<< Пред. стр.

стр. 3
(общее количество: 9)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

v
>
Ритм неправильный нет
v
да
Пауза равная 2RR, 3RR и т.д. нет
v >
да
v
В паузе отсутствуют зубцы P
v > нет
да
Поиск закончен

Клиническая оценка синдрома
СА блокада является одной из наиболее серьезных и опасных
форм синдрома слабости синусового узла. В связи с нарушением гемо-
динамики при СА блокаде возможна ишемия мозга с синдромом Мор-
ганьи–Эдемса–Стокса. У больных при наличии стойкой синусовой бра-
дикардии следует провести пробу с атропином. После регистрации ис-
ходной ЭКГ подкожно вводится 1 мл 0,1 % раствора атропина, кон-
трольные ЭКГ через 30 минут и через час. При нормальной функции
синусового узла учащение ритма более 90 в 1 минуту.
Для стимуляции автоматизма синусового узла рекомендуется
атропинизация, назначение кордиамина, эфедрина, изадрина, новодри-
на, мочегонных, стероидных гормонов. С целью улучшения метабо-
лизма показаны: рибоксин, инозие f, АТФ. Противопоказаны: сердеч-
ные гликозины, бета-адреноблокаторы, блокаторы кальция, противо-
аритмические препараты хинидинового ряда, кордарон, препараты рау-
вольфии, соли калия.
8.2. НАРУШЕНИЕ ВНУТРИПРЕДСЕРДНОЙ ПРОВОДИМОСТИ
О внутрипредсердной блокаде говорят в тех случаях, когда дли-
тельность зубца Р превышает 0,12'', зубец Р двугорбый и напоминает Р
при гипертрофии левого предсердия. Возможна полная внутрипред-
сердная блокада с нарушением проводимости по пучку Бахмана. Разви-
вается внутрипредсердная диссоциация, правое предсердие сокращает-
ся под влиянием импульса из синусового узла, левое предсердие – в
результате эктопических импульсов, наряду с положительными Р реги-
стрируются добавочные отрицательные Р.
8.3. НАРУШЕНИЕ АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНОП ПРОВОДИМОСТИ
Характеризуется нарушением проводимости импульса от сину-
сового узла до желудочков. По месту нарушения проводимости им-
пульса a-v блокады подразделяются на внутрипредсердную форму, уз-
ловую, трифасцикулярную. Внутрипредсердную, узловую формы a-v
блокады называют проксимальпыми формами, трифасцикулярную бло-
каду – дистальной a-v блокадой. Атриовентрикулярные блокады под-
разделяются на полные (полная поперечная блокада) и неполные (I, II,
III степени). Причиной a-v блокады может быть коронарный атероскле-
роз, инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, миокардиты,
врожденные дефекты межжелудочковой перегородки, передозировка
сердечными гликозидами, бета-адреноблокаторами, противоаритмиче-
скими препаратами хинидинового ряда.
ЭКГ признаки замедления атриовентрикулярной проводимости.
(неполная a-v блокада I степени)
1) PQ 0,21–0,35'' (рис. 11);
2) имеется сцепление Р с комплексом QRS;
3) количество зубцов Р равно числу комплексов QRS;
4) интервалы RR==RR, ритм сердца правильный.
При тахикардии зубец Р может наслаиваться ня предшест-
вующий зубец Т, симулируя узловой пароксизм. При значительном уд-
линении PQ зубец Р может регистрироваться перед предыдущим ком-
плексом QRS («прыгающий Р»).
Атриовентрикулярная блокада I степени не сопровождается ка-
кой-либо характерной клинической симптоматикой.




Неполная атриовентрикулярная блокада II степени
Наблюдается ухудшение проводимости импульса в атриовен-
трикулярном узле и наступает момент, когда импульс блокируется, по-
является пауза, равная 2RR интервалам (периоды Самойлова–
Венкебаха) с зубцом Р. Выделяют 2 варианта a-v блокады II степени:
Мобитц I и Мобитц II. При варианте Мобитц I наблюдается нарастаю-
щее удлинение интервала PQ с последующим выпадением желудочко-
вого комплекса, число предсердных комплексов больше, чем желудоч-
ковых (рис. 12). Выпадение желудочковых комплексов при а–v блокаде
типа Мобитц II наблюдается при одинаковых PQ – нормальных или
удлиненных.




Неполная атриовентрикулярная блокада высокой степени
При III степени неполной атриовентрикулярной блокады вы-
падает каждый второй 2:1 или третий желудочковый комплексы 3:1,
иногда выпадает несколько комплексов QRS подряд. Возникает арит-
мия, клинически напоминающая брадисистолическую форму мерца-
тельной аритмии, а на ЭКГ регистрируются частые периоды Самойло-
ва–Венкебаха с предсердными зубцами Р.
Полная атриовентрикулярная блокада (полная поперечная блокада)
При этой форме нарушения атриовентрикулярной проводи-
мости ни один импульс из синусового узла не проходит на желудочки,
возникает диссоциация – предсердия сокращаются под влиянием им-
пульсов из синусопого узла. Водителем ритма для желудочков может
быть атриовентрикулярный узел или проводящая система желудочков
(рис 13 и 14). На ЭКГ нет сцепления зубца Р с комплексом QRS, интер
валы РР=РР, интервалы RR=RR, но ритм желудочков значительно реже
предсердного ритма, зубец Р может наслаиваться на комплекс QRS и
его конечную часть.




Возможно сочетание мерцательной аритмии с полной попе-
речной блокадой (феномен Фредерика), рис. 15.
Схема 2
Алгоритм поиска синдромов
Н е п о л н а я a-v б л о к а д а
>
Ритм синусовый нет поиск прекращен, синдрома нет
удлинение интерва-
ла PQ>0,21 или
нормальиый PQ, но
с периодами Са- > нет
мойлова–Венкебаха
и зубцом Р на удли-
нении
v да
Поиск прекращен
П о л н а я a-v блокада
Отсутствие сцепления P с ком-
> нет синдрома нет
плексом QRS
v да
>
Ритм предсердия правильный нет
v да
Ритм желудочковый правиль-
> нет
ный
v да
Ритм желудочков в 2-3 раза ре-
> нет
же ритма предсердий
v да
Комплекс QRS не изменен (уз-
ловой ритм)
v да
Комплекс QRS уширен (индио-
вентрикулярный ритм).
Клиническая оценка атриовентрикулярных блокад
Прогноз и клиническая симптоматика у больных с нарушением
атриовентрикулярной проводимости зависит от места возникновения
блокады и степени ее выраженности. Общая тенденция при а–v блока-
дах заключается в переходе блокады меньшей степени в большую.
Атриовентрикулярная блокада I степени не сопровождается
клинической симптоматикой и нередко является электро-
кардиографической находкой. При замедлении а–v проводимости сле-
дует провести пробу с атропином для исключения влияния блуждаю-
щего нерва. После снятия ЭКГ подкожно вводится 1 мл 0,1 % раствора
атропина, контрольные кривые регистрируются через 30 минут и через
час. При функциональной блокаде атропинизация нормализует интер-
валы PQ. Начиная со II степени неполной атриовентрикулярной блока-
ды больного может беспокоить синдром Морганьи–Эдемса– Стокса.
Синдром Морганьи–Эдемса–Стокса можно характеризовать как
ишемию мозга в результате нарушения .проводимости импульса и воз-
никновения паузы, длительность которой превышает несколько секунд.
Причиной СМЭС является синоаурикулярная блокада II степени, отказ
в работе синусового узла, а–v блокада II, III степени, полная попереч-
ная блокада. Провоцирующим фактором в развитии синдрома нередко
бывает предшествующая физическая нагрузка, нервное напряжение,
приступ загрудинных болей. Приступ нередко возникает внезапно,
иногда ему предшествует аура в виде горячих приливов к голове, лицу.
Через 3 секунды асистолии появляется головокружение, через 15 – по-
теря сознания, через 30–40 – непроизвольное мочеиспускание, через
50–60 секунд – судороги. Если ритм не восстанавливается, далее начи-
нается состояние клинической смерти, продолжающееся 5–10 минут.
Приступы МЭС могут возникать многократно и нередко заканчиваются
летальным исходом.
Ритм часто восстанавливается самостоятельно, и первое же со-
кращение сердца восстанавливает гемодинамику и сознание больного.
Лечение синдрома Морганьи–Эдемса–Стокса начинают с ис-
кусственного дыхания и закрытого массажа сердца, в/мышечно или
в/сердечно делают инъекцию адреналина 0,1 % – 0,5 мл. После пре-
кращения приступа основное внимание следует уделять профилактике
СМЭС. С этой целью необходимо назначение стимуляторов ?-
адренорецепторов (изадрин, новодрин, эуспиран, алупент) по 1 таблет-
ке 3–6 раз в день под язык, мочегонных для уменьшения содержания
калия (клопамид, тиазидовые), стероидных гормонов для стабилизации
ритма сердца.
При полной поперечной блокаде рекомендуется временная или
постоянная стимуляция ритма сердца.
При а–v блокадах противопоказаны следующие группы препа-
ратов: сердечные гликозиды, блокаторы бета-адренорецепторов, блока-
торы кальция, кордарон, препараты раувольфии, противоаритмичсские
препараты хинидинового ряда, препараты калия.
8.4. ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫЕ БЛОКАДЫ
Под внутрижелудочковыми блокадами понимается нарушение
проводимости импульса по проводящей системе желудочков. Внутри-
желудочковые блокады подразделяются на:
1) нарушение проводимости в желудочках без признаков блокад
ножек пучка Гиса;
2) нарушение проводимости импульса в желудочках с блокадой
ножек п. Гиса;
3) блокада конечных разветвлений (арборизационный блок).
О нарушении внутрижелудочковой проводимости следует гово-
рить в тех случаях, когда наблюдается зазубренность всех комплексов
QRS достаточно большой амплитуды (кроме QRSIII). Ширина комплек-
са QRS при нарушении внутрижелудочковой проводимости без при-
знаков блокады ножек – 0,09– 0,11''. Разновидностью внутрижелудоч-
ковых блокад является периинфарктная блокада, в этом случае ушире-
ние QRS имеет место в большей степени в отведениях, регистрирую-
щих инфаркт миокарда. Импульс по периферии обходит зону инфаркта
миокарда, так как зона некроза не обладает электропроводностью.
Часто нарушение внутрижелудочковой проводимости является
блокадой пучка Гиса. Проводящая система желудочков включает пра-
вую ножку пучка Гиса, ствол левой ножки пучка Гиса, ее переднюю и
заднюю ветви. Блокада ножек пучка Гиса может быть полная и непол-
ная, постоянная и прехо дящая. В зависимости от количества поражен-
ных ветвей выделяют монофасцикуля.рные, бифасцикулярные и три-
фасцикулярные блокады (рис. 16).




8.4.1. Монофасцикулярные блокады
К ним относят блокаду левой передней ветви, задней ветви ле-
вой ножки пучка Гиса, изолированную блокаду правой ножки пучка
Гиса.
Блокада левой передней ветви
Свидетельствует об органическом поражении миокарда вслед-
ствие кардиосклерозов или инфаркта миокарда. Она часто выявляется
случайно, серьезных нарушений гемодинамики не вызывает.
При блокаде левой передней ветви импульс беспрепятственно
проходит по пучку Гиса, правой его ножке, задней ветви левой ножки.
Своевременно возбуждается правый желудочек сердца и задняя стенка
левого желудочка. В связи с нарушением проводимости по передней
ветви передняя стенка левого желудочка возбуждается импульсом,
пришедшим по анастомозам из задней ветви левой ножки пучка Гиса.
Общее время возбуждения миокарда желудочков не нарушается или
нарушается незначительно.
ЭКГ признаки блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса
1) комплекс QRS – 0,09– 0,11'';
2) в I, avL, V5, V6 сохраняются нормальные зубцы q;
3) угол ? меньше (больше со знаком –) – 30°. (R1<SIII; RII<SII);
4) горизонтальное положение сердца;
5) в VI–rSr (необязательный признак);
6) в V5, V6 – Smin кривой (необязательный признак).




Таким образом, диагноз блокады левой передней ветви ставят
преимущественно по стандартным отведениям (рис. 17).
Некоторые авторы наряду с блокадой левой передней ветви ста-
вят диагноз блокады срединной ветви (дополнительная ветвь проводя-
щей системы к межжелудочковой перегородке). При этом синдроме
электрическое положение сердца такое же, как при блокаде левой пе-
редней ветви, но в правых грудных отведениях (V1–V2) повышается
амплитуда R.
Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса
Встречается редко, диагностика синдрома наиболее убеди-
тельна при динамическом наблюдении за ЭКГ. Импульс проходит по
пучку Гиса, правой ножке пучка, левой передней ветви и блокируется в
задней ветви левой ножки. Правый желудочек и передняя стенка левого
желудочка возбуждаются своевременно, деполяризация задней стенки
немного запаздывает, импульс к задней стенке приходит через анасто-
мозы от передней ветви к задней.
ЭКГ признаки:
1) комплекс QRS – 0,09''–0,11'';
2) угол ? >+120°;
3) вертикальное положение сердца;
4) R/Q avP>l.
Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса напоминает ги-
пертрофию правого желудочка. О блокаде задней ветви левой ножки
пучка Гиса следует думать, если в динамике горизонтальное положение
сердца переходит в вертикальное или у больного ИБС имеет место рез-
кое отклонение электрической оси вправо с ?? +120°.
Блокада правой ножки пучка Гиса разбирается в разделе бифас-
цикулярных блокад.
8.4.2. Бифасцикулярные блокады
К бифасцикулярным блокадам относятся: блокада правой нож-
ки+блокада левой передней ветви, блокада правой ножки+блокада зад-
ней ветви левой ножки пучка Гиса, блокада левой передней и задней
ветвей левой ножки пучка Гиса.
Блокада правой ножки пучка Гиса
Блокада правой ножки пучка Гиса может быть двух вариантов:
изолированной блокады правой ножки пучка Гиса и бифасцикулярной
блокады. При блокаде правой ножки пучка Гиса нарушается проводи-
мость по правой ножке при нормальном проведении импульса по ле-
вой. В результате этого вначале возбуждается левый желудочек и левая
половина межжелудочковой перегородки, импульс к правому желудоч-
ку приходит окольным путем. Меняется также и направление волны
реполяризации в правом желудочке.
Электрокардиографически выделяют полную блокаду правой
ножки пучка Гиса и ее варианты (тип Вильсона, Бейли, классический
вариант), неполную блокаду правой ножки пучка Гиса и физиологиче-
скую продольную диссоциацию. Блокада может быть преходящей и
постоянной. Причиной блокады правой ножки пучка Гиса часто быва-
ют хронические легочные заболевания, ИБС, инфаркт миокарда, мио-
кардиты, пороки сердца, кардиомиопатии.
ЭКГ признаки полной блокады правой ножки пучка Гиса
Стандартные отведения
1) комплекс QRSIII уширен более 0,12'';
2) зубец S1>0,04''.
Однополюсные отведения
1) R/Q avR>l,0;
2) S avL>0,04''.
Грудные отведения
1) комплекс QRS V1V2 уширен с добавочным R значительно
большей амплитуды, чем первый зубец r–rS R;
2) время внутреннего отклонения V1, V2>0,05'';
3) дискордантность основного зубца QRS и конечной части;
4) Sv5, V6>0,04'' (рис. 18).
При изолированной блокаде правой ножки пучка Гиса на ЭКГ
присутствуют все основные критерии блокады, но электрическая ось
или не отклонена или имеет тенденцию отклонения влево (атипичный
вариант Вильсона). При резком отклонении электрической оси влево с
??=–30° и менее на фоне полной блокады правой ножки пучка Гиса
говорят о варианте Бейли. Однако в практической электрокардиогра-
фии выделяют обычно только два варианта полной блокады правой
ножки – атипичный (Вильсона) и классический. Исходя из трех-
пучкового строения проводящей системы сердца классический вариант
следует считать бифасцикулярной блокадой правой ножки и задней
ветви левой ножки пучка Гиса. Вариант Бейли – блокада правой ножки
пучка Гиса и левой передней ветви, а атипичный вариант Вильсона –
изолированная блокада правой ножки пучка Гиса.
При сочетании блокады правой ножки пучка Гиса с гипер-
трофией правого желудочка добавочный R'V1 превышает 12мм. При
сочетании полной блокады правой ножки пучка Гиса с гипертрофией
левого желудочка RV5 превышает 16 мм.
Неполная блокада правой ножки пучка Гиса
О неполной блокаде правой ножки пучка Гиса говорят в тех
случаях, когда комплексы QRSI, avR, avL, V1, V2, V5, V6 напоминают
комплексы при блокаде правой ножки пучка Гиса, но имеют ширину
0,09–0,11''. Чем шире комплекс QRS и большей амплитуды добавочный
Rv1, тем выше степень блокады правой ножки пучка Гиса.
О физиологической продольной диссоциации (локальной бло-
каде правой ножки пучка Гиса) следует говорить в том случае, когда
добавочный г небольшой амплитуды 1–2 мм выявляется только в V1,
зубец S1, avL, V5. V5, V6<0,04'', комплекс QRS не уширен. Добавочный r
обычно исчезает при пробе Вальсальвы.

Схема 3
Алгоритм поиска полной и неполной
блокады правой ножки пучка Гиса
Ритм синусовый суправен- нет
>
трикулярный синдром отсутствует
v да >
> нет
V1, V2–rSR,
v да
> нет
S1, avL, V5, V6>0,04''
v lf
QRS>0,12'' нет, неполная блокада правой
>
ножки п.Гиса
v да
(полная блокада правой
ножки п.Гиса)

Клиническая оценка блокады правой ножки пучка Гиса
Полная и неполная блокада правой ножки пучка Гиса является
следствием органического поражения миокарда. Физиологическая про-
дольная диссоциация – вариант нормы. Блокада правой ножки пучка
Гиса выявляется только электрокардиографически, при ее наличии
возможно расщепление I тона при аускультации, она также может спо-
собствовать прогрессированию сердечной недостаточности.
Из лекарственных препаратов внутрижелудочковую прово-
димость замедляют сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы, про-
тивоаритмические препараты хинидинового ряда, но в меньшей степе-
ни, чем проводимость атриовентрикулярную. Больным с сердечной не-
достаточностью при наличии полной блокады правой ножки пучка Ги-
са сердечные гликозиды назначать следует, ибо блокада уже полная, а
сердечная недостаточность без гликозидов будет быстро прогрессиро-
вать.




Блокада левой ножки пучка Гиса
Блокада левой ножки пучка Гиса чаще всего обусловлена коро-
нарным атеросклерозом, инфарктом миокарда, миокардитами, дефек-
тами межжелудочковой перегородки и указывает на органическую па-
тологию со стороны сердца. Блокада левой ножки пучка Гиса может
быть обусловлена поражением левой ножки на разных уровнях: 1) в
стволе левой ножки; 2) при одновременном поражении передней и зад-
ней ветвей левой ножки.
В связи с блокадой левой ножки пучка Гиса возбуждение в ле-
вый желудочек проводится аномальным путем, через .анастомозы меж-
ду правой и левой ножками пучка Гиса. Правый желудочек возбужда-
ется нормально, деполяризация левого желудочка запаздывает, поэтому
комплекс QRS уширен и деформирован. Независимо от уровня пора-
жения левой ножки пучка Гиса наблюдается примерно одна и та же
ЭКГ-картина.
ЭКГ критерий полной блокады левой
ножки пучка Гиса
Комплекс QRS уширен, расщеплен, напоминает букву М, ши-
рина QRS превышает 0,12'', во II и III стандартных отведениях QRS
имеет форму rS, R1<SIII, обычно ??= –30° и меньше. Время внутренне-
го отклонения превышает 0,06''. В I стандартном отведении отсутствует
зубец q, его наличие даже небольшой величины указывает на очаговые,
чаще инфарктные изменения. Полная блокада левой ножки, внезапно
возникшая, нередко бывает эквивалентом инфаркта миокарда пере-
городочной области. При этом наблюдается дискордантность основно-
го зубца QRS и его конечной части.
Однополюсные отведения
В однополюсных усиленных отведениях avL повторяет I стан-
дартное отведение, avF повторяет III отведение. Наблюдается горизон-
тальное положение сердца.
Грудные отведения
В правых грудных отведениях часто регистрируется QS, ST
выше изолинии с переходом в положительный Т. Такое изменение ЭКГ
ошибочно принимается за инфаркт миокарда перегородочной области.
Поэтому полная блокада левой ножки пучка Гиса относится к инфарк-
топодобным ЭКГ.
В V3 появляется зубец r, амплитуда которого увеличивается в

<< Пред. стр.

стр. 3
(общее количество: 9)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>