<< Пред. стр.

стр. 13
(общее количество: 15)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Если дефект межжелудочковой перегородки очень мал (в виде булавочного отверстия), то шум может быть очень тихим. Если размеры дефекта очень велики и, соответственно, давление в правом и левом желудочках практически одинаково, то шум также может быть очень тихим. Однако если имеется дефект средних размеров, то обычно возникает очень громкий шум (рис. 18). (Часть наиболее громких шумов, встречающихся в кардиологической практике и уступающих по интенсивности лишь выкликам пролабирующего митрального клапана, обусловлена средних размеров дефектами межжелудочковой перегородки.)



Рис. 18. Громкий грубый пансистолический шум, выявленный у пациента с большим дефектом межжелудочковой перегородки

2. Какие аускультативные признаки указывают на то, что тихий шум дефекта межжелудочковой перегородки обусловлен большим дефектом и выраженной легочной гипертензией?
а. При высоком давлении в легочной артерии шуму зачастую предшествует тон изгнания.
б. Вслед за шумом возникает громкий перасщепленный второй сердечный тон, за которым, в свою очередь может следовать раннедиастолический дующий шум легочной регургитации — шум Грэхема Стилла (Graham Steell).
в. Если после второго тона все еще сохраняется значительный кровоток (в таком случае можно сказать, что легочная гипертензия является гиперкинетической, вазоактивной или вазоспастической), то можно выслушать митральный диастолический шум, который обусловлен избыточным кровотоком через митральный клапан.

Факторы, определяющие громкость шума в различных областях грудной клетки

1. В каком месте у взрослых обычно выслушивается наиболее громкий шум дефекта межжелудочковой перегородки?
Около левого края нижней части грудины.
2. В каких случаях шум дефекта межжелудочковой перегородки между верхушкой и левым краем нижней части грудины может быть громче, чем около левого края грудины?
а. Когда расширенный правый желудочек привел к смещению левого желудочка влево.
б. Когда дефект локализуется в мышечной части межжелудочковой перегородки вблизи верхушки. Это достаточно типичное место разрыва межжелудочковой перегородки, обусловленного инфарктом миокарда.
Примечание:
Если через дефект межжелудочковой перегородки кровь сбрасывается непосредственно в правое предсердие, то шум может хорошо проводиться во второе межреберье справа от грудины [100]. (Если сброс крови в правое предсердие велик, то может выслушиваться шум антеградного кровотока через трехстворчатый клапан).
3. В каком случае шум дефекта межжелудочковой перегородки может быть наиболее громким во втором межреберье слева от грудины?
Если дефект расположен выше наджелудочкового гребня (т.е. непосредственно под клапаном легочной артерии). Рассматриваемый шум в первом межреберье выслушивается тише, чем во втором, однако громче, чем в третьем межреберье слева от грудины.
Примечание:
Так как в этих случаях имеет место широко расщепленный второй сердечный тон, а шум может быть слегка нарастающе-убывающим с поздним пиком, то такой шум можно спутать с шумом стеноза легочной артерии [119].
4. В каких случаях аускультативная картина позволяет вам заподозрить, что у пациента имеется стеноз легочной артерии в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки?
а. Когда расщепление второго сердечного тона очень велико, а громкость его легочного компонента очень мала. При изолированном дефекте межжелудочковой перегородки громкость легочного компонента обычно нормальна или повышена.
б. Когда в нижней части грудной клетки вблизи эпигастрия существует область, в которой шум становится громче на вдохе, особенно если пациент находится в положении стоя.
в. Когда имеется также аортальная регургитация. В одной серии наблюдений у 50% больных с дефектом межжелудочковой перегородки и аортальной регургитацией был обнаружен инфундибулярный стеноз легочной артерии.
Примечание:
Аортальная регургитация очень часто развивается при надгребешковом дефекте межжелудочковой перегородки в связи с тем, что правая коронарная створка аортального клапана пролабирует через дефект.
5. Какие гемодинамические нарушения можно заподозрить, если при рентгенологическом исследовании выявляются признаки легочной гиперволемии («сбросовый» сосудистый рисунок) и кардиомегалия, свидетельствующие о большом дефекте межжелудочковой перегородки, а громкость шума не превышает 4 степень из 6?
а. Иной источник сброса крови через персистирующий артериальный проток или через дефект межпредсердной перегородки.
б. Легочная гипертензия.
в. Множественные дефекты межжелудочковой перегородки
Примечания:
При множественных дефектах межжелудочковой перегородки (дефекты по типу швейцарского сыра) громкость шума обычно меньше, чем ожидается (например, 3 степени из 6 или менее), даже несмотря на то, что в этих случаях обычно имеется обширный сброс крови. Такой тихий шум может возникать благодаря тому, что:
а. Имеют место мышечные дефекты, которые склонны закрываться в конце систолы.
б. Каждое отверстие само по себе может быть источником умеренно громкого шума. Однако два умеренно громких шума не обязательно должны суммироваться между собой и образовывать более громкий шум, т.к. каждый из них может проводиться в разные области грудной клетки или быть максимально громким на разных частотах.
6. Что обозначается термином «болезнь Роже»?
В 1861 году французский педиатр Анри Роже (Henri Roger) опубликовал первое исчернывающее описание бессимптомного дефекта межжелудочковой перегородки и охарактеризовал возникающий при таком дефекте шум как громкий и продолжительный с максимальной интенсивностью над верхней третью медиальной прекордиальной области [131]. В настоящее время этот термин используется как синоним небольшого дефекта межжелудочковой перегородки с громким шумом около левого края нижней части грудины. Однако Роже не уточнил размер дефекта и не указал место шума у левого края грудины в ее нижней части.

Отличия шума при дефекте межжелудочковой перегородки от шума митральной регургитации

1. Чем различаются воздействия амилнитрита на шум дефекта межжелудочковой перегородки и шум митральной регургитации?
Под влиянием амилнитрита все шумы митральной регургитации и шумы при неосложненном дефекте межжелудочковой перегородки становятся тише. Однако амилнитрит обычно не влияет на давление в легочной артерии, за исключением тех случаев, когда имеет место вазоспастическое сужение сосудов. При сужении легочной артерии амилнитрит может расширить легочные артериолы и снизить сопротивление легочных сосудов даже в большей степени, чем периферическое сосудистое сопротивление. Соответственно, шум при этом становится громче или сохраняет прежнюю интенсивность. Эту закономерность можно использовать как тест на фиксированное легочное сосудистое сопротивление при дефекте межжелудочковой перегородки, т.к. амилнитрит не влияет на фиксированную гипертрофией и облитерацией сосудов тяжелую легочную гипертензию, и шум благодаря снижению периферического сосудистого сопротивления становится тише [129].
Примечание:
Сочетание дефекта межжелудочковой перегородки с митральной регургитацией встречается настолько редко, что при его обнаружении всегда должны возникнуть серьезные подозрения на корригированную транспозицию магистральных сосудов с несостоятельным левым предсердно-желудочковым (трехстворчатым) клапаном.
2. Когда шум дефекта межжелудочковой перегородки может быть наиболее громким вблизи верхушки?
Если возникает разрыв межжелудочковой перегородки вследствие инфаркта миокарда. В этом случае дефект может локализоваться в мышечной части перегородки вблизи верхушки и имитировать шум митральной регургитации.
Примечание:
Шум дефекта межжелудочковой перегородки вследствие ее разрыва не является максимально громким точно на верхушке сердца; при внимательном выслушивании можно заметить, что шум наиболее громок немного медиальнее верхушки. Шум митральной регургитации обычно также наиболее громок не точно на верхушке, однако при тщательной аускультации станет очевидным, что громкость этого шума максимальна немного латеральнее верхушки. Сравнение интенсивности шума немного латеральнее и немного медиальнее наиболее сильного верхушечного толчка позволит вам отличить разрыв межжелудочковой перегородки от митральной регургитации. Кроме того, при разрыве сосочковых мышц громкость шума лишь в редких случаях достигает 4 степени из 6, в то время как при дефекте межжелудочковой перегородки столь громкие шумы выслушиваются примерно в 50% случаев. При дефекте межжелудочковой перегородки вследствие ее разрыва также зачастую выслушивается пресистолический шум, образованный средне- и высокочастотными звуковыми колебаниями. Пресистолический шум часто выслушивается и в тех случаях, когда врожденный дефект межжелудочковой перегородки настолько велик, что оба желудочка функционируют как единая камера.


НЕПРЕРЫВНЫЕ ШУМЫ (continuous murmurs)

Определения и причины

1. Каковы два определения непрерывного (постоянного) шума?
а. Это шум, который никогда не прекращается; иными словами, это истинно непрерывный шум, выслушиваемый на протяжении и систолы и диастолы.
б. Это шум, который продолжает выслушиваться после второго сердечного тона, однако заканчивается перед следующим первым тоном; таким образом, такой шум не является истинно непрерывным, однако охватывает второй тон сердца и продолжается достаточно продолжительное время после его окончания (рис. 19).



Рис. 19. Представлены фонокардиограммы пациента с открытым артериальным протоком. Выслушиваемый около левого края грудины непрерывный шум охватывает и маскирует второй тон сердца (S2), поэтому начало диастолы на соответствующих фонокардиограммах отмечено по второму сердечному тону на верхушке. При выслушивании в третьем межреберье слева от грудины создается впечатление, что этот шум заканчивается в середине диастолы и, таким образом, не является истинно непрерывным. У этого пациента систолическое давление в легочной артерии равнялось 35 мм рт.ст., а легочный кровоток более чем в два с небольшим раза превышал кровоток по большому кругу. СШ — систолический шум, ДШ — диастолический шум

2. Как называется систолический и диастолический шум, который выслушивается в одном и том же месте, но не является непрерывным?
Пилообразный или пилящий (т.е. аналогичный возвратно-поступательным движениям пилы) шум (to-and-from murmur). Такое определение подразумевает, что систолический и диастолический компоненты шума обусловлены кровотоком в противоположных направлениях (например, систолический шум изгнания при аортальном стенозе в сочетании с диастолическим шумом аортальной регургитации). (См. рис. 11 на стр. 405.) Напротив, причиной появления непрерывного шума является кровоток, направление которого на протяжении всего сердечного цикла (т.е. как в систолу, так и в диастолу) остается одинаковым.
Примечание:
Если систолический шум дефекта межжелудочковой перегородки или митральной регургитации сочетается с диастолическим шумом аортальной регургитации, то образующийся в результате шум также является пилообразным. Иными словами, кровь в антеградном и ретроградном направлениях изгоняется через различные отверстия.
3. В каких случаях непрерывный шум не обусловлен регургитацией?
Причинами непрерывных шумов могут быть:
а. Частичная обструкция сосуда, например, при двустороннем периферическом стенозе легочных артерий или при обусловленном обструкцией воротной вены коллатеральном венозном оттоке (такой шум выслушивается в эпигастрии).
б. Чрезмерно быстрый кровоток по извилистым сосудам, например:
1. Коллатеральный кровоток в бронхиальных артериях при цианотичных врожденных пороках сердца с выраженной обструкцией легочной артерии.
2. Артериовенозная фистула, соединяющая легочную артерию с легочной веной или внутреннюю грудную артерию с близлежащим венозным сосудом.
3. Расширенные коллатеральные межреберные артерии при коарктации аорты.
4. Быстрый венозный кровоток в следующих случаях:
а. Тотальный аномальный дренаж легочных вен или впадение легочных вен в левую вертикальную вену (которую иногда называют левой верхней полой веной). См. стр. 372.
б. Венозное жужжание на шее или в паху.
4. Перечислите причины непрерывного шума, который проводится на грудную клетку от шеи.
Существуют следующие причины, при которых имеет место проведение шума из областей, лежащих выше ключицы:
а. Венозное жужжание у детей (см. стр. 369).
б. Врожденная или приобретенная (обычно после травмы) артериовенозная фистула на шее.
в. Частичная атеросклеротическая обструкция подключичной артерии с плохим коллатеральным кровотоком ниже места сужения.
5. Перечислите иные причины непрерывных шумов (помимо персистирующего артериального протока, коллатерального кровотока при коарктации аорты и нежного дующего шума внутренней грудной артерии), затрагивающие грудной отдел аорты.
а. Дефект аортолегочной перегородки (см. стр. 369).
б. Фистула внутренней грудной артерии с легочной веной
в. Прорыв синуса Вальсальвы в легочную артерию, правое предсердие или правый желудочек.
Примечание:
Непрерывный шум при прорыве синуса Вальсальвы в правые камеры сердца не похож на шум персистирующего артериального протока, потому что он не достигает своего максимум до или после второго сердечного тона и вместо того, чтобы становиться немного громче в систолу или в диастолу, зачастую производит впечатление пилообразного шума.
6. Перечислите внутрисердечные причины непрерывных шумов.
а. Кровоток через небольшой дефект межпредсердной перегородки при высоком левопредсердном давлении, причиной которого является митральный стеноз. (Сочетание дефекта межпредсердной перегородки с митральным стенозом ревматического генеза носит название синдрома Лютембаше [Lutembacher].)
б. Фистула коронарной артерии с правыми камерами сердца (см. стр. 374).
в. Трехпредсердное сердце. У одного из пациентов с этим пороком сердца выслушивался непрерывный шум в верхних отделах левой подмышечной впадины.
Трехпредсердное сердце (cor triatriatum) — это врожденный порок сердца, при котором все легочные вены соединяются между собой и образуют единую камеру, сообщающуюся с левым предсердием через небольшое отверстие; иными словами трехпредсердное сердце представляет собой вариант надклапанного митрального стеноза. Дополнительная общая камера обычно располагается в полости левого предсердия. Основным осложнением этого врожденного порока сердца является вторичная легочная гипертензия.
Примечание:
Систолический компонент шума при трехпредсердном сердце, по-видимому, обусловлен опущением основания левого предсердия (фиброзного кольца митрального клапана) во время систолы желудочков (например, за счет «присасывающего эффекта», обусловленного большей разницей давления между дополнительной камерой и собственно полостью левого предсердия). Этот шум образован среднечастотными звуковыми колебаниями и занимает промежуточное положение между грохочущим диастолическим шумом митрального стеноза и высокочастотным шумом аортальной регургитации.
7. Почему у каждого пациента с периферическим венозным застоем (высокое венозное давление и периферические отеки) неясной этиологии следует искать непрерывный шум на руках, ногах и животе?
Такой поиск необходим для выявления врожденной или посттравматической артериовенозной фистулы. Если размеры такой фистулы значительны (диаметр 1 см или более), то объективные и субъективные признаки недостаточности кровообращения могут возникнуть в течение года.
Примечание:
Это один из вариантов недостаточности кровообращения с высоким сердечным выбросом без нарушения сократимости миокарда. Артериовенозный шунт является причиной низкого периферического сосудистого сопротивления, которое организм старается компенсировать увеличением объема крови и повышением давления наполнения. Обусловливающая высокое венозное давление активизация симпатической нервной системы может повысить и периферическое сосудистое сопротивление. Последнее, в свою очередь, увеличит сброс крови через фистулу. Так образуется порочный круг, в результате которого объем крови и венозное давление увеличиваются все больше и больше до тех пор, пока не появятся периферические отеки.
8. Какова наиболее частая причина непрерывного шума?
Персистирующий артериальный проток (обычно называемый открытым артериальным протоком).
Примечание:
Проток всегда открыт, в противном случае он не является протоком. Поэтому более логично использовать термин «персистирующий артериальный проток», чем название «открытый артериальный проток».

Шум при персистирующем артериальном протоке

Форма и продолжительность шума

1. Как еще называют непрерывный шум при персистирующем артериальном протоке в тех случаях, когда он действительно постоянен?
Машинный шум или шум Гибсона.
Примечание:
Шум персистирующего артериального протока является непрерывным потому, что аорто-легочный градиент давления сохраняется постоянно на протяжении систолы и диастолы (если давление в легочной артерии не слишком отличается от нормального).
2. В каких случаях непрерывный шум при персистирующем артериальном протоке не является «машинным» по тембру или продолжительности?
Когда этот шум не является истинно непрерывным, т.е. когда он начинается спустя короткое время после первого сердечного тона, нарастает ко второму тону и, после короткой фазы убывания, заканчивается в начале или в середине диастолы.
Примечание:
а. Шумы персистирующего артериального протока у детей примерно в половине наблюдений не является истинно непрерывными, и во многих случаях выслушивается лишь пансистолический шум, точно имитирующий шум дефекта межжелудочковой перегородки. Причиной появления такого шума является часто возникающая при вторичной по отношению к сбросу крови аорто-легочной вазоконстрикции умеренная легочная гипертензия, благодаря которой градиент давления между аортой и легочной артерией снижается в большей степени во время диастолы, чем в систолу. Низкое аортальное давление у младенцев и детей в сочетании с рефлекторным снижением диастолического давления в ответ на поступление значительного объема крови к каротидному синусу способствует еще большему уменьшению градиента давления. Когда выслушивается лишь продолжительный систолический шум, отличить персистирующий артериальный проток от дефекта межжелудочковой перегородки весьма затруднительно. Если у любого ребенка с пансистолическим шумом, похожим на шум дефекта межжелудочковой перегородки, выявляется большой и высокий пульс с пульсовым давлением более 50 мм рт. ст., то должны возникнуть серьезные подозрения на персистирующий артериальный проток или на сочетание персистирующего артериального протока с дефектом межжелудочковой перегородки.
б. Повышение артериального давления под влиянием метоксамина или эфедрина великолепно выявляет непрерывный характер шума. В то же время после введения норэпинефрина шумы могут полностью исчезнуть, т.к. в последнем случае давление в легочной артерии может повыситься более значительно, чем в большом круге кровообращения. Возможно, это происходит потому, что ответственные за возникновение легочной гипертензии реактивные артериолы чрезвычайно чувствительны к норэпинефрину.
в. Наблюдаемые у детей с трисомией хромосомы 16-18 стиснутые кулаки, заходящие друг за друга пальцы кисти (характерное положение четвертого и пятого пальцев выше второго и третьего), стопы-качалки и чрезвычайно морщинистая кожа свидетельствуют о том, что имеет место сочетание персистирующего артериального протока с дефектом межжелудочковой перегородки.
3. До какого возраста аорто-легочный градиент обычно настолько незначителен, что при персистирующем артериальном протоке отсутствует диастолический компонент шума и выслушивается лишь пансистолический шум, сходный с шумом дефекта межжелудочковой перегородки?
До 1 года утолщенные фетальные легочные артериолы могут не претерпеть обратное развитие, достаточное для поддержания нормального давления в легочной артерии, т.к. последнее старается приспособиться к увеличенному сбросу крови. Несмотря на это, считается, что примерно у трети новорожденных с персистирующим артериальным протоком непрерывный шум (с коротким диастолическим компонентом) выслушивается в течение, по меньшей мере, нескольких часов, пока еще открыт фетальный проток (в норме он остается открытым на протяжении педели), а большинство типичных шумов персистирующего артериального протока появляется в возрасте 6 недель.
Примечание:
примерно у 12% новорожденных на протяжении первых нескольких часов возникает сброс крови справа налево, особенно во время крика.
4. В какой момент во время систолы типичный шум персистирующего артериального протока достигает своей максимальной интенсивности?
Шум достигает своего максимума или одновременно со вторым сердечным тоном, или немного раньше него; затем после второго тона громкость шума уменьшается.
Примечания:
а. Аорто-легочный градиент давления не в точности отражает форму шума, т.к. градиент давления максимален в середине систолы, а шум достигает своего максимума в конце систолического интервала. Форма шума в большей степени связана с ускорением кровотока, чем с градиентом давления. Чем раньше возникает систолический пик (шума), тем больше диаметр артериального протока, т.к. было показано, что при значительном сбросе крови пик шума возникает задолго перед аортальным компонентом второго сердечного тона,
б. Если персистирующий аортальный проток впадает в аорту в области низкого давления дистальнее места коарктации, то непрерывный шум все же может выслушиваться. Дело в том, что, несмотря на снижение пульсового давления, среднее Давление ниже места коарктации практически не отличается от нормального среднего давления в аорте.

Громкость и место выслушивания шума

1. Где выслушивается (а) самый громкий и (б) второй по громкости шум при персистирующем артериальном протоке?
а. Наиболее громкий шум выслушивается во втором межреберье слева от грудины.
б. Второй по громкости шум выслушивается в первом межреберье слева.
Примечания:
а. При правостороннем расположении дуги аорты шум персистирующего артериального протока может лучше всего выслушиваться в первом или во втором межреберье справа от грудины.
б. Если непрерывный шум не связан с персистирующим артериальным протоком, а обусловлен каким-либо иным источником в грудной клетке или в сердце, то второй по громкости шум выслушивается в третьем межреберье слева.
2. Что может привести к транзиторному исчезновению шума персистирующего артериального протока без каких-либо изменений давления в легочной артерии?
а. Известно, что в некоторых случаях проток перекручивается или спазмируется и, таким образом, закрывается. В одном клиническом наблюдении громкость шума при таком артериальном протоке парадоксально уменьшалась после введения метоксамина [101]. В другом случае шум периодически исчезал без четкой связи с каким-либо вешним воздействием, а во время оперативного вмешательства был обнаружен небольшой перегиб артериального протока [113]. Еще в одном наблюдении внутри протока была найдена клапаноподобная структура.
Примечания:
а. Постоянное закрытие артериального протока наступает при эндартериите вследствие инфекционного эндокардита или при тромбозе атероматозной бляшки.
б. Шум персистирующего артериального протока может быть замаскирован незначительным аортальным стенозом или аортальной регургитацией.
в. Дифференциальный диагноз между пилообразным шумом и непрерывным шумом при персистирующем артериальном протоке наиболее сложен в том случае, когда имеет место небольшой дефект межжелудочковой перегородки с нарастающим к аортальному компоненту второго тона систолическим шумом и убывающий диастолический шум аортальной регургитации.

Иные аускультативные признаки персистирующего артериального протока

1. Чем объясняется воздействие на типичный шум персистирующего артериального протока, оказываемое (а) вазопрессорными препаратами (такими, как метоксамин) и (б) вазодилататорами (такими, как амилнитрит)?
а. Вазопрессорные препараты увеличивают громкость шума благодаря увеличению аорто-легочного градиента давления
б. Амилнитрит уменьшает громкость шума за счет снижения указанного градиента.
Примечание:
При гиперкинетической легочной гипертензии возможно увеличение громкости шума благодаря тому, что амилнитрит может в большей степени расслабить гиперреактивпые легочные артериолы, чем снизить периферическое сосудистое сопротивление.
2. Перечислите аускультативные признаки массивного сброса крови через персистирующий артериальный проток (помимо непрерывного шума).
а. Парадоксальное расщепление второго сердечного тона
б. Митральный диастолический шум или даже тон открытия, обусловленные избыточным кровотоком через митральный клапан.
в. Множественные систолические щелчки или трескучие тоны (иногда называемые «вихревыми тонами»), особенно во второй половине систолического интервала и в начале диастолы.
Примечание:
Теоретически предполагалось, что вихревые тоны представляют собой «лобовое» столкновение потоков крови из артериального протока и легочной артерии. Обычно эти тоны выслушиваются лишь при значительном кровотоке по протоку и могут выявляться даже в тех случаях, когда диастолический компонент шума отсутствует или очень непродолжителен.

Персистирующий артериальный проток с высоким давлением в легочной артерии

1. Каким образом на основании одного лишь осмотра можно утверждать, что обратный сброс крови происходит через персистирующий артериальный проток, а не на уровне предсердий или желудочков? Иными словами, как при осмотре можно дифференцировать различные варианты синдрома Эйзенменгера?
При сбросе крови через персистирующий артериальный проток цианоз и утолщение концевых фаланг (изменения по типу «барабанных палочек») на пальцах стоп могут быть более выражены, чем на кистях. Это явление называется дифференцированным цианозом и утолщением концевых фаланг. (См. рис. 2 на стр. 34.)
Примечание:
Дифференцированный цианоз может быть выявлен под влиянием еще большего роста давления в легочной артерии при физической нагрузке. Начинающийся от легочной артерии проток часто впадает в аорту непосредственно ниже места отхождения левой подключичной артерии. В этом случае бедная кислородом кровь из легочной артерии поступает дистальнее левой подключичной артерии, и обе руки оказываются менее цианотичными и измененными, чем стопы. Однако если артериальный проток впадает в аорту на одном уровне с левой подключичной артерией, то в последнюю также может поступать ненасыщенная кислородом кровь, и пальцы на левой руке будут столь же цианотичными и деформированными (по типу «барабанных палочек»), что и на стопах.
2. Какой компонент непрерывного шума исчезает в первую очередь при повышении давления в легочной артерии, обусловленном легочной гипертензией?
Первым исчезает градиент давления во время диастолы и, соответственно, диастолический компонент шума.
Примечание:
Опубликовано клиническое описание взрослого пациента, у которого на фоне гиперкинетической легочной гипертензии и обширного сброса крови слева направо исчез систолический компонент шума и сохранился лишь пандиастолический шум.

Различия между шумом при персистирующем артериальном протоке и шумом дефекта аортолегочной перегородки

1. Что обозначается термином «дефект аортолегочной перегородки» (иногда именуемый «аортолегочным окном»)?
Дефект аортолегочной перегородки представляет собой отверстие между восходящей аортой и легочным стволом, расположенное примерно на 1 см выше клапанов легочной артерии.
2. Какие ключевые аускультативные признаки позволяют отличить шум персистирующего артериального протока от шума при дефекте аортолегочной перегородки?
Хотя наиболее громкий шум при обоих пороках сердца может выслушиваться во втором межреберье слева от грудины, второй по интенсивности шум при персистирующем артериальном протоке возникает на одно межреберье выше, в то время как при дефекте аортолегочной перегородки следующий по интенсивности шум чаще всего выслушивается на одно межреберье ниже (т.е. в третьем межреберье слева).
Примечание:
Непрерывный шум при персистирующем артериальном протоке более вероятен, чем при дефектах аортолегочной перегородки, потому что примерно в 15% случаев дефект аортолегочной перегородки настолько мал, что давление в легочной артерии не снижается до такого уровня, который необходим для существования непрерывного шума.

Венозное жужжание

1. Где лучше всего выслушивается венозное жужжание?
Непосредственно над ключицей медиальнее места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы или между ножками последней. Венозное жужжание наилучшим образом выслушивается на правой стороне шеи.
Примечание:
Венозное жужжание обычно лучше выслушивается справа потому, что принимающая примерно две трети венозного оттока из полости черепа правая яремная вена крупнее, чем левая.
2. На что похоже венозное жужжание?
У одних пациентов венозное жужжание напоминает непрерывный рокот; в других случаях оно похоже на «шум моря», который слышится, если приложить к уху раковину морского моллюска. Иногда венозное жужжание представляет собой завывающий звук. Диастолический компонент венозного жужжания зачастую выше по частоте и громче, чем систолический. По всей вероятности, единственным тембром, который не встречается никогда, является собственно жужжание.
3. Чем обусловлено венозное жужжание?
Были предложены две теории, согласно которым причиной венозного жужжания являются:
а. Турбуленция, обусловленная слиянием потоков крови из внутренних яремных и подключичных вен и возникающая в месте впадения последних в верхнюю полую вену.
б. Передний изгиб внутренней яремной вены, обусловленный поперечным отростком первого шейного позвонка. (Было показано, что этот изгиб и громкость шума увеличиваются при повороте головы в противоположную сторону от места венозного жужжания.)
4. Каким образом можно выявить венозное жужжание в том случае, если его невозможно выслушать, просто приложив стетоскоп к шее?
а. Попросите пациента сесть, положив ноги на кровать для того, чтобы создать приток к сердцу максимального объема крови как из нижних отделов туловища, так и от головы.
б. Приложите колоколообразную воронку стетоскопа с правой стороны шеи как можно ближе к ключице и переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы или же между местами прикрепления последней. Для того чтобы обеспечить хорошую воздухоизоляцию без излишне сильного нажатия, может потребоваться колоколообразная воронка малых размеров. Слишком сильное прижатие воронки приведет к исчезновению венозного жужжания.
в. Попросите пациента повернуть голову в противоположную сторону. После достижения максимальной ротации поднимите подбородок пациента как можно выше (рис. 20).



Рис. 20. Маленькая колоколообразная воронка является неоценимым приспособлением, которое, будучи приложено спереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, позволяет обеспечить хорошую воздухоизоляцию посредством легкого нажатия

г. Если выслушивается постоянное рокотание или завывание, то удостоверьтесь в наличии венозного жужжания, с умеренным усилием надавив пальцами на несколько сантиметров выше стетоскопа. При умеренном надавливании на внутреннюю яремную вену венозное жужжание исчезает.
5. Каково клиническое значение венозного жужжания, доступного выслушиванию без поворота головы?
Оно может свидетельствовать о том, что скорость циркуляции крови выше, чем в норме.
Примечания:
а. Венозное жужжание без каких-либо дополнительных приемов выслушивается у многих детей младшего возраста и лишь примерно у 10% здоровых лиц старше 50 лет. Однако для того, чтобы выявить венозное жужжание у пациентов старше 50 лет, примерно в половине случаев достаточно всего лишь повернуть и поднять голову. Явное (т.е. слышимое без каких-либо дополнительных приемов) венозное жужжание наиболее полезно для того, чтобы подтвердить наличие гипертиреоза у молодых или заподозрить клинически бессимптомный гипертиреоз у лиц пожилого возраста (т.е. гипертиреоз без явных субъективных или объективных признаков тиреотоксикоза, зачастую сочетающийся с мерцанием предсердий). Кроме того, явное венозное жужжание весьма часто выслушивается при тяжелой уремии с низким гематокритом, а также у беременных женщин.
б. Если венозное жужжание не только можно выслушать без дополнительных приемов, по и трудно заглушить, то оно является практически патогномоничным симптомом очень высокой скорости кровообращения (например, при тиреотоксикозе). При гиперкинетическом типе кровообращения венозное жужжание (непрерывный шум) также выслушивается над бедренными венами [120].
в. Хотя следует ожидать, что венозное жужжание будет выслушиваться у всех пациентов с диагностированным гипертиреозом, оно может исчезать при замедлении венозного кровотока вследствие сердечной недостаточности.
г. Хотя большинство тиреоидных шумов (bruits) представляют собой венозные жужжания, в некоторых случаях удается устранить венозное жужжание и выслушать скрывавшийся иод ним непрерывный шум над щитовидной железой.
6. Какие приемы позволяют устранить венозное жужжание помимо надавливания выше места наложения стетоскопа?
Для этого следует попросить пациента повернуть голову в ту же сторону, на которой выслушивается венозное жужжание, или уменьшить отток крови по яремным венам, переведя пациента в горизонтальное положение.
Примечания:
а. Если диастолический компонент венозного жужжания образован высокочастотными звуковыми колебаниями, то он способен передаваться на верхние отделы грудной клетки и может имитировать шум аортальной регургитации. Это венозное жужжание особенно легко спутать с аортальной регургитацией потому, что лишь диастолический компонент жужжания может проводиться вниз. Такая ложная аортальная регургитация может быть выявлена примерно у 10% больных с тяжелой уремией, анемией и венозным жужжанием.
б. Анемия сама по себе может стать причиной громкого венозного жужжания. У одного пациента с гематокритом, равным 30%, отмечалось венозное жужжание, которое прослушивалось самим пациентом как громкое рокотание в обоих ушах.
в. Венозное жужжание часто выслушивается над паховой областью у здоровых людей, находящихся в лежачем положении.
7. Чем помимо венозного жужжания может быть обусловлен непрерывный шум в надключичной области?
а. Посттравматической или врожденной артериовенозной фистулой.
б. Частичной обструкцией любой артерии, отходящей от аорты (синдромами дуги аорты).
Примечание:
Обусловленный стенозом ветвей аорты непрерывный шум говорит о плохом коллатеральном кровотоке дистальнее места обструкции. (При хорошем коллатеральном кровоснабжении давление в сосуде ниже стеноза повысится до такой степени, при которой не будет существовать постоянный градиент давления на уровне обструкции.)
8. Когда венозное жужжание имитирует шум персистирующего артериального протока?
Если (как это бывает у некоторых детей) венозное жужжание целиком проводится вниз на верхнюю половину грудной клетки.
Примечания:
а. При некоторых извитых артериальных протоках небольшого диаметра непрерывный шум может исчезать в сидячем положении. Венозное жужжание реагирует на перемену положения тела противоположным образом (т.е. усиливается в положении сидя).
б. У пациентов с полным аномальным впадением легочных вен в левую вертикальную вену (которая, в свою очередь, впадает в левую безымянную вену) турбулентный кровоток может издавать похожий на венозное жужжание непрерывный шум, громкость которого может быть максимальной немного ниже второго межреберного промежутка слева от грудины. Возможной причиной появления шума является частичная обструкция вертикальной вены между легочной артерией и левым главным бронхом. У таких пациентов может выслушиваться непрерывный шум венозного жужжания в первом и втором межреберьях справа, по всей вероятности, обусловленный аномальным впадением в верхнюю полую вену.
в. Венозное жужжание склонно исчезать на вдохе и во время диастолы, на протяжении которой высота звуковых колебаний может быть больше, чем в систолу.
г. У взрослых венозное жужжание никогда не проводится ниже ключицы.

Непрерывные шумы при стенозе легочной артерии и ее ветвей

1. Какие условия необходимы для того, чтобы стеноз легочной артерии мог стать источником непрерывного шума? (Это не относится к стенозу клапана легочной артерии.)
Стеноз легочной артерии должен быть множественным (т.е. должен иметь место стеноз нескольких ветвей легочной артерии) и обусловливать легочную гипертензию проксимальнее места обструкции. В эксперименте было установлено, что при стенозе одной из легочных артерий непрерывный шум возникает лишь в том случае, если пережата противоположная легочная артерия.
Примечания:
а. Множественные стенозы ветвей легочной артерии следует заподозрить в том случае, когда выявляется тяжелая легочная гипертензия с цианозом или без него и выслушивается непрерывный шум как над задней грудной стенкой, так и спереди, особенно если при рентгенологическом исследовании визуализируется неизмененная основная легочная артерия (легочный ствол).
б. Если имеют место тяжелые множественные стенозы легочных артерий, то источником непрерывного шума могут быть расширенные извитые бронхиальные артерии, снабжающие легкие кровью.
2. Где иногда выслушивается непрерывный шум в тех случаях, если массивный эмбол вызвал частичную обструкцию левой легочной артерии?
Под левой лопаткой. Этот шум может усиливаться на вдохе.
Примечание:
Аневризма грудной аорты может обусловить появление непрерывного легочного артериального шума за счет пережатия легочной артерии, при котором имеет место постоянный градиент давления выше и ниже места сужения.

Легочные артериовенозные фистулы

1. Что означает термин «легочная артериовенозная фистула»?
Это сброс крови справа налево из легочной артерии в легочную вену, обычно обусловленный врожденной аномалией.
2. Каким образом дыхание и положение тела влияют на непрерывный шум при легочной артериовенозной фистуле?
Этот шум обычно становится громче на вдохе благодаря инспираторному увеличению градиента давления между легочной артерией и легочной веной. Благодаря возникающему в положении лежа на стороне расположения аномалии или обусловленному подъемом диафрагмы в положении лежа на спине пережатию фистулы рассматриваемый шум может становиться тише или вовсе исчезать.
Примечания:
а. При легочных артериовенозных фистулах непрерывный шум выслушивается лишь примерно в 2/3 случаев.
б. Ключевыми диагностическими признаками, для выявления которых достаточно лишь осмотреть пациента, являются цианоз, утолщение концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек», а также телеангиэктазии на коже и слизистых оболочках (синдром Рандю-Ослера-Вебера).

Непрерывный шум при бронхолегочных анастомозах

1. Что следует считать наиболее вероятной причиной непрерывного шума, выслушиваемого с обеих сторон от грудины, у пациента с цианозом и полным отсутствием легочной артерии на рентгенограмме органов грудной клетки?
Расширенные бронхиальные артерии, кровоснабжающие легкие в тех случаях, когда у пациента имеется:
а. Персистирующий артериальный ствол с маленькими легочными артериями или
б. Общий артериальный ствол с атрезией легочной артерии.
2. Какова наиболее вероятная причина одностороннего непрерывного шума у пациента с цианозом и шумом стеноза легочной артерии?
Тетрада Фалло, при которой:
а. Отсутствует одна из легочных артерий. В таких случаях источником непрерывного шума может быть коллатеральный кровоток по бронхиальным артериям с соответствующей стороны.
б. Одна из легочных артерий берет свое начало от аорты.
в. Имеется персистирующий артериальный проток. Однако при неосложненной тетраде Фалло непрерывный шум с большей вероятностью обусловлен коллатеральным кровотоком по бронхиальным артериям вследствие атрезии легочной артерии, т.к. сочетание персистирующего артериального протока с неосложненной тетрадой Фалло встречается очень редко [14; 87].
Примечание:
Непрерывный шум у цианотичного новорожденного ребенка может быть обусловлен атрезией митрального клапана с вынужденным сбросом крови слева направо через небольшой дефект межпредсердной перегородки или через растянутое овальное окно.

Непрерывные шумы при фистулах коронарной артерии или аорты с правыми камерами сердца

1. Чем еще помимо дефекта аортолегочной перегородки может быть обусловлен непрерывный шум, наиболее громкий или второй по интенсивности ниже второго межреберья слева от грудины?
а. Левой или правой (обычно дилатированной) коронарной артерией, сообщающейся с коронарным синусом, правым предсердием, правым желудочком или легочной артерией.
б. Прорывом синуса Вальсальвы в правое предсердие или в правый желудочек.
Примечания:
а. Для обоих указанных поражений характерна тенденция к диастолическому усилению (акцентуации) шума. Однако шум при разрыве синуса Вальсальвы обычно несколько громче, чем шум коронарной артерии, и зачастую имеет музыкальный тембр. Попытайтесь выявить дикротический пульс (см. стр. 63), который весьма часто наблюдается при разрыве синуса Вальсальвы.
б. Аномальная фистула коронарной артерии с правыми отделами сердца обычно обусловливает диастолическую акцентуацию непрерывного шума в связи с тем, что во время диастолы коронарный кровоток больше, чем в систолу.
в. При аномальном отхождении левой коронарной артерии от легочного ствола у взрослых иногда может возникать пилообразный шум, который лучше всего выслушивается в четвертом межреберье слева от грудины. Уменьшение громкости диастолического компонента под влиянием вазопрессорного препарата (такого, как метоксамин) свидетельствует о том, что большинство коллатеральных сосудов проходят через межжелудочковую перегородку и пережимаются в ней.
г. При фистуле правой коронарной артерии с левым желудочком может возникать лишь диастолический шум, громкость которого в ряде случаев максимальна на верхушке или около левого края грудины. В то же время при такой фистуле может выслушиваться и пилообразный шум, диастолический компонент которого является доминирующим и наиболее громок в эпигастрии.
д. Если непрерывный шум негромок и обусловлен фистулой левой коронарной артерии с легочной артерией, то в третьем и четвертом межреберьях может выслушиваться лишь диастолический компонент шума, имитирующий аортальную регургитацию.
2. Какие аномальные сообщения коронарной артерии могут иметь место, если непрерывный шум наиболее громок: (а) во втором или третьем межреберье справа от грудины; (б) во втором межреберье слева от грудины; (в) около левого края нижней части грудины; (г) над верхней частью грудины и (д) над нижней частью грудины? (Этот вопрос носит справочный характер и не предназначен для запоминания.)
а. Фистула правой коронарной артерии с правым предсердием.
б. Фистула левой коронарной артерии с легочной артерией. Фистула правой коронарной артерии с легочной артерией.
в. Фистула левой коронарной артерии с легочной артерией. Сообщение левой коронарной артерии или огибающей артерии с правым желудочком. Фистула правой коронарной артерии с легочной артерией или левой коронарной артерии с левым предсердием.
г. Фистула правой коронарной артерии с правым желудочком.
д. Фистула огибающей артерии с коронарным синусом. Сообщение левой коронарной артерии с легочной артерией или с верхушкой правого желудочка. Фистула правой коронарной артерии с коронарным синусом или правым предсердием. Фистула левой коронарной артерии с правым желудочком (рис. 21).



Рис. 21. Фистулы коронарной артерии зачастую позволяют судить о своей локализации по области, в которой выслушивается наиболее громкий шум

Примечание:
Если шум хорошо проводится к правому краю нижней части грудины или если лишь диастолический компонент шума более громок справа от грудины, то такой шум может свидетельствовать о фистуле правой коронарной артерии с правым предсердием или правым желудочком даже в тех случаях, когда громкость шума максимальна около левого края грудины.
3. Почему прорыв синуса Вальсальвы в правый желудочек может обусловливать диастолическую акцентуацию непрерывного шума?
Окружающая отверстие фистулы мышечная стенка может расслабляться во время диастолы, благодаря чему становится возможной более значительная регургитация.
Примечание:
Непрерывный шум, диастолический компонент которого громче систолического, весьма важно отличать от шума при персистирующем артериальном протоке. Поэтому иногда бывает полезным использовать прием, увеличивающий громкость диастолического компонента по сравнению с систолическим во всех случаях, когда шум не обусловлен персистирующим артериальным протоком. Обусловленное последействием приема Вальсальвы или изометрическим сжатием кисти повышение системного артериального давления усиливает любые диастолические компоненты непрерывного шума в том случае, если этот шум вызван прорывом синуса Вальсальвы в правый желудочек. Если же в результате выполнения указанных приемов диастолические компоненты становятся тише, то следует заподозрить фистулу коронарной артерии с правыми отделами сердца с коллатералями, проходящими через межжелудочковую перегородку.
4. В каких местах выслушивается наиболее громкий шум, если синус Вальсальвы прорывается: (а) в правый желудочек и (б) в правое предсердие?
а. Если синус Вальсальвы прорывается в правый желудочек, то шум будет наиболее громким в третьем межреберном промежутке слева или справа от грудины или около левого края грудины.
б. Если синус прорывается в правое предсердие, то максимально громкий шум будет выслушиваться около левого или правого края нижней части грудины, или же в эпигастральной области.
Примечание:
Если при повороте на правый бок в положении лежа шум смещается в правую половину грудной клетки, то весьма вероятно сообщение коронарной артерии с правым предсердием.

Непрерывные шумы при коарктации аорты

1. Чем обусловлен непрерывный шум при коарктации аорты?
Хотя при помощи внутриаортальной фонокардиографии было показано, что систолический и диастолический градиент давления над областью значительного сужения аорты создает непрерывный шум, наиболее вероятным источником выслушиваемого у пациентов с коарктацией аорты непрерывного шума все же является кровоток в коллатеральных межреберных артериях. При незначительной или умеренной коарктации выслушивается лишь систолический шум непосредственно над местом сужения аорты (чуть левее позвоночника в средней части грудной клетки).
2. Каким образом можно отличить шум при персистирующем артериальном протоке от шума при коарктации аорты посредством аускультации дорсальной поверхности грудной клетки?
Если шум на дорсальной поверхности грудной клетки выслушивается столь же легко или даже легче, чем спереди, то такой шум с гораздо большей вероятностью обусловлен коарктацией аорты (т.е. или коллатеральным кровотоком в грудной стенке, или собственно коарктацией).
Примечание:
Если непрерывный шум выслушивается лишь над задними отделами двух или трех нижних ребер, то следует заподозрить коарктацию брюшной аорты.

Шум молочной железы

1. Что является причиной шума молочной железы (mammary souffle)?
Этот непрерывный артериальный шум обусловлен обширным притоком крови к молочной железе во время беременности и лактации. Он выслушивается у небольшого числа беременных женщин.
Примечания:
а. То, что рассматриваемый шум возникает в поверхностных артериях молочной железы, доказывается следующим клиническим наблюдением. Так, для того чтобы шум перестал выслушиваться, в ряде случаев достаточно лишь плотно прижать стетоскоп или надавить рукой латеральнее места наложения стетоскопа. Высокая частота, систолическое усиление и отсутствие каких-либо изменений при выполнении приема Вальсальвы также свидетельствуют о том, что этот шум имеет скорее артериальное, чем венозное происхождение. Шум молочной железы обычно выслушивается вдоль левого края грудины, и его громкость редко превосходит 4 степень из 6. Кроме того, этот шум может исчезать в сидячем положении.
б. Шум молочной железы возникает спустя некоторое время после первого сердечного тона, зачастую накладывается на второй тон и заканчивается в начале диастолы. Задержка по отношению к первому тону объясняется временем, которое необходимо для того, чтобы изгнанная из левого желудочка кровь достигла артерий молочной железы. Соответственно, рассматриваемый шум следует отличать от непрерывных шумов иного происхождения. Шум молочной железы может быть систолическим, пилообразным или непрерывным. Он чаще выслушивается над левой, чем над правой молочной железой.
2. В каком триместре беременности появляется шум молочной железы и как долго он сохраняется после родов?
Хотя обычно этот шум выслушивается начиная со второго или третьего триместра беременности, он может впервые появиться и спустя неделю после родов. Продолжительность его существования обычно составляет от нескольких недель до двух месяцев.



15. Диастолические шумы

ДИАСТОЛИЧЕСКИЕ ШУМЫ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫХ КЛАПАНОВ

Шумы митрального стеноза

Временные характеристики и форма шума

1. В какой момент сердечного цикла начинается диастолический шум митрального стеноза? Каким образом шум соотносится со вторым сердечным тоном?
Шум возникает сразу же после тона открытия (opening snap). Это означает, что между аортальным компонентом второго сердечного тона и диастолическим шумом должна иметь место пауза, обусловленная изоволюмическим расслаблением левого желудочка. Из-за этой паузы, которая обычно возникает после второго тона, шум митрального стеноза можно называть ранним отсроченным диастолическим шумом (рис. 1).



Рис. 1. Между аортальным компонентом второго сердечного тона (А2) и тоном открытия митрального клапана (OS) не должны возникать шумы митрального клапана, так как в это время происходит изоволюмическое расслабление левого желудочка. Отметим медленно снижающийся участок Y на кривой давления в левом предсердии, обусловленный затрудненным опорожнением левого предсердия через стенозированный клапан. Благодаря этому возникают градиент давления и шум, которые постепенно уменьшаются на протяжении диастолы, за исключением самого ее начала и окончания

Примечание:
При аускультации с помощью стетоскопа зачастую создается впечатление, что между тоном открытия и диастолическим шумом митрального стеноза есть еще одна небольшая дополнительная пауза. Хотя приток крови в левый желудочек начинается сразу же после того, как откроется митральный клапан, градиент давления и поток крови увеличиваются в течение короткого периода времени благодаря тому, что левый желудочек по-прежнему быстро расслабляется. Это увеличение градиента зачастую отображается на фонокардиограмме в виде короткого раннего нарастания и убывания. Поэтому тон открытия и следующий за ним пик нарастания шума выслушиваются примерно так же, как если бы имела место пауза между тоном открытия и началом шума (рис. 2).



Рис. 2. Представлены фонокардиограмма и кривые давления в левых камерах сердца 50-летнего мужчины с небольшой артериальной гипертонией, у которого стенозированный митральный клапан не был кальцинирован, однако пропускал лишь палец хирурга. Для того чтобы избежать задержек в связи с передачей давления в трубках обычного манометра, эти кривые были зарегистрированы равночувствительными микроманометрами, установленными на концах внутрисердечных катетеров. Диастолический шум (на рисунке не обозначен) по своей форме соответствовал градиенту давления и, следовательно, должен был иметь короткую раннюю фазу нарастания перед последующим убыванием. Таким образом, сердечные тоны, тон открытия митрального клапана и шум образуют ритм, который можно передать звукосочетанием «уан — ту ду хууу» [one — two du huuu]. Интервал между «ту» и «ду» соответствует периоду изоволюмического расслабления. Интервал между «ду» и «хууу» представляет собой время между тоном открытия и пиком раннего нарастания шума. Длинный интервал между вторым тоном (А2) и тоном открытия (OS) продолжительностью примерно 90 мс (0,09 секунды) у этого пациента, по всей вероятности, объясняется сопутствующей артериальной гипертонией

2. Какова обычная форма шума митрального стеноза при аускультации? Чем она обусловлена?
После очень короткого нарастания выслушивается убывающий рокочущий шум, заканчивающийся коротким нарастанием перед первым сердечным тоном. Убывающий шум отражает снижение градиента давления и потока крови между левым предсердием и левым желудочком. Позднее нарастание шума имеет более сложное объяснение (см. следующий раздел).
Шум, нарастающий к первому сердечному тону, при митральном стенозе («пресистолический шум»)
1. Какова форма шума, причиной которого является предсердное сокращение, принудительно изгоняющее кровь через стенозированный митральный клапан?
Этот шум теоретически должен был бы повторять подъем и спад кривой предсердного давления (т.е. быть нарастающе-убывающим), однако в действительности он возрастает к первому сердечному тону. Такой шум часто называют «пресистолическим» (рис. 3).



Рис. 3. У этой 45-летней женщины с умеренно тяжелым митральным стенозом «пресистолический» шум начинается одновременно с началом сокращения левого желудочка. Об этом свидетельствует синхронная апикальная кардиограмма, зарегистрированная с очень высокой скоростью. Однако кровь из левого предсердия в левый желудочек продолжает поступать до тех пор, пока не закроется митральный клапан и не появится митральный компонент первого тона (М1). Соответственно, кардиологи предпочитают расценивать этот период как часть диастолы .

2. Как можно назвать временной интервал между началом желудочкового сокращения и закрытием митрального клапана (или появлением митрального компонента M1)?
Период преизоволюмического сокращения.
Примечание:
При митральном стенозе этот период удлиняется, т.к. для того, чтобы митральный клапан смог закрыться, левому желудочку сначала необходимо преодолеть высокое давление в левом предсердии и ригидность самого клапана. Если считать, что систолический интервал начинается одновременно с сокращением желудочка (систола с точки зрения физиолога), то при синусовом ритме лишь первая часть шума является пресистолической, потому что шум возникает в момент максимального предсердного сокращения до того, как начнет сокращаться левый желудочек. В то же время большая часть шума в действительности представляет собой ранний систолический шум, т.к. возникает в периоде преизоволюмического сокращения левого желудочка. Это становится очевидным из клинического наблюдения, согласно которому большинство шумов, нарастающих к митральному компоненту второго тона, возникают после комплекса QRS. Кроме того, если одновременно с фонокардиограммой зарегистрировать давление в левом желудочке или апикальную кардиограмму, то можно убедиться в том, что большинство шумов возникает одновременно с началом роста левожелудочкового давления (рис. 4).



Рис. 4. Эти синхронные фонокардиограммы и кривые давления в левых камерах сердца были зарегистрированы установленными на концах внутрисердечных катетеров микроманометрическими датчиками давления для того, чтобы устранить временные задержки в связи с передачей давления в трубках обычного манометра. Отметим, что «пресистолическое» нарастание шума митрального стеноза происходит после начала желудочковой систолы. Эти записи были сделаны у 43-летнего мужчины с незначительными субъективными симптомами, тяжелым митральным стенозом и лишь небольшими отложениями кальция в митральном клапане. Амплитуда волны А на кривой левопредсердного давления равнялась 32 мм рт. ст., однако сердечный индекс составлял лишь 2,7 (т.е. был ниже нормы). У этого пациента на верхушке выслушивался рокочущий диастолический шум 3 степени громкости, лишь пресистолический компонент которого хорошо заметен на представленных фонокардиограммах

Однако для врача, который слушает сердце, систола начинается одновременно с первым сердечным тоном. Поэтому нет необходимости изменять традиционное наименование пресистолического шума. Соответственно, с точки зрения врача пресистолическим является шум, который непосредственно предшествует первому сердечному тону.
Причиной пресистолического шума в прошлом считалась поздняя диастолическая митральная регургитация. Однако этого не может быть потому, что давление в левом предсердии превышает левожелудочковое давление на протяжении большей части преизоволюмического сокращения левого желудочка [52; 82].
3. Если кровь продолжает поступать в левый желудочек во время раннего (преизоволюмического) сокращения, то каким образом шум может становиться существенно громче (нарастать) в тот момент, когда градиент давления и объем крови, протекающей через отверстие митрального клапана, быстро уменьшаются?
Так как при сокращении левого желудочка уменьшается площадь отверстия митрального клапана, скорость кровотока возрастает до тех пор, пока давление в левом предсердии остается выше, чем в левом желудочке. В некоторых исследованиях было показано, что даже незначительное смыкающее движение стенозированного митрального клапана во время диастолы может стать источником диастолического шума.
В связи с тем, что интенсивность звуковых колебаний пропорциональна четвертой степени скорости кровотока, даже небольшое изменение скорости потока крови может значительно изменять громкость шума. Увеличение громкости шума в тот момент, когда под действием левожелудочкового сокращения закрывается митральный клапан, можно сравнить с эффектом, возникающим при очень быстром сужении выпускного отверстия шланга для поливки газонов, тогда как уменьшающийся градиент давления аналогичен закрыванию крана. В действительности по мере закрывания крана, скорость течения воды возрастает.
Примечания:
а. Зарегистрированные синхронно с фонокардиограммой ангиограммы и эхокардиограммы левого желудочка показывают, что митральный клапан переходит в закрытое положение одновременно с появлением пресистолического шума.
б. Допплерографическое исследование при митральном стенозе продемонстрировало, что скорость кровотока стабильно возрастает во время регистрации комплекса QRS и достигает своего максимума через 80—100 мс после его начала.
4. Требуется ли сокращение предсердия для того, чтобы возник возрастающий пресистолический шум?
Нет. При мерцании предсердий поздний возрастающий шум возникает после коротких диастолических пауз, потому что лишь во время коротких диастол давление в левом предсердии остается достаточно высоким для того, чтобы поддерживать высокую скорость кровотока во время преизоволюмического левожелудочкового сокращения. Для возникновения нарастающего к первому тону пресистолического шума необходимо, чтобы предсердно-желудочковый градиент давления в момент начала сокращения левого желудочка превышал 10 мм рт. ст. (рис. 5). Это также объясняет, почему сокращение предсердия способствует возникновению нарастающего шума перед первым тоном сердца. Предсердное сокращение способно повысить давление в левом предсердии до такой степени, которая достаточна для развития необходимой скорости антеградного кровотока в тот момент, когда отверстие митрального клапана уменьшается благодаря желудочковому сокращению.
5. Каким образом наличие возрастающего к первому сердечному тону пресистолического шума характеризует состояние митрального клапана при митральном стенозе?
Клапан должен быть достаточно податливым для того, чтобы могла изменяться площадь его отверстия. Иными словами, клапан не должен быть ригидно кальцифицирован (хотя он может быть слишком фиброзирован или кальцифицирован для выполнения вальвулотомии).
Примечание:
Осложняющая митральный стеноз значимая митральная недостаточность может устранить это пресистолическое усиление шума даже на фоне синусового ритма. Исчезновение пресистолического нарастания шума в таких случаях может объясняться сниженной сократимостью левого предсердия, которая обусловлена его дилатацией и более тяжелым ревматическим поражением, обычно наблюдаемом при таком комбинированном клапанном поражении.



Рис. 5. Пресистолический шум (ПСШ) у пациента с митральным стенозом и мерцанием предсердий. Наиболее отчетливый пресистолический шум, возрастающий к митральному компоненту первого сердечного тона (М1) и возникающий в конце короткой диастолы, начинается одновременно с регистрируемым на прицельной эхокардиограмме началом закрытия митрального клапана и началом сокращения левого желудочка (которому соответствует точка С на апикальной кардиограмме). Пресистолический шум возникает в периоде преизоволюмического сокращения левого желудочка (Из: P. Toutouzas et al. Mechanisms of diastolic rumble and presystolic murmur in mitral stenosis: Br. Heart J. 1974; 36:1096). OS — тон открытия, DR — рокочущий диастолический шум, 2— второй сердечный тон

Высота и тембр шума

1. Какой диастолический шум выслушивается при митральном стенозе — высоко- или низкочастотный? Почему?
Низкочастотный, потому что шум, в большей степени обусловленный потоком крови, чем градиентом давления, состоит в основном из низкочастотных звуковых колебаний. Вне зависимости от тяжести стеноза градиент давления на митральном клапане во время диастолы относительно ниже, чем он бывает в других ситуациях. Так, в обычных случаях при тяжелом митральном стенозе максимальный диастолический градиент давления составляет примерно 30 мм рт. ст. в начале диастолы и примерно 10 мм рт. ст. в момент ее окончания.
Примечания:
а. На низкочастотный характер диастолического шума при митральном стенозе указывают некоторые его определения, в том числе рокочущий (похожий на далекие раскаты грома или на звук катящегося шара в кегельбане) и «ревущий» («blubbering»). Последний термин был использован Остином Флинтом (Austin Flint) в 1884 году.
б. Ранний рокочущий шум с последующим поздним нарастанием к громкому митральному компоненту первого тона может напоминать рычание собаки, переходящее в лай. При этом рычание соответствует рокочущему шуму, а пресистолическое усиление шума напоминает лай.
2. В каких ситуациях в диастолическом шуме митрального стеноза появляются высокочастотные звуковые колебания?
Высокочастотные звуки присутствуют, если скорость потока крови через отверстие клапана повышена благодаря быстрой циркуляции крови, мощному расширению левого желудочка, мощному сокращению левого предсердия, митральной регургитации или измененному отверстию клапана, напоминающему по форме головастика или запятую (такая форма отверстия возникает в тех случаях, когда комиссуральные сращения и утолщение створок более выражены в переднелатеральных, чем в заднемедиальных отделах клапана).
Примечание:
Нарастающий к митральному компоненту первого тона шум обычно богат высокими частотами. Соответственно, если широкий грубый первый сердечный тон ошибочно принят за нарастающий пресистолический шум, то плотно прижатая капсула с мембраной выявляет высокочастотные составляющие шума, предшествующие митральному компоненту первого тона. Напротив, грубый первый тон при плотном прижатии капсулы с мембраной разделится на отдельные расщепленные тоны (рис. 6).



Рис. 6. Отличить образованный многочисленными низкочастотными компонентами широкий и грубый первый сердечный тон (S1) от наблюдаемого при митральном стенозе сочетания пресистолического шума с митральным компонентом первого тона помогает максимально возможное устранение низкочастотных составляющих посредством сильного прижатия капсулы с мембраной

Факторы, делающие шум митрального стеноза более громким

1. Помимо увеличения дистанции между стетоскопом и сердцем, каковы иные причины того, что шум митрального стеноза становится тише на вдохе?
Во время вдоха часть крови депонируется в легких и не поступает в левые отделы сердца. (Полезно считать легкие своеобразной губкой, из которой сжимающее действие выдоха изгоняет кровь в левое предсердие и которая наполняется кровью из правого желудочка на вдохе.)
2. Какие факторы, помимо высокого давления в левом предсердии, способны увеличить поток крови через умеренно или значительно стенозированный митральный клапан?
Развиваемое интактным левым желудочком мощное «засасывающее» усилие способно притягивать кровь в полость желудочка. Сочетанная митральная регургитация также делает шум митрального стеноза более громким, потому что при митральной регургитации не только расширяется левый желудочек и верхушка сердца приближается к стетоскопу, но также увеличивается амплитуда волны V во время систолы. Соответственно, в диастолу кровь изгоняется через митральный клапан1 под более высоким давлением.
Примечание:
Диастолический шум громкостью 4 степени из 6 в отсутствие митральной регургитации означает, что у пациента имеется как минимум умеренный митральный стеноз. Однако если этот шум проводится к основанию сердца (очень необычная находка), то он практически всегда свидетельствует о тяжелом митральном стенозе. (Кроме того, такое проведение шума исключает значимую для организма пациента легочную гипертензию.)
3. Каким образом можно выявить митральный диастолический шум в тех случаях, когда он практически не слышен?
а. Следует приблизить левый желудочек к стетоскопу. Для этого попросите пациента повернуться на левый бок и выслушивайте шум в конце выдоха над тем местом, где пальпируется верхушечный толчок. Было также показано, что примерно у трети пациентов с митральным стенозом в положении лежа на левом боку возрастает градиент давления на митральном клапане и, соответственно, увеличивается скорость кровотока.
б. Следует использовать колоколообразную воронку наибольшего диаметра, который еще обеспечивает хорошую звукоизоляцию, и прижимать ее к коже с очень небольшим усилием.
в. Следует увеличить кровоток через митральный клапан при помощи следующих приемов:
1. Попросите пациента несколько раз покашлять или выслушивайте шум после прекращения приема Вальсальвы в фазу расслабления. Во время фазы расслабления депонированная в полых венах кровь наполняет легкие и спустя несколько секунд поступает в левое предсердие. При митральном стенозе рост давления в левом предсердии после окончания приема Вальсальвы более выражен, чем в норме.
2. Выслушивайте шум после того, как на фоне терапии сердечными гликозидами уменьшится частота сердечных сокращений и увеличится объем диастолического притока крови в левый желудочек. (Сердечные гликозиды также могут сделать более мощным расширение или «присасывающее действие» левого желудочка.)
3. Выслушивайте шум в тот момент, когда пациент сидит на корточках или сжимает кисть. После присаживания на корточки на протяжении нескольких ударов сердца увеличивается сердечный выброс. Было показано, что во время сжатия кисти растет диастолический градиент давления на митральном клапане, что обусловлено как увеличением сердечного выброса, так и повышением частоты сердечных сокращений.
4. Предложите пациенту выполнить физическую нагрузку. (Для пациента может оказаться достаточным просто повернуться на левый бок, однако вам следует выслушивать шум немедленно после перемены положения тела до того, как закончится эффект этого физического напряжения.) Максимально эффективная продолжительность нагрузки, заключающейся в поднятии выпрямленных ног в положении лежа, дальнейшее увеличение которой, вероятнее всего, не приведет к росту сердечного выброса, в большинстве случаев равняется трем минутам. Иными словами, физиологи считают трехминутную умеренную физическую нагрузку достаточной для того, чтобы достичь плато сердечного выброса. Чем более интенсивна нагрузка, тем больше времени потребуется для достижения плато.

<< Пред. стр.

стр. 13
(общее количество: 15)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>