<< Пред. стр.

стр. 6
(общее количество: 15)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

При помощи кардиоторакального (С/Т) индекса. Большинство рентгенологов считают верхней границей нормы кардиоторакальный индекс, равный 50%. В то же время в ходе обследования здоровых лиц европейского, азиатского и афро-американского происхождения кардиоторакальный индекс свыше 50% был выявлен соответственно в 2%, 4% и 9% случаев.
2. Как можно избежать ложных заключений и правильно оценить размеры сердца у низкорослых людей с небольшой массой тела (кардиоторакальный индекс может быть нормальным при наличии кардиомегалии) и у лиц с избыточной массой тела (возможен высокий кардиоторакальный индекс при нормальных размерах сердца)?
При помощи таблиц роста и веса, предложенных Ungerleider и Clark (Таблица I).
Рост в таблице приведен в футах (1 фут = 30,48 см) и дюймах (1 дюйм — 2,54 см). Для перехода к табличным значениям необходимо умножить рост в см на 0,39 и вычесть из произведения наибольшее число, кратное 12. Например: 178 см ? 0,39 = 69,4 дюйма = (5 ? 12) + 9,4 дюйма = 5 футов 9.4 дюйма « 5 футов 9 дюймов.
Вес в таблице приведен в фунтах (1 фунт = 453,59 г). Для перехода к табличным значениям необходимо умножить вес в кг на 2,2. Например: 75 кг х 2,2 = 165 фунтов — Прим. перев.

ТАБЛИЦА 1



Ширина сердца обычно на 10% больше расчетных средних значений, которые представлены в центральном столбце правой части таблицы (выделен жирным шрифтом). В связи с тем, что эта таблица создана на основании результатов обследования нескольких тысяч мужчин в рамках медицинского страхования, для определения размера сердца у женщин следует вычесть из полученного значения 8 мм [D.E. Ungerleider, личное сообщение]. Вместо представленной таблицы можно воспользоваться следующей формулой: (Вес/Рост ? 25) + 70 (для мужчин) или + 62 (для женщин).

3. Как можно измерить сердечный объем и более точно (по сравнению с другими рентгенологическими методами) оценить размеры сердца?
Можно вычислить сердечный объем, используя рентгенограммы органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях и зная площадь поверхности тела. Вертикальный размер (L) измеряется (в сантиметрах) от места впадения верхней полой вены в правое предсердие до верхушки сердца. Фронтальный [broad] размер (В) измеряется от места соприкосновения правого предсердия с диафрагмой до места впадения легочной артерии в ушко левого предсердия. Латеральный размер (D) определяется по снятой в боковой проекции рентгенограмме как наибольший горизонтальный диаметр сердца. Объем сердца вычисляется следующим образом:

Сердечный объем = L?B?D/BSA?0,42,

где BSA = площадь поверхности тела, а 0,42 = поправочный коэффициент для расстояния от сердца до рентгеновской пленки, равного 1,8 м (6 футов) (рис. 16).



Рис. 16. Сердце в прямой и боковой проекциях

Примечание:
В связи с тем, что сокращения предсердий и желудочков носят реципрокный характер (т.е. наполнение желудочков во время диастолы происходит одновременно с опорожнением предсердий), общий сердечный объем на протяжении всего сердечного цикла существенно не изменяется. Рентгенограмма органов грудной клетки в боковой проекции позволяет учесть изменения объема левого желудочка.


ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРЕКАРДИАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ СЕРДЦА С ЦЕЛЬЮ ВЫЯВЛЕНИЯ ГИПЕРТРОФИИ ЖЕЛУДОЧКОВ

Вопросы терминологии

1. В чем состоит различие между гипертрофией, дилатацией и увеличением сердца?
Термин «гипертрофия» означает утолщение стенки желудочка. Термином «дилатация» обозначается увеличение объема камеры сердца. Хотя термин «увеличение» (enlargement) применяется для обозначения и гипертрофии, и дилатации, и их сочетания, его лучше всего использовать в качестве синонима дилатации.
2. Что такое концентрическая гипертрофия миокарда и в чем ее отличие от эксцентрической гипертрофии?
Термин «концентрическая гипертрофия» применяется для обозначения равномерной гипертрофии желудочка и используется в тех случаях, когда имеет место изолированная гипертрофия без дилатации. Ему обычно противопоставляется термин «эксцентрическая гипертрофия», который, к сожалению, имеет несколько значений. Эксцентрическая гипертрофия в буквальном смысле означает, что желудочек гипертрофирован эксцентрично, т.е. что гипертрофия миокарда направлена не внутрь (к центру полости желудочка), а кнаружи. Однако это значение далеко не единственное. Термином «эксцентрическая гипертрофия» также обозначалась асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки, дилатация желудочков со смещением центра сердца влево, а также дилатация камер сердца, при которой гипертрофия стенок не пропорциональна степени увеличения объема. С учетом всего вышеизложенного вам должно быть попятно, что термин «эксцентрическая гипертрофия» употреблять не следует.

Левожелудочковый верхушечный толчок при гипертрофии левого желудочка

1. Каким образом посредством пальпации можно выявить нормальный верхушечный толчок, т.е. убедиться в том, что у больного отсутствуют гипертрофия, дилатация или снижение эластичности левого желудочка?
В положении лежа на спине и на левом боку для нормального верхушечного толчка характерно систолическое нарастание и быстрое спадение, в результате которого толчок достигает своей нижней точки в момент появления второго гона сердца (S2) или даже раньше, в последней трети систолы. Т.к. спадение верхушечного толчка невозможно увидеть, вам придется сравнивать лишь слуховые и пальпаторные ощущения (рис. 17).



Рис. 17. На рисунке изображен нормальный верхушечный толчок (апикальная кардиограмма или апекскардиограмма), зарегистрированный над областью верхушки сердца в положении лежа на левом боку. При пальпации нисходящее колено апекскардиограммы Е-0 ощущается как систолическое втяжение. Отрезок кривой S2-O настолько краток и непродолжителен, что нижняя точка апикальной кардиограммы О ощущается одновременно с окончанием второго тона сердца (S2). Конечно-систолический горб на нисходящем колене кривой верхушечного толчка (Е-О) пальпаторно не ощущается

Примечание:
Точка О представляет собой самую низкую точку апикальной кардиограммы и соответствует фазе изоволюмического расслабления (О [от англ. opening] означает раскрытие митрального клапана). Однако точка О обычно несколько запаздывает по сравнению с открытием митрального клапана и соответствует минимуму давления в левом желудочке.
2. Что такое удлиненный верхушечный толчок?
Удлиненным называется толчок, который остается приподнятым на протяжении всей систолы и начинает опускаться только одновременно со вторым топом сердца. Обычно он обнаруживается у пациента, находящегося в положении лежа на левом боку (рис. 18).



Рис.18. Усиленный верхушечный толчок заканчивается не одновременно со вторым тоном сердца, а немного позже него

3. Какое значение имеет удлиненный верхушечный толчок?
а. Он может быть обусловлен желудочковой аневризмой, захватывающей верхушку сердца.
б. Он может быть обусловлен полным отсутствием перикарда (в этом случае верхушечный толчок смещается в подмышечную впадину).
в. При гипертрофической кардиомиопатии удлиненный верхушечный толчок обычно свидетельствует о выраженной гипертрофии левого желудочка. В отсутствии выраженной гипертрофии левого желудочка удлиненный толчок является признаком снижения фракции выброса.
Примечание:
При легкой и умеренной аортальной регургитации верхушечный толчок может быть гипермобильным, однако он снижается до минимума перед появлением второго тона сердца. В то же время наблюдаемая при среднетяжелой и тяжелой аортальной регургитации пропорциональная гипертрофия приводит к появлению удлиненного верхушечного толчка.

Пальпируемая волна А или предсердный горб (atrial hump)

1. Каким образом при динамической ангиографии (cineangiogram) выявляется выброс крови из предсердия в желудочек?
Обусловленный сокращением предсердия выброс констрастирующего вещества в левый желудочек проявляется на ангиограмме в виде внезапного расширения последнего в конце диастолы.
2. В каких случаях можно пропальпировать конечно-диастолическое (пресистолическое) расширение левого желудочка?
У здоровых людей оно не пальпируется. Лишь при чрезмерно усиленном сокращении левого предсердия расширение желудочка может быть настолько выражено, что приводит к появлению пальпируемой волны А на левожелудочковом верхушечном толчке.
Примечание:
а. Если волна А расположена слишком близко к вершине верхушечного толчка (что может быть обусловлено укорочением интервала P-R), то она может оказаться недоступной пальпации даже при значительной амплитуде (рис. 19).
б. При сохраненной систолической и нарушенной диастолической функции левого желудочка (например, у больных артериальной гипертонией или гипертрофической кардиомиопатией) предсердная волна не только высокая, по и узкая. Такую синхронную с громким четвертым тоном сердца предсердную волну пропальпировать гораздо легче, чем пологую волну А у больных с преимущественным снижением систолической функции левого желудочка.



Рис.19. Обусловленное преждевременным возбуждением желудочков укорочение интервала PR до 80 мс может привести к тому, что высокая предсердная волна (А) располагается настолько близко к вершине левожелудочкового толчка, что становится недоступной пальпации

3. В каких случаях сила сокращения левого предсердия настолько велика, что приводит к появлению пальпируемой пресистолической волны?
При значительном снижении эластичности левого желудочка.
Примечание:
Воздействие мощного предсердного сокращения на левый желудочек часто называют «предсердным ударом» или эффектом подкачки в связи с тем, что перерастяжение левого желудочка непосредственно перед его сокращением приводит в действие эффект Старлинга.
4. Каким образом при увеличении ригидности левого желудочка левое предсердие «узнает» о необходимости увеличить силу сокращения?
Во время диастолы митральный клапан открыт, предсердие и желудочек сообщаются между собой и образуют единый «предсердиожелудочек». При уплотнении желудочка предсердиожелудочек также уплотнен. Когда кровь поступает в ригидную камеру, давление в последней стремительно нарастает. Если в конце диастолы давление в левом предсердии повышено, то, в соответствии с законом Старлинга, последнее сокращается сильнее. Со временем постоянные усиленные сокращения приводят к гипертрофии предсердия, которая, в свою очередь, способствует еще большему увеличению ригидности предсердиожелудочка (рис. 20).



Рис. 20. Во время диастолы при открытом атриовентрикулярном клапане снижение эластичности ригидного желудочка компенсируется предсердием

Примечания:
а. Наиболее частой причиной хронического повышения ригидности левого желудочка является его вторичная гипертрофия на фоне артериальной гипертонии. Второй по частоте встречаемости является гипертрофия левого желудочка при ишемической болезни сердца (т.е. сливающиеся между собой отдельные области фиброза или некроза в сочетании с гипертрофией сохранившихся участков интактного миокарда могут привести к уплотнению левого желудочка)
б. Пальпируемая предсердная волна ничего не говорит о сократительной функции левого желудочка, которая в ряде случаев может быть нормальной.
5. Какой вариант аортального стеноза чаще всего сопровождается пальпируемой предсердной волной в области верхушечного толчка?
Гипертрофический субаортальный стеноз (гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия), при котором межжелудочковая перегородка гипертрофируется в значительно большей степени, чем свободная стенка. Появление пальпируемой волны А при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии можно объяснить следующим образом. Несмотря на то, что чрезмерно гипертрофированная межжелудочковая перегородка приводит к выраженному снижению эластичности левого желудочка, остальные его отделы утолщены не столь значительно и сохраняют достаточную податливость. Соответственно, обусловленное повышенной общей ригидностью усиленное сокращение предсердия может легко растянуть свободные стенки левого желудочка. При клапанном аортальном стенозе стенки левого желудочка гипертрофируются в равной степени и, соответственно, оказывают одинаковое сопротивление сокращению левого предсердия.
Примечание:
У больных клапанным аортальным стенозом без стенокардии и инфарктов миокарда в анамнезе пальпируемая волна А тесно коррелирует с высоким (75 мм рт. ст. и более) градиентом давления на аортальном клапане. Для гипертрофической обструктивной кардиомиопатии такое соотношение не прослеживается. Пальпируемая волна А настолько нетипична для клапанного аортального стеноза, что заставляет предположить наличие у больного сопутствующей гипертрофической обструктивной кардиомиопатии.
6. Почему при аортальном стенозе особенно важна пальпация верхушечного толчка для выявления волны А?
Четвертый тон сердца (S4) может быть неслышным. Его также можно ошибочно принять за первый сердечный тон (S1), а последующий шум расцепить как мезосистолический. Следует научиться пальпировать волну А и при отсутствии четвертого тона сердца, т.к. частота вибрации может быть слишком низкой для слухового, по не для пальпаторного восприятия.
Примечание:
а. Не связанная с четвертым тоном сердца пальпируемая волна А на кривой верхушечного толчка (апикальной кардиограмме) обычно имеет закругленные очертания и чаще всего обнаруживается у больных негипертрофическими кардиомиопатиями.
б. Волна А свидетельствует об отсутствии у больного сопутствующего митрального стеноза. Дело в том, что при митральном стенозе амплитуда предсердного горба настолько невелика, что он не может быть выявлен при пальпации.
7. Какие пальпаторные ощущения характерны для предсердного удара?
Если сила предсердного удара велика и он возникает намного раньше начальной стадии верхушечного толчка, то вы ощутите удвоенный толчок. Если же предсердный удар ослаблен или возникает непосредственно перед верхушечным толчком, то на восходящем колене последнего будет пальпироваться зазубрина или вибрация (рис. 21).



Рис. 21. Если на восходящей части верхушечного толчка имеется лишь зазубрина или небольшая вибрация, то для их выявления следует пропальпировать указанный толчок кончиками пальце

в. Если же обнаруживается удвоенный толчок, то его необходимо отличить от мезосистолического провала
Примечание:
Эти толчки лучше всего пальпируются кончиками пальцев у пациента, лежащего на левом боку. Иногда вы можете подтвердить предположения о наличии слабого предсердного удара, заметив удвоенное колебание кожи пациента, вашего пальца или стетоскопа над областью верхушечного толчка. Если в горизонтальном положении волна А не пальпируется, 'то попросите пациента приподнять грудную клетку под углом примерно 30°. Пальпируйте верхушечный толчок кончиком одного пальца в тот момент, когда больной сделает полный выдох. Следует лишь слегка надавливать пальцем на грудную клетку, т.к. пресистолические колебания носят низкочастотный характер и могут затухать при сильном нажатии.


ПУЛЬСАЦИИ НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ, ВЫЗВАННЫЕ КОЛЕБАНИЯМИ АОРТЫ И КРУПНЫХ АРТЕРИЙ

1. Каким образом при помощи пальпации грудной клетки можно выявить аневризму аорты?
Постарайтесь прощупать пульсацию в области правого или левого грудино-ключичного сочленения.
Примечания:
а. Аневризму аорты можно заподозрить в тех редких случаях, когда при каждом ее расширении левый главный бронх смещается книзу и, в свою очередь, тянет вниз трахею. Если встать позади сидящего пациента и непрерывно надавливать кончиком указательного пальца на перстневидный хрящ в направлении снизу вверх, то можно легко обнаружить смещение трахеи книзу при каждом сердечном сокращении. Это явление называется трахеальным натяжением (tracheal tug).
б. Расположенная справа расширенная дуга аорты может стать причиной появления пульсации в области правого грудино-ключичного сочленения. Если имеют место цианоз и декстропозиция дуги аорты, то следует думать о тетраде Фалло, особенно сочетающейся с атрезией легочной артерии. Дело в том, что лишь при значительной тяжести рассматриваемого порока (т.е. при тетраде Фалло с выраженным стенозом легочной артерии или ее атрезией) расположенная справа дуга аорты расширяется настолько, что ее пульсацию можно пропальпировать. Чем тяжелее стеноз легочной артерии, тем обширнее сброс крови в аорту и тем больше ее диаметр. Пульсацию последней следует искать на ограниченном пространстве непосредственно ниже правого грудино-ключичного сочленения.
в. Большая аневризма левой коронарной артерии может приводить к появлению патологического систолического толчка около левого края грудины.
2. В каких местах чаще всего возникает пульсация грудной стенки при коарктации аорты? Каким образом ее можно выявить?
Расширенные задние межреберные артерии (выполняющие функцию коллатералей) могут выявляться и при осмотре и пальпаторно. Для того чтобы лучше рассмотреть указанные сосуды, попросите больного нагнуться вперед и опустить руки книзу. Это приведет к натяжению кожи спины. Затем направьте свет карманного фонарика сверху вниз таким образом, чтобы промежутки между задними отделами ребер оказались в тени (рис. 22).



Рис. 22. При соответствующем освещении можно разглядеть пульсацию расширенных коллатеральных межреберных артерий

3. О чем следует думать в том случае, если при коарктации аорты пульсация коллатеральных сосудов на задней грудной стенке отсутствует?
О коарктации брюшной аорты.
Примечания:
а. При обычной коарктации грудного отдела аорты пульсация межреберных артерий также может быть не видна или недоступна пальпации вне зависимости от степени сужения аорты.
б. Расположенная непосредственно позади сердца обширная аневризма нисходящей аорты может приводить к систолическому подъему всей передней грудной стенки.


АПИКАЛЬНАЯ КАРДИОГРАММА ЗДОРОВОГО ЧЕЛОВЕКА

1. В чем состоят недостатки термина «апикальная кардиограмма»?
а. Врач, не специализирующийся в кардиологии, почти наверняка решит, что АКГ — это электрокардиограмма, зарегистрированная над областью левожелудочкового верхушечного толчка.
б. Этим термином обычно обозначается метод регистрации любых пульсаций в области сердца, а не только верхушечного толчка.
2. Что является причиной наблюдаемого у здоровых людей первоначального подъема апикальной кардиограммы, начинающегося вслед за комплексом QRS?
Начало левожелудочкового систолического толчка, отправным пунктом которого является точка С [от англ. contraction — сокращение] (рис. 23).



Рис. 23. Участок апикальной кардиограммы, соответствующий началу сокращения левого желудочка, называется точкой С

Примечание:
Момент открытия аортального клапана примерно соответствует пику первоначального подъема кривой верхушечного толчка (рис. 24).



Рис. 24. Интервал между тоном закрытия митрального клапана (Mi) и любым тоном, возникающим одновременно с открытием аортального клапана, соответствует периоду изоволюмического сокращения

3. Какую форму имеет нормальная апикальная кардиограмма во время выброса крови через аортальный клапан? Почему?
Для нее характерно S-образное снижение. Оно объясняется тем, что к этому моменту сердце уже столкнулось с передней грудной стенкой и во время изгнания крови происходит его втяжение (рис. 25).



Рис. 25. Единственной причиной того, что изображенная на рисунке апикальная кардиограмма отличается по форме от обращенной кверху пролонгированной кривой давления в левом желудочке, является меньшая инерционность датчика, применяемого для записи АКГ, по сравнению с используемым при регистрации давления во время катетеризации полостей сердца

Примечание:
Самая низкая точка апикальной кардиограммы, именуемая точкой О, соответствует фазе изоволюмического расслабления и раскрытию митрального клапана (рис. 26).



Рис. 26. Если открытие митрального клапана сопровождается щелкающим тоном (как, например, при митральном стенозе), то этот тон открытия будет возникать примерно в то же самое время, что и точка О на кривой верхушечного толчка

4. Как изменяется кривая верхушечного толчка при быстром расширении левого желудочка вследствие его наполнения в начале диастолы?
На апикальной кардиограмме наблюдается волнообразный подъем. Его длительность у здоровых людей весьма невелика, т.к. он отражает основную часть фазы быстрого протодиастолического наполнения, в течение которой в левый желудочек поступает около 80% от общего диастолического объема крови. Эта ранняя диастолическая волна получила название волны быстрого наполнения. Вершина последней называется точкой F (от англ. filling — наполнение) (см. рис. 3 на стр. 253).
5. Каким образом сокращение предсердий, наблюдаемое в конце фазы медленного диастолического наполнения, отражается на апикальной кардиограмме? Как называется возникающая волна?
Сокращение предсердий приводит к быстрому расширению левого желудочка и к подъему апикальной кардиограммы, который именуется волной А, или предсердным горбом (рис. 27).



Рис. 27.
А. На этом графике представлены кривая давления в полости левого желудочка и апикальная кардиограмма, зарегистрированные у пациента с необычно высокой волной А в состоянии покоя.
Б. После физической нагрузки наблюдается параллельное увеличение конечно-диастолического давления в левом желудочке и нарастание амплитуды волны А на апикальной кардиограмме


МЕЗОСИСТОЛИЧЕСКИЙ ПРОВАЛ (midsystolic dip)

1. При каком заболевании, сопровождающемся гипертрофией левого желудочка, часто наблюдается мезосистолический провал?
При гипертрофическом субаортальном стенозе (гипертрофической обструктивной кардиомиопатии).
Примечания:
а. Если при гипертрофическом субаортальном стенозе имеется также волна А, то можно пропальпировать тройной верхушечный толчок (практически патогномоничный признак гипертрофической обструктивной кардиомиопатии) (рис. 28).



Рис. 28. Представлена кривая верхушечного толчка, зарегистрированная у 45-летнего мужчины, страдающего гипертрофической обструктивной кардиомиопатией. Предсердный горб и мезосистолический провал создают ощущение тройного верхушечного толчка

б. Пролапс митрального клапана также может быть причиной мезосистоличе-ского провала.
2. В каких случаях может пальпироваться раннедиастолический горб, синхронный с третьим сердечным тоном (S3)?
Раннедиастолический горб чаще всего обнаруживается при сочетании тяжелой митральной регургитации и громкого третьего тона сердца (рис. 29).



Рис. 29. Наблюдаемый при тяжелой митральной регургитации небольшой подъем верхушечного толчка после значительного втяжения соответствует быстрому раннедиастолическому наполнению левого желудочка и чаще всего возникает одновременно с третьим тоном сердца

Примечание:
Удвоенный диастолический подъем пальпируется у некоторых пациентов с внезапно возникшей тяжелой аортальной регургитацией. Второй подъем возникает после закрытия митрального клапана в середине диастолы и обусловлен дальнейшим ретроградным наполнением левого желудочка из аорты. Механизм мезодиастолического закрытия митрального клапана изложен на стр. 408 в ответе на первый вопрос, касающийся внезапно возникшей тяжелой аортальной регургитации.


ВЫЯВЛЕНИЕ ТРЕСКУЧИХ ХРИПОВ ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Усовершенствование терминологии

Термин «хрипы» имеет так много значений и употребляется совместно со столькими прилагательными, что для простоты было предложено выделять только мелкопузырчатые или крупнопузырчатые трескучие хрипы (crackles). Обусловленные бронхиальной обструкцией или скоплением слизи в бронхах звуковые явления именуются свистящими или жужжащими хрипами.

Трескучие хрипы при застойной сердечной недостаточности и при поражении бронхов

Расположите ваши ладони на передней и задней поверхностях грудной клетки больного и слегка сдавите ее в самом конце выдоха. Если хрипы, которые вы выслушали на небольшом расстоянии от рта больного или при помощи стетоскопа, обусловлены сердечной недостаточностью, то при сжатии грудной клетки они исчезнут. Если же хрипы связаны с заболеванием бронхов, то они будут выслушиваться, несмотря на сдавление грудной клетки. Для того чтобы обнаружить локальное поражение бронхов, следует обследовать различные отделы грудной клетки. Обусловленные сердечной недостаточностью трескучие хрипы при перемене положения тела будут лучше выслушиваться на той половине грудной клетки, на которой лежит пациент.

6. Стетоскоп

В отечественной литературе устройства для опосредованной аускультации принято называть стетоскопами или фонендоскопами в зависимости от наличия усиливающей звук мембраны. В то же время термин «стетоскоп» достаточно часто используется как общий синоним устройства для выслушивания звуков на поверхности тела. Поэтому во избежание терминологической путаницы, в этой книге мы будет называть стетоскопом любой прибор для опосредованной аускультации и отдельно указывать тип используемой насадки в тех случаях, когда это необходимо — Прим. ред.

КОЛОКОЛООБРАЗНАЯ ВОРОНКА

1. Каково соотношение между натяжением мембраны, воспринимающей звуковые колебания с поверхности тела, и ее способностью передавать звуки высокой и низкой частоты?
Чем плотнее мембрана, тем выше ее естественная частота колебаний и тем лучше она передает высокочастотные звуки.
Примечание:
а. Термины частота и высота звука обычно считаются синонимами. В то же время термин частота характеризует число колебаний, производимых источником звука за одну секунду, а высота отражает особенности восприятия этих колебаний органом слуха.
б. Сильное (до появления боли) давление колоколообразной воронки на кожу может привести к тому, что последняя превратится в туго натянутую мембрану.
2. Насадка какого размера — очень большого или очень маленького — позволяет уловить наибольшее количество звуков?
Очень большого. Способность насадки улавливать звуки прямо пропорциональна ее диаметру.
Примечание:
Насадка большого диаметра к тому же лучше улавливает звуки низкой частоты.
3. Какова должна быть сила прижатия колоколообразной воронки?
Следует прижимать воронку с наименьшим усилием, достаточным для того, чтобы исключить проникновение посторонних шумо
в. Любое излишнее давление приведет к натяжению кожи и будет способствовать затуханию звуков низкой частоты.
Примечание:
Единственным исключением из этого правила является аускультация четвертого сердечного тона (S4), который зачастую лучше выслушивается при сильном прижатии колоколообразной воронки.
4. Каково соотношение между внутренним объемом стетоскопа (т.е. объемом воздушного пространства, заключенного внутри насадки и трубок) и громкостью передаваемых звуков?
Громкость звуков обратно пропорциональна внутреннему объему стетоскопа. Иными словами, чем меньше внутренний объем, тем громе звук при условии, что диаметр трубок достаточно велик.
Примечания:
а. Плоская колоколообразная воронка обладает наименьшим внутренним объемом и может использоваться совместно с трубками большого диаметра.
б. Среди некоторых кардиологов бытует мнение (впрочем, не подкрепленное какими-либо объяснениями и не подтвержденное результатами проверок, выполненных другими врачами), согласно которому низкочастотные звуки иногда лучше выслушиваются при помощи насадки третьего типа (которая представляет собой капсулу большого диаметра, закрытую рифленой мембраной), прижатой к коже только тяжестью собственного веса. Однако они все же советуют иметь под рукой колоколообразную воронку в связи с тем, что она необходима для аускультации на небольших участках (например, в надключичной ямке или между ребрами), а также потому, что такая воронка в некоторых случаях позволяет лучше выслушать некоторые низкочастотные звуки.
5. Какие шумы и тоны лучше всего выслушиваются при помощи колоколообразной воронки?
Шумы: главным образом низкочастотные диастолические шумы, берущие свое начало на митральном и трехстворчатом клапанах. Тоны: третий (S3) и четвертый (S4) сердечные тоны
Примечание:
Взрослые люди способны слышать звуки, частота которых достигает 14 000 Гц. С возрастом обычно снижается способность различать звуковые явления с частотой более 3000 Гц. Однако все звуки сердечного происхождения находятся внутри частотного диапазона, верхняя граница которого ненамного превышает 1000 Гц, в связи с чем возрастное снижение слуха не мешает пожилым врачам выслушивать любые сердечные тоны и шумы.


КАПСУЛА С ГЛАДКОЙ МЕМБРАНОЙ

1. Что означает термин «маскирование» сердечных тонов?
Маскированием сердечных тонов обозначается невозможность прослушать тон из-за интерференции с другим громким тоном, возникшим непосредственно до или непосредственно после него. При этом громкие звуки низкой частоты легко маскируют высокочастотные звуковые явления.
2. Для чего необходима гладкая плотная мембрана?
Для того, чтобы заглушить низкие частоты и облегчить выслушивание высокочастотных звуко
в. Если резонансная частота мембраны случайно окажется равной частоте шума, то последний будет усилен.
Примечания:
а. Усиление сердечных тонов также может быть обусловлено суммацией отраженных (стоячих) волн в трубках. В зависимости от длины трубок будут усиливаться звуки различной частоты.
б. Хотя колоколообразная воронка улавливает низкочастотные звуки значительно лучше, чем капсула с мембраной, высокочастотные тоны и шумы сердца обычно с равным успехом выслушиваются при помощи насадки обоих типов [5; 8].
3. Почему нельзя вместо капсулы с мембраной использовать колоколообразную воронку, прижатую к коже с достаточным усилием, уменьшив таким образом количество насадок?
Кожа, будучи несовершенной мембраной, при натяжении не достигает значительной плотности и не обеспечивает эффективного поглощения низкочастотных звуков.
Примечания:
а. Показано, что рентгеновская пленка практически не задерживает низкочастотные звуки и ее применение в качестве мембраны не дает особых преимуществ перед использованием колоколообразной воронки.
б. Для того чтобы усилить давление на кожу, следует предварительно сжать пластиковую капсулу. При этом нейлоновая мембрана смещается немного вперед, в центре ее образуется возвышение, за счет которого и увеличивается сила надавливания.
4. Какие шумы и тоны лучше всего выслушиваются при помощи капсулы с мембраной?
Шумы: главным образом звучные высокочастотные диастолические шумы, берущие свое начало на аортальном клапане и на клапане легочной артерии, а также мягкий шум митральной регургитации. Тоны: расщепленные первый и второй сердечные тоны, а также щелчки, не связанные с выбросом крови.
Примечания:
а. Выслушать расщепленные сердечные тоны при помощи колоколообразной воронки весьма затруднительно. Дело в том, что вокруг каждого из компонентов образуется очень много низкочастотных «ревербераций». Поэтому если компоненты расположены поблизости друг от друга, то прослушать каждый из них по отдельности становится невозможным. Различить на слух два следующих непосредственно друг за другом коротких высокочастотных тона легче, чем два продолжительных средне- или низкочастотных звука.
б. В связи с тем, что высокочастотные звуки распространяются не так далеко, как низкочастотные, использование капсулы с мембраной поможет вам точно определить локализацию шума.

ТРУБКИ

1. Какие частоты затухают в очень длинных трубках?
Высокие. Затухание низкочастотных звуков практически не зависит от длины трубок.
Примечания:
а. Наименьшая длина трубок, при которой наилучшим образом выслушиваются высокочастотные звуки и которая не мешает работе, составляет 30 см (12 дюймов). Однако наилучшим компромиссом между идеальными 30 сантиметрами и длиной обычных имеющихся в продаже стетоскопов, равной 50-55 см, являются 37,5-сантиметровые трубки.
б. Возникающие внутри трубок отраженные волны могут увеличивать громкость тоно
в. Однако в зависимости от длины трубок могут избирательно усиливаться звуки различной частоты.
2. Как изменяется аускультативная картина в зависимости от толщины трубок?
Чем толще трубка, тем лучше она устраняет посторонние шумы. Установлено, что виниловые трубки в этом отношении предпочтительнее резиновых.
Примечание:
Узкие трубки лучше проводят низкие частоты, а широкие трубки лучше передают высокочастотные звуки. В качестве компромисса, обеспечивающего оптимальное проведение звуков разной частоты, были рекомендованы трубки, внутренний диаметр которых равен 3 мм. Однако недавно было установлено, что трубки с внутренним диаметром 4,6 мм обеспечивают еще лучшую звукопередачу.
3. Какие трубки наиболее эффективны — одинарные или двойные?
На первый взгляд, стетоскоп с одной трубкой представляется более практичным, т.к. при его использовании не возникает необходимости связывать параллельные трубки между собой для того, чтобы предотвратить их соударение и возникновение дополнительных звуков. Кроме того, такой стетоскоп более гибок и удобен в транспортировке. Однако проведенные исследования показывают, что стетоскоп с двойными трубками характеризуется меньшей интерференцией с отраженными волнами и лучше улавливает высокочастотные звуки [1; 2]. С другой стороны, в стетоскопе с одной трубкой затухают только звуки, частота которых превышает 400 Гц. Иными словами, при использовании такого стетоскопа будут упущены только самые тихие и самые высокие шумы.


НАРУШЕНИЕ ГЕРМЕТИЧНОСТИ И НАКОНЕЧНИКИ ДЛЯ УШЕЙ

1. Какое значение имеет нарушение герметичности, возникающее в поворотном клапане и в насадке стетоскопа?
Проникновение воздуха в наибольшей степени ухудшает работу стетоскопа. Шум из окружающего помещения из-за нарушения герметичности препятствует выслушиванию высокочастотных тонов в большей степени, чем звуков низкой частоты.
Примечание:
Для того чтобы выявить негерметичность насадки или поворотного клапана, следует подуть в один из наконечников для ушей, предварительно заткнув пальцами отверстия в воронке и в другом наконечнике. Если система герметична, то вы ощутите поток воздуха под пальцами. Кроме того, если быстро оторвать воронку от грудной клетки, то обусловленная перепадом давления боль в ушах появится лишь в том случае, если стетоскоп воздухонепроницаем.
2. Почему маленькие наконечники после введения в наружный слуховой проход могут оказаться частично перекрытыми?
Обычно металлические трубки, на которых закреплены наконечники для ушей, изогнуты таким образом, что последние смещаются немного кпереди. Если наконечники слишком малы, то их отверстия могут оказаться частично или полностью прижатыми к обращенной назад хрящевой стенке наружного слухового прохода (рис.1).



Рис. 1. Металлические трубки изогнуты таким образом, что наконечники для ушей смотрят немного вперед. Поэтому маленькие наконечники могут оказаться частично прижатыми к обращенной назад стенке наружного слухового прохода


ОПТИМАЛЬНЫЙ НАБОР ПРИСПОСОБЛЕНИЙ ДЛЯ АУСКУЛЬТАЦИИ

1. Плоская колоколообразная воронка для выслушивания низкочастотных звуков.
2. Капсула с жесткой гладкой и тонкой мембраной для выслушивания высокочастотных звуков.
3. Используемые в педиатрии колоколообразная воронка и капсула с мембраной небольших размеров.
4. Виниловые трубки с гладкой внутренней поверхностью длиной не более 30 см и внутренним диаметром 4,6 мм.
5. Двойные трубки, каким-либо способом соединенные между собой.
6. Наконечники для ушей максимально возможного размера, желательно изготовленные из достаточно мягкой резины
7. Металлические трубки, вращающиеся вокруг своей оси таким образом, чтобы наконечники для ушей можно было установить в наиболее удобном положении.



7. Схематическое изображение и балльная оценка громкости сердечных тонов и шумов (аускультограмма)

Предлагаемый в этой главе графический метод отображения аускультативных феноменов представляет собой не только наиболее удобный и практичный способ ведения записей, но также вспомогательное пособие для желающих научиться аускультации. Одна такая аускультограмма (см. рисунки) эквивалентна описанию звуковых явлений, состоящему из 639 слов. После того как используемые символы станут привычными, эти графики позволят вам с одного взгляда узнать все о пациенте (рис. 1 и 2).



Рис. 1. Комментарии
1. Громкость систолического шума после удлиненной диастолы — увеличивается/не изменяется.
2. Расщепление аортального (А2) и предсердного (Р2) компонентов второго тона: На вдохе — отсутствует/незначительное/значительное; на выдохе — отсутствует/незначительное/значительное




Рис. 2. Комментарии
1. Громкость систолического шума после удлиненной диастолы — увеличивается/не изменяется.
2. Расщепление аортального (А2) и предсердного (Р2) компонентов второго тона: На вдохе — отсутствует/незначительное/значительное; на выдохе — отсутствует/незначительное/значительное
3. Громче на выдохе

Заполнение аускультограммы также весьма полезно для самостоятельного обучения аускультации, т.к. оно подразумевает вычленение и выслушивание по отдельности каждого из звуковых компонентов, возникающих на протяжении сердечного цикла. Использование этого метода служит отличительным признаком врача, хорошо владеющего аускультацией. Несмотря на то, что выслушивание всей совокупности сердечных тонов и шумов также весьма полезно, начинающие склонны прибегать к этому методу в ущерб раздельному выслушиванию.
На аускультограмме низкочастотные звуки обозначаются волнистой линией, а высокочастотные — близко расположенными друг к другу прямыми линиями, т.е. примерно так, как эти частоты изображаются на фонокардиограмме. Средние (смешанные) частоты следует обозначать «низкочастотной» волнистой линией, пересеченной по диагонали прямыми штрихами. Каждая аускультограмма должна сопровождаться условными обозначениями для каждой из частот и соответствующими пояснениями.
Громкость сердечных тонов и шумов обозначается вертикальной чертой в вертикальном столбце, разделенном на шесть частей, соответствующих шести степеням громкости. С точки зрения простоты восприятия рисование имеет такое же преимущество перед числовым обозначением, как простая столбиковая диаграмма — перед сложной колонкой цифр.
Обозначать громкость тона при помощи шестибалльной шкалы допустимо лишь в том случае, если вы можете различать третью и четвертую степени громкости. A.R. Freeman и S.A. Levine, которые в 1933 году впервые предложили оценивать интенсивность шума по шестибалльной шкале, детально описали только первую, вторую и шестую степени громкости. Шестая степень соответствовала шуму, слышимому при помощи стетоскопа на расстоянии от поверхности грудной клетки; первая — шуму, который может быть пропущен при первом выслушивании, а вторая — отчетливо слышимому тихому шуму. В 1959 году Levine предложил оценивать пятой степенью громкости шум, слышимый при прикладывании конца насадки стетоскопа (преимущественно капсулы с мембраной) к прекордиальной области. Однако автор так и не описал, каким образом следует различать третью и четвертую степени громкости. В качестве дифференцирующего признака можно использовать пальпируемость шума. Иными словами, четвертая степень интенсивности соответствует шуму, который сопровождается дрожанием.
Примечания:
а. Первую степень громкости лучше всего определить как требующую «настройки» слуха. Термином «настройка» обозначается психологическое состояние, при котором вам заранее известна возможная аускультативная картина, но приходится путем концентрации внимания устранить все посторонние звуки для того, чтобы ее прослушать. Шум первой степени интенсивности был образно назван «шумом, который не слышат студенты». В этом названии есть определенная доля истины, т.к. студенты-медики обычно не имеют представления о том, что именно нужно выслушивать. Нельзя настроиться на то, чего не знаешь,
б. К слову «дрожание» не следует добавлять определение «пальпируемое», т.к. любое дрожание по своей природе пальпируемо.
Использование пальпаторных ощущений для разграничения третьей и четвертой степеней громкости имеет целый ряд преимуществ:
1. Оно упрощает процесс обучения балльной оценке громкости шума, т.к. разделение третьей и четвертой степеней представляет собой единственный камень преткновения.
2. Оно позволяет врачу понять соотношение между дрожанием и шумом и усвоить, что продолжительное дрожание никогда не наблюдается без сопутствующего громкого шума (Значительно расщепленные компоненты сердечных тонов или незначительный двухвершинный пульс могут ощущаться как непродолжительное дрожание.)
3. Оно само по себе помогает определить степень громкости сердечных тонов.
Примечание:
Дрожание и тоны сердца лучше всего ощущаются дистальной частью ладони. При этом одна рука может оказаться более чувствительной, чем другая. Поэтому постарайтесь выявить слабое дрожание или пальпируемые тоны сердца обеими руками и определить, какая из них чувствительнее (рис 3.).



Рис.3. Несмотря на то, что локальная пульсация небольшой амплитуды лучше всего пальпируется кончиками пальцев, дрожание лучше ощущается дистальной частью ладони (вблизи пястно-фаланговых суставов)

Аускультограмма может служить вспомогательным пособием для обучения студентов, специализирующихся в кардиологии, всевозможным навыкам аускультации, предусмотренным учебной программой. Например, свободное место на рисунке, предназначенное для того, чтобы отмечать ширину расщепления второго тона и ее изменения при дыхании, будет постоянно напоминать о необходимости выслушивать эти изменения. В связи с тем, что мы считаем целесообразным обучить студентов выслушивать сердечные тоны и шумы на сосудах шеи, последние представлены на аускультограмме. Кроме того, мы выделили место для регистрации изменений аускультативной картины во время периодически возникающих продолжительных диастол (причины этого изложены на стр. 288).
Аускультацию и графическую регистрацию следует осуществлять одновременно: искусство аускультации не должно превращаться в тренировку памяти. Для врачей-правшей лучше всего обследовать пациента, находясь слева от него, т.к. в этом положении удобно удерживать стетоскоп левой рукой, а правой осуществлять записи (рис. 4).



Рис.4. Основным условием успешного изучения аускультации и точной регистрации звуковых явлений является одновременное выслушивания и запись

Удобнее всего напечатать бланки аускультограмм на листах бумаги небольшого размера, занимающих примерно половину страницы стационарной медицинской карты и покрытых клейким слоем с обратной стороны для более легкого вклеивания в историю болезни.



8. Первый тон сердца (S1)


ПРОИСХОЖДЕНИЕ КОМПОНЕНТОВ ПЕРВОГО СЕРДЕЧНОГО ТОНА

1. Чем обусловлено появление двух главных компонентов первого гона сердца?
Не следует думать, что причиной возникновения сердечных тонов служит простое соприкосновение краев клапанных створок. Звук появляется в результате вибрации створок клапанов и стенок желудочков, возникающей в момент, когда направленное вверх смещение створок внезапно прекращается по достижении полной амплитуды своего движения. Высокочастотный компонент первого тона начинается приблизительно через 20 мс после видимого на эхокардиограмме закрытия клапана (соприкосновения створок) и пересечения кривых давления в левом желудочке и левом предсердии. Закрытие митрального клапана представляет собой продолжительный процесс. Вначале створки вступают в соприкосновение своими основными свободными краями. Затем область контакта распространяется до мест прикрепления одновременно со смещением обеих створок по направлению к левому предсердию. Движение створок продолжается до тех пор, пока не будет ограничено натяжением сухожильных хорд, благодаря которому возникает митральный компонент первого сердечного тона (M1). Благодаря такому резкому напряжению сомкнутые эластичные створки натягиваются и совершают быстрые вибрирующие движения, порождающие митральный компонент. Экспериментальное удаление митрального клапана приводит к исчезновению митрального компонента.
Примечание:
При анализе низкочастотной фонокардиограммы в составе первого сердечного тона выявляются четыре дискретные группы звуковых колебаний. Однако если регистрируются только средние и высокие частоты, или если скорость протяжки бумаги недостаточно высока, то различить удается только лишь два или три отдельных компонента. Расщепление первого тона выслушивается лишь примерно у 85% больных.
2. Какие из четырех выявляемых при фонокардиографии отдельных звуковых колебаний доступны аускультации?
Первый тон обычно состоит из двух отчетливых компонентов. Приведенное ниже объяснение происхождения каждого из них представляет собой синтез многих теорий.
Первый слышимый (и основной) компонент первого тона (возникающий одновременно со вторым фонокардиографический компонентом) называется митральным компонентом (обозначается как M1), поскольку возникает благодаря событиям, связанным с закрытием митрального клапана. Происхождение второго слышимого (или третьего фонокардиографического) компонента зависит от ширины расщепления. При узком расщеплении второй компонент, по всей вероятности, обусловлен закрытием трехстворчатого клапана, и обозначается как Т1. В случае широкого расщепления второй слышимый (четвертый фонокардиографический) компонент может быть обусловлен открытием уплотненного аортального клапана или клапана легочной артерии, что имеет место при системной артериальной гипертонии, легочной гипертензии или же при стенозе указанных клапанов. Второй компонент при широком расщеплении первого тона называется тоном изгнания (ejection sound), но если ригидность полулунных клапанов достаточно выражена, то этот тон может быть настолько коротким и резким, что по своему тембру становится аналогичным щелчку. В таких случаях второй компонент первого тона называется «щелчком изгнания» (ejection click). (См. рис. 1.)



Рис. 1. Узкое расщепление первого тона (меньше обычного времени изоволюмического сокращения, составляющего приблизительно 50 мс [0,05 сек]) может быть образовано митральным (М-|) и трикуспидальным (Т-i) компонентами. Широкое расщепление первого тона (равное или превышающее 50 мс), скорее всего, представлено митральным (Mi) и аортальным (А-i) компонентами, за исключением тех случаев, когда имеет место перегрузка правого желудочка объемом и давлением

Примечания:
а. Хотя не выслушиваемый ухом начальный низкоамплитудный компонент первого тона (также именуемый тоном «М») иногда обусловлен сокращением предсердий, он в ряде случаев возникает при мерцании предсердий, атриовентрикулярной диссоциации и при стимулированном ритме желудочков [2; 24]. Следовательно, источником этого компонента может быть начинающееся натяжение стенки желудочков (рис. 2).



Рис. 2. Зарегистрированный у пациента с мерцанием предсердий начальный низкочастотный компонент первого тона (отмечен стрелкой) возникает в периоде преизоволюмического сокращения левого желудочка (о чем свидетельствует апикальная кардиограмма [АКГ]) и перед визуализируемым на эхокардиограмме закрытием митрального клапана (MV)

б. Для того чтобы объяснить, какое происхождение имеет второй (аортальной) компонент широко расщепленного первого тона в отсутствие патологии клапанов, была предложена теория тона корня аорты. Суть указанной теории состоит в том, что аортальный компонент обусловлен изменением скорости роста давления в левом желудочке, приводящим к резкому натяжению корня аорты сразу же после того, как начинает открываться аортальный клапан. Однако сопоставление с данными эхокардиографии свидетельствует о том, что все аортальные тоны изгнания возникают одновременно с максимальным открытием либо аортального, либо трехстворчатого клапанов [14; 20] (рис. 3).



Рис. 3. Представлена кривая давления в корне аорты, зарегистрированная у 16-летнего мальчика с минимально выраженным врожденным аортальным стенозом. Давление регистрировалось внутрисердечным катетерным электрическим манометром (во избежание инерционной задержки при передаче давления по трубкам обычного манометра). Визуализируется тон изгнания корня аорты (aortic root ejection sound, ARES), совпадающий с началом роста давления в корне аорты. В этой области отсутствует митральный компонент первого тона. Кроме того, имеет место тон изгнания аортального клапана (aortic valve ejection sound, AVES), который возникает на 40 мс (0,04 с) позже и совпадает по времени с анакротической выемкой (anacrotic notch). (Воспроизведено с разрешения авторов из статьи A.V. Whitaker et al. Sound pressure correlates of the aortic ejection sound. Circulation 39:475. г 1969 American Heart Association.)

в. Существуют следующие возражения против того, чтобы приписывать легко выслушиваемый второй компонент широко расщепленного первого тона закрытию трехстворчатого клапана:
1. Если правый желудочек (ПЖ) полностью выключен из кровообращения или разрушен (то есть не способен сокращаться), то первый сердечный тон все равно может быть расщепленным.
2. Если регистрировать звуковые сердечные явления с помощью микрофона, расположенного непосредственно на миокарде, то над правым желудочком все компоненты первого тона становятся глуше и ни один из них не усиливается.
3. При блокаде левой ножки пучка Гиса первый тон зачастую столь же расщеплен и состоит из стольких же компонентов, что и обычно, несмотря на значительно запаздывающее появление митрального компонента при этой блокаде. Всякий раз, когда широко расщепленный первый тон выслушивается при блокаде правой ножки пучка Гиса, его второй компонент часто обязан своим происхождением тону изгнания, а не трикуспидальному компоненту. В одном исследовании у 40% больных с блокадой правой ножки отсутствовало ясно различимое (при аускультации) расщепление первого тона, а еще у 44% пациентов отмечалось его нормальное узкое физиологическое расщепление.
4. При эхокардиографическом исследовании 16 здоровых лиц первый главный компонент первого тона совпадал с закрытием митрального клапана у всех испытуемых и с закрытием трехстворчатого клапана у большинства из них. Второй главный компонент первого тона совпадал с открытием аортального клапана у всех испытуемых и с закрытием трехстворчатого клапана в одной трети случаев.
5. По данным радионуклидной ангиографии было установлено, что правый желудочек сокращается в среднем на 7 мс позже левого. Следовательно, митральный и трикуспидальный компоненты первого сердечного тона разделены столь малым интервалом, что их раздельное восприятие (если оно вообще возможно) окажется очень трудным даже для врача, имеющего очень большой опыт аускультации.
3. В каких случаях велика вероятность того, что закрытие неизмененного трехстворчатого клапана может внести свой вклад в формирование первого сердечного тона?
Во всех случаях, когда правый желудочек испытывает перегрузку объемом или давлением (например, при дефекте межпредсердной перегородки или при легочной гипертензии). Это подтверждается следующими данными:
а. При дефекте межпредсердной перегородки второй главный компонент первого тона совпадает с пиком правопредсердной волны С.
б. У 75% детей с дефектом межпредсердной перегородки второй компонент расщепленного первого тона на верхушке, занятой правым желудочком, звучит громче, чем его митральный компонент [15; 34]. Такое соотношение громкости компонентов первого тона не характерно для здоровых детей.
в. В одном исследовании широко расщепленный первый тон был выявлен только у тех больных с дефектом межпредсердной перегородки, у которых имела место полная блокада правой ножки пучка Гиса. (Хотя это, прежде всего, наводит на мысль о том, что второй компонент являлся трикуспидальный компонентом, он мог представлять собой и легочный тон изгнания.)
Примечания:
а. Опубликовано, по меньшей мере, одно сообщение о том, что второй громкий компонент расщепленного первого тона при дефекте межпредсердной перегородки не всегда обусловлен трикуспидальным компонентом, поскольку при внутрисердечной фонокардиографии было обнаружено, что второй компонент (1) отсутствовал в правом желудочке у половины обследованных пациентов, (2) часто возникал вслед за подъемом давления в легочной артерии и (3) находился в неизменном временном соотношении с началом роста давления в аорте.
б. При митральном стенозе трикуспидальный компонент может предшествовать запаздывающему митральному компоненту. При внутрисердечной фонокардиографии было показано, что правосторонний компонент первого тона предшествует левостороннему приблизительно у четверти пациентов с митральным стенозом.
в. Если второй компонент расщепленного первого тона усиливается на вдохе, то можно с уверенностью называть этот компонент трикуспидальный. Если же второй компонент возникает более чем через 40 мс после митрального (в отсутствие блокады правой ножки пучка Гиса), то, вероятнее всего, что этот компонент есть аортальный тон изгнания.
г. При аномалии Эбштейна второй компонент не только является трикуспидальным, но также может быть отчетливо запаздывающим и усиленным.


СОЧЕТАНИЕ МИТРАЛЬНОГО КОМПОНЕНТА С АОРТАЛЬНЫМ ТОНОМ ИЗГНАНИЯ КАК ПРИЧИНА РАСЩЕПЛЕННОГО ПЕРВОГО СЕРДЕЧНОГО ТОНА

1. На какое время аортальный тон изгнания запаздывает по отношению к митральному компоненту первого тона у здоровых людей?
Обычно аортальный тон изгнания возникает в конце фазы изоволюмического сокращения (т.е. примерно через 40-60 мс [0,04-0,06 секунды] после митрального компонента). Умеренное расщепление продолжительностью 40 мс занимает столько же времени, сколько необходимо для того, чтобы как можно быстрее произнести «па-да». 60-миллисекундное расщепление можно имитировать, произнося в как можно более быстром темпе звукосочетание «па-та».
Примечания:
а. Расщепление первого тона может легче выслушиваться у лиц старших возрастных групп, поскольку фаза изоволюмического сокращения обычно удлиняется с возрастом. (Отличия интервала между митральным компонентом первого тона и тоном изгнания от интервала между четвертым и первым сердечными тонами (S4-S1) изложены на стр. 278-279.)
б. Приблизительно у двух третей больных с острым инфарктом миокарда в первые трое суток выслушивается очень широко (более чем на 60 мс) расщепленный первый тон, особенно если имеет место сердечная недостаточность.
2. Какие патологические изменения клапанов обычно являются причиной появления аортального тона (щелчка) изгнания?
а. Двустворчатый аортальный клапан.
б. Ригидность аортального клапана, наблюдаемая, к примеру, при аортальном стенозе или артериальной гипертонии.
Примечание:

<< Пред. стр.

стр. 6
(общее количество: 15)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>