то отклонение от нормы имеет место, однако не является злокачественным. Термин «функциональный» может ничего не значить для неспециалиста, хотя для врача он может означать «обусловленный усиленным кровотоком»
3. Перечислите состояния, на фоне которых наиболее часто возникают шумы потока крови, обусловленные повышенным ударным объемом.
Шунтирование (сброс) и регургитация крови, брадикардия, а также повышенный сердечный выброс.
Примечания:
а. При анемии сердечный выброс существенно увеличивается лишь в тех случаях, когда гемоглобин и гематокрит снижаются примерно до 50% от своих нормальных значений. При анемии может наблюдаться сниженная вязкость крови, также способствующая усилению турбулентности.
б. Примерно у 90% беременных женщин выслушиваются шумы изгнания, обусловленные увеличенным объемом крови.
в. Площадь отверстия клапана легочной артерии и продолжительность изгнания крови через него немного превышают соответствующие параметры аортального клапана. Поэтому на неизмененном аортальном клапане выше скорость кровотока, сильнее выражена турбулентность и, соответственно, более вероятно возникновение шумов потока крови, чем на клапане легочной артерии [54; 55].
г. Шумы, выслушиваемые над подключичной артерий (артериальные шумы в англоязычной литературе обычно обозначаются термином bruits), представляют собой непродолжительные шумы изгнания, возникающие в начале или в середине систолы, и сопровождаются симптомами гиперкинетического кровообращения (например, третьим сердечным тоном), а также венозным жужжанием (см. стр. 369)
4. Что такое «гемический» шум?
Это любой шум, выслушиваемый при анемии и исчезающий после ее устранения. Например, митральная регургитация может быть аускультативно обнаружена лишь в том случае, когда в связи с тяжелой анемией увеличиваются размеры сердца, объем циркулирующей крови и потребность в коронарном кровотоке.

Шумы систолического потока крови при дефекте межпредсердной перегородки

1. Чем обусловлен систолический шум при неосложненном дефекте межпредсердной перегородки?
Усиленным кровотоком через расширенный легочный ствол.
Примечания:
а. Шум не возникает на уровне дефекта межпредсердной перегородки, т.к. градиент давления между предсердиями практически отсутствует. При значительных размерах дефекта оба предсердия сокращаются как единая камера, поэтому давление по обе стороны отверстия в межпредсердной перегородке почти не различается.
б. Даже если на уровне дефекта межпредсердной перегородки возникает тихий шум, то он будет недоступен аускультации. Было показано, что акустический сигнал, искусственно генерируемый в правом предсердии механическим источником звуковых колебаний, практически полностью рассеивается, не успев достигнуть грудной стенки.
в. Непрерывный шум, обусловленный кровотоком через дефект межпредсердной перегородки, может выслушиваться при малых размерах последнего в сочетании с митральной регургитацией или митральным стенозом, при которых давление в левом предсердии становится значительно выше, чем в правом. Сочетание дефекта межпредсердной перегородки с митральным стенозом называется синдромом Лютембаше (Lutembacher).
г. Хотя при дефекте межпредсердной перегородки шум изгнания лучше всего выслушивается во втором или третьем межреберье слева от грудины, он часто проводится в область верхушки даже при небольшой громкости. Такое проведение, по всей вероятности, обусловлено тем, что дилатированный правый желудочек передает возникающие в нем и в легочной артерии звуковые колебания в область проекции верхушки сердца.
2. Какие факты свидетельствуют о том, что шум потока крови в легочном стволе частично имеет экстракардиальное происхождение, т.е., по всей вероятности, обусловлен сращениями между дилатированной легочной артерией и плеврой?
а. Этот шум часто имеет трескучий, хрустящий или скрипучий характер.
б. Такой трескучий или хрустящий шум иногда выслушивается при значительном расширении легочного ствола, имеющем иное происхождение (например, при идиопатической дилатации легочной артерии).
в. Этот шум зачастую громче и продолжительнее, чем должен был бы быть обычный шум потока крови, несмотря на отсутствие стеноза легочной артерии.
г. При дефекте межпредсердной перегородки в некоторых случаях шум изгнания может отсутствовать, несмотря на умеренный сброс крови и нормальное давление в легочной артерии.
3. Каким образом результаты аускультации позволяют заключить, что сброс крови через дефект межпредсердной перегородки более чем в три раза превосходит антеградный кровоток (т.е. что соотношение между ними больше, чем 3:1)
В этом случае исчезает синусовая аритмия.

Шум изгнания при синдроме прямой спины (узкой грудной клетки) [Straight Back Syndrome].

1. Что такое синдром прямой спины?
Сдавление сердца узкой грудной клеткой, обусловленное исчезновением физиологических изгибов позвоночника и сопровождающееся шумом изгнания, который возникает в легочной артерии и, в большинстве случаев, ошибочно расценивается как шум стеноза легочной артерии или дефекта межпредсердной перегородки (рис. 7).


Рис. 7. У этого пациента отсутствуют естественные изгибы позвоночника, а переднезадний размер грудной клетки составляет одну треть от ее поперечного размера. «Прямая грудь» в сочетании с небольшим передним изгибом в нижнем отделе позвоночного столба, по всей вероятности, способствуют компрессии сердца (Снимок предоставлен д-ром Antonio С. deLeon, Jr.)

2. Какие иные симптомы, обнаруживаемые пальпаторно и аускультативно при синдроме прямой спины, имитируют дефект межжелудочковой перегородки?
а. Может иметь место усиленный толчок в левой парастернальной области.
б. Может отмечаться широкое расщепление второго тона и акцентированный второй компонент расщепленного первого тона.
в. Систолический шум зачастую имеет трескучий или скрипучий характер.
Примечания:
а. Громкость шума изгнания при синдроме прямой спины может варьировать от 1 до 4 степени (из 6). Даже в отсутствие воронкообразной грудной клетки (pectus excavatum) при выраженном сужении переднезаднего размера иногда может появиться шум, достаточно громкий для того, чтобы одновременно возникло дрожание. Было замечено, что в отдельных случаях громкость этого шума может существенно (почти на два балла) изменяться при более сильном прижатии стетоскопа.
б. У многих пациентов с синдромом прямой спины выслушивается короткий ранний тихий (громкостью 1 степени) скрипучий диастолический шум около левого края грудины, усиливающийся на вдохе.
в. Уменьшение переднезаднего размера приводит к тому, что анатомические структуры верхнего отдела средостения (включая легочную артерию) сдавливаются грудиной, благодаря чему и возникает шум. У небольшого числа таких пациентов в действительности имеет место градиент давления в выносящем тракте легочной артерии, составляющий от 5 до 15 мм рт. ст. и, по-видимому, обусловленный такой компрессией.
г. Переднезадний размер грудной клетки (т.е. расстояние от заднего края грудины до передней поверхности позвоночного столба), составляющий одну треть или менее от ее поперечного размера (расстояние между внутренними поверхностями ребер, измеренное непосредственно над правым куполом диафрагмы), является практически патогномоничным признаком синдрома прямой спины.
3. Какие существуют возражения против термина «синдром прямой спины»?
а. При синдроме прямой спины в большинстве случаев также имеет место достаточно прямая или даже воронкообразная грудина, уменьшающая переднезадний диаметр грудной клетки. В то же время у некоторых пациентов с прямой спиной сохраняется изгиб грудины в переднем направлении, оставляющий достаточное пространство для сердца и, соответственно, не сопровождающийся ложными симптомами сердечного заболевания.
б. При синдроме прямой спины часто наблюдается сколиоз (т.е. искривление) позвоночника.

Жужжащие систолические шумы изгнания у детей

1. Какие определения использовались для того, чтобы описать частоту (тембр) жужжащего невинного шума изгнания, выслушиваемого у детей? Какой эпоним употреблялся для этой цели?
Такой шум описывали как жужжащий, гудящий, вибрирующий, дребезжащий или ворчащий. Его также называли шумом Стилла (Still), так как этот английский врач в своем опубликованном в 1918 году учебнике педиатрии описал этот шум как «звук натянутой струны» (рис. 8).



Рис. 8. Зарегистрированные на этой фонокардиограмме ритмичные звуковые колебания жужжащего систолического шума (SM) говорят о его музыкальном характере. Максимальная громкость шума в первой трети систолы свидетельствует о том, что градиент давления на полулунном клапане, по всей вероятности, невелик

2. Каким образом жужжащий характер систолического шума позволяет судить о градиенте давления на полулунном клапане?
Он означает, что на клапане имеет место лишь незначительный градиент давления, благодаря которому и возникает шум. Жужжащий характер также является веским аргументом в пользу невинности шума, который в дальнейшем или исчезнет по окончании пубертатного периода, или останется неизменным спустя 15 лет.
3. Что является наиболее вероятным источником жужжащего шума?
Аортальный выносящий тракт. У некоторых детей с таким шумом на сонных артериях можно зарегистрировать высокочастотное дрожание. Предполагалось также, что у таких пациентов имеет место относительно суженный проксимальный отдел аорты.
Примечания:
а. Почти у 1% детей на эхокардиограмме обнаруживаются ложные сухожильные нити, и более чем у 90% из них выслушивается жужжащий шум изгнания, зачастую наиболее громкий около левого края грудины и связанный с преждевременными желудочковыми сокращениями, исчезающими на фоне тахикардии. Вполне возможно, что часто наблюдаемая у детей младшего возраста слегка повышенная сократимость миокарда в действительности может сопровождаться звуком «натянутой струны». Гиперконтрактильность также может способствовать тому, что жужжащий шум зачастую наилучшим образом выслушивается между верхушкой и левым краем грудины. Еще одним подтверждением того, что звуковой эффект «натянутой струны», или Эоловой арфы, может быть обусловлен натянутым поперек потока крови аномальным левожелудочковым сухожильным пучком, является следующее клиническое наблюдение. Речь идет о 68-летнем мужчине, у которого музыкальный шум 2 степени громкости выслушивался при кардиомегалии, но исчезал после уменьшения размеров сердца на фоне лечения сердечной недостаточности. У большинства детей с рассматриваемым шумом имеется ложное сухожилие, которое более чем в 60% случаев натянуто поперек левожелудочкового выносящего тракта.
Удивительно, насколько широко распространен и трудно локализуем этот невинный шум. Если музыкальный систолический шум выслушивается у людей старших возрастных групп и имеет наибольшую интенсивность около левого края грудины, то он также может быть обусловлен ложным сухожилием, которое натягивается при увеличении размеров сердца. Соответственно, такой шум может обнаруживаться только при застойной сердечной недостаточности.
б. Отдельными авторами было высказано предположение о том, что тугое фиброзное кольцо клапана легочной артерии под действием протекающей через него крови может стать источником звуковых колебаний. С другой стороны, при обусловленной любыми причинами легочной гипертензии и дилатации легочного ствола растягивается клапанное фиброзное кольцо, но не возникает жужжащий шум. Кроме того, у лиц с рассматриваемым шумом на зарегистрированных в легочной артерии фонокардиограммах отсутствует вибрирующий шум.
4. Какие факты свидетельствуют о том, что жужжащий шум у детей обусловлен усиленным кровотоком и не связан с реально существующей обструкцией?
а. Громкость такого шума не превышает 3 степени (из 6).
б. Шум обычно непродолжителен и рано достигает своего пика.
в. Дети с выслушиваемым жужжащим шумом имеют немного более короткий период изоволюмического сокращения чем те, у кого такой шум не выявляется.
г. Жужжащий шум часто сочетается с громким венозным жужжанием.
д. Жужжащий шум образован низко- и среднечастотными звуковыми колебаниями (частота 75-160 Гц). Относительно низкая частота шума обычно свидетельствует о том, что он в основном обусловлен потоком крови с низким градиентом давления.
Примечание:
При еще большем увеличении кровотока (например, при высокой лихорадке или тяжелой анемии) эти жужжащие шумы могут становиться столь же продолжительными, как и патологические шумы.
е. Жужжащий шум громче в горизонтальном положении, чем в положении сидя.

Склеротический аортальный шум

1. Как часто у лиц старше 50 лет обнаруживается легко выслушиваемый аортальный шум изгнания, не связанный с клапанным стенозом?
Примерно в 50% случаев. Поэтому мы называем его шумом «50 на 50» (50/50). Однако если исключить лиц, перенесших ранее инфаркт миокарда или страдающих артериальной гипертензией и имеющих электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка, то среди оставшихся пациентов склеротический аортальный шум будет выслушиваться лишь в 30% случаев.
2. Чем обусловлен этот аортальный шум изгнания?
На этот счет существует несколько теорий.
а. Аортальный шум изгнания может быть обусловлен фиброзом, утолщением и, зачастую, кальцификацией, захватывающими основания створок аортального клапана. Створки последнего становятся более ригидными (склероз аортального клапана) и поэтому открываются неполностью. В то же время клапанные створки вынуждены раскрываться до такой степени, при которой не возникает сколько-нибудь значимый градиент давления на уровне аортального клапана. Однако отверстие клапана при этом остается достаточно суженным для того, чтобы возникла турбулентность и появился шум изгнания.
б. Этот шум изгнания может быть обусловлен кальциевыми шпорами на фиброзном кольце аортального клапана, которые образуются благодаря оседанию солей кальция на основаниях створок и могут выступать в кровоток.
в. Этот шум изгнания может быть обусловлен атеросклеротическими бляшками, расположенными в восходящем отделе аорты и способными вызвать турбулентность при столкновении потока крови с шероховатым эндокардом.
Примечания:
а. Общий патологический процесс, подразумеваемый всеми этими теориями, называется аортальным склерозом.
б. Если кальцификация привела к возникновению шума, и отложения кальция становятся чрезмерно выраженными, то может наступить тяжелая обструкция аортального клапана. Такое патологическое состояние носит название «кальцифицированный аортальный стеноз» (рис. 9).



Рис. 9. Небольшое, но резкое выпячивание (например, кальциевая шпора) способно стать источником весьма интенсивного шума

в. Источником аортального шума изгнания может быть перегородочная турбуленция, обусловленная расположением перегородки под необычно острым углом по отношению к аорте. Такое анатомическое строение хорошо визуализируется на эхокардиограмме при расположении датчика вдоль длинной оси сердца. При цветной допплерографии мозаичные турбулентные потоки наблюдаются непосредственно на уровне перегородочного выступа [18J.
3. Какие факторы способствуют более частому возникновению шума 50/50 у пожилых пациентов?
а. Артериальная гипертония. Чем выше артериальное давление, тем более вероятно появление шума.
Примечание:
В одной работе при обследовании серии больных с тяжелой артериальной гипертонией шум изгнания был обнаружен у каждого пациента.

<< Пред. стр.

стр. 10
(общее количество: 15)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>