<< Пред. стр.

стр. 7
(общее количество: 9)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Подразделяется на острейшую (ишемическую) фазу, острую и
переходную.
Для острейшей фазы характерно массивное субэпикардиальное
повреждение, но зоны некроза еще нет (рис. 60).
Острейший период продолжается 6–24 часа и переходит в ост-
рую фазу острого периода, на ЭКГ имеет место подъем сегмента ST,
патологический Q, двухфазный (+ –) или отрицательный Т (рис. 61).




В переходную фазу острого периода сегмент ST приближается к
изолинии, зубец Q увеличивается по амплитуде и продолжительности,
зубец Т становится более глубоким и остроконечным. В эту фазу зона
повреждения переходит в зоны некроза и ишемии.
Подострый период
В подостром периоде нет зоны повреждения (ST на изолинии),
сохраняются зоны некроза и ишемии (рис. 62).




В подостром периоде зубец Т мобилен, после физической и
эмоциональной нагрузки в связи с повышением потребности миокарда
в кислороде он может углубляться.
Период рубцевания
В период рубцевания постепенно увеличивается вектор левого
желудочка за счет гипертрофии оставшихся мышечных волокон. Зубец
Q уменьшается, амплитуда R увеличивается. Зубец Т становится менее
глубоким и остроконечным, может наступить реверсия Т. Признаками
сформировавшегося рубца можно считать: наличие патологического Q,
ST на изолинии, положительный Т (рис. 63).




Таким образом. для инфаркта миокарда характерны: пато-
логический О. снижение амплитуды R. подъем сегмента ST, двухфаз-
ный (+–) и отрицательный Т. Важным критерием диагностики следует
считать типичную динамику ЭКГ. В рубцовую стадию может быть да-
же полное восстановление формы ЭКГ, особенно при ограниченных и
неглубоких инфарктах.
10.4. ЭКГ ДИАГНОСТИКА ЛОКАЛИЗАЦИИ
ИНФАРКТА МИОКАРДА
(топическая диагностика)
Электрокардиографически диагностируется инфаркт миокарда
левого желудочка. Диагностика инфаркта миокарда правого желудочка
затруднительна. ЭКГ позволяет поставить диагноз инфаркта миокарда,
определить его давность, уточнить локализацию.
По локализации инфаркт миокарда подразделяется на инфаркт
передней стенки и задней стенки.
Инфаркт миокарда передней стенки
Встречается чаще, чем инфаркт задней стенки. Выделяют сле-
дующие разновидности: 1) распространенный, трансмуральныи ин-
фаркт миокарда; 2) передне-перегородочный; 3) передне-верхушечный;
4) передне-боковой: 5) изолированный боковой.
Распространенный трансмуральный инфаркт миокарда
Связан с тромбозом общего ствола левой коронарной артерии.
Признаки, характерные для инфаркта миокарда, регистрируются в от-
ведениях I, II, avL, V1–V5 (V6) – рис. 64.
Острый период протекает с осложнениями: кардиогенный шок,
острая левожелудочковая недостаточность, аритмии, возможна острая
и хроническая аневризма, разрыв и тампонада сердца.
Передне-перегородочный инфаркт миокарда
Поражается передняя межжелудочковая артерия. При данной
локализации инфарктные изменения регистрируются в от ведениях V1–
V2 (V3), в данных отведениях может появляться зубец q, чаще же желу-
дочковый комплекс имеет форму QS.
Передне-перегородочный инфаркт миокарда осложняется на-
рушением внутрижелудочковой проводимости, блокадами левой или
правой ножки пучка Гиса, некрозом межжелудочковой перегородки с
ее дефектом, поражением папиллярных мышц и развитием недостаточ-
ности митрального клапана.
Передне-верхушечный инфаркт миокарда
Поражается нисходящая ветвь левой коронарной артерии, ин-
фарктные изменения определяются в отведениях V3–V4. Наблюдается
синдром выпадения RV4<RV3. Серьезных осложнений инфаркта мио-
карда при данной локализации не отмечается.
Передне-боковой инфаркт миокарда
Поражается огибающая ветвь левой коронарной артерии, ин-
фарктные изменения локализуются в отведениях I, avL, V5–V6. При
данной локализации наблюдается разрыв и тампонада сердца. При изо-
лированном боковом инфаркте изменения в V5–V6.
Задний инфаркт миокарда
Задний инфаркт миокарда наблюдается при поражении в систе-
ме правой коронарной артерии. Диагностика инфаркта миокарда задней
стенки значительно сложнее, чем инфаркта миокарда передней стенки.
Выделяют несколько локализаций инфаркта миокарда задней стенки: 1)
заднедиафрагмальный инфаркт миокарда; 2) задне-базальный инфаркт;
3) задне-боковой инфаркт; 4) задне-перегородочный инфаркт.




Заднедиафрагмальный инфаркт миокарда
Поражаются преимущественно нижние слои задней стенки.
Инфарктные изменения по ЭКГ выявляются во II, III, avF отведениях.
QII>QI. Следует отметить, что патологические Q (более 0,03'' и 1/4 R) не
нормализуются в фазе глубокого вдоха (рис. 65).




Иногда при заднедиафрагмальном инфаркте увеличивается
RavR, R/Q, avR>l.
В рубцовую стадию инфаркт миокарда заднедиафрагмальной
локализации напоминает резко выраженную гипертрофию левого же-
лудочка или блокаду передней ветви (по отклонению эл. оси).
3адне-базальный инфаркт миокарда
Это – инфаркт высоких отделов задней стенки. Прямые призна-
ки инфаркта при данной локализации отсутствуют.
Косвенными признаками задне-базального инфаркта миокарда
может быть увеличение амплитуды Rv1-v2, часто Rv1-v2 больше Sv1-v2,
депрессия STv1-v6 с последующим возвращением к изолинии. Зубец
Tv1-v2 при задне-базальном инфаркте высокой амплитуды (рис. 66).




Задне-базальный инфаркт миокарда приходится дифферен-
цировать с блокадой правой ножки пучка Гиса, гипертрофией правого
желудочка, синдромом WPW тип А. Для уточнения диагноза необхо-
димо использовать отведения по Небу, дополнительные грудные отве-
дения V7–V9. Грудные отведения V2–V4 необходимо снимать на меж-
реберье выше.
Задне-боковой инфаркт миокарда
Одновременно поражаются задняя и боковая стенки, ин-
фарктные изменения проявляются во II, III, avF, V5–V6 отведениях.
Признаком инфаркта боковой стенки также могут быть глубокие Sv5,
v6.
Задне-перегородочный инфаркт миокарда
При этой локализации на-
блюдается переход инфаркта с
задней стенки на перегородоч-
ную область, поэтому в перего-
родочной зоне инфарктные изме-
нения возникают позднее. Ин-
фарктные изменения регистри-
руются в отведениях II, III, avF,
V1–V2 (V3) (рис. 67).
Задне-перегородочный
инфаркт миокарда нередко ос-
ложняется блокадой ножек пучка
Гиса и даже полной поперечной
блокадой. Полная поперечная
блокада может постепенно ис-
чезнуть, в таком случае наруше-
ние проводимости связано не с
некрозом, а с отеком перегоро-
дочной области.
Инфаркт миокарда задней
стенки левого желудочка часто
начинается атипично с гастрал-
гического варианта, напомина-
ющего «острый» живот. Прогноз при инфаркте миокарда задней стенки
лучше, чем при инфаркте миокарда передней стенки: реже наблюдается
кардиогенный шок, сердечная астма, острые аритмии.
Рецидивирующий и повторный инфаркт миокарда
О рсцидивирующем инфаркте миокарда говорят в том случае,
когда новый некроз в миокарде развивается в сроки до 2 месяцев с на-
чала первого инфаркта, о повторном инфаркте – если в сроки более 2
месяцев. ЭКГ диагностика рецидивирующих и повторных инфарктов
миокарда связана с большими трудностями. Повторный некроз мо-
жет локализоваться в зоне первого инфаркта, в отдалении от старого
рубца или в области другой стенки. Если повторный некроз возник в
зоне старого инфаркта, на ЭКГ может не быть признаков, характерных
для инфаркта миокарда.
Если повторный инфаркт миокарда локализовался на пери-
ферии старого инфаркта, то на ЭКГ виден рубец от старого инфаркта и
свежие инфарктные изменения (рис. 68).
Когда инфаркт миокарда
развивается на стенке, противопо-
ложной Рубцовым изменениям, то
на одной стенке видны рубцовые
постинфарктные изменения, на дру-
гой – свежие инфарктные измене-
ния (рис. 69).
Постинфарктная аневризма сердца
(хроническая)
Хроническая постинфаркт-
ная аневризма образуется после
обширных трансмуральных ин-
фарктов миокарда, чаще – при пе-
редних, и не всегда диагностирует-
ся. Признаком хронической анев-
ризмы является, так называемая
«застывшая» кривая. На таких ЭКГ
наблюдается подъем сегмента ST
выше изолинии с двухфазным (+–)
или отрицательным Т. Допол-
нительно сохраняются изменения
ЭКГ, характерные для острого пе-
риода инфаркта миокарда. О хро-
нической аневризме сердца говорят
обычно на третьей неделе с момен-
та начала инфаркта миокарда в свя-
зи с отсутствием типичной динами-
ки ЭКГ.
Из клинических симптомов следует отметить прекардиальную
пульсацию грудной стенки, плохо поддающуюся лечению хроническую
сердечную недостаточность.
Трудности в диагностике инфаркта миокарда
Инфаркт миокарда электрокардиографически подтверждается
примерно у 80% больных. Ошибки диагностики обусловлены:
1) ранней регистрацией ЭКГ. ЭКГ изменения при инфаркте
миокарда отстают, от клинической симптоматики на несколько часов;
2) интрамуральной локализацией инфаркта миокарда при ин-
фаркте в «ходу», когда еще нет изменения желудочкового комплекса;
3) ограниченным или задне-базальным инфарктом миокарда,
когда инфаркт не регистрируется в отведениях ЭКГ;
4) развитием инфаркта миокарда на фоне нарушений внутри-
желудочковой проводимости (блокада левой ножки пучка Гиса, син-
дром преждевременного возбуждения желудочков, нарушений ритма
сердца – мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия).




Существует целый ряд заболеваний (см. главу), которые дают
инфарктоподобные изменения на ЭКГ и ошибочно принимаются за
инфаркт миокарда.
Для диагностики инфаркта миокарда в сложных случаях ис-
пользуют дополнительные ЭКГ отведения.
Отведения по Небу
Используются для диагностики инфаркта миокарда задней и
передне-боковой стенки левого желудочка, а также при стационарном и
амбулаторном наблюдении за больными.
Отведения по Небу образуют так называемый «сердечный» тре-
угольник. Переднюю сторону его составляет отведение Anterior, зад-
нюю – Dorsalis, нижнюю – Inferior. Dorsalis помогает в диагностике ин-
фаркта миокарда задней стенки, Anterior – передней, Inferior – передне-
боковой области.
Для регистрации отведении по Небу красный электрод ус-
танавливают во II межреберье справа от грудины, желтый электрод – в
7 межреберьи по заднеподмышечной области и зеленый – в области
верхушки сердца.
Дополнительные грудные отведения
Для диагностики задне-базальных и заднедиафрагмальных ин-
фарктов миокарда используют отведения V7–V9;
V7 – активный электрод расположен в 5 межреберьи по задней
подмышечной области;
V8 – активный электрод расположен в том же межреберьи по
лопаточной линии;
V9 – активный электрод расположен в том же межреберьи по
паравертебральной линии.
Эпигастральные отведения
Эпигастральные отведения применяются в тех случаях, когда
необходимо уточнить признаки, характерные для инфаркта миокарда
передней стенки, переднеперегородочной области и области задней
стенки левого желудочка. Отведения обозначают буквой E. Активный
(красный) электрод накладывается на эпигастральную область, индиф-
ферентный (желтый) на левую руку, ЭКГ снимается на отметке 1.
Прекардиальное картирование ЭКГ
Метод заключается в регистрации 35 прекардиальных от-
ведении с различных точек грудной клетки в 5 горизонтальных рядах
(со 2 по б межреберье) и 7 вертикальных (от правой парастернальной
до левой заднеподмышечной линии. Метод используется для оценки
тяжести инфаркта миокарда передней или передне-боковой стенок ле-
вого желудочка. При этом определяется сумма амплитуд зубцов Q и R,
площади зубцов R и S, суммарный подъем ST и средние значения. Чем
больше суммарный подъем ST и величина Q, тем обширнее инфаркт
миокарда, тем неблагоприятнее ближайший и отдаленный прогноз за-
болевания.
С помощью прекардиального картирования можно оценить эф-
фективность лечебных и реабилитационных мероприятий.
Дополнительные отведения по Слопаку
Применяется для диагностики задне-базальных инфарктов мио-
карда. Желтый (индифферентный) электрод накладывается на левую
руку, красный (активный) электрод устанавливается во II межреберье у
левого края грудины, далее по среднеключичной, передней и средней
аксиллярной линиям. При задне-базальных инфарктах миокарда иногда
выявляется зубец q V1-V3.
11. ИНФАРКТОПОДОБНЫЕ НАРУШЕНИЯ
Инфарктоподобные заболевания по своей клинической картине
и изменениям на ЭКГ напоминают инфаркт миокарда. В эту группу
относятся прежде всего заболевания и синдрому, связанные с пораже-
нием сердечно-сосудистой системы (тромбоэмболия легочной артерии,
миокардиты, перикардиты, расслаивающаяся аневризма аорты, кар-
диомиопатии, блокада ножек пучка Гиса), их следует дифференциро-
вать с эндокринными заболеваниями (климактерическая миокардиоди-
строфия, поражение сердца при феохромоцитоме, микседеме, тирео-
токсикозе, ожирении с влиянием некоторых лекарств и нарушением
электролитного обмена (сердечные гликозиды, гипо- и гиперкалиемия)
с врожденными изменениями ЭКГ (WPW, синдром ранней реполяриза-
ции).
11.1. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Изменения ЭКГ описаны в разделе гипертрофии правого желу-
дочка.
11.2. МИОКАРДИТЫ
Тяжелые миокардиты по клинической симптоматике и ЭКГ из-
менениям часто напоминают инфаркт миокарда. Такие симптомы, как
длительные центральные, загрудинные боли, острая сердечная (лево-
желудочковая и правожелудочковая) недостаточность, коллаптоидные
состояния, свойственные обоим заболеваниям. Оба заболевания могут
начинаться остро.
Изменения ЭКГ при миокардитах подразделяют на: 1) неспе-
цифические, 2) инфарктоподобные.
При неспецифических изменениях изменяется конечная часть
желудочкового комплекса, возможна депрессия ST и инверсия ST, час-
то наблюдается снижение вольтажа комплекса QRS. При идиопатиче-
ских миокардитах Абрамова–Фидлера наблюдается патологический Q
(QS), подъем сегмента ST (рис. 70). Изменения ЭКГ в отличие от ин-
фаркта миокарда носят длительный характер, отсутствует характерная
для инфаркта миокарда ЭКГ-динамика.




11.3. ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ ПЕРИКАРДИТАХ
Перикардиты дают болевой синдром в грудной клетке, левой
руке, отдаленно напоминающий инфаркт миокарда. Па ЭКГ при пери-
кардитах сохраняется достаточная амплитуда R, отсутствует патологи-
ческий Q. Изменения касаются конечной части желудочкового ком-
плекса (сегмент ST и зубец Т).
Выделяют 3 стадии перикардита: острую, подострую и хро-
ническую. В острую стадию перикардита отсутствует патологический
q, сохраняется амплитуда R, во всех отведениях ЭКГ, имеющих основ-
ным зубцом комплекса QRS – зубец R, отличается подъем сегмента ST
с переходом в положительный зубец Т (рис. 71).
В отведениях с зубцом S может быть депрессия ST. При сниже-
нии ST, как правило, уменьшается амплитуда зубца Т.
В подострую стадию перикардита сегмента ST на изолинии, зу-
бец Т становится отрицательный (рис. 72).




В хроническую стадию перикардита изменения зубца Т по-
степенно исчезают. Примерно через 3–4 месяца после начала перикар-
дита зубцы Т могут нормализоваться. При остром экcсудативном пери-
кардите амллитуда комплекса QRS во всех отведениях снижена.
11.4. ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ РАССЛАИВАЮЩЕЙ АНЕВРИЗМЕ
АОРТЫ
Расслаивающаяся аневризма аорты возникает в результате раз-
рыва интимы аорты на фоне атеросклероза аорты и гипертонического
синдрома. Реже причиной расслоения аорты может быть синдром
Марфана.
Ведущим клиническим синдромом расслаивающей аневризмы
является резчайшая боль в грудной клетке, которая возникает внезапно,
продолжается часами, нередко на фоне повышенного АД. Через не-
сколько часов на аорте может выслушиваться систоло-диастолический
шум, в яремной ямке появляется усиленная пульсация. Возможны 2
варианта ЭКГ изменений на фоне расслаивающей аневризмы аорты:
1) расслаивающая аневризма электрокардиографически на-
поминает инфаркт миокарда задней стенки, в III, avF отведениях
уменьшается амплитуда R, увеличивается амплитуда и продолжитель-
ность Q, ST-депрессия, зубец Т – отрицательный; 2) снижение ампли-
туды QRS во всех отведениях, небольшой подъем ST, (1–2 мм), выпук-
лостью направленный кверху с переходом в отрицательный зубец Т
(рис. 73).
11.5. ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ СУБАОРТАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ
Наибольшие трудности в интерпретации ЭКГ возникают при
субаортальном стенозе. Субаортальный стеноз относится к идиопати-
ческой гипертрофии миокарда. В связи с гипертрофией перегородочной
области на ЭКГ (чаще II, III, avF, V4– V6) появляется глубокий (более 2
мм) зубец Q нормальной ширины. Гипертрофия миокарда основания
сердца приводит к сужению выходного отдела левого желудочка, его
гипертрофии, систолической перегрузке и коронарной недостаточности
(рис. 74). Клинически у больного возможны типичные приступы загру-
динных болей и, учитывая изменения на ЭКГ, больные госпитализиру-
ются нередко с диагнозом инфаркта миокарда.
11.6. ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ НАРУШЕНИЯХ МОЗГОВОГО
КРОВООБРАЩЕНИЯ
Нарушение мозгового кровообращения часто сочетается с ко-
ронарным атеросклерозом, но нередко изменения на ЭКГ носят реф-
лекторный характер. Изменяется конечная часть желудошкового ком-
плекса, появляется реверсия или инверсия зубца Т, сочетающаяся с уд-
линением электрической систолы сердца. Патологические изменения
ЭКГ выражены преимущественно в I, avL, V3–V6 отведениях, чаще они
свидетельствуют об ишемии миокарда или о сочетании ишемии и пере-
грузках левого желудочка.
11.7. ЭКГ ПРИ ПАНКРЕАТИТАХ
Выраженное рефлекторное влияние на коронарное крово-
обращение наблюдается при острых заболеваниях органов брюшной
полости и прежде всего – остром панкреатите. Изменения касаются ко-
нечной части желудочкового комплекса– сегмента ST и зубца Т, на-
блюдается депрессия ST и инверсия зубцов Т на передней или задней
стенке левого желудочка. Изменения на ЭКГ могут симулировать ин-
фаркт миокарда. После стихания клиники панкреатита наблюдается
положительная динамика на ЭКГ.
Особенности диагностики инфаркта миокарда на фоне на-
рушений внутрижелудочковой проводимости описаны в соот-
ветствующей главе.
11.8. ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ У БОЛЬНЫХ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОЙ
МИОКАРДИОДИСТРОФИЕЙ
В климактерическом периоде у женщин наблюдаются изме-
нения ЭКГ, как при хронической ИБС. Чаще в грудных отведениях ре-
гистрируются отрицательные (1–3 мм) зубцы Т. Они отличаются ста-
бильностью, малой динамичностью. Зубец Т несколько изменяется в
зависимости От менструального цикла (если он сохранен). Улучшение
конечной части желудочкового комплекса наступает после приема об-
зидана, анаприлина, амбосекса. Болевой синдром у больных климакте-
рической миокардиодистрофией локализуется в области верхушки
сердца, левой половине грудной клетки, неинтенсивный, его длитель-
ность может продолжаться часами, сочетаться с вегетативными нару-
шениями (приливами крови к лицу, потливостью, дрожью в теле, тахи-
кардией). Климактерическая миокардиодистрофия постепенно перехо-
дит в коронарный атеросклероз.
11.9. ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ ФЕОХРОМОЦИТОМЕ
Феохромоцитома – гормонально активная опухоль из мозгового
слоя надпочечников, при которой резко усиливается синтез катехола-
минов – адреналина и особенно норадреналина.
Это сопровождается тяжелыми гипертоническими кризами с
систолической перегрузкой и коронарной недостаточностью. В связи с
высоким уровнем катехоламинов в крови и сердечной мышце повыша-
ется возбудимость миокарда и появляются аритмии: тахикардия, экст-
расистолия, суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия, паро-
ксизмы мерцательной аритмии.
Изменения ЭКГ при феохромоцитоме:
1) увеличение амплитуды R в I, avL, V4–V6 отведениях:

<< Пред. стр.

стр. 7
(общее количество: 9)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>