<< Пред. стр.

стр. 4
(общее количество: 15)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>


1. Уменьшается или увеличивается систолическое артериальное давление на вдохе у здорового человека? Почему это происходит?
Систолическое кровяное давление снижается, потому что:
а. На вдохе увеличивается емкость легких и расширяется легочное сосудистое русло. Соответственно, от легких к сердцу притекает меньшее количество крови.
б. Во время вдоха снижается внутригрудное давление. В связи с тем, что аорта частично расположена в грудной полости, давление в ней также снижается.
2. Если систолическое артериальное давление в обычных условиях уменьшается на вдохе, то в чем заключается необычность парадоксального пульса?
В парадоксальном пульсе на самом деле нет ничего парадоксального. Это просто чрезмерно выраженное физиологическое явление.
Примечание:
а. Термин «парадоксальный пульс» был предложен Куссмаулем (Kussmaul), который в конце XIX века описал выраженное снижение или даже полное исчезновение артериального давления во время вдоха у больных констриктивным перикардитом. Автор назвал это явление «парадоксальным пульсом» потому, что несмотря на исчезновение пульса лучевой артерии во время вдоха верхушечный толчок никак не изменялся. Куссмауль также считал парадоксальным тот факт, что верхушечный толчок оставался регулярным несмотря на то, что периферический пульс на первый взгляд казался неритмичным.
б. Наилучшим определением для термина «парадоксальный пульс» является выраженное снижение артериального давления во время вдоха.
3. Насколько снижается систолическое артериальное давление при обычном и при глубоком вдохе?
Во время обычного вдоха систолическое давление снижается на 2-5 мм рт. ст. Представляется, что нормальное инспираторное уменьшение кровяного давления тем больше, чем выше исходное систолическое артериальное давление. При глубоком дыхании снижение давления может достигать 15 мм рт. ст.
Примечание:
Аускультативный эквивалентом парадоксального пульса является периодически возникающее значительное расщепление второго тона, обусловленное ранним появлением аортального компонента последнего (А2) в связи с уменьшением объема левого желудочка во время вдоха. Это расщепление часто наблюдается только в одном или в двух сердечных сокращениях.

Каким образом можно выявить патологическое снижение артериального давления на вдохе

1. Какова должна быть глубина дыхания во время проведения пробы?
Дыхание должно быть умеренно глубоким. Если больной дышит слишком поверхностно, то попросите его дышать «чуть поглубже, но не очень глубоко». Достаточной является такая глубина дыхания, при которой вы, наблюдая за манометром, сможете краем глаза заметить экскурсию грудной клетки больного.
2. Какой результат теста на парадоксальный пульс следует считать положительным при умеренно глубоком дыхании (т.е. какое снижение артериального давления на вдохе следует однозначно расценить как патологическое)?
По согласованному мнению большинства литературных источников, патологическим следует считать снижение давления на 10 мм рт. ст. и более. Однако практический опыт свидетельствует о том, что верхней границей нормы является инспираторное падение артериального давления, равное примерно 6 мм рт. ст. Причинами того, что снижение давления на 8-10 мм рт. ст. рядом автором расценивается как нормальное, могут быть следующие ошибки при проведении теста:
а. Обследуемого просят дышать слишком глубоко или даже задержать дыхание на вдохе и выдохе.
б. Врач может недостаточно хорошо понимать, что во время выдоха при уменьшении давления в манжете ниже уровня, при котором появился первый тон Короткова, артериальное давление зачастую снижается само но себе. Поэтому когда врач во время выполнения теста слышит первый той Короткова как на вдохе, так и на выдохе, он не накачивает манжету вновь, а это следует делать для того, чтобы узнать, не снизилось ли систолическое артериальное давление во время проведения теста. При этом накачивать манжету необходимо начиная не с нулевой отметки, а с того уровня давления, при котором были отмечены первые тоны Короткова как на вдохе, так и на выдохе.
в. Даже весьма малое падение систолического давления на вдохе (например, порядка 6 мм рт. ст.) может быть значимым и расцениваться как симптом тампонады сердца в том случае, если пульсовое давление значительно снижено (например, до 20 мм рт. ст.). Так, у больного с тампонадой при артериальном давлении 110/90 мм рт. ст. систолическое артериальное давление на вдохе может снизиться всего на 5 мм рт. ст..
Примечание:
Если вы возьмете за правило пытаться выявить парадоксальный пульс всякий раз, когда в первый раз измеряете больному артериальное давление, то вскоре у вас выработается достаточный навык, и результаты тестирования станут более достоверными. Кроме того, выполняя этот тест, вы никогда не пропустите альтернирующий или двухвершинный пульс.

Механизм инспираторного падения артериального давления при тампонаде сердца и констриктивном перикардите

1. Почему при тампонаде сердца ударный объем во время вдоха снижается в большей степени, чем у здоровых людей?
Снижение ударного объема обусловлено тем, что при тампонаде сердца на вдохе
в. левое предсердие поступает намного меньше крови, чем в норме. При рассматриваемом патологическом состоянии давление в левом предсердии и левом желудочке во время вдоха снижается в меньшей степени по сравнению с внутригрудным давлением. Соответственно, давление в левом предсердии на вдохе может оказаться выше, чем в легочных венах. При этом возможен даже обратный кровоток от сердца к легким.
2. Почему при тампонаде сердца давление в левом предсердии и левом желудочке не снижается пропорционально внутригрудному давлению?
Существует следующее правдоподобное объяснение. Во время вдоха давление заполнения и объем правого желудочка увеличиваются. Это приводит к натяжению перикарда и увеличению давления внутри него. Последнее передается на левое предсердие (которое также расположено интраперикардиально) и приводит к повышению давления в нем. Кроме того, выпячивание межжелудочковой перегородки в полость левого желудочка также способствует уменьшению объема последнего во время вдоха.
Причины ложноположительных и ложноотрицательных результатов пробы на снижение артериального давления во время вдоха
1. Почему у некоторых больных бронхиальной астмой может наблюдаться выраженное инспираторное снижение артериального давления?
Если во время выдоха наблюдается чрезмерное повышение внутригрудной) давления за счет бронхоспазма (механизм действия которого аналогичен приему Вальсальвы), то на вдохе, напротив, может отмечаться избыточное снижение систолического давления. На самом деле у большинства больных наблюдается только экспираторный подъем артериального давления без его снижения во время вдоха. В то же время при сочетании бронхиальной астмы с эмфиземой легких в некоторых случаях может также наблюдаться затруднение вдоха, приводящее (аналогично приему Мюллера) к выраженному инспираторному снижению внутригрудного давления.
Примечания:
а. Интересно отметить, что тяжелая хроническая эмфизема легких может сопровождаться лишь незначительным экспираторным повышением артериального давления, что свидетельствует об отсутствии жесткой корреляции между тяжестью эмфиземы и выраженностью бронхоспазма.
б. Пульс у больных тампонадой сердца и бронхоспазмом может быть различным, т.к. в последнем случае пульсовое давление на вдохе и выдохе зачастую остается неизменным. Дело в том, что у лиц с бронхоспазмом сердечный выброс лишь в малой степени зависит от изменений внутригрудной) давления в различные фазы дыхательного цикла. Напротив, при тампонаде сердца пульсовое (равно как и систолическое) артериальное давление снижается во время вдоха, что обусловлено выраженным падением сердечного выброса. Соответственно, парадоксальный пульс может иногда пальпироваться при тампонаде сердца, но никогда не обнаруживается при изолированном бронхоспазме.
в. Диастолическое давление при тампонаде сердца претерпевает лишь незначительные изменения, в то время как у лиц с бронхоспазмом оно изменяется в той же степени, что и систолическое давление. У небольшого числа больных бронхоспазмом отмечается чрезмерное снижение ударного объема во время вдоха. Последнее, как считается, обусловлено выбуханием межжелудочковой перегородки в полость левого желудочка при выполнении приема Мюллера.
г. Выраженность парадоксального пульса коррелирует с тяжестью астматических приступов. Инспираторное снижение кровяного давления до 20 мм рт. ст. характерно для больных со среднетяжелой бронхиальной астмой, а падение артериального давления более чем на 20 мм рт. ст. является признаком тяжелого астматического приступа.
2. При каком из заболеваний наблюдается наибольшее снижение артериального давления на вдохе — при констриктивном перикардите или при тампонаде сердца?
Только при тампонаде сердца во время спокойного дыхания инспираторное снижение артериального равно или превышает 10 мм рт. ст.. В действительности для хронического констриктивного перикардита парадоксальный пульс нехарактерен. Исключение составляют лишь подострые формы заболевания, при которых в полости перикарда сохраняется некоторое количество жидкости (констриктивно-экссудативный перикардит). Под констриктивно-экссудативным перикардитом понимается сочетание тампонады сердца, обусловленной повышенным давлением перикардиальной жидкости, и его сдавления висцеральным листком перикарда (эпикардом).
Примечание:
При констриктивно-экссудативном перикардите напряженный перикардиальный выпот создает дополнительное давление на висцеральный перикард. Последний же продолжает сдавливать сердце даже после полной эвакуации жидкости при перикардиоцентезе. Даже при относительно небольшом выпоте обычно наблюдается столь же выраженный парадоксальный пульс, как и при изолированной тампонаде сердца [22J.
3. Почему застойная сердечная недостаточность с выраженной кардиомегалией в некоторых случаях сама по себе может создавать ложное впечатление чрезмерного снижения артериального давления на вдохе?
Частично это может объясняться значительной кардиомегалией, которая максимально растягивает даже неизмененный перикард. В этом случае во время вдоха создается такое дополнительное давление на наружные стенки сердца, при котором неспособный к дальнейшему растяжению перикард действует как ригидный сдавливающий обруч.
4. Какие еще физиологические и патологические состояния, не связанные ни с заболеваниями сердца, ни с бронхоспазмом, могут приводить к выраженному инспираторному снижению артериального давления?
а. Чрезмерное ожирение, которое может приводить к избыточному сдавлению нижней полой вены в области нижней апертуры грудной клетки во время вдоха.
б. Беременность, предположительно из-за того, что увеличенная матка препятствует свободному центростремительному кровотоку по нижней полой вене во время вдоха.
в. Наблюдаемое при синдромах верхней грудной апертуры сдавление одной из подключичных артерий сухожилием передней лестничной мышцы во время вдоха может в редких случаях приводить к одностороннему появлению парадоксального пульса.
г. Острая эмболия легочной артерии, обычно в сочетании с кардиомиопатией.
д. Шок.
Примечание:
Выраженное инспираторное падение артериального давления при шоке наблюдается лишь в том случае, если последний связан с гиповолемией. Вероятной причиной этого является меньший, чем в норме, приток крови к легким во время вдоха вследствие опустошения периферического венозного русла. В связи с недостаточным наполнением легочных сосудов и сниженным давлением в них во время вдоха в левый желудочек попадает меньшее количество крови, что и приводит к значительному снижению левожелудочкового выброса и артериального давления.
е. Обструкция верхней полой вены, приводящая к уменьшению наблюдаемого в норме во время вдоха повышенного возврата крови в правое предсердие.
5. Чем обусловлено значительное инспираторное снижение артериального давления у больных с обширной эмболией ветвей легочной артерии
Поскольку это состояние сопряжено со снижением пульсового давления во время вдоха, то существует несколько возможных причин, в т.ч.:
а. При остром увеличении правого желудочка межжелудочковая перегородка на вдохе может выпячиваться в полость левого желудочка во время диастолы и уменьшать ударный объем последнего (т.е. наблюдается обратный эффект Бернхейма).
Этот эффект, описанный патологоанатомом Бернхеймом (Bernheim) в 1915 году, наблюдается при расширении левого желудочка и характеризуется смещением межжелудочковой перегородки вправо и ее выбуханием в полость правого желудочка. Расширение левого желудочка во время диастолы препятствует диастолическому наполнению правого желудочка, но не затрагивает выносящий тракт последнего. Соответственно, в этом случае имеет место не инфундибулярная обструкция выносящего приносящего тракта, а обструкция приносящего тракта. Левожелудочковая дилатация, приводящая к появлению эффекта Бернхейма, обычно наблюдается при тяжелой хронической митральной регургитации.
б. Легочные сосуды настолько опустошены, что во время вдоха в них может депонироваться избыточное количество крови.
6. В каких случаях выраженная тампонада сердца не сопровождается значимым инспираторным падением артериального давления?
а. При аортальной регургитации, когда во время вдоха может происходить кровенаполнение левого желудочка из аорты. Таким образом, если при расслоении корня аорты одновременно возникли аортальная регургитация и тампонада сердца, то не следует ожидать появления парадоксального пульса.
б. У больных со значительным дефектом межпредсердной перегородки, т.к. в этом случае нормальное увеличение периферического венозного возврата на вдохе уравновешивается уменьшением сброса крови слева направо, и объем правого желудочка на протяжении дыхательного цикла изменяется лишь в незначительной степени.
в. При изолированной тампонаде правых отделов сердца (обычно наблюдается у больных с хронической почечной недостаточностью).
г. При очень высоком диастолическом давлении в левом желудочке.
Примечание:
По данным литературы, при гипертрофическом субаортальном стенозе может наблюдаться транзиторный парадоксальный пульс. Патофизиологические механизмы, приводящие к возникновению последнего, неизвестны.

КАПИЛЛЯРНЫЙ ПУЛЬС

1. Каким образом следует выявлять капиллярный пульс (симптом Квинке)? Каков механизм его появления?
Прижимая кожу на лице или на кисти руки при помощи предметного стекла или слегка надавливая на ногтевое ложе, постарайтесь выявить перемежающиеся приливы крови. Вы также можете просвечивать ногтевое ложе при помощи ручного электрического фонарика, свет которого следует направить на палец пациента со стороны ладони, одновременно заслоняя его края другой рукой. Механизмом возникновения капиллярного пульса является передача артериальной пульсации через расширенные капилляры на субпапиллярные венозные сплетения. Капиллярный пульс наблюдается при всех физиологических или патологических состояниях, которые сопровождаются расширением капилляров, например, в жаркую погоду, во время приема горячей ванны, при лихорадке, анемии, беременности и гипертиреозе.
Капиллярный пульс возникает также при всех заболеваниях сердца, сопровождающихся повышением пульсового давления, в т.ч. при аортальной регургитации, систолической артериальной гипертонии или выраженной брадикардии (например, вследствие полной атриовентрикулярной блокады).
Примечания:
а. При значительной тяжести всех вышеуказанных заболеваний сердечно-сосудистой системы капиллярный пульс может быть настолько выражен, что его можно обнаружить на ладонях, на щеках и на лбу при простом осмотре даже без надавливания на кожу.
б. Возникающая при появлении сердечной недостаточности периферическая вазоконстрикция приводит к исчезновения капиллярного пульса даже у лиц с тяжелой аортальной регургитацией.

ОЦЕНКА СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ФУНКЦИИ СЕРДЦА НА ОСНОВАНИИ ДИНАМИКИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРОБЫ ВАЛЬСАЛЬВЫ

Гемодинамические изменения при проведении пробы Вальсальвы у здоровых людей

1. Каким образом изменяется артериальное давление в тот момент, когда больной начинает тужиться? Чем обусловлены эти изменения?
При натуживании артериальное давление возрастает пропорционально внутригрудному.
2. Как изменяются артериальное давление, пульсовое давление и частота сердечных сокращений, если натуживание продолжается в течение 10 секунд?
В связи с тем, что повышенное внутригрудное давление препятствует венозному возврату и приводит к нарастающему уменьшению наполнения желудочков (примерно на 50%), артериальное и пульсовое давление понижаются, а частота сердечного ритма увеличивается. В ответ на снижение ударного объема и артериального давления возникает рефлекторная активация симпатической системы, приводящая к появлению тахикардии.
3. Как изменяются артериальное давление, частота пульса и частота сердечных сокращений при прекращении натуживания?
На протяжении нескольких сердечных циклов артериальное давление снижается в связи с тем, что в эти несколько секунд снижается приток крови к сердцу из опустевших легочных сосудов. Затем повышение симпатической активности (которая сохраняется на протяжении не менее чем 5-10 секунд после того, как больной прекратил тужиться) и, как следствие, увеличение периферического сосудистого сопротивления приводят к подъему артериального давления выше нормальных показателей и к увеличению пульсового давления. Кроме того, временно увеличивается возврат к сердцу венозной крови, которой ранее препятствовало повышенное внутригрудное давление. Этот венозный возврат спустя несколько секунд достигает левого желудочка и приводит к увеличению его ударного объема. Возникающее при этом повышенное давление в области каротидного синуса в свою очередь приводит к рефлекторной брадикардии.

Гемодинамические сдвиги при проведении приема Вальсальвы у больных со сниженной сократительной функцией сердца

1. Как изменяется артериальное давление во время выполнения пробы Вальсальвы у лиц с нормальной фракцией выброса (т.е. если измеренные при помощи ангиографии и радионуклидной вентрикулографии показатели фракции выброса составляют соответственно 70±10% и 60±10%)?
Если во время выполнения пробы поддерживать давление воздуха в манжете на 25 мм рт. ст. выше систолического, то сразу же после начала натуживания можно прослушать несколько тонов Короткова, обусловленных повышением внутригрудного давления. Затем уменьшение венозного возврата и, как следствие, снижение артериального давления приводят к исчезновению тонов Короткова. После прекращения пробы Вальсальвы эти тоны появятся вновь. При этом если фракция выброса не снижена, то артериальное давление повысится не менее чем на 25 мм рт. ст. по сравнению с исходным. Если подъем кровяного давления не наблюдается, то следует повторить пробу, поддерживая давление в манжете на 15 мм рт. ст. выше исходного. Если артериальное давление повысится на 15 мм рт. ст., то фракция выброса может быть немного снижена или находиться на нижней границе нормы [79J.
2. Какая динамика артериального давления при проведении пробы Вальсальвы наблюдается при выраженном снижении фракции выброса?
На протяжении всего периода натуживания артериальное давление не снижается (об этом свидетельствует сохранение тонов Короткова), а после прекращения пробы не отмечается ни подъема артериального давления, ни брадикардии. Такая реакция получила название «квадратной волны». Она частично обусловлена тем, что при застое в легких находящееся в легочных сосудах избыточное количество крови на протяжении всех 10 секунд проведения пробы обеспечивает достаточное наполнение левого желудочка и, таким образом, поддерживает его ударный объем (рис. 22).



Рис. 22. Реакция по типу «квадратной волны» характеризуется тем, что артериальное давление не снижается во время натуживания и не повышается после его прекращения. Она обычно свидетельствует о

Примечание:
Реакция по типу «квадратной волны» свидетельствует о снижении фракции выброса до 30 ± 10% по результатам ангиографии (или же до 20 ± 10% по данным радионуклидной вентрикулографии), а также о патологическом повышении конечно-диастолического давления в левом желудочке (вплоть до 40 мм рт. ст.).
3. Как изменяется артериальное давление во время выполнения пробы Вальсальвы, если фракция выброса снижена до 50 ± 10% по данным ангиографии (или до 40 ± 10% по результатам радионуклидной вентрикулографии) и если близкая к нормальной фракция выброса поддерживается только благодаря высокому конечно-диастолическому давлению?
В таком случае во время натуживания артериальное и пульсовое давление снижаются, однако отсутствует подъем артериального давления после прекращения пробы. По-видимому, это обусловлено чрезмерным воздействием симпатической системы на сердце со сниженной фракцией выброса. Любая симпатическая гиперстимуляция перед выполнением пробы Вальсальвы (например, инфузия норадреналина) устраняет подъем артериального давления после ее прекращения. Таким образом, обусловленная натуживанием дополнительная симпатическая стимуляция не настолько сильна, чтобы вызвать дополнительный подъем артериального давления после прекращения пробы.
Примечание:
У больных ИБС, ранее перенесших инфаркт миокарда и имеющих низкую фракцию выброса, избыточная симпатическая стимуляция проявляется компенсаторной гиперактивностью сохранившегося миокарда, а также укорочением интервала QS2 по сравнению с интервалом QT (последнее обнаруживается даже у больных ИБС, не переносивших ранее инфаркт миокарда).
В норме интервал QS2 должен быть на 26±13 мс больше, чем интервал QT. Обратная ситуация наблюдается при симпатической гиперстимуляции (например, у больных феохромоцитомой).
4. Каковы возможные причины того, что у лиц без заболеваний сердца отсутствует подъем артериального давления после пробы Вальсальвы?
а. Любой вегетативный дисбаланс, например, на фоне приема бета-блокаторов.
б. Снижение объема циркулирующей крови.
в. Артериальная гипертония, обусловленная утратой чувствительности барорецепторов.
г. Умеренный или выраженный дефект межпредсердной перегородки.
Примечание:
При выполнении приема Вальсальвы у больных с дефектом межпредсердной перегородки тахикардия выражена меньше и — при значительном дефекте — может даже наблюдаться реакция по типу «квадратной волны.
5. Каким образом можно облегчить выполнение приема Вальсальвы в том случае, когда больной не способен понять ваши инструкции или достаточно хорошо их выполнить?
а. Нажмите одной рукой на живот больного и попросите его выталкивать животом вашу руку. Если это не получается, тогда
б. Попросите пациента дуть в соединенную с манометром-анероидом резиновую трубку таким образом, чтобы поддерживать в нем давление, равное 40 мм рт. ст. Введение в резиновую трубку иглы 20-ого размера гарантирует, что непрерывный выдох через открытую голосовую щель приведет в движение стрелку манометра и не позволит ей изменить положение в том случае, если давление в полости рта понизится.
Примечание:
Существует и другой способ, при помощи которого на основании артериального давления можно судить о снижении сердечного выброса. Для этого разность между систолическим и диастолический артериальным давлением следует разделить на величину систолического артериального давления. Результатом этих вычислений является т.н. пропорциональное пульсовое давление. Если разница между систолическим и диастолическим артериальным давлением составляет 25% и менее от величины систолического давления, то, по всей вероятности, сердечный выброс значительно снижен. Если же эта разница составляет от 25% до 40%, то наиболее вероятно, что у больного имеет место не менее чем умеренное снижение сердечного выброса.

4. Яремное венозное давление и яремный венный пульс

ВИЗУАЛЬНОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЯРЕМНОГО ВЕНОЗНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ ОСМОТРЕ ЯРЕМНЫХ ВЕН

1. С какими камерами сердца сообщаются яремные вены в систолу и в диастолу?
В систолу яремные вены сообщаются только с правым предсердием, потому что закрыт трехстворчатый клапан. В диастолу, когда трехстворчатый клапан открывается, яремные вены сообщаются как с правым предсердием, так и с правым желудочком. По этой причине визуальное исследование яремных вен позволяет оценить колебания кровотока и давления в правом предсердии и правом желудочке, не прибегая к катетеризации сердца (рис. 1).



Рис. 1. Во время диастолы предсердие и желудочек сообщаются между собой и образуют единую камеру («предсердиожелудочек»). Отметим также, что внутренние яремные вены в большей степени расположены на одной прямой линии с верхней полой веной, чем наружные яремные вены

2. Существуют ли венозные клапаны между яремными венами и верхней полой веной?
Да. Зачастую можно доказать существование клапанов в наружной яремной вене, если пережать ее пальцем, блокируя тем самым отток крови от головы. Клапаны между верхней полой веной и внутренними яремными венами выявляются при повышении внутригрудной) давления, например, при кашле и при сдавлении грудной клетки. Недостаточность венозных клапанов обычно развивается при трикуспидальной регургитации. По данным допплерографического исследования, ретроградный кровоток в яремных венах отсутствует даже при высоком венозном давлении, за исключением тех случаев, когда имеется трикуспидальная регургитация.
Примечания:
а. Венозные клапаны не препятствуют использованию яремных вен в качестве манометра для измерения венозного давления (т.е. как естественный анатомический инструмент, отражающий гемодинамические изменения в правых камерах сердца). Повышенное давление во внутренней яремной вене, очевидно, может передаваться через венозные клапаны, которые, по всей вероятности, остаются открытыми как в систолу (благодаря смещению вниз основания желудочка), так и в диастолу (благодаря открытию трехстворчатого клапана).
б. Если венозные клапаны на руках разрушаются вследствие флебита (например, у героиновых наркоманов), то пульсация яремных вен передается на вены плеча. Вообще пульсация яремных вен передается на любую вену тела, если имеет место значительное повышение яремного венозного давление или увеличенный объем пульсации, что наблюдается, например, при тяжелой трикуспидальной регургитации. У пациентов с тяжелой трикуспидальной регургитацией особенно часто возникает пульсация варикозно расширенных вен нижних конечностей, так как у таких больных характерна несостоятельность венозных клапанов.
3. Почему внутренние яремные вены являются более точным манометром, чем наружные?
а. Внутренние яремные вены находятся на прямой, соединяющей верхнюю полую вену и правое предсердие. Наружные яремные вены, напротив, перед впадением в верхнюю полую вену дважды изгибаются на 90°: в месте впадения наружной яремной вены в подключичную вену и в месте впадения подключичной вены в верхнюю полую вену. Давление не может достаточно точно передаваться через два столь резких изгиба венозного русла.
б. Наружные яремные вены иногда или отсутствуют, или бывают настолько тонкими, что их невозможно увидеть невооруженным глазом, особенно у женщин, страдающих ожирением.
в. Если у здорового человека наружные яремные вены видны, но имеют малый диаметр, то при сердечной недостаточности или при шоке, то есть в условиях повышенной симпатической стимуляции и повышенного уровня норадреналина в крови, они могут настолько сужаться, что становятся незаметными невооруженным глазом.
4. Когда становятся видны внутренние яремные вены?
Только при тяжелой трикуспидальной регургитации.
5. Если внутренние яремные вены обычно не видны, то каким образом можно использовать их в качестве манометра для измерения венозного давления?
Пульсация яремных вен передается на кожу шеи. Наивысший уровень кожной пульсации рассматривается как показатель венозного давления. Таким образом, яремные вены служат своего рода «пульсационным манометром».
Примечания:
а. В норме давление в правой яремной вене либо равно давлению в левой яремной вене, либо слегка его превышает. У некоторых больных с атеросклерозом давление в левой яремной вене может быть ложноповышенным из-за сдавления безымянной вены между грудиной (спереди) и извитыми крупными артериями, отходящими от высоко расположенной развернутой дуги аорты (сзади). (Аневризма аорты также может стать причиной компрессии безымянной вены, но это случается редко.) При глубоком дыхании давление рукоятки грудины на безымянную вену ослабевает; этот прием позволяет исключить артефакт, обусловленный компрессией безымянной вены.
б. Персистирующая левая верхняя полая вена, впадающая в коронарный синус, обуславливает некоторое повышение давления в левой яремной вене по сравнению с правой (возможно, за счет повышенного сопротивления оттоку крови). Чаще всего персистирующая левая верхняя полая вена встречается у больных с дефектом межпредсердной перегородки.

МЕТОДИКА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВНУТРЕННЕЙ ЯРЕМНОЙ ВЕНЫ В КАЧЕСТВЕ МАНОМЕТРА

1. Какой уровень может быть принят за нулевую отметку? Почему?
Стернальный угол (т.е. угол между рукояткой и телом грудины) или угол Луи (Louis), расположенный на 5 см выше центра правого предсердия в положении больного лежа на спине и на 10 см выше центра правого предсердия, если верхняя половина туловища приподнята над горизонтальной плоскостью на 30-90°.
Примечание:
Одна из трудностей при определении верхнего уровня яремной пульсации заключается в том, что пульсация обычно уменьшается в направлении снизу вверх; таким образом, верхний уровень пульсации напоминает точку приложения (fulcrum) пульсирующего движения. Определение максимального венозного давления в действительности заключается в том, чтобы найти эту точку приложения пульсации внутренней яремной вены (рис. 2).



Рис. 2. Верхний уровень пульсации в действительности представляет собой область, в которой эта пульсация почти исчезает. Точность измерения по всей вероятности не превышает примерно 0,5 см

2. Какие верхние границы нормы были предложены для пульсации яремной вены (а) в положении лежа на спине и (б) в положении с приподнятым на 45° головным концом при использовании стернального угла в качестве нулевой точки отсчета?
а. В положении лежа на спине верхняя граница нормальной пульсации расположена на высоте 2 см.
б. Если туловище и голова приподняты на 45°, то верхняя граница расположена на высоте 4,5 см (рис. 3). Для запоминания можно использовать следующий мнемонический прием: 4,5 см соответствуют 45°.



Рис. 3. Можно оценить венозное давление, найдя верхнюю границу пульсации внутренней яремной вены и измерив расстояние по вертикали между ней и стернальным углом. Если у пациента, голова и туловище которого приподняты на 45°, верхняя граница пульсации находится более чем на 4,5 см выше стернального угла, то у него имеет место повышенное давление в правом предсердии

Примечания:
а. Максимальный уровень пульсации внутренней яремной вены отражает центральное венозное давление с точностью, достаточной для использования в клинической практике. Если при подозрении на снижение сердечного выброса отмечается нормальное или низкое центральное венозное давление, то следует поинтересоваться, не принимает ли больной мочегонные препараты. Выполненные на трупах рентгенологические исследования показали, что стернальный угол находится приблизительно на пять сантиметров выше правого предсердия в положении лежа и на высоте около десяти сантиметров над правым предсердием, если грудная клетка приподнята на 45 или более градусов. Однако эта информация не имеет практической ценности, так как если допустить, что у пациента с приподнятой на 45° грудной клеткой верхняя граница пульсации в норме находится на высоте 4,5 см над стернальный углом и прибавить к этой величине еще 10 см, то в результате верхняя граница нормальных значений центрального венозного давления окажется равной 14,5 см водного столба, что почти в три раза превышает верхнюю границу нормы при измерении венозного давления посредством катетеризации правого предсердия.
б. Если венозное давление очень высокое и верхний уровень пульсации не определяется при подъеме верхней половины туловища на 45°, то для того, чтобы увидеть пульсацию внутренней яремной вены, следует предложить больному сесть и свесить ноги с кровати.

МЕТОД, ПОЗВОЛЯЮЩИЙ ТОЧНО ИЗМЕРИТЬ ВЕНОЗНОЕ ДАВЛЕНИЕ

1. Как можно обнаружить пульсацию внутренней яремной вены в тех случаях, когда она заметна с трудом?
а. Следует направить луч света на шею по касательной к ее поверхности сзади или спереди, так чтобы пульсирующая яремная вена отбрасывала тень на поверхность шеи (рис. 4).



Рис. 4. Пульсация яремных вен может быть очень слабой. Даже самое незначительное движение руки, держащей источник света, может создать артифициальные колебания такой же амплитуды, что и колебания от собственно яремной пульсации. Следовательно, вы должны опереться рукой или на подушку при освещении сзади, или на грудную клетку пациента при освещении спереди

б. Самый точный способ нахождения верхней границы пульсации — это осмотр и оценка силуэта шеи. При визуальном исследовании правой боковой поверхности шеи, надо наклониться к левой стороне шеи больного, чтобы четко рассмотреть поверхность и конфигурацию кожи, покрывающей правую яремную вену (рис. 5).



Рис. 5. Наклонившись над левой половиной туловища пациента и осмотрев правый наружный контур шеи на фоне подушки, вы сможете увидеть более слабые пульсирующие движения, чем те, которые заметны при косом освещении. Следовательно, истинная верхняя граница югулярной пульсации лучше всего заметна именно с этой точки зрения

в. При высоком давлении во внутренней яремной вене часто начинают пульсировать ушные раковины. К сожалению, повышенное пульсовое давление на сонных артериях также может привести к появлению небольшой пульсации ушных раковин.
г. На вдохе легче наблюдать пульсацию яремной вены, потому что во время вдоха в правый желудочек поступает больше крови, и он сокращается более энергично (рис. 6).



Рис. 6. Отметим более высокий абсолютный уровень, но меньшую амплитуду пульсации во время выдоха. При бронхоспазме пульсация яремных вен с нормальным давлением может быть заметна только над ключицей во время выдоха благодаря эффекту натуживания, увеличивающему внутригрудное давление при каждом выдохе

д. При задержке дыхания пульсация яремной вены зачастую полностью исчезает, вероятно, вследствие небольшого эффекта Вальсальвы.
3. Как можно точно измерить в сантиметрах величину венозного давления?
Отметьте верхний уровень пульсации яремной вены фломастером. Затем поместите шпатель с нанесенными вертикально сантиметровыми отметками одним концом на область стернального угла. Закругленные концы шпателя делают его наиболее удобным измерительным инструментом. Для наиболее точного определения высоты лучше всего воспользоваться плотницким уровнем. Если линейка недоступна, то для приближенного измерения можно использовать толщину пальце
в. Толщина второго межфалангового сустава обычно составляет около двух сантиметров. Для большей точности измерьте ширину своего сустава. Другой способ заключается в помещении сжатого кулака на область стернального угла; при этом ширина каждого пальца приближенью принимается равной двум сантиметрам (рис. 7).



Рис. 7. Так как толщина каждого пальца составляет примерно 2 см, то приложенный к грудной клетке над стернальный углом кулак эквивалентен линейке с нанесенными двухсантиметровыми отметками


ОТЛИЧИЯ ЯРЕМНОЙ ПУЛЬСАЦИИ ОТ ПУЛЬСАЦИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ

1. Как пальпаторно отличить пульсацию внутренней яремной вены от пульса на сонной артерии?
В норме яремный венный пульс не пальпируется. Если же венозное давление чрезвычайно высокое, то в некоторых случаях можно ощутить пальцами нежные волнообразные колебания.
Примечание:
а. Надавливание на надключичную область прекращает яремную пульсацию, но никогда не устраняет пульсацию сонной артерии. Однако здесь есть одна тонкость, о которой следует помнить. Очень высокая и сильная пульсация яремной вены не исчезает при надавливании на нижнюю область надключичного пространства. Для того чтобы прекратить высокоамилитудпую пульсацию яремной вены при высоком венозном давлении надо надавить по крайней мере на середину шеи (рис. 8).



Рис. 8. Очень интенсивная югулярная пульсация не исчезает при надавливании непосредственно над ключицей, возможно, потому что сухожилие грудиноключичнососцевидной мышцы препятствует адекватному пережатию яремной вены

б. Внезапное и резкое надавливание на живот моментально делает яремную пульсацию более заметной, но не оказывает никакого влияния на пульсацию сонной артерии.
2. Каким образом по контуру пульсовой волны можно отличить яремную пульсацию от пульсации сонной артерии?
Если наиболее выраженный быстрый толчок направлен внутрь (т.е. представляет собой спадение), то источником пульсации являются яремные вены. Самые обширные и быстрые пульсовые движения на сонной артерии направлены наружу.

ПРОБА С НАДАВЛИВАНИЕМ НА ЖИВОТ (ГЕПАТОЮГУЛЯРНЫЙ РЕФЛЮКС)

1. Каким образом можно подтвердить, что не превышающее верхнюю границу нормы венозное давление на самом деле является слишком высоким для данного больного?
Надавливание на живот повышает верхнюю границу пульсации как минимум на 1 см и поддерживает ее на этом уровне только в том случае, если венозное давление относительно высокое. Чем выше становится уровень пульсации яремной вены при нажатии на живот, тем выше венозное давление. Этот прием носит название гепатоюгулярного рефлюкса (не «рефлекса»).
Примечание:
Для решения вопроса о том, является ли венозное давление нормальным или относительно повышенным, эффект от надавливания на живот более важен, чем абсолютные показатели давления в яремной вене.
2. Каким образом изменяется верхний уровень пульсации яремных вен при надавливании на живот пациента, не страдающего сердечной недостаточностью?
У здорового человека верхняя граница яремной пульсации либо останется прежней, либо снизится. Дело в том, что нажатие на живот снижает венозный возврат из бедренных вен почти так же эффективно, как жгуты, наложенные на бедра.
Примечание:
Одним из дополнительных полезных результатов оценки давления в яремных венах при нажатии на живот является возможность обнаружить снижение жизненной емкости легких. Надавливание на живот, приводящее к усилению одышки или вовлечению в акт дыхания вспомогательных мышц, говорит о том, что жизненная емкость легких настолько снижена, что больной не в состоянии перенести даже ее минимальное дополнительное уменьшение, обусловленное смещением диафрагмы вверх.
3. В чем заключается неточность термина «гепатоюгулярный рефлюкс»?
Этот термин был впервые предложен в 1885 году. В то время считалось, что ключевым компонентом рассматриваемой пробы является нажатие на увеличенную печень и что эта проба выявляет исключительно трикуспидальную регургитацию. В действительности же эффект может быть достигнут как при нормальных размерах печени, так и при нажатии на любую область живота, хотя наиболее выраженная реакция действительно имеет место именно при надавливании в правом верхнем квадранте живота. Так что если имеется болезненность в верхних отделах справа, то нажатие можно выполнить в любой другой области живота. Сам термин гепатоюгулярный рефлюкс необходимо сохранить, поскольку он настолько широко известен, что весьма полезен для указателей и ссылок.
4. Почему компрессия живота вызывает стойкий подъем яремного венозного давления у больных с застойной сердечной недостаточностью?
При периферическом венозном застое (высокое венозное давление и периферические отеки) имеют место повышенный тонус вен и увеличенный объем венозной крови, противоположные эффекту наложения жгутов на бедра. Это повышение тонуса и объема вен воздействует также на стенки правого предсердия и правого желудочка. Смещение вверх правого предсердия и правого желудочка, податливость которых снижена, приводит к тому, что правым камерам сердца становится трудно принять притекающую из верхней полой вены кровь без повышения венозного давления.
Примечания:
а. Повышение венозного тонуса при сердечной недостаточности обусловлено усилением активности симпатической нервной системы и увеличением содержания в крови катехоламинов, которые являются следствием сниженного сердечного выброса. Факт повышения венозного давления или напряжения стенок вен при сердечной недостаточности доказан результатами плетизмографии, в ходе которой объем и давление в исследуемой конечности используются для вычисления напряжения в стенке вен по закону Лапласа («Давление прямо пропорционально отношению напряжения к объему»). Кроме того, при застойной сердечной недостаточности всегда имеет место увеличение ригидности вен, которое не связано с симпатическим тонусом.
б. Повышение венозного тонуса было выявлено у всех больных с так называемой правожелудочковой недостаточностью, то есть с застоем крови в периферических венах (повышенное венозное давление и периферические отеки как следствие неадекватного сердечного выброса). (Объяснение термина «правожелудочковая недостаточность» приведено на стр. 13). Компрессия живота позволяет выявить относительное повышение венозного давления даже в тех случаях, когда его абсолютная величина нормализовалась на фоне терапии диуретиками.
в. Обусловленное сниженным сердечным выбросом повышение тонуса и объема вен можно назвать повышением «тонусо-объема» (tone-volume increase). Увеличение тонусо-объема может быть обусловлено как дисфункцией левого желудочка с повышением давления заклинивания легочной артерии до 15 мм рт. ст. и выше, так и изолированной правожелудочковой дисфункцией (например, при инфаркте правого желудочка) с нормальным давлением заклинивания. Проба с надавливанием на живот позволяет выявить повышение тонусо-объема вне зависимости от того, чем оно вызвано.
г. Термин «положительная проба с надавливанием на живот» является предпочтительным при описании результата надавливания на живот. Был также предложен термин абдоминально-югулярный тест, однако с дидактической точки зрения слово надавливание представляется более специфичным.
д. Если у пациента исходное венозное давление составляло 1 см над стернальный углом при поднятой на 45° грудной клетке, то оно может повыситься всего лишь до 3 см; иными словами, развитие сердечной недостаточности может сопровождаться подъемом венозного давления лишь на 2 см. Для данного пациента это давление является повышенным, хотя и находится в пределах нормальных значений венозного давления. Кроме того, во всех случаях следует проверять увеличение печени. Даже если на фойе лечения высокое венозное давление снизилось до нормальных значений, то может потребоваться достаточно много времени для того, чтобы печень уменьшилась в размерах.
5. Какие наиболее частые внесердечные причины, помимо значительного снижения жизненной емкости легких, делают более высокой верхнюю границу пульсации внутренней яремной вены при надавливании на живот?
а. Неспособность перенести смещение диафрагмы вверх, возникающее при компрессии живота у больных со значительно сниженной жизненной емкостью легких.
б. Увеличение объема циркулирующей крови.
в. Усиление симпатического тонуса, обусловленное повышенной нервозностью, болью или острым инфарктом миокарда.
г. Надавливание на живот часто делает пульсацию яремных вен более выраженной (т.е. увеличивает ее амплитуду), но поднимает ее верхнюю границу. Выявляя истинный верхний уровень пульсации яремных вен, компрессия живота может создать ошибочное впечатление растущего венозного давления.
Примечание:
Редкой причиной положительного эффекта надавливания на живот является обструкция верхней полой вены ниже места впадения непарной вены (рис. 9).



Рис. 9.
А. Частичная обструкция верхней полой вены выше места ее соединения с непарной веной увеличивает яремное венозное давление. Надавливание на живот не приводит к дополнительному увеличению венозного давления, т.к. вытесняемая из живота кровь способна достичь участка вены, лежащего ниже места обструкции.
Б. Частичная или полная обструкция ниже места впадения непарной вены в верхнюю полую вену также повышает венозное давление, однако в этом случае сдавление живота препятствует свободному поступлению крови из яремных вен в непарную вену и, таким образом, еще более увеличивает яремное венозное давление

6. Каким образом следует выполнять сдавление живота, чтобы избежать ложноположительного результата, обусловленного избыточной симпатической стимуляцией?
а. Руки врача должны быть теплыми; в противном случае между рукой и кожей живота следует проложить белье или простыню.
б. Пальцы должны быть расставлены как можно шире, чтобы избежать локального давления (рис. 10).



Рис. 10. Широко расставленные пальцы позволяют распределить давление на большую площадь, благодаря чему становится возможным более сильное надавливание на живот без ощущения дискомфорта. Иногда лишь при очень сильном нажатии на живот верхний уровень югулярной пульсации становится достаточно высоким для того, чтобы выявить патологически повышенное венозное давление

в. Начинать надо с небольшого давления, постепенно усиливая его почти до ощущения дискомфорта.
г. Предупредите больного, что ощущение дискомфорта искажает результаты пробы.
д. Резкое изменение яремного давления легче распознать, чем постепенное. Следовательно, иногда бывает легче распознать имевший место подъем давления по снижению уровня пульсации, возникающему после резкого прекращения надавливания на живот.
Примечание:
При правильном выполнении теста максимальное повышение яремного венозного давления происходит уже в течение первых нескольких секунд и перестает возрастать через десять секунд после начала компрессии.
7. Что такое симптом Куссмауля?
Первоначально этим термином обозначалось повышение яремного венозного давления на вдохе при хроническом констриктивном перикардите. Однако этот симптом встречается лишь у небольшого числа больных, страдающих констриктивным перикардитом, и возникает при периферическом венозном застое любой этиологии.
Примечание:
а. При вдохе повышается внутрибрюшное давление, что может имитировать эффект внешней компрессии живота. Следовательно, у любого больного с высоким венозным давлением вдох может вызвать его дальнейшее повышение.
б. Симптом Куссмауля у больного с острым нижнедиафрагмальным инфарктом миокарда без признаков левожелудочковой недостаточности должен сигнализировать врачу об инфаркте правого желудочка, поскольку данный симптом встречается у большинства таких больных.

ФОРМЫ КРИВОЙ ЯРЕМНОГО ВЕННОГО ПУЛЬСА

Нормальная кривая яремного венного пульса (яремная флебограмма)

1. В чем заключается разница между яремной флебограммой и кривой давления в правом предсердии?
С практической точки зрения разницы между ними пет, за исключением того, что на кривой яремного венного пульса могут регистрироваться артефакты от пульсации сонной артерии. По этой причине сначала будет объяснена форма кривой давления в правом предсердии, так как форма яремной флебограммы обусловлена колебаниями давления в правом предсердии (рис. 11).



Рис. 11. Кривая правопредсердного давления и яремная флебограмма очень похожи друг на друга. На каждой из кривых имеются волны А, С и V, а также понижения (спады) X, X' и Y

Примечание:
В норме кривая давления в правом предсердии состоит из воли А, С, V и Н. Однако очень важно объяснить происхождение понижений или спадов (descents) кривой, обозначаемых X, Х-штрих (X') и Y.

Волна А и понижение X

1. Какие события происходит в предсердиях в момент появления на ЭКГ зубца Р? Как называются эти события?
В этот момент сокращается правое предсердие и повышается давление в его полости. (Подъем давления в предсердиях не имеет специального наименования.)
Анализ литературы, посвященной форме яремной флебограммы, показывает, что в действительности приблизительно половина авторов не называют диастолические снижение кривой давления в предсердии в качестве отдельного события. Те же, кто выделяет диастолическое снижение правопредсердного давления, называет его понижением X. Подъем и снижение образуют волну, общеизвестную как волна А (рис. 12).



Рис. 12. Расслабление правого предсердия приводит к снижению давления, обозначаемому как понижение X


Волна С и понижение X'

1. Какие предсердные события инициируются комплексом QRS?
Комплекс QRS вызывает сокращение правого желудочка, которое смещает створки трехстворчатого клапана вверх и немного повышает давление в правом предсердии.
2. Действительно правый желудочек сокращается благодаря приближению его свободной стенки к перегородке? Смешается ли при этом верхушка вверх к основанию сердца?
Во время систолы не происходит ни движения перегородки к свободной стенке правого желудочка, ни смещения вверх верхушки сердца. В норме изгнание крови из правого желудочка происходит благодаря двум движениям: (а) основание сердца смещается книзу и (б) свободная стенка смещается внутрь по направлению к перегородке (рис. 13).



Рис. 13. Пунктирными линиями обозначены четыре возможные движения стенок правого желудочка, способные изгнать содержащуюся в нем кровь. Однако в норме изгнание крови из правого желудочка осуществляется лишь при помощи движений, обозначенных цифрами 1 и 4

Примечание:
Изгнание крови из левого и правого желудочков различается тем, что в левом желудочке происходит взаимное сближение свободной стенки и перегородки. В правом желудочке свободная стенка и перегородка смещаются в одном и том же направлении, поэтому выброс крови из правого желудочка в гораздо большей степени определяется смещением основания сердца вниз и движением свободной стенки внутрь.
3. Почему предсердное давление снижается в тот момент, когда дно предсердия (основание желудочка) притягивается вниз во время систолы? Как называется это снижение?
Предсердное давление должно снижаться, поскольку стенки предсердия фиксированы к окружающим анатомическим структурам впадающими в предсердия венозными стволами. Благодаря этому падению давления возникает значительный спад на яремной флебограмме, именуемый понижением X'. (При этом возникает и маленькая волна, известная под названием волны С; см. рис. 14).
Примечание:
Снижение давления в полости перикарда, развивающееся вследствие уменьшения размеров сердца в систолу, передается на правое предсердие и способствует формированию понижения X'. Очень немногие кардиологи дают наименование этому понижению, а те, кто его обозначают, называют его понижением X, то есть обозначают его тем же термином, который используется применительно к релаксации предсердий. В результате возникает большая путаница (рис. 14).



Рис. 14. Понижение яремной флебограммы во время систолы не следует обозначать буквой X (как это делают большинство авторов), потому что понижение X обусловлено расслаблением предсердия, а систолический спад на яремной флебограмме объясняется в основном смещением вниз основания желудочка во время систолы. Как показано на рисунке, диастолическое понижение X предшествует более выраженному систолическому спаду яремной флебограммы, который в настоящее время обозначается как понижение X'

4. В чем заключается преимущество применения термина X' для обозначения систолического понижения яремной флебограммы?
а. Это компромисс с теми авторами, которые всегда обозначали смещение основания сердца вниз буквой X.
б. Ни один из авторов, желавших отличить это понижение от возникающего во время диастолы предсердий понижения X, не предложил никакого иного обозначения. Термин X' был впервые использован МакКензи в 1907 году; по-видимому, это была первая попытка отличить диастолическое предсердное понижение X от систолического понижения. МакКензи продемонстрировал запись кривой венного пульса у больного с задержкой сокращения желудочков вследствие атриовентрикулярной блокады первой степени. Систолическое снижение яремного венозного давления настолько отчетливо не было связано с систолой предсердий, которое произошло раньше, что МакКензи был вынужден предложить другое название второму понижению, которое он и обозначил, как X'. Он совершенно справедливо приписал возникновение X' движению вниз дна правого предсердия при сокращении правого желудочка.

Волна V и понижение Y

1. В какой момент сокращение правого желудочка становится настолько слабым, что прекращается натяжение основания сердца книзу? Как это отражается на давлении в правом предсердии?
Фаза уменьшенного изгнания наступает в середине систолы. При этом ослабевает смещение книзу основания сердца, а также становятся возможными наполнение правого предсердия поступающей из полых вен кровью и повышение правопредсердного давления (рис. 15).



Рис. 15. Давление в правом предсердии повышается на протяжении последней трети систолы желудочков, когда сокращение правого желудочка ослабевает, и смещение основания сердца вниз становится менее выраженным

2. Какое событие завершает подъем давления в правом предсердии, а затем приводит к его снижению, формируя таким образом волну?
Во время расслабления правого желудочка давление в нем становится ниже, чем в правом предсердии, благодаря чему (в конце фазы изоволюмический) расслабления) открывается трехстворчатый клапан. Подъем и снижение на флебограмме, обусловленные наполнением правого предсердия во время систолы желудочка и его последующим диастолический опорожнением, обозначаются как волна V и понижение Y (рис. 16).



Рис. 16. Предсердная (и яремная) волна V формируется во время систолы, когда трехстворчатый клапан еще закрыт

Примечания:
а. Понижение Y является быстрым, поскольку отражает фазу быстрого расширения правого желудочка.
б. Когда трехстворчатый клапан открыт, предсердие и желудочек образуют общую камеру с одинаковым давлением, которую можно назвать «предсердиожелудочек».
3. Что происходит с расширением правого желудочка после того, как закончится понижение Y?
Наступает фаза медленного диастолического расширения, при этом давление в предсердиожелудочке медленно повышается по мере поступления крови в правый желудочек. Возникающая при этом волна называется диастазом, или волной Н.
Примечания:
а. Принципиально важно запомнить, что волна V является систолическим событием и возникает в тот момент, когда трехстворчатый клапан закрыт (рис. 17).



Рис. 17. Волна V югулярной флебограммы формируется во время систолы, и ее высота отражает скорость наполнения и эластичность стенок правого предсердия. Между нижней точкой понижения Y (Y-впадиной) и началом волны А заключен период относительно медленного наполнения «предсердиожелудочка», именуемый также периодом диастаза. Формирующаяся во время диастаза волна называется волной Н. Высота этой волны также отражает ригидность правого предсердия

б. Нижние точки понижений X и Y называются впадинами (troughs) X и Y. Они не имеют никакого практического значения, за исключением того, что, к сожалению, в некоторых руководствах понижения X и Y вовсе не упоминаются, а этими литерами обозначаются только соответствующие впадины.
4. Когда у здорового человека антеградный кровоток в верхней полой вене и правом предсердии является максимальным — во время систолы или во время диастолы желудочков?
Антеградный кровоток в верхней полой вене обычно более интенсивен во время систолы желудочков, чем в диастолу. Этот факт подтверждается тем, что в норме понижение X' глубже, чем понижение Y.

Распознавание компонентов яремной флебограммы

1. Можно ли увидеть волну С при осмотре пульсации яремной вены на шее?
Нет, эта волна слишком мала. Видимая на некоторых яремных флебограммах высо-коамплитудиая волна С в действительности является артефактом каротидной пульсации, поскольку датчик пульсовых волн, используемый для записи яремной флебограммы, не способен отделить пульсацию яремной вены от пульсовых толчков сонной артерии, возникающих примерно в то же самое время, что и отражающая закрытие трехстворчатого клапана волна С. Изначально считалось, что волна С целиком обусловлена пульсацией сонной артерии, поэтому ее и обозначили буквой С (от carotid). Если при помощи электроники вычленить каротидный артериальный компонент из югулярной флебограммы, то волна С значительно уменьшается или вовсе исчезает.
2. Почему у большинства взрослых людей волна V и понижение Y часто не видны или имеют малую амплитуду?
Потому что правое предсердие — это очень податливая и растяжимая камера сердца; иными словами, правое предсердие слишком растяжимо для того, чтобы после закрытия трехстворчатого клапан давление в нем могло значительно повыситься.
3. Если волны С и V, а также понижение Y не заметны у большинства взрослых людей, то что следует искать при осмотре яремных вен?
Следует ожидать единое систолическое понижение, состоящее из небольшого понижения X и значительного понижения X' (рис. 18).



Рис. 18. Слева представлена нормальная югулярная флебограмма. Справа представлена пульсация яремной вены, как она обычно видна невооруженным глазом у здоровых взрослых людей; иными словами, единое понижение, слагающееся из X и X', но преимущественно образованное понижением X'


Определение времени появления волн нормального яремного пульса

1. Почему волны югулярной пульсации при осмотре легче идентифицировать, регистрируя их понижения (или направленные внутрь спадения), чем выявляя их нарастания (или направленные вовне толчки)?
Потому что высокоамплитудные быстрые спады (понижения X' и Y) заметить гораздо легче, чем медленные (волна Н) или низкоамплитудные (волна V) подъемы.
2. Как при помощи стетоскопа распознать понижения X' и Y?
Смещение вниз основания сердца, благодаря которому возникает понижение X', происходит во время систолы. Следовательно, волна X' должна завершиться вместе с систолой, окончание которой отмечено вторым тоном сердца. С помощью стетоскопа можно определить время появление доминирующего спадения яремного пульса в течение сердечного цикла и установить, попадает ли оно на второй сердечный тон. Если да, то это доминирующее спадение есть понижение X', а предшествующая ему волна есть волна А (при условии, что у пациента синусовый ритм). Если же, напротив, доминирующее спадение не попадает на второй тон, то это спадение может быть только понижением Y, а предшествующая ему волна — волной V (см. рис. 24).
Примечание:
Если понижение Y превосходит по амплитуде понижение X', то в яремном венном пульсе имеется доминирующая волна V, которая всегда является патологической.
3. Как отличить друг от друга понижения яремного пульса с помощью пальпации пульса на периферических артериях?
Для этого следует пропальпировать пульс на лучевой артерии, наблюдая одновременно за пульсацией яремных вен. Поскольку пульсовая волна на лучевой артерии и понижение X' являются систолическими событиями, то пульсовая волна на лучевой артерии возникает одновременно с понижением X'.
Примечание:
Пульсовая волна на сонных артериях слегка опережает систолическое спадение яремных вен.
4. Чем различается яремный венный пульс у детей и у взрослых?
В норме понижение Y у детей может быть более заметно, чем у взрослых, вероятно потому, что у детей меньше время кровообращения, а правое предсердие относительно мало для притекающего к нему объема крови. Вследствие этого давление в правом предсердии у детей несколько выше, чем у взрослых, что и приводит к небольшому увеличению волны V и понижения Y у детей по сравнению с взрослыми.

Способы, позволяющие сделать пульсацию яремных вен более заметной

1. Пульсацию каких яремных вен — внутренних или наружных — надо исследовать с целью выявления волн и понижений? Почему?
Внутренние яремные вены имеют наиболее свободное сообщение с правым предсердием, поэтому лучше всего исследовать именно их пульсацию. Однако иногда легко распознаваемые пульсовые волны наблюдаются только в наружных яремных венах.
2. Почему для исследования пульсации яремных вен больного надо уложить на спину?
В положении лежа увеличивается венозный возврат к правому предсердию. Кроме того, если грудная клетка будет приподнята, то яремные вены могут оказаться ниже ключиц.
Примечание:
Если пульсовые колебания яремных вен имеют слишком малую амплитуду для того, чтобы можно было легко определить время их возникновения, то следует увеличить венозный возврат. С этой целью придайте ногам больного возвышенное положение и попросите его дышать глубже. Глубокий вдох увеличивает приток крови к правому предсердию. Попробуйте также уложить больного на левый бок под углом 50-75°: в ряде случаев после этого амплитуда понижений становится более заметной и, соответственно, облегчается определение времени их возникновения.

Признаки, позволяющие отличить пульсацию яремных вен от пульса сонной артерии

1. Пульс сонной артерии имеет только одно понижение; на кривой яремного пульса часто имеются два понижения: X' и Y.
2. Для каротидного пульса характерно медленное понижение, в то время как понижение X' яремного пульса происходит быстро. Если наибольшим по скорости и величине пульсовым движением является понижение или спадение (коллапс), то источником этой пульсации являются яремные вены.
3. Сильное надавливание непосредственно над ключицей прекращает любую югулярную пульсацию (за исключением тех случаев, когда пульсация яремных вен обусловлена крайне высоким венозным давлением), но не влияет на пульсацию сонной артерии.
4. Вдох может усилить яремную пульсацию, но, пожалуй, уменьшает амплитуду пульсаций сонной артерии.
5. Если пациент садится в постели, то создается впечатление, что пульсация сонной артерии смещается вверх, а пульсация яремных вен возникает ниже.
6. Сонная артерия, если ее пульсация видна, всегда легко пальпируется при плотном прижатии. Пульсация яремных вен в норме редко пальпируется при плотном прижатии.
7. Понижение X' заканчивается перед вторым тоном сердца и возникает синхронно с пульсом на лучевой артерии. Спад пульсовой волны сонной артерии начинается одновременно со вторым тоном и предшествует пульсовой волне на лучевой артерии.
8. Резкое надавливание на живот мгновенно усиливает и делает более заметной пульсацию яремных вен, но не влияет на пульсацию сонных артерий.

Методы, позволяющие распознать нормальную пульсацию яремных вен

1. Пальпируйте пульс на лучевой артерии у больного, находящегося в положении лежа на спине. Если понижение яремного пульса возникает синхронно с пульсом на лучевой артерии, то имеет место доминирующее понижение X'.
2. Выслушивайте тоны сердца и соотнесите с ними время появления понижений яремного пульса. Если нижняя точка (минимум) спада приходится на второй сердечный тон, то доминирующим является понижение X'.
3. Если вы все же не уверены в правильности оценки из-за неритмичных ударов сердца, то вы можете подтвердить сложившееся у вас впечатление, наблюдая пики волн яремного пульса. Если основной пик совпадает с первым тоном сердца, то это доминирующая волна А, которая является одним из характерных признаков нормальной кривой яремного пульса.

<< Пред. стр.

стр. 4
(общее количество: 15)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>