<< Пред. стр.

стр. 4
(общее количество: 7)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

7. Аутистичность. подменяющая Высокое обычным, но делающая его Высшим первоисточником. Примером может быть З. Фрейд, про которого язвят, что он заменил Бога сексуальной теорией и навязал ее всему человечеству. Гениальный Фрейд — яркий пример тому, как аутист запирается в своем Замке на замок. Его же пример проясняет и то, что аутистичность, в первую очередь, является особенностью мысли и чувства, а не тем или иным мировоззрением. Фрейд был материалист и атеист, а гениальным оказался именно своей аутистичностью, позволившей ему разработать теоретическую вязь понятий, которая пережила его конкретную сексуальную теорию, и на инструментарии которой работают современные психоаналитики. Широту фрейдовского теоретического охвата отмечает глубокий исследователь психотерапевтического процесса А. И. Сосланд, который пишет, что «...заслуга З. Фрейда заключается именно в создании базисной опорной структуры для всего корпуса психотерапевтического знания» /84, с. 358/.
У отца психоанализа подвижность ума служила неподвижности основного хребта психоаналитической теории, стремясь все гармонически вращать вокруг исходных идей. При несовпадении основных идей с фактами Фрейд старался нейтрализовать это несовпадение не коренным пересмотром основных идей, а их шлифовкой. Когда ученики отходили от его учения, он расценивал это как моральное предательство, духовное падение, что более характерно не для науки, а для идейного служения. Защищать неприкосновенность главных положений помогала изворотливость интерпретаций: факт толкуется, переиначивается и в таком виде становится безопасным для психоаналитической теории /81, с. 31/.
8. Аутистичность, глухая к Духу и эмоциональным тонкостям. Многие шизоиды, описанные Ганнушкиным, попадают в эту категорию. Часто такие шизоиды замыкаются в скорлупе своей профессии. Их мало интересует философия, религия, искусство. Но у них может быть своя теория на все случаи жизни, или они так черствеют в своей замкнутости, что трудно понять, что происходит за фасадом их отрешенности. Однако и у них бывают эпизоды в жизни, когда аутистичность видна достаточно ярко. Например, водитель грузовиков дальнего следования или лесник радуются своему профессиональному одиночеству, в котором один полностью может отдаться созерцанию пейзажа за окном, войти в транс от стремительно свободного движения машины, а другой каждой клеткой тела ощущать первозданную гармонию леса, а по ночам уходить взглядом в бесконечность звездного неба. Они не способны слагать стихи о своих переживаниях, но чувствуют их глубоко.
Шизоиды данного типа могут отличаться резонерством как в профессиональной деятельности, так и в бытовых вопросах. Малосодержательное нанизывание одного понятия на другое (резонерство) также является аутистичностью, даже если она далека от высот Духа — главное, что она оторвалась от прочной связи с земной реальностью.
9. Голографическая аутистичность. Свойственна тревожно-сомневающимся шизоидам, которые пытаются сопоставить все различные варианты аутистического и реалистического отношения к жизни, диалектически их объединить, чтобы получить объемное, всепримиряющее видение мира. Создание такой картины мира требует уважения ко всему, что его заслуживает, и особого синтезирующего полета мысли. Варианты аутистичности мною представлены неполно. Это требует отдельной работы. Но даже опираясь на вышеописанное, можно лучше понять шизоидных людей и помочь им понять самих себя. Иногда разные виды аутистичности встречаются у одного и того же шизоида.

4. Семейная и сексуальная жизнь

Для понимания сексуальной жизни шизоидов полезно вспомнить, что П. Б. Ганнушкин отмечал, что в психике некоторых шизоидов «словно две плоскости: одна — низшая, примитивная (наружная), в полной гармонии с реальными соотношениями, другая — высшая (внутренняя), с окружающей действительностью дисгармонирующая и ею не интересующаяся» /4, с. 30/. В соответствии с потребностями «наружной плоскости» часть шизоидов-мужчин ради физического удовлетворения бывают крайне неразборчивы в женщинах. В то же время «высшая внутренняя плоскость» ищет идеального отношения к женщине, и сексуальное возбуждение может гаситься благородной чистотой идеала. Этот феномен отмечал З. Фрейд, толкуя его иначе и указывая, что некоторые интеллигентные мужчины могут сексуально, с животной страстью раскрепоститься не с любимой и уважаемой женой, а с женщинами, с их точки зрения, духовно примитивными.
Для других шизоидов верна иная закономерность. У них (как мужчин, так и женщин) влюбленность, включая сексуальное чувство, возникает к тому человеку, который как-то соприкасается с уже давно живущим в их душе бессознательным идеальным образом, который не противостоит сексуальному чувству, а, наоборот, делает его возможным. В таких случаях весьма типична любовь с первого взгляда. Лица противоположного пола, не соответствующие этому образу, совершенно не вызывают влюбленно-эротических чувств, и попытка сексуальной близости с ними наталкивается на тягостно отталкивающее внутреннее ощущение. Возбуждает здесь не столько телесность противоположного пола, сколько ее гармоничность. Иногда маленькая деталь может полностью охладить казавшееся сильным чувство, а иногда, вопреки всем негативным переменам, шизоид сохраняет свою привязанность. В обоих случаях шизоид удивляет реалистов.
Математическая аналогия может прояснить сказанное. Когда шизоид влюбляется, то в его душе (порой почти мгновенно) происходит сложное вычисление-доказательство, заканчивающееся выводом: этот человек мне нравится. Иногда малейшие изменения данных в существенной части доказательства (уравнения или теоремы) кардинально меняют результат, а если изменения, какими бы значительными они ни казались, происходят вне значимой части доказательства, то результат остается прежним /81, с. 34/.
Особенно пронзительной, с оттенком долгожданного чуда, может переживаться взаимная любовь шизоидных мужчины и женщины, когда оба совпадают с идеалом, живущим в сердце другого, и возникает ощущение высшей соединенности. Вспоминается известная строка Арсения Тарковского: «Свиданий наших каждое мгновенье мы праздновали, как Богоявленье...».
Помешать такой любви не могут никакие обстоятельства: ни то, что один из них состоит в браке, ни то, что между ними имеется большая разница в возрасте. Такая встреча остается особым воспоминанием на всю жизнь. Некоторые шизоиды готовы рисковать жизнью, если что-то этой встрече препятствует. Такое необыкновенное созвучие душ ценно своей редкостностью. Некоторые шизоиды в глубине души ждут ее всю жизнь. Когда женщина данного характера говорит, что самое главное для нее Любовь, то имеется в виду именно такая встреча. Только нужно помнить, что вероятность ее мала, тем не менее она возможна. Как, например, Ф. Тютчев уже к концу своей жизни нашел Е. Денисьеву.
Шизоиды порой отличаются острочувственной сексуальностью. Главным в сексуальной жизни может являться не столько физиологическая разрядка, сколько экстатическое, волшебно-страстное соединение сексуальных энергий. Данная особенность шизоидов вызывает у них интерес к тантра-йоге.
Некоторые шизоиды неимоверно ревнивы: одно представление, что их любимая (любимый) страстно-самозабвенно предаются сексуальному контакту с кем-то другим, вызывает у них конвульсию боли, ощущение, будто их собственное «я» аннигилируется, исчезает. Как правило, это происходит в тех случаях, когда шизоидный человек вовлекается в сексуальный контакт всем самим собой, ощущая Гармонию контакта сверхзначимой. Такому человеку может стать значительно легче, если ее (его) возлюбленный искренне расскажет, что с другим человеком ему было гораздо хуже, чем с ним. Если шизоид в это поверит, то его гармония остается неразбитой, и ему может быть даже по-своему приятно, что нерушимость ее доказана на опыте. Для других шизоидов в сексуальной жизни главное — свобода. Они абсолютно не ревнивы, изменяют сами, предлагают делать то же своему партнеру.
Многие шизоиды, особенно молодые мужчины, панически боятся брака, боятся задохнуться в рутине повседневности. Нередко женой отрешенного шизоида становится внешне яркая истерическая или ювенильная женщина, в которой он видит, прежде всего, милую непосредственность, живую обворожительность, яркую свежесть чувств, а все остальное выносит за скобки. Подобные женщины берут на себя в браке проблему коммуникации с внешним миром. Порой в шизоидов глубоко влюбляются циклоидные женщины, которые дают шизоидам уют и защиту от внешнего мира, но для них, как правило, неприемлемо, если шизоид их романтически обожествляет, возносит на ненужный им пьедестал. В том, насколько шизоиды к этому способны, можно убедиться, прочитав письма А. Блока к своей жене. Шизоидной женщине порой в муже важна надежность, опора, трезвомыслие в силу того, что она нуждается в них.
Очень часто, в силу духовной созвучности, шизоиды вступают в брак друг с другом. Здесь может отмечаться болезненный момент, когда что-то родственное накрепко спаивает их, а иголки несовпадений безжалостно, непрестанно ранят. В такой ситуации и расстаться невозможно, и оставаться вместе нестерпимо. Тогда эти люди пытаются пробиться друг к другу, к пониманию. Но каждому из них трудно изменить собственному «я», подстроить его под другого человека. Объяснения, разговоры могут идти годами, но что-то колдовски разъединяющее продолжает оставаться. Нередко аутистичность одного шизоида мешает аутистичности другого сделать «полный взмах крыльями». Трудности шизоидов пробиться друг к другу и то, какими терзаниями это может сопровождаться, показывает фильм аутистического режиссера И. Бергмана «Осенняя соната».
Многие шизоиды и в семейной, бытовой жизни остаются «теоретиками»: не будучи специалистами в какой-то области, отталкиваясь от разрозненных знаний, строят концепции, которым верят и хотят, чтобы верили их близкие. Тут и разнообразные диеты, способы лечения, воспитания, закаливания. Есть шизоиды, у которых на каждый случай жизни существует своя теория. Одним из способов ладить с таким человеком является умение говорить на языке его теорий, добиваясь изменений сначала там, а потом уже и в жизни.
Шизоиды могут быть прекрасными, благородными родителями, лелеющими индивидуальность своих детей, как священную искорку жизни. А могут загонять их в рамки своих теорий, вопреки их желаниям и природным данным.

5. Духовная жизнь

Для многих шизоидов духовная жизнь занимает приоритетное место. Их духовные размышления, в отличие от психастенических, многоярусны, символичны, эстетизированы, устремлены к Высшему. Шизоиды предрасположены к вере в Бога, основанной не на мотивах человеческой слабости и желании иметь Заступника, а на непосредственном ощущении Бога в душе и в окружающем мире. Уже в детстве, не зная религиозных понятий, такой человек внутри и вовне себя ощущает бесконечность неземной Гармонии, или это ощущение крепнет с годами. У многих шизоидов есть чувство, что все: радости, горести, события, Красота, да и весь материальный мир — ниспосылается свыше. Некоторые из них ощущают свою совесть, как голос Бога в душе, и потому бывают удивительно бесстрашны и бескомпромиссны в жизненных ситуациях, так как им нечего на земле бояться, и мнения людей им не указ. Единственное, что страшно, — это поступить против Совести — Бога в душе. Такие люди и смерти не боятся, но трепещут от мысли, готовы ли предстать пред лицом Бога. Главное — за краткую человеческую жизнь стать прозрачным для Господа, уповая на его Благодать, духовно соединиться с Ним.
Нравственность подобных шизоидов последовательна, практически не дает «слабинок», приподнята над снисхождением к человеческим слабостям и недостаткам. Тонкие человеческие формы христианства могут смягчать их в этом отношении, раскрывать источники любви к конкретным людям. Тогда шизоиды ощущают, что христианство есть одновременно нерасторжимое служение Богу и близким: невозможно служить ближнему, не служа Богу, невозможно служить Богу, не служа ближнему.
Духовная любовь шизоидов зачастую преломлена призмой идеи. Многие шизоиды не обладают исходной, природной симпатией к людям и не могут легко устанавливать душевные, эмоциональные контакты. Однако проникнувшись какой-то духовной ориентацией, они с ее помощью выходят во внешний мир и находят дорогу к людям. Когда шизоид испытывает любовь «по предписанию» своей системы, а не природно-естественно, то разница ощущается тонко чувствующими натурами. Люди ощущают, что шизоид любит не их лично за то, что они такие, какие есть, а свою Идею Любви, воплощением которой они для него становятся. Однако не все шизоиды таковы. Многие из них служат Любви, а не ее идее.
Одухотворенным, ищущим свою тропинку к Духу шизоидам полезно с карандашом в руках чтение «Самопознания» Н. Бердяева /85/, «О встрече» митрополита Сурожского /86/, «Иметь или быть» Э. Фромма /87/, «Человек в поисках смысла» В. Франкла /88/, «Путь Дзен» А. Уотса /89/, «Уроки мудрости» Ф. Капра /90/, в которых изображен сложный духовный путь человека. Из художественной литературы рекомендуется чтение романа Е. С. Моэма «Острие бритвы». При этом можно подчеркивать особенно созвучные места, выписывать ответы авторов на собственные вопросы. Порой шизоиду важно найти собеседника, духовного старшего брата, учителя для того, чтобы с их помощью отыскать свой, быть может, ни на кого не похожий духовный путь.

6. Особенности коммуникации (с элементами психотерапии)

1. Некоторые шизоиды не умеют проявить инициативу в разговоре, быстро истощаются в контакте. Возникающее молчание действует на них парализующе. В компаниях ощущают себя молчаливыми «телеграфными столбами», понимают, что это неадекватно, и от этого понимания еще больше застывают. После долгой паузы молчания им особенно страшно что-то сказать, так как сказанная фраза звучит особенно громко и заметно (эффект тишины). Возникает опасение, что фраза кажется неуместной. Поэтому они ее тщательно готовят, и когда, наконец, решаются произнести, то она действительно оказывается не к месту. Подобные неудачи в общении переживаются шизоидами крайне остро.
2. По причине душевной ранимости шизоид «не впускает» в себя, чтобы не получить психологических «уколов». Некоторые из них, прежде чем познакомиться с человеком, долго к нему приглядываются. Другие напускают на себя строгий вид, чтобы к ним не приставали с разговорами. Третьи, когда им «лезут в душу», умеют мастерски смутить любопытствующего.
Когда шизоиду задают неудобный для него вопрос, он так напрягается телесно ощутимым напряжением, что у спрашивающего отпадает охота настаивать на ответе. Многим шизоидам удается «отделываться» дежурными ответами, полушутками, контрвопросами, ответами типа: «Не знаю, подумаю». Многие из них готовы ответить первое, что придет в голову, иногда — грубостью: им важно только, чтобы их не трогали. Есть и более умелые способы оградить себя. Например, вместо ответа давать общие рассуждения, «загрузить» спрашивающего различными уточнениями, выяснениями, формулировками. Эффективно срабатывает прием «Слушай». Можно сделать удивленное лицо, и эмоционально захватывающе воскликнув: «Слушай...», перевести разговор на другую тему, желательно — горячую и интересную для собеседника.
3. Шизоиду, как и психастенику, трудно расслабиться в непосредственном общении из-за того, что его разглядывают, «читают» язык тела, проникая в его переживания. Сам же он в этом неумел. Непосредственность общения ему нередко тяжела. Поэтому он может предпочитать телефонные разговоры, общение письмами. Свою неуверенность шизоид пытается скрыть за ширмой сдержанности, невозмутимости. Порой шизоид отгораживается от собеседника «тонким стеклышком» веселья, игры. В беседе он предпочитает не говорить о своих глубоких переживаниях и не посягает на территорию другого человека. Для разговоров он выбирает что-либо интересное, отвлеченное, избегая личных тем. Благодаря всему этому, собеседник чувствует, что хотя шизоид и радом с ним, но плотного, открытого соприкосновения душ не происходит.
4. Шизоид тяготится своей коммуникативной неумелостью и изо всех сил старается казаться естественным, что является верным рецептом неудачи. Ведь чем больше стараний, натужности, тем больше неестественности. Шизоиду можно подсказать, если у него есть к тому природные данные, держаться аристократически, что предполагает стильность поведения, сдержанность, тонкочувствие, корректность и даже некоторую молчаливость, которую окружающие истолкуют, скорее всего, как глубокомыслие.
Шизоид болезненно ранится грубостью окружающего мира. Ему следует посоветовать при «вылазках» в реальность прятать свое чувствительное «я» глубоко внутрь и строить функциональное общение, отталкиваясь не от своей внутренней сущности, а от того типа отношений, в которые он попадает. У некоторых шизоидов есть внутренний запрет на то, чтобы не быть собой. Им нужно помочь понять, что при такой установке они и шага не смогут сделать во внешнем мире. Иногда необходимо надевать разные маски и общаться формально, что является не предательством себя, а способом выживания. Так как самолюбивым шизоидам очень хочется быть адекватными в глазах окружающих, они постепенно принимают эти советы и прекрасно обучаются формальному общению.
Шизоидам свойственна гиперкомпенсация: чтобы доказать, что они такие же, как все (практичные, успешные в делах); они стремятся сделать карьеру, зарабатывать большие деньги, завести семью. Если им это удается, то они чувствуют себя увереннее, но при этом в сердце живет печаль, что чего-то необходимого, как воздух, им все-таки не хватает.
5. Часто шизоиду недостает находчивости, интуиции. Он чувствует, что засиделся в гостях, но не знает, какой придумать предлог, чтобы уйти. Он ждет, что хозяева сами скажут, что «прием» окончен, не ощущая, что они этого сделать не могут. Для ориентации в реальности шизоид выстраивает логические схемы и, следуя им, с трудом переключается на ходу. Когда его схемы (модели) не срабатывают, он теряется и строит новые, еще более тонко и тщательно продуманные. Однако они бессильны заменить интуицию. Когда мир травмирует шизоида, он, как моллюск в раковину, прячется в свою квартиру, и там его раны врачуются одиночеством и творчеством.
6. Неумение тепло выказать сопереживание производит впечатление душевной черствости, что может совсем не соответствовать действительности. Ряду шизоидов присуща жестокость, но большинство из них совершает жестокости не по причине садизма, а исходя из своих теоретизаций, за частоколом которых они могут не чувствовать боли других людей. Человека трудно сделать добрее, сердечнее, но натренировать в эмпатии, умении понимать другого, как если бы ты был на его месте, вполне возможно. Шизоидам рекомендован такой тренинг.
Следует добавить, что некоторые из шизоидов (особенно гуманистически ориентированные) бывают удивительно эмпатичны. Циклоиды и истерики могут эмоционально «соскальзывать» из эмпатии в идентификацию, терять свою точку зрения на проблему, шизоид же четко держит дистанцию, оставаясь самим собой. Ему нужно, чтобы в диалоге оставалось то «между», в котором происходит общение, и при этом не нарушались личностные границы собеседников. Для некоторых шизоидов существенно, чтобы в диалоге присутствовало некое третье духовное измерение, в поле которого происходят самые подлинные изменения. Хочется сказать об этом словами М. Дубровской, глубоко изучавшей проблемы общения: «В диалог проникает новое, то, что не — я и не — собеседник, что может изменить и меня и собеседника» /91/.
7. Шизоиды могут вести себя эксцентрично, но это не демонстративность, а проявление причудливой самобытности. Легко спутать шизоидную манерность с театральным кокетством, которое рассчитано на зрителя. Манерность является проявлением шизоидной неестественности в моторике, мимике, поведении и не рассчитана на зрителя. Она может усиливаться на людях, когда шизоиду неловко. Он сознает свою манерность и страдает от нее, так как она еще больше отделяет его от людей и естественной простоты. В манерном жесте, в отличие от демонстративного, спрятан символ, и потому манерность некоторых шизоидов удивительно витиевато красива.
8. Ряду сенситивных шизоидов свойственна болезненная реакция на осознание своей инопородности. Им кажется, что люди «чуют» в них «чужаков» и потому негативно к ним относятся. Если шизоид сам внутренне враждебен к окружающим, то ему проективно представляется, что они к нему враждебны вдвойне. Шизоид полагает, что с точки зрения окружающих он является ненужным, холодным, самовлюбленным эгоистом. Отчасти он и сам может оценивать себя в таких категориях. Шизоид боится, что его аутистическая отрешенность от повседневности (если она не принесла еще ощутимых даров обществу) воспринимается как асоциальность, а то и антисоциальность. Он может думать: «Люди выращивают хлеб, строят дома, а я живу ради своих переживаний, да еще не без презрения отношусь к простым трудягам». Ему кажется, что за все это он достоин осуждения.
Если подобный шизоид является душевно тонким и человечным, то его возможно поддержать следующим рассуждением. Сосредоточенность на себе не есть разрушительность (антисоциальность) или эгоизм, а склонность творческого человека использовать свою личность как главный инструмент познания. Можно сказать, что те переживания, которым он отдается, и составляют его человеческую ценность, только надо работать над этими переживаниями, чтобы они в конце концов, временно уводя его от людей и поднимая на вершину Духа, наполнились там содержательностью, с которой он может вернуться к людям. Следует добавить, говоря с «хрупким» шизоидом, что он является представителем особой породы людей в том смысле, что не создан для практики жизни, а для узкой, высокодифференцированной деятельности. Важно сообщить ему, что его ощущение, будто он — один, а все люди — вместе, является иллюзорным. Это лишь только кажется, что они вместе; среди них немало таких же, как он, одиноких и замкнутых. С опытом жизни шизоид в этом убеждается и растерянности становится меньше. Ему нужно помогать понимать людей. Чем теплее он относится к ним сам, тем больше он способен поверить, что и они смогут отнестись к нему с пониманием и терпением.
9. Шизоиды, аутистичность которых позволяет достаточно подробно вникать в жизнь, бывают великолепными адвокатами, психологами, бизнесменами, но также и преступниками. Шизоидный преступник отличается, прежде всего, математически точным расчетом, непредсказуемым своей неожиданностью, филигранностью, парадоксальностью.
Все в шизоиде: холод и жар души, упрямство и податливость, безразличие и пристрастность, гениальность и чудачество — определяется теми невидимыми линиями Гармонии, которые царствуют в его душе.

7. Дифференциальный диагноз

Шизоиды бывают очень разные: авторитарные, истероподобные, инфантильные, психастеноподобные, циклоидоподобные, садистично-деловые, добрейше-беспомощные и т. д. Главное то, что за всеми этими качествами проглядывает аутистичность, которая и управляет глубинными основами их поведения. Дифференцировать шизоидную психопатию приходится, прежде всего, от шизофрении. Шизоид и шизофреник похожи нестандартностью, причудливостью, непредсказуемостью с точки зрения здравого смысла. Однако шизоидная оригинальность психологически цельно вытекает из особенностей его характера. При шизофрении мы обнаруживаем расщепленность (схизис), чего нет у шизоидов. Аутистичность, присущая любому шизоиду, свойственна многим, но далеко не всем шизофреническим людям.

8. Особенности контакта и психотерапевтической помощи

Толково об особенностях контакта с шизоидными подростками написал А. Е. Личко. Многое из этого применимо и к взрослым. Так, он пишет: «Вначале обычно приходится больше говорить самому психотерапевту, и лучшая тема для этого — трудность контактов вообще и судьба людей, которым они нелегко даются. Признаком преодоления психологического барьера, перехода от контакта формального к неформальному служит момент, когда шизоидный подросток начинает говорить сам, иногда на тему далекую и неожиданную. Останавливать его не следует: чем дальше, тем раскрытие может быть все более полным. Нужно лишь учитывать еще одно свойство шизоидов — истощаемость в контакте. Тогда бывает полезно неожиданно направить беседу на новую тему» /6, с. 15/.
Психотерапевтическая помощь шизоиду зависит от типа его аутистичности. Здесь помогает психоанализ в его различных ориентациях, психосинтез (Ассаджоли), логотерапия (Франкл), НЛП (Бэндлер и Гриндер), холодинамика (Вольф), разнообразные варианты гуманистически-экзистенциальной психотерапии, транзактный анализ (Берн), гештальт-терапия (Перлз), религиозная психотерапия и др.
Дефензивным шизоидам показана ТТС. Отмечу, что некоторые шизоиды крайне негативно относятся к характерологии (что понятно следует из их характерологического склада). Многим из них важна вера в возможность бескрайне свободной трансформации человека уже здесь на земле. Им хочется верить в неограниченную автономию человеческой личности, которая имеет связь не с психофизиологическими особенностями организма, а связана лишь с Духом. Характерологические определения и понятия для некоторых из них только «загрязняют» индивидуальный подход к человеку. Однако многие шизоиды относятся к характерологии хорошо, как к полезному знанию о человеке и отношениях, но в отличие от реалистов редко кладут его в основу своего мировоззрения.
В психологической помощи шизоиду важно считаться с автономностью его личности, опираться на нее. Зрелый шизоид не примет, если ему авторитарно заявят, что у него такая-то проблема и ему необходимо делать то-то. Правильнее помочь ему самому решить, какая у него проблема и что он на самом деле хочет. Принципы недирективности и клиент-центрированности здесь особенно важны. Прочувствовать дух психотерапевтической работы с шизоидным человеком можно, прочитав статью «Навязчивости и падшая вера» /92, с. 49-70/. О психологической поддержке шизоида было сказано в главе «Особенности коммуникации». Отметим еще ряд моментов.
Многим шизоидам созвучен «бархатный подход», мастерски применяемый и разработанный В. П. Криндачем /93/ на основе гештальт-терапевтических принципов Д. Энрайта /94/. «Бархатный подход» помогает освободиться от «ярлыков» критического отношения к себе, понять себя через позитивное самовосприятие и, таким образом, приблизиться к самоподдержке и самопринятию.
Суть приема состоит в искренней апологии недостатка. Выбирается какое-то личное качество, паттерн поведения, вызывающие негативную оценку, — свою или со стороны окружающих. Затем делаются следующие шаги.
1. Человеку предлагается серьезно подумать над вопросом: «Что было бы, если бы это качество у него полностью отсутствовало?» Как правило, выясняется, что человек «обеднел бы», утеряв нечто из своего арсенала способов взаимодействия с миром. Оказывается, что полностью избавляться от данного качества нецелесообразно.
2. Теперь решается вопрос, в каких контекстах, жизненных ситуациях это качество оказывалось бы полезным, незаменимым, жизненно важным.
3. Тщательно собирается и отмечается все то полезное, что приносит человеку рассматриваемое качество (позитивное досье).
4. Предлагается понять, какая подлинная духовно-психологическая ценность выявляется в этом качестве и лежит в его основе. Как правило, глубинное намерение бывает верным, благородным, а формы и средства его осуществления неприемлемыми, что и вызывает негативную оценку данного качества.
5. «Переназывания» обсуждаемого качества в зависимости от конкретной ситуации, в которой оно проявляется. Этих переназываний может быть несколько, но все они должны быть в рамках функционального (конструктивного и целесообразного) позитивного описания. Никакие ругательные и унижающие слова при переназывании недопустимы.
6. Принцип тонкой дифференцировки. Предлагается выбрать, насколько сильно выраженным хотелось бы иметь это качество. Выбор происходит в континууме от полного отсутствия до максимально возможной выраженности — в зависимости от того, где, когда, при каких обстоятельствах человек намеревается данное качество проявлять.
7. Переосмысленное и переназванное качество с пониманием подлинной ценности, которая лежит в его основе, оставляется в том количестве, которое является оптимальным для той или иной ситуации. На этом этапе начинается собственно терапия, то есть работа с тем, что осталось вне позитивного ядра данного качества. Обычно этим остатком является неадекватная форма выражения (деструктивный паттерн), которую можно облагородить и изменить. Для реализации этого этапа могут потребоваться техники прерывания деструктивных паттернов.
Таким образом, «бархатный подход» не нацелен на «хирургическое ампутирование» душевных особенностей человека. Он позволяет бережно развивать и совершенствовать то, что человеку дано. Данный подход помогает не только шизоидам. Но сама интенция подхода с установкой на то, что человек по своей сути глубинно позитивен, особенно созвучна многим шизоидным людям.
Приведем краткий конкретный пример «бархатного подхода». Отец предъявляет жалобы на свою раздражительную несдержанность и моменты деспотизма в отношении сына. Он страдает оттого, что иногда строго наказывает его. Благодаря «бархатной терапии» проясняются положительные намерения отца: приучить мальчика к внутренней дисциплине, обучить новым формам поведения — что действительно необходимо его сыну. Из-за неумения добиться этого спокойным образом отец прибегает к слишком прямым способам, которые он хотел бы изменить на более разумные и мягкие. Если бы он совсем не раздражался, то при данных обстоятельствах это означало бы либо безразличие, либо полное отсутствие стеничности и решительности, без которых отец вообще оказался бы неспособным к воспитанию мальчика.
Шизоидам полезны тренинги общения. Техники гуманистического слушания предполагают присоединение к собеседнику, контакт с его чувствами, эмпатию, маркировку его эмоционально-выразительных проявлений, двустороннюю обратную связь. Дефензивный шизоид, как и психастеник, часто подстраивается под собеседника, мучается производимым впечатлением, теряя при этом собственное достоинство, внутреннюю концентрацию и покой. Техники активного слушания эффективно «не работают», если слушающий находится в состоянии тревожной суеты. Вот почему, обучая дефензивных шизоидов навыкам коммуникации, прежде всего необходимо помочь им раскрыть в себе мета-навык общения — глубокое внутреннее молчание особого рода. О таком молчании говорится в духовных традициях. Мною разработано упражнение, которое я назвал «антигуманистическим» слушанием.
Суть упражнения в следующем. На фоне релаксации человеку предлагается сконцентрироваться на процессе дыхания и найти место в теле, где, как ему кажется, живет его душа, то есть доброта, любовь, тихое радостное спокойствие. Это место условно называется «сердцем души». Как правило, люди указывают на загрудинную область. Теперь уместно легкое трансовое наведение: человека просят представить место, где ему было очень хорошо (это может быть реальное место, сон, фантазия) и еще раз пережить приятное чувство. Также прошу живо воскресить в памяти любовь к себе со стороны кого-то. Благодаря этому трансовому наведению человек сосредоточивается на ощущении теплой любви, протекающей сквозь «сердце его души».
Дается ключевая инструкция, слушать другого человека, сохраняя контакт с дыханием и потоком любви внутри себя. Сообщается, что понимание слов собеседника не является целью упражнения. Главное, в присутствии другого человека сохранить внутреннее достоинство, спокойствие и контакт с собой. Возникает ощущение внутренней тишины, мелкое «я» куда-то уходит, и о него не спотыкаешься. Для многих тревожно-застенчивых людей явилось откровением, что можно находиться в контакте с другим человеком, не теряя полноты себя. Собеседники отмечали, что их слушали как-то по-особому и что в них самих стихала тревожная суета. Когда этот мета-навык становится устойчивым, наступает время для обучения навыкам общения.
Прекрасным комментарием этого упражнения является мысль владыки Антония Сурожского: «Надо стать, как музыкальная струна, которая сама не издаст звука, но как только к ней прикоснется палец человека, она начинает звучать — петь или плакать» /95, с. 18/.

9. Учебный материал

1. Чтобы лучше вчувствоваться в мироощущение возвышенно-одухотворенных шизоидов, рекомендую следующее, несколько экстравагантное упражнение, которое специально для этой цели использую на своих семинарах. Обычно участники семинаров выполняют его с энтузиазмом. Предлагается встать на самый высокий стол в комнате и посмотреть, как с него видится комната, люди в ней, вещи и т. д. Когда этот взгляд сверху запоминается, человек спускается со стола, ходит по комнате, общается с людьми, но при этом воспринимает происходящее одновременно с двух точек зрения. Он видит происходящее таким, как видят его те, кто не стоял на столе, и одновременно таким, каким бы оно виделось сверху. Цель упражнения: понять, что многие шизоиды таким образом и воспринимают окружающее (обычным взглядом и взглядом с высоты). Можно сказать, что будто бы когда-то их душа находилась высоко, а потом спустилась на землю, воплотившись в конкретном теле, но не забыла то, что ей открывалось свыше. Этот взгляд сверху является для шизоида самым важным.
2. В фильме М. Козакова «Безымянная звезда» показан добрый, милый, рассеянный шизоидный учитель астрономии, который днями напролет сидит за своими научными книгами, мягко уклоняясь от общения с назойливыми жителями провинциального городка. Он теоретически вычислил звезду, которую никогда не увидит воочию, но хорошо представляет мысленно ее цвет, орбиту, спутники. Когда он рассказывает об этой звезде, то становится страстным патетиком, от его тихой скромности не остается и следа. В городок случайно попадает женщина, которая завораживает его красотой и ощущением, будто она явилась из другого мира. С ней он делится сокровенным. «Бывают вечера, когда небо мне кажется пустыней, звезды холодными мрачными покойниками... Но бывают вечера, когда все небо полно жизни, когда, если хорошенько прислушаться, слышно, как на каждой планете шумят леса и океаны. Бывают вечера, когда все небо полно таинственных знамений, словно это живые существа, рассеянные по разным планетам, которые смотрят друг на друга, угадывают, подают знаки, ищут друг друга...».
Жизнь разводит его с этой женщиной, но с ним остается его звезда, названная ее именем. Он философически стойко переносит это расставание, так как знает, что «ни одна звезда не отклоняется от своего пути, не останавливается».
3. В книге Ф. Капра «Уроки мудрости» /90, с. 99-100/ показан разговор аутистических людей на аутистическую тему, переданный в аутистическом стиле. Речь идет о метафоре трансформации универсального сознания в индивидуальное. Первый этап трансформации — образование волны в океане. Волна есть океан, а океан есть волна. Здесь еще нет раздельности. Второй этап — краткие моменты раздельного существования, когда волна раскалывается на капли, которые, падая, тут же поглощаются океаном. Третий этап. Волна оставляет на берегу маленький водоем. Он представляет собой продолжение океана и отдельную сущность до тех пор, пока не придет другая волна и не заберет его с собой. Следующий этап — вода испаряется и образует облако. Первоначальное единство утеряно. Но облако прольется дождем и воссоединится с океаном. И наконец, этап финального разделения — снежинка. Связь с первоначальным источником кажется совершенно забытой. Снежинка представляет собой четко структурированную индивидуальную сущность. Только глубокое знание поможет признать, что снежинка есть океан, а океан — снежинка. Ей нужно, так сказать, пережить смерть «эго», чтобы вернуться к источнику.
Так, присутствуя при разговоре С. Грофа и Ф. Капра, читатель переживает метафору «игры в прятки» океана с самим собой. Для шизоида эта красивая метафора таит многообразие глубоких духовных смыслов.


Глава 8. Органический характер

1. Сущность характера

Органический в данном случае совсем не значит естественный, гармоничный. В клинической характерологии под органичностью имеют в виду поражение мозга. Когда «удар» по мозгу происходит еще в утробе матери (патология беременности, алкоголизм родителей и т. д.) или в раннем детстве до трех лет, то результатом может явиться аномалия развития, которая и называется органическим характером (психопатия, акцентуация). Нередко особенности органического характера передаются по наследству. В наше время органиков (так я буду называть людей данного характера) становится все больше, потому что, во-первых, в их семьях рождается довольно много детей, и, во-вторых, увеличивающееся неблагоприятное экологическое воздействие оказывает пагубное влияние на мозг.
Согласно П. Б. Ганнушкину, психопатии имеют врожденный характер, но на примере органической психопатии и акцентуации мы видим, что они могут быть приобретены в раннем детстве. Данную точку зрения активно и убедительно отстаивала Г. Е. Сухарева, ссылаясь при этом на работы и воззрения многих выдающихся психиатров /25, с. 310-312/. В современной отечественной психиатрии принята точка зрения Г. Е. Сухаревой.
Приведу клиническую зарисовку органической женщины 29 лет, с которой мне приходилось близко сталкиваться в течение многих лет, назовем ее Оля. На ее примере мы разберем данный характер. Я опишу ее такой, какой она мне запомнилась.
Она, как ураган, врывается в комнату без стука и разрешения, горя нетерпением сообщить очередную сплетню, которую только что услышала. Она ничего не может удержать в себе — если хочешь, чтобы все о чем-нибудь узнали, расскажи Оле. Живет вся внешним: событиями, покупками, бытом, впитывая в себя весь «житейский мусор» и черпая из него и опыт, и уроки, и назидания. Бесконечно общительна, наедине с собой ей невыносимо скучно. Ей нужен собеседник, который своими рассказами наполняет ее жизнь смыслом и интересом.
Она шумлива, грубовата, а порой и груба, неуемно любопытна, бесцеремонна: напролом лезет туда, куда ее не звали, если что-то возбудило ее любопытство. Завистлива самой примитивной «черной» завистью — у кого-то есть, а у меня нет. Тщеславна в доходящем до комизма желании «быть не хуже других». Учит своих толстеньких буйных дочек танцам, музыке, английскому языку, рисованию — всему тому, чему учат своих детей ее знакомые.
Любит шумно и весело, с выпивкой и танцами отмечать праздники и дни рождения. Стол при этом обилен, хотя вообще-то она скуповата. Может быть то мелочной до сутяжничества, то необыкновенно доброй и щедрой.
Мужа не уважает и не любит, изменяет ему и в то же время держится за него, потому что — трезвый, практичный, деньги зарабатывает и ее любит, что весьма тешит ее самодовольство. Сама чрезвычайно практична, вся в жизни, и в то же время часто попадает впросак из-за какой-то глупости, из-за того, что ее «несет» не туда. Настроению Оли присуща «эйфоринка»: трезвая, порой она ведет себя, как будто бы чуть выпила. Тут и смех без особой причины, и легкая эмоциональная невменяемость, и неспособность критически оценивать свои поступки и высказывания. Если же она действительно выпьет, то эйфорическая некритичность резко усиливается. Иногда отмечаются кратковременные дисфорические состояния.
Любит читать романы про любовь и смотреть сериалы. Если фильм ей нравится, то уходит в него вся, как ребенок; даже рот чуть приоткрыт и сердится, если в это время ее отвлекают.
Голос грубоватый, смех очень громкий, срывающийся на визг. Движения размашистые, небрежные. Дома годами ходит в одном и том же халате, непричесанная — зачем для мужа стараться, и такая люба. Если же куда-то идет, то тщательно наряжается, делает прическу, ярко красится. Толстая, бесформенная, сутуловатая, тяжеловесная, хоть и суетливая. Яркая, в том числе и от обильной косметики. Лицо диспластично: широкие скулы, глаза навыкате, крупные, пухлые, выпяченные наружу губы, плосковатый нос.
Духовными проблемами не интересуется. Самого понятия «духовная жизнь» для нее не существует. То свысока, то с уважением относится к интеллигентным людям. Поведение ее часто настолько гротескно (жесты, голос, горящие глаза и размашистые движения), что она напоминает персонаж из мультфильма.
Какой характер у этой женщины? В ней есть и циклоидное, и истерическое, и эпилептоидное, в зависимости от ситуации и настроения. И в то же время ее циклоидность — без истинной синтонности, истеричность — без холодной позы, эпилептоидность — без стойкой дисфорической авторитарности. Таким образом, мы видим в ее характере буйную «мешанину» или, говоря словами М. Е. Бурно, «мозаику характерологических радикалов в их огрубленности» /45, с. 59-62/. Речь идет не о различных напластованиях на цельном ядре характера, само ядро ее характера состоит из частей разных характерологических ядер (радикалов) — в этом суть мозаики. В ней нет характерологической цельности: в разные моменты она как бы разный человек. Люди думают о ней то лучше, то хуже, чем она есть.
Оля ярка силой и буйной смехотворностью своих реакций, то есть внешне, но не самобытностью личности, то есть внутренне. Можно говорить о грубоватости ее психики, а еще точнее, огрубелости. Грубоватость свойственна астенику во время раздражения, многим подросткам в отношениях с родителями. В слове «огрубелость» больше статичности, природной натуры человека. Эта врожденная или рано приобретенная огрубелость души является неотъемлемой характеристикой данного характера. Проявляться она может в разной степени.
Когда речь идет о грубых формах ее проявления, то говорят о дегенерации (вырождении). Эта тема поднималась еще в прошлом веке Б. Морелем, которого поддержали Маньян и Лонгрен. Их группа дегенератов была крайне широкой, включая олигофренов, органиков, больных шизофренией и людей иных клинических типов, общими свойствами которых являлась неуравновешенность с нередкой безнравственностью, пьянством, преступлениями, душевной тупостью. Дегенеративных органиков описал П. Б. Ганнушкин под рубриками «Антисоциальные психопаты» и «Конституционально-глупые» /4, с. 44-48/.
Дегенерация может быть выраженной, которую невозможно не заметить без духовного ужаса, а может быть очень мягкой, когда о ней можно говорить лишь условно. У Оли она проявляется примитивностью, неспособностью получать глубокое удовольствие от серьезных произведений культуры. В ней, как и в любом органике, отсутствует духовная тонкость. Наличие истинной духовной тонкости исключает диагноз органического характера. Для характеристики самых мягких случаев органической акцентуации слово «огрубелость» само грубовато, может быть, точнее подходит слово — опрощенность. Однако и в этих случаях росток человеческой индивидуальности не расцветает во всей своей нежности и оттенках. В случаях выраженной огрубелости души человек способен получать от жизни лишь примитивно-животное удовольствие. Все остальное вызывает скуку.
Также для Оли характерна такая нередкая у органиков черта, как мещанство. Оно часто принимает формы своеобразного благонравия, консервативной конформности: чтобы внешне все было шаблонно, «как у людей». Невольно вспоминается рассуждение, приведенное Л. Чуковской в книге «Записки об Анне Ахматовой»: «Мещанство — тот слой населения, который лишен преемственной духовной культуры. Для них нет прошлого, нет традиции, нет истории, и уж конечно нет будущего. Они — сегодня. В культуре они ничего не продолжают, ничего не подхватывают и ни в какую сторону не идут. У мещанина и языка нет, у него в запасе слов триста, не более; да и не основных, русских, а сиюминутных, сегодняшних...».
Оле также свойственен типичный для органиков мещанский снобизм: на высокое, романтическое они смотрят сверху, опошляя его до нелепости и чудачества. Но отсутствие серьезных духовных поисков и мучений не свидетельствует о дебильности этих людей. У них достаточно развито абстрактное мышление, они понимают переносный смысл пословиц, их IQ (коэффициент интеллектуальности) не свидетельствует о слабоумии (хотя редко бывает высоким). Некоторые из них, благодаря хорошей памяти, способны окончить школу, институт, сделать карьеру, в том числе самую блестящую, вплоть до политических лидеров и профессорской кафедры. Однако и в этих областях они не проявляют духовной тонкости. Порой органик любит пофилософствовать, но все это как краснобай, без глубокой личностной прочувствованности собственных словоизлияний.
В широком смысле органический характер можно назвать типом простолюдина. Такая учительница или преподавательница вуза, несмотря на свою внешнюю ученость, оставляет впечатление «теток с авоськами».
Вспомним внешность Оли. У органиков часто наблюдается грубая диспластика. Возникает ощущение, что природа создавала их топором и рубанком, оставив в стороне скальпель и микроскоп. Эта телесная грубоватость соответствует душевной. Обычно имеется «букет» телесных аномалий, подробно описанный Х.-Б. Г. Ходосом /96/. В этот «букет» входят разнообразные аномалии черепа, позвоночника, кожного покрова, роста, всевозможные уродства и т. д. Порой в этой диспластике проглядывает нечто первобытное (сходство с неандертальцем), или бандитское (массивная нижняя челюсть, крепкий «тупой» затылок), или добродушное (нос, как картошка, лопоухость). Типичную органическую диспластику мы видим в фильме «Собачье сердце» у главного персонажа — Шарикова. Вообще, диспластический «тип Шарикова» распространен среди органиков, склонных к криминалу.
Характернейшей чертой Оли является возбужденность с двигательной расторможенностью, слабость самоконтроля, неуравновешенность. Все это настолько типично для органиков, что Г. Е. Сухарева, учитывая именно эти особенности, выделила два типа органических психопатов: бестормозные и возбудимые (эксплозивные). Порой у конкретного органика встречается сочетание черт обоих типов. Когда мозговое заболевание приводит к грубому распаду и дефекту личности, Сухарева предпочитала ставить диагноз психопатоподобного состояния, а не органической психопатии, так как в случае психопатии мы имеем дело с относительно сохранной личностью. Бывают и инертные, тормозимые органики, но все это часто лишь до определенного момента: уж если «понесет» такого человека, то «понесет» по-настоящему.
Эйфоричность настроения или благодушие отмечается у Оли и весьма типично для подобных случаев. Так же, как было отмечено Г. Е. Сухаревой, могут наблюдаться и дисфорические состояния, в которых кроме страха, злобы и тоски важную роль играет физиологический дискомфорт. Она пишет: «Один 12-летний подросток так описывает начало дисфории: "Сначала в животе что-то сожмется, потом к сердцу подойдет и душит, потом в голову ударит, и тут все плохое вспоминается: кто ругал, кто побил и такая злость берет, что убил бы их всех..."» /25, с. 321-322/. Она же отмечала у эксплозивных (взрывчатых) органиков усиление примитивных эмоций и инстинктов, расторможенность влечений. Пищевое, сексуальное влечения отличаются напряженностью, может встречаться наклонность к сексуальным извращениям. Вспоминаю 7-летнего органического мальчика, который просился голеньким лечь к матери в постель, при этом у него отмечалась эрекция. Сексуально расторможенные органические девочки-подростки крайне неразборчивы в половых контактах. У тяжелых психопатов бывает снижен инстинкт самосохранения, пробуждается тяга к бродяжничеству.
С эйфоричностью отчасти связана некритичность органиков в общении, жизни вообще, как это видно в случае с Олей. Органик часто без понимания, что другому человеку это может быть неприятно, сокращает психологическую дистанцию. Не может тонко оценить ситуацию, понять, каков он в глазах других людей. Он бывает назойлив, бестактен, не замечает своей грубоватости, самодовольного менторства. Может искренне сердиться, хотя сам во многом не прав. Когда люди тонко подшучивают над ним, он этого ясно не замечает.
Если органик эмоционально разойдется, то логическая дискуссия с ним практически невозможна, в таких состояниях он похож на олигофрена. Подобного малоумия нет в циклоидной или истерической эмоциональной захлестнутости. Порой в жизни, при всей своей практичности, он полагается на ничем не обоснованное «авось».
В хвастовстве и бахвальстве органиков также нередко видна некритичность. Они лгут без тонкой артистичности, и их легко уличить в обмане. Сами могут верить своей лжи, но заставить поверить в нее окружающих им удается гораздо реже, чем истерикам, циклоидам. Нередко к их бахвальству приложимо крыловское выражение: «Мы пахали». Органическое благодушие, то есть бессодержательное, самодовольно-приподнятое настроение с ощущением, что все идет хорошо, хотя в реальности это не так, ведет к некритичной беспечности, защищает органика от стойких горестных переживаний как за себя, так и за своих близких.
Мышление органиков часто аффективно-неряшливо. Нередко они все «сваливают в кучу». Стройности, красоты мышления здесь не отмечается практически никогда. Мерцает аффект, и соответственно пляшет мышление. Порой они и сами по благодушию, «наплевизму» не стараются свести концы с концами в своих рассуждениях. Бывает, что начнут рассуждать об абстрактных понятиях, а потом увязнут в конкретике. Часто с неряшливостью, неаккуратностью мышления соединяется его вязкость. В таких случаях окружающие стонут от нудных пересказов органиком какого-либо фильма, так как он «душит» их подробностями. Нередко у органика отмечается склонность к образованию сверхценных идей, но в отличие от эпилептоидных эти идеи менее последовательные и стойкие. Порой, когда органический человек сосредоточится, то производит неплохое интеллектуальное впечатление, но стоит ему аффективно разбушеваться, как тут же его поведение оказывается глупей его рассуждений. Некоторые органики любят порезонерствовать, но, в отличие от бескорыстного шизоидного резонерства ради идеи, они часто резонерствуют ради собственного «живота», оправдывая лень или что-нибудь подобное. Органикам с невысоким интеллектом более свойственно любопытство, чем любознательность (характерно и для Оли). Их внимание легко, как у детей, отвлекается на любое яркое событие.
У многих людей этого характера отмечаются остаточные явления раннего органического поражения мозга. Давайте поговорим о психоорганическом синдроме, который свидетельствует о поражении мозговой деятельности. Синдром — это созвездие, комбинация связанных по происхождению друг с другом симптомов. Хоть речь идет о поражении мозга, психиатр на основании клинической беседы, без всяких инструментальных обследований способен убедительно его заподозрить. Самое главное в этом синдроме обобщено триадой Вальтер-Бюэля (Австрия).
1. Нарушения, снижение памяти вплоть до амнезии в тяжелых случаях, когда человек теряет способность к запоминанию. В легких случаях это лишь ослабление памяти.
2. Существенные затруднения понимания, снижение сообразительности. Мышление беднеет, ассоциации сужаются до круга самых простых житейских понятий. Страдает внимание, способность живо переключаться с одной темы на другую.
3. Более или менее выраженная эмоциональная слабость, недержание аффектов. Начав смеяться или плакать, человек с трудом может остановиться.
Человек может страдать от вышеописанного, а может быть некритичным к своему снижению — и тогда психологически страдает меньше. Выделяют четыре варианта психоорганического синдрома:
1. Астенический (с выраженной истощаемостью);
2. Эксплозивный (с аффективной взрывчатостью);
3. Эйфорический (с выраженной эйфорией);
4. Апатический (с выраженным безразличием).
Данный синдром имеет разнообразное происхождение: инфекции, интоксикации, сосудистые поражения, травмы мозга, сифилис, абсцессы, опухоли, атрофические процессы и т. д. При текущем заболевании симптомы нарастают, прогрессируют. Остаточные явления раннего поражения мозга, когда патологический процесс уже отзвучал, оставив следы, имеют тенденцию сглаживаться, порой временно обостряясь в пубертатный период. Как отмечает В. В. Ковалев, подобные нарушения свойственны и детям с психоорганическим синдромом, замечая, что возрастная специфика имеет место /12, с. 214-217/.
Г. Е. Сухарева считала, что органическая психопатия возникает на фоне резидуальной (остаточной) мозговой неполноценности, которая проявляется недостаточной полнотой, точностью и цепкостью памяти, фонетически несколько дефектной речью (шепелявость, неточное произношение букв). Она отмечала у органиков разнообразную рассеянную неврологическую симптоматику: асимметрия лицевой иннервации, изменение сухожильных рефлексов и т. д. По ее наблюдениям, у органиков эксклюзивной группы интеллектуальные процессы часто протекают замедленно, легко возникает чувство усталости, головная боль. Она описывает у органических детей энурез, снохождение, повышение внутричерепного давления, эпилептиформные припадки, которые могут временно рецидивировать в период полового созревания /25, с. 310-323/.
А. Е. Личко также подчеркивает наличие у органических подростков резидуальной неврологической «микросимптоматики», диэнцефальных расстройств, отклонений на ЭЭГ, спаечные процессы в мозгу, повышение внутричерепного давления, выявляемые при вспомогательных инструментальных обследованиях /6, с. 257/.
М. Е. Бурно считает, что органик, особенно акцентуант, может не иметь проявлений психоорганического синдрома и мозговой недостаточности по типу церебрастении (мозговой слабости). Он отмечает, что люди с органическим характером порой обладают исходной высокой переносимостью алкоголя, прекрасной памятью, выносливостью /97/.
Возможно, что правы все исследователи, так как люди данного характера бывают разными. В тех случаях, где психопатия явилась результатом болезненного мозгового процесса, естественно, часто отмечается мозговая недостаточность. Там же, где органический характер был унаследован, мозговая слабость может не отмечаться: в таких случаях огрубелость мозга оборачивается его высокой переносимостью к неблагоприятным внешним воздействиям, чего не могло бы быть при тонком формировании центральной нервной системы. Мы видим это в случае с Олей. У нее отмечаются лишь головные боли, но нет истощаемости. Она неплохо переносит перемены погоды, вынослива, обладает хорошей памятью. В детстве практически ничем тяжело не болела, но всегда была грубовата душой, двигательно расторможенна, эйфорична, несколько некритична в общении, грубо диспластична. Она сама считает, что серьезно не изменилась с детства. Ее родители также являются органиками, как, впрочем, и дочки.
Подытожим существо данного характера.
1. Личностная огрубелость. Отсутствие духовной тонкости.
2. Отсутствие цельного ядра характера, мозаика различных характерологических радикалов в их огрубленности.
3. Неуравновешенность со слабостью самоконтроля, двигательной расторможенностью.
4. Усиление примитивных эмоций и инстинктов, расторможенность влечений.
5. Эйфоричность настроения, благодушие. Периоды дисфорий.
6. Некритичность в общении, оценке себя, своего поведения.
7. Неряшливость, неаккуратность мышления, нередко сочетающиеся с его вязкостью.
8. Остаточные явления раннего органического поражения мозга.
9. Грубая диспластика. «Букет» телесных аномалий.
Не все выделенные пункты встречаются у каждого органика. Всегда, по М. Е. Бурно, встречаются первый и второй пункты. Весьма типичны третий и девятый. Также характерны пятый и шестой. При органической акцентуации вышеописанные проявления не несут в себе психопатической патологичности. Человек любого характера может быть примитивным, но в этих случаях мы видим цельность характерологического ядра. Наличие остаточных явлений органического поражения мозга само по себе еще ни о чем не говорит. Главное — клиническая картина особенностей характера /6, с. 258/. Явления мозговой недостаточности могут встречаться без душевной огрубелости и мозаичности ядра и у других (неорганических) характеров.
Обычно в конкретном органике среди характерологической мозаики доминирует какой-то определенный радикал, часто эпилептоидный, циклоидный, истерический, неустойчивый, астенический, но это может быть и любой из других существующих радикалов, включая психастенический и шизоидный.

2. Простодушный вариант органического характера

Данный вариант органического характера описан М. Е. Бурно /98/. Это распространенный в России тип органического акцентуанта, по-своему интеллигентного и благородного. Огрубелость души в отношении этих людей — слишком резкое слово. Уместней говорить об опрощенности, духовной ограниченности, простодушии. При этом нельзя однозначно сказать, что эта опрощенность хуже рафинированной духовной тонкости. Скорее, речь идет об ином качестве души.
Простодушие проявляется как искренность, доверчивость, бесхитростность, душевность, доброжелательность, скромность, своеобразная душевная чистота. С простодушием малосовместимо коварство, мстительность, фальшь, искусственность, извращенность. Как интересно заметил про простодушных один из участников моего семинара по характерологии: «Может быть, им чего-то и не хватает, но в них нет ничего лишнего».
Этот характер имеет свое отражение в образе Иванушки-дурачка русских народных сказок. В отличие от своих старших братьев он не напряжен корыстью, живет легко и просто, так, что жадные братья его считают дураком. Однако, когда нужно спасти царевну, он оказывается самым смекалистым, смелым и благородным, и никто его уже дураком не назовет. Обычно он всегда выходит победителем, и, как хочется того простому народу, все заканчивается для Иванушки счастливым концом (в жизни, увы, все часто для простодушного не так хорошо — отсюда и рождается потребность в сказке).
Простодушные люди часто бывают интуитивно практичными, смекалистыми, находчивыми. Смекалистость обычно противостоит аналитичности тем, что в ней много практичности и мало теоретичности. В аналитичности же наоборот. Часто аналитичный человек способен прочесть лекцию о природе электричества, но не может починить обычную розетку, в случае с простодушным — все наоборот.
Многим простодушным свойственна «широта души». Будучи обидчивым, такой человек способен, «ударив по рукам», полностью простить обидчика, не станет устраивать шум из-за мелочи. Нередко они безотказны в бытовых ситуациях, стесняются просить о чем-нибудь для себя. В ситуациях, когда нужно отважно действовать, бывают нерефлексивно благородны, то есть сначала ввяжутся в драку, чтобы защитить кого-то, а потом подумают о том, что это было опасно. Вспоминаются рядовые солдаты, которые во время войны скромно и отважно вынесли на себе все ее тяготы. В простодушии светится природная простота, отличная от той простоты, к которой приходят душевно сложные, «запутанные» натуры в результате длительных головоломных усилий.
С простодушием не уживаются чопорность, гонор, высокомерие. При склонности доверять людям многие из них не наивны, бывают добродушно лукавы. Порой грубовато раздражаются, но быстро отходят, снова становясь покладистыми. В некоторых из них нет явной возбудимости, неуравновешенности, они держатся тихо и немногословно. Но если их долго и упорно стараться вывести из себя, то они могут гневно взорваться и не на шутку разойтись.
В их гневе нет эпилептоидной дисфоричности, в простоватой скромности не звучит сложный дефензивный конфликт самолюбия и чувство неполноценности. Их синтоноподобию не хватает циклоидной яркой сочности, хитроватой подвижности. За их замкнутостью не скрывается сложное аутистическое переживание. В простодушной ювенильности нет тонкой художественной выразительности, но есть кураж, ухарство, удаль. Здесь не встречается холодный эгоцентризм, но может отмечаться неустойчивость. Таким образом, им свойственна мозаика радикалов в их опрощенности.
Простодушным людям характерны мягкость, слабоволие, внушаемость и компенсаторное упрямство. Большинство из них совестливы, добросердечны и жалостливы, теплы душой. Иногда такие люди не прочь прихвастнуть. Способны простодушно лгать в защитных целях, не думая о том, что их могут с легкостью разоблачить.
Телосложение обычно крепкое, атлетоидно-диспластическое, но может быть иным. В их манере говорить можно услышать задушевную протяжность интонации, а в жестах увидеть чистосердечную размашистость, порой с элементами добродушной неуклюжести. Мимика обычно проста.
Простодушные отличаются скромными культурными запросами. За сложной книгой засыпают, в музее маются, не понимают оперу и балет (как некоторые из них говорят: «срам смотреть на мужиков в колготках»), зато любят веселую лихую оперетту. После работы включают вечером телевизор и частенько похрапывают под звуки телепередач.
Их беда — частое пьянство с быстрым (1—3 года) формированием алкоголизма. Пьют, чтобы успокоиться после обид: рассуждением им это сделать трудно, проще выпить. В общении для них важна доверительность, открытость без подвоха. Опьянение помогает соприкоснуться с собеседником душой, делает общение веселее. Многие пьют, чтобы приятно «забалдеть» и не маяться от скуки. Алкоголизм относительно мало вредит их работе, связанной с мастеровой умелостью рук или с тяжелым физическим трудом. Порой алкоголь даже помогает легче выполнять монотонный физический труд. Простодушному в одиночку трудно бросить пить, он чувствует себя неуютно среди подвыпивших товарищей, которые подсмеиваются над его трезвостью. Поскольку отказать товарищам в выпивке крайне сложно, лучше лечиться всей компанией или менять ее на трезвую.
Помогая ему вести трезвый образ жизни, не стоит тащить его в музей (типичная ошибка родственников), лучше увлечь природой, рыбалкой, строительством дачи, художественными ремеслами. Простодушные с необыкновенной душевностью тянутся к природе.
Сосредоточимся на положительных особенностях людей данного типа.
1. Часто это мастера и «артисты» своего дела. Они, подобно лесковскому Левше, могут сделать своими «золотыми» руками почти любую работу. В некоторых из них живет чувство мастера. Такой печник, даже если заказчик доволен, разберет печь и проделает всю работу заново, не набавив ни копейки, если заметит какой-то изъян в своей работе.
2. Некоторые наделены удивительной природной интуицией. Простодушный человек, придя в лес, может лечь на землю и слушать ее, сроднясь с нею. После этого он «чует», где прячутся грибы и ягоды, набирая их целыми лукошками к удивлению остальных. Простодушному хорошо на природе, уютно, он чувствует с ней родство, но редко способен, в отличие от тонко чувствующих людей, восхищаться красотой природы.
3. Душевность роднит сложного интеллигента и простодушного, в отличие от интеллекта не разъединяя их, а глубоко связывая. Вспоминается няня Пушкина, Арина Родионовна, наполнившая в детстве душу поэта богатством русского фольклора и теплой добротой своей простой души.
4. Интеллигенты должны быть благодарны простодушным людям, которые берут на себя трудную и грубую работу, создавая возможность для интеллигентов заниматься кабинетным трудом.
5. Внутренняя сила простодушных заключается в их обоснованной уверенности по поводу осмысленности собственной жизни. Они делают то, что до них делали тысячи других людей и без чего невозможно жить: растят хлеб, строят дома и заводы, прокладывают дороги. Они точно знают, в отличие от рефлексирующих интеллигентов, что их труд не напрасен. Сомнения в правильности своей жизни им не нужны и излишни. Они скромно, цельно и крепко стоят на земле.
6. Раздерганные рефлексией сложные люди нередко ходили к людям этого типа учиться «правде жизни» и ее цельности. Достаточно вспомнить Л. Н. Толстого и А. И. Солженицына. Простодушные мудры не результатами духовных поисков, а исконной мудростью самой природы. В них живет доверие к жизни и смирение перед ее жестокостью. Умирают такие люди тихо и скромно, без позы, криков и вопросов. Они видят в смерти не врага, желающего лишить их жизни, а событие столь же естественное, как жизнь, и так ее и принимают — спокойно. Как писал А. И. Солженицын в «Раковом корпусе» о стариках крестьянах: «И отходили облегченно, как будто просто перебирались в другую избу». Подобное мудрое смирение отражается в народном выражении — «Бог дал, Бог взял». В отличие от многих органиков другого типа в душе простодушных есть чувство святого, иногда и чувство Бога. Это чувство рождается не из книг и философствования, а переходит от отца к сыну, от матери к дочери. Простодушные верующие обычно идентифицируют себя с Христом страдающим, а не воскресшим и торжествующим. Отсюда рождается особое русское сострадание к немощным, убогим, несчастным. Для простодушных важно не столько изучение Библии, сколько посещение церкви, там эти люди легко и просто принимают Бога. С точки зрения некоторых интеллигентов, простодушное мироощущение есть иное качество жизни, отличное от примитивности. Как сказал один из участников семинара по характерологии: «У простодушных связь не с Высшим, как у шизоидов, а с Настоящим».
7. В этих людях много симпатичного: скромность, бескорыстие, безотказность, совестливость, жалостливость, отвага, уважение у человеку, нерефлексирующее благородство действием. Они не рассуждают о нравственности, но являются ее живыми носителями, а потому, несмотря на скудость их культурных запросов, их не назовешь мещанами.
8. Для простодушных характерно скромное знание своего места в жизни и трудолюбие. Эти люди от работы не бегут — с нею веселей, а без нее скучно. Простодушные люди служили господам в дворянской России не по долгу, а по совести. Они чувствовали неправду в том, чтобы барин спину гнул: у барина свои «умные» занятия.
9. У простодушных имелась своя культура, а именно — в России православный быт, бывший, согласно П. Флоренскому, «телом» этой народной культуры. Когда этот быт был разрушен реформами Петра Первого, капитализмом и революцией, то крестьянин духовно осиротел. Городская и книжная культура не возместили ущерб, так как они неродственны простодушным людям и труднее ими усваиваются. Сегодняшние простодушные, живущие в городах, тянутся душой к деревне, лесу, речке, домашним животным, но уклад жизни в деревнях выхолощен и пуст в сравнении с культурно-бытовым богатством прежнего православного быта, в котором православие уживалось с языческими обрядами и праздниками. Идеал христианской веры был аскетический, монашеский. Важным являлось не перепутать Божеское с человеческим, а потому к чересчур предприимчивым людям было подозрительное отношение по типу — «слишком уж деловой». Всех, кто интересуется корнями народного характера и культуры, отсылаю к содержательной статье П. Флоренского «Православие» /99/.
Я дал описание «чистого» простодушного типа. Описание простодушных важно и для того, чтобы не создавалось впечатления, что среди людей органического характера встречаются лишь аморальные, антисоциальные типы.

3. Конституциональная глупость. «Салонное слабоумие»

Дебильность очень легкой степени и так называемая конституциональная (врожденная) глупость, описанная П. Б. Ганнушкиным, находятся в малоотделимой пограничной области с некоторыми интеллектуально ограниченными вариантами органической психопатии и акцентуации. В этих случаях важен следующий практический момент: глупый человек может надеть роскошный стильный костюм, очки в замысловато-сложной оправе, достать из дорогого дипломата томик стихов (которых почти не понимает) и с большой самоуверенностью начать витиевато изъясняться. Некоторые люди, гипнотизируясь подобным интеллектуальным антуражем, неспособны предположить, что перед ними почти слабоумный человек. Заподозрить это можно, памятуя о том, что глупость способна рядиться в высокопарную многозначительность. Если внимательно вникнуть в нее, то чувствуешь, что ничего, кроме банальности и скудоумия, в этих торжественных сентенциях нет. Интересно обозначали подобную «умную» глупость старые психиатры — «салонное слабоумие». Прекрасной иллюстрацией служат две пародийные миниатюры Ф. Раневской: «В доме творчества» и «Из писем Татьяне Тэсс» /100, с. 96-110/. Клинически интеллектуальная недостаточность проявляется непониманием иронии, недостаточной оценкой ситуации, затрудненным пониманием переносного смысла пословиц, слабостью абстрактного обобщения.

4. Особенности проявлений характера в детстве (с элементами психокоррекции)

В этом разделе я остановлюсь лишь на проблемных органических детях. В современной международной и американской классификации болезней мы можем увидеть описания таких детей в рубрике «Расстройства или синдром с дефицитом внимания и гиперактивностью» (СДВГ). Клиническая картина складывается из дефицита внимания, гиперактивности и импульсивности, в целом соответствуя «бестормозному» варианту органиков по Г. Е. Сухаревой. С конкретными проявлениями СДВГ можно ознакомиться в «Клинической психиатрии» Г. Каплана и Б. Сэдока /101, с. 334-335/.
Если клинически обобщить суть данного синдрома, то можно сказать, что ребенок страдает избыточным импульсом к нецеленаправленному движению, с которым не может справиться; не умеет регулировать активное внимание, осуществлять тормозящий контроль. Это характерно с детства и вызывает проблемы как в школе, так и дома.
Красноречивое жизненное описание расстройств по типу СДВГ у «бестормозных» органических детей дает А. Е. Личко. «С раннего детства обнаруживаются необычная крикливость, непоседливость, постоянное стремление к движению. Мимика поражает грубой выразительностью. Долго сохраняется младенческая привычка тянуться руками ко всем новым предметам, попавшимся на глаза, все хватать. Внимание быстро перебегает с одного предмета на другой. Такие дети ни минуты не остаются в покое — приходится слышать, что маленькими их привязывали к кровати, к стулу и т. п., чтобы немного отдохнуть от их суеты. Несмотря на подвижность, моторные навыки развиваются с запаздыванием...
Школа с первых дней становится мучением для них, а они для школы. Не в силах долго усидеть на месте, такие дети на уроках начинают бегать по классу, отвечать за других, прячутся под парту и там играют. При вполне удовлетворительных способностях оказывается невозможным продолжительное умственное напряжение. Пишут они грязно, неряшливо, их тетради и книги вечно замызганы, а одежда испачкана. Крайне затруднена выработка всех поведенческих тормозов. Всякое «нельзя» дается с очень большим трудом. Все желания они хотят исполнить сию же минуту» /6, с. 250-251/.
Необходимо разъяснить родителям, что поступки ребенка не являются умышленными, и в силу своих личностных особенностей он не способен разрешать возникающие сложные ситуации. Желательно доброе, спокойное и последовательное отношение к ребенку. Авторы брошюры «Минимальные мозговые дисфункции у детей» пишут, что нужно избегать двух крайностей: «проявления чрезмерной жалости и вседозволенности, с одной стороны, а с другой — постановки перед ним повышенных требований, которых он не в состоянии выполнить, в сочетании с излишней пунктуальностью, жестокостью и наказаниями. Частое изменение указаний и колебания настроения родителей оказывают на ребенка с СДВГ гораздо более глубокое негативное воздействие, чем на здоровых детей» /102, с. 40/. Далее авторы замечают, что «от педагога требуется по возможности игнорировать вызывающие поступки ребенка и поощрять его хорошее поведение. Целесообразно ограничить до минимума отвлекающие факторы... Ребенку должна быть предоставлена возможность быстрого обращения за помощью к учителю в случаях затруднений... Задания, предлагаемые на уроках, учителю следует писать на доске. На определенный отрезок времени дается лишь одно задание. Если ученику предстоит выполнить большое задание, то оно предлагается ему в виде последовательных частей, и учитель периодически контролирует ход работы над каждой из частей, внося необходимые коррективы. Во время учебного дня предусматриваются возможности для двигательной «разрядки»: занятия физическим трудом, спортивные упражнения» /102, с. 41/. Также необходимо использовать различные методики тренировки внимания.
Приведу предлагаемые авторами брошюры практические рекомендации для родителей детей с СДВГ.
1. В отношениях с ребенком придерживайтесь «позитивной модели». Хвалите его в каждом случае, когда он этого заслужил, подчеркивайте успехи. Это поможет укрепить уверенность ребенка в собственных силах.
2. Избегайте повторения слов «нет» и «нельзя».
3. Говорите сдержанно, спокойно, мягко.
4. Давайте ребенку только одно задание на определенный отрезок времени, чтобы он мог его завершить.
5. Для подкрепления устных инструкций используйте зрительную стимуляцию.
6. Поощряйте ребенка за все виды деятельности, требующие концентрации внимания (например, работа с кубиками, раскрашивание, чтение).
7. Поддерживайте дома четкий распорядок дня. Время приема пищи, выполнение домашних заданий и сна ежедневно должно соответствовать этому распорядку.
8. Избегайте по возможности скоплений людей. Пребывание в крупных магазинах, на рынках, в ресторанах и т. п. оказывает на ребенка чрезмерную стимуляцию.
9. Во время игр ограничивайте ребенка лишь одним партнером. Избегайте беспокойных шумных приятелей.
10. Оберегайте ребенка от утомления, поскольку оно приводит к снижению самоконтроля и нарастанию гиперактивности.
11. Давайте ему возможность расходовать избыточную энергию. Полезна ежедневная физическая активность на свежем воздухе.
12. Помните о том, что присущая детям с СДВГ гиперактивность хотя и неизбежна, но может удерживаться под разумным контролем с помощью перечисленных мер /102, с. 41-42/.

5. Психотерапия и лечебная педагогика Г. Е. Сухаревой

Лечебная педагогика по Г. Е. Сухаревой играет важную роль в отношении «бестормозных» органиков. Сухарева придерживалась принципа, что «коррекция патологических черт основывается не на «запретах» и «подавлении», а достигается путем формирования новых установок, интересов и навыков, которые могут быть созданы только на основе положительных эмоций» /25, с. 391/. Г. Е. Сухарева, исходя из того, что подобные дети не умеют самостоятельно организовывать свое время, полагала, что в режиме учреждения, где они находятся, не должно быть так называемых свободных часов. Все время нужно заполнять определенной, заранее намеченной работой или играми. Она отмечала, что на первых порах основным приемом является краткая и точная инструктивная беседа, разъясняющая столь же краткое и четкое задание с постепенным переходом к более сложным, длительным и самостоятельным занятиям. Она понимала, что невнимательных и возбудимых детей мало привлекает чисто интеллектуальная деятельность, поэтому предлагала включать в учебный процесс эмоциональные моменты (художественное оформление итогов) и двигательный компонент (измерение, взвешивание, изготовление наглядных пособий).
Представляется интересным ее предложение организовывать из учащихся сначала маленькие бригады (2—3 человека), выполняющие отдельные небольшие задания, а затем более крупные бригады (8—10 человек), объединяющиеся на больший срок для более сложных работ. Она отмечала, что только при очень постепенном переводе возбудимого и необузданного ребенка из маленьких кратковременных группировок в более крупные и длительные объединения педагогу удается воспитать у него необходимую саморегуляцию поведения /25, с. 390/.
Органический психопатический ребенок нередко не знает удовольствия созидания, а только разрушения. Поэтому большое значение приобретает терпеливое обучение его всем видам ручного туда. «Сравнительно быстрое и ощутимое продвижение в приобретении новых навыков, наглядность результатов работы, возможность их непосредственного использования — все это служит хорошими стимулами, помогает овладеть необходимыми навыками, а затем и пережить иногда впервые радость созидания» /25, с. 390/. Также это дает опыт преобразования чрезмерной подвижности в целенаправленную деятельность.
Г. Е. Сухарева отмечала, что «бестормозных» часто приходится усаживать за стол учителя или за отдельный столик спиной к классу. Некоторым органикам даже завязывают глаза и читают вслух, чтобы хотя бы в таких условиях они не отвлекались. Большое значение имеет четкий режим дня с правильным чередованием труда и отдыха. Ритмическое повторение одних и тех же процессов гармонирует и успокаивает перевозбужденную психику ребенка. Трудность коррекции «бестормозных» состоит еще в том, что для них мало значит похвала и порицание. Когда их морально «прорабатывают», они со скучающим видом только и ждут, когда эта «тягомотина» окончится. Включать в жизнь коллектива их удается медленно, через поручение им отдельных кратковременных заданий.
К эксплозивным, похожим на эпилептоидов органикам требуется иной подход. Такие дети, подростки не попадают в рубрику СДВГ. В них имеется достаточная целеустремленность и последовательная настойчивость в осуществлении своих, чаще эгоистических желаний, усиленных повышенными примитивными влечениями. Г. Е. Сухарева отмечала, что «все, что не имеет непосредственного отношения к их потребностям, бытовому благополучию и примитивным удовольствиям, не привлекает их внимания... Их отношение к занятиям определяется узкоутилитарным подходом: они согласны учиться читать, писать и считать, так как эти знания нужны на каждом шагу; все же остальные знания "лишние", от них "нет пользы"» /25, с. 396/.
Г. Е. Сухарева подчеркивала, что «основным содержанием бесед с эксплозивными подростками на первых порах должно быть разъяснение им тех практических преимуществ, которые дают хорошие взаимоотношения с товарищами: нужно жить дружно с ребятами, потому что одному играть во что-нибудь нельзя, а без игры скучно; работать в мастерской и учиться вместе с товарищами легче, так как есть кому помочь, а если ты не поможешь, то и тебе помогать не станут» /25, с. 395/. Г. Е. Сухарева считала, что таким ребятам нельзя давать посты организаторов и руководителей, так как их несправедливость, грубость, использование своего положения в личных целях вредны для всего коллектива. В таких случаях «дипломатичным» приемом является ссылка на их здоровье, которое не позволяет нести большую нагрузку. К своему здоровью они относятся заботливо, внимательно, через это на них можно влиять. Для них важна похвала. Поэтому желательно давать им задания, в отношении которых есть уверенность, что они их успешно выполнят.
Стоит опираться на их склонность к практической, конкретной работе, выполняемой по определенному регламенту, на известную настойчивость. Правда, их возбудимость, взрывчатость приводят к частым срывам, поэтому воспитание их требует большого терпения. Для них типично, что «для себя» они работают гораздо лучше, чем для коллектива. В работе с ними важны чисто утилитарные доказательства невыгодности позиции «одного против всех». Эти доказательства заставляют их признать необходимость приспособления к жизни в коллективе и ограничения своих желаний. Психотерапия в отношении таких детей, как и большинства органиков (включая взрослых), должна строиться упрощенно и внятно.
Для органического ребенка нежелателен длительный просмотр телепередач, которые действуют возбуждающе на нервную систему. Начинать ограничивать нужно с детства — иначе в подростковом возрасте их не оторвать от кровавых и наполненных действием боевиков и фильмов ужаса. Телевизор нередко полностью вытесняет из их жизни книгу.
Если органик учится не в специальной школе-санатории, а в обычной общеобразовательной, то часто возникает следующая проблема. Учителя не любят этих «дезорганизаторов» учебного процесса, постоянно ругают их за плохую успеваемость по основным дисциплинам, говорят, что им место не в школе, а на улице. Не получая уважения в школе, эти ребята невольно начинают искать его в уличных компаниях, в которых мстят обществу. Было бы для всех лучше, если бы в школе достаточно высоко ценились и уважались успехи на уроках физкультуры и труда, где органик может добиться хороших результатов, тем более что во взрослой жизни ему в основном пригодятся трудовые навыки.

6. Особенности алкоголизации и делинквентного поведения

В компаниях органики начинают злостно пьянствовать, нанося мозгу дополнительный удар. Некоторые из них плохо переносят алкоголь, но все равно много пьют. Другие же исходно отличаются высокой переносимостью, практически отсутствием рвотного рефлекса — в этих случаях опасность быстрого возникновения алкоголизма особенно высока, так как количество выпитого бывает непомерно велико.
У многих органиков наблюдается измененная картина опьянения. Даже небольшие дозы спиртного усиливают агрессивность, снимают «тормоза», что крайне опасно в отношении совершения преступных действий. У органиков, даже еще не алкоголиков, отмечаются «палимпсесты», то есть выпадения памяти (на период опьянения) достаточно четкими фрагментами. Измененная картина опьянения свидетельствует о серьезной мозговой аномалии.
Множество тяжких бытовых преступлений совершается органиками (как взрослыми, так и подростками) в состоянии опьянения. Сын может зарубить топором отца, а протрезвев, сам себе толком не в состоянии объяснить, как это случилось. Подобными бессмысленными преступлениями пестрят страницы газет. Органик часто начинает и продолжает пить от скуки, потому что без водки и компании ему жить неинтересно. Алкоголь же усиливает и без того существующую огрубелость души. Таким образом, между органичностью и алкоголизацией устанавливается порочный круг взаимодействия.
Делинквентные органические ребята, как стая волков, очень быстро организуются в группу, из которой сразу выделяется лидер. Ситуацию можно спасти, если отец такого подростка или спортивный тренер воспринимаются им как еще более сильный лидер. Печально, что как раз у таких ребят семьи часто бывают неполные, без отца.
Антисоциальный органик-психопат отличается от здоровых хулиганов болезненной безудержностью своих аффективных вспышек, отсутствием достаточного чувства товарищества даже по отношению к «своим», эмоциональной бедностью с эйфоринкой в настроении, душевной пустотой и одновременной расторможенностью влечений, периодическими дисфориями и т. д. Если поведение здорового хулигана объясняется обстоятельствами жизни, и с улучшением последних прогноз становится благоприятным, то хулиганство органика имеет под собой почву мозговой биологической аномалии. Иногда делинквентные органики просятся в «горячие точки» боевых действий, чтобы иметь возможность для своего удовольствия безнаказанно «живых поубивать».

7. Учебный материал

1. В фильме «Маленькая Вера» гротескно, но правдиво показана жизнь семьи, состоящей из органических людей: и отец, и мать, и сама Вера — органики. Живут они в рабочем городе, на изуродованной людьми земле. Всюду бардак и нелепица: детские качели стоят около железной дороги, негритянский мальчик поливает русский огород, а рядом проходит похоронная процессия. В семье не разговаривают — кричат. Оскорбления и забота неразделимо перемешаны. Обратите внимание на органическую грубоватость фигур родителей: отец — узловатый, кряжистый работяга, мать— сбитая, прочная «кадушка». Главная забота матери, чтобы все хорошо «покушали», в переживания дочери она не вникает до тех пор, пока все идет «как у людей». Когда она находит у дочери 20 «иностранных» долларов, то в разговоре с сыном по телефону пытается ему в своей сумбурной возбужденности их показать. Родители бьют тревогу, Вера же с отсутствующим видом стоит на балконе и скучающе рассматривает, как высыхают только что покрытые лаком ногти.
Совсем другой, оживленной, мы видим Веру на дискотеке. В глазах чувственный плотский блеск, в жестах проглядывает сексуальное кокетство, волосы ярко выкрашены «перьями». В ее визгливом смехе и во всем поведении сквозит легкая эйфоринка.
Когда парень, в которого она влюбляется, пытается с ней поговорить о ее внутреннем мире и смысле жизни, то ей ничего не остается, как отделываться дежурными шутками. Она вся во внешнем, и в данном случае получает от этого внешнего все, что ей хочется: жизнь с любимым парнем, радости секса. Ему же скучно оттого, что ей все, кроме секса, скучно. Этот парень не вписывается в семью Веры. Он не хочет уважить отца, выпить с ним. В результате происходит трагедия. Отец, который в трезвом виде благодушен, простовато душевен, в пьяном состоянии становится агрессивно расторможенным и чуть не убивает своего зятя. Попытка Вериного самоубийства вызывает у зрителя конфузию: оно как бы настоящее, и то же время фарсовое, возбудимо-визгливое, эйфорическое. Ее попытка суицида понятна, так как вся жизнь для нее — в любимом парне, больше у нее и нет ничего. Она выросла, но осталась маленькой истероидно-органической девочкой, без серьезного, взрослого духовного мира.
2. Примером талантливого органического творчества является живопись Тулуз-Лотрека. Он родился от кровосмесительного брака, что является одной из причин дегенерации. К подростковому возрасту стало ясно, что мальчик останется карликом с вывороченными губами, седловидным носом, квадратными кистями. Дегенерация проявилась и в том, что процессы окостенения, не успевая созревать, привели к перелому ног. За аномалию развития также говорит то, что, телесно сформировавшись, он далее уже радикально не менялся, в случае прогрессивного заболевания происходили бы дальнейшие сдвиги в организме. При этом недоразвитие половых желез не наблюдалось: уже в ранней юности Лотрек томился по плотской любви. В результате родился конфликт внешнего уродства и желания быть страстно любимым женщинами. Этот конфликт драматически изображен писателем А. Перрюшо /103/.
3. Тулуз-Лотрек оставляет аристократическое общество и переезжает на Монмартр. Анри Перрюшо, возможно, романтически заостряет переживание Лотреком собственной неполноценности, когда описывает, как последний с отчаянием, понимая, что он уродец, с горечью в душе довольствуется падшими женщинами. Из высказываний самого Тулуз-Лотрека видно его насмешливое отношение к своей трагедии и то, что он не столько страдал на Монмартре, сколько наслаждался жизнью, проводя много времени в кабаре «Мулен Руж», рисуя то, что происходило там. Там же он получал и любовь, которую так жаждал. Его любовницами, судя по всему, были женщины органического склада, так как им нередко свойственно извращенное сексуальное влечение, в том числе к уродливым мужчинам. Склонность к порочному жизнелюбию Лотрека проистекала из органического благодушия и явного синтонного радикала в характере художника. За органическую психопатию говорит и буйная мощь его влечений, приведшая к неуравновешенности, прожиганию жизни, алкоголизму вплоть до белой горячки.
Полотна художника невольно подтверждают диагноз. На них мы видим яркие краски, изящно-витиеватые линии, свободные движения, но нет ощущения теплоты, доброты, заражающего жизнелюбия. Наоборот, яркость кажется тоскливой, тусклой; движения безрадостно застывшими; стильная линия подчеркивает искаженность лиц и предметов. При вроде бы импрессионистической размытости общего фона нет света, прозрачной воздушности, свежего дыхания жизни, наоборот — какая-то «грязноватость» красок, некоторая небрежность, тяжеловесность. Итак, в живописи Тулуз-Лотрека мы видим синтонный, аутистический и другие радикалы характеров в их контурности и без живой выразительности. Некоторые психастеники, циклоиды видят на полотнах художника прямо-таки извращенность. Полифонисты, чувствуя в картинах некое странное смешение разнородных моментов, способны ими заинтересоваться. Характерно высказывание одного шизоида: «На картине «Танец в "Мулен Руж"» у танцовщицы ноги лошадиные, а у танцора козлино изогнутые. Вообще, многие персонажи, словно странные одинокие люди-животные». Встречались мне и те, кто восхищался проницательностью Тулуз-Лотрека, японскими мотивами в его творчестве, а за порочностью персонажей видели боль.
Конечно, Тулуз-Лотрек по-своему тонкий художник, но в этой тонкости нет эмоциональной трепетности, одухотворенной, ранимой бережности — в этом проявляется легкая грубоватость, органичность. Персонажи его картин также несут печать органичности: маскообразные лица, диспластичные фигуры. Вероятно, на Монмартре Лотрек чувствовал себя гораздо естественнее, чем в аристократическом обществе. Рисуя порочный мир, быть может, как никто другой, он подарил живописи кусочек этого мира. На примере Лотрека мы видим, что и органики могут тянуться к искусству, творчеству, но это характерно для меньшинства из них.


Глава 9. Эндокринный характер

Данный характер изучен недостаточно, но жизнь показывает, что людей подобного склада немало. Их отличительной чертой является то, что в них психофизиологически не превалирует чисто мужское или женское начало. Эти начала как бы размыты, переходят друг в друга, что обусловлено особым развитием эндокринной системы. Данная особенность обусловливает аномальность полового чувства, в частности, выраженную бисексуальность или гомосексуальность, а также эндокринную диспластику: мужчина телесно может напоминать женщину, а женщина мужчину. Отдельные моменты такой диспластики нередко встречаются при шизофрении и у шизоидов, реже в других случаях. Даже эпилептоид иногда может быть эндокринно изменен: вместо обилия мышц — много жира, а вместо узкого таза — широкий, женоподобный.
Другой характерной особенностью является мозаичность ядра характера, которая в отличие от органической проявляется не огрубленным, а тонким, эстетически сложным смешением разных характерологических радикалов. Чаще доминируют шизоидный и истероидный радикалы, обусловливая характерную утонченную манерность-демонстративность. Богатое характерологическое смешение плюс особое восприятие мира делают творчество таких людей волшебно-сложным, неординарным. Настоящие мужчины и женщины бывают зачарованы творчеством людей с эндокринным характером, в котором сливается восприятие мира двумя душами — мужской и женской.
Вспомним хрустально отрешенные, прозрачные и в то же время земные, мудрые сказки Г.-Х. Андерсена и творчество М. Цветаевой, про которое можно сказать, что оно создано Поэтом с большой буквы (не прибавляя, мужчиной или женщиной). В произведениях С. Моэма чувствуется психологическая независимость, ироническая свобода автора по отношению к женским персонажам — и отсюда особая проницательность к ним. В произведениях настоящих мужчин чувствуется несвобода от женщин, различного рода заинтересованное к ним отношение.
С. Моэм в автобиографической книге «Подводя итоги» с психастеноподобной аналитичностью и ироничностью удивительно тонко вживается в аутистические религиозные и философские системы, чтобы в конце концов остаться реалистом. Вся эта палитра переживаний и мироощущения возможна благодаря характерологической мозаике автора /104, с. 172-196/.
В музыкальных произведениях П. И. Чайковского слышатся аутистические и реалистические мотивы. С одной стороны, его музыка может взлетать в поднебесье, а с другой стороны, он в ананкастическом духе, словами расписывает сюжет реалистических музыкальных эпизодов. Его музыка при этом пропитана пронзительной, щемящей психастеноподобной тревогой. Это все та же волшебная эндокринная мозаика, трогающая до глубины души не только людей эндокринного характера.
Главная проблема между обществом и эндокринными людьми — гомосексуальность последних. Не каждый человек с эндокринным характером имеет гомосексуальные связи. Правда, в таких случаях может отмечаться некоторая индифферентность по отношению к противоположному полу. Когда у эндокринного человека отчетливо просыпается гомосексуальное чувство, он ощущает глубинное созвучие этого чувства со своей личностью, между ними не оказывается никакого «забора», кроме морально-идеологического. Среди гомосексуалистов немало также шизофренических людей, но здесь гомосексуальное чувство несет в себе парадоксы-противоречия, расщепленность. Например, в одни периоды жизни шизофренический человек — явный гомосексуалист, в другие же абсолютно безразличен к своему полу. Иногда он одновременно сильно испытывает страстную гомосексуальную любовь и подлинное отвращение к этой любви и ее объекту.
В особых ситуациях (тюрьма, закрытые учебные заведения и т. п.) гомосексуальную жизнь могут начать люди других характеров, но она обычно заканчивается при выходе из этой ситуации. У органиков, эпилептоидов, то есть там, где сексуальное влечение очень сильное, оно может выливаться в извращения. Циклоидам, в силу их естественности, и психастеникам гомосексуализм не свойственен.
В советские времена у отечественных гомосексуалистов были две проблемы — внешняя и внутренняя. Общество считало их преступниками, а многие из них считали себя порочными. В настоящее время, когда гомосексуализм вошел в жизнь в качестве одной из ее граней, этих проблем практически нет. Людей, считающих гомосексуализм патологией, болезнью, становится все меньше, и лишь наиболее консервативные психиатры думают по-старому. Все больше доминирует взгляд, что гомосексуальность — просто одна из сексуальных ориентаций, вариаций. Некоторые ученые подчеркивают, что эволюция и культура заинтересованы в вариативности, стало быть и в гомосексуальности. Большинство современных гомосексуалистов неполноценными себя не считают, наоборот, многие из них благодарны природе за то, что она создала их такими. Ряд из них полагает, что гомосексуальность является особым видом одаренности, ссылаясь на то, что целая плеяда гениальных людей состояла из гомосексуалистов.
Гомосексуалист не хочет в себе ничего менять и этим отличается от транссексуала, который хочет сменить свой пол на противоположный, — без этого он не чувствует себя личностно свободным и счастливым. Гомосексуальная субкультура настолько упрочилась, что у этих людей появились свои парикмахерские, театры, психологические консультации. Возникновение последних обосновывается тезисом, что по-настоящему понять гомосексуалиста может лишь подобный ему человек.
Наметились две тенденции развития в современной жизни. Первую можно выразить следующим образом — «ведите половую жизнь так, как вам нравится, но не мешайте другим». Вторая заключается в том, что в моде, манере поведения все больше стирается типичное различение мужского и женского, утверждается некий «третий пол».
Естественно, что с этим никогда не смирится религиозный фундаментализм. Как писала М. Цветаева в «Повести о Сонечке»: «Ни в одну из заповедей — я, моя к ней любовь, ее ко мне любовь, наша с ней любовь — не входила. О нас с ней в церкви не пели и в Евангелии не писали». Если гомосексуалист оказывается традиционным верующим, то у него может возникнуть конфликт в сознании. Да и многие нерелигиозные люди не до конца смирились с гомосексуальной любовью, особенно мужской. Они не имеют ничего против великого творчества гомосексуальных людей, даже нежность юноши к юноше не вызывает у них антипатии, но им трудно справиться с отвращением при мысли об анальном контакте.
Также сложным моментом однополой любви является то, что она не приводит к рождению ребенка, то есть с биологической точки зрения она тупиковая. При этом некоторые из эндокринных людей (особенно бисексуальные) хотят иметь детей.
Ряд гомосексуальных людей, особенно с выраженной психастеноподобностью, не хотят идти на сексуальные контакты со своим полом. Тогда им может помочь творческая сублимация: выражение своих любовных стремлений в стихах, рассказах, живописи. Подобным юношам и мужчинам можно советовать читать женскую любовную поэзию и творчески самовыражаться в подобном духе, используя псевдоним. Аналогичный совет можно дать и женщинам с лесбийскими наклонностями.
Итак, сущность эндокринного характера:
1. Мягкое размывание в человеке типично мужского и типично женского.
2. Аномальность полового чувства (с или без гомосексуальных контактов).
3. Тонкая, сложная мозаика характерологических радикалов.
4. Эндокринная диспластика телосложения (ярко выраженная или слегка намеченная).
Данный характер описан М. Е. Бурно /45, с. 62-63/. Многие исследователи так или иначе касались этой темы. Следует отметить исследования Р. Крафт-Эбинга, в частности его работу «Половая психопатия», опубликованную в 1886 году, в ряде глав которой затронута вышеизложенная тематика /105/.
В современной отечественной литературе особо хочется выделить исследования И. С. Кона, в частности его книгу «Лунный свет на заре» /106/. Интересующиеся данной тематикой могут выйти с помощью этой книги на обширную литературу по этому вопросу. Такие творцы, как Леонардо да Винчи, Микеланджело, Караваджо, по всей видимости, относятся к людям с эндокринным характером, разным, пока еще не описанным его вариантам.
Полагаю, что грамотные, спокойные и в то же время написанные с научной увлеченностью труды И. С. Кона позволят клиническим характерологам глубже проникнуть в эндокринный характер. И. С. Кон методологически корректно подходит к вопросам гомосексуальности, которая рассматривается им в широком контексте маскулинности и фемининности, любви вообще. Кроме понятия «пола», которых может быть только два, уместно использование более широкого понятия «гендер». Данное понятие отражает и охватывает многообразие сочетаний мужского и женского начал.
Практически важным является следующее указание И. С. Кона: «Самый важный индикатор будущей гомосексуальности ребенка — тендерное несоответствие, которое в некоторых случаях, но далеко не всегда, сочетается с особенностями телосложения и внешности (женственный мальчик и мужеподобная девочка). Многие геи и лесбиянки отмечают, что они с раннего детства отличались от сверстников своего пола: одевались не в ту одежду, любили не те игры, выбирали не тех партнеров и т. д.» /106, с. 333-334/.
Эндокринные люди хотят, чтобы на них смотрели не с точки зрения сексуальных девиаций, а прежде всего с точки зрения того, что формы высокой человеческой любви могут быть различны. Многим из них неприятны исследования узкобиологического свойства, объясняющие и опошляющие их отношения чем-то примитивно конкретным (например, размерами половых органов).

Учебный материал

1. В фильме «Лучше не бывает» один из главных героев Саймон — нежный, добрый, ранимый человек эндокринного характера. Уже с детства он воспринимал женское тело как предмет эстетического любования, а не страсти. Актер талантливо играет Саймона, давая зрителю почувствовать размытость в нем мужского начала. Также интересен фильм А. Холланд «Полное затмение», рассказывающий о взаимоотношениях двух великих поэтов Верлена и Рембо, которые принадлежат к данному характеру.
2. Для того чтобы прикоснуться к творчеству человека с эндокринным характером, обратимся к двум картинам Леонардо да Винчи «Джоконда» и «Бахус». Это особое творчество — не реалистическое и не аутистическое, в нем отражается мозаично-многогранный характер автора.
Оттолкнемся от любопытных рассуждений и наблюдений писателя Ю. Безелянского /107, с. 9-57/. Леонардо, как любой великий художник, рисует не только человека, но и движение его души. В чем же особенность портрета Моны Лизы? Историк искусства Д. Вазари (1511—1574) писал, что «созерцаешь скорее божественное, нежели человеческое существо». Им же отмечена волшебная натуралистичность картины: «В углублении шеи при внимательном взгляде можно видеть биение пульса».
Ощущение божественности типично и для аутистического творчества, но там этот эффект создается благодаря сновидности, символичности или иконоподобности изображаемого. Леонардо да Винчи добивается этого иными средствами. Прежде всего своим знаменитым sfumato, что в переводе с итальянского означает мягкий, растворяющийся, неясный, исчезающий. Художник погружает свой изображения в легкий туман. Сфумато как бы стоит между зыбкой воздушностью импрессионистов и аутистической сновидностью.
Леонардо использует трепетное богатство оттенков, парадоксы малозаметных, но отчетливых смешений и наложений, благодаря чему возникает интригующая многосложность, которая одними воспринимается как удивительная тайна, другими — как непонятная странность. У Джоконды нет бровей, слегка сдвинуты пропорции и симметрия в изображении глаз, губ. Левая часть губ нарисована иначе, чем правая. Отсюда становится понятней загадка ее улыбки. Одни считают, что улыбка изысканна и чарующа, другие же — что она ядовита и саркастична. Кто-то видит в улыбке Джоконды улыбку беременной, кто-то улыбку женщины после оргазма, кто-то улыбку страдающей болезнью дауна, кто-то улыбку женщины, готовой расплакаться, — ясно лишь одно, что Мона Лиза не улыбается простой и понятной улыбкой обычной женщины.
Не разрушая цельности образа, Леонардо создал его как бы из разных участков; каждый участок, взаимодействуя с другими, порождает новые выражения. Художник так изобразил Мону Лизу, что зритель становится соучастником рождения образа. Более того, он создал впечатление, что не только зритель изучает Мону Лизу, но и она его. На неподвижном холсте Леонардо удалось отразить движение: выражение лица Джоконды постоянно меняется. Все это создает особое волшебство картины.
Не лишено оснований предположение, что в пропорциях и чертах Джоконды спрятаны отдельные черты юноши. У многих мужчин Мона Лиза не вызывает впечатления земной женщины, и соответственно к ней не рождается то мужское чувство, которое рождается при взгляде на реалистические изображения женщин. Даже «изломанные» женщины Модильяни вызывают мужское чувство чаще (особенно у шизоидов), чем Джоконда. Она же рождает странные или возвышенные чувства. Закончим строчками А. Вертинского:

Почему Вас зовут Джиокондою?
Это как-то не тонко о Вас.
Я в Вас чувствую строгость иконную
От широко расставленных глаз.

В картине «Бахус» мы видим тот же неуловимый трепет сфумато. Бахус как будто парит в воздухе. Картина слишком красива и изящна для того, чтобы быть реалистичной. Ее гармония вбирает в себя неземную воздушность и нежную натуралистичность. Кисти рук Бахуса скорее женские, чем мужские. Да и сам он изображен не как типичный мужчина. На полотнах эндокринных художников (Караваджо, Г. Рени, К.-М. Дюбюф, И. Фландрен, Л. Бакст) редко видишь типичных мужчин или женщин, гораздо чаще они напоминают ангелоподобные существа с размытой сексуальной идентичностью.


Часть II. Основы психиатрии


Больные люди нуждаются в психологической поддержке тех, кто находится рядом. Их необходимо понимать, что невозможно без знания основ клинической психиатрии. Я подробно остановлюсь на рассмотрении шизофрении, как на теме весьма актуальной; более кратко на теме маниакально-депрессивного психоза и совсем коротко на эпилепсии. Эти три заболевания, как отмечал К. Ясперс, являются главными в практической и теоретической проблематике психиатрии.
Болезнь — это патологические явления, которые непосредственно не вытекают из характера, инородны человеку, как бы набрасываются на него, заслоняя своей симптоматикой автономную личность, искажают, изменяют ход ее естественного развития. Болезнь имеет свое начало, развитие, исход, стереотип течения. Она приводит, за исключением многих случаев МДП, к тяжелому или очень легкому дефекту, изменениям личности. Болезни связаны с телесными, мозговыми, биохимическими нарушениями, которые до конца на сегодняшний день еще не изучены.


Маниакально-депрессивный психоз

1. Определение ключевых понятий

Э. Крепелин в 1896 году предложил выделять dementia praecox (раннее слабоумие, ныне называемое шизофренией) и маниакально-депрессивный психоз (МДП), который также имеет названия: циркулярный психоз, циклофрения, а в современной международной классификации — биполярное расстройство. Э. Крепелин не только выделил, но и клинически подробно описал МДП /24/.
МДП — заболевание, протекающее в форме депрессивных и маниакальных фаз, разделенных интермиссиями. Интермиссия — состояние с полным исчезновением имевших место психических расстройств. В интермиссии человек становится таким, каким он был до заболевания. Даже если МДП течет длительно, то в светлых промежутках (интермиссиях) у человека не отмечается сколько-нибудь значительных изменений личности и признаков дефекта. Поэтому данное заболевание в большинстве случаев имеет благоприятный прогноз. МДП — это выраженный психоз, во время которого человек полностью находится во власти патологических переживаний, нетрудоспособен, невменяем. Мягкая форма МДП называется циклотимией.
Некоторые больные циклотимией обходятся без больницы. Однако и в этих случаях прежняя личность человека как бы «занавешивается» болезненными переживаниями, которые могут руководить его поступками вместо здравого смысла и тех ценностей и принципов, которых данный человек раньше придерживался. В конце XX века уменьшается количество больных МДП, а число людей, страдающих от циклотимии, растет. Другая тенденция заключается в том, что депрессивные состояния встречаются все чаще, чем маниакальные.
В генезе данного заболевания на первом месте стоит наследственность. Порой больным оказывается кто-то из родственников пациента. В подавляющем большинстве случаев МДП встречается у обоих монозиготных близнецов, что говорит о несомненной роли наследственности. Среди заболевших преобладают люди с пикническим телосложением, многие из них до болезни могли быть отнесены к циклоидному типу характера. Даже если характер у них не был циклоидным, то нередко в нем были выражены синтонные черты. Женщины болеют МДП чаще мужчин.
Продолжительность фазы при МДП может быть различной: от нескольких дней, недель до года и больше. У взрослых приступ болезни обычно длится от двух до десяти месяцев. Иногда за всю жизнь у человека отмечается всего лишь одна фаза или несколько, разделенных десятилетиями практического здоровья. Фазы, соединяясь в различные комбинации, образуют разные типы течения заболевания. Когда болезнь выражается чередованием депрессивных и маниакальных фаз, то говорят о биполярном течении. Когда же она протекает в форме одних депрессивных фаз или только маниакальных (что встречается исключительно редко), то говорят о монополярном течении. Часто между фазами имеются светлые промежутки интермиссий. Порой одна фаза, лишь только отзвучав, сразу же переходит в другую, затем снова сменяясь светлым промежутком. Самое тяжелое течение — континуальное, то есть непрерывная смена фаз без интермиссий. Данная форма течения является неблагоприятной, но даже и в этих случаях наступление интермиссии возможно.
Фазы могут возникать аутохтонно (то есть сами по себе, без видимых причин). Их возникновение может быть сопряжено с сезонностью (возникают чаще весной и осенью), а у женщин — с менструациями, родами и климаксом. Нередко они провоцируются соматическим заболеванием или психической травмой. Однако в случае МДП и циклотимии мы видим эндогенность изменения состояния: состояние «отрывается» от провоцирующего момента и развивается по своим внутренним закономерностям. В поэтической форме смена волн подъема и упадка, связанных еще и с определенным временем года, выражена Пушкиным в стихотворении «Осень», 1833 г.
Рассмотрим проявления типичной депрессивной фазы при МДП. Она выражается триадой Ясперса: 1) пониженное настроение; 2) заторможенность интеллектуальных процессов; 3) заторможенность двигательной активности. Если это обобщить, то «сердцем» типичной депрессии является тоскливая заторможенность. Триада Ясперса описывает депрессию контурно, не раскрывая ее в подробностях. Выраженная депрессия является тяжелым упадком деятельности всего организма.
Тоска проявляется ощущением гнетущей, безысходной душевной боли. Кажется, что она будет длиться вечно. В свете тоскливого, черного настроения все происходящее воспринимается в мрачных тонах. Прошлое предстает как цепь сплошных ошибок и неприятных эпизодов. Настоящее и будущее представляются мучительными, бесперспективными. Даже если человеку указать на несомненно светлое событие в его жизни, он не сочтет его таковым. То, что раньше казалось важным, теперь теряет смысл. Возникает отчаяние. Больной депрессивно переоценивает прежние события, поступки, и у него возникает ощущение своей виновности, греховности, которое может перерасти в бред самообвинения и самоуничижения. Он готов понести суровую кару за сущие пустяки, в качестве самонаказания бесплатно выполнять любую работу, раздать свое имущество и т. д.
Когда мы встречаемся с витальностью, то есть физическим, организмическим переживанием депрессии, например в форме тоски, ощущаемой как «тяжелый камень» в груди, то это признак ее значительной выраженности. Такими же признаками являются отсутствие слез при сильной душевной боли («сухая депрессия»), суицидальные намерения, почти полная обездвиженность (ступор). Больной целый день проводит в однообразной согбенной позе, со скорбным выражением лица смотрит в одну точку. Этот двигательный ступор мешает ему осуществить суицидальные намерения и в этом смысле сохраняет больному жизнь. Если больной капризничает, выражает недовольство, плачет, активно ищет помощи, то все это свидетельствует о сравнительно неглубокой степени депрессии.
Депрессивным больным трудна переработка новой информации, снижается память, сообразительность. При депрессии страдает весь организм. Больные выглядят постаревшими, у них расстраивается сон, отмечается выпадение волос, повышенная ломкость ногтей, возникают запоры, у женщин нарушается менструальный цикл. Ослабевает половое влечение, теряется аппетит («пища — как сено»), больные худеют, исчезает чувство приятного облегчения при выполнении естественных физиологических потребностей. Порой больные испытывают чувство общей телесной измененности, которое может сопровождаться тягостными, неприятными ощущениями, вегетативными дисфункциями.
Важная грань депрессий — суицидальные тенденции. Б. А. Воскресенский отмечает «увеличение суицидального риска в ранние предутренние часы, при начале и окончании депрессивной фазы, так как двигательная заторможенность наступает позднее и исчезает раньше, чем выраженная тоска, и у больного как бы оказываются развязанными руки, чтобы совершить акт насилия над собой» /108, с. 37/. Этот же автор пишет, что «прогностически благоприятным является «"симптом счастливых сновидений" — больному снятся детство, дом и т. п.» /108, с. 38/.
Нередко при депрессиях отмечается выраженная тревожность. Тоска и тревога могут достигать степени неистового тревожно-тоскливого возбуждения; происходит взрыв отчаяния с безжалостной аутоагрессией. Такое состояние называется меланхолическим раптусом (взрывом). Вот почему за депрессивным больным нужен постоянный надзор. Тем более что имеют место расширенные самоубийства, когда больной убивает не только себя, но и своих детей, родственников, избавляя их, с его точки зрения, от жизни в мучительно-безжалостном мире.
Эндогенной депрессии свойственны сезонные колебания настроения и улучшение настроения в вечернее время. Однако это встречается не всегда. В случае тяжелой депрессии могут исчезнуть суточные колебания настроения, даже если они имели место в начале депрессивного приступа.

2. Различные варианты депрессий. Проблема «скрытой» депрессии

Их выделение базируется на преобладании в клинической картине того или иного компонента. Различают следующие варианты:
1. Классическая типичная депрессия, в которой представлены все элементы триады Ясперса.
2. Дисфорическая (брюзжащая) депрессия.
3. Апатическая депрессия. Больной, в отличие от истинной апатии, безразличия, жалуется на свою апатию. Ему хочется быть «живым», хочется «хотеть».
4. Анестетическая депрессия. В картине болезни преобладает психическая анестезия, бесчувствие, от которого больной хочет избавиться. Он ругает себя за неспособность сопереживать и сочувствовать близким.
5. Депрессия с бредом самообвинения.
6. Ажитированная депрессия. Преобладает тревожное двигательное возбуждение, а не заторможенность, может отмечаться меланхолический раптус.
7. Ироническая (улыбающаяся) депрессия. Больной пытается иронизировать, улыбаться несмотря на наличие объективных признаков депрессии. Данный вариант коварен тем, что люди могут поверить его улыбкам, не оказать помощь, а больной может совершить суицид.
Имеются и другие варианты депрессий, из которых выделим скрытую, маскированную депрессию. Проблема таких депрессий актуальна, их число растет. Люди, страдающие ими, часто обращаются не к психиатрам, а к врачам других специальностей. В таких случаях вегетативные и соматические компоненты депрессий выходят на первый план, скрывая тем самым угнетение настроения, мышления, воли. Чаще всего больной жалуется на соматическое неблагополучие, которое не укладывается в рамки типичных соматических болезней. Врачи лечат их надежно зарекомендовавшими себя средствами, но эффекта нет.
Депрессия скрытая, но это не значит, что ее нет. При внимательном расспросе выявляются признаки депрессии: «минорное» настроение с чувством вялости, утомляемостью, рассеянностью; замедленность и затрудненность мыслительных процессов и реакций («тяжело» думать, вспоминать, решать), неуверенность в своих силах и трудность «перехода к делу». Нередко выражены суточные колебания настроения.
Порой тревожная тоскливость сгущается, и даже при скрытых депрессиях могут быть раптоидные вспышки, суицидальная опасность. Б. А. Воскресенский пишет, что «вне раптуса свое состояние больные определяют как апатию, бессилие, чувство неопределенного дискомфорта. Особенно важно уловить утрату интереса к жизни, вдруг появившееся «пессимистическое миросозерцание», что не было свойственно пациенту ранее и не вытекает из нынешнего положения его дел» /108, с. 39/.
Разумеется, пациенты часто объясняют свое настроение плохим физическим самочувствием. Неверное объяснение биологических явлений психологическими причинами в психиатрии обозначается термином «психологизация». При скрытых депрессиях психологизация встречается весьма часто. Недепрессивные люди при соматическом дискомфорте не испытывают вышеописанного «букета» депрессивных переживаний. Они не бывают так скованы своим физическим неблагополучием, переносят его легче.
Депрессивный же человек прикован к своим неприятным ощущениям, не может от них отвлечься, жить параллельно им. В его физической боли чувствуется привкус невыразимого страдания всего его существа. Окружающие, включая врачей не психиатров, не могут понять трагического переживания человека по поводу боли в суставах, голове, неприятного ощущения в сердце и т. д. У них тоже отмечаются подобные явления, но они продолжают активно работать, замечают светлые стороны жизни, не превращая свои «болячки» в трагедию. Разница в том, что при скрытой депрессии в телесный дискомфорт «переодевается» невыносимая тоска. «Плачет душа, а слезы капают в желудке» — таким образным сравнением обычно поясняют феномен скрытой депрессии. Маскированная депрессия обусловлена психосоматическим единством организма.
В отличие от истинных соматических заболеваний, соматические симптомы скрытой депрессии то вдруг появляются, то исчезают (аутохтонность возникновения, фазность течения). Иногда симптомы имеют сезонную зависимость и суточные колебания с улучшением к вечеру. Диагноз подтверждается тем, что в прошлом у таких пациентов нередко отмечались «чистые», типичные депрессии, изредка мании. Также страдания при маскированной депрессии не укладываются в стройную картину какого-либо внутреннего заболевания. Помогают не традиционные средства, а лечение психотропными препаратами и психотерапия. Если какими-либо радостными событиями ослабляются депрессивные корни страдания, то и их физическое выражение становится легче, вплоть до полного временного исчезновения. В последнее время маской депрессии становятся так называемые диэнцефальные кризы. Эти пациенты безуспешно лечатся у невропатологов.
Видным специалистом по аффективной патологии П. Кильхольцем предложена специальная анкета для выявления скрытой депрессии в условиях общей практики. Вопросы адресуются больному. Вот они:
1. Доставляет ли вам жизнь чувство удовлетворения?
2. Сохранился ли интерес к вашим привычным занятиям, увлечениям?
3. Не стало ли трудно начинать новые дела?
4. Не появилась ли несвойственная вам ранее утомляемость и слабость с утра, в течение дня?
5. Не появилось ли чувство напряжения, тревожности, беспричинного беспокойства?
6. Не нарушился ли сон?
7. Не беспокоит ли чувство боли, стеснения в груди, в теле?
8. Не уменьшился ли аппетит, не появилось ли похудание ?
9. Не появились ли затруднения в половой сфере, не нарушился ли менструальный цикл?
10. Не появилась ли вялость, пассивность, несвойственное вам стремление сидеть без дела?
11. Не появилось ли чувство бесцельности, бесполезности существования?
/по Б. А. Воскресенскому, 108, с. 41/
Порой распознавание депрессий, как отмечается А. В. Крыжановским /72/, затруднено не соматическими масками, а психическими: астенической, психастенической, ананкастической, истериоформной. Подробней это освещено при описании ядра циклоидного характера. Диагностика легких депрессий у некоторых, чаще примитивных людей затруднена их неумением осознавать и описывать свои чувства, то если алекситимией, что в переводе означает — «нет слов для чувств». Люди с алекситимией легче осознают соматическое неблагополучие, чем эмоциональное. Депрессия у них часто носит соматизированный характер.
Теперь рассмотрим проявления типичной маниакальной фазы при МДП. Она также характеризуется триадой Ясперса:
1. Повышенное настроение.
2. Интеллектуальная возбужденность.
3. Двигательная возбужденность.
Речь идет об особом подъеме душевных и физических сил организма. Больные веселы, патологически оптимистичны, необычайно бодры, мало спят, но не испытывают утомления. Находятся в постоянном движении, без умолку, до хрипоты говорят, шутят, поют песни. Они во все вмешиваются, их внимание сверхизменчиво и отвлекаемо, мгновенно переходит с одного предмета на другой. Мышление настолько ускорено, что такой человек, не успев закончить одну мысль, уже высказывает вторую, третью, в силу чего мышление с неизбежностью становится поверхностным. На высоте мании подвижность мышления достигает состояния «скачки идей».
Человек в мании переоценивает свою личность, вплоть до бреда величия. О своих безграничных возможностях он говорит как бы шутя, «играючи». Если он заявляет, что владеет миллионом автомобилей, а собеседник выкажет слишком большой скепсис, то он с легкостью уменьшает цифры своих владений. Больные берутся за массу дел, не доводя их до конца. Они влезают в колоссальные долги, но печалиться по этому поводу не способны. У многих обостряется память. Больные выглядят помолодевшими. Они много и с аппетитом едят, однако из-за избытка движения могут худеть. Отмечается повышенная сексуальность без истинных извращений влечения, у женщин нарушается менструальный цикл.
В отличие от депрессии, при маниях нередко отсутствует сознание болезни. Легкие гипомании иногда расцениваются самим больным и его родственниками не как болезнь, а как состояние небывалого здоровья. Как говорили старые психиатры: «Гипоманьяка жалко лечить» — настолько ему хорошо. Порой действительно в гипоманиакальном состоянии человеку удается переделать много дел, одновременно наделав гору ошибок.
В настоящее время классические депрессии и мании с четкой триадой Ясперса встречаются редко. Аффективная патология часто носит смешанный характер: элементы депрессивной триады перемешиваются с элементами маниакальной. Дифференциальная диагностика циркулярной аффективной патологии (МДП и циклотимия) с аффективной патологией при шизофрении происходит по конкретному типу смешения депрессивной и маниакальной триады.
В этом отношении важные указания приводит П. Б. Ганнушкин: «Ряд психиатров — мы охотно присоединяемся к такому толкованию — считают допустимым говорить как о циркулярных фазах только о таких состояниях, в которых сосуществование элементов торможения и возбуждения «психологически понятно». Таково, например, сочетание тоски с двигательным возбуждением («человек не может найти себе места от тоски»), сочетание тоски с наплывом мыслей («мысли не дают покоя»), сочетание двигательного заторможения с наплывом мыслей (человек устал, не может двинуться с места, а мысли в голове безостановочно сменяют одна другую) и т. д. Напротив, трудно найти в обычной жизни аналогии таким состояниям, как сочетание двигательного возбуждения и хорошего настроения с отсутствием мыслей в голове или сочетание двигательного и интеллектуального торможения с хорошим настроением. Эти последние понятия внутренне противоречивы (расщепление) и заставляют думать о возможности шизофрении» /4, с. 64/.
К написанному Ганнушкиным можно добавить, что при шизофрении человек нередко жалуется на то, что его терзает депрессия, жизнь превратилась в пытку. Он боится, что никогда не выйдет из этого ужасного состояния, и при том отмечает, что испытывает скуку, полное безразличие ко всему. Циркулярный больной в депрессивных терзаниях не скажет о полном безразличии ко всему. Он может быть безразличным к тому, что раньше ему было приятно или неприятно, но само это душевное «очерствение» ему, как правило, небезразлично, тягостно. Тем более полное безразличие исключается его непрестанной озабоченностью тем, как избавиться от душевной боли, напряженной мучительностью по поводу выхода из депрессивного состояния.
Как правило, циркулярные больные не жалуются на гипоманиакальное состояние, им хорошо в нем, они ощущают его как расцвет душевных сил. При шизофрении же человек может жаловаться и желает избавиться от гипоманиакального состояния, в радости которого он ощущает какую-то мучительность. Вместо спонтанно-непредсказуемой циркулярной радости, широкоэнергичной инициативности мы видим монотонно-оживленную, однообразную активность шизофренического человека.
Итак, главным диагностическим критерием МДП и циклотимии, в отличие от шизофренической аффективной патологии, являются психологическая понятность и естественность сочетаний разнообразных компонентов аффективного состояния, отсутствие расщепления. Депрессии и мании встречаются и при соматических и инфекционных заболеваниях, органических поражениях мозга. Однако там они носят вторичный характер, входят в структуру других психических нарушений; в то время как при МДП и циклотимии аффективные нарушения являются первичными, лежат в основе всех иных проявлений.

3. Особенности заболевания в детско-подростковом возрасте

По поводу МДП в детстве (до десяти лет) высказываются противоречивые мнения. Частично эта противоречивость объясняется многообразием проявлений МДП. Для детства характерно атипичное проявление фаз и более выраженная, чем у взрослых, лабильность состояния. Нередко аффективные расстройства выступают как нарушения повеления. При депрессии — это «безделье», «лень», «скука», при мании — озорство, непослушание, неудержимое «неистовство».
Тоска не характерна, дети выглядят вялыми, подавленными, медлительными, их не радует то, что радовало раньше. Преобладают разнообразные симптомы вегетативно-соматического неблагополучия. Дети производят впечатление нездоровых, «тусклых, уставших, нарушается сон, ухудшается аппетит, лицо осунувшееся, язык обложен. Затрудняется общение со сверстниками, снижается успеваемость, что усугубляет состояние. Отмечаются колебания состояния в течение дня. В светлых промежутках длительностью от нескольких дней до недель дети оживают, выглядят здоровыми. Идеи самообвинения встречаются реже, чем у взрослых, но имеют место. Даже при выраженных депрессиях у детей может сохраняться плаксивость.
Маниакальное состояние у детей накладывает оттенок патологического возбуждения на детскую веселость, подвижность, поиск развлечений. Дети болтают без умолку. Отмечается рифмование созвучных слов. Ребенок становится трудноуправляемым. В играх он не знает устали и передышки. Дети мало спят, но признаки усталости отсутствуют чаще, чем у взрослых, проявляется гневливость. Все это становится диагностически убедительным, если имеется контраст с обычным поведением ребенка, отмечается биполярное колебание аффекта.
В подростково-юношеском возрасте клинические проявления аффективной патологии приближаются к таковой у взрослых. В частности, появляется отчетливое чувство тоски, идеи самообвинения становятся глубже, возрастает риск суицидального поведения. Характерная для этого возраста тема внешности звучит и в депрессиях: подростки считают себя уродами, достойными жалости, а чаще — презрения. В маниакальном состоянии сильнее, чем у взрослых, выражено двигательное возбуждение. Подростки в отношениях со старшими утрачивают чувство дистанции, не сдерживают в общении с ними жесты и ужимки, присущие подростковой среде. Порой их озорство достигает степени клоунады, однако в отличие от шизофренической эта клоунада соответствует тону их настроения и особенностям ситуации в данный момент. В маниях подростки склонны к нарушениям поведения, нередко играют роль лидера в уличной компании. Правонарушения совершаются в результате спонтанного, вдохновенного порыва, а не спокойного, продуманного расчета. Когда период мании заканчивается, поведение подростков контрастно меняется: они прилично себя ведут и дисциплинированно возвращаются к учебе. Порой мания переходит в депрессию, и тогда всем, а не только специалистам, становится ясно, что подросток болен.
А. Е. Личко пишет, что в подростковом возрасте «выступает особая тесная связь депрессивных и маниакальных состояний. Нередко короткий депрессивный эпизод предшествует мании, вкрапливается посередине нее или завершает манию. Короткие маниакальные эпизоды могут предшествовать депрессиям и возникать в их конце. Частая смена маниакальных и депрессивных эпизодов создает впечатление смешанных состояний.
Переход от мании к депрессии и обратно совершается за один-два дня и даже за несколько часов. Поражает быстрая смена безудержного веселья на тоску, уныние и скуку, идей величия и необоснованно оптимистических высказываний на идеи самообвинения, греховности и крайне пессимистическую оценку и прошлого, и настоящего, и будущего.
Главная отличительная черта и маний, и депрессий подросткового возраста — это краткость фаз. Обычно фазы длятся две-три недели, иногда несколько дней и даже, по данным Н. Stutte (1960), — всего лишь часы. Однако депрессивные состояния могут затягиваться на месяцы. Чем старше подросток и чем больше фаз он перенес, тем они становятся длительнее» /6, с. 340/.
Также А. Е. Личко отмечает: «В целом, чем раньше дебютирует МДП, тем тяжелее его лечение. Начавшись в младшем подростковом возрасте, этот психоз склонен приобретать злокачественную форму, когда одна фаза сменяет другую без всякого светлого промежутка много раз подряд. Столь частая смена большого числа фаз в период становления характера не проходит бесследно и приводит к своеобразной психопатизации по гипертимно-эксплозивному типу... Первая депрессия и первая мания даже, казалось бы, в их типичной форме, в отличие от взрослых, позволяет лишь предполагать начало МДП, но не ставить диагноз с уверенностью. Типичные меланхолические депрессии могут при повторных приступах обернуться картиной шизоаффективного психоза, в более редких случаях даже приступообразно-прогредиентной шизофренией, типичные мании — и тем, и другим, и даже злокачественной шизофренией» /6, с. 341/.
По А. Е. Личко, классические меланхолические депрессии наблюдаются в старшем подростковом возрасте. Однако до них, наряду с ними или вместо них могут обнаруживаться делинквентные, ипохондрические и астено-апатические эквиваленты депрессий. По мнению автора, «при эквивалентах депрессия в той или иной степени заслонена другими симптомами и нарушениями. Но тем не менее именно депрессия стоит за ними и определяет всю иную симптоматику» /6, с. 102/. Мы видим, что данное определение во многом соответствует определению скрытых, маскированных, атипичных депрессий.
В чем же, если говорить кратко, состоят проявления указанных эквивалентов?
1. Делинквентный эквивалент проявляется подспудным депрессивным отчаянием, которое толкает подростка на нарушения поведения. Подросток как бы ищет себе наказания.
2. Ипохондрический эквивалент заключается в депрессивной сосредоточенности на ипохондрических переживаниях. Жизнь тускнеет, сужается до этих переживаний.
3. Астеноапатический эквивалент выявляется интеллектуальной несостоятельностью в учебе, выраженной утомляемостью, бездеятельностью, скукой, унынием. Теряется вкус к жизни, что болезненно переживается. Угнетаются все подростковые поведенческие реакции, включая такие сильные из них, как реакция эмансипации и группирования со сверстниками.

4. Диагностическая беседа. Умение находить контакт с больным

Главным «инструментом» диагностики является клиническая беседа. Желательно построить ее не в форме допроса, а так, чтобы она имела психотерапевтическое действие. Все начинается с установления неформального контакта. Предложите собеседнику чашку чая, не приступайте к разговору «в лоб». Можно недолго поговорить о чем-то интересном для вас обоих. Диагностическую беседу начинайте с открытых вопросов, то есть таких, которые предполагают развернутый ответ, а не короткое «да» или «нет». Например: «Что вам мешает полноценно жить?» или: «Что вас беспокоит?». Нужно помочь собеседнику исчерпывающе высказаться, полезно спрашивать: «Может быть, вас беспокоит что-то еще?» Дайте человеку время на рассказ, не перебивайте его без надобности. Открытые вопросы хороши тем, что позволяют человеку рассказывать о себе с той точки зрения, которая ему свойственна, без ваших «подсказок», которые могут сделать его рассказ тенденциозным.
Когда он расскажет обо всем, что его беспокоит, уместен следующий вопрос: «Хотелось бы вам рассказать о чем-нибудь, что не тревожит вас, но является важным, существенным?». Ответ на подобный вопрос помогает лучше понять личность человека, его жизненный мир, систему ценностей. Закрытые вопросы, заданные слишком рано, могут привести к неточному и неполному пониманию проблемы. Неплохо поинтересоваться, как человек сам себе объясняет свое состояние. Его ответ диагностически важен и помогает беседовать не «вслепую», а с учетом его точки зрения.
Затем переходите к следующему этапу диагностической беседы — уточнению. Человек может вкладывать свой смысл в слова, поэтому кратко, но не упуская ничего важного, сообщите ему, как вы его поняли, попросив его «поправить» вас в случае неточности. Если он говорит общими словами, например: «У меня депрессия, слабость воли», то необходимо уточнить, что кроется за этими словами, в чем конкретно выражаются депрессия и слабость воли. Полагаться на самодиагностику человека нельзя. После того приступайте к следующему этапу: целенаправленному выявлению симптомов аффективной патологии, предварительно получив у собеседника разрешение на свои уточняющие вопросы. В результате у вас должно сложиться ясное впечатление об основных опорных диагностических моментах:
1. Фон настроения, его изменчивость, зависимость от обстоятельств. Суточные колебания настроения. Способность получать удовольствие от того же, от чего и раньше. Сохранность интересов. Волевые проблемы.
2. Особенности мышления. О чем человек в основном думает. Как протекает мыслительный процесс (замедленно, убыстренно, хаотично). Как человек оценивает и прогнозирует свою жизнь. Самооценка. Суицидальные мысли.
3. Двигательная активность. Что делает в течение дня, много ли успевает. Трудно ли дается физическое усилие.
4. Типичные физиологические нарушения. Сон, аппетит, половое влечение. Вегетативно-сосудистые нарушения.
5. Соматические симптомы. Заболевания, их особенности. Мнения врачей о типичности протекания болезни.
6. Необходимо наблюдать за мимикой и жестами, интонациями голоса, манерой поведения, стилем одежды, пластикой движений, чтобы убедиться в невербальных признаках депрессии или мании (или смешанного состояния).
Если возникает подозрение о скрытой депрессии, то помогает анкета П. Кильхольца, приведенная выше.
Главное, чтобы в ваших вопросах человек ощущал не столько вопросы, сколько сочувствие, заинтересованность, желание помочь. Необходимо применять такие приемы гуманистического слушания, как эмпатия, обратная связь, «Я»-высказывания, осознание чувств (отделение их от оценок и интерпретаций), парафраз, выделение ключевых выражений, позитивная лексика, маркировка и др. Они делают беседу бережной и психотерапевтичной. Главное, чтобы в вашей манере беседовать не сквозила изучающая отстраненность, чтобы собеседник не воспринимал вас, как непроницаемую статую. Такая отстраненность окончательно «заморозит» депрессивного человека, вызовет у него мысли о своей неполноценности. Необходимо оказывать собеседнику невербальную поддержку: кивнуть головой, улыбнуться, в особо напряженные моменты подсесть ближе, как если бы вы хотели его подхватить, как мать подхватывает неуверенно шагающего малыша. Важно находиться в едином эмоциональном поле с человеком, чувствовать его чувства. В психотерапии это называется по-разному: присоединение, раппорт и т. д. — хорошо, если это есть.
Большую роль играет атмосфера вашего взаимодействия. Если собеседник ощущает, что ему можно говорить обо всем, не опасаясь осуждения, негативной оценки, безразличия, то возникающее ощущение безопасности приводит к доверию, желанию рассказать как можно больше. Можно сказать депрессивному человеку, что любые чувства (или их отсутствие) имеют право на существование, «неправильных» чувств, в отличие от поведения, не бывает. Он начнет в это верить, если вы пользуетесь поддерживающими комментариями. Например: «Я понимаю вашу ненависть к спокойной "моральной сытости" окружающих, ведь вами мир ощущается ужасающе несправедливым. Вам кажется, что люди должны кричать об этом». Человеку с соматической маской депрессии можно сказать: «Я могу понять, почему вы так подавлены. Я вижу, как вам больно». Следует давать собеседнику свободно выражать свои эмоции. Если вы видите навернувшиеся на его глаза слезы, дайте ему выплакаться, не останавливайте его.
Иногда человек не хочет о чем-то рассказывать и, чтобы избежать лжи и напряженных пауз, предложите ему пользоваться принципом «редактирования». Этот принцип состоит в том, что пациента просят говорить только правду, но степень откровенности он определяет сам. При этом желательно, чтобы пациент сообщал, что сейчас о чем-то умолчит. Таким образом, вы не будете путаться в том, где кончается правда и начинается ложь. В тех тревожных случаях, когда ради блага депрессивного пациента необходимо знать всю правду, можно обратиться к нему: «Хорошо, не рассказывайте все, но хоть намекните». Практика показывает, что, начав намекать, он может рассказать всю (необходимую для помощи ему же) правду.
Важно уметь поддерживать разговор, помня, что целью его является как можно полнее ознакомиться с переживаниями человека, не перепутав их со своими догадками и интерпретациями. Старайтесь разговорить собеседника, но не говорите вместо него. Хорошими способами в случае паузы являются повторение фразы собеседника или резюмирование сказанного раньше с демонстрацией своей заинтересованности услышать продолжение. Также можно высказать свое предположение по поводу переживаний собеседника и попросить его поправить вас. Если вы ошиблись, то он поправит вас — и беседа продолжится. Если же вы не ошиблись, то доверие человека к вам только возрастет.
Если в вашей беседе возникнет совместная вовлеченность в нее и собеседник ощутит сочувствующее понимание, то он расскажет вам больше, чем при напористом допросе. Поскольку длительность беседы неизвестна, отведите на нее по крайней мере час-полтора и скажите заранее собеседнику, если вы ограничены во времени. Таким образом, ему будет понятно, почему беседа закончилась. Депрессивные люди часто обидчивы и ранимы, в разговоре с ними внимательно следите за своей речью.

5. Различение циркулярной и реактивной депрессии. Помощь при потере близкого человека

Это различение важно, так как стратегия помощи при этих состояниях разная. При реактивной депрессии нередко ведущую роль занимает психологическая помощь. Реактивная депрессия — реакция на тяжелые жизненные происшествия, обстоятельства. Она может быть весьма острой. Триада Ясперса мало поможет диагностике, так как встречается и при реактивной депрессии.
Возьмем типичный случай такой депрессии — потеря близкого человека. Переживание после потери нередко сопровождается глубокой тоской с ощущением безысходного отчаяния. Уже в этом моменте можно обнаружить отличия. При реактивной депрессии, по мнению Б. А. Воскресенского, витальность, как правило, отсутствует /108, с. 38/. Многие люди не захотят заглушить эту тоску, снять ее лекарствами, гипнозом. Избавиться от тоски — все равно что вычеркнуть из души близкого человека. В тоске звучит незаменимая ценность ушедшего, которую хочется не забыть, а сохранить. Во всех депрессивных переживаниях психологически понятно, «как в зеркале» (Ясперс), отражается психическая травма.
Мышление может замедляться, целиком и неотступно концентрируясь на потере. Часты идеи самообвинения, но и тут есть разница с МДП и циклотимией, при которых самообвинение носит более тотальный характер и распространяется, в тяжелых случаях, на всю жизнь. При реактивной депрессии самообвинение обычно фокусируется на обстоятельствах, связанных с психической травмой. Человек «казнит» себя за то, что плохо относился к умершему, не сделал для него всего, что мог бы.
Как же помогать тому, кто переживает утрату? Важно помнить, что человек в такой ситуации жалеет не только умершего, но и самого себя. Ему нужно научиться жить без близкого человека, с чем в глубине души он не может примириться. Нередко возникает своеобразное защитное вытеснение: человек не осознает в полной мере свершившегося. Кажется, что смерти не произошло, — просто любимый человек куда-то уехал. Или он приходит во сне, иногда является в форме галлюцинаций, и с ним в этих состояниях можно продолжать общаться. При этом не столь существенно, что человек умом понимает, что это сон или галлюцинация. От общения все равно становится легче. Не следует грубо разубеждать в иллюзорности данных переживаний. Пусть разлука будет постепенной.
В других случаях реактивной депрессии нет вышеописанного. Имеется ясное понимание, что любимого нет и никогда не будет. Тогда можно, по примеру В. Франкла, сказать, что кто-то все равно должен был умереть первым, а кто-то остаться. Тот, кто остался, берет на себя переживание тяжести разлуки и как бы избавляет любимого человека от душевной боли, которую тому пришлось бы пережить, если бы он ушел не первым, а вторым.
Также важно мягко сказать человеку, что от боли не убежать, но нужно ее пережить. Со временем будет становиться легче. Как правило, это происходит уже на сороковой день. Нужно подчеркнуть, что любимый человек не хотел бы неумолимых страданий переживших его людей — он сам жестоко страдал бы, если бы видел эти страдания. Возможно, что он хотел бы, чтобы оставшиеся в живых полнее прожили свою жизнь, если у него самого это не получилось.
Переживающему утрату будет легче, если он постарается завершить дела, которые не успел завершить любимый человек. Многим станет легче, если они будут жить так, как будто любимый может видеть и одобрять их стиль жизни. Большинство людей нуждаются в том, чтобы говорить об умершем, светло вспоминать его вместе с теми, кто его хорошо знал и любил.
Если вы становитесь собеседником человека, переживающего утрату, то нужно верно построить с ним беседу. Пусть в этих беседах человек выговаривается и рисует словами дорогой образ любимого. Помогайте ему в этом своим искренним интересом, умелыми вопросами. Хорошо, когда благодаря беседам вы сами проникаетесь образом ушедшего человека, начинаете понимать и чувствовать его. Тогда вы сможете поблагодарить своего собеседника за то, что он познакомил вас с ним. Переживающий утрату человек, даря вам образ своего любимого, дарит его и себе.
Главный смысл бесед состоит в том, чтобы помочь вашему собеседнику расстаться со своим любимым как телесно осязаемым существом и встретиться на основе духовного контакта с его светлым образом. Происходит это само собой — благодаря вашим беседам-воспоминаниям. Также мягко настройте собеседника на активное и счастливое продолжение своей жизни, намекнув, что именно этого и хотел бы для него ушедший любимый человек.
Приведенная стратегия помощи относится к взрослым людям. Ребенку, потерявшему родителя, нужно больше ласки, успокаивающего внушения. Необходимо учитывать, что дети могут воспринимать смерть родителей так, как будто те их бросили. Важно помочь ребенку думать о родителях хорошо, верить, что они его любили. Некоторые дети способны ощущать, что любимый родитель живет в их душе, что с ним можно поговорить, пожаловаться ему, попросить помощи. Противоположная стратегия — доказать ребенку, что его родители были плохими и переживать о них не стоит, — опасна тем, что для ребенка это травматично, тем более что дети, узнав об этом, могут в глубине себя ощутить, что тогда они сами не могут быть хорошими.
Конечно, верующим легче смириться со смертью, так как впереди их ожидает встреча. Верующий человек способен в своем доверии к Богу считать, что смерть близкого человека имеет свой таинственный светлый смысл. Интересно, что многим атеистам становится лучше после совершения обряда красивого церковного отпевания. Некоторые атеисты после смерти близкого человека начинают молиться не Богу, а любимому, как если бы он мог помочь.

6. Выявление суицидального больного

По данным Всемирной психиатрической ассоциации, от 10 до 15% больных с аффективными расстройствами кончают жизнь самоубийством (Guze & Robins, 1970). Для выявления суицидальных намерений нужно создать неформальную обстановку и начать разговор с общих вопросов о жизни и смерти, а затем перейти к специальным вопросам о мыслях пациента по поводу самоубийства и обязательно выяснить, обдумывал ли пациент какие-либо конкретные планы суицида.
Если пациент сопротивляется такому направлению разговора, нужно на время оставить эту тему и ненавязчиво возвращаться к ней до получения исчерпывающего ответа. Вот несколько полезных для такой беседы вопросов:
1. Думаете ли вы о смерти вообще?
2. Приходили ли вам когда-либо мысли о том, что жизнь слишком тяжела?
3. Думаете ли вы, что вам лучше не жить?
4. Собираетесь ли вы предпринять самоубийство?
5. У вас есть конкретный план?
6. Что помогает вам не делать этого?
Пациенты, имеющие конкретные планы, имеют более высокий риск суицида, чем те, которые только думают о возможности самоубийства вообще. Высокий риск суицида имеется и у тех пациентов, которые не могут ответить на вопрос: «Что удерживает вас от самоубийства?». Дополнительные факторы риска включают в себя соматическое заболевание, наличие суицидальных попыток в прошлом, алкоголизм, социальную изоляцию.
М. З. Дукаревич выделяет следующие степени суицидальной готовности /39/:
1. Мне не нравится этот мир.
2. Хоть бы со мной что-нибудь случилось. Хочу уснуть и не проснуться.
3. Я когда-нибудь что-нибудь с собой сделаю. Все надоело, жить незачем.
4. Планирование и подготовка суицида.
5. Реализация подготовленного плана.
А. Бек полагал, что важным фактором риска является ощущение безнадежности /73/. Мой опыт подтверждает, что если человек переносит тяжелые мучения, но у него есть надежда, и он видит смысл в своих страданиях, то риск суицида у него меньше, чем у человека, который переносит гораздо меньшие мучения, но без надежды и осмысленности. В случае, если идет речь о депрессивном человеке, у которого есть конкретный план самоубийства, и он не может ответить на вопрос, что его удерживает, и сообщает о безнадежности, следует срочно организовать его консультацию у психиатра. Такого человека нельзя оставлять одного. Можно обсуждать его мысли, пытаться как-то привязать его к жизни, говорить, что вам или кому-то из его близких будет больно (если это действительно так), но только не оставлять его одного.

7. Стратегия и тактика психотерапевтической помощи

При острых приступах МДП необходима госпитализация. В легких случаях циклотимии, где человек не несет опасности для себя и окружающих, сам ищет помощи, может проводиться амбулаторное лечение. Для этого необходимо, чтобы дома была благоприятная атмосфера и дисциплинированно осуществлялись лечебные мероприятия. Нужно объяснить родственникам, что гипоманию нельзя расценивать как озорство, а субдепрессию — как слабость и лень, подчеркнуть, что человек находится в болезненном состоянии, за которое его нельзя винить. Обвинять депрессивного человека опасно, так как это может вызвать суицид. Рано или поздно это состояние пройдет, и человек снова станет таким, каким он был. Родственникам полезно сообщить, что нередко пьянство, прием наркотиков, нарушение поведения являются вторичными по отношению к вызывающей их аффективной патологии.
Необходимо следить за регулярностью приема лекарств, особенно лития, который действует профилактически, снижая риск наступления новой фазы. Также родственникам следует сообщить, что антидепрессанты не являются быстродействующими лекарствами, иногда нужны недели, чтобы проявился их полный эффект.
Если семья хочет забрать родственника из больницы, то лучше не выписывать его сразу, а брать в домашние отпуска. Это покажет, насколько больной готов справляться с реальным миром. При выписке депрессивного человека нужно ориентироваться не столько на его слова о хорошем настроении, сколько на объективные признаки: улучшение сна, аппетита, прибавка в весе, заинтересованность делами, активность, живой взгляд, способность естественно смеяться и т. д.
Рассмотрим психологическую помощь депрессивному человеку. Все начинается с установления неформального, доверительного контакта. Прекрасно, если человек в депрессии ощущает, что ему сочувствуют, тепло относятся, искренне заботятся о нем. Продолжительность бесед определяется его состоянием. В некоторых случаях помогает простое молчаливое доброжелательное пребывание рядом с таким человеком. Некоторые больные, а особенно дети, полнее ощутят душевное тепло, если их взять за руку, бережно обнять — это должно быть сделано тактично, без назойливости и с разрешения человека. В разговоре с ребенком можно усадить рядом с ним «добрые» мягкие игрушки, сказать, что они тоже будут помогать. К этим игрушкам можно обращаться, говорить от их лица, подарить ребенку понравившуюся игрушку. Ведя разговор от лица игрушек, можно мягко и незаметно ввести ребенка в лечебное-гипнотическое состояние, в этом состоянии вселить в него надежду.
В депрессии даже некоторые взрослые ощущают себя беспомощными детьми, поэтому в интонациях возможна ласковость, добрая покровительность. Степень близости и дистанции с больным человеком определяется интуитивно. Сочувствие и тепло способны «рассасывать» тоску и тревогу, снимать ощущение одиночества, типичное для депрессии.
Необходимо неустанное ободрение больного, даже если оно воспринимается больным как будто бы безразлично. Оно проникает внутрь и помогает. Об этом говорят многочисленные свидетельства депрессивных людей о том, что ободрение им очень помогало пережить депрессию, хоть внешне они не выказывали этого.
Желательно, чтобы больной циклотимией написал на листе бумаги или дощечке примерно следующие слова: «Меня взяла в плен циклотимия. Сейчас не надо себя ругать. Необходимо потерпеть, а потом наступит состояние полного здоровья, и я наверстаю все упущенное». Взрослому человеку обычно приходится ждать от двух до десяти месяцев, подростку и ребенку меньше. Хорошо бы, чтобы эта надпись была почаще перед глазами больного. Также нужно сообщить больному, что особенность депрессии заключается в том, что больной убежден, что она никогда не закончится, но это ощущение иллюзорное, ему нельзя верить.
Если в предыдущих депрессиях больной вел дневник, то полезно, чтобы он, заглядывая туда, убеждался, что и тогда верилось в безысходность депрессивной муки, но это оказалось не так. Помогите больному, опираясь на опыт его болезни, проникаться терпеливым ожиданием, пусть он повторяет себе, что и эта фаза также полностью пройдет, как проходили все предыдущие.
Многие депрессии оказываются резистентными к медикаментозной и электросудорожной (ЭСТ) терапии. В таких случаях лечебная тактика заключается в том, чтобы помочь человеку легче пережить депрессивную фазу. Кроме ободрения и душевной поддержки большую роль играет мягкое активирование, направленное на «оживление» души. Циклотимика нельзя везти в дом отдыха, тащить на дискотеку, так как там он остро ощутит свою депрессивную отдаленность от людей. Оживление должно быть камерным, тихим. Помогайте человеку просветляться воспоминаниями детства, когда не было никаких депрессий. Пусть он слушает созвучную музыку, смотрит любимые фильмы, картины, читает созвучную литературу. Когда состояние станет получше, можно сходить с ним в театр, на выставку. Только выбирать спектакль он должен сам, потому что насилие над душой лишь углубляет депрессию. Можно призывать его посильно работать, пока может, а если чувствует, что уже не может, необходимо отдыхать, не ругая себя за безделье.
По возможности больному нужно «дрессировать» себя, заставлять жить. Хуже всего лечь в кровать и ничего не делать — тогда изведет депрессивное чувство вины и ощущение собственной неполноценности. Следует подсказывать человеку, что дело не в том, что он неуверен и нерешителен, слаб, а в том, что на него нашло болезненное состояние, в котором любой человек чувствовал бы себя похожим образом. Важно, чтобы человек в депрессии понимал, что мир лишь кажется ему пустым и тягостным. Это не мир таков, таково его восприятие сквозь темные очки депрессии. В этом состоянии нельзя принимать никаких жизненно важных решений (развод, уход с работы), их нужно отложить до полного выхода из депрессии. Ослабления депрессии, случающиеся по временам, помогают верить в этот выход.
Больные, как правило, сообщают, что они бесчувственны. Бесчувственность эта часто избирательная: не замечаются позитивные события и чувства, а к негативным отмечается повышенная чувствительность. В этом вопросе есть нюанс. Порой некоторые больные испытывают позитивные чувства, но они проходят стороной, не фиксируются. В таких случаях полезно задание на составление «протокола чувств». Больного просят в течение недели вести дневник, в который записываются события и реакция на них. Больной убеждается, что в его жизни имеются положительные чувства, и начинает внимательнее к ним относиться. Когда депрессия становится легче, попробуйте предложить больному использовать так называемый дневник Пифагора. Суть такова: вечером с благодарностью вспоминается и записывается все хорошее, что произошло за день. Эти записи помогают позитивнее настроиться на жизнь.
Также полезно составлять с больным режим дня. Смысл этого состоит в том, что больному не хватает внутреннего волевого толчка, вы же, мягко-настойчиво помогая ему справиться с режимом, даете такой толчок извне. Иногда больные сами просят, чтобы их «подталкивали». Важно начинать с малого и двигаться к большему. Желательно, чтобы движение шло от успеха к успеху. Это вдохновляет больного, помогает включиться внутренним ресурсам.

<< Пред. стр.

стр. 4
(общее количество: 7)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>