<< Пред. стр.

стр. 2
(общее количество: 9)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

превышает 0,04''. SavL>0,04'' ука-
зывает на блокаду правой ножки
пучка Гиса.
Зубец T при горизонталь-
ном положении сердца по-
ложительный 2–5 мм, при верти-
кальном положении может быть
сниженным, изоэлектричным,
слабоотрицательным.
Отведение avF отражает
потенциалы субэпикардиальной
поверхности правого желудочка и
задней стенки левого желудочка. Зубец Р положительный 0,5–2,5мм,
форма желудочкового комплекса зависит от вращения сердца вокруг
продольной оси. При вращении сердца по часовой стрелке к активному
электроду прилегает субэпикардиальная поверхность правого желудоч-
ка, комплекс QRS имеет форму gRS. При вращении сердца против ча-
совой стрелки комплекс QRS имеет форму rS. Зубец QavF в норме не
превышает 0,04'', амплитуда Q 25–30 % RavF.
Зубец RavF в норме не превышает 20 мм, RavF>20 мм имеет
место при гипертрофии левого желудочка.
Бейли предложил шестиосевую систему отведении, она объ-
единяет стандартные и однополюсные отведения (рис. 5) и регистриру-
ет ЭДС во фронтальной плоскости.

5. НОРМАЛЬНАЯ ЭКГ В ГРУДНЫХ ОТВЕДЕНИЯХ

Грудные отведения были предложены Вильсоном. Они обо-
значаются буквой V. Обычно регистрируют 6 грудных отведении – V1,
V2, V3, V4, V5, V6. Активный электрод помещают на различных точках
грудной клетки. В качестве индифферентного электрода используется
терминаль Вильсона, образованная при соединении через сопротивле-
ние трех конечностей.
Отведение V1 – активный электрод помещают в 4 межреберье
справа от грудины;
V2 – четвертое межреберье слева от грудины;




V3 – на середине между V2 и V4;
V4 – пятое межреберье по срединноключичной линии;
V5 – пятое межреберье по передней подмышечной линии;
V6 – шестое межреберье по средней подмышечной линии
(рис.6).
Электрокардиограмма в грудных отведениях имеет ряд осо-
бенностей: отведения V1 и V2 отражают потенциалы субэпикардиаль-
ной поверхности правого желудочка, V3 регистрирует полостной по-
тенциал, V4–V6 – потенциалы субэпикардиальной поверхности левого
желудочка.
Комплекс QRS в грудных отведениях формируется следующим
образом: в V1–V2 активный электрод расположен у субэпикардиальной
поверхности правого желудочка. Процесс деполяризации начинается
раньше в правом желудочке (на 0,02''), поэтому диполь своим положи-
тельным зарядом движется в сторону активного электрода, через 0,02''
деполяризация охватывает левый желудочек, диполь меняет направле-
ние в связи с более мощным вектором левого желудочка, V3 – электрод
смотрит в полость между желудочками – амплитуды R и S равны меж-
ду собой (переходная зона). В V4–V6 за счет возбуждения перегородки
и правого желудочка формируется небольшой отрицательный зубец,
через 0,02'' деполяризация охватывает мощный левый желудочек, век-
тор меняет направление, формируется высокий, положительный зубец.
Так как деполяризация правого желудочка продолжается дольше, чем
левого, комплекс QRS заканчивается небольшим отрицательным зуб-
цом.




В V1–V3 – r отражает потенциалы правого желудочка, S – по-
тенциалы левого желудочка, в V4–V6 – q отражает потенциалы перего-
родочной зоны, R – потенциалы левого желудочка, S – потенциалы
правого желудочка.
Зубец Р в грудных отведениях имеет меньшую, чем в стан-
дартных отведеииях, амплитуду. Он лучше определяется в левых
грудных отведениях. В правых грудных отведениях Р может быть
двухфазный (+ –), первая фаза отражает потенциалы правого, вторая –
левого предсердия.
Зубец Q в норме в V1 и V2 отсутствует. Наличие даже не-
большого зубца Q V1–V2 указывает на очаговые изменения пе-
регородочной области. Начиная с V4, появляется зубец Q, амплитуда
которого несколько нарастает к V6, но не превышает 25 % зубца R в
отведении при продолжительности не более 0,03''.
Зубец R нарастает с V1 до V4, в V5–V6 его амплитуда немного
ниже, чем V4. R V1–V2 в норме не более 5–7 мм, RV4 не превышает 20
мм, R V5, V6<R V4.
Амплитуда R V1–V2 увеличивается при гипертрофии правого
желудочка, V4–V6 – при гипертрофии левого желудочка.
Зубец S имеет наибольшую амплитуду в V1 и V2, наимень-
шую – в V5, V6, Sv1-v2 отражает потенциалы левого желудочка, его
амплитуда в норме не превышает 15–17 мм, Sv3-v6 отражает потенциа-
лы правого желудочка и в норме не превышает 5–7 мм, его увеличение
наблюдается при гипертрофии правого желудочка.
Сегмент ST в грудных отведениях в норме находится на изо-
линии, депрессия ST допускается до 0,5 мм, подъем до 2 мм при усло-
вии перехода ST в положительный зубец Т.
Зубец Т в грудных отведениях имеет различную амплитуду. В
отведении V1 зубец Т чаще отрицательный – 1–3 мм, но может быть и
положительный, в V2 Т обычно положительный с амплитудой до 10 мм,
V3 – максимальная амплитуда Т–11– 13 мм, V4–до 9 мм, V5–V6–до 5
мм. Минимальная амплитуда зубца Т в грудных отведениях 2 мм. По-
ложительный Tv1<Tv6 в условиях нормы, при гипертрофии левого же-
лудочка, ишемии передней стенки это соотношение нарушается.

6. ЭЛЕКТРИЧЕСКОЕ ПОЛОЖЕНИЕ СЕРДЦА
Эйнтховен представил тело человека в виде равностороннего
треугольника, в центре которого расположено сердце – источник элек-
тродвижущей силы. ЭДС имеет величину и направление, выраженное
вектором. Средний результирующий вектор ЭДС представляет элек-
трическую ось сердца (рис. 7).
При проекции ЭДС на стороны равностороннего треугольника
видно, что при нормальной электрической оси наибольший QRS реги-
стрируется во II стандартном отведении RII>RIII>RI, при ее отклонении
влево в I отведении RI>RII>RIII, при отклонении электрической оси
сердца вправо наибольшая амплитуда QRS в III стандартном отведении
RIII>RII>RI.
Электрическая ось сердца образует угол с 1 стандартным отве-
дением, который называется углом ?. По величине угла ? можно су-
дить об электрической оси сердца (рис. 8).
Нормальная электрическая ось сердца при ?а +30, +70°, откло-
нена вправо при ?a>+70°, влево– ?a<+30°.
При отклонении электрической оси сердца влево происходит
вращение электрической оси против часовой стрелки, при отклонении
электрической оси вправо – по часовой стрелке. Сердце вращается во-
круг передне-задней оси во фронтальной плоскости.
Отклонение электрической оси влево наблюдается у лиц с ги-
перстенической конституцией, при гипертрофии левого желудочка,
блокаде левой ножки пучка Гиса. Электрическая ось отклонена вправо
у лиц астенической конституции, при гипертрофии миокарда правого
желудочка, тромбоэмболии легочной артерии и др.
Для определения ?? можно использовать специальные таблицы
Письменного (см. Приложение). С этой целью производят алгебраиче-
ское сложение зубцов R и S в I и III стандартных отведениях.
Сердце вращается не только вокруг передне-задней оси во
фронтальной плоскости, но и вокруг продольной оси в сагитальной
плоскости.




При этом меняется форма QRS в avL и avF, она становится по-
хожа или на QRS в V1 или V6. На этом основании Вильсон выделил 6
электрических позиций сердца.
1. Промежуточная позиция сердца:
QRS avL напоминает V6,
QRS avF напоминает V6.
2. Горизонтальная позиция сердца:
QRS avL напоминает V6,
QRS avF напоминает V1.
3. Вертикальная позиция сердца:
QRS avL напоминает V1,
QRS avF напоминает V6.
4. Полугоризонтальная позиция сердца:
QRS avL напоминает V6,
QRS avF<5 ММ.
5. Полувергикальная электрическая позиция сердца:
QRS avF напоминает V6,
QRS avL<5 мм.
6. При неопределенной электрической позиции сердца ука-
занные закономерности установить не удается.
Электрическое положение сердца может помочь при уточнении
ЭКГ нормы и патологии.

7. ЭКГ ПРИ ГИПЕРТРОФИИ МИОКАРДА
Гиперфункция миокарда приводит к его гипертрофии. Гипер-
трофия мышечного волокна сопровождается увеличением ЭДС и вре-
мени деполяризации. Однако клиническое и электрокардиографическое
понятие гипертрофии миокарда неодинаково.
У худощавых лиц векторные признаки гипертрофии могут
встречаться без гипертрофии миокарда, в то же время комбини-
рованная гипертрофия миокарда часто не сочетается с ЭКГ признаками
гипертрофии. Выраженная гипертрофия миокарда сопровождается ди-
латацией, систолической и диастолической перегрузкой миокарда. В
связи с тем, что ухудшается кровоснабжение гипертрофированного
мышечного волокна, появляются признаки коронарной недостаточно-
сти.
Общие признаки гипертрофии миокарда по ЭКГ
1) увеличение амплитуды зубцов, отражающих субэпикарди-
альные и субэндокардиальные потенциалы желудочков;
2) удлинение QRS;
3) увеличение времени внутреннего отклонения;
4) вращение сердца вокруг передне-задней и продольной осей
по часовой стрелке при гипертрофии правого желудочка и против часо-
вой стрелки при гипертрофии левого желудочка;
5) дискордантность (разнонаправленность) основного зубца
комплекса QRS и конечной части (гипертрофия с систолической пере-
грузкой).
7.1 ГИПЕРТРОФИЯ ПРЕДСЕРДИЙ
Гипертрофия правого предсердия
Гипертрофия правого предсердия встречается при хронических
легочных заболеваниях (поэтому ее называют «P-pulmonale»), недоста-
точности трехстворчатого клапана, ряде врожденных пороков сердца.
Для гипертрофии правого предсердия характерен высокий, остроко-
нечный зубец Р, высота Р превышает 2–2,5 мм во II, III, avF-
отведениях. При гипертрофии правого предсердия может быть РII,III,avI
>ТII,III,avI. Такое соотношение зубцов Р и Т может указывать на гипер-
трофию правого предсердия.
Перегрузка правого предсердия
О перегрузке правого предсердия говорят в тех случаях, когда
на ЭК.Г на фоне тяжелой пневмонии, приступа бронхиальной астмы,
спонтанного пневмоторакса, отека легких, тромбоэмболии легочной
артерии появляются изменения зубца Р, характерные для гипертрофии
правого предсердия.
Гипертрофия левого предсердия
Гипертрофия левого предсердия наиболее выражена при сте-
нозе митрального отверстия, поэтому получила название «P-mitrale».
При гипертрофии левого предсердия зубец Р широкий >0,12'', часто
двугорбый. Такой зубец Р обычно регистрируется в I, avL, V5, V6 отве-
дениях. Индекс Макруза – более 1,6.
Помимо митрального стеноза гипертрофия левого предсердия
встречается при аортальном стенозе, гипертонической болезни, недос-
таточности митрального клапана.
Гипертрофия обоих предсердий
На электрокардиограмме появляются одновременно признаки
гипертрофии правого и левого желудочков. При этом во II, III, avF от-
ведениях Р>2,5 мм, I, avL, V5, V6 Р уширен – >0,12'', во II отведении Р
высокий и широкий, в V1–V2 P двухфазный (+ –): первая фаза отражает
правое предсердие, амплитуда первой фазы – более 2,5 мм; вторая фаза
отражает левое предсердие, она уширена, ширина первой и второй фа-
зы Р – более 0,12''.
7.2. ГИПЕРТРОФИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ
Гипертрофия левого желудочка
Гипертрофия левого желудочка развивается при увеличении на-
грузки на миокард левого желудочка. В норме это встречается у спорт-
сменов, лиц тяжелого функционального труда. В условиях патологии
наблюдается у больных гипертонической болезнью, симптоматически-
ми АГ, кардиосклерозами, при многих врожденных и приобретенных
пороках сердца (недостаточность митрального клапана, стеноз устья
аорты, субаортальный стеноз, недостаточность клапанов аорты, дефект
межжелудочковой перегородки и др.).
Масса левого желудочка больше, чем правого, поэтому век-
торные величины ЛЖ преобладают над вектором правого желудочка.
Диагностические признаки гипертрофии левого желудочка:
а) стандартные отведения
Отклонение электрической оси сердца влево, ??<+5°;
RI>10–15 мм;
RII>20 мм;
RI+SIII>20 ММ;
QRS=0,09–0,11''.
Время внутреннего отклонения более 0,04'';
Депрессия ST>0,5 мм косонисходящей формы;
TI< 1 мм, TIII>TI;
б) однополюсные отведения
Q(S)avR>15 мм;
RavL>ll мм;
TavL<l мм при депрессии STavL>0,5 мм;
RavF>20 мм (при вертикальном положении сердца);
в) грудные отведения
Sv1-v2>15 мм;
переходная зона V2;
Rv4>20мм;
Rv5,v6>Rv4
Sv2+Rv5.>30–35 мм (индекс Соколова–Лайона);
косонисходящая депрессия STv5,v6, более 0,5 мм;
Tv5,v6 <2мм, R/T>10.

Гипертрофия правого желудочка
Гипертрофия правого желудочка встречается у больных хро-
ническими заболеваниями легких (хронический бронхит, хроническая
пневмония, эмфизема легких, пневмосклероз, бронхиальная астма), не-
которыми приобретенными и врожденными пороками сердца (стеноз
митрального отверстия, триада, тетрада Фалло и др.).
Электрокардиографическая диагностика гипертрофии правого же-
лудочка значительно труднее, чем левого. Векторные признаки гипер-
трофии правого желудочка появляются, когда масса правого желудочка
больше массы левого желудочка.
Электрокардиографические признаки гипертрофии правого желу-
дочка:
а) стандартные отведения
Отклонение электрической оси сердца вправо ??>+90°–100°,
синдром S1, S2, S3;
б) однополюсные отведения
RavR>5–7 мм,
R/Q avR>l;
вертикальное положение сердца;
в) грудные отведения
Rv1>5–7 мм,
Sv1,v2 <2 мм,
R/Sv1>l,
Sv5,v6 >5–7 мм,
Rv5,v6 <5–7 ММ,
R/Sv5,v6 <l (Smin кривой);
смещение переходной зоны к левым грудным отведениям (V5,
V6), Rv1 +Sv5 >10,5 мм;
депрессия ST v1,v2 косонисходящей формы с переходом в отри-
цательный неравносторонний Т;
в V1, V2 электрокардиографические признаки неполной блокады
правой ножки пучка Гиса;
QRS V1, V2 – 0,09–0,11'', время внутреннего отклонения >0,035''.
Комбинированная гипертрофия желудочков
Диагноз комбинированной гипертрофии желудочков легче ста-
вить рентгенологически, чем электрокардиографически. Векторы лево-
го и правого желудочков могут нивелировать друг друга. Однако при
комбинированной гипертрофии в отведениях от субэпикардиальной
поверхности левого желудочка можно видеть признаки гипертрофии
левого желудочка, в отведениях от субэпикардиальной поверхности
правого желудочка – признаки гипертрофии правого желудочка. Все
эти признаки представлены в разделе гипертрофии миокарда.
Перегрузка миокарда желудочков
Включает два понятия. Первое – это изменение ЭКГ в острых
клинических ситуациях, которые исчезают после устранения причины.
В другом случае под перегрузкой понимают крайнюю степень выра-
женности гипертрофии, предшествующую сердечной недостаточности.
Перегрузка миокарда подразделяется на систолическую и диа-
столическую.
Систолическую перегрузку называют перегрузкой сопротив-
лением. При ней развивается выраженная гипертрофия миокарда, если
причина не устраняется. При перегрузке объемом наблюдается пере-
полнение желудочков кровью в фазе диастолы. При диастолической
перегрузке преобладает дилатация желудочков, процессы гипертрофии
нерезко выражены.
Систолическая перегрузка левого желудочка – ЭКГ признаки:
RV4 >20–24 мм;
Rv5,v6>Rv4;
депрессия ST1, avL, V5, V6 более 0,5 мм косонисходящей формы с пере-
ходом в отрицательный неравносторонний Т;
время внутреннего отклонения превышает 0,04'';
q V5,. V6 – менее 2 мм;
QRSI avL, V5, V6 – 0,09–0,11''.
ЭКГ признаки диастолической перегрузки левого желудочка:
RV4 >20–24 мм;
Rv5,v6 >Rv4;
q V5, V6>2 мм<0,03'' <25 % RV5, V6;
STv5,v6 на изолинии или чуть выше изолинии;
TV1-V5 высокой амплитуды, остроконечный. ЭКГ признаки сис-
толической перегрузки правого желудочка:
вертикальное положение сердца;
RavR?QavR;
Rv1>Sv1, rSr';
время внутреннего отклонения правого желудочка более 0,035";
депрессия STII,III, avF, V1, V2 косонисходящей формы с пере-
ходом в отрицательный неравносторонний Т.
ЭКГ признаки диастолической перегрузки правого желудочка:
отклонение электрической оси сердца влево;
V1, V2–rSR';
QRSv1,v2 –0,09-0,11'';
время внутреннего отклонения в V1, V2 более 0,035''.
Гипертрофия миокарда предсердий и желудочков подтверждает
диагноз того или иного заболевания и может быть устранена или
уменьшена после ликвидации причины. Систолическая перегрузка не-
редко является следствием тромбоэмболии легочной артерии, сердеч-
ной астмы, отека легких, гипертонического криза, инфаркта миокарда,
ишемии миокарда. Эти состояния требуют неотложных мероприятий.
ЭКГ дает возможность контролировать эффективность лечения.

8. НАРУШЕНИЕ ПРОВОДИМОСТИ ИМПУЛЬСА
Импульс, распространяясь ортоградно, может блокироваться на
уровне синусового узла с развитием синоаурикулярной блокады, в
предсердиях (внутрипредсердные блокады), в атриовентрикулярном
узле (атриовентрикулярные блокады), в проводящей системе желудоч-
ков (внутрижелудочковые блокады).
8.1. СИНОАУРИКУЛЯРНЫЕ БЛОКАДЫ
Причинами синоаурикулярной (СА) блокады могут быть коро-
нарный атеросклероз правой коронарной артерии, воспалительные из-
менения в правом предсердии с развитием склеротических изменений,
вследствие миокардита, обменнодистрофических нарушений в пред-
сердиях, различных интоксикаций и в первую очередь сердечными
гликозидами, ?-адреноблокаторами, противоаритмическими препара-
тами хинидинового ряда, отравления фосфорорганическими вещества-
ми. Непосредственные причины СА блокады:
1) импульс не вырабатывается в синусовом узле;
2) сила импульса синусового узла недостаточна для деполяри-
зяции ппедсердий;
3) импульс блокируется между синусовым узлом и правым
предсердием.
Синоаурикулярная блокада может быть I, II, III степени.
Синоаурикулярная блокада I степени
Все синусовые импульсы проводятся на предсердия, но им-
пульсы формируются медленнее, чем в норме. Эта степень СА блокады
не выявляется при обычном ЭКГ исследовании. Более точно ее можно
установить при записи потенциалов синусового узла. Косвенным при-
знаком СА блокады I степени может быть устойчивая синусовая бради-
кардия.
Синоаурикулярная блокада II степени
При СА блокаде II степени некоторые из импульсов не вызы-
вают деполяризации предсердий желудочков. Появляются паузы, рав-
ные 2RR, которые называются периодами Самойлова– Венкебаха. От-
личие СА блокады II степени от атриовентрикулярной блокады II сте-
пени в том, что в первом случае выпадают предсердный и желудочко-
вый комплексы (рис. 9). При а–v блокаде II степени выпадает только
QRS.




Иногда при СА блокаде II степени выпадает 2, 3 и более сер-
дечных циклов, пауза может быть 3RR, 4RR. Такое состояние можно
назвать отказом в работе синусового узла. В этом случае с целью защи-
ты гемодинамики могут регистрироваться выскальзывающие импульсы
из атриовентрикулярного узла или желудочков (рис. 10).




В редких случаях может блокироваться каждый второй импульс
из синусового узла (СА блокада 2:1), клинически и электрокардиогра-
фически это проявляется синусовой брадикардией, но частота ритма
может внезапно удваиваться после снятия блокады.
Синоаурикулярная блокада III степени
В эту стадию ни один импульс из синусового узла не прово-
дится на предсердия. Полная СА блокада может привести к асистолии
и смерти больного. В некоторых случаях водителем ритма становится
проводящая система предсердий, атриовентрикулярного узла, желу-
дочков.

Схема 1
Алгоритм поиска СА блокады II степени
Ритм синусовый поиск прекращен,
v > нет
да синдрома нет

<< Пред. стр.

стр. 2
(общее количество: 9)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>