<< Пред. стр.

стр. 13
(общее количество: 47)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Grossmann, K. E. & Grossmann, K. (1986). Phylogenetische und ontogenetische Aspekte der Entwicklung der Eltern-Kind-Bindung und der kindlichen Sachkompetenz. Zeitschrift fur Entwicklungspsychologie und Padagogische Psychologie, 18, 287-315.
Grossmann, K., Fremmer-Bombik, E., Rudolph, J. & Grossmann K. E. (1988). Maternal attachment representations as related to child-mother attachment patterns and maternal sensitivity and acceptance of her child. In R. A. Hinde & J. Stevenson-Hinde (Eds.), Relations within families (pp. 241-260). Oxford: University Press.
Grossmann, K. E., Becker-Stoll, F., Grossmann, K., Kindler, H., Schiecke, M., Spangler, G., Wensauer, M. & Zimmermann, P. (1997). Die Bindungstheorie. Modell, entwicklungspsychologische Forschung und Ergebnisse. In H. Keller (Hrsg.), Handbuch der Kleinkindforschung (2. Aufl., S. 51-96). Bern: Huber.
Grunbaum, A. (1984). The foundations of psychoanalysis. Berkeley: University of California Press.
Hamilton, M. (Ed.). (1967). Abnormal psychology. Harmondsworth: Penguin Books.
Havighurst, R. J. (1982). Developmental tasks and education (1st ed. 1948). New York: Longman.
Heckhausen, H. (1977). Achievement motivation and ist constructs: A cognitive model. Motivation and Emotion, 1, 283-329.
Heckhausen, H. (1983). Entwicklungsschritte in der Kausalattribution von Handlungsergebnissen. In D. Gorlitz (Hrsg.), Kindliche Erklarungsmuster (S. 49-85). Weinheim: Beltz.
Hoffmann, S. O. & Hochapfel, G. (1995). Einfuhrungin die Neurosenlehre und Psychosomatische Medizin. Stuttgart: Schattauer.
Kendall-Tackett, K., Meyer, W. I. & Finkelhor, D. (1993). Impact of sexual abuse on children: A review and synthesis of recent empirical studies. Psychological Bulletin, 113, 164-180.
Kernberg, O. F. (1988). Innere Welt und au?ere Realitat. Anwendungen der Objektbeziehungstheorie. Munchen: Verlag Internationale Psychoanalyse.
Klein, M. (1981). On Mahler's autistic and symbiotic phases: An exposition and evaluation. Psychoanalysis and Contemporary Thought, 4, 69-105.
Klein-Allermann, E. (1995). Die Bewaltigung jugendtypischer Entwicklungsaufgaben. Ein Vergleich adoptierter und nicht adoptierter Jugendlicher. Frankfurt: Peter Lang.
Kline, P. (1981). The Fact and Fantasy in Freudian Theory (2nd ed.). London: Methuen.
Krampen, G. (1991). Fragebogen zu Kompetenz- und Kontrollubeneugungen (FKK). Gottingen: Hogrefe.
Krohne, H. W. & Hock, M. (1994). Elterliche Erziehung und Angstentwicklung des Kindes. Bern: Huber.
Laplanche, J. & Pontalis, J. B. (1973). Das Vokabular der Psychoanalyse (Bd. 1 und 2). Frankfurt: Suhrkamp.
Larose, S. & Boivin, M. (1997). Structural relations among attachment working modells of parents, general and specific support expectations, and personal adjustment in late adolescence. Journal of Social and Personal Relationships, 14, 579-601.
Lewinsohn, P. M. (1974). Clinical and theoretical aspects of depression. In K. S. Calhoun, H. E. Adams & K. M. Mitchell (Eds.), Innovative methods in psychopathology (pp. 63-120). New York: Wiley.
Lewinsohn, P. M., Hobermann, H. M. & Rosenbaum, M. (1988). A prospective study of risk factors for unipolar depression. Journal of Abnormal Psychology, 97, 357-367.
Lewinsohn, P. M., Steinmetz, J. L., Larson, D.W. & Franklin, J. (1981). Depression-related cognitions: Antecedcnt or consequence? Journal of Abnormal Psychology, 90, 213-219.
Lichtenberg,]. D. (1991). Psychoanalyse und Sauglingsforschung. Berlin: Springer.
Loch, W. (1977). Anmerkungen zum Thema Ich-Veranderungen, Ich-Defekte und psychoanalytische Technik. Psyche, 31, 216-227.
Mahler, M. S., Pine, F. & Bergman, A. (1975). The psychological birth of the Human Infant. New York: Basic Books. (dt.: Die psychische Geburt des Menschen. Frankfurt: Fischer, 1980.)
Main, M. (1990). Cross-cultural studies of attachment organisation: Recent studies, changing methodologies, and the concept of conditional strategies. Human Development, 33, 48-61.
Main, M. (1996). Introduction to the special section on attachment and psychopathology: 2. Overview of the field of attachment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 237-243.
Main, M. & Solomon, J. (1990). Procedures for identifying infants as disorganized/disoriented during the Ainsworth strange situation. In M. T. Greenberg, D. Cicchetti & E. M. Cummings (Eds.), Attachment in the preschool years (pp. 121-160). Chicago: University of Chicago Press.
Masling, J. (Ed.). (1986). Empirical studys of the psychoanalytic theories (Vol. 2). Hillsdale, NJ /London: Erlbaum.
Mertens, W. (1996). Entwicklung der Psychosexualitat und der Geschlechtsidentitat. Bd. 2 Kindheit und Adoleszenz. (2. Aufl.). Stuttgart: Kohlhammer.
Metalsky, G. I. & Joiner, T. E. (1992). Vulnerability to depressive symptomatology: A prospective test of the diathesis-stress and causal mediation components of the hopelessness theory of depression. Journal of Personality and Social Psychology, 63, 667-675.
Mineka, S. (1985). Animal modeis of anxiety-based disorders: Their usefulness and limitations. In A. H. Tuma & J. D. Maser (Eds.), Anxiety and the Anxiety Disorders (pp. 199-244). Hillsdale, NJ: Erlbaum.
Muris, P., Steerneman, P., Merckelbach, H. & Meesters, C. (1996). The role of parental fearfulness and modeling in children's fear. Behavior Research and Therapy, 3, 265-268.
Napp-Peters, A. (1995). Familien nach der Scheidung. Munchen: Verlag Antje Kunstmann.
Newman, B. M. & Newman, P. R. (1975). Development through Life. A Psychosocial Approach. London: The Dorsey Press.
Nolen-Hoeksema, S., Girgus, J. S. & Seligman, M. E. P. (1992). Predictors and consequences of childhood Dedressive Symptoms: A 5-year longitudinal study. Journal of Abnormal Psychology, 101, 405-422.
Ehman, A. (1993). Stimulus prepotency and fear learning: Data and theory. In N. Birbaumer & A. Ehman (Eds.), The structure of emotion: Psychophysiological, cognitive and clinical aspects (pp. 218-239). Seattle: Hogrefe & Huber.
Est, L.-G. & Hugdahl, K. (1981). Acquisition of phobias and anxiety response patterns in clinical patients. Behavior Research and Therapy, 19, 439-447.
Patten, S. B. (1991). The loss of a parent during childhood as a risk factor for depression. Canadian Journal of Psychiatry, 36, 706-711.
Perrez, M. (1997). Gewalt gegen Kinder. Ausgewahlte Ergebnisse der Reprasentativstudie zum Bestrafungsverhalten von Erziehungsberechtigten in der Schweiz mit besonderer Berucksichtigung der Korperstrafe. In B. Zoller (Hrsg.), Mit Strafe leben? Uber Strafen und Bestrafung im zwischenmenschlichen Bereich (S. 299-308). Basel: Promedas.
Perrez, M. & Chervet, C. (1989). Role de la famille dans le developpement des attributions causales et des convictions de controle. In J.-P. Pourtois (Ed.), Les thematiques en education familiale (pp. 87-96). Bruxelles: De Boeck-Wesmael.
Perrez, M. & Zbinden, M. (1996). Grundlagen der Klinischen Psychologie: Lernen. In A. Ehlers & K. Hahlweg (Hrsg.), Grundlagen der Klinische Psychologie. (Enzyklopadie der Psychologie, Serie Klinische Psychologie Band 1; S. 301-349). Gottingen: Hogrefe.
Prenzel, M. & Schiefele, H. (1986). Konzepte der Veranderung und Erziehung. In B. Weidenmann, A. Krapp, M. Hofer, G. L. Huber & H. Mandl (Hrsg.), Padagogische Psychologie (S. 105-142). Weinheim: Psychologie Verlags-Union.
Reinecker, H. (Hrsg.). (1980). Bestrafung. Experimente und Theorien. Salzburg: Otto Muller.
Reite, M. & Capitanio, J. P. (1985). On the nature of social separation and social attachment. The psychobiology of attachment and separation (pp. 223-255). Orlando: Academic Press.
Rose, D. T., Abramson, L Y., Hodulik, Ch. J., Halberstadt, L. & Leff, G. (1994). Heterogeneity of cognitive style among depressed inpatients. Journal of Abnormal Psychology, 103, 419-429.
Rosenstein, D. S. & Horowitz, H. A. (1996). Adolescent attachment and psychopathology. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 244-253.
Rutter, M. (1995). Clinical implications of attachment. Concepts: Retrospect and prospect. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 36, 549-571.
Schaffer, R. (1977). Mothering. London: Fontana Open Books.
Schaffer, H. R. (1992). Und was geschieht mit den Kindern ? Bern: Huber.
Schmidt-Denter, U., Beelmann, W. & Hauschild, S. (1997). Formen der Ehepartnerbeziehung und familiare Anpassungsleistungen nach der Trennung. Psychologie in Erziehung und Unterricht, 44, 289-306.
Schmidtke, A. & Hafner, H. (1988). The Werther effect after television films: New evidence for an old hypothesis. Psychological Medicine, 18, 665-676.
Schneewind, K. A. (1995). Familienentwicklung. In R. Oerter & L. Montada (Hrsg.), Entwicklungspsychologie. Ein Lehrbuch (3. Aufl., S. 128-166). Munchen: Psychologie Verlags Union.
Schneewind, K. A., Beckmann, M. & Engfer, A. (1983). Eltern und Kinder. Stuttgart: Kohlhammer.
Schneider-Rosen, K., Braunwald, K., Carlson, V., & Cicchetti, D. (1985). Current perspecitves in attachment theory: Illustration from the study of maltreated infants. Monographs of the Society for Research in Child Development, 50 (1-2 Serial, No. 209), 194-210.
Schwarz, J. L., Krolick, G. & Strickland, R. G. (1973). Effects of early day care experience on adjustment to a new environment. American Journal of Orthopsychiatry, 340-346.
Selg, H., Mees, U. & Berg, D. (1988). Psychologie der Aggressivitat. Gottingen: Hogrefe.
Seligman, M. E. P. (1975). Helplessness: On depression, development and death. San Francisco: Freeman.
Seligman, M. E. P. (Hrsg.). (1986). Erlernte Hilflosigkeit (2. Aufl.). Munchen: Urban & Schwarzenberg.
Seligman, M. E. P. & Hager, J. L. (Eds.). (1972). Biological boundaries of learning. New York: Appleton-Century-Crofts.
Shear, M. K. (1996). Factors in the etiology and pathogenesis of panic disorders: Revisiting the attachment-separation paradigm. American Journal of Psychiatry, 153, 125-136.
Spitz, R. A. (1965). The First Year of Life. A Psychoanalytic Study of Normal and Deviant Development of Object Relations. New York: International Universities Press. (dt.: Vom Saugling zum Kleinkind. Stuttgart: Klett, 1972).
Sroufe, L. A. & Waters, E. (1977). Attachment as an organizational construct. Child Development, 48, 1184-1199.
Stern, D. N. (1985). The interpersonal world of the infant: A view from psychoanalysis and developmental psychology. New York: Basic Books.
Stern, D. N. (1995). The motherhood constellation. New York: Basic Books.
Van Ijzendoorn, M. H. (1995). Adult attachment representations, parental responsiveness and infant attachment: A meta-analysis on the prodictive validity of the Adult Attachment Interview. Psychological Bulletin, 117, 387-403.
Weindrich, D. & Loffler, W. (1990). Auswirkungen von Fruhformen der Kindesmi?handlung auf die kindliche Entwicklung vom 3. zum 24. Lebensmonat. In J. Martinius & R. Frank (Hrsg.), Vernachlassigung, Mi?brauch und Mi?handlung von Kindern (S. 49-55). Bern: Huber.
Werner, E. E. & Smith, R. S. (1992). Overcoming the odds. Ithaca: Cornell University Press.
Wicki, W. (1997). Ubergange im Leben der Familie. Veranderungen bewaltigen. Bern: Huber.
Widom, C. S. (Ed.). (1984). Sex roles and psychopathology. New York: Plenum Press.
Wierzbicki, M. (1993). Psychological adjustment of adoptees: A meta-analysis. Journal of Clinical Child Psychology, 22, 447-454.
Wolfe, D. A. (1987). Child abuse: Implication for child development and psychopathology. Newbury Park: Sage.
Wolpe, J. (1958). Psychotherapy by reciprocal inhibition. Stanford: Stanford University Press.
Zeanah, C. H. (1996). Beyond insecurity: A reconceptualization of attachment disorders of infancy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 42-52.
Zelnick, L. M. & Buchholz, E. S. (1991). Der Begriff der inneren Reprasentanz im Lichte der neueren Sauglingsforschung. Psyche. Zeitschrift fur Psychoanalyse und ihre Anwendung, 9, 810-846.


Глава 15. Социально-психологические аспекты
Хайнер Эллгринг

1. Введение

Социально-психологические процессы тоже вносят свой вклад в возникновение или поддержание как психических, так и соматических расстройств и заболеваний. В этой главе речь пойдет в первую очередь о таких моделях социальной психологии, которые можно напрямую соотнести с психическими или психосоматическими расстройствами. Это модели, касающиеся:
- социального поведения и социальной интеракции, то есть общения с другими, и
- социальных когниций, то есть мыслей, предположений и знания о событиях, происходящих в нашем окружении.
Здесь мы не будем говорить о социальных условиях, заданных в виде ожиданий других людей по отношению к индивиду (ролевые ожидания), а также о социально-экономических и институциональных условиях. Отдельно рассматривается и такая сфера, как «социальная поддержка и социальная сеть» (см. главу 17). Многие модели мы будем обсуждать лишь поверхностно, а для более углубленного изучения рекомендуем обратиться к литературе по социальной психологии (Baron & Byrne, 1984; Bierhoff, 1993; Fiske & Taylor, 1991; Frey & Greif, 1987; Mann, 1994; Semin & Fiedler, 1996).
Несмотря на то что существенные и расширенные разработки в клинической психологии, например психология здоровья, в значительной мере строятся на социально-психологических моделях (см. Schwarzer, 1990; Snyder & Forsyth, 1991; Nicassio & Smith, 1995), социальная психология все еще стоит перед некой дилеммой. С одной стороны, в ее распоряжении есть привлекательные модели, которые, судя по всему, можно непосредственно применять для решения клинических проблем и вопросов психологии здоровья. В пользу этих моделей говорит их клиническая очевидность и убедительность. С другой стороны, связь между социально-психологическими факторами и соматическими или психическими расстройствами, которую можно было бы специфически и однозначно доказать, сравнительно непрочна. Так, само собой разумеется, что поддержка со стороны семьи, друзей и знакомых помогает кому-то преодолеть критические фазы жизни; однако почти невозможно подтвердить эмпирически и вообще экспериментальным путем, что социальный контакт и, например, утешение напрямую влияют на появление заболевания.
Эти трудности большей частью объясняются тем, что при расстройстве одновременно действуют очень разные факторы — способствующие его развитию или препятствующие ему. Отдельные социально-психологические факторы можно выделить лишь условно, тем более что чаще всего они начинают действовать во всей своей полноте, вероятно, в совокупности с другими факторами влияния: К тому же привлекательные и, казалось бы, хорошо проверенные модели при критическом их рассмотрении все еще обнаруживают заметные изъяны, и поэтому их значимость оказывается существенно урезанной. В пример можно привести данные по теориям социальной депривации (Ernst, 1987) и выученной беспомощности (Coyne & Gotlib, 1983; Seligman, 1992), или Labeling-теории (теории стигматизации) (Gove, 1981) (см. ниже).
С другой стороны, такая новая область, как психоиммунология, позволяет установить, какое влияние психологические факторы оказывают на биологические процессы, релевантные для расстройств или болезней. Так, целый ряд данных подтверждает, что психосоциальные факторы могут влиять на базисные иммунные функции как позитивно, так и негативно (O'Leary, 1990). С социально-психологической точки зрения, правда, не мешало бы критически заметить, что точным иммунологическим измерениям пока еще противостоят сравнительно неточные определения психологических факторов.
Ввиду разнообразия возможных факторов, действующих при расстройствах, сама феноменология которых часто описывается недостаточно — стоит вспомнить хотя бы трудности психиатрической диагностики с использованием конкурирующих систем МКБ-10 и DSM-IV, — вряд ли можно ожидать здесь какой-то единой теории, а значит, и унифицированной системы социально-психологических объяснений. Да это было бы и не желательно в настоящее время, при имеющемся уровне знаний. Именно многообразие подходов дает стимулы для дальнейшего исследования. В качестве факторов социально-психологического воздействия рассматриваются перечисленные ниже механизмы.
1) Социальное поведение с (а) интеракцией и коммуникацией, (б) выражением эмоций, (в) социальной компетентностью, (г) привязанностью и поддержкой.
2) Социальная когниция с (а) социальным восприятием, (б) установками, (в) атрибуциями, (г) ожиданиями.
3) Социальные условия с (а) ролями, (б) статусом, (в) условиями жизни, (г) культурными влияниями.
Эти факторы влияния находятся во взаимодействии с задатками индивида — как психическими (черты личности), так и физическими (диатез, специфическая соматическая уязвимость или сопротивляемость).
Уровни воздействия. Социально-психологические факторы воздействуют на психические и соматические расстройства или заболевания в самых различных плоскостях.
а) Прямое воздействие социально-психологического фактора, например влияние социальной изоляции на поведение. Убедительный пример этому — классические наблюдения Шпитца (Spitz, 1946): как сказывается на детском поведении отсутствие социального внимания.
б) Непрямое воздействие — к примеру, влияние неблагоприятной ситуации с работой, которая вызывает психологическую реакцию и создает стресс и тем самым косвенно обусловливает физические симптомы. Впечатляющее подтверждение этому — влияние безработицы на развитие депрессии и число суицидов (Jahoda, Lazarsfeld & Zeisel, 1932).
в) В качестве модераторных переменных выступают, например, «переменные организма» (О-переменные) между стимулом и реакцией в актуальных S—R-моделях. Под это понятие — переменных организма — подпадают также установки, ценности и представления цели (Kanfer, Reinecker & Schmelzer, 1996).
г) Дополнительным условием, способствующим при наличии уязвимости рецидиву шизофрении, могут быть интеракции в семье. Это впечатляюще подтверждают современные данные о влиянии «expressed emotion» («выраженной эмоции») (см. ниже).
д) Своего рода поддерживающим условием является, например, недостаток социальной компетентности, что мешает человеку, склонному к депрессии, завязывать новые социальные контакты.
е) Чаще всего приходится предполагать взаимодействие с имеющимися органическими или психологическими дефицитами, которое и приводит к манифестации психических или соматических расстройств.
Что касается интервенции, то можно выделить две плоскости интервенции, соответствующие интраперсональной и интерперсональной системам (ср. главу 1). В зависимости от того, что первично вызывает или поддерживает расстройства — личность и ее функции или социальное окружение, то есть интерперсональная система (диада, семья и т. д.), — определяется и соответствующая область, подлежащая изменению. С точки зрения социальной психологии, в первую очередь представляют интерес интерперсональные системы. Разумеется, функции интраперсональной системы тоже важны, как легко можно увидеть на примере социально-психологического исследования атрибуции и ее значения для интервенций.
Причина—следствие. При любом совпадении определенных социально-психологических условий с психическими или соматическими расстройствами или заболеваниями следует критически подходить к вопросу о причине и следствии. Измененное коммуникативное поведение может быть причиной депрессивного расстройства, но может быть и сопутствующим явлением или проявлением состояния или выступать как следствие негативного опыта с другими лицами во время этого депрессивного состояния. Здесь надо вспомнить о том, что корреляционные связи ничего не говорят о причине и следствии. Чтобы, например, выяснить, являются ли установки причиной заболеваний, а не только ли они корреляты, то есть дополнительные субъективные объяснения, потребовались бы дорогостоящие проспективные лонгитюдные исследования. Так, пришлось бы очень рано спрашивать об установках к курению, чтобы определить, повышают ли соответствующие ранние установки вероятность того, что подростки начинают курить. Для вывода о каузальных связях недостаточно сравнить установки курильщиков и некурящих, так как актуальное поведение тоже обусловливает и влияет на эту установку.
Специфические и общие модели. Социально-психологических моделей, из которых можно вывести специфические клинические механизмы воздействия, сравнительно немного. Один из примеров такой модели — предположение, что социальная депривация может вызывать депрессивные симптомы. В основном же приходится иметь дело с общими моделями, скажем теориями атрибуции. Теории атрибуции ссылаются на общие психологические механизмы, которые могут быть релевантны для самых разных расстройств, социальной неуверенности, страха и т. д. Это означает, что такие модели не относятся однозначно к какой-то конкретной картине болезни или конкретному расстройству. Таким образом, социально-психологические процессы чаще всего не стоит рассматривать как единственно ответственные за возникновение расстройства. Тем не менее они могут вносить свой вклад в клиническую картину расстройства, будучи одним из многих компонентов.

2. Социальное поведение и интеракции

Многие расстройства, и в первую очередь психические заболевания, распознаются другими людьми прежде всего потому, что изменяется социальное поведение индивида. Так, окружающие замечают сокращение социальных контактов и ограничение невербального поведения при депрессии, избегающее поведение у пациента с фобией или неуверенность человека с физическими недостатками. Это измененное поведение заставляет других людей обратить внимание на расстройство. Такое поведение может быть частью самого расстройства, как при депрессии или фобии. Но оно может развиваться и вторично, как, например, социальная неуверенность человека с физическими недостатками, которая обусловливается фактической или предполагаемой реакцией окружающих на эту недостаточность. Другая сторона — это поведение социального окружения как фактор влияния, например сдержанность или вообще отвержение со стороны других лиц, критика или, наоборот, внимание и поддержка. Эти социальные окружающие условия тоже следует рассматривать с точки зрения интеракций, так как они воздействуют только в социальных интеракциях.
Социальная депривация может привести к негативным эффектам в ходе физического и психического развития (Bowlby, 1973; к дискуссии о «резистентности к окружающему миру» маленького ребенка и повышенной чувствительности детей более старшего возраста см. Ernst, 1987). Представленные ниже модели коммуникативного поведения и влияния социального окружения относятся как к поведению индивида, страдающего расстройством или заболевшего, так и к влиянию других лиц, то есть к взаимодействию между ними.
Коммуникация. Нарушения коммуникации могут играть ту или иную роль для клинически релевантных симптомов и синдромов.
- Они проявляются как отдельный симптом или как часть синдрома. Пример — социальная неуверенность, которая затрудняет индивиду (или делает невозможным) установление контактов с другими. «Социальная фобия» (DSM-IV: 300.23) у взрослых или специфические проблемы у детей, такие как «экспрессивное расстройство речи» (DSM-IV: 315.31) или заикание (DSM-IV: 307.0), — примеры клинических состояний, для которых расстройство коммуникации является конституирующей составной частью.
- Они являются причиной других симптомов. Пример — предполагаемые последствия противоречий между вербальной и невербальной информацией («double bind»). При определенных условиях этот вид коммуникации, вероятно, приводит к психотическим реакциям (см. ниже).
- Они являются сопутствующими явлениями, выражением или следствием других расстройств. Пример этому — определенные способы невербального поведения у пациентов с депрессией. В этом случае расстройства коммуникации изменяются соответственно улучшению или ухудшению субъективного состояния.
На примере депрессии, правда, можно увидеть, что подобная дифференциация нарушений коммуникации в конкретном случае чаще всего невозможна. Так, невербальное поведение пациентов с депрессией влияет на поведение других лиц. Последние уделяют, например, больше внимания пациенту или через некоторое время перестают с ним общаться. Это, в свою очередь, влияет на депрессивную симптоматику, и получается, что косвенно нарушение коммуникации влияет на депрессивный синдром. Таким образом, причины и следствия находятся в сложном взаимодействии друг с другом.

2.1. Инструментальности поведения

Об инструментальной функции поведения в социальной интеракции говорят тогда, когда чье-то поведение вызывает строго определенные способы поведения у других. Такое воздействие не обязательно должно быть намеренным, мало того, оно даже может быть нежелательным для индивида.
В депрессивном поведении, которое (Linden, 1976) одновременно содержит апелляцию, враждебность и депривацию, проявляются асимметричные взаимосвязи интеракции: у пациента преобладают собственные потребности, в то время как поведение других людей не имеет заметного влияния. Отсутствие обоюдности («реципрокности») поведения объясняет (Coyne, 1976), почему коммуникация с людьми, страдающими депрессией, содержит негативные компоненты и окружающие стараются избежать ее.
С точки зрения теории поведения депрессивное поведение сначала вызывает позитивные реакции, вызывая повышенное внимание со стороны окружающих. Это внимание, однако, ни в коей мере не приводит к возникновению взаимосвязи, то есть на поведение депрессивного человека и дальше влияет только его собственное внутреннее состояние, но никак не поведение партнера. Через какое-то время это провоцирует социального партнера на отказ от социальных контактов с больным, но пациент не может гибко ответить на этот отказ (и предотвратить его). В результате подобный специфический вид интеракции, то есть отсутствие в ней взаимности, способствует тому, что депрессивное поведение формируется и поддерживается.
Специальный случай инструментального поведения — «поддерживающая коммуникация», с помощью которой можно добиться совершенно удивительного речевого прогресса у детей с аутизмом. При этом опекун «держит» руку аутистичного ребенка. Рукой ребенок приводит в действие клавиатуру пишущей машинки (PC или нечто подобное) и буква за буквой составляет отдельные слова или целый текст. По мнению приверженцев этого метода, аутистичный ребенок общается со своим окружающим миром посредством этого текста. Речь здесь и в самом деле идет о некой коммуникации, правда, в такой форме, способ воздействия которой уже был доказан Отто Пфунгстом (Otto Pfungst, 1907) на «умном Гансе», лошади, которая умела считать. Позднее этот феномен был исследован и описан (Rosenthal, 1967) как «эффект Пигмалиона» или «эффект экспериментатора». Феномен «поддерживающей коммуникации» является поучительным, поскольку хотя четко доказано, что без прямого моторного влияния взрослых (Jacobson, Mulick & Schwartz, 1995) этот образ действий не дает никакого эффекта, а все эффекты являются индуцированным поведением взрослых, — это, кажется, едва ли влияет на общественное мнение и веру родителей.

2.2. Экономические модели интеракции

Существуют различные модели, прежде всего для расстройств в сфере партнерства, которые исходят из экономического по своему существу образа мышления человека: «Я даю тебе что-то тогда и потому, чтобы и ты мне что-нибудь дал». Развитые в 60-е гг. теории обмена строятся на том, что индивиды и в своем социальном поведении стремятся максимизировать свою собственную пользу, то есть получить по возможности больше вознаграждений при возможно меньших издержках. В межличностных отношениях возникает, с одной стороны, «плата», скажем большие затраты времени, усилия, гнев или неуверенность, а с другой стороны, отношения предлагают и «пользу» или «вознаграждение», например любовь, защиту, престиж, советы, информацию.
Обмен вознаграждениями между партнерами можно рассматривать также в свете концепции реципрокности. Под этим подразумевается, что один партнер вознаграждает другого в той мере, насколько он сам до этого был вознагражден, и т. д. Так как обмен может происходить иногда с промедлением, то, согласно этой модели, индивид соблюдает некий баланс того, сколько он дает и сколько берет, исходя из долей позитивных и негативных элементов.
В противоположность успешному партнерству при проблематичном партнерстве в диалоге обнаруживается меньше позитивных и больше негативных реакций, количество которых к тому же со временем увеличивается (Hahlweg, Schindler & Revenstorf, 1982). Это имеет место и в повседневных интеракциях, и в лабораторной ситуации. В итоге при «подведении баланса» позитивных и негативных реакций происходит некое уравнение за счет тенденции тут же отвечать на негативные реакции («наказания»). При этом, по-видимому, благополучные пары в отличие от неблагополучных не пытаются возвратить все без исключения негативные реакции.
Однако наблюдаемая у несчастливых пар эскалация негативных реакций ни в коем случае не может быть причиной несчастливого партнерства. Причина, скорее, лежит в недостаточных навыках коммуникации или решения проблем. Иногда партнеры ссорятся также из-за того, что со временем партнер воспринимается уже не так привлекательно, позитивные подкрепляющие стимулы теряют свою эффективность, а негативные реакции усиливаются. Такая утрата позитивного подкрепления, которое до сих пор присутствовало, приводит к особенно явному неприятию.
Кроме партнерства принцип «обмена» можно перенести также на такие феномены, как депрессия. Так, депрессивное поведение способствует тому, что человек, страдающий депрессией, дает слишком мало обратной связи и в ответ на это также мало обратной связи получает (Coyne, 1976), женщины с депрессией, например, имеют меньше и внесемейных контактов (Bloschl, 1978). Снижение показателя обмена, таким образом, вероятно, участвует в процессе, который способствует социальному отчуждению депрессивного индивида.
Общим в экономических и инструментальных моделях является то, что поведение рассматривается как целенаправленное. При этом оно следует определенным взаимозависимостям — им управляет партнер или, как постулируется в теориях обмена, воспринимаемое распределение «давать» и «брать». В целом эти модели говорят о том, что расстройство не является изолированным событием или стабильным во времени состоянием — оно развивается. Оно как бы «уложено» в социальную интеракцию. Таким образом, эти модели не следуют простой каузальной схеме — здесь причина, тут следствие; скорее, в них отражаются различные компоненты расстройства, которые, в свою очередь, способствуют изменению интеракции.

2.3. Социальная компетентность

Модели социальной компетентности имеют отношение к адекватному и эффективному социальному поведению. Это прикладные модели, и поэтому в них используются различные социально-психологические теории. Социальная компетентность охватывает все без исключения психические функции, то есть восприятие, мышление и действия, включая вербальное и невербальное поведение, применительно к социальным ситуациям. Используются такие понятия, как социальное умение, самоутверждение, ассертивное поведение, уверенность в себе или, наоборот, застенчивость. В зависимости от теоретической ориентации под этим подразумевается либо стойкая «способность», или более подверженные изменениям «навыки». В DSM-IV соответствующая диагностическая категория называется «социальная фобия» (300.23).
Различные компоненты социально компетентного образа действий можно наглядно показать на модели «социальных навыков» (Argyle & Kendon, 1967) (рис. 15.1).


Рис. 15.1. Модель социальных навыков (по Argyle & Kendon, 1967)

Эта модель, которая лежит в основе различных тренингов социальной компетентности или социальных навыков, выразительно передает взаимодействие между когнициями, поведением и реакциями социального окружения. Согласно этой модели, наше социальное поведение во многих аспектах можно сравнить с моторными навыками. Скажем, такая мотивация, как убеждение кого-то в чем-то содержит целую иерархию планов и целей. Намерение или план переводится в моторные реакции или действия, которые вслед за тем выполняются. Моторный потенциал реакций охватывает социальные навыки в более узком смысле. Приветствие, зрительный контакт во время разговора и т. д. — вот некоторые элементы социальных навыков. В свою очередь, моторные реакции вызывают изменения во внешнем мире. Затем происходит восприятие этих изменений, в процессе которого проводится сравнение фактического и должного. Это сравнение может помочь скорректировать перевод или же мотивацию. В итоге нарушения или недостаток социальных навыков могут возникнуть в различных плоскостях. Нарушения в одной плоскости могут со своей стороны быть причиной для таковых в другой плоскости. Предположим, человек поставил перед собой недостижимую цель и не желает ее пересмотреть, — тогда перевод может не получиться; или моторные реакции еще не достаточно отработаны; наконец, может быть и недостаточность восприятия: иногда человек вообще не замечает сопротивления и не воспринимает негативных реакций другого. Эта модель наглядно показывает, что в социальных навыках участвуют как когнитивные, так и поведенческие компоненты.
У лиц с психическими расстройствами и заболеваниями особенно часто обнаруживались дефициты в следующих областях, связанных исключительно с социальными ситуациями (Ulrich & Ulrich de Muynck, 1980): выдвижение требований, умение говорить «нет» и без агрессии критиковать других, установление контактов. Сюда можно добавить страх ошибиться или страх привлечь общественное внимание.
Для того чтобы справиться с социальными ситуациями (Trower, Bryant & Argyle, 1978), требуются многие специфические навыки: установить контакт в начале разговора; слушать и при этом давать обратную связь; уметь увидеть, когда собеседник еще не закончил свое высказывание, а когда — хочет «передать слово»; уметь выразить свою точку зрения; повседневные социальные общепринятые формулы — приветствие и прощание. Эти навыки, в свою очередь, присутствуют в недостаточной степени при некоторых психических расстройствах: у пациентов с депрессией или шизофренией или у лиц с различными невротическими расстройствами.
Для шизофрении, например, разрушение системы общения рассматривается как основной процесс (Ploog, 1972); нередко доказывались недостатки в социальной интеракции и при депрессии (Bloschl, 1978; Williams, 1986) и т. д. Поэтому едва ли можно исходить из специфичности недостаточной социальной компетентности. Вопрос, скорее, в том, в какой форме недостаточная социальная компетентность участвует в определенных расстройствах.
Дефициты социальной компетентности могут также наступать вторично у лиц с физическими недостатками. Например, пациент, страдающий болезнью Паркинсона, из-за своей моторной недостаточности опасается привлечь к себе публичное внимание. Он избегает выходить за покупками и вообще уединяется больше, чем это нужно при его физическом дефекте. Эта изоляция приводит к тому, что пациент оказывается все в большем одиночестве и, как следствие, им все больше овладевает депрессивное настроение. Таким образом, здесь соматическое заболевание, недостаточные социальные навыки и депрессивное настроение находятся друг с другом во взаимодействии (Ellgring, Seiler, Perleth, Frings, Gasser & Oertel, 1993).
Взаимодействие мотивации, поведения, реакции окружающего мира и восприятия этих процессов, предлагаемое в данной модели (Argyle & Kendon, 1976), представляется убедительным. Пусть даже в настоящее время мы едва ли можем достаточно точно определить участие отдельных компонентов и отношение между причиной и следствием, все-таки эта модель сохраняет свою эвристическую и практическую ценность и облегчает решение проблем социального поведения.

2.4. Эмоциональная коммуникация

Эмоции — события в значительной мере социальные. Примерно при 80% вспоминаемых эмоциональных ситуаций так или иначе — это сильно зависит от культуры — играют роль социальные события: отношения, рождение, смерть, взаимоотношения с друзьями или знакомыми и т. д. (Wallbott & Scherer, 1986). Составляющей частью эмоций является сообщение эмоционального переживания во внешний мир, например через экспрессивное поведение.
Дискуссия о том, насколько широко участвуют эмоции в развитии соматических расстройств, оживилась прежде всего благодаря теориям и исследованиям «дискретных» эмоций (Izard, 1977; Plutchik, 1980; Tomkins, 1982; Scherer, 1984). Эти теории были подхвачены в области медицинской психологии и психосоматики (Temoshok, van Dyke & Zegans, 1983). Они исходят из того, что существует лишь ограниченное число «первичных» эмоций, к которым чаще всего причисляют эмоции радости, гнева, страха, удивления, печали, отвращения, интереса, стыда. Можно рассматривать эмоции в разных плоскостях: физиологических реакций, мотивационных реакций и реакций переживания и поведения. С социально-психологической точки зрения особенное значение имеют разные коммуникативные функции.
Контроль эмоциональной экспрессии. Эмоциональное переживание, мимическое выражение и специфическая активация вегетативной нервной системы, по-видимому, сопряжены друг с другом. Индивиды, у которых невербальное выражение стресса или гнева слабо различимо, то есть выражение эмоций у них скорее заторможено, показывают более сильные физиологические реакции, чем лица с отчетливым невербальным выражением (Friedman, Hall & Harris, 1985; см. прим. 15.1).

Примечание 15.1. Экспрессивное поведение и здоровье (по Friedman, Hall & Harris, 1985)
Постановка вопроса
Помогает ли открытый невербальный экспрессивный стиль справиться со стрессом?
Методы
- Выборка: 60 лиц мужского пола с высоким риском сердечных заболеваний. Вопреки теории, как раз у большинства мужчин с поведением «типа А», то есть у тех, кто при нехватке времени нередко берутся сразу за несколько дел, испытывают давление конкуренции, действуют быстро, ведут себя скорее агрессивно по отношению к окружающим и т. д., не возникло никаких сердечных заболеваний.
- Инструменты исследования. По опроснику Дженкинса испытуемых относили к типу А или к противоположному типу В и на основании собственной оценки в Affective Communication Test (ACT; тесте аффективной коммуникации) поделили на лиц с высокой и низкой тенденцией к выражению эмоций. Различные способы поведения регистрировались и оценивались короткими видеовырезками (20 и 15 с) из интервью без стрессовой нагрузки. Критерием актуальной опасности здоровью были два признака нарушений сердечного ритма, выявляемых медицинскими методами.
Результаты
Результаты подтверждают предложенную авторами модель взаимодействия между типом поведения во время стресса (тип А или В) и экспрессивным стилем. В итоге получились две группы индивидов типа А: (а) здоровые, красноречивые, контролированно и «харизматически» экспрессивные (kontrolliert und «charismatisch» ausdrucksstarke) и (b) «закомплексованные», напряженные. Среди спокойных индивидов группы В можно отличить (с) здоровых, расслабленно спокойных от (d) субмиссивных, «закомплексованных» и напряженных. Риск коронарных заболеваний у групп (b) и (d) высок, у групп (а) и (с) низок. Четыре группы значимо различаются в способах поведения, которые можно обобщить как «закомплексованные» (положенные одна на другую ноги, манипуляции и сфокусированные на теле жесты, закрытые положения тела и т. д.), или дефензивно-враждебные (например, сжимают кулаки), и словоохотливые (длительность и продолжительность речи, смотрят в глаза). Интересно было бы при этом соотнести способы поведения и личностные факторы с объективными медицинскими данными. Соответственно исследователи делают вывод, что определенный тип экспрессивного стиля вполне протективно может действовать при совладании со стрессом и тем самым снижать риск сердечного заболевания.

Экспрессивность
Риск коронарных заболеваний
низкий
высокий
Диагностированный тип, подверженный стрессу
Высокая
(а)
Здоровый «харизматический»

Позитивный аффект
(b)
Враждебный, ориентированный на соревнование

Скорее угрожающий, скорее не позитивное выражение аффекта
Тип A
Низкая
(c)
Расслабленный спокойный

Незначительное выражение аффекта
(d)
Напряженный с избыточным контролем

Незначительное выражение аффекта; «взрывчатый» при достаточной нагрузке
Тип B
---

Многочисленные исследования (Krause, 1981; Florin, Freudenberg & Hollaender, 1985; Pennebaker & Traue, 1993) в целом подтверждают, что сильный контроль за выражением эмоции или за самой эмоцией сопровождается усиленной активацией физиологических процессов. При хронизации это может привести к соматическому заболеванию. Вопрос о каузальности пока еще открыт, но все-таки имеющиеся работы указывают, что и в сфере патологии существует взаимодействие коммуникативного поведения, с одной стороны, и эмоционального переживания, а также соматических процессов — с другой.
Воздействие эмоциональной коммуникации. Коммуникация в семьях, где один из членов психически болен, уже давно вызывает интерес и заставляет размышлять о том, какое влияние определенные формы эмоциональных сообщений оказывают на заболевших. Назовем здесь два таких подхода: более раннюю «теорию двойной связи» («double bind theory») и часто обсуждаемое в последнее время понятие «выраженной эмоции» («expressed emotion», ЕЕ). Оба подхода постулируют, что негативные эмоциональные сообщения, которые пациент слышит от родственников, способствуют возникновению шизофрении или ее рецидива. Согласно теории двойной связи — теории шизофрении (Bateson, Jackson, Haley & Weakland, 1956), — в семьях, где есть заболевшие шизофренией, часто бывают ситуации, когда передаются сообщения, не согласующиеся в двух плоскостях: содержательной плоскости и плоскости отношений. Правда, несмотря на клиническую очевидность, до сих пор нельзя было доказать, что этот вид коммуникации надо рассматривать как шизофреногенный, то есть причинно ответственный за возникновение заболевания. Впрочем, Фонтана (Fontana, 1966) констатирует в одной обзорной работе, что родители детей, больных шизофренией, чаще вступают с ними в конфликты и общение между ними менее адекватное, чем это бывает в контрольных семьях. Вопросы о каузальности какого-то влияния на шизофрению, так же как вопрос о патогенном воздействии коммуникации «двойной связи» на брак и семью, конечно, остаются открытыми (Rausch, Greif & Nugent, 1979).
В эмпирических работах последнего времени «теория двойной связи» уже не представлена, но все-таки гипотезу патогенного воздействия определенных форм интеракции и коммуникации продолжают исследовать в другой плоскости.
Концепция выраженных эмоций (ЕЕ) не столько объясняет возникновение шизофрении, сколько пытается предсказать рецидив. «Выраженная эмоция» означает при этом, что родственник негативно высказывается о пациенте.
Понятие «выраженные эмоции» при более точном рассмотрении вводит в заблуждение — ведь в нем ничего не говорится о том, какие именно эмоции родственники выражают по отношению к пациенту. В «Camberwell Family Interview» (семейный опросник) скорее констатируется, как часто какой-нибудь родственник высказывает о пациенте «критические комментарии», «враждебные замечания» и «повышенное эмоциональное участие» (emotional overinvolvement). Говорится все это интервьюеру в отсутствие самого пациента. При оценке и кодировании таких высказываний — позитивны они или негативны — учитываются содержание речи, голос, но не другие, невербальные способы поведения. Родственников классифицируют как «высокие ЕЕ» или «низкие ЕЕ» на основании полученного числа критических высказываний. Соответствующие эмпирически найденные пограничные значения — это примерно 6 негативных высказываний в интервью с родственниками пациентов с шизофренией, — тогда их можно отнести к группе «высокие ЕЕ». У родственников пациентов с депрессией для этого достаточно уже двух негативных высказываний. Высокие значения «выраженной эмоции» у родственников заставляют с высокой вероятностью ожидать рецидива шизофрении, если к тому же не проводится медикаментозное лечение. Далее в различных исследованиях указывается, что в случае высоких значений ЕЕ у родственников можно также достоверно предсказать рецидив у депрессивных пациентов, у женщин, прежде страдавших избыточным весом, а также у пациенток, страдающих анорексией (см. Leff & Vaughan, 1985).
В новых обзорных работах связь между ЕЕ и опасностью рецидивов отчетливо подтверждается. Так, по совокупным данным о 518 пациентах с шизофренией обнаружилось, что доля рецидивов при высоком ЕЕ родственников и высокой плотности контактов между пациентом и родственниками составляет 75%, если одновременно не соблюдается медикаментозное лечение, и 51% — при соблюдении медикаментозного лечения. Если родственники показывают малое ЕЕ, то при высокой плотности контактов и при отсутствии медикаментов рецидивы наступают в 28% случаев, с медикаментами — в 18%. Меньше всего доля рецидивов (8,5%) при низких ЕЕ родственников и малой плотности контактов, при соблюдении медикаментозного лечения (Bebbington & Kujpers, 1994).
Несмотря на то что, основываясь на ЕЕ-критериях, в различных исследованиях удалось корректно и с очень высокой вероятностью предсказать частоту рецидивов за 9 месяцев, до сих пор остается открытым вопрос, как проявляется повышенно критичная установка в поведении по отношению к пациенту. Таких исследований, в которых интервью дополнялось бы прямым наблюдением интеракций в семье, очень мало (Miklowitz, Goldstein, Falloon & Doane, 1984). Согласно им, «аффективный стиль коммуникации» родственников с высоким значением ЕЕ на деле отличался многочисленными критическими и/или подавляющими (инвазивными) высказываниями. Правда, соотношения между значениями ЕЕ и степенью аффективного стиля не были такими уж сильными. Очевидно, «аффективным стилем коммуникации» и «выраженной эмоцией» охватываются разные аспекты эмоциональных установок и способов поведения.
Сравнительно надежная предсказуемость более позднего рецидива у пациента, основанная на актуально высказанных негативных установках родственников, естественно подводит к вопросу, какие факторы в конечном итоге вызывают рецидив. Можно подозревать, что уязвимость или диатез (слабость конституции) у пациента продолжает существовать и после заболевания. Если к этому прибавляются стрессовые факторы, в том числе и соответствующие стиль совместной жизни и форма коммуникации в семье, то риск рецидива повышается. Каузальность здесь имеется в той мере, насколько негативная коммуникация способствует рецидиву в случае наличия одновременно и неблагоприятных диспозиционных факторов. Но тогда не мешало бы также выяснить, не обладают ли и другие неспецифические стрессовые факторы подобным эффектом.
Психоиммунология. Новое междисциплинарное направление исследований, психоиммунология, вскрывает интересные взаимодействия между иммунными функциями и социальными аспектами, и особенно — эмоциональными процессами (O'Leary, 1990). Так, было доказано, что стресс, связанный с социальной разлукой, нарушением или прерыванием социальных связей (social disruption) или одиночеством, нарушает иммунные функции (Kiecolt-Glaser, Kennedy, Malhoff, Fisher, Seicher & Glaser, 1988). Посредством психосоциальных интервенций иммунные функции можно восстановить (Pennebaker, Diecolt-Glaser & Glaser, 1988a). Прикосновение и позитивное интерактивное поведение в форме дружеской поддержки (опоры) повышает выброс окситоцина, а есть мнение, что это вещество протективным образом действует против стресса (Uvnas-Moberg, 1996).
Позитивным влиянием на различные сферы физического здоровья обладает сообщение другим о стрессовых событиях (Pennebaker, 1993). Люди, сообщающие о своих трудностях, реже посещают врача, у них лучше работает иммунная система и пр. Правда, этот позитивный эффект, судя по всему, не обязательно связан с прямой формой сообщения, — он наступает и в том случае, когда стрессовые события записываются в дневнике. Таким образом, представляется, что существенное влияние имеет «наведение порядка в мыслях». Эта упорядочивающая функция может активизироваться по-разному — в повседневной или терапевтической беседе или посредством ведения дневника.

3. Социальные когниции

Понятие «социальные когниции» подразумевает мысли, относящиеся к социальным данностям и изменяющиеся в результате социальных влияний. В социальной психологии это такие феномены, как социальное восприятие, установки и ценностные позиции, атрибуция (= приписывание причин). Социальные когниции являются также главными элементами научения по моделям. Роли и ролевые ожидания, в которых участвуют и самовосприятие, и восприятие другими, обсуждаются в главе 16.
Социальное восприятие и формирование суждения связаны с социальными условиями (в том числе с людьми), которые влияют на наше видение мира. Существенной чертой социального восприятия является избирательность, то есть выбор окружающих нас раздражителей, и инференция, то есть заключительные выводы, которые мы делаем на основании наблюдаемого поведения и которые выходят за рамки собственно восприятия. Если, например, какое-то событие несколько раз случалось перед каким-то другим событием, то мы подозреваем, что оно является причиной этого второго события. Интерпретация предполагаемых причин собственного поведения и поведения других обсуждается в связи с теориями атрибуции.

3.1. Labeling — теория стигматизации

Может быть, именно благодаря избирательности нашего восприятия мы считаем какое-то поведение отклоняющимся, нарушенным или нездоровым? Согласно развившейся в 60-е гг. теории стигматизации, отклоняющееся от нормы и необычное поведение в значительной мере объясняется тем, что общество снабжает индивида каким-нибудь ярлыком. Своеобразным клеймом, с точки зрения общества, является пребывание в психиатрическом учреждении (Goffman, 1967). Теория стигматизации (или этикетирования) утверждает, что эта стигматизация приводит к тому, что отклонение закрепляется, и даже, что оно-то в основном и ответственно за необычное поведение. Этот подход опирается на критическую работу психиатра Саса (Szasz, 1960) по традиционной психиатрии и ее чисто медицинскую модель болезни. По Сасу, нормальность поведения в общем и целом не является каким-то чисто медицинско-физиологическим состоянием. Нормы адекватного поведения гораздо больше представляют собой психосоциальные и этические феномены. В соответствии с этим психические расстройства следует рассматривать не как болезнь, а, скорее, как жизненные проблемы, а отклонение от нормы в сущности является неверно сформировавшимся адаптивным поведением (см. также Dorner, 1975). Представители этой теории различают первичную и вторичную девиантность. Первичная девиантность — это то, из-за чего общество снабжает индивида какой-нибудь стигмой, скажем «душевнобольной», «криминальный тип», «алкоголик». Вторичная девиантность вызывается девиантной ролью, которую, по мнению общества, должен играть индивид. С этой точки зрения девиантное поведение создается общественной реакцией на первичную девиантность и представляет собой средство защиты или приспособления индивида к возникающим из этого проблемам.
Горячие дискуссии вызывает исследование Розенбаума (Rosenbaum, 1973), который заставил 8 «псевдопациентов» в 12 психиатрических клиниках симулировать психотические симптомы («слышать голоса»). Уже на основе симптомов, симулированных при приеме в клинику, псевдопациентам в 11 случаях был поставлен диагноз «шизофрения» и один случай был признан маниакально-депрессивным. Из клиники они были выпущены (в среднем через 19 дней) с диагнозом «в ремиссии». На опыте этих псевдопациентов он пришел к выводу, что нельзя различить больных и здоровых, но что клиника создает ситуацию, в которой поведение слишком легко можно ошибочно интерпретировать как болезненное. Также было высказано подозрение, что, наверное, несть числа пациентам, которые содержатся в клиниках неправомерно — на основании ошибочных интерпретаций и ярлыков, навешанных персоналом. Вслед за тем в еще одном исследовании клиницистам было заявлено, что в клинику якобы засланы «псевдопациенты», хотя на самом деле это было не так. В ответ на это персонал действительно выявил 10% таких псевдопациентов. Эти исследования привели к резким контрдоводам со стороны психиатров (см. Spitzer, 1975), которые посчитали заключения, сделанные на основании подобных методов, крайне сомнительными. Хотя эти исследования не предоставляют, как подтверждается реакциями на псевдопациентов, никакого убедительного доказательства в пользу действенности этикетирования, но тем не менее они показывают действенность избирательного восприятия и указывают на недостатки в клинической диагностике.
В общем и целом, до сих пор не удалось убедительно подтвердить эмпирическими исследованиями постулированные теорией этикетирования значительные каузальные эффекты при возникновении девиантности. Из нескольких критических обзоров (см. Gove, 1980) явствует, что такие эффекты нельзя доказать ни для психических заболеваний, ни для алкоголизма, ни для делинквентности. Скорее, можно констатировать нечто противоположное. Таким образом, не роль «отверженного», как постулируется теорией этикетирования, а соответствующее поведение индивида приводит к тому, что навешивается ярлык «отклонение» (девиантность). Хотя Гоув считает (Gove, 1980), что некоторые общественные признаки — принадлежность к низшим слоям общества или какой-то этнической группе — и играют некую роль, однако эта роль сравнительно подчиненная. Как только в лечебном учреждении ставится диагноз психического заболевания и физической недостаточности, а это и есть стигматизация, тут же начинается организованное лечение, а значит, оно дает позитивный эффект. К тому же отклоняющееся от нормы поведение и сниженное чувство собственной ценности наступают задолго до официального этикетирования, а значит, они не являются его следствием, но предшествуют ему.
Некоторое противоречие этим данным можно, пожалуй, увидеть в неоднократно доказанных экспериментально феноменах «самоисполняющихся пророчеств». Согласно этому, установки в отношении позитивных и негативных ожиданий изменяют собственное поведение по отношению к другим. Предубеждения и стереотипы могут на самом деле изменить поведение человека, против которого имеются эти предубеждения. Человек ведет себя в конце концов действительно так, как было «напророчено».
Но даже если подход стигматизации и не объясняет причин отклоняющегося от нормы поведения, он все-таки заставил обратить внимание на значимость социального восприятия при девиантном поведении. В диагностике эти процессы, несомненно, играют роль. Существенный вклад этих теорий состоит также в том, что они вскрыли проблему социальной оценки психопатологических феноменов и диагностических категорий. Одной только стигматизации, разумеется, не достаточно, чтобы вызвать соответствующие изменения поведения. Очевидно, необходима также прямая интеракция участников, которая влияет на поведение другого в смысле «самоисполняющегося пророчества».

3.2. Установки

До сих пор можно только догадываться, в какой мере определенные установки или установочные процессы являются причинами расстройств или заболеваний. Установки — скажем, установка на адекватный способ преодоления проблемы — выучиваются и в проблематичных ситуациях могут активироваться в виде приобретенных когнитивных схем и тенденций поведения. Дети, которые видят в семье, что родители «лечат» стресс психотропными препаратами или алкоголем, научаются одновременно с этим и соответствующим установкам на здоровое поведение и поведение преодоления стресса. В этом отношении выученные установки вносят свой вклад в формирование дисфункционального поведения. В анализе поведения такие установки и ценности учитываются также как составляющая переменных организма (O-переменных) в схеме S—О—R—K—C. При этом они играют роль фильтра, через который модифицируется связь стимулов и реакций. Подобно другим социально-психологическим факторам, установки и ценности, конечно, ни в коем случае не надо рассматривать как единственные факторы влияния, но их влияние проявляется во взаимодействии с другими факторами.
Установки существенно влияют также на такие расстройства, при которых, если не менять поведение, то можно ожидать ухудшения физического состояния или хронизации. Яркий пример тому — курение. Правда, здесь установки, возможно, еще раньше способствуют формированию привычки курить, но все-таки более заметную роль они играют при более поздней резистентности к изменениям в сторону здорового поведения (Brehm, 1980), так же как, например, «когнитивный диссонанс» или «реактантность» (Reaktanz).
Реактантность — то есть воспринимаемое ограничение индивидуальной свободы и тенденция клиента эту свободу вновь восстановить — имеет особенно большое значение при директивных формах терапии, потому что она противодействует усилиям терапевта и таким образом способствует поддержанию расстройств. О роли реактантности в возникновении расстройств можно рассуждать лишь умозрительно. Очень может быть, что реактантность способствует, например, возникновению зависимостей у подростков или, противодействуя призывам использовать презерватив, препятствует снижению риска ВИЧ. Правда, по этому поводу у нас нет эмпирически подтвержденных данных.

3.3. Теория атрибуции — приписывание причин

Среди когнитивных теорий социальной психологии — теорий о социальных условиях нашего мышления — центральное место занимают теории атрибуции. «Атрибуцией», или «каузальной атрибуцией», называют процесс, в ходе которого собственным и чужим поступкам приписываются определенные причины или основания (то есть они атрибутируются). Причем предмет этих теорий — не действительная причина какого-то поступка, а догадки, предположения или гипотезы, выдвигаемые индивидами по поводу возможных причин. Такие направления, как поведенческая терапия (Lazarus, 1984), и прежде всего когнитивная терапия (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1981; Ellis, 1977), исходят из того, что негативные или иррациональные мысли являются причинными для негативных эмоциональных состояний и дисфункциональных способов поведения (Forsterling, 1986); соответственно неправильные атрибуции способствуют возникновению расстройств. Вид приписываемых наблюдаемому поведению причин — мотивация, способность, трудность ситуации или задачи, случайность — имеет немало социальных и практических импликаций (Brehm, 1980). В сфере здравоохранения, например, такие атрибуции помогают принять решения о соответствующих мероприятиях. Так, объяснить развитие (или рецидив) у индивида алкоголизма можно или в первую очередь внешними переменными (трудность ситуации), или внутренними переменными (мотивация, способность), и в зависимости от этого по-разному составляются планы лечения. Есть разница и в том, что именно рассматривать как причину при рецидиве у алкоголика — слабость конституции (= неспособность) или недостаточную силу воли (= мотивация). Алкоголик атрибутирует возникновение своей зависимости прежде всего экстернально — главную причину своего злоупотребления алкоголем он приписывает неблагоприятным условиям. Окружающие, напротив, атрибутируют, скорее, интернально — видят причины, скажем, в слабости характера и воли. Соответственно различны и ожидания от лечебных мероприятий. В случае экстернально атрибутированных причин ожидать некоторого улучшения можно только при изменении условий или при более благоприятных внешних обстоятельствах. В случае интернальной атрибуции измениться должен, наоборот, сам человек. В этом отношении атрибуции влияют не только на модели болезни, но и на тип терапевтических мероприятий или на изменения, которых ожидают пациенты и терапевты.
Атрибуция и депрессия. На положениях теории атрибуции особенно прочно базируется модель депрессии «выученная беспомощность» («learned helplessness model») (Abramson, Seligman & Teasdale, 1978; Seligman, 1992). Согласно этой модели, выученная беспомощность заключается в мотивационных, эмоциональных и когнитивных дефицитах научения, которые возникают по причине негативного опыта в неконтролируемых ситуациях. Неконтролируемость означает, что какая-либо взаимосвязь между собственным поведением и определенным событием в некой ситуации отсутствует или воспринимается как отсутствующая.
Атрибуции действуют как медиаторы между испытываемым опытом, что ситуация неконтролируема (то есть отсутствует взаимосвязь между собственным поведением и событием), и ожиданиями на предмет будущих взаимосвязей. Согласно этой модели, мотивационные, эмоциональные и когнитивные дефициты, характерные для депрессии, создаются вследствие конфронтации даже с временной неконтролируемостью. Если у человека появится хотя бы подозрение, что и будущие события неконтролируемы, то у него может возникнуть беспомощность.
Генерализуются ли (или хронизируются) симптомы беспомощности — зависит от типа каузальной атрибуции. Депрессивные лица склонны к тому, чтобы объяснять негативные события или собственные неудачи внутренними факторами (заключенными в себе самом), глобальными факторами (широкими последствиями) и стабильными факторами (личность). И наоборот, успехи они атрибутируют экстернально, специфично и нестабильно (Rehm & O'Hara, 1979).
Собственные поступки и поступки других интерпретируются по-разному. Если поступки других (атрибутирование других) имеют для депрессивных лиц позитивные последствия, то это приписывается этим другим или ситуации. Поступки же с негативными последствиями депрессивный человек интерпретирует или как «заслуженные» — при негативном видении самого себя, или как «злую волю» — при негативном видении окружающего мира.
Здесь налицо концептуальная близость к когнитивной теории депрессии (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1981), в которой констатируется, что депрессивные лица отличаются некой «негативной триадой»: негативным видением самого себя, окружающего мира и будущего. Согласно этой модели, депрессию обусловливают когнитивные схемы и когнитивные расстройства.
Непрерывно переживаемое ограничение свободы сначала вызывает реакцию противодействия (Wortman & Brehm, 1975). Если же человек все снова и снова убеждается, что не может контролировать результаты поступков, то возникает чувство беспомощности и поведение становится пассивным. Правда, это предположение — о том, что пациенты с депрессией до заболевания действительно часто сталкивались с угрозой свободе действий, то есть что этот процесс действует как каузальный фактор для депрессии, — еще нуждается в дополнительной проверке.
Койн и Готлиб (Coyne & Gotlib, 1983) в своем тщательном обзоре указывают на слабые места когнитивных моделей и на гипотезу об отношениях причины—следствия. Так, при эмпирических обследованиях на клинических популяциях были получены логически не согласующиеся данные. Остается неясным, специфичны ли для депрессии определенные феномены когнитивных нарушений. К тому же этиологическая модель должна бы объяснять и феномены спонтанной ремиссии. Между тем у большинства депрессивных пациентов даже при отсутствии лечения депрессивная фаза заканчивается примерно через шесть месяцев. Также большинство студентов колледжа со слабо выраженной депрессией, которые часто привлекаются для экспериментальных исследований, выходят из своих «депрессивных эпизодов» недели за три, и лишь некоторые из них прибегают к какой-либо терапии. Согласно когнитивным теориям, дисфункциональные когнитивные стили или атрибутивные стили, казалось бы, должны привести к хронизации состояния и препятствовать спонтанной ремиссии. Таким образом, можно сказать, что модели атрибуции пока еще не достаточно проясняют этиологические условия депрессии. Но в описательной плоскости с помощью моделей атрибуции можно охарактеризовать довольно важные аспекты мышления при депрессии.
Для понимания эмоциональных реакций и специфических депрессивных когниций была предложена (Teasdale & Barnard, 1993; Teasdale, 1993) теория взаимодействующих когнитивных подсистем (ICS). Эти авторы различают два уровня значений — специфический и более общий, причем последний особым образом отвечает за создание эмоций. «Когнитивная уязвимость» депрессивных индивидов, находящихся в ремиссии, обнаруживается, например, в том, что при индуцированной легкой депрессии они имеют более негативное видение самого себя. В то время как «пропозиционные паттерны кода» («propositionale Code Muster») отражают специфические значения в смысле дискретных понятий и их отношений друг к другу, «импликационные коды» («implicationale Code») отображают значение в целостной плоскости, которое нельзя выразить непосредственно в языке. Эти «горячие» когниции — в противоположность «холодным» когнициям, которые обычно больше принимаются во внимание и которые можно ясно назвать, — отображают то, что называется «эмоциональным интуитивным убеждением». Ему противостоит эксплицитное знание о реальном мире. Пытаясь изменить дисфункциональные когниции, следовало бы учитывать особенно их «импликационные значения» (implicational meaning), до сих пор слишком мало принимавшиеся во внимание, а не сводить все только к рациональным «пропозиционным» значениям. Это значит, что при изменении таких когниций надо принимать во внимание и сенсорные аспекты, такие как регистр голоса, мимика, осанка и т. д., то есть невербальное выражение чувств. Это и есть связь между когнитивными теориями и теориями выражения эмоций, и согласно этому подходу то и другое является необходимыми составляющими для осуществления изменений.

3.4. Социально-когнитивная теория научения

Самовосприятие и ожидания относительно возможных будущих результатов собственных поступков являются существенными элементами социально-когнитивных теорий научения. С помощью этой модели можно проанализировать в первую очередь поведение избегания, фобические реакции, сокращение социальных контактов и поведенческие дефициты. Модель предоставляет также возможности для объяснения возникновения, или по крайней мере поддержания, поведенческих дефицитов. Для этой цели Бандура (Bandura, 1982) предложил концепцию самоэффективности (ожидания эффективности (собственной) деятельности и поведения) (self-efficacy expectation) и концепцию ожидания результата (response outcome expectation). Ожидание результата — когда человек знает, что какое-то определенное поведение будет иметь желаемый эффект. Ожидание эффективности подразумевает степень уверенности человека в том, что он в состоянии сам осуществить некое поведение. Чтобы поведение или поступок осуществились, оба вида ожидания должны быть достаточно высоки. По Бандуре (Bandura, 1982), эффекты позитивных или негативных ожиданий приводят к следующим реакциям (см. рис. 15.2).


Ожидание результата
+
-
Ожидание эффективности


+
Уверенное адекватное действие
Социальная целенаправленная активность
Протест
Жалобы
Смена среды
-
Самообесценивание
Отчаяние
Пессимизм
Апатия
Рис. 15.2. Эффекты ожидания результата и эффективности, воспринимаемого индивидом (по Bandura, 1982, S. 140)

Высокое ожидание эффективности от собственных действий и недостаточное знание об адекватном поведении вообще (дефицитарное ожидание результата) вызывают, по Бандуре, социальную целенаправленную активность, протест и жалобы или индивид выбирает при трудностях другую среду. Низкое ожидание эффективности с низким ожиданием результата приводит, напротив, к пессимизму и апатии. Низкое ожидание эффективности с высоким ожиданием результата приводят к самообесцениванию и отчаянию. И только при достаточно высоком ожидании и результата, и эффективности становится возможным адекватное поведение. Изменить ожидание результата можно путем научения по моделям, инструктажем и т. д., то есть приобретением знаний. Ожидание эффективности можно изменить только собственными, в данном случае поддержанными извне, действиями.
К настоящему времени клиническая состоятельность данной модели проверялась при фобии змей и в опыте по аналогии, то есть в экспериментальных условиях в психологической лаборатории. В одном критическом анализе Кирш (Kirsch, 1985) показывает, что модель Бандуры можно прямо перевести в уже ранее разработанное Роттером (Rotter, 1954) понятие социального научения. Тогда понятие ожидания успеха Роттера соответствовало бы ожиданию эффективности у Бандуры. Так как социально-когнитивная теория научения имеет своим предметом общие принципы поведения, то нельзя определить специфичность этих механизмов воздействия при различных расстройствах. Для решения практических задач, таких как анализ социальной неуверенности и поведения избегания, модель Бандуры предоставляет удобный способ разъяснить клиенту, как возникло и чем поддерживается его расстройство.
Преимущество подобных моделей в том, что они учитывают когнитивные переменные как опосредующие процессы между стимулом и поведением. В то же время они позволяют разрабатывать гипотезы, которые можно проверить на поведении. По крайней мере приемлемость этих гипотез можно проверить в терапии отдельных случаев.

4. Выводы о воздействии социально-психологических факторов

Если мы посмотрим на социально-психологические модели этиологии расстройств с учетом всех этих критических замечаний, то, по-видимому, сможем прийти к следующему заключению. Социально-психологические факторы лишь в редких случаях напрямую влияют на расстройство и являются его главными причинами. Значительно чаще они действуют в сочетании с другими факторами, смягчая или дополнительно поддерживая расстройство.
Это ничего не говорит о важности их влияния, но объясняет, почему так трудно найти объяснения для сложных расстройств, пользуясь простыми моделями. Ни для одной из описанных здесь моделей специфические отношения причины—следствия между социально-психологическими процессами, с одной стороны, и психическими или соматическими заболеваниями — с другой, не доказаны наверняка. Да этого и нельзя требовать от моделей, которые ориентированы на общие социально-психологические закономерности в поведении и эмоциях. Даже там, где мы наиболее близки к этому, — имеются в виду концепция социальной депривации и модели теории атрибуции при депрессии, — многие вопросы и феномены остаются не ясными.
И все-таки социально-психологические процессы без сомнения, в значительной мере влияют на поддержание расстройств и на позитивное или негативное течение заболеваний. Это можно заключить не только из имеющихся на сегодняшний день эмпирических и экспериментальных исследований, но также — косвенно — из результатов многочисленных исследований в области психотерапии. Простой связи между каким-то отдельным социально-психологическим признаком и какой-то специфической симптоматикой, разумеется, нельзя ожидать, так как на протяжении всего времени существования клинических феноменов на основные переменные, как правило, влияют несколько факторов.
Для того чтобы развивать и проверять социально-психологические понятия применительно к клинике, следовало бы расширить психологический методический аппарат. Вопрос о причинном воздействии социально-психологических факторов должен к тому же исследоваться в проспективных исследованиях течения болезни, где предсказания об их действенности можно проверить на однозначно определенных симптомах или синдромах. В противовес критике представленных здесь моделей можно подчеркнуть их эвристическую ценность. Это касается не только исследования психических расстройств, но и практической клинической деятельности. Именно для этой сферы социально-психологические модели предоставляют теоретические опорные точки, исходя из которых можно целенаправленно развивать гипотезы для анализа и лечения различных психических расстройств.

5. Литература

Abramson, L. Y., Seligman, M. E. P. & Teasdale, J. D. (1978). Learned helplessness in humans. Journal of Abnormal Psychology, 87, 49-74.
Argyle, M. & Kendon, A. (1967). The experimental analysis of social Performances. In L. Berkowitz (Ed.), Advances in experimental social psychology. (Vol. III, pp. 55-98). New York: Academic Press.
Bandura, A. (1982). Self-efficacy mechanisms in human agency. American Psychologist, 37, 122-147.
Baron, R. A. & Byrne, D. (1984). Social psychology (4th edition). Boston: Allyn & Bacon.
Bateson, G., Jackson, D. D., Haley, J. & Weakland, J. (1956). Toward a theory of schizophrenia. Behavioral Science, 1, 251-264.
Beck, A. T., Rush, J., Shaw, B. & Emery, G. (1981). Kognitive Therapie der Depression. Munchen: Urban & Schwarzenberg.
Bebbington, P., & Kuipers, L. (1994) The predictive utility of expressed emotion in schizophrenia: An aggregate analysis. Psychological Medicine, 24, 707-718.
Bernard, L. C. (1994). Health psychology: Biopsychological factors in health and illness. New York: Hardcourt Brace.
Bierhoff, H. W. (1993). Sozialpsychologie: Ein Lehrbuch. Stuttgart: Kohlhammer.
Bloschl, L. (1978). Psychosoziale Aspekte der Depression. Bern: Huber.
Bowlby, J. (1973). Attachment and loss: Separation, anxiety, and anger (Vol. II). New York: Basic Books.
Brehm, S. S. (1980). Anwendung der Sozialpsychologie in der klinischen Praxis. Bern: Huber.
Coyne, J. C. (1976). Toward an interactional description of depression: A critical appraisal. Psychological Bulletin, 94, 472-505.
Coyne, J. C. & Gotlib, J. H. (1983). The role of cognition in depression: A critical appraisal. Psychological Bulletin, 94, 472-505.
Dorner, K. (1975). Diagnosen in der Psychiatrie. Frankfurt: Compur-Verlag.
Ellgring, H., Seiler, S., Perleth, B., Fings, W., Gasser, T. & Oertel, W. (1993). Psychosocial aspects of Parkinson's disease. Neurology, 43 (Suppl. 6), 41-44.
Ellis, A. (1977). Die rational-emotive Therapie. Munchen: Pfeiffer.
Ernst, C. (1987). Fruhdeprivation und spatere Entwicklung. Ergebnisse katamnestischer Untersuchungen. In G. Nissen (Hrsg.), Prognose psychischer Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter (S. 88-111). Bern: Huber.
Fiske, S. T. & Taylor, S. E. (1991) Social cognition (2nd edition). New York, N. Y.: McGraw Hill.
Flack, W. F., & Laird, J. D. (Eds.). (1998). Emotions in psychopathology. Oxford: Oxford University Press.
Flanagan, D. A., & Wagner, H. L. (1991). Expressed emotion and panic-fear in the prediction of diet treatment compliance. British Journal of Clinical Psychology, 30, 231-240.
Florin, I., Freudenberg, G. & Hollaender, J. (1985). Facial expressions of emotion and physiologic reactions in children with bronchial asthma. Psychosomatic Medicine, 47, 382-393.
Forsterling, F. (1980). Attributionstheorie in der Klinischen Psychologie. Munchen: Psychologie Verlags Union.
Fontana, A. (1966). Familial etiology of schizophrenia. Is a scientific methodology possible? Psychological Bulletin, 66, 214-228.
Frey, D. & Greif, S. (Hrsg.). (1994). Sozialpsychologie - Ein Handbuch in Schlusselbegriffen (3. Aufl.). Weinheim: Beltz PVU.
Friedman. H. S., Hall, J. A. & Harris, M. J. (1985). Type A behavior, nonverbal expressive style, and health. Journal of Personality and Social Psychology, 48, 1299-1315.
Goffman. E. (1967). Stigma. Uber Techniken der Bewaltigungbeschadigter Identitat. Frankfurt: Suhrkamp.
Gove, W. (Ed.). (1980). The labeling of deviance — Evaluating a perspective (2nd edition). London: Sage Publications.
Hahlweg, K., Schindler, L. & Revenstorf, D. (1982). Partnerschaftsprobleme: Diagnose und Therapie. Berlin: Springer.
Herkner, W. (1983). Einfuhrungin die Sozialpsychologie (3. Aufl.). Bern: Huber.
Hooley, J. M., & Teasdale, J. D. (1989). Predictors of relapse in unipolar depressives: Expressed emotion, marital distress, and perceived criticism. Journal of Abnormal Psychology, 98, 229-235.
Izard, C. E. (1977). Human emotions. New York: Plenum Press.
Jacobson, J. W., Mulick, J. A., & Schwartz, A. (1995). A history of facilitated communication: Science, pseudoscience, and antiscience. American Psychologist, 50, 750-765.
Jahoda, M, Lazarsfeld, P. F., & Zeisel, H. (1932). Die Arbeitslosen von Marienthal. (2. Aufl. 1960). Allensbach: Verlag fur Demoskopie.
Kanfer, F. H., Reinecker, H., & Schmelzer, D. (1996). Selbstmanagement-Therapie, (2. Aufl.). Berlin: Springer.
Kavanagh, D. J. (1992). Recent developments in Expressed Emotion and Schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 160, 601-620.
Kiecolt-Glaser, J. K., Kennedy, S., Malhoff, S., Fisher, C, Seicher, C. E., & Glaser, R. (1988). Marital discord and immunity in males. Psychosomatic Medicine, 50, 213-229.
Kirsch, I. (1985). Self-efficacy and expectancy: Old wine with new labels. Journal of Personality and Social Psychology, 49, 824-830.
Krause, R. (1981). Sprache und Affekt — Das Stottern und seine Behandlung. Stuttgart: Kohlhammer.
Lazarus, R. S. (1984). On the primacy of cognition. American Psychologist, 39, 124-129.
Leff, J. & Vaughan, Ch. (1985). Expressed emotion in families — its significance for mental illness. New York: Guilford.
Linden, M. (1976). Depression als aktives Verhalten. In N. Hoffmann (Hrsg.), Depressives Verhalten — Psychologische Modelle zur Atiologie und Therapie (S. 108-149). Salzburg: Otto Muller.
Mann, L. (1994). Sozialpsychologie (10. Aufl.). Weinheim: Beltz PVU.
Matarazzo, J. D. (1984). Behavioral health: A 1990 challenge for the health sciences professions. In J. D. Matarazzo, S. M. Weiss, J. A. Herd, N. E. Miller & S. M. Weiss (Eds.), Behavioral health (pp. 3-40). New York:WiIey.
Miklowitz, D., Goldstein, M. J., Falloon, I. R. H. & Doane, J. (1984). Interactional correlates of expressed emotion in the families of schizophrenics. British Journal of Psychiatry, 144, 48-487.
Nicassio, P. M., & Smith, T. W. (1995). Managing chronic illness: A biopsychosocial perspective. Washington, DC: APA.
O'Leary, A. (1990). Stress, emotion and human immune function. Psychological Bulletin, 108, 363-382.
Pennebaker, J. W. (1993). Overcoming inhibition: Rethinking the roles of personality, cognition, and social behavior. In H. C. Traue & J. W. Pennebaker (Eds.), Emotion, inhibition and health (pp. 100-115). Gottingen: Hogrefe.
Pennebaker, J. W., Kiecolt-Glaser, J. K., & Glaser, R., (1988a). Disclosure of traumas and immune function: Health implications for psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56, 239-245.
Pennebaker, J. W., & Traue, H. C. (1993). Inhibition and psychosomatic processes. In H. C. Traue & J. W. Pennebaker (Eds.), Emotion, inhibition and health (pp. 146-163). Gottingen: Hogrefe.
Pfungst, O. (1907). Das Pferd des Herrn von Osten (Der kluge Hans). Leipzig: Joh. Ambrosius Barth. (Nachdruck: Frankfurt: Fachbuchhandlung fur Psychologie, 1983)
Ploog, D. (1972). Breakdown of the social communication system: A key process in the development of schizophrenia? Prospects for research on schizophrenia? Neurosciences Research Progress Bulletin, 10, 394-395.
Plutchik, R. (1980). Emotion: A psychoevolutionary synthesis. New York: Harper & Row.
Radley, A. (1994). Making sense of illness — The social psychology of health and disease. London: Sage.
Raush, H. L.,, Greif, A. C. & Nugent, J. (1979). Communication in couples and families. In W. R. Burr, R. Hill, F. J. Neye & I. L. Reiss (Eds.), Contemporary theories about the family, Vol. I: Research based theories (pp. 468-489). New York: Free Press.
Rehm, L. P. & O'Hara, M. W. (1979). Understanding depression. In I. H. Frieze, D. Bar-Tal & J. S. Carroll (Eds.), New approaches to social problems (pp. 209-264). San Francisco: Jossey Bass.
Rosenhan, D. L. (1973). On being sane in insane places. Science, 179, 250-258.
Rosenthal, R. (1967). Covert communication in the psychological experiment. Psychological Bulletin, 67, 356-367.
Rotter, J. B. (1954). Social learning and clinical psychology. Englewood Cliffs, N.J.: Prentice-Hall.
Scherer, K. R. (1984). On the nature and function of emotion: A component process approach. In K. R. Scherer & P. Ekman (Eds.), Approaches to emotion (pp. 293-317). Hillsdale, N. J.: Lawrence Erlbaum.
Schwarzer, R. (Hrsg.) (1990). Gesundheitspsychologie. Gottingen: Hogrefe.
Seligman, M. E. P. (1992). Erlernte Hilflosigkeit (4. Aufl.). Weinheim: Beltz, PVU.
Semin, G., & Fiedler, K. (Eds.) (1996). Applied social psychology. London: Sage-Publications.
Snyder, C. R., & Forsyth, D. R. (Eds.) (1991). Handbook of social and clinical psychology — The health perspective. New York: Pergamon Press.
Spitz, R. (1946). Anaclitic depression: An inquiry into the genesis of psychiatric conditions in early childhood. Psychoanalytic Study of the Child, 2, 313-342.
Spitzer, R. (1975). Move on pseudoscience in science and the case for psychiatric diagnoses. Archives of General Psychiatry, 33, 459-470.
Stroebe, W., Hewstone, H., Codol, J. P., & Stephenson, G. (Hrsg.). (1990). Sozialpsychologie. Berlin: Springer.
Szasz, T. S. (1960). The myth of mental illness. American Psychologist, 15, 113-118.
Teasdale, J. D. (1993). Emotion and two kinds of meaning: Cognitive therapy and applied cognitive science. Behavior Research and Therapy, 31, 339-354.
Teasdale, J. D., & Barnard, P. J. (1993). Affect, cognition, and change: Re-modelling depressive thought. Hillsdale: Lawrence Erlbaum.
Temoshok, L., van Dyke, C. & Zegans, L. S. (Eds.). (1983). Emotions in health and illness. New York: Grune & Stratton.
Tomkins, S. (1982). Affect theory. In P. Ekman (Ed.), Emotion in the human face (pp. 353-395). Cambridge: Cambridge University Press.
Trower, P., Bryant, B. & Argyle, M. (1978). Social skills and mental health. London: Methuen.
Ullrich, R. & Ullrich de Muynck, R. (1980). Diagnose und Therapie sozialer Storungen. Munchen: Pfeiffer.
Urnas-Moberg, K. (1996). A comparison of oxytocin and blood pressure reduction in animals and humans. Biobehavioral interactions. Paper presented at the 4th International Congress of Behavioral Medicine, Washington, D. C, March 13-16, 1996.
Wallbott, H. G. & Scherer, K. R. (1986). The antecedents of emotional experiences. In K. R. Scherer, H. G. Wallbott & A. B. Summerfield (Eds.), Experiencing emotion — A cross-cultural study (pp. 69-83). Cambridge: Cambridge University Press.
Williams, J. M. G. (1986). Social skills training in depression. In C. R. Hollin & P. Trower (Eds.), Handbook of social skills training (Vol. 2, pp. 91-110). Oxford: Pergamon Press.
Wortman, C. B. & Brehm, J. W. (1975). Responses to uncontrollable outcome: An integration of reactance theory and the learned helplessness model. In L. E. Berkowitz (Ed.), Advances in experimental social psychology (Vol. 8, pp. 277-336). New York: Academic Press.


Глава 16. Социологические аспекты
Иоганн Зигрист

1. Введение

Несмотря на то что у социологии много точек соприкосновения с социальной психологией, она все-таки является самостоятельной научной дисциплиной. Как известно, научные дисциплины определяются тремя критериями: они обладают собственным понятийным аппаратом и специфическими методами, располагают определенными знаниями, полученными посредством методов наблюдения, и предлагают теории для объяснения тех проблем, которыми занимаются. В этой главе мы не будем излагать основы социологии как дисциплины, это задача соответствующих учебников; здесь же мы разберем важные сферы применения социологических знаний в клинической психологии. Вводные замечания должны облегчить понимание этих вопросов.
Социология (лат. socius — спутник, товарищ; греч. logos — учение, наука) — это наука, которая занимается закономерностями (структурными признаками, направлениями развития) общественной жизни и процессов, происходящих в человеческих общностях. Общественную жизнь можно анализировать в трех различных плоскостях: макроплоскости всей общественной системы (мировое сообщество, нации как сравнительно обособленные общественные системы), мезоплоскости общественных подсистем (например, основные институциональные сферы — образование, работа, право, здоровье) и, наконец, микроплоскости процессов обмена между отдельными индивидами и группами вне зависимости от того, насколько они закреплены нормативно (см. ниже).
Сравнительно просто, как нам представляется, постичь общественные структурные признаки на макроуровне, расчленив их по горизонтали и по вертикали: горизонталь означает разделение общества по социодемографическим критериям (распределение населения по возрасту, полу, местожительству), вертикаль — по критериям социального неравенства (социальное расслоение и мобильность).
Необходимо, правда, добавить еще один существенный аспект: эволюционное, социально-историческое развитие общественных систем, и особенно фундаментальный поворот от традиционных обществ к современным, который начался в Европе в период позднего Средневековья и Нового времени и, пройдя через индустриальную революцию, закончился современной эпохой глобализации.
Комбинируя эти критерии, в макроплоскости можно выделить типы общественных систем. Так, например, мы говорим о до-современном и современном обществе, об индустриальном или потребительском обществе, об обществе труда и обществе развлечений, об эгалитарном или не эгалитарном обществе. Какой-либо общепринятой теории развития общественных систем до сих пор не существует. Мы, например, мало знаем о том, на каких стадиях развития человечества были изобретены, усвоены и стали передаваться из поколения в поколение фундаментальные формы человеческой кооперации и основополагающие социальные институты — распределение труда, наследование имущества, система родства, нормирование социальных действий или властные структуры. Хотя процесс модернизации обществ был основательно исследован, особенно в связи с двумя революциями в XVIII и XIX веках, — мы едва ли знаем, в каком направлении будут развиваться дальше глобальные тенденции, такие как прирост «целерационального» действия и соответствующих техник самоконтроля, индивидуализация общественной жизни или разрастание социотехнических структур.
В мезоплоскости рассматриваются структура и способ функционирования отдельных общественных подсистем. Несмотря на свою включенность в макросоциальную систему, они развиваются по своим собственным закономерностям и обнаруживают свою собственную динамику. В истории социологии сформировались многочисленные специальные социологии, предметная область которых — специфические общественные подсистемы; так, например, существует социология образования, социология права, экономики, медицины, семьи или организации. В этих подсистемах предлагаются решения основных общественных задач, осуществляемые за счет специфических форм организации и профессиональных групп (например, школа, предприятие, больница). В них реализуются важные сферы повседневных социальных действий индивидов. Основное понятие социального действия в социологии означает всевозможные формы контакта отдельного человека с окружающей его общественной действительностью. Общественная действительность выступает для индивида в форме ожидания или безусловного требования от него каких-то действий (социальные нормы) и включает его, распределяя социальные позиции (социальный статус), в свою структуру нормативных ожиданий (ролевые одинаковые действия). Тем самым индивиды, обычно в соответствии с их способностями, участвуют в распределении благ, награждений, в связях общественной жизни (структура общественных шансов).
Разумеется, общественная действительность не детерминирована нормативными ожиданиями полностью, и этот момент имеет большое значение для третьей плоскости — микроплоскости социальной интеракции. И социальные нормы, и ролевые нормы — всегда «в движении», они обладают разной значимостью, накладывают разные обязательства и меняются с течением времени. В этом отношении всегда существует некоторая напряженность между, с одной стороны, общественной структурой (порядком), а с другой — потенциально конфликтной динамикой процессов человеческой общности, в которых этот порядок воспроизводится или же изменяется (социальные перемены). Эта напряженность имеет особенно важные последствия для социализации последующего поколения и сказывается главным образом во время подростковой фазы индивида.
Обобщая, можно сказать, что социология — это наука о структурных признаках и процессах человеческих общностей. Общество понимается как социальная система с различной протяженностью в пространстве и во времени, с разными правами и обязанностями. Анализировать общественные системы можно в макро-, мезо- и микро-плоскости — плоскости социального действия и его детерминант. Индивиды в социальных системах связаны между собой участием в обмене, коммуникации, дифференциации (то есть в отношении наличия или отсутствия привилегий), устранении и решении проблем. В этом смысле социальная система берет на себя задачи самоуправления, в выполнении которых участвуют индивиды, поступая предписанным образом (социальное нормирование, ролевые действия). В то же время из факта существования общности возникает специфический эффект пользы—затрат для отдельного человека. Этот последний момент — пользы и затрат общности — представляет интерес для решения многих вопросов клинической психологии. Один из главных вопросов можно сформулировать так: как сказываются факты человеческой общности на здоровье и благополучии отдельного человека, иными словами — какой риск, нагрузки, но и какие защитные воздействия для здоровья и болезни проистекают от процессов, происходящих в человеческих общностях. Этот вопрос — к сожалению, в очень сжатой форме — мы рассмотрим в следующем разделе.

2. Социологические перспективы здоровья и болезни

Для изучения вопроса о социальных влияниях на здоровье и болезнь теоретические и методические познания социологии можно расположить в четырех плоскостях.
Первая плоскость — общественная подсистема здравоохранения. Основной вопрос здесь — насколько риск для здоровья определяется разными шансами в отношении доступа и участия в системе охраны здоровья. Предметом международных медико-социологических исследований последних десятилетий был анализ социально дифференцированной заболеваемости и смертности, размер и показатели которых зависят от разной обращаемости в медицинские учреждения и разного участия в системе медицинского обеспечения (см. раздел 2.1).
Вторая плоскость анализа — это материальные жизненные условия как патогенный потенциал. Бедность, относительное отсутствие привилегий, неблагоприятные условия жилья и работы, связанные, в частности, с принадлежностью к низшему социальному слою, способствуют острым и хроническим, соматическим и психическим расстройствам и заболеваниям. Материальные лишения особенно сильно воздействуют в раннем детстве, проявляясь в недостаточном питании, отсутствии гигиены, в недостатке эмоционального общения и травматическом опыте. Эти неблагоприятные условия продолжают существовать в подростковом и в зрелом возрасте и выражаются в структуре неравных шансов в отношении участия в трудовой жизни, в неравных шансах в борьбе за обеспеченность и различные блага в повседневной жизни (см. раздел 2.2).
Для более точного понимания воздействия, которое материальные лишения оказывают на здоровье и благополучие, необходимо включить в анализ еще два аспекта: (1) способы поведения индивида, которые способствуют или, наоборот, вредят его здоровью. Они являются частью социокультурного понятия более высокого уровня — образа жизни (см. раздел 2.3), и (2) негативные эмоции и создаваемые ими хронические дистрессовые состояния, которых можно ожидать вследствие пережитых обид и отсутствия социальных привилегий (см. раздел 2.4).
Итак, попробуем обогатить наше клинико-психологическое мышление социологическими аспектами.

2.1. «Здоровое поведение» и «больное поведение»

Проводя медико-социологический анализ этиологии расстройств, нельзя ограничиваться информацией, полученной от врачей, потому что такие данные учитывают только людей, обратившихся за помощью к врачу. «Истинную» же частоту расстройств вскрывают репрезентативные для всего населения эпидемиологические исследования. Во всех известных на сегодняшний день работах, посвященных картине болезни с психосоциальными или поведенческими компонентами возникновения, истинная частота заболеваний отчетливо выше, чем частота заболеваний среди всех обратившихся к врачу пациентов. Это означает, что в медицине существует «темное поле» не диагностированных и/или не леченных расстройств, и прояснить его — важная задача медико-социологического эпидемиологического исследования. В этой связи нельзя не вспомнить о понятиях «здоровое поведение» и «больное поведение» (или равнозначном понятии «поиск помощи»), обобщающих те установки, восприятие, информацию и решения, которые имеют своей целью сохранение здоровья, а также способствуют своевременному распознаванию и соответствующему лечению проявлений болезни (Becker & Maiman, 1983; Mechanic, 1983; Siegrist, 1995). Так, «больное поведение»— это процесс, в котором эвристически можно выделить четыре ступени:
1) восприятие, оценка симптомов и мобилизация интрапсихических защитных механизмов;
2) самолечение медикаментами и сообщение значимым другим;
3) обращение к непрофессионалам;
4) обращение в систему профессионального обслуживания (врач—амбулатория—больница).
В общем и целом можно сказать: чем болезненнее, чем очевиднее, чем показательнее какой-то симптом, чем больше угроза серьезного заболевания, чем сильнее мешает этот симптом повседневным действиям, — тем выше вероятность обращения к профессиональной помощи. Однако восприятие и интерпретация симптома существенно зависит от тех знаний, которыми располагает человек (например, преобладание так называемой непрофессиональной этиологии), а также от отношения к собственному телу и от нормативных ориентаций соответствующего социокультурного слоя.
Неадекватное «'больное поведение» само по себе может быть выражением какого-то психического расстройства. Так, например, при шизофрении симптомы воспринимаются в большей мере значимыми другими, а не самим пациентом. В этом случае и поиск помощи инициирован другими. Однако к промедлению поиска помощи могут привести и менее драматичные или не столь далекие от реальности формы собственной оценки и самовосприятия. Например, в результате проведенного медико-социологического и медико-психологического исследования «больного поведения» у пациентов с инфарктом миокарда оказалось, что эти пациенты часто игнорировали первые признаки болезни, потому что эти приметы означали возможную слабость, физическую дряхлость и зависимость, что никак не вязалось с мотивационно значимым образом Я — образом силы и неограниченной работоспособности (Croog & Levine, 1977). Другой пример неадекватного «больного поведения», указывающий на наличие психической проблемы, — это нередкая иллюзия самоконтроля у больных с патологическими влечениями; или, если говорить о «здоровом поведении», — безмерный страх перед раком, из-за чего человек не обращается к врачу для обследования и своевременного распознавания болезни.
На второй решающей ступени поисков помощи — сообщение значимым другим — поведение тоже может подвергнуться влиянию отягощенной психосоциальной констелляции, обладающей патогенной значимостью. В этой связи нельзя не упомянуть детей, которые вовлечены в ригидную систему семейного контроля: динамические процессы в семье могут заблокировать поиск помощи и привести к новой оценке симптома (скажем, умалению или даже отрицанию его), как это было вскрыто в исследовании семей психически больных или среди групп населения с экстремальным религиозным мировоззрением (Cockerham, 1992; Hildenbrand, 1983).
Даже в обществах с развитой системой медицинского обслуживания населения можно констатировать специфические для социальных слоев формы «больного поведения», и объясняются они в большей мере социокультурными и психическими процессами, чем финансовыми затруднениями. С точки зрения социологии «больное поведение» является частью повседневного действия, управляемого субкультурными нормами, и в условиях социального обмена подкрепляется и контролируется значимыми группами близких лиц, а именно семьей, родственниками и соседями. Лица, ущемленные в социоэкономическом и социокультурном отношении, ориентируются на социальные нормы, нередко недостаточные для сознательного здорового поведения. В процессе социализации такие люди, например, усваивают, что не стоит придавать большого значения делам далекого будущего, что предпочтительнее решать актуальные насущные проблемы. В результате способность найти мотивацию для какой-то отсрочки в удовлетворении непосредственных потребностей, для преследования долговременных целей (сюда относится и превентивная ориентация в форме здорового образа жизни) почти не реализуется. Мало проявляемое внимание к симптомам коррелирует не только с недостаточной ориентацией на будущее, но и с преобладанием инструментального отношения к собственному телу. В низших социальных слоях тело часто рассматривается как машина, которая по мере употребления подвержена износу, и повлиять на этот износ все равно невозможно; в более же высоких социальных слоях тело, будучи носителем личной идентичности, обладает также и символической ценностью, а поэтому является предметом более настойчивого внимания — его берегут и за ним ухаживают (Buchmann, 1985; Cockerham, 1992; Siegrist, 1995).
Итак, важный вклад медико-социологического исследования в клиническую психологию заключается в том, чтобы доказать значение социокультурных и психосоциальных показателей «темного поля» в медицине — неадекватного или замедленного поиска помощи. Существуют присущие системе несоответствия между спросом и предложением; их идентификация и возможное влияние на них должно стать первоочередной целью политики в области здравоохранения.
Насколько многогранны отношения между предложением, потребностью и обращаемостью, видно из рис. 16.1 (по Hulka & Wheat, 1985), на котором изображены шесть идеальных типов осуществления спроса на медицинские услуги с их последствиями в отношении риска для здоровья или состояния здоровья.


Рис. 16.1. Связь между потребностью, обращаемостью и эффектом медицинского обеспечения (идеальные типы; пояснения см. в тексте) (по Hulka & Wheat, 1985)

1) Адекватная обращаемость (то есть в соответствии с потребностью).
2) Неэффективная обращаемость (например, прерывание лечения, несмотря на потребность).
3) Недостаточная доступность системы здравоохранения, несмотря на потребность.
4) Отсутствие обращаемости, несмотря на фактические потребности.
5) Обращаемость без потребности (ипохондрическое поведение).
6) Абстиненция, так как нет никаких потребностей.
Таким образом, если ориентироваться на конечный результат, то оптимизировать предложение и спрос на медицинские услуги — значит расширить категории (1) и (6) за счет сужения категорий (2)—(5). Многочисленные исследования, имеющие целью определить, что именно влияет на обращаемость к врачу, показывают, что наиболее важную роль играет субъективное состояние здоровья: чем сильнее воспринимается «тяжесть страдания», тем выше вероятность обращения к врачу. Второй фактор влияния связан со страхованием: чем выше доля застрахованных на случай болезни, тем выше обращаемость к врачу. И наконец, чем выше причастность самого застрахованного к возникновению заболевания, тем меньше обращаемость.
Однако еще более значимо, чем статус застрахованного и степень причастности, на эффективности системы медицинского обслуживания, вероятно, сказывается социальная дифференциация в отношении качества оказываемых услуг. Ни одна из известных ныне систем здравоохранения до сих пор не опровергла гипотезы о том, что качество услуг повышается вместе с социальным статусом. В Великобритании, например, доступ к специалистам, которые имеют право приватно лечить (амбулаторно и стационарно), сильно ограничен социоэкономическим фильтром (Townsend, 1988). В США наблюдается обратное статистическое соотношение между уровнем дохода и частотой обращаемости в общественные учреждения скорой медицинской помощи и амбулатории, и наоборот, положительное соотношение между уровнем дохода и частотой консультаций у частнопрактикующих врачей-специалистов (Cockerham, 1992).
Поэтому в высокоразвитых современных обществах социальное неравенство в отношении обращаемости к врачу заключается прежде всего в неравенстве качества предлагаемых врачебных услуг, неравенстве шансов в отношении постоянного наблюдения личным врачом и шансов вовремя осуществить профилактику. Во всех трех аспектах те, кто имеют лучшую страховку и хорошо обеспечены, оказываются в выгодном положении по сравнению с остальными.
Несмотря на эти бесспорные факты, не стоит переоценивать роль системы медицинского обслуживания в социальном распределении болезней (ср. McKeown, 1982). Дело в том, что с помощью медицинских интервенций можно существенно повлиять лишь на 25-30% смертельных болезней, а значит, при анализе заболеваемости должны учитываться и другие аспекты.

2.2. Социальное положение и здоровье

Если материальные жизненные условия, заданные определенным социальным положением, напрямую влияют на здоровье, то крайне важно понять, каким образом можно определить социальное положение индивида и как объяснить релевантные для болезни, способствующие ей процессы. Подходом для любого анализа такого рода является понятие социального неравенства. Определение и объяснение социального неравенства и его воздействия на перемены в общественной жизни — один из главных вопросов социологии, представляющих познавательный интерес. В противоположность понятию индивидуального неравенства, понятие социального неравенства ориентируется на те жизненные условия и те жизненные шансы людей, которые, будучи ограниченными благами в обществе, распределены неодинаково. Это означает, что вожделенные, желанные блага, которые подлежат общественному распределению и которые преобладающее большинство членов общества почитает и соответственно оценивает — собственность, доходы, образование, потребительские товары, авторитет, власть, — неравно распределены по различным социальным позициям. Таким образом, социальное неравенство — это признак социальной структуры, то есть относительно устойчивой, определяющей индивидуальную жизнь и в то же время продолжительной расстановки жизненных условий, в результате чего люди оказываются в лучшем или худшем положении.
Говоря «социальная позиция» и «лучшее или худшее положение», мы выдвигаем два существенных признака социологического анализа неравенства: (1) признак категоризации или типизации людей путем соотнесения их с определенным местом в социальной структуре; (2) признак общественной оценки неравного жизненного положения, то есть вертикальная дифференциация общественной структуры. Оба этих основополагающих принципа строения общества социология связывает воедино в термине «социальный статус». Как известно, в доиндустриальных обществах социальный статус — для преобладающего большинства членов социума наследовался, то есть передавался из поколения в поколение через родительскую семью; в современных же обществах — по крайней мере по представлению общества о самом себе как о демократическом обществе равных возможностей — он может приобретаться.
Исследуя современное социологическое неравенство, при очень глобальном обобщении мы можем сказать, что в прогрессивных обществах решающее значение в определении социального статуса индивида имеют такие признаки, как образование, профессия и доход. Выдвигая эти три признака (так называемую меритократическую триаду, или «власть наиболее одаренных»), мы тем самым принимаем в расчет существенные процессы развития общества — от раннеиндустриальных к современным индустриальным и потребительским обществам, в том числе преодоление традиционной классовой структуры раннеиндустриального капиталистического общества; главную ценность образования как определителя профессионального статуса; мастерство, дифференцирующее доход и определяющее общий жизненный стиль, а также то огромное влияние, которое прямо или косвенно оказывает трудовая деятельность на качество условий жизни как работающего населения, так и зависимых от него социальных групп (детей, домохозяек).
В последние десятилетия эти направления социологии привели к тому, что социальное неравенство интерпретируется с точки зрения социальной структуры как расположенная по вертикали последовательность статусных положений, благодаря чему любого члена общества с помощью трех названных критериев можно отнести к какой-то группе населения, считающейся относительно гомогенной. Такие группы населения называются социальными слоями. Итак, социальные слои — это группы лиц, которые находятся в относительно равном положении в том, что касается «жизненного стандарта, шансов и риска, счастливых возможностей, но также привилегий и дискриминаций, ранга и общественного веса» (Geiger, 1932).
Социальное неравенство относительно показателей смертности, стандартизированных по возрасту, и прежде всего смертности в молодом и среднем возрасте, очевиднейшим образом говорит о глубоком влиянии социальных факторов на осуществление жизненных возможностей и целей — насколько последнее связано со здоровьем или болезнью. Во многих развитых индустриальных странах было доказано обратное соотношение между принадлежностью к социальному слою и смертностью (ср. например, Fox, 1988; Marmot, 1994; Mielck, 1994; Siegrist, 1996).
Рис. 16.2 подтверждает эту связь с помощью такого дифференцирующего критерия, как «профессиональное положение», на примере известного исследования в Уайтхолле, Великобритания (прим. 16.1). Там подтверждается также, что различия в показателях смертности в трудоспособном возрасте, выявленные по социоэкономическим критериям, увеличились с начала 80-х гг. по сравнению с предыдущим десятилетием.


Рис. 16.2. Приведенные к возрасту показатели смертности по профессиональному положению у работников общественных служб (40-64 лет; n = 17 530): так называемое Уайтхолл-исследование (источники: Marmot, 1994; пояснения см. в тексте). KHK — коронарная болезнь сердца. Административные — руководящие служащие; Professional/Executive — квалифицированные служащие/работники; Clerical — простые служащие/ работники; other — остальные работники (необученные и обученные)

Примечание 16.1. II исследование Уайтхолла (Marmot et al., 1991)
Постановка вопроса

<< Пред. стр.

стр. 13
(общее количество: 47)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>