стр. 1
(общее количество: 9)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
НИЖЕГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ


А.В. СУВОРОВ



СКАЯ
ИНИЧЕ
КЛ АФИЯ
ДИОГР
РОКАР
ЭЛЕКТ




Издательство НГМИ
НИЖНИЙ НОВГОРОД, 1993
Киев – 1999
УДК 616.12–008.3–073.96
Суворов А. В. Клиническая электрокардиография. – Нижний Новго-
род. Изд-во НМИ, 1993. 124 с. Илл.
Книга Суворова А. В. является хорошим, полным пособием-
учебником для врачей кардиологов, терапевтов и студентов старших курсов
мединских институтов по всем разделам электрокардиографии. Подробно
описаны особенности записи ЭКГ, нормальная ЭКГ в стандартных и однопо-
люсных отведеннях, все виды атриовентрикулярных блокад, блокады ножек
пучка Гиса, особенности ЭКГ при гипертрофиях, нарушениях проводимости,
аритмиях, инфаркте миокарда, ИБС, тромбоэмболиях, нарушениях мозгового
кровообращения и т. п.

Печатается по решению редакционно-издательского совета НМИ



Научный редактор профессор С. С. БЕЛОУСОВ

Рецензент профессор А. А. ОБУХОВА




ISВN 5-7032-0029-6
© Суворов А. В., 1993
ПРЕДИСЛОВИЕ
Электрокардиография относится к информативным и наиболее
распространенным методам обследования больных с заболеванием
сердца. ЭКГ дает возможность также диагностировать заболевания и
синдромы, требующие неотложной кардиологической помощи, и преж-
де всего инфаркт миокарда, пароксизмальные тахиаритмии, нарушения
проводимости с синдромом Морганьи–Эдемса–Стокса и др. Необходи-
мость их диагностики возникает в любое время суток, но, к сожалению,
интерпретация ЭКГ представляет значительные трудности для многих
врачей, и причиной тому слабое изучение метода в институте, отсутст-
вие курсов по ЭКГ диагностике при факультетах усовершенствования
врачей. Очень сложно приобрести литературу по клинической электро-
кардиографии. Автор стремился восполнить этот пробел.
Пособие по электрокардиографии построено традиционно: вна-
чале кратко изложены электрофизиологические основы электрокардио-
графии, подробно представлен раздел нормальной ЭКГ в стандартных,
однополюсных и грудных отведениях, электрическое положение серд-
ца. В разделе «ЭКГ при гипертрофии миокарда» описаны общие при-
знаки и критерии гипертрофии предсердий и желудочков.
При описании нарушений ритма и проводимости представлены
патогенетические механизмы развития синдромов, клинические прояв-
ления и врачебная тактика.
Подробно освещены разделы по ЭКГ диагностике ИБС, осо-
бенно инфаркта миокарда, а также инфарктоподобных заболеваний,
имеющих большое значение для практики.
По сложным ЭКГ синдромам разработан алгоритм диагнос-
тического поиска, облегчающий диагностику патологии.
В основу пособия положен личный опыт автора, лекции, прочи-
танные на кафедре терапии факультета усовершенствовав ния врачей, и
данные литературы. Автор стремился изложить материал популярно,
четко и лаконично.
Книга предназначена для врачей, желающих самостоятельно
или с помощью преподавателя в короткий срок изучить теорию и прак-
тику этой важной области кардиологии.
1. ТЕХНИКА СНЯТИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ
Электрокардиограмма записывается с помощью электрокар-
диографов. Они могут быть одноканальными и многоканальными. Все
электрокардиографы (рис. 1) состоят из входного устройства (1), уси-
лителя биопотенциалов сердца (2) и регистрирующего устройства (3).
Входное устройство представляет собой переключатель отве-
дений с отходящими от него кабелями разного цвета.
Усилители имеют сложную электронную схему, позволяющую
усилить биопотенциалы сердца в несколько сот раз. Источником пита-
ния усилителя могут быть аккумуляторы или сеть переменного тока. В
целях безопасности при работе с электрокардиографом и для преду-
преждения помех в обязательном порядке аппарат заземляют с помо-
щью провода, один конец которого прикрепляют к специальной клемме
электрокардиографа, а другой – к специальному контуру. При его от-
сутствии в экстренных случаях можно использовать для заземления (в
виде исключения) водопроводные трубы центрального отопления.
Регистрирующее устройство переводит электрические коле-
бания в механические. Механическая перьевая запись осуществляется
чернилами или под копировальную бумагу. В последнее время широ-
кое распространение получила тепловая запись.
Суть в том, что нагретое электрическим током перо расплавля-
ет легкоплавкий слой ленты, обнажая черную основу.
Для записи ЭКГ больного укладывают на кушетку. Для по-
лучения хорошего контакта под электроды подкладывают марлевые
салфетки, смоченные физиологическим раствором. Электроды накла-
дывают на внутренние поверхности нижней трети верхних и нижних
конечностей, кабель красного цвета подключается к правой руке, чер-
ного цвета (заземление пациента) – к правой ноге, желтого цвета – к
левой руке и кабель зеленого цвета – к левой нижней конечности.
Грудной электрод в виде груши с присоской соединяется с кабелем бе-
лого цвета и устанавливается в определенные позиции на грудной
клетке.
Запись ЭКГ начинается с контрольного милливольта, который
должен быть равен 10 мм.
В обязательном порядке записываются 12 отведении – три
стандартных, три однополюсных и шесть грудных отведений, III, avF
отведения желательно снимать в фазе вдоха. По показаниям регистри-
руются дополнительные отведения.
В каждом отведении следует записывать не менее 5 комплексов
QRS, при аритмиях одно из отведении (II) записывается на длинную
ленту. Стандартная скорость записи составляет 50 мм/сек, при аритми-
ях для сокращения расхода бумаги используется скорость 25 мм/сек.
Вольтаж комплексов QRS можно увеличивать и уменьшать в 2 раза в
зависимости от задачи исследования.
Заявка на ЭКГ исследования пишется на специальном бланке
или в журнале, где указывается Ф.И.О., пол, АД, возраст больного, ди-
агноз. Обязательно следует сообщать о проводимой лекарственной те-
рапии сердечными гликозидами, ?-блокаторами. мочегонными, элек-
тролитами, противоаритмическими препаратами хинидинового ряда,
раувольфии и др.

2. ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЭЛЕКТРО-
КАРДИОГРАФИИ
Сердце – полый мышечный орган, разделенный продольной пе-
регородкой на две половины: левую артериальную и правую венозную.
Поперечная перегородка делит каждую половину сердца на два отдела:
предсердие и желудочек. Сердце выполняет определенные функции:
автоматизма, возбудимости, проводимости и сократимости.
Автоматизм – способность проводящей системы сердца само-
стоятельно вырабатывать импульсы. В наибольшей степени функцией
автоматизма обладает синусовый узел (центр автоматизма первого по-
рядка). В покое в нем вырабатывается 60– 80 импульсов в минуту. При
патологии источником ритма может быть атриовентрикулярный узел
(центр автоматизма второго порядка), он вырабатывает 40–60 импуль-
сов в минуту.
Функцией автоматизма обладает и проводящая система же-
лудочков (идиовентрикулярный ритм). Однако в минуту выра-
батывается всего 20–50 импульсов (центр автоматизма третьего по-
рядка).
Возбудимость – способность сердца отвечать сокращением на
внутренние и внешние раздражители. В норме возбуждение и сокра-
щение сердца возникают под влиянием импульсов из синусового узла.
Импульсы могут быть не только номотопные (из синусового
узла), но и гетеротопные (из других участков проводящей системы
сердца). Если сердечная мышца находится в состоянии возбуждения,
она не отвечает на другие импульсы (абсолютная или относительная
рефракторная фаза). Поэтому сердечная мышца не может находиться в
состоянии тетанического сокращения. При возбуждениии миокарда в
ней возникает электродвижущая сила в виде векторных величин, кото-
рая записывается в виде электрокардиограммы.
Проводимость. Возникнув в синусовом узле, импульс распро-
страняется ортоградно по миокарду предсердий, затем через атриовен-
трикулярный узел, пучок Гиса, проводящую систему желудочков.
Внутрижелудочковая проводящая система включает правую ножку
пучка Гиса, основной ствол левой ножки пучка Гиса и две его ветви,
переднюю и заднюю, и заканчивается волбкнами Пуркинье, которые
передают импульс на клетки сократительного миокарда (рис.2).
Скорость распространения волны возбуждения в предсердиях
равна 1 м/сек, в проводящей системе желудочков 4 м/сек, атриовен-
трикулярном узле 0,15 м/сек. Ретроградная проводимость импульса
резко замедлена, атриовентрикулярная задержка дает возможность со-
кратиться предсердиям раньше желудочков. Наиболее ранимыми уча-
стками проводящей системы являются: атриовентрикулярный узел с
АВ задержкой, правая ножка пучка Гиса, левая передняя ветвь,
В результате проведения импульса начинается процесс воз-
буждения (деполяризации) миокарда в начале межжелудочковой пере-
городки, правого и левого желудочков. Возбуждение правого желу-
дочка может начинаться раньше (0.02'') левого. B дальнейшем деполя-
ризация захватывает миокард обоих желудочков, причем электродви-
жущая сила (суммарный вектор) левого желудочка больше, чем право-
го. Процесс деполяризации идет от верхушки к основанию сердца, от
эндокарда к эпикарду.
Процесс восстановления (реполяризации) миокарда начинается
у эпикарда и распространяется к эндокарду. При реполяризации воз-
никает значительно меньшая электродвижущая сила (ЭДС), чем при
деполяризации.




Процесс деполяризации и реполяризации миокарда сопро-
вождается биоэлектрическими явлениями. Известно, что белковоли-
пидная оболочка клетки обладает свойствами полупроницаемой мем-
браны. Через мембрану легко проникают ионы К+ и не проникают
фосфаты, сульфаты, белки. Так как эти ионы заряжены отрицательно,
они притягивают положительно заряженные ионы К+. Концентрация
ионов К+ внутри клетки в 30 раз выше, чем во внеклеточной жидкости.
Все же на внутренней поверхности мембраны преобладают отрица-
тельные заряды. Ионы Na+ располагаются преимущественно на наруж-
ной поверхности мембраны, ибо клеточная мембрана в покое малопро-
ницаема для Na+. Концентрация Na+ во внеклеточной жидкости в 20
раз выше, чем внутри клетки. Потенциал клетки в покое равен пример-
но 70–90 мВ.




При деполяризации миокарда изменяется проницаемость кле-
точных мембран, ионы натрия легко проникают в клетку и изменяют
заряд внутренней поверхности мембраны. В связи с тем, что Na+ ухо-
дит в клетку, на наружной поверхности мембраны меняется электриче-
ский заряд. Деполяризация меняет заряд наружной и внутренней по-
верхностей клеточных мембран. Разность потенциалов, возникающая
при возбуждении, называется потенциалом действия, он составляет
около 120 мВ. В процессе реполяризации ионы К+ выходят за пределы
клетки и восстанавливают потенциал покоя. По окончании реполяриза-
ции Na+ с помощью натриевых насосов удаляется из клетки во внекле-
точное пространство, ионы К+ активно проникают внутрь клетки через
полупроницаемую мембрану клетки (рис. 3).
Процесс реполяризации протекает медленнее, чем деполяри-
зации, вызывает меньшую ЭДС, чем процесс возбуждения.
Реполяризация начинается в субэпикардиальных слоях и за-
канчивается в субэндокардиальных.
Процесс деполяризации в мышечном волокне протекает слож-
нее, чем в отдельной клетке. Возбужденный участок заряжается отри-
цательно по отношению к участку, находящемуся в покое, образуются
диполи-заряды, равные по величине и противоположные по направле-
нию. Если диполь положительным зарядом движется в сторону элек-
трода, формируется положительно направленный зубец, если от элек-
трода – отрицательно направленный.




Сердце человека включает множество мышечных волокон. Ка-
ждое возбужденное волокно представляет собой диполь. Диполи дви-
жутся в различных направлениях. Сумма векторов мышечных волокон
правого и левого желудочков записывается в виде скалярной величины
– электрокардиограммы.
В каждом из отведении кривая ЭКГ представляет собой сумму
векторов правого и левого желудочков и предсердий (теория биокар-
диограммы).

3. НОРМАЛЬНАЯ ЭКГ В СТАНДАРТНЫХ ОТВЕДЕНИЯХ
В начале XX века Эйнтховеном были предложены стандартные
отведения. Эйнтховен ппедставил тело человека в виде рав-
ностороннего треугольника. Первое стандартное отведение ре-
гистрирует разность потенциалов правой и левой руки, второе– раз-
ность потенциалов правой руки и левой ноги, третье – разность потен-
циалов левой руки и левой ноги. По закону Кирхгофа, второе отведение
представляет алгебраическую сумму первого и третьего отведения.
Этому правилу подчиняются все элементы электрокардиограммы. Пер-
вое отведение отражает потенциалы субэпикардиальной поверхности
левого желудочка, – третье – потенциалы задней стенки левого желу-
дочка и субэпикардиальной поверхности правого желудочка.
Нормальная ЭКГ в стандартных отведениях представлена ря-
дом зубцов и интервалов, обозначенных латинскими буквами (рис. 4).
Если амплитуда зубца более 5 мм, он обозначается прописной буквой,
если менее 5 мм, то малой буквой.
Зубец Р – этот предсердный комплекс состоит из полого восхо-
дящего колена и симметрично расположенного нисходящего колена,
которые соединяются между собой закругленной верхушкой. Продол-
жительность (ширина) зубца не превышает 0,08–0,1 секунды (1 мм –
0,02''), высота Р составляет 0,5–2,5 мм. Наибольшая амплитуда Р во
втором стандартном отведении. В норме PII>PI>PIII. PI>0,l'' свидетельст-
вует о гипертрофии левого предсердия, при РIII>2,5 мм можно говорить
о гипертрофии правого предсердия. Продолжительность зубца Р изме-
ряется от начала восходящего до конца нисходящего колена, амплитуда
Р – от основания зубца до его вершины.
Интервал PQ (R) – от начала Р до начала g или R. Он соответ-
ствует времени прохождения импульса по предсердиям, через атрио-
вентрикуля.рный узел, по пучку Гиса, ножкам пучка Гиса, волокнам
Пуркинье.




Продолжительность интервала PQ в норме колеблется
0,12''?0,20'' и зависит от частоты пульса. Удлинение интервала PQ на-
блюдается при нарушении атриовентрикулярной проводимости, укоро-
чение PQ связано с симпатикоадреналовой реакцией, синдромом преж-
девременного возбуждения желудочков, предсердным или узловым во-
дителем ритма и др.
Сегмент PQ – располагается от конца Р до начала Q (R). Отно-
шение Р к сегменту PQ называется индексом Макруза, его норма 1,1–
1,6. Увеличение индекса Макруза свидетельствует о гипертрофии лево-
го предсердия.
Комплекс QRS – отражает процесс деполяризации желудочков
измеряется во втором стандартном отведении от начала Q до конца S,
продолжительность в норме составляет 0,05– 0,1''. Удлинение QRS свя-
зано с гипертрофией миокарда или нарушением внутрижелудочковой
проводимости.
Зубец Q – связан с возбуждением мсжжелудочконой пере-
городки (необязательный, с отрицательной амплитудой). Про-
должительность Q в первом и втором стандартных отведениях до 0,03'',
в третьем стандартном отведении – до 0,04''. Амплитуда Q в норме не
более 2 мм или не более 25 % R. Уширение Q и увеличение его указы-
вает на наличие очаговых изменений в миокарде.
Зубец R – обусловлен деполяризацией желудочков, имеет вос-
ходящее колено, вершину, нисходящее колено. Время от Q (R) до пер-
пендикуляра из вершины R указывает на нарастание скорости деполя-
ризации желудочков и называется временем внутреннего отклонения,
для левого желудочка не более 0,04'', правого – 0,035''. Зазубренность R
высокой амплитуды указывает на мышечные изменения, раздвоение и
расщепление R свидетельствует о нарушении внутрижелудочковой
проводимости. В норме по втором стандартном отведении амплитуда
RII больше RI и RIII, RII до 20 мм, RI до 10–15 мм, RI отражает потенциа-
лы левого желудочка, RI>15 мм свидетельствует о гипертрофии левого
желудочка. Если из стандартных отведении амплитуда RI наибольшая,
имеется отклонение электрической оси сердца влево, при наибольшей
амплитуде RIII – вправо.
Зубец S – необязательный отрицательный зубец. SI отражает
потенциалы правого желудочка в норме, продолжительность SI<0,04'',
амплитуда 0–4 мм. SI>0,04'' указывает на блокаду правой ножки п. Ги-
са. SIII отражает потенциалы левого желудочка, его величина 0–5 мм.
Сегмент ST – соответствует периоду, когда оба желудочка
полностью охвачены возбуждением, измеряется от конца S до начала
Т. Начало Сегмента ST называется ST соединение I. Продолжитель-
ность ST зависит от частоты пульса. В норме сегмент ST расположен
на изолинии, депрессия ST допускается до 0,5 мм, его подъем в стан-
дартных отведениях не должен превышать 1 мм. Депрессия ST указы-
вает на наличие ишемии миокарда или на зону субэндокардиального
повреждения. Подъем сегмента ST свидетельствует о субэпикардиаль-
ном повреждении.
Зубец Т – отражает процессы реполяризации желудочков. В
норме Т в первом и втором стандартных отведениях положительный 3–
5 мм или 1/3–1/4 R. TIII может быть сниженным, изоэлектричным, сла-
боотрицательным (при отклонении электрической оси сердца влево).
Продолжительность Т составляет 0,1–0,25''. Положительный TI>TIII.
Зубец Т очень изменчив, более 40 болезней и синдромов могут изме-
нять его амплитуду и направленность. Наиболее важное значение зу-
бец Т имеет в диагностике ишемии миокарда. Высокий, остроконеч-
ный, симметричный Т может указывать на наличие субэндокардиалы-
юй ншемии, отрицательный, остроконечный, симметричный, дина-
мичный свидетельствует о субэпикардиальной ишемии.
Интервал QT – электрическая систола сердца. Измеряется от
начала Q (R) до конца Т. Продолжительность зависит от пола, возраста
и частоты пульса. Норма QT определяется по формуле Базетта
QTиTи
QT =
RR
нормальные величины QT колеблются в пределах 0,35–0,44''. В норме
увеличение QT (по сравнению с нормой) не должно превышать 0,05''.
Удлинение QT связано с кардиосклерозом, гипокальциемией, гнпока-
лиемией, блокадой ножек п. Гиса, инфарктом миокарда. Описаны слу-
чаи врожденного удлинения QТ (синдром Романо-Уорда). Удлинение
QT предрасполагает к внезапной смерти от фибриллянии желудочков.
Зубец U – непостоянный, небольшой амплитуды (1– 2 мм), кон-
кордантный зубцу Т и следует за ним через 0,02– 0,04''. Отражает про-
цессы, восстановления в крупных сосудах. О клиническом значении U
известно мало. При ишемии, миокарда может наблюдаться инверсия U.
Сегмент ТР – диастола сердца. Измеряется от конца Т (U) до
начала Р. Расположен на изолинии, зависит от частоты ритма. При та-
хикардии ТР уменьшается, при брадикардии – увеличивается.
Интервал R – R характеризует продолжительность полного
сердечного цикла – систолы и диастолы. Для определения частоты сер-
60
дечных сокращений , интервалы PR=PR, их различие не должно
RR
быть более 0,1'', в противном случае говорят об аритмии. Ритм может
быть неправильным периодически и неправильным постоянно.

4. НОРМАЛЬНАЯ ЭКГ В ОДНОПОЛЮС-
НЫХ ОТВЕДЕНИЯХ

Отведения носят также название усиленных отведений от ко-
нечностей по Гольдбергеру. Активный электрод находится на правой
руке, левой руке или левой ноге. Потенциал индифферентного электро-
да близок к нулю.
AVR – усиленное отведение от правой руки. Активный элек-
трод наложен на правую руку. Индифферентный электрод– левая рука
и левая нога, соединенные через сопротивление.
AVL – усиленное отведение от левой руки. Активный электрод
накладывают на левую руку. Индифферентный электрод– на правую
руку, левую ногу.
AVF – усиленное отведение от левой ноги. Активный электрод
поисоединяется к левой ноге. Индифферентный электрод– к правой
руке, левой руке.
Отведение avR отражает потенциалы субэндокардиальной по-
верхности левого желудочка, является зеркальным отражением пеового
стандартного отведения. Зубец Р отрицательный 0,5–2 мм. Комплекс
QRS имеет форму rS, QS, Qr. Амплитуда Q или S не превышает в норме
15 мм, r не более 5–7 мм. Увеличение Q или S указывает на гипертро-
фию левого желудочка. Амплитуда RavR увеличивается при гипертро-
фии правого желудочка, блокаде правой ножки пучка Гиса, синдроме
WPW типа А, инфаркте миокарда левого желудочка. В норме R/Q
avR<l.
Отведение avL отражает потенциалы субэпикардиальной по-
верхности левого желудочка. Зубец Р в норме положительный 0,5–2,0
мм, длительностью 0,06–0,1''. Форма желудочкового комплекса зависит
от вращения сердца вокруг продольной оси (ось идет от верхушки к
основанию сердца) по часовой или против часовой стрелки. При вра-
щении сердца против часовой стрелки активный электрод записывает
потенциалы преимущественно левого желудочка, диполь положитель-
ным зарядом движется в сторону активного электрода. Желудочковый
комплекс имеет вид – qRs.
При вращении сердца вокруг продольной оси по часовой стрел-
ке к активному электроду обращен преимущественно правый желудо-
чек, комплекс QRS имеет форму rS.
Зубец QavL может отсутствовать, его продолжительность не
более 0,03'', амплитуда <25 % R.
Зубец RavL в норме не пре-
вышает 11 мм, увеличение R>ll мм
указывает на гипертрофию левого
желудочка.
Амплитуда S колеблется от
0 до 18 мм, продолжительность не

стр. 1
(общее количество: 9)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>