<< Пред. стр.

стр. 5
(общее количество: 15)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>


ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ЯРЕМНОЙ ФЛЕБОГРАММЫ

Гигантская волна А

1. Какая амплитуда волны А является патологически высокой?
Свыше 4,5 см над стернальный углом при поднятой на 45° грудной клетке.
Примечание:
Волна А, амплитуда которой повышается вследствие усиленных сокращений правого предсердия, называется гигантской волной А.
2. Каковы причины появления гигантской волны А?
а. Обструкция трехстворчатого клапана, обусловленная трикуспидальный стенозом или новообразованием правого предсердия (например, правопредсердной миксомой).
б. Снижение податливости или повышение ригидности правого желудочка, причиной которого являются или препятствия оттоку крови в легочную артерию (например, при стенозе легочной артерии), или легочная гипертензия.
Примечания:
а. Если правому желудочку приходится преодолевать нагрузку давлением, то стенка правого желудочка утолщается и становится менее податливой, чем в норме. Поскольку во время диастолы предсердие и желудочек представляют собой единую камеру, то давление в таком «предсердиожелудочке» очень быстро нарастает по мере его наполнения кровью. Растяжение стенки предсердия по закону Старлинга приводит к мощному предсердному сокращению, которое, в свою очередь, чрезмерно растягивает желудочек перед его сокращением.
б. При тяжелом стенозе легочной артерии может создаться впечатление, что яремный венный пульс представлен только одной волной А, поскольку систола правого желудочка может быть столь продолжительной, что удлиняется также и волна V. Если имеет место умеренная тахикардия или атриовентрикулярная блокада первой степени, то предсердие сокращается одновременно с пиком волны V, и гигантская волна А может начать формироваться почти сразу же после того, как будет достигнут запаздывающий пик волны V.
в. При аускультации яремных вен можно выслушать пресистолический тон, производимый гигантской волной А. Этот громкий щелкающий тон может усиливаться на вдохе.
г. При тетраде Фалло не развивается правожелудочковая недостаточность, несмотря на серьезную обструкцию выносящего тракта правого желудочка, вероятно, потому, что дефект межжелудочковой перегородки играет роль выпускного клапана. В этом случае правому желудочку не требуется «помощь» правого предсердия и, соответственно, не следует ожидать появления гигантской волны А (рис. 19).



Рис. 19. Трикуспидальный стеноз. На этой югулярной флебограмме, зарегистрированной у пациента с трикуспидальным стенозом, заметно очень медленное понижение Y, обусловленное затрудненным опорожнением правого предсердия во время диастолы. Понижение X' (смещение вниз основания сердца) также замедлено, возможно, в связи со слабым сокращением правого желудочка вследствие его недостаточного наполнения. Клинически у этого пациента отмечалась гигантская волна А, поскольку максимальный уровень югулярной пульсации был высоким и находился на 6 см выше стернального угла при подъеме грудной клетки на 45°.

3. Какие еще причины, помимо усиленного сокращения правого предсердия, приводят к повышению амплитуды волны А?
Сокращение предсердия во время систолы желудочка. Если предсердие сокращается при закрытом трехстворчатом клапане, то давление передается в ретроградном направлении и формирует большую волну А, которая называется пушечной волной. Пушечные волны возникают либо при атриовентрикулярной диссоциации, либо при раннем появлении зубца Р на ЭКГ (например, при предсердной экстрасистоле или узловом ритме).
Примечание:
Пушечные волны обычно плохо видны, за исключением тех случаев, когда предсердные сокращения очень сильны, как, например, при сниженной податливости (повышенной ригидности) правого желудочка вследствие легочной гипертензии. Пушечные волны легко регистрируются инструментальными методами, и название свое получили скорее благодаря этому факту, чем клиническим наблюдениям, поскольку при осмотре пушечные волны выглядят как небольшие изменения амплитуды пульсации яремных вен (рис. 20).



Рис. 20. Отметим, что у этого пациента с полной АВ-блокадой каждая вторая волна Р попадает на зубец Т, т.е. возникает во время систолы желудочков, когда трикуспидальный клапан закрыт. Поэтому после каждой второй волны Р возникает пушечная волна А

4. Каким образом югулярная волна А позволяет заподозрить гипертрофический субаортальный стеноз (гипертрофическую обструктивную кардиомиопатию) у больного с аортальным шумом изгнания?
Если на яремны-х венах выявляется гигантская волна А, то можно заподозрить обструкцию правожелудочкового выносящего тракта, обусловленную гипертрофией межжелудочковой перегородки.

Аномалии понижения X'

1. Какие причины могут вызвать уменьшение амплитуды или даже полное исчезновение понижения X'?
а. Сниженная сократимость правого желудочка, причинами которой могут быть инфаркт правого желудочка, сердечная недостаточность любого происхождения или отсутствие пресистолического растяжения и связанного с ним эффекта Старлинга (например, при мерцании или трепетании предсердий).
б. Трикуспидальная регургитация. Амплитуда понижения X' уменьшается пропорционально степени регургитации.
в. Преждевременное формирование волны V при уменьшенной емкости правого предсердия (например, если оно заполнено новообразованием [миксомой правого предсердия]), при сниженной податливости стенок правого предсердия вследствие его гипертрофии (например, возникшей на фоне трикуспидально-го стеноза), или же при ригидности вследствие наложения швов на правое предсердие после операции на открытом сердце.
г. Отсутствие перикарда. Это состояние может быть обусловлено либо невозможностью закрыть дефект перикарда после операции на открытом сердце, либо врожденным отсутствием перикарда.
Примечание:
Понижение X' (то есть снижение предсердного давления во время систолы желудочка) зависит от относительной фиксации стенок предсердия, которая, в свою очередь, зависит от относительно жесткого прикрепления перикарда к окружающим тканям. Если перикард разрушен при операции на открытом сердце [21, 22] или если имеет место врожденное отсутствие перикарда, то, по всей вероятности, фиксация стенок предсердия к окружающим тканям будет в той или иной степени утрачена. Таким образом, когда нижняя стенка предсердия оттягивается вниз (вследствие смещения основания сердца во время систолы), все предсердие целиком смещается вниз, благодаря чему падение предсердного давления или уменьшается, или вовсе исчезает. Было показано, что если понижение X1 уменьшается до такой степени, что становится равным понижению Y, то в этом случае низкоамплитудное понижение X' является всего лишь ожидаемым результатом разрушения перикарда в ходе хирургического вмешательства. Однако если после операции понижение X' становится меньше понижения Y, то следует заподозрить снижение сократительной функции правого желудочка (рис. 21).
д. Эффект Бернхейма (см. сноску на стр. 93) при тяжелой митральной регургитации.



Рис. 21.
А. Предоперационная югулярная флебограмма с преобладающим понижением X + X'. (При осмотре волна С не определялась).
Б. Югулярная флебограмма после аортокоронарного шунтирования. Обратите внимание на значительное понижение Y

2. Что может послужить причиной увеличения амплитуды понижения X'?
а. Увеличенный объем правого желудочка, например, при дефекте межжелудочковой перегородки, легочной регургитации и аномальном дренаже легочных вен.
б. Тампонада сердца. При тампонаде сократимость камер сердца остается нормальной, но наполнение ограничено настолько, что кровь может поступать в правое предсердие только во время систолы желудочка. Ограничение наполнения развивается как в раннюю фазу быстрого наполнения, так и в фазу медленного наполнения. Следовательно, в этом случае понижение Y может отсутствовать.

Аномалии волны V и понижения Y

1. Что может обусловить появление более высокой, чем в норме, югулярной волны V (которая распознается по относительно более глубокому понижению Y)?
а. Трикуспидальная регургитация.
Примечание:
Было бы логично назвать обусловленную трикуспидальной регургитацией предсердную волну волной V, даже если ее возникновение в данном случае обусловлено иным механизмом, чем появление обычной волны V. Дело в том, что образованию волны V часто способствует приток крови из других, нежели полые вены, источников (например, через дефект межпредсердной перегородки), но рассматриваемая предсердная волна все равно называется волной V.
б. Быстрое или избыточное наполнение правого предсердия при закрытом трехстворчатом клапане, как, например, при дефекте межпредсердной перегородки или гиперволемии.
в. Высокое венозное давление или высокое диастолическое давление в правом предсердии и правом желудочке (например, при застойной сердечной недостаточности или легочной гипертензии с высоким диастолический давлением в правом желудочке), поскольку в этих случаях волна V начинает формироваться при более высоком исходном уровне давления.
г. Уменьшение податливости правого предсердия, обусловленное констриктивным перикардитом или неэластичностью швов после операции на сердце.
д. Утрата прикрепления перикарда к окружающим тканям (подробное объяснение см. в вопросе 1 на стр. 121).
Примечание:
Относительно повышенная волна V даже без ее абсолютного повышения может появиться при любом состоянии, уменьшающем нормальную амплитуду понижения X'. В таких условиях понижение Y становится почти равным понижению X'. Например, к появлению относительно глубокого понижения Y приводят такие состояния, как ограничивающая наполнение правого, предсердия выраженная воронкообразная деформация грудной клетки, утрата фиксации правого предсердия к окружающим тканям после операций на сердце, врожденное отсутствие перикарда и мерцание предсердий. К появлению относительно высокой волны V могут, хотя и значительно реже, привести очаговая кальцификация перикарда правого предсердия без сопутствующей констрикции желудочков, миксома правого предсердия и тяжелая митральная регургитация, при которой межпредсердная перегородка во время систолы желудочков смещается в правое предсердие и может обусловить появление относительно высокой волны V.
2. Что кроме трикуспидальной регургитации и дефекта межпредсердной перегородки может приводить к быстрому наполнению правого предсердия и появлению относительно высокой волны V?
а. Ускорение кровотока, наблюдаемое при физической нагрузке, анемии, тревожных состояниях и гипертиреозе.
б. Аномальный дренаж легочных вен в правое предсердие.
Примечания:
а. Открытое овальное отверстие может растягиваться вследствие тяжелой митральной регургитации или массивного сброса крови слева направо (например, возникающего при персистирующем артериальном протоке или дефекте межжелудочковой перегородки). В результате такого растяжения в предсердиях возникает сброс крови слева направо, который, в свою очередь, способен увеличить амплитуду правопредсердной волны V.
б. При дефекте межпредсердной перегородки выбрасываемый правым желудочком большой объем крови приводит к формированию глубокого понижения X'. Высокая волна V и глубокое понижение X + X' вместе образуют характерный яремный пульс, признаками которого являются глубокие понижения X + X1 и Y (то есть высокоамплитудная волна А и относительно высокая волна V). (См. рис. 22).
в. У детей и молодых людей часто имеет место умеренно глубокое понижение Y (хотя доминирует при этом все же понижение X'). Это происходит, по-видимому, вследствие более высокой скорости кровотока в молодом возрасте. Поэтому когда в систолу закрываются атриовентрикулярные клапаны, у молодых предсердия наполняются кровью быстрее, чем у людей зрелого возраста.
г. После аортокоронарного шунтирования глубина понижения X' может стать меньше или равна понижению Y. Если понижение Y глубже, чем X', то фракция выброса правого желудочка, по всей вероятности, ниже 40%.
д. Приблизительно у 60% детей и у 20% взрослых с дефектом межпредсердной перегородки понижение Y глубже, чем X'; иными словами, лишь у относительно небольшого числа взрослых пациентов с дефектом межпредсердной перегородки волна V равняется волне А или превосходит ее но амплитуде.
3. Каким образом прогрессирование легочной гипертензии влияет на понижения X' и Y?
Первые патологические изменения яремного венного пульса, развивающиеся по мере появления и прогрессирования легочной гипертензии, бывает трудно заметить, поскольку глубина понижения X', как и в норме, превышает глубину понижения Y. Правда, при этом увеличивается высота волны А, и на шее рядом с ключицей можно заметить небольшое дрожание, предшествующую понижению X'. Волна Y при этом бывает заметна лучше, чем у здоровых взрослых людей. На следующей стадии легочной гипертензии понижения X' и Y становятся равными друг другу, и увеличивается амплитуда волны
а. При тяжелой легочной гипертензии с развитием трикуспидальной регургитации понижение X' становится менее глубоким по сравнению с Y, а при выраженной трикуспидальной регургитации оно может вовсе исчезать; при этом остается только понижение Y (рис. 22).



Рис. 22. Представлена югулярная флебограмма, зарегистрированная у пациента с дефектом межпредсердной перегородки. Поскольку при осмотре невооруженным глазом невозможно разглядеть волну С, то создается впечатление, что имеется только лишь два глубоких понижения. При этом систолический спад (понижение X + X') представляется более глубоким, чем диастолический (понижение Y)

4. Почему вдвое увеличенное наполнение правого предсердия при трикуспидальной регургитации в отличие от дефекта межпредсердной перегородки не приводит к появлению глубоких понижений X' и Y?
При трикуспидальной регургитации смещению вниз основания сердца противостоит поток регургитирующей крови. Таким образом, при нарастании регургитации амплитуда понижения X' становится все меньше и меньше, а понижение Y прогрессивно углубляется (рис. 23).



Рис. 23. По мере увеличения тяжести три-куспидальной регургитации амплитуда понижения X' прогрессивно уменьшается. При тяжелой трикуспидальной регургитации понижение X' вовсе отсутствует и наблюдается т.н. «вентрикуляризованная» югулярная флебограмма. ТР — трикуспидальная регургитация

Примечания:
а. Единственная большая регургитационная волна CV, характерная для тяжелой трикуспидальной регургитации, напоминает большую каротидную пульсовую волну при тяжелой аортальной регургитации и зачастую ошибочно расценивается как пульсация сонной артерии.
б. Высокое венозное давление в сочетании с трикуспидальной регургитацией может обусловить увеличение и пульсацию печени. Для того чтобы выявить систолическое увеличение печени, следует положить правую ладонь на правый верхний квадрант живота, а ладонь левой руки поместить сзади под грудную клетку пациента.
г. При тяжелой трикуспидальной регургитации непропорциональное систолическое наполнение правой внутренней яремной вены, находящейся на одной прямой с верхней полой веной, обуславливает покачивания головой справа налево при каждом сердечном сокращении, которое лучше всего видно, если смотреть на больного спереди.
д. Высокие волны А и V могут быть иметь неодинаковую высоту (альтернирующий венный пульс) при истинной тяжелой правожелудочковой недостаточности в сочетании с тахикардией (которые могут наблюдаться, к примеру, у детей младшего возраста с тяжелым стенозом легочной артерии).

Яремный венный пульс при тампонаде сердца и констриктивном перикардите

1. Почему при тампонаде сердца доминирует понижение X'?
В отличие от констриктивного перикардита, при котором диастолический кровоток не испытывает препятствия до окончания ранней фазы диастолы, при тампонаде сердца диастолический кровоток ограничен в течение всей диастолы, включая период раннего быстрого расширения желудочко
в. Следовательно, при тампонаде антеградный кровоток почти полностью зависит от смещения вниз основания сердца. Поэтому неудивительно, что в отсутствие диастолического антеградного кровотока весь антеградный кровоток осуществляется во время систолы желудочков, и, следовательно, всегда имеет место доминирующее понижение X'. Сердечный выброс поддерживается только благодаря тахикардии, более полиому опорожнению желудочков в систолу, либо их сочетанию.
Примечание:
При констриктивном перикардите систола затруднена; о чем свидетельствуют близкие к нижней границе нормы или сниженные сердечный выброс и ударный объем в покое.
2. Каким образом можно провести дифференциальную диагностику между констриктивным перикардитом, выпотным констриктивным перикардитом и тампонадой сердца по форме яремного пульса?
Поскольку при тампонаде сердца рестрикция кровотока развивается уже в начале открытия трехстворчатого клапана, на флебограмме имеется понижение X', а понижение Y уменьшено или вовсе отсутствует. При констриктивном перикардите рестрикция развивается только после того, как откроется трехстворчатый клапан и давление в левом желудочке упадет до нуля. Благодаря этому у пациентов с констриктивным перикардитом возникает глубокое понижение Y, а предшествующее ему понижение X' характеризуется низкой амплитудой или полностью отсутствует. При констриктивно-экссудативном перикардите даже на фоне мерцания предсердий понижение X' либо имеет наибольшую глубину, либо равно по амплитуде понижению Y.
3. Когда следует заподозрить, что глубокое понижение X' обусловлено тампонадой сердца или констриктивно-экссудативным перикардитом?
Если венозное давление повышено, то глубокое понижение X' возникает редко, за исключением тех случаев, когда имеется тампонада сердца или констриктивно-экссудативный перикардит, особенно в сочетании с мерцанием предсердий.
Примечания:
а. При тяжелой хронической митральной регургитации левый желудочек во время диастолы может выпячиваться в полость правого желудочка, тем самым препятствуя достаточному наполнению последнего. Благодаря такому эффекту Бернхейма уменьшается амплитуда понижения X', а также увеличиваются волна V и понижение Y. (Объяснение эффекта Бернхейма см. на стр. 93.)
б. Когда причиной констрикции является фиброз и нет выраженной кальцинации перикарда, то на кривой яремного венного пульса могут выявляться хорошо выраженные понижения X', равно как и увеличенные по глубине понижения Y, что напоминает флебограмму при констриктивно-экссудативном перикардите.
в. При констриктивном перикардите яремная флебограмма и кривые давления в правом предсердии и правом желудочке по форме напоминают значок квадратного корня (V). Этот «значок» образован раннедиастолическим провалом и последующим плато, которые отражаются на кривой яремного пульса в виде внезапного резкого подъема, следующего за углубленным понижением Y (симптом Фридриха).
Ранний диастолический провал обусловлен быстрым расширением желудочка. Причиной сто появления может быть усилие, развиваемое фиброзированным или кальцифицированным перикардом, так что систолическая деформация желудочка напоминает сжатие пружины. Внезапное ослабление сжатой пружины во время диастолы обуславливает увеличение «силы отдачи». Жесткая оболочка ограничивает расширение желудочка, благодаря чему возникает резкий подъем давления вслед за провалом.
г. Инфаркт правого желудочка и рестриктивная кардиомиопатия (например, при амилоидозе) также приводят к появлению симптома квадратного корня. [3; 17; 21; 34] (рис. 24-26).
д. При констриктивном перикардите частой находкой является пульсирующая печень, которая, отражая доминирующее спадение Y, при пульсации удаляется от пальпирующей руки врача.



Рис. 24. Тяжелый констриктивный перикардит. Представлены югулярные флебограммы, зарегистрированные у пациента с тяжелым констриктивным перикардитом. Обратите внимание на удвоенное понижение, состоящее из доминирующего понижения Y и относительно неглубокого понижения X'. Буквой К обозначен тон перикардиального удара




Рис. 25. Кривые давления в правом желудочке (RV, рисунок слева) и в правом предсердии (RA, рисунок справа), зарегистрированные у пациента с констриктивным перикардитом и мерцанием предсердий. Отметим, что кривая правожелудочкового давления в форме значка квадратного корня (т.е. понижение Y, заканчивающееся быстрым подъемом и последующим плато Н) отражается и на кривой давления в правом предсердии. Следует также отметить, что, несмотря на мерцание предсердий, имеется небольшое понижение X'




Рис. 26. Эта югулярная флебограмма зарегистрирована у 60-летней женщины через месяц после нижнего инфаркта миокарда, распространившегося на правый желудочек. Обращает на себя внимание кривая яремного пульса в виде «квадратного корня», т.е. доминирующее понижение Y, за которым следуют резкий подъем и платообразная волна Н


Основные характеристики яремного венного пульса при тампонаде сердца и констриктивном перикардите

1. При тампонаде сердца: доминирует понижение X' и почти полностью отсутствует понижение Y.
2. При констриктивном перикардите: доминирует понижение Y со следующей за Y-провалом рикошетной волной и низкоамплитудным понижением X'.
3. При констриктивно-экссудативном перикардите или умеренно выраженном констриктивном перикардите: доминирует понижение X', при этом значительное понижение Y по амплитуде почти равно понижению X'.


ЯРЕМНЫЙ ВЕННЫЙ ПУЛЬС ПРИ АРИТМИЯХ СЕРДЦА

1. Как влияет мерцание предсердий на форму яремной флебограммы, не считая отсутствия волны А?
При мерцании предсердий уменьшается амплитуда понижения X', обычно в сочетании с доминирующим понижением Y (рис. 27).



Рис. 27. Доминирующим спадом при мерцании предсердий практически всегда является понижение Y; иными словами, оно является поверхностным проявлением югулярной пульсовой волны при трикуспидальной регургитации

2. Почему при мерцании предсердий уменьшается понижение X?
Отсутствие предсердного «удара» в конце диастолы желудочков снижает силу сокращения правого желудочка; при этом ударный объем здорового в других отношениях сердца уменьшается приблизительно на 10%, а при перегрузке правого желудочка уменьшение ударного объема может достичь 30% (рис. 28).



Рис. 28. Волна перед понижением X' не может быть волной А, т.к. она не обусловлена сокращением предсердия. В действительности она представляет собой пролонгированную волну Н. Обратите внимание на зарегистрированное у этого пациента с умеренно тяжелой ревматической митральной регургитацией достаточно выраженное понижение X' несмотря на доминирующее понижение Y

3. Какие другие причины уменьшают глубину понижения X' при мерцании предсердий, если имеется также высокое венозное давление, обусловленное сердечной недостаточностью?
а. Высокое венозное давление вследствие сердечной недостаточности отражает сниженную сократительную способность правого желудочка и, следовательно, меньшее систолическое смещение основания сердца вниз. Кроме того, благодаря сниженной сократимости правого желудочка в меньшей степени снижается внутриперикардиальное давление, которое, в свою очередь, обуславливает меньшее снижение давления в правом предсердии во время систолы.
б. При сердечной недостаточности правое предсердие испытывает повышенное напряжение как вследствие избыточной симпатической стимуляции, так и в связи с высоким давлением в «предсердиожелудочке» при открытом атриовентрикулярном клапане. Таким образом, податливость предсердия снижена по сравнению с нормой и имеет место более ранний и более крутой подъем волны V в тот момент, когда во время систолы желудочков в предсердие поступает кровь из полых вей.
Примечания:
а. Мерцание предсердий и высокое венозное давление способствуют возникновению некоторой трикуспидальной регургитации, которая еще больше уменьшает глубину понижения X'.
б. Волна, которая предшествует смещению вниз основания сердца или понижению X' у больного с мерцанием предсердий, в действительности является волной Н. Это еще раз подчеркивает,, что гораздо важнее точно называть понижения, а не волны, поскольку практикующие врачи не приучены описывать Н волну при осмотре яремных вен.
4. Каким образом трепетание предсердий влияет на пульсацию яремных вен?
На кривой яремного пульса могут появиться маленькие волны А, каждая из которых соответствует волнам F на электрокардиограмме. Эти волны часто бывают различимы на глаз, поскольку средняя частота трепетания предсердий равна 300 колебаниям в минуту, или 5 колебаниям в секунду. Волны мерцания предсердий (волны F) имеют слишком высокую частоту (400±50 в 1 минуту) и поэтому неразличимы глазом. Волны F трепетания предсердий становятся более заметными, если правое предсердие расширено вследствие врожденного или ревматического порока сердца.
Примечания:
а. Самым простом способом узнать, что доминирующее понижение яремного венного пульса есть понижение Y при высокой частоте сокращений желудочков на фоне мерцания предсердий, является аускультация сердца. Дело в том, что частота сердечных сокращений может быть слишком высока для того, чтобы сопоставить во времени югулярную пульсацию с пульсом на лучевой артерии. При высокой частоте сердечных сокращений волна Y совпадает с первым тоном. Соответственно, при высокой частоте сердечного ритма можно ориентироваться как на понижения, так и на пики волн, потому что хотя при понижении X' максимум яремной пульсации совпадает с первым сердечным тоном, при мерцании предсердий пульсовая волна достигает пика одновременно со вторым тоном сердца.
б. При малой частоте желудочкового ритма доминирующее понижение Y легко различить, если помнить, что оно возникает с некоторой задержкой по отношению к пульсу на лучевой артерии.
5. Как можно распознать желудочковую тахикардию по яремному венному пульсу?
На фоне регулярного частого ритма периодически появляются пушечные волны А; иными словами, перемежающаяся высокая пульсация яремных вен происходит всякий раз, когда предсердие сокращается при закрытом трехстворчатом клапане. Этот феномен свидетельствует об атриовентрикулярной диссоциации, которая имеет место приблизительно лишь у половины больных с желудочковой тахикардией.

5. Осмотр, пальпация и аускультация грудной клетки

ДИАГНОСТИКА РАСШИРЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ ПРИ ФИЗИКАЛЬНОМ ИССЛЕДОВАНИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Вопросы терминологии

1. В чем разница между увеличением сердца и его гипертрофией?
Термином «увеличение (enlargement) сердца» обозначается дилатация (пли увеличение объема) его камер с сопутствующей пропорциональной гипертрофией миокарда или без нее, по не изолированная гипертрофия. Не следует называть чистую гипертрофию стенок увеличением сердца в связи с тем, что объем сердечных камер в ряде случаев остается нормальным или даже уменьшается за счет гипертрофированной сердечной мышцы (рис. 1).



Рис. 1. Изолированная гипертрофия миокарда приводит к тому, что утолщенные стенки выпячиваются внутрь камер сердца (т.н. «концентрическая» гипертрофия). Сочетание дилатации полостей сердца и пропорциональной гипертрофии миокарда получило название «эксцентрической» гипертрофии


2. Что обычно обозначают термином «верхушечный толчок?»
Этот термин изначально был предложен для обозначения пальпируемой верхушки левого желудочка. К сожалению, в положении сидя и лежа с грудной стенкой могут соприкасаться не только верхушка, но и другие отделы сердца, что подтверждается данными рентгенографии или физикального исследования. Так, верхушечный толчок может быть обусловлен пульсацией правого желудочка, если последний достаточно увеличен. Поэтому в действительности верхушечный толчок — это наиболее латеральная область, в которой пальпируется пульсация желудочков сердца (или наиболее латеральное место пальпации сердечных сокращений).
Примечание:
Выброс крови в аорту направлен вверх, вправо и кзади. Возникающая при этом отдача отбрасывает левый желудочек книзу, влево и вперед и обуславливает его столкновение с грудной стенкой. Однако этому столкновению препятствует систолическое уменьшение объема камер сердца (рис. 2).



Рис. 2. Во время предшествующего изгнанию крови из желудочков изоволюмического (т.е. протекающего без изменения объема) сокращения сердца последнее поворачивается против часовой стрелки вокруг своей продольной оси

3. Что такое место максимального сердечного импульса и каковы недостатки этого термина?
Термин «место максимального сердечного импульса» часто употребляется как синоним верхушечного толчка. Однако в прошлом он также использовался для обозначения точки наибольшей интенсивности, т.е. области, в которой выслушивается наиболее громкий сердечный шум. Во-вторых, как указывается в техническом докладе, подготовленном Hurst и Schlant для Комитета по медицинскому образованию Американской ассоциации сердца, следует избегать употребления термина «место максимального сердечного импульса» в связи тем, что наиболее сильная пульсация в прекордиальной области может быть обусловлена такими патологическими состояниями, как дилатация легочной артерии, увеличение правого желудочка, желудочковой аневризмой или аневризмой аорты. Для описания самого латерального сердечного импульса, находящегося ближе всего к истинной верхушке сердца, наиболее предпочтительным (хотя и не идеальным) термином является верхушечный толчок (рис. 3).



Рис. 3. Место максимального сердечного импульса не следует считать эквивалентом верхушечного толчка

Примечание:
Обусловленная аневризмой левого желудочка эктопическая пульсация чаще всего расположена выше и медиальнее ожидаемой локализации верхушечного толчка.

ВЕРХУШЕЧНЫЙ ТОЛЧОК

Оптимальное положение грудной клетки больного для выявления верхушечного толчка

1. Почему положение сидя на кровати с выпрямленными ногами является наилучшим для определения локализации нормального верхушечного толчка?
В этом случае расположение верхушки сердца наилучшим образом соответствует ее обычной локализации на рентгенограмме грудной клетки. В положении сидя с ногами на кровати верхушечный толчок зачастую пальпируется лучше, чем в вертикальном положении. Причиной этого является направленное вверх давление органов брюшной полости и диафрагмы, приводящее к смещению места удара верхушки сердца о грудную стенку немного влево.
Примечание:
В сидячем положении верхушечный толчок смещается влево не более чем на 1 см по сравнению с локализацией верхушки сердца на обычной рентгенограмме, снятой в положении стоя.

Пальпация верхушечного толчка

1. Какова ожидаемая частота обнаружения верхушечного толчка у здоровых людей в положении сидя?
У лиц старше 40 лет верхушечный толчок выявляется лишь примерно в одном из пяти случаев. В то же время его можно пропальпировать примерно у 90% детей и подростков младше 20 лет.
Примечание:
а. Более высокая вероятность пропальпировать верхушечный толчок в сидячем положении, чем в положении стоя, связана с тем, что в последнем случае сердце смещается книзу и отдаляется от передней грудной стенки. Однако в положении лежа на левом боку верхушечный толчок можно прощупать примерно у четырех из пяти взрослых людей и у подавляющего большинства детей и подростков. Для того чтобы выявить слабый верхушечный толчок, в ряде случаев следует приподнять грудную клетку пациента примерно на 30 градусов, повернуть его на левый бок и пальпировать соответствующую область грудной клетки, изменяя угол поворота туловища.
б. Ожирение не всегда делает невозможной пальпацию нормального верхушечного толчка. Возможной причиной этого является естественная гипертрофия сердца у лиц с ожирением. Однако отчетливо пальпируемый верхушечный толчок у пациента старше 50 лет с толстой грудной стенкой и увеличенным переднезадним размером грудной клетки может считаться симптомом кардиомегалии.
2. Какой необычный прием в некоторых случаях поможет вам обнаружить слабый или атипично расположенный на задней подключичной линии верхушечный толчок?
Вам следует всегда пальпировать грудную клетку не только спереди, но и сзади. Слабый верхушечный толчок может ощущаться только в том случае, когда ручная пальпация начинается со стороны неподвижной задней поверхности грудной клетки. Колебания передней грудной стенки зачастую могут быть обусловлены толчком в левой парастернальной области или вибрацией, связанной с тонами сердца. Кроме того, пальпируя грудную клетку только спереди, вы можете ошибочно расцепить толчок в области передней грудной стенки как наиболее латеральный, в то время как в действительности он может быть обусловлен сокращением правого желудочка. При этом можно пропустить истинный верхушечный толчок, находящийся вблизи задней подмышечной линии.
Примечание:
Верхушечный толчок можно обнаружить в межреберных промежутках вне зависимости от фазы дыхания.
3. Какая часть кисти наиболее подходит для обнаружения незначительной локальной пульсации, обусловленной слабым верхушечным толчком? Какой рукой лучше его пальпировать (рис. 4)?



Рис. 4. Пальпация грудной клетки не только спереди, но и сзади позволит вам ощутить более слабые толчки, особенно если Ваша левая рука чувствительнее, чем правая

Наиболее предпочтительными для выявления слабой локальной пульсации считаются копчики и подушечки пальцев. Попробуйте пропальпировать верхушечный толчок каждой рукой по отдельности. Некоторые врачи отмечают, что пальцы на одной из рук (обычно пальцы левой руки у правшей) более чувствительны, чем на другой.
Примечание:
Можно легко спутать вибрацию, обусловленную первым топом сердца, со слабой пульсацией верхушечного толчка, особенно если не принимать во внимание то, что тоны сердца могут обнаруживаться при пальпации.

Нормальная локализация верхушечного толчка

1. В чем состоит недостаток использования среднеключичной линии для обнаружения места локализации верхушечного толчка в положении сидя на кровати с выпрямленными ногами?
а. В некоторых медицинских справочниках указывается, что среднеключичная линия проходит через сосок; т.е. что она аналогична сосковой линии, в то время как они могут быть совершенно независимы друг от друга.
б. Во многих случаях точно определить местоположение латерального края ключицы весьма затруднительно.
в. Существуют гораздо более простые и быстрые приемы, позволяющие выяснить, смещен верхушечный толчок или нет.
2. Каковы наиболее простые способы выявить нормальную локализацию верхушечного толчка в положении сидя?
а. Нормальный верхушечный толчок у взрослых не должен отстоять от срединной линии более чем на 10 см. У детей следует пользоваться методом, который изложен ниже (см. пункт б.)
б. Определите середину левой половины грудной клетки и измерьте расстояние от нее до верхушечного толчка. Если наиболее латеральный толчок отстоит более чем на 2 см от средней точки левой половины грудной клетки, то следует заподозрить кардиомегалию. Середину левой половины грудной клетки можно легко найти при помощи приема, которым пользуются художники, для того чтобы определить центр любого удаленного объекта. Сядьте напротив левой части грудной клетки больного и держите линейку (или авторучку) горизонтально таким образом, чтобы ее левый край совпал со срединной линией. Затем расположите ваш указательный палец на линейке в том месте, которое приблизительно соответствует средней точке левой половины грудной клетки. Для того чтобы проверить точность измерения, совместите левый край линейки с определенной вами центральной точкой левой половины грудной клетки и посмотрите, находится ли ваш указательный палец на одном уровне с левым краем последней. Если это не так, то перемещайте указательный палец до тех пор, пока он не будет точно соответствовать центру левой половины грудной клетки, т.е. пока он не займет равноудаленное положение от срединной линии справа и от края грудной клетки слева (рис. 5).


Рис. 5.
А. Левый край шпателя находится на срединной линии, а указательный палец отмечает определенную на глаз среднюю точку левой половины грудной клетки.
Б. Теперь левый край шпателя установлен на уровне определенной при помощи глазомера середины левой стороны грудной клетки. Если край шпателя действительно находится в центре последней, то указательный палец окажется на одной линии с краем грудной клетки, как и показано на рисунке

Примечания:
а. Откладывать 10 см от срединной линии на удивление полезно, т.к. более удаленный верхушечный толчок хорошо коррелирует с наличием кардиомегалии даже при широкой грудной клетке. Возможной причиной этого может быть малая вероятность пропальпировать желудочковый толчок при очень большой грудной клетке, для которой нормальным расстоянием было бы 11 см. Если у больного с гигантской грудной клеткой все же пальпируется верхушечный толчок, то, по всей вероятности, имеет место кардиомегалия.
б. В связи с тем, что подвижность средостения может быть различной, бесполезно определять локализацию верхушечного толчка в положении лежа на левом боку.
в. Указывать межреберье, в котором обнаруживается верхушечный толчок, не имеет смысла по двум причинам:
1. Передние концы ребер изогнуты книзу по сравнению с задними отделами. Соответственно, расположенный на уровне передней подмышечной линии участок межреберья будет находиться заведомо выше, чем место пересечения этого же межреберья с окологрудинной линией.
2. Сердце расширяется преимущественно в горизонтальной плоскости и лишь в незначительной степени — в вертикальном направлении.
г. Смещение верхушечного толчка влево не обязательно свидетельствует об увеличении объема левого желудочка. Дело в том, что верхушечный толчок может быть смещен вследствие значительной гипертрофии левого желудочка (как, например, при гипертрофической кардиомиопатии с нормальным желудочковым объемом), а также из-за увеличения левого предсердия (как, например, при митральном стенозе), которое может сдвигать левый желудочек в латеральном направлении.
3. Почему перкуторное определение размеров сердца не используется большинством кардиологов?
а. Пальпируемый верхушечный толчок позволяет оцепить размеры сердца существенно быстрее. А в тех случаях, когда верхушечный толчок не пальпируется вследствие утолщения грудной стенки или обусловленной бронхолегочными заболеваниями гиперпневматизации легких, данные перкуссии наименее достоверны (т.е. перкуссия наименее полезна в тех ситуациях, когда она более всего необходима).
б. Дресслер, посвятивший перкуссии 20 страниц в своем руководстве но клинической кардиологии, начинает соответствующий раздел с утверждения о том, что определить границы сердца при помощи перкуссии невозможно. (Все эти 20 страниц в учебнике Дресслера посвящены систематическому описанию «областей сердечной тупости», которые «дают информацию об увеличении отдельных камер сердца».)
Примечания:
Недавнее исследование, продемонстрировавшее преимущества перкуторного определения сердечной тупости в пятом межреберье слева по сравнению с пальпацией верхушечного толчка, имеет целый ряд недостатков.
а. В указанном исследовании пальпация верхушечного толчка в сидячем положении не проводилась, верхушечный толчок пальпировали только в положении лежа. Следует отметить, что в лежачем положении верхушечный толчок в большинстве случаев недоступен пальпации. Исключение составляют лишь больные, у которых сердце увеличено в размерах.
б. Из исследования исключались пациенты с хроническим обструктивным заболеванием легких, увеличенным диаметром грудной клетки, низко расположенной диафрагмой, а также те больные, которые не могли сделать глубокий вдох во время рентгенографии.
в. Примерно у 30% обследованных были получены ложноположительные результаты.
г. Верхушечный толчок в положении лежа на левом боку не использовался в качестве одного из признаков кардиомегалии.


ПРИЗНАКИ РАСШИРЕНИЯ СЕРДЦА, ОБНАРУЖИВАЕМЫЕ В ПОЛОЖЕНИИ ЛЕЖА НА ЛЕВОМ БОКУ

1. Каким образом можно определить, чем обусловлены ощущения, возникающие при пальпации грудной клетки пациента, лежащего на левом боку, — верхушечной пульсацией правого или левого желудочка?
Для этого могут быть использованы два метода:
а. В положении лежа на левом боку пульсация левого желудочка зачастую носит локальный характер и ощущается подобно шарику для настольного тенниса, выступающему между ребрами во время систолы (иногда это явление называют левожелудочковый ударом). Правожелудочковая пульсация обычно имеет более диффузный характер.
б. Следует определить, в каком направлении — медиальном или латеральном — происходит втяжение кожи. Для левожелудочковой пульсации характерно медиальное втяжение. Причиной этого является вращение сердца против часовой стрелки во время систолы. Это вращение приводит к тому, что медиальная сторона сердца отдаляется от грудной стенки и тянет за собой все более поверхностно расположенные анатомические структуры, включая кожу. Смещение кожи лучше всего обнаруживается при ее осмотре во время пальпации верхушечного толчка. Для того чтобы было легче обнаружить небольшое медиальное смещение кожи, на ней можно нарисовать черту шариковой ручкой. При расширении правого желудочка часто наблюдается латеральная ретракция кожи (рис. 6) (объяснение этого изложено на стр. 144).



Рис. 6. Обратите внимание на втяжение кожи медиальнее верхушки, которое свидетельствует о том, что усиленный верхушечный толчок обусловлен гипертрофией левого желудочка. Хотя представленные на рисунке записи были сделаны в положении лежа на спине, медиальное втяжение кожи легче обнаружить, если больной лежит на левом боку

2. Каким образом можно диагностировать увеличение сердца при пальпации грудной клетки пациента, лежащего на левом боку?
Постарайтесь обнаружить:
а. Увеличение области верхушечного толчка в вертикальном направлении. Нормальный верхушечный толчок не должен пальпироваться более чем в одном межреберье (рис. 7).



Рис. 7. В норме верхушечный толчок во время одной и той же фазы дыхания определяется не более чем в одном межреберье

б. Увеличение области верхушечного толчка в горизонтальном направлении. Расстояние между границами нормального верхушечного толчка не должно превышать 3 см (что примерно соответствует ширине двух пальцев). Расширение площади верхушечного толчка не обязательно свидетельствует об увеличении размеров камер сердца и может наблюдаться при его изолированной гипертрофии (рис. 8).



Рис. 8. В норме верхушечный толчок по ширине составляет не более чем примерно полтора диаметра кончика пальца

в. Увеличение области медиального втяжения кожи. В норме медиальное втяжение по площади лишь ненамного превышает область нормального сердечного толчка.
г. Сочетание медиального и латерального втяжения. Если преобладает медиальное втяжение, то, по всей вероятности, вы обнаружили расширение левого желудочка. Если же имеет место преимущественно латеральное втяжение, то верхушечный толчок, по-видимому, обусловлен расширенным правым желудочком.
д. Перегрузка обоих желудочков (например, при значительном дефекте межжелудочковой перегородки) может приводить к возникновению двухжелудочкового сердечного толчка. При этом во время систолы может наблюдаться одновременный подъем в левой парастернальной области и в области верхушки сердца с участком втяжения кожи между ними.
3. Какие заболевания сердца можно с большой вероятностью отвергнуть в том случае, если пальпируется левожелудочковый верхушечный толчок?
а. Любые патологические состояния, приводящие к дилатации правого желудочка без сопутствующего расширения левого желудочка. Например, не следует без колебаний диагностировать вторичный дефект межпредсердной перегородки (дефект овальной ямки, ostium secundum type defect) и первичную легочную гипертензию в том случае, если пальпируется левожелудочковый верхушечный толчок.
Примечания:
а. При дефекте эндокардиальных подушечек (открытом атриовентрикулярном канале) может наблюдаться выраженная митральная регургитация, приводящая к расширению левого желудочка. Таким образом, вы- явление левожелудочкового верхушечного толчка позволяет заподозрить этот вариант дефекта межжелудочковой перегородки,
б. Иногда левожелудочковый верхушечный толчок может пальпироваться и при вторичном дефекте межпредсердной перегородки даже несмотря на то, что размер левого желудочка при рассматриваемом пороке сердца зачастую меньше, чем в норме. Причины этого явления неизвестны, однако оно может быть обусловлено наблюдаемым при дефекте межпредсердной перегородки чрезмерным вращением сердца против часовой стрелки.
б. Наличие пальпируемого левожелудочкового верхушечного толчка позволяет исключить любые патологические состояния, приводящие к изолированной гипертрофии правого желудочка (такие, как изолированный стеноз легочной артерии). Дело в том, что гипертрофированный правый желудочек способствует систолическому вращению сердца по часовой стрелке (если смотреть снизу). При этом левый желудочек смещается кзади таким образом, что даже если имеет место лишь умеренная гипертрофия правого желудочка без его дилатации, то левый желудочек в большинстве случаев не пальпируется.
Примечание:
При выраженном стенозе легочной артерии со. значительным сбросом крови справа налево через межпредсердное сообщение (дефект межпредсердной перегородки или открытое овальное окно) увеличение левого желудочка может быть достаточным, чтобы он стал доступным пальпации в положении лежа на левом боку.


ПРИЧИНЫ СМЕЩЕНИЯ ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВОГО ВЕРХУШЕЧНОГО ТОЛЧКА

1. Приводит ли гипертрофия левого желудочка к смещению левожелудочкового верхушечного толчка влево?
Нет. Исключение составляет лишь выраженная гипертрофическая кардиомиопатия. Во всех остальных случаях смещение левожелудочкового верхушечного толчка влево возникает лишь при сочетании гипертрофии и дилатации рассматриваемой камеры сердца. При изолированной гипертрофии миокард увеличивается не только вовне, но и внутрь, что приводит к впячиванию стенок в полость левого желудочка. (Даже если толщина свободной стенки левого желудочка увеличится вдвое и составит не 1, а 2 см [что наблюдается только при тяжелой гипертрофии], и даже если при этом объем левого желудочка не уменьшится, то граница сердца сместится влево не более чем на 1 см по сравнению со своим нормальным положением).
Примечание:
Дилатация желудочка без сопутствующей гипертрофии наблюдается очень редко. Если расширение желудочка сохраняется в течение достаточно длительного периода времени, то практически во всех случаях возникает пропорциональная гипертрофия, подчиняющаяся закону Лапласа. Этот закон гласит, что внутрижелудочковое давление прямо пропорционально напряжению стенки и обратно пропорционально радиусу (или объему) желудочка. Соответственно, чем больше объем желудочка, тем выше должно быть напряжение его стенки для того, чтобы поддержать адекватное внутрижелудочковое давление. Представляется, что эта необходимость и приводит к гипертрофии миокарда, которая, в свою очередь, обеспечивает необходимое напряжение стенки желудочка. Закон Лапласа, описывающий гипертрофию камер сердца, можно записать в виде следующего уравнения:
где Т — напряжение, Р — давление, R — радиус и Н — толщина стенки. Закон Лапласа показывает, что с увеличением гипертрофии миокарда уменьшается напряжение стенки.
2. Какие виды дистопии сердца, помимо декстрокардии, приводят к появлению пальпируемого верхушечного толчка в правой половине грудной клетки?
Декстроверсия (объяснение смотри на этой странице ниже).
Примечание:
Для того чтобы подтвердить наличие транспозиции внутренних органов (зеркальной декстрокардии) при помощи физикального обследования, необходимо проперкутировать газовый пузырь желудка и убедиться в том, что тимпанит находится справа. Для того чтобы путем физикального обследования выявить декстроверсию, следует пропальпировать пульсацию аорты во втором межреберье справа. Появление пульсации в этом месте обусловлено тем, что вследствие поворота левого желудочка в заднем направлении аорта располагается спереди.
3. Что может привести к смещению левожелудочкового толчка влево в отсутствие увеличения левого желудочка?
а. Выраженное воронкообразное вдавление в нижней части грудины (впалая грудная клетка, грудь сапожника).
б. Врожденное полное отсутствие перикарда.
в. Увеличенное левое предсердие (например, при митральном стенозе), отодвигающее левый желудочек в латеральном направлении.

Дистопии сердца (варианты аномального расположения камер сердца)

Наиболее часто встречаются три варианта дистопии сердца: транспозиция органов (situs inversus), декстроверсия (dextroversion) и левоверсия (levoversion). Термин situs solitus (в пер. с лат. solitus — обычный) обозначает нормальное расположение всех камер сердца и крупных сосудов и используется лишь в том случае, когда все внутренние органы также расположены нормально. Он, в частности, говорит о том, что нисходящий отдел аорты, левое предсердие, верхушка сердца и желудок находятся слева.
1. Транспозиция внутренних органов (situs inversus). Нисходящая аорта, левое предсердие, верхушка сердца и желудок расположены справа. Эта дистопия также носит название зеркальной декстрокардии. Термин «декстрокардия» (dextrocardia) имеет самостоятельное значение и описывает состояние, при котором сердце и аорта находятся справа (как при situs inversus), а желудок расположен слева. Иными словами, декстрокардия — это дискордантное расположение сердца и органов желудочно-кишечного тракта.
2. Декстроверсия (dextroversion). Аорта и желудок расположены слева (т.е. как при situs solitus), а сердце развернуто верхушкой вправо.
3. Нормальное положение сердца при обратном расположении других органов (levoversion). Аорта и желудок расположены как при декстрокардии (т.е. аорта справа, желудок слева), а сердце повернуто верхушкой влево. Термином «левокардия» (levocardia) обозначается сочетание нормального (как при situs solitus) расположения сердца с транспозицией других внутренних органов (желудок справа). Декстрокардия и левокардия почти всегда сочетаются с другими врожденными аномалиями развития.
Примечание:
Сочетание транспозиции внутренних органов с синуситами и бронхоэктазами называется синдромом Картагенера.


УВЕЛИЧЕНИЕ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА

1. Как лучше всего пальпировать толчок, обусловленный увеличенным правым желудочком?
а. В связи с тем, что правый желудочек расположен спереди, его увеличение может проявляться усиленным толчком в левой парастернальной области. Диффузная пульсация в парастернальной области слева зачастую лучше всего ощущается проксимальной (находящейся вблизи лучезапястного сустава) частью ладони. При этом местом приложения силы является плечо врача, осуществляющего пальпацию. В результате усиливаются колебания дистальных отделов руки, играющей роль рычага. Перед тем как надавить на левую парастернальную область, следует попросить больного выдохнуть и задержать дыхание (рис. 9).



Рис. 9. У этого больного с митральным стенозом пальпируется пульсация увеличенного правого желудочка, формирующая т.н. правожелудочковый балансир (т.е. имеет место усиленный толчок слева от грудины в сочетании с латеральным втяжением кожи в области верхушки сердца)

б. Постарайтесь обнаружить направленный книзу правожелудочковый систолический толчок в эпигастральной области. Если вы расположите подушечку большого пальца правой руки непосредственно под мечевидным отростком таким образом, чтобы его копчик был направлен вверх, то пальпируемая пульсация в большинстве случаев обусловлена увеличением правого желудочка. Иногда для того, чтобы прощупать направленный книзу толчок в эпигастрии, бывает необходимо попросить больного сделать глубокий вдох, задержать дыхание и поднять грудную клетку под углом от 30 до 45° (рис. 10).



Рис. 10. Если ваши ногти слишком длинны и причиняют больному неприятные ощущения при пальпации эпигастральной области, то следует попытаться прощупать правожелудочковую пульсацию подушечкой большого пальца, предварительно попросив больного сделать глубокий вдох и задержать дыхание

Примечания:
а. Несмотря на то, что легочная артерия недоступна пальпации, при ее расширении в отдельных случаях может наблюдаться передаточная пульсация во втором межреберье слева. Попросите больного сесть и наклонить туловище вперед, и затем слегка надавите одним или двумя пальцами на кожу во втором межреберном промежутке слева от грудины. Локальная пульсация лучше всего ощущается кончиками пальцев. Видимая глазом или пальпируемая пульсация обычно наблюдается только при значительном расширении легочной артерии, обусловленном тяжелой первичной легочной гипертензией или перегрузкой объемом (например, вследствие дефекта межпредсердной перегородки).
Вы также можете одновременно пальпировать третий, четвертый и пятый межреберные промежутки несколькими пальцами во время задержки дыхания после глубокого выдоха. Это позволит уточнить местоположение правожелудочковой систолической пульсации, которая может возникать в приносящей или в выносящей (т.н. воронка [инфундибулум]) частях правого желудочка. При этом пульсации ощущается соответственно в четвертом и пятом межреберных промежутках или в третьем межреберье. При тетраде Фалло правожелудочковый толчок может пальпироваться только в четвертом и пятом межреберьях и отсутствовать в третьем межреберном промежутке. Причиной этого является обусловленное инфундибулярным стенозом повышение систолического давления главным образом в приносящей части правого желудочка. Наличие пульсации как в третьем межреберном промежутке, так и в двух нижерасположеиных межреберьях свидетельствует о сопутствующем повышении давления в выносящем тракте правого желудочка, которое может наблюдаться при клапанном стенозе легочной артерии или при легочной гипертензии.
б. Возникающий при дефекте межжелудочковой перегородки систолический сброс крови слева направо не способен привести к увеличению правого желудочка. В то же время если рассматриваемый порок сердца сопровождается значительным сбросом крови, то конечно-диастолический объем правого желудочка может существенно увеличиваться и достигать величины, в 2,5 раза превышающей нормальную. Причиной этого является сброс значительного количества крови в периоде изоволюмического расслабления.
2. Каким образом можно диагностировать расширение правого желудочка у больного, находящегося в положении лежа на левом боку?
Выявив преимущественно латеральное втяжение кожи (рис. 11).



Рис. 11. Усиленный толчок около левого края грудины и втяжение кожи в латеральном направлении являются признаками перегрузки правого желудочка объемом (а, возможно, и давлением)

Примечания:
а. Возникающее при тяжелой трикуспидальной регургитации латеральное втяжение кожи обусловлено двумя причинами. Во-первых, из-за развивающейся при этом пороке дилатации правого желудочка в области верхушки наблюдается чрезмерно увеличенный толчок, обращенный внутрь. Его дополняет наблюдаемый в то же самое время удар правого желудочка о переднюю грудную стенку в левой парастернальной области. Последний обусловлен направленной вперед реактивной силой отдачи, которая возникает в момент выброса крови из правого желудочка через несостоятельный трехстворчатый клапан.
б. При тяжелой трикуспидальной регургитации направленный кпереди толчок в левой парастернальной области и верхушечное втяжение вместе образуют колебательное движение в горизонтальной плоскости (подобное движению коромысла аптекарских весов или цирковой подкидной доски), которое называется правожелудочковый балансиром (right ventricular rock). В некоторых случаях наблюдается обусловленный расширением правого предсердия систолический подъем всей правой прекордиальной области с одновременным втяжением всей левой прекордиальной области (включая парастернальную). Последнее обусловлено тем, что расширенный правый желудочек, во время диастолы напоминающий перераздутый воздушный шар, при систолическом опорожнении может увлекать за собой левую парастернальную область и даже всю левую половину грудной клетки.
3. При каком заболевании глубокое систолическое втяжение в области верхушки левого желудочка возникает без предшествующего подъема, который наблюдается при перегрузке правого желудочка?
При констриктивном перикардите. В этом случае систолическое втяжение в области верхушки сменяется диастолический подъемом. Иными словами, при констриктивном перикардите наблюдается не систолический (как это обычно бывает), а диастолический верхушечный толчок. Хотя наиболее глубокое втяжение возникает в области верхушки сердца, оно может распространяться медиально вплоть до левого края грудины (рис. 12).



Рис. 12. Апикальная кардиограмма и фонокардиограмма 25-летнего мужчины, страдающего констриктивным перикардитом уремического генеза и гемопери-кардом. Обращают на себя внимание ранний третий тон [S3] (или перикардиальный [К]), систолическое втяжение верхушки и направленный кнаружи диастолический верхушечный толчок

4. Что собой представляет правожелудочковая пульсация, наблюдаемая около левого края грудины у здоровых людей?
Небольшой (в большинстве случаев непальпируемый) начальный подъем с последующим коротким неглубоким втяжением, которое закапчивается задолго до появления второго тона сердца.
5. Какая пульсация пальпируется в левой парастернальной области при дефекте межпредсердной перегородки?
Характерные для указанного порока сердца расширение и перегрузка объемом правого желудочка при хорошей сократительной функции обуславливают появление очень непродолжительного начального подъема, за которым следует продолжительное глубокое пансистолическое втяжение, заканчивающееся одновременно с появлением второго сердечного тона.
6. Чем возникающая при обусловленной стенозом легочной артерии гипертрофии правого желудочка или при легочной гипертензии пульсация в левой парастернальной области отличается от наблюдаемой у здоровых лиц?
При этих патологических состояниях наблюдается систолический подъем с прото- или мезосистолическим пиком.
а. Область максимальной правожелудочковой пульсации при стенозе легочной артерии зачастую отстоит на несколько сантиметров от левого края грудины и даже может находиться в средней части левой половины грудной клетки.
б. При клапанном стенозе легочной артерии парастернальный толчок может пальпироваться в третьем межреберном промежутке слева, в то время как при инфундибулярном стенозе пульсация локализуется в четвертом или в пятом межреберье.
7. Какое клиническое значение имеет пальпируемая во втором межреберье слева пульсация дилатированной легочной артерии при гипертрофии левого желудочка?
Пальпируемая пульсация легочной артерии обычно сочетается с дилатацией правого желудочка (например, при дефекте межпредсердной перегородки или первичной легочной гипертензии).
8. Какое значение имеет расположенное слева от грудины фиксированное выбухание на передней поверхности грудной клетки (сердечный горб), выявляемое при взгляде спереди?
Следует думать о дефекте межпредсердной перегородки в сочетании с легочной гипертензией, т.к. в этом случае выбухание в левой половине грудной клетки, по всей вероятности, обусловлено возникновением в раннем детском возрасте обширного сброса крови и гиперкинетической легочной гипертензии. Испытывающий перегрузку давлением увеличенный гиперконтрактильный и гипертрофированный правый желудочек может напирать на податливую (вследствие незавершенности созревания скелета) переднюю грудную стенку и деформировать ее. Правый желудочек никогда не расширяется вправо на рентгенограмме органов грудной клетки (т.е. при отсутствии врожденной дистопии правый желудочек независимо от своих размеров никогда не принимает участия в формировании правого контура сердца). Поэтому увеличение правого желудочка не может деформировать переднюю грудную стенку справа от грудины, но приводит к появлению сердечного горба в левой прекордиальной области.
Примечание:
Обширный дефект межжелудочковой перегородки в сочетании с легочной гипертензией, обусловленной усилением легочного кровотока (гиперки-иетииетическая легочная гипертензия), может приводить к выбуханию грудины и увеличению переднезаднего диаметра грудной клетки с обеих сторон.

ПУЛЬСАЦИЯ В ЛЕВОЙ ПАРАСТЕРНАЛЬНОМ ОБЛАСТИ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ ИЗМЕНЕНИЯМИ ЛЕВЫХ КАМЕР СЕРДЦА

1. В каких случаях появление толчка в средних и нижних отделах грудной клетки слева от грудины обусловлено левым желудочком?
У молодых людей с длинной и топкой грудной клеткой верхушечный толчок расположен медиально. Усиленный (с поздним пиком) толчок в левой парастернальном области может быть обусловлен левым желудочком в тех случаях, когда последний значительно увеличен и имеет место его аневризма.
2. При каких заболеваниях подъем в левой парастернальной области может быть обусловлен увеличенным левым предсердием? Почему это происходит?
При тяжелой хронической митральной регургитации. Левое предсердие занимает срединное положение и по сути дела является не левым, а задним предсердием (рис. 13 и 14).



Рис. 13. «Левое» предсердие на самом деле является задневерхним предсердием, т.к. оно расположено позади и выше правого. Левое предсердие — срединная структура несмотря на то, что находится немного левее правого




Рис. 14. При митральной регургитации систолический удар левого желудочка передается на левое предсердие, которое рикошетом отскакивает от позвоночного столба и обуславливает появление пальпируемого систолического толчка спереди в левой парастернальной области

3. Как можно судить о том, является ли обусловленное тяжелой хронической митральной регургитации увеличение левого предсердия причиной выраженной пульсации в левой парастернальной области или нет?
Для этого необходимо сравнить левожелудочковый верхушечный толчок и толчок слева от грудины путем пальпации соответствующих участков грудной клетки.
Толчок, обусловленный левым предсердием, начинается и заканчивается немного позже левожелудочкового. Систолический толчок начинается позже, что, по всей вероятности, связано с тем, что левый желудочек сокращается первым и создает обратный поток крови, приводящий к расширению левого предсердия. Последнее же, в свою очередь, толкает правый желудочек вперед. Пульсация, обусловленная правым желудочком, начинается и заканчивается одновременно с сокращением левого желудочка или даже раньше него (рис. 15).



Рис. 15. У больного с тяжелым хроническим митральным стенозом ревматической этиологии толчок в нижней части левой парастернальной области начинается и заканчивается позже верхушечного толчка

4. Каким образом межжелудочковая перегородка может приводить к смещению правого желудочка вперед?
Возникающая во время приступа стенокардии дискинезия межжелудочковой перегородки может приводить к смещению правого желудочка в переднем направлении и к транзиторному появлению толчка в левой парастернальной области, который исчезает вскоре после прекращения ангинозных болей. Постинфарктная дискинезия межжелудочковой перегородки может приводить к постоянному переднему смещению правого желудочка. Таким образом, любое парадоксальное движение межжелудочковой перегородки способно толкать правый желудочек вперед в направлении грудины.


ОЦЕНКА РАЗМЕРОВ СЕРДЦА ПО РЕНТГЕНОГРАММЕ

1. Каким образом обычно вычисляются размеры сердца на основании рентгенограммы?

<< Пред. стр.

стр. 5
(общее количество: 15)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>