<< Пред. стр.

стр. 4
(общее количество: 9)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

V4, V5, V6 напоминает QRSI avL отведении. Электрическая систола серд-
ца (QT) при полной блокаде левой ножки пучка Гиса больше нормы
(рис. 19).
Хотя полная блокада левой ножки пучка Гиса часто сочетается
с гипертрофией левого желудочка, четких критериев его гипертрофии
на ЭКГ нет. Косвенным признаком может быть синдром Pv5>Pv4. Диаг-
ностика гипертрофии правого желудочка на фоне полной блокады ле-
вой ножки пучка Гиса невозможна, диагностика инфаркта миокарда
крайне затруднена. Нередко полная блокада левой ножки пучка Гиса
полностью маскирует крупноочаговый инфаркт миокарда. В ряде слу-
чаев диагностике инфаркта помогают: наличие зубца q в I, avL, V5, V6
отведениях, синдром выпадения (RV3<RV2), ложноположительная ди-
намика ЭКГ (после приступа загрудинных болей исчезает депрессия
ST, Т из (–), может стать (+) или Т становится симметричным, остроко-
нечным.
Неполная блокада левой ножки пучка Гиса
При неполной блокаде левой ножки пучка Гиса импульс идет
замедленно, поэтому ширина комплекса QRS больше, чем в норме, но
меньше, чем при полной блокаде левой ножки пучка Гиса, и составляет
0,09–0,11'', зубец R зазубрен или расщеплен на восходящем колене, q I,
avL, V5, V6 отсутствует, ST I, avL, V5, V6 может быть на изолинии и ни-
же изолинии.

Схема 4
Алгоритм поиска блокады левой ножки п.Гиса
Ритм синусовый или супра- нет
>
вентрикулярный синдром отсутствует
v да
Комплекс QRS расщеплен
v да
нет
>
q1, avL, V5, V6
синдром отсутствует
v да
Дискордантность основного
зубца комплекса QRS и ко-
нечной части.
v да
нет
>
QRS>0,12 неполная блокада левой нож-
ки п.Гиса
v да
(полная блокада левой нож-
ки п.Гиса)

Клиническая оценка синдрома
Полная блокада левой ножки пучка Гиса чаще всего ука-
зывает на наличие ИБС. Прогноз при ней примерно такой же, как
у больных стабильной стенокардией напряжения. Реже она
встречается при миокардитах, кардиосклерозах, кардиомиопати-
ях. Блокада левой ножки пучка Гиса диагностируется элект-
рокардиографически, при аускультации можно выслушать рас-
щепление I тона на верхушке. Она способствует развитию и про-
грессированию хронической сердечной недостаточности. При
полной блокаде левой ножки пучка Гиса применение сердечных
гликозидов не противопоказано, при неполной блокаде от их на-
значения лучше воздержаться, чтобы не перевести блокаду не-
полную в полную.
8.4.3. Трифасцикулярные блокады
Известно несколько вариантов трвфасцикулярных блокад:
1) блокада трех ветвей – правой ножки, левой передней и
левой задней ветвей. В этом случае развивается полная попе-
речная блокада, дистальный вариант с идиовентрикулярным рит-
мом (рис. 20);
2) блокада двух ветвей с замедлением атриовентрикуляр-
ной проводимости (рис. 21).
При выраженном эндомиокардиальном фиброзе возможна
блокада конечных разветвлений проводящей системы сердца (ар-
боризационный блок). Он характеризуется синусовым ритмом,
широким комплексом QRS (более 0,14''), невысоким вольтажом
желудочкового комплекса. Отсутствуют признаки блокады левой
или правой ножек пучка Гиса.




9.АРИТМИИ
Под аритмиями следует понимать такие нарушения в деятельности
сердца, когда интервалы RR отличаются друг от друга более чем на 0,1''
или частота его сокращений отличается от принятых нормативов. При
анализе ритма сердца надо учитывать: наличие или отсутствие сцепле-
ния Р с комплексом QRS, где расположен водитель ритма (номотопный
– из синусового узла) или гетеротопный – (из участков проводящей
системы сердца). Если ритм гетеротопный – стойкий он или преходя-
щий. При преходящем ритме смотрят, нет ли закономерностей его воз-
никновения, имеет ли место ретроградная проводимость импульса на
предсердия. Если ритм частый, не возникает ли периодически абер-
рантное нарушение проводимости в желудочках или явление сверх-
нормальной проводимости импульсов в атриовентрикулярном узле.
При некоторых аритмиях наблюдается атриовентрикулярная диссо-
циация, то есть наличие двух независимых водителей ритма (один для
предсердий, – другой – для желудочков).
При тахиаритмиях их причиной может быть феномен reentry – кру-
говая волна возбуждения, когда один и тот же импульс повторно воз-
вращается к месту своего возникновения.
При анализе нарушения ритма сердца не следует забывать, что
аритмии часто являются следствием коронарных нарушений, диагно-
стика которых имеет более важное значение, чем тщательный анализ
ритма.
Существует ряд классификаций нарушения ритма сердца. Многие
из них сложны и неудобны для практики. Предлагается примерная,
простая для практического использования классификация аритмий.
1. Номотопные нарушения ритма
1.1. Синусовая тахикардия.
1.2. Синусовая брадикардия.
1.3. Синусовая аритмия.
1.4. Миграция водителя ритма.
2. Гетеротопные нарушения ритма сердца.
2.1. Пассивная гетеротопия.
2.1.1. Предсердные ритмы.
2.1.2. Узловые.
2.1.3. Идиовентрикулярные.
2.1.4. Выскальзывающие импульеы.
2.2. Активная гетеротопия.
2.2.1. Экстрасистолия.
2.2.2. Пароксизмальная тахикардия (предсердная, узлавая, желудочковая).
2.2.3. Фибрилляция и трепетание предсердий.
2.2.4. Фибрилляция желудочков.
3. Парасистолия (сочетание двух центров автоматизма).
91. НОМОТОПНЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА
9.1.1. Синусовая тахикардия
Сннусовая тахикардия – наиболее частое нарушение ритма
сердца. Причины тахикардии: неврозы с повышением тонуса симпати-
ческого отдела нервной системы, гипертиреоз, физическая и эмоцио-
нальная нагрузка, сердечная недостаточность и др. Синусовая тахикар-
дия уменьшает диастолу сердца, ухудшает кровоснабжение миокарда и
способствует быстрому изнашиванию сердца.
ЭКГ признаки:
ритм синусовый, имеется сцепление Р с комплексом QRS, коли-
чество зубцов Р равно количеству комплексов QRS, PQ в пределах
нормы, комплекс QRS (если нет внутрижелудочковой блокады) не
уширен, интервалы RR==RR. Частота сердечных сокращений превы-
шает 80 в мин и может достигать 160 – 200 в мин, особенно при физи-
ческой нагрузке. При выраженной тахикардии у пожилых лиц возмож-
на депрессия ST более 1,0 мм (тахикардиальный синдром), которая со-
храняется некоторое время после прекращения тахикардии (посттахи-
кардиальный синдром). Тахикардия в таких случаях выявляет скрытую
коронарную недостаточность.
9.1.2. Синусовая брадикардия
Встречается у физически тренированных людей, при ваго-
тонии, синдроме слабости синусового узла, при передозировке сердеч-
ными гликозидами, ?-адреноблокаторами, кордароном, блокаторами
кальция, препаратами раувольфии.
Нередко брадикардия возникает при неврологических заболеваниях:
нарушении мозгового кровообращения, опухолях мозга. Синусовая
брадикардия увеличивает диастолу сердца, улучшая кровоснабжение
миокарда.
ЭКГ признаки:
ритм синусовый, имеется сцепление Р с комплексом QRS, число Р рав-
но количеству комплексов QRS, интервал PQ в пределах нормы, желу-
дочковый комплекс не изменен, интервалы RR=RR и превышают 1,0
секунду, частота пульса менее 60 в мин, сегментный ST чуть выше изо-
линии и переходит в высокоамплитудный с пологим восходящим и
крутым нисходящим коленом зубец Т (ваготоническая кривая).
9.1.3. Синусовая аритмия
Синусовая аритмия чаще наблюдается в детском и подро-
стковом возрасте, в связи с вегетативной дисрегуляцией. Вариантом
синусовой аритмии является дыхательная аритмия. Наличие синусовой
аритмии у взрослых лиц указывает на нестабильную работу синусового
узла. В то же время нельзя считать нормой отсутствие разброса интер-
валов RR. В норме синусовый узел состоит из 3 частей (верхняя, сред-
няя и нижняя), каждая из которых попеременно вырабатывает импуль-
сы, создавая разброс интервалов RR, Когда интервалы RR стабильно
равны, функционирует только один участок синусового узла.
ЭКГ признаки дыхательной аритмии:
ритм синусовый, количество зубцов Р соответствует комплексам QRS,
зубец Р имеет сцепление с комплексом QRS. Величина и форма Р оди-
накова в пределах одного отведения. Интервалы RR отличаются более
чем на 0,1''.
9.1.4. Миграция водителя ритма
Под миграцией водителя ритма понимается его смещение по
проводящей системе между синусовым и атриовентрикулярным узлом
и обратно. Миграция водителя ритма может наблюдаться у практиче-
ски здоровых лиц на фоне ваготоний, но чаще возникает при передози-
ровке сердечными гликозидами, ?-адреноблокаторами, блокаторами
кальция, противоаритмическими препаратами хинидинового ряда, пре-
паратами раувольфии, при интоксикации калием у больных почечной
недостаточностью в стадии олиго- и анурии.
ЭКГ признаки:
1) изменяется форма, амплитуда и полярность Р в пределах од-
ного отведения;
2) наблюдается аритмия в сокращении желудочков, интервалы
RR отличаются друг от друга более чем на 0,1'';
3)при миграции водителя ритма изменяется интервал PQ, при
смещении водителя ритма к атриовентрикулярному узлу интервал PQ
укорачивается (рис. 22).
Клиническая оценка миграции водителя ритма
При нормальной частоте сердечных сокращений миграция во-
дителя ритма выявляется случайно, на фоне выраженной брадикардии
возможно снижение гемодинамики с проявлением недостаточности
кровоснабжения мозга. У больных с миграцией водителя ритма необ-
ходимо отменить препараты, угнетающие автоматизм синусового узла,
назначить атропин 0,1 % р-р по 0,7 мл п/к 2 раза в день или препараты
белладонны (белласпон, беллатаминал), а также АТФ, рибоксин. Необ-
ходимо лечить основное заболевание, на фоне которого развилась ми-
грация водителя ритма.
9.2 ПАССИВНАЯ ГЕТЕРОТОПИЯ
При снижении автоматизма синусового узла или его угнетении
функцию автоматизма берут на себя предсердия, атриовентрикулярный
узел, пучок Гиса, проводящая система желудочков.
9.2.1. Правопредсердный ритм
При правопредсердном ритме зубец Р снижен, двухфазный или
отрицательный. Чем ближе к атриовентрикулярному узлу расположен
водитель ритма, тем выраженнее отрицательная направленность зубца
Р. Интервал PQ обычно 0,12–0,16''. Ритм желудочков правильный, час-
тота его 60–80 в минуту.
При нижнем правопредсердном ритме отрицательный Р регист-
рируется во II, III, avF, V1–V6 отведениях. Появление отрицательного Р
связано с необычным распространением возбуждения по предсердиям.
Разновидностью правопредсердного ритма следует считать
ритм коронарного синуса. Импульсы исходят из так называемого узла
Цана – скопления нервных клеток, расположенных в нижней части
.правого предсердия. Импульс на предсердия распространяется ретро-
градно, это приводит к регистрации отрицательных Р во II, III, avF от-
ведениях, Р avR – положительный, PV1–V6 положительный или двух-
фазный (+ –). Интервал PQ 0,1–0,12'', частота сердечных сокращений
около 60 в 1 минуту. Ритм коронарного синуса может отличаться от
правопредсердного ритма только укороченным интервалом PQ.
Причины правопредсердного ритма примерно те же, что и ми-
грации водителя ритма. Правопредсердный ритм и ритм коронарного
синуса имеют наследственную предрасположенность. Лечебные меро-
приятия однотипны.
9.2.2. Левопредсердный ритм
Импульсы для возбуждения сердца исходят из левого пред-
сердия, Р1, avL, V3–V6 отрицательный, Р avR положительный, интервал
PQ примерно 0,12''. При расположении водителя ритма в нижних отде-
лах левого предсердия ЭКГ картина такая же, как при нижнем право-
предсердном ритме и ритме коронарного синуса. В таких случаях гово-
рят о нижнепредсердном эктопическом ритме. Обычно нижнепред-
сердный эктопический ритм носит преходящий характер.
9.2.3. Ритм атриовентрикулярного соединения
Атриовентрикулярный узел является центром автоматизма II
порядка, вырабатывает импульсы с частотой 40–60 в 1 минуту. Им-
пульсы из атриовентрикулярного соединения распространяются ретро-
градно на предсердия и антеградно на желудочки. Выделяют 3 вариан-
та ритма из атриовентрикулярного соединения.




1) Возбуждение предсердий предшествует возбуждению же-
лудочков. В этом случае отрицательный Т предшествует QRS, PQ–0,1''–
0,08'', комплекс QRS не изменен, интервалы RR= RR, частота сердеч-
ных сокращений менее 60 в 1 минуту. Водитель ритма расположен в
верхней трети АВ соединения (рис. 23).
2) Возбуждение предсердий идет одновременно с возбуждением
желудочков. В этом варианте отрицательный Р наслаивается на ком-
плекс QRS (рис. 24).
3) Ритм из атриовентрикулярного соединения с возбуждением
желудочков, предшествующих возбуждению предсердий. Водитель
ритма расположен в нижней трети узла. (рис. 25). Отрицательный Т
наслаивается на сегмент ST. Отрицательный Р регистрируется во всех
отведениях, кроме avR.
Ритм АВ соединения может встречаться у больных ИБС, кар-
диосклерозом, а также у лиц с ватотонией или при интоксикации пре-
паратами, угнетающими функцию автоматизма.
При частоте ритма не менее 50 в 1 минуту клиническая симпто-
матика может отсутствовать, при ритме около 40 сокращений сердца в
мин могут быть признаки недостаточности кровоснабжения мозга. Не-
обходимо попытаться перевести узловой ритм в синусовый. С этой це-
лью проводят атропинизацию и назначают терапию, улучшающую
функцию синусового узла (АТФ, рибоксин, эссенциале). Необходимо
лечение основного заболевания.
9.2.4. Идиовентрикулярный ритм
В ряде случаев центром автоматизма становится проводящая
система желудочков. Эктотический очаг может находиться в разветв-
лениях правой или левой ножки пучка Гиса. Поскольку проводящая
система желудочков считается центром автоматизма III порядка, число
импульсов составляет 20– 40 в 1 минуту. Импульс вначале возбуждает
тот желудочек, где находится эктотический очаг, и затем окольным пу-
тем через анастомозы в ножках пучка Гиса переходит на противо-
положный желудочек. Импульс, исходящий из правого желудочка, на-
поминает блокаду левой ножки пучка Гиса, из левого желудочка – бло-
каду правой ножки пучка Гиса.
Наиболее часто идиовентрикулярный ритм возникает при дис-
тальном варианте полной поперечной блокады и всегда указывает на
тяжелое поражение миокарда, предшествует асистолии или фибрилля-
ции желудочков и обычно требует кардиостимуляции. Для идиовен-
трикулярного ритма характерны уширенные деформированные ком-
плексы QRS более 0,12'', напоминающие блокаду ножек пучка Гиса
(рис. 26).




Интервалы RR=RR, очень редко импульсы из желудочков рет-
роградно проходят на предсердия и позади комплексов QRS могут сле-
довать отрицательные Р, количество которых равно комплексам QRS.
Чаще же на изолинии регистрируются предсердные зубцы РР=РР, ритм
предсердий в несколько раз чаще ритма желудочков, сцепление Р с
комплексом QRS отсутствует. Желудочковый ритм может сочетаться с
мерцанием и трепетанием предсердий (феномен Фредерика).
9.2.5. Выскальзывающие импульсы
При редком ритме в связи с синоаурикулярной или атриовен-
трикулярной блокадой появляются импульсы чаще из атриовентрику-
лярного узла, реже из желудочков. Выскальзывающие импульсы носят
одиночный характер, они выполняют компенсаторную функцию. Вы-
скальзывающему импульсу предшествует пауза, более длительная, чем
нормальный RR (рис. 27, 28).




Выскальзывающие импульсы следует дифференцировать с экс-
трасистолами. Различие заключается в том, что экстрасистоле предше-
ствует более короткая пауза, чем обычный интервал RR, выскальзы-
вающему импульсу предшествует пауза более длинная, чем нормаль-
ный интервал RR.
9.3. АКТИВНАЯ ГЕТЕРОТОПИЯ
При активной гетеротопии возбудимость эктопических очагов
может значительно превышать функцию автоматизма синусового узла.
Этот процесс может быть связан с ишемией миокарда, воспалением
сердечной мышцы, накоплением катехоламинов, которые резко повы-
шают возбудимость миокарда. Многие формы активной гетеротопии
угрожают жизни больного и требуют неотложной терапии.
9.3.1. Экстрасистолия
Преждевременное возбуждение и сокращение сердца или его
отделов называется экстрасистолией. По месту их возникновения экст-
расистолы подразделяются на предсердные, узловые, стволовые и же-
лудочковые. Экстрасистолы могут быть редкими и частыми (более 4
экстрасистол на 40 сокращений сердца), единичными, групповыми (2–5
экстрасистол подряд), залповыми по типу короткого пароксизма (5–7
экстрасистол), а также ритмированными (аллоритмия). Под аллоритми-
ей понимается правильное чередование экстрасистолических и нор-
мальных комплексов. При бигеминии после каждого нормального ком-
плекса, следует экстрасистолический, при тригеминии экстрасистолия
возникает вслед за двумя нормальными комплексами, квадригеминия –
за тремя комплексами и т. д. Экстрасистолы могут исходить из одного
и того же участка проводящей системы (монотонные) и разных участ-
ков (лолитопные). Экстрасистолы могут появляться в начале диастолы
(ранние R на Т), середине диастолы и в конце. Ранние экстрасистолы
опасны и могут спровоцировать фибрилляцию желудочков. После экс-
трасистолы появляется пауза бoльшая, чем нормальный интервал RR.
Компенсаторные паузы могут быть полными и составлять 2RR интер-
вала между нормальными комплексами, включая экстрасистолу, и не-
полные – менее 2RR интервалов.
Существует несколько механизмов происхождения экстра-
систол: теория .повторного входа импульса – reentry, при этом импульс
повторно может распространиться на миокард, вызывая его прежде-
временное возбуждение. Экстрасистолия может быть обусловлена по-
вышением возбудимости миокарда ниже синусового узла в результате
ишемии, воспаления, дефицита калия, накопления катехоламинов и др.
При ритмированной экстрасистолии в миокарде возможно на-
личие 2 водителей ритма по механизму парасистолии.
Предсердная экстрасистолия –
преждевременное сокращение сердца от импульсов из предсердий. Им-
пульс распространяется ортоградно к атриовентрикулярному узлу, пуч-
ку Гиса, проводящей системе желудочков и ретроградно к синусовому
узлу. Распространяясь ортоградно, импульс вызывает деполяризацию
предсердий и желудочков. Ретроградное распространение импульса
нейтрализует формирующийся импульс синусового узла, после чего
импульс начинает формироваться вновь, поэтому компенсаторная пау-
за будет неполная. Форма зубца Р предсердной экстрасистолы зависит
от локализации импульса, если импульс из верхних отделов – зубец Р
мало отличается от обычного, из нижних отделов – Р отрицательный.
Интервал PQ предсердной экстрасистолы в пределах нормы (рис. 29).
При ранних предсердных экстрасистолах импульс может бло-
кироваться и не проводиться на желудочки (рис. 30).
Блокированную предсердную экстрасистолу следует диффе-
ренцировать с неполной атриовентрикулярной блокадой II степени.
Интервал РР блокированной экстрасистолы короче обычного РР интер-
вала, компенсаторная пауза меньше 2RR интервалов.
Экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения
При преждевременном импульсе из АВ соединения последний
распространяется ортоградно по пучку Гиса, проводящей системе же-
лудочков на миокард и ретроградно на предсердия и синусовый узел.
При этом он разряжает формирующийся импульс синусового узла. В
связи с ретроградным проведением импульса зубец Р отрицательный,
компенсаторная пауза неполная. При импульсе из верхней трети АВ
соединения отрицательный Р предшествует комплексу QRS, из средней
трети узла – наслаивается на комплекс QRS, из нижней трети– следует
позади комплекса QRS (рис. 31).
Предсердные и атриовентрикулярные экстрасистолы назы-
ваются суправентрикулярными экстрасистолами. Их общим признаком
является неизмененный комплекс QRS. Найти и определить форму зуб-
ца Р не всегда представляется возможным.
Стволовые (гисовые) экстрасистолы
Преждевременные импульсы формируются в пучке Гиса. Им-
пульс распространяется ортоградно, ретроградная проводимость его
блокирована, в связи с чем зубец Р перед комплексом QRS отсутствует,
компенсаторная пауза полная (рис. 32).
Желудочковая экстрасистолия
Возникает в связи с преждевременными возбуждениями из про-
водящей системы желудочков. Эктолический очаг локализуется в пра-
вой или в левой ножке пучка Гиса. Поэтому вначале возбуждается мио-
кард того желудочка, в проводящей системе которого возник импульс,
затем по анастомозам импульс передается на другую ножку лучка Гиса
и вызывает возбуждение другого желудочка. Ретроградная проводи-
мость импульса на предсердия блокирована, поэтому зубец P перед
комплексом QRS отсутствует, желудочковый комплекс деформирован
и уширен, ширина QRS превышает 0б12'', наблюдается дискордант-
ность основного зубца QRS и конечной части. Зубец R или S переходит
непосредственно в зубец Т, компенсаторная пауза полная (рис. 33).




Если экстрасистола исходит из правого желудочка – она напо-
минает блокаду левой ножки пучка Гиса, если из левого желудочка –
блокаду правой ножки пучка Гиса.
При экстрасистолах из основания сердца в стандартных отведе-
ниях основные зубцы положительные, из верхушки сердца – отрица-
тельно направленные.
При выраженной брадикардии желудочковые экстрасистолы
иногда вставляются между нормальными интервалами RR, не нарушая
ритма сердца (рис. 34).
Если желудочковые экстрасистолы в одном отведении имеют

<< Пред. стр.

стр. 4
(общее количество: 9)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>