<< Пред. стр.

стр. 14
(общее количество: 47)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Проверка и объяснение связи между социальным статусом (профессиональное положение) и заболеваемостью и смертностью в репрезентативной большой когорте мужчин и женщин, работающих в сфере общественного управления Великобритании.
Методы
- Выборка: 10 308 мужчин и женщин в возрасте от 35 до 55 лет, занятых в сфере общественного управления Лондона (Уайтхолл). Начало сбора данных 1985 г. К настоящему времени — 3 серии исследований в рамках проспективного эпидемиологического исследовательского проекта.
- Методы исследования: сбор медико-биологических, социологических и психофизиологических данных с помощью стандартизированного протокола. Проверка социологических и психологических гипотез к объяснению вектора социального слоя. Конечные пункты: причины смерти, заболеваемость серьезными хроническими болезнями, факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и рака бронхов; частота заболевания психическими расстройствами.
Результаты
Подтверждается обнаруженный уже в более раннем исследовании в Уайтхолле социальный вектор коронарной болезни сердца, а также уже известная связь между избыточным весом, курением, высоким кровяным давлением, нездоровым питанием, с одной стороны, и социальной принадлежностью — с другой. В дополнение к этому, имеют место эффекты ожидаемой направленности (чем ниже статус, тем неблагоприятнее последующие условия) относительно следующих моментов: социоэмоциональная поддержка, возможность самостоятельно принимать решения на рабочем месте, тяжелые жизненные события и хронические трудности, а также враждебность. В отдельных случаях, но не систематически, этими психологическими и социологическими факторами можно объяснить высокие значения медико-биологических факторов риска (например, повышенную свертываемость крови). Убедительной связи с психофизиологическими данными пока не выявлено. Другие результаты касаются связи производственных перегрузок с психическими расстройствами и возникшей коронарной болезнью сердца (см. раздел 2.4).
Практическое значение. Работа имеет особенное значение потому, что помимо обоснованного описания связи, существующей между социальным слоем и болезнью, в ней проверяются некоторые объяснительные подходы, изложенные в разделах 2.1 -2.4, и дается их оценка на основе более тонких способов измерений. Тем самым выявляются прикладные точки для целенаправленных превентивных и интервенционных мероприятий не только в индивидуальной и межличностной плоскостях, но и в структурной плоскости (например, в производственной организации).
---

Но и другие критерии социального неравенства — степень образованности, доход, жилищная ситуация — подтверждают соответствующие связи. Особенно беспокоят новые данные из США, которые не только подтверждают связь между образованием или доходом, с одной стороны, и смертностью — с другой, но и доказывают обострение в самое последнее время социального неравенства при предполагаемой продолжительности жизни (Pappas, Queen, Hadden & Fisher, 1993).
Лишь в последние два десятилетия стали дифференцированно учитывать роль пола при исследовании связи между социальным положением и здоровьем. Сегодня в этом отношении можно сказать следующее. Во-первых, у женщин тоже имеет место обратная связь между социальной принадлежностью и смертностью, однако она выражена слабее, чем у мужчин (Fox, 1988). Во-вторых, широкие вариации женской заболеваемости и смертности в разных странах и в разные моменты времени указывают на большее значение социологических влияний, касающихся формирования женской половой роли, по сравнению с биологическими влияниями (Macintyre, Hunt & Sweenting, 1996). И наконец, в-третьих, наиболее яркие поло-специфические различия в отношении здоровья и болезни, на которые сильно влияют также испытываемые социальные перегрузки, обнаруживаются не столько для тяжелых, смертельных болезней, сколько в сфере психосоматических расстройств и ухудшения общего душевного состояния (Mirowsky & Ross, 1995).
Один из вопросов, представляющих интерес для клинической психологии, касается вектора социального слоя психических расстройств. Классическая работа по этому вопросу была опубликована в 1958 г. (Hollingshead & Redlich, 1958). В ней доказывалось, что некоторые психические расстройства обнаруживают специфическое для социального слоя накопление; авторы объясняли это отчасти социальной дифференциацией в обращении к врачам и в качестве предлагаемых услуг, отчасти — социогенно действующими перегрузками, которые чаще имеют место в низших слоях общества. Две более новые работы подтвердили обратную связь между психическими расстройствами и социальным положением, которая особенно ярко выражена при одной из самых тяжелых форм психических расстройств — шизофрении (Dohrenwend, 1975; Dohrenwend & Skodol, 1986). Правда, в настоящее время нет проспективных эпидемиологических работ, которые доказывали бы эту связь как несомненно каузальную (ср. также Cockerham, 1989). Что касается критического вопроса «социальное обусловливание» или «социальная селекция», то здесь наиболее интересны различия между шизофренией и депрессией. Так, Доренвенд и др. (Dohrenwend et al, 1992) дают отчетливые указания (особенно для женщин) на социогенетические влияния при депрессии, а при шизофрении — и для мужчин, и для женщин — на процессы социальной селекции. Одно из последних репрезентативных исследований в Северной Америке выявляет явный обратный социальный вектор при наиболее распространенных психических расстройствах, и притом как для мужчин, так и для женщин (Kessler et al., 1994).
Возможные социальные стрессовые факторы, которые приводят к повышенному риску депрессии у женщин из низших социальных слоев, были особенно полно исследованы группой сотрудников под руководством Джорджа В. Брауна (Brown & Harris, 1978; 1989). В соответствии с этим, хотя показатель депрессии у женщин из низших социальных слоев выше, но этот эффект можно в существенной мере объяснить нагромождением специфических социальных стрессовых констелляций, а также тяжелыми жизненными событиями в сочетании с отсутствием социальной поддержки.
Работы Брауна и Харриса указывают направление медико-социологических исследований, плодотворных для клинической психологии: развитие и тестирование аналитических понятий, с помощью которых можно объяснить специфический для социального слоя риск заболеваемости и смертности, и применение этих понятий в терапии и профилактике. В разделе 2.4 кратко излагаются три таких аналитических понятия, включенные в более общую теоретическую перспективу.
Обобщая, можно сказать, что во всех развитых индустриальных обществах, о которых у нас есть соответствующие данные, смертность в трудоспособном возрасте варьирует в зависимости от принадлежности к социальному слою, и при этом у мужчин сильнее, чем у женщин, а у молодых — сильнее, чем у более старших. Связи, как правило, линейны: чем неблагоприятнее социоэкономический статус, тем выше смертность. Такие факторы, как обращаемость, доступность и качество медицинских услуг, играют здесь лишь подчиненную роль; главное же значение придается специфическим для социального слоя условиям жизни и работы (см. также раздел 2.4).

2.3. Жизненный стиль и здоровье

Как устранить или уменьшить риск здоровью за счет собственного поведения, насколько ответственно и бережно человек будет относиться к собственному телу, — в существенной мере зависит от социального научения в период первичной социализации и от динамических процессов в группе в подростковом возрасте. Поведению, вредному для здоровья, очень способствуют — а также стабилизируют его — и специфические рыночные структуры (реклама, наличие и свободная продажа вредящих здоровью веществ, таких как табак, спиртные напитки и т. д.), и психосоциальная уязвимость. Такого рода психическая и социальная уязвимость (кризис Я-концепции в подростковом возрасте, давление социальных и межличностных проблем и т. д.) варьирует в зависимости от социальной принадлежности и пола; часто она взаимосвязана с определенными установками, ценностными позициями и привычками, и все это вместе способствует формированию специфического «жизненного стиля». Отдельные способы поведения, вредные для здоровья, — курение сигарет, алкоголизм или гиподинамия — являются составляющими общего жизненного стиля, и поэтому их изолированное изменение вне этого контекста удается только что с большим трудом.
В менее образованных группах населения, среди людей молодого и среднего возраста жизненный стиль, представляющий риск для здоровья, встречается в два-три раза чаще, чем в группах населения, где большинство индивидов имеет 12- или 13-летнее школьное образование (Blaxter, 1990; Fox, 1988; Mielck, 1994). Если человек испытывает профессиональные перегрузки (например, сменная работа, сжатые сроки, монотонность труда), то этот перепад может стать еще больше.
Во многих работах был доказан вектор социального слоя как для вредного для здоровья жизненного стиля, так и для частоты «болезней цивилизации» — сердечно-сосудистых заболеваний или рака (в частности, рака легких). Интересно, что объяснить вредным для здоровья поведением можно только небольшую часть изменчивости в распределении болезней, специфических для социального слоя: так, в одной серьезной работе этим объясняется всего лишь около 25% вариантности в распределении коронарных заболеваний сердца (Marmot, 1994). А это значит, что мы должны и дальше искать ответы на вопрос о решающих детерминантах социально дифференцированной заболеваемости и смертности.

2.4. Хронический социоэмоциональный дистресс и здоровье

Мы разобрали три аспекта соотношения пользы и затрат человеческой общности применительно к здоровью человека: участие в общественной подсистеме охраны здоровья и в обслуживании больных, наличие материальных условий для здорового или соответственно нездорового образа жизни и, наконец, включенность в сформированный обществом жизненный стиль, который может либо способствовать, либо препятствовать нездоровым способам поведения. Но необходимо упомянуть и еще один, четвертый аспект, которому приписывается главное значение в биопсихосоциальном понимании здоровья и болезни человека.
Страдание, которое причиняет индивиду общество, в форме подавления, ущемления прав, завышенных требований, остракизма или другого рода межчеловеческих конфликтов, — вызывает сильные, без конца повторяющиеся негативные эмоции угрозы, страха и беспомощности, а также раздражение и досаду, которые со своей стороны вызывают в организме состояния активации (хронический социоэмоциональный дистресс). Опосредованно, через вегетативную нервную систему, нейроэндокринную и иммунную системы, такая активация способна надолго нарушать налаженное взаимодействие физиологических функций и способствовать патофизиологическим процессам, вплоть до органических поражений. На сегодняшний день эта цепь событий особенно убедительно доказана для сердечно-сосудистых заболеваний, но то же самое, без сомнения, имеет силу и для ряда других хронических болезней, и особенно тогда, когда в патогенез вовлекается иммунная система.
С социологической точки зрения интенсивность и драматизм переживания социоэмоциональных дистрессов определяется тем фактом, что подобные испытания угрожают базовым потребностям индивида — потребностям в успешном обмене между, с одной стороны, саморегуляторной активностью (позитивный опыт самоэффективности, самооценки и своей соотнесенности (см. ниже)) и, с другой стороны, общественной структурой шансов и вознаграждения. Эти три важные для индивидуального благополучия саморегуляторные потребности обычно реализуются и экстернализуются в рамках социального статуса индивида и сообщающейся с этим статусом социальной роли (трудовая роль, семейная или партнерская роль, роль члена организации, союза и т. д.). Приписывая индивиду какой-то социальный статус, общество предоставляет ему определенные возможности и со своей стороны ожидает от него определенных достижений, которые активируют социоэмоциональную мотивацию самоэффективности. Приписывая статус, общество одновременно обязывает себя реагировать на эти достижения в форме гарантированных или обещанных вознаграждений и тем самым соответствовать социоэмоциональной мотивации самооценки. Для обеспечения непрерывности этого процесса общество ставит жесткие рамки, распределяя роли среди членов общества; тем самым оно соответствует социоэмоциональной мотивации соотнесенности или принадлежности человека (Siegrist, 1996).
Это соответствие между социальным статусом и социоэмоциональной мотивацией создает категориальные рамки, которые позволяют более точно анализировать воздействие динамики обмена между индивидом и обществом на здоровье. При этом предполагается, что в результате опыта удачной — опосредованной статусом — саморегуляции возникают сильные позитивные эмоции, тогда как отсутствующая или неудачная саморегуляция вызывает хронический дистресс. Таким образом, процесс содействия здоровью или восприимчивости к болезни закладывается аффективно и модулируется сочетанным действием социоэмоциональных мотиваций отдельного человека и общественной структуры шансов и вознаграждения. Суть этой аргументации наглядно представлена на рис. 16.3.


Рис. 16.3. Схема связи потребностей в саморегуляции с социальной структурой шансов

Теперь, на этом фоне, нам будет легче понять различные социогенетические модели возникновения болезни или соответственно ее предотвращения. Модель социоэмоциональной поддержки, или социальной поддержки (social support), строится на предположении, что индивид вовлечен в свою социальную сеть в такой форме, что у него существует одна или несколько тесных, надежных и доверительных привязанностей, активизация которых, особенно в кризисных и стрессовых ситуациях, обладает важным защитным действием (House, Landis & Umberson, 1988). Потенциал социальной поддержки смягчает стресс, и в основном это объясняется позитивными чувствами в связи с переживаемой принадлежностью и ощущением поддержки, которые могут повышать чувство самоценности, а в плоскости нейроэндокринных активаций — стимулируют анаболические процессы, способствующие регенерации (Broadhead, 1984). Взаимосвязь между социоэмоциональной поддержкой и риском болезни исследовалась в многочисленных работах (например, Berkman & Syme, 1979; Brown & Harris, 1978, 1989; House, 1981; House et al., 1988; обзор Siegrist, 1996).
Две другие социогенетические модели, которые вписываются в эту систему отношений, касаются трудовой жизни: «требования—контроль» модель определяет дистресс как следствие испытываемых производственных перегрузок, которые обусловлены спецификой задач на рабочем месте. Имеются в виду такие задачи, которые, с одной стороны, характеризуются количественно высокими требованиями (например, сжатые сроки), а с другой — недостаточной свободой для принятия решений и осуществления контроля. Это мешает испытывать позитивное ощущение самоэффективности и чувство самоценности и препятствует адекватному снятию аффективного напряжения. Последствия таких производственных перегрузок для сердечно-сосудистой системы были убедительно доказаны в огромном количестве проспективных и ретроспективных эпидемиологических исследований, а также в экспериментальных исследованиях (Karasek & Theorell, 1990; Schnall et al., 1994).
Второе понятие, модель кризиса профессиональной гратификации, базируется на предположении, что хронический социоэмоциональный дистресс возникает из-за ощущения неравновесия между высокой отдачей на рабочем месте и сравнительно малым вознаграждением. Вознаграждение, согласно этой модели, — это не только деньги, но и уважение, и признание со стороны начальства и коллег, и, кроме того, контроль профессионального статуса (например, возможность роста, уверенность в рабочем месте). Здесь дистрессовое воздействие обусловливается несоответствием между ощущением высокой самоэффективности и переживанием низкой самоценности (из-за несоразмерного вознаграждения). Эта модель тоже была проверена во многих лонгитюдных и срезовых исследованиях, и было подтверждено ее предиктивное значение для риска сердечно-сосудистых заболеваний (Siegrist, 1996).
Результаты последнего, II исследования Уайтхолла показывают, что при одновременном тестировании обе модели — модель «требования—контроль» и модель кризиса профессиональной гратификации — вносят каждая свой вклад для прогнозирования впервые диагностируемой коронарной болезни сердца или первых жалоб по поводу стенокардии, причем это в равной степени относится и к мужчинам, и к женщинам. Жалобы по поводу стенокардии впервые возникают у 8% мужчин и женщин, которые работают с высокой отдачей — в комбинации с низкой оплатой — и одновременно имеют недостаточно свободы для принятия решений, и только у 1% сотрудников — при отсутствии кризиса профессиональной гратификации и наличии достаточной свободы для принятия решений (Bosma, Peter, Siegrist & Marmot, 1996).

3. Заключительные замечания

Принимать во внимание социологические аспекты при анализе соматических нарушений и душевных расстройств важно не только в научно-познавательном плане, но и с точки зрения непосредственного практического значения. Так, в ряде исследований интервенции удалось впечатляюще подтвердить, что межличностные и структурные мероприятия, повышающие соответствие между саморегуляцией, социоэмоциональной мотивацией и общественной структурой шансов и вознаграждений, оказывают благоприятное воздействие на здоровье. Например, в сфере производственных оздоровительных мероприятий это показали инновации в организации работы (Karasek & Theorell, 1990; Siegrist, 1996), другой пример — программа вторичной профилактики по улучшению совладания с болезнью за счет социоэмоциональной поддержки и улучшенной саморегуляции (Frasure-Smith & Prince, 1989). Интегрируя социологические знания, мы также ставим перед клинической психологией новые и важные практические задачи в диагностике, терапии и профилактике.

4. Литература

Becker, M. H. & Maiman, L A. (1983). Models of health-related behavior. In D. Mechanic (Ed.), Handbook of Health, Health Care, and the Health Professions (pp. 539-553). New York: The Free Press.
Berkman, L. F. & Syme, S. L. (1979). Social networks, host resistance, and mortality: A nine year follow-up study of Alameda county residents. American Journal of Epidemiology, 109, 186-204.
Blaxter, M. (1990). Health and Lifestyle. London: Tavistock.
Bosma, H., Peter, R., Siegrist, J. & Marmot, M. (1998). Two alternative job stress modeis and the risk of coronary heart disease. American Journal of Public Health, 88, 68-74.
Broadhead, W. E., Caplan, B. H. James, S. A. & Gehlbach, S. H. (1983). The epidemiologic evidence for a relationship between social support and health. American Journal of Epidemiology, 117, 521 -537.
Brown, G. W. & Harris, T. O. (1978). Social Origines of Depression. London: Tavistock.
Brown, G. W. & Harris, T. O. (Eds.). (1989). Life Events and Illness. New York: Gilford.
Buchmann, M. (1985). Krankheitsverhalten: Die Bedeutung von Alltagsvorstellungen uber Gesundheit und Krankheit. In A. Gebert, F. Gutzwiller, C. Kleiber & G. Kocher (Hrsg.), Der Umgang mit Gesundheit und Krankheit (S. 71-91). Horgen, Schriftenreihe der Schweizerischen Gesellschaft fur Gesundheit und Politik (SGGP), Nr. 9.
Cockerham, W. C. (1989). Sociology of Mental Disorder. Englewood Cliffs: Prentice Hall.
Cockerham, W. C. (1992). Medical Sociology (5th ed). Englewood Cliffs: Prentice Hall.
Cohen, S. (1988). Psychosocial models of the role of social support in the etiology of physical disease. Health Psychology, 7, 265-297.
Croog, S. H. & Levine, S. (1977). The Heart Patient Recovers. New York—London: Human Sciences Press.
Dohrenwend, B. P. (1975). Social cultural and social psychological factors in the Genesis of mental disorders. Journal of Health and Social Behavior, 16, 365-392.
Dohrenwend, B. P., Bruce, P., Levav, L, Shrout, P., Schwartz, S., Naveh, G., Link, B., Skodal, A. & Stueve, A. (1992). Socioeconomic Status and Psychiatric Disorders: The Causation Selection Issue. Science, 255, 946-952.
Fox, A. J. (Ed.). (1988). Social Inequalities in Health in Europe. London: Gower.
Frasure-Smith, N. & Prince, R. (1989). Long-term follow-up of the ischemic life stress monitoring program. Psychosomatic Medicine, 51, 485-493.
Geiger, T. (1932). Die soziale Schichtung des deutschen Volkes. Stuttgart: Enke.
Hildenbrand, B. (1983). Alltag und Krankheit. Stuttgart: Klett-Cotta.
Hollingshead, A. B. & Redlich, F. C. (1958). Social Class and Mental Illness. New York: Wiley.
House, J. S. (1981). Work Stress and Social Support. Mass.: Addison-Wesley.
House, J. S., Landis, K. & Umberson, D. (1988). Social relationships and health. Science, 241, 540-545.
Hulka, B. S & Wheat, J. R. (1985). Patterns of utilization. The patient perspective. Medical Care, 23, 438-460.
Karasek, R. A. & Theorell, T. (1990). Healthy Work: Stress, Productivity, and the Reconstruction of Working Life. New York: Basic Books.
Kessler, R., McGonagke, K., Zhao, S., Nelson, C., Hughes, M., Eshlemann, S., Wittchen, H. & Kendler, K. (1994). Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States: results from the national comorbidity survey. Archives of General Psychiatry, 51, 8-15.
Link, B. G., Dohrenwend, B. P & Skodol, A. E. (1986). Social Economic Status and Schizophrenia. American Sociological Review, 51, 242-258.
Macintyre, S., Hunt, K. & Sweenting, H. (1996). Gender differences in health: are things really as simple as they seem? Social Science and Medicine, 42, 617-624.
Marmot, M. G. (1994). Social differentials in health within and between populations. Daedalus, 123, 197-216.
Marmot, M. G., Davey Smith, G. & Stansfeld, S. (1991). Health inequalities among British civil servants: The Whitehall II Study. Lancet, 337, 387-393.
McKeown, T. (1982). Die Bedeutung der Medizin. Frankfurt: Suhrkamp (engl. London 1979).
Mechanic, D. (1983). The experience and expression of distress: The study of illness behavior and medical utilization. In D. Mechanic (Ed.), Handbook of Health, Health Care, and the Health Professions (pp. 591-608). New York: The Free Press.
Mielck, A. (Hrsg.). (1994). Krankheit und soziale Ungleichheit. Sozialepidemiologische Forschungen in Deutschland. Opladen: Leske und Budrich.
Mirowsky J. & Ross C. E. (1995). Sex differences in distress. American Sociological Review, 60, 449-468.
Pappas, G., Queen, S., Hadden, W. & Fisher, G. (1993). The increasing disparity in mortality between socioeconomic groups in the United States, 1960 and 1986. New England Journal of Medicine, 329, 103-109.
Schnall, P. L, Pieper, C., Schwartz, J. E., Karasek, R. A., Schlussel, Y., Devereux, R. P. & Pickering, T. G. (1990). The relationsship between N job straine, workplace diastolic blood pressure, and left ventricular mass index: results of a case-control study. Journal of the American Medical Association, 263, 1929-1935.
Siegrist, J. (1995). Medizinische Soziologie (5. Auflage). Munchen: Urban & Schwarzenberg.
Siegrist, J. (1996). Soziale Krisen und Gesundheit. Gottingen: Hogrefe.
Townsend, P., Davidson, W. & Whitehead, W. (1988). Inequalities in Health. London: Penguin Books (zuerst P. Townsend (1982). The Black Report).


Глава 17. Стресс и копинг как факторы влияния
Майнрад Перре, Антон-Руперт Лайрейтер и Урс Бауманн

[Мы благодарны г-ну лиценциату Мариусу Збиндену за ценные советы при подготовке этой главы.]

1. Введение

Тот факт, что тяжелые, небольшие или средние, временные или хронические перегрузки могут вызывать или провоцировать психические расстройства, — не новость. Уже в 1621 г. Роберт Бартон, оксфордский каноник и ученый, в своей книге «Анатомия меланхолии» описал болезнетворное влияние, которое оказывают на депрессивные расстройства такие события, как несчастливый брак, обнищание и т. д. Знание об этом хранится в сокровищнице опыта всех времен и народов, и именно поэтому во всех культурах развивались ритуалы для преодоления тяжелых перегрузок, связанных со смертью близких, прощанием с любимыми и т. п. Между тем остается неясным, являются ли такие события действительно причиной или пусковым фактором; чем можно объяснить большую вариабельность реакций на перегрузки; почему одни люди очень быстро реагируют нарушением некоторых психических и/или соматических функций, а другие способны сделать из нужды добродетель или оказываются резистентными. Обыденное знание тоже не предлагает четкой и достоверной таксономии типов перегрузки. Ответить на подобные вопросы — задача современного исследования.
Изучение стресса имеет разные корни, но здесь мы не будем останавливаться на этом подробно. Достаточно упомянуть экспериментальное исследование на животных (Cannon), психосоматическое исследование стресса (Wolff), эндокринологическое исследование (Selye), исследование жизненных событий (Holmes and Rahe), психологическую модель стресса (Lazarus), экологические подходы к влиянию окружающего мира на человека, изучение перегрузок на производстве, исследование травм (и особенно военных травм), исследование межличностных перегрузок, исследование страха, исследование активации и совладание с болезнью (ср. Goldberger & Breznitz, 1993; Lazarus, 1991). Ниже мы попробуем дать представление о том, какую ценность имеют концепции стресса для этиологии и анализа условий возникновения психических расстройств.

2. Понятия «стресс» и «стрессовый процесс»

Стресс — понятие многозначное; в нем можно выделить по меньшей мере четыре значения (Nitsch, 1981).
- Стресс как событие (UV). Стресс как ситуативный или раздражающий феномен в виде возможных событий, связанных с напряжением, иногда называется также стрессором.
- Стресс как реакция (AV). Стресс как реакция на определенные события, иногда называемый стрессовой реакцией, стрессовой эмоцией или стрессовым переживанием.
- Стресс как промежуточная переменная. Стресс как состояние между раздражителем (UV) и реакцией (AV), то есть промежуточный процесс.
- Стресс как трансактный процесс. Стресс как процесс взаимодействия человека с окружающим миром. Лазарус и др. (Lazarus & Launier, 1981) исходят из того, что трансактный процесс начинается со специфической оценки какого-то события и собственных ресурсов совладания, в результате чего иногда образуются стрессовые эмоции. За этой фазой следуют адаптивные реакции (копинг). Стресс не является статичным состоянием, но представляет собой динамичное событие, которое протекает в постоянном и реципрокном взаимодействии (= трансакция) между индивидом и окружающим миром.
Далее понятие стресса было еще больше дифференцировано (Selye, 1986) за счет введения понятий эустресс и дистресс. Эустрессом называется такая потеря равновесия, которая возникает, когда субъект переживает соответствие между требуемыми от него усилиями и имеющимися в его распоряжении ресурсами. Понятие дистресс закреплено за такими психическими состояниями и процессами, при которых, по крайней мере на какое-то время, соотношение между требуемыми усилиями и имеющимися ресурсами кажется нарушенным, причем не в пользу ресурсов.
Если рассматривать события в качестве стрессоров, то их можно систематизировать по размеру негативной значимости и по времени, требуемому на адаптацию (ср. рис. 17.1). В зависимости от этого при исследовании стресса различают критические жизненные события, травматические стрессы, повседневные стрессоры или хронические стрессоры.


Рис. 17.1. Систематизация стрессоров по негативной значимости и по времени, требуемому на реадаптацию (Perrez, Berger & Wilhelm, 1998)

Стрессоры могут нарушать физическую, психическую или социальную целостность. Перелом ноги представляет опасность прежде всего для физической целостности, а, например, сильная обида нарушает психическую и социальную целостность. Стрессовые реакции могут быть эмоциональными, физиологическими и поведенческими. Типичные эмоциональные стрессовые реакции — это страх, печаль или гнев; среди поведенческих реакций особую роль играют бегство и нападение. Паттерны физиологических реакций очень сложны, и здесь мы не будем их обсуждать (ср. Birbaumer & Schmidt, 1996; Debus, Erdmann & Kallus, 1995).
Существует множество моделей сложного взаимодействия различных психологических факторов, влияющих на стрессовое переживание (например, Filipp, 1990). Стрессовые события сами по себе очень редко становятся причиной психических расстройств (ср. раздел 3.2.2). Только в сочетании с различными внутренними и внешними факторами стрессоры приводят к неудачной адаптации. В настоящее время у нас есть эмпирические данные о некоторых из этих факторов. На рис. 17.2 (Cohen, 1992; Folkman & Lazarus, 1988) показаны наиболее важные психологические факторы, способствующие стрессовому событию или смягчающие его.


Рис. 17.2. Схема структуры стрессового переживания, переработки стресса и влияющих на него смягчающих факторов

Исходными пунктами являются стрессовые события (стрессоры). Главный опосредующий фактор со стороны индивида — это процесс оценки, представляющий собой суждение о событиях с различных точек зрения (контролируемость, приписывание причин и т. д.). Оценки вместе с индивидуальными процессами приспособления к стрессам и совладания с ними в существенной мере определяют вид и интенсивность стрессовых реакций. Этот процесс может изменяться под влиянием сложного взаимодействия личностных факторов, тенденций совладания и стиля совладания, а также таких переменных, как социальная поддержка и наличие релевантных лиц (ср. здесь подробнее Cohen, 1992). Свойства личности и социальные признаки могут способствовать как усилению, так и ослаблению стрессовой реакции, влияя на ее тип, интенсивность и длительность (Cohen, 1992; Lazarus & Folkman, 1984). Усугубят ли эти факторы стресс или смягчат его — зависит от многих обстоятельств, в том числе и от типа перегрузки, но также от особенностей самих факторов и их взаимодействия с другими видоизменяющими или опосредующими переменными. Ниже мы будем придерживаться этой схемы: сначала будут описываться основные формы стрессоров и их следствия; затем мы рассмотрим факторы, смягчающие стрессовое переживание, — личностные факторы, тенденции совладания и особенности социальной сети и социальной поддержки; и, наконец, перейдем к методам регистрации стрессоров, стрессовых реакций, тенденций совладания и признаков социальной сети и поддержки.

3. Стрессоры и их связь с психическими расстройствами

3.1. Возможные связи

Стрессоры могут оказывать на психические расстройства эффекты различного рода (ср. также главу 9).
- Причина. Стрессор представляет собой необходимое и достаточное условие для возникновения какого-то расстройства; другие факторы влияния установить невозможно (Katschnig, 1980). Типичные примеры — хронизированные адаптивные и стрессовые реакции, такие как чрезмерная печаль или посттравматическое стрессовое расстройство (см. ниже).
- Частная причина, или кодетерминанта. Этот вариант имеет место тогда, когда для возникновения расстройств дополнительно требуются и другие факторы. Например, диатез-стресс-модель предполагает, что помимо стрессора для возникновения определенного расстройства у индивида должна быть еще особая уязвимость.
- Усугубляющее действие. Стрессоры могут усугубить какое-то уже существующее условие для возникновения расстройства, в результате чего превышается определенное пограничное значение и расстройство становится очевидным. Подобную усугубляющую функцию можно предполагать при многих проблемах пубертатного и подросткового возраста.
- Провоцирующее действие. Стрессоры могут быть триггерным событием в фазе до начала расстройства, или — при долго продолжающейся перегрузке — стрессовое событие может в конце концов повысить уровень перегрузки выше порога резистентности и тем самым способствовать манифестации расстройства. Иногда такого рода функции предполагаются в связи с началом шизофренических шубов. Возможно, в этом случае добавившееся стрессовое событие приводит к активации дезадаптивных процессов совладания и переработки и к превышению критического порога при уже имеющихся продромальных симптомах.
- Протективные относительно расстройства функции. Стрессовое событие может иногда привести и к активации личностных и социальных ресурсов и даже к некоторому изменению отношения к имеющейся психической проблеме.
Наряду с простыми прямыми функциями стрессовых событий имеют значение и более сложные связи, учитывающие и другие переменные. Кроме того, стрессоры могут брать на себя функцию управления течением уже существующего расстройства.

3.2. Критические, изменяющие жизнь события (макрострессоры)

3.2.1. Понятие «критические, изменяющие жизнь события»

Под критическими изменяющими жизнь событиями — Life Events — следует понимать такие события в жизни человека, которые удовлетворяют по меньшей мере следующим трем критериям (Filipp, 1990, S. 24f). (1) Их можно датировать и локализовать во времени и пространстве, что выделяет их на фоне хронических стрессоров. (2) Они требуют качественной структурной реорганизации в структуре индивид—окружающий мир и этим отличаются от временной, преходящей адаптации. (3) Они сопровождаются стойкими аффективными реакциями, а не только кратковременными эмоциями, как это регулярно случается в повседневной жизни. Соответственно требуется более продолжительное время для адаптации и более высокие затраты на адаптацию, чем это необходимо при действии повседневных стрессоров (ср. рис. 17.1); поэтому мы называем такие события макрострессорами (см. также Katschnig, 1980; Filipp, 1990; Plancherel, 1998).
Критические изменяющие жизнь события называются нормативными, если их можно предсказать: они имеют биологическую или культурную природу (например, пубертатный возраст, поступление в школу) и почти всегда наступают у всех членов определенного культурного сообщества. Соответственно ненормативные критические изменяющие жизнь события отличаются внезапностью и непредсказуемостью, например, неожиданная смерть кого-то из близких. Критическими могут оказаться как позитивные жизненные события (= желаемые, социально связанные с отчетливо позитивным знаком, — брак, рождение ребенка и т. д.), так и негативные (= нежелательные, сопровождаемые преимущественно негативными эмоциями — печалью, страхом, депримированностью). В том и другом случае психика — пусть даже и различным образом — подвергается стойкой перегрузке из-за необходимости адаптации. Разные последствия обусловливаются к тому же зависимостью (dependent) или независимостью (independent) события. Причины так называемых зависимых событий можно приписать, по крайней мере отчасти, собственным поступкам или упущениям (например, тяжелый разрыв отношений). Независимые события происходят по внешним причинам, например потеря места работы из-за закрытия фирмы.
Кроме названных аспектов (нормативность, позитивность/негативность, зависимость) эффект, оказываемый на самочувствие и здоровье человека, определяется и рядом других признаков жизненных событий и стрессоров. На сегодняшний день важными представляются следующие семь параметров, отчасти зависимые друг от друга (ср. также здесь Lazarus & Folkman, 1984; Thoits, 1983): (1) интенсивность и длительность события; (2) отдельное событие или кумуляция событий и стрессов; (3) объем изменений, которые влечет за собой событие, и затраты на новое приспособление; (4) прогнозируемость и вероятность наступления, а также момента наступления (= уверенность в событии и времени его наступления/неуверенность в событии) и связанная с этим возможность превентивного приспособления к событию и подготовки к совладанию; (5) новизна события и неосведомленность в нем; (6) двусмысленность и недостаток определенности и (7) контролируемость события.
Интерес представляет изучение различных жизненных событий, наблюдаемых в фазе, предшествующей началу расстройства (Goodyear, 1994). Жизненные события могут наступать одновременно или поочередно; они могут обладать аддитивным или мультипликативным воздействием. Чтобы понять, каким образом воздействуют стрессовые события, были разработаны различные теоретические модели. См., например, обзор так называемых «буферных моделей», в которые включаются также в качестве протективных факторов ресурсы в кн. Plancherel, Bolognini & Nunez, 1994 (см. рис. 17.3).


S — стрессор
R — ресурсы
D — негативные эффекты
+ фактор увеличивает
- фактор уменьшает
Рис. 17.3. Различные модели воздействия (Plancherel, Bolognini & Nunez, 1994)

Ожидаемое воздействие зависит от той или иной констелляции; то же самое можно сказать и о воздействии хронических и повседневных стрессоров. Модерирующие факторы (например, личностные признаки) мы рассмотрим подробнее в разделе 4.

3.2.2. Связь с психическими расстройствами

К настоящему времени наиболее интенсивно исследовалась связь критических жизненных событий с депрессивными расстройствами (ср. Kessler, 1997), поэтому в первую очередь мы будем говорить именно о них, немного коснувшись при этом тревожных расстройств и шизофрении (другие расстройства см., например, Fiedler, 1995; Goldberger & Breznitz, 1993). Поскольку наиболее тесно с травматическими жизненными событиями связаны так называемые посттравматические стрессовые расстройства, им посвящен собственный раздел (травматические события).
Многие авторы указывают на повышенное число критических жизненных событий в фазе, предшествующей началу депрессивных расстройств. Уже Браун и Харрис (Brown & Harris, 1978) в своем ретроспективном исследовании, выполненном тем не менее на высоком методическом уровне и контролирующем среди прочего хронический стресс и социальную поддержку, смогли установить повышенное по сравнению с контрольными лицами накопление угрожающих событий или потерь в качестве антецедентов депрессивных расстройств; этот факт нашел подтверждение в более поздних работах. Кесслер (Kessler, 1997) обобщает современное состояние данных следующим образом. (1) Можно твердо констатировать наличие связи между переживанием критических жизненных событий и наступлением эпизодов большой депрессии. (2) Прочность этой связи варьирует у разных авторов и зависит от использованных методов регистрации жизненных событий и (3) от негативной значимости событий. Контекстуальная информация о событиях укрепляет связь. Аналогичные результаты сообщает Джонсон (Johnson, 1986) в своей обзорной работе о депрессивных расстройствах у подростков. Критические жизненные события в преддверии депрессивных расстройств, по-видимому, имеют и некоторую прогностическую ценность для хода терапии. Однако не стоит обольщаться: на сегодняшний день уровень экспериментального оснащения не достаточен, чтобы можно было бесспорно доказать причинную связь (например, в ретроспективных исследованиях).
Хотя и клинический опыт, и теоретические предположения (в частности, теория Айзенка о возникновении страха; психофизиологическая теория панического расстройства) указывают на то, что стрессовые события провоцируют многие тревожные расстройства, однако эмпирическая очевидность здесь менее однозначна, чем в отношении депрессии. К тому же для многих тревожных расстройств отсутствуют работы, приемлемые в методическом плане (и тоже прежде всего ретроспективные исследования); достаточно четкими данными мы располагаем только в отношении панического расстройства, агорафобии и навязчивых состояний (ср. Edelman, 1992). Согласно этим данным, тревожные расстройства или другие психопатологические симптомы могут провоцироваться травматическими жизненными стрессами при наличии соответствующей предрасположенности (Edelmann, 1992).
По шизофрении у нас больше данных — существует много методически удовлетворительных работ (в том числе проспективные); но и здесь информация неоднозначна. Беббингтон (Bebbington, 1996), основываясь на 17 ретроспективных и проспективных работах, приходит к выводу, что нет оснований говорить о безусловном участии критических жизненных событий в возникновении шизофрении; однако есть свидетельства того, что критические жизненные события обладают пусть и небольшим, но не всегда однозначным влиянием на течение этого заболевания. Но и меньшие повседневные жизненные перегрузки имеют значение для возникновения и течения шизофрении (см. ниже); и прежде всего хронические семейные стрессы, которые дискутируются в концепции «выраженных эмоций» («Expressed Emotion») (Leff, 1996). В конечном итоге Беббингтон (Bebbington, 1996) делает следующий вывод: при возникновении и управлении течением шизофрении в отличие от депрессивных и тревожных расстройств большее значение имеют хронические условия и повседневные жизненные стрессы, а не критические жизненные события.

3.3. Травматические события и травматический стресс

3.3.1. Понятия «травма» и «травматический стресс»

Исследование экстремальных перегрузок традиционно проводилось прежде всего в связи с войнами. С начала 80-х гг. существует самостоятельное исследовательское направление, которое занимается экстремальными перегрузками, их преодолением и последствиями, в результате чего сложились такие понятия, как «травматические перегрузки», «травматический стресс» или, попросту, «психологическая травма». Но понятие травмы, несмотря на его частое употребление, определяется в основном в общих словах: событие высокой интенсивности при одновременном отсутствии возможности адекватного совладания и превышении приспособительного потенциала индивида, следствием чего могут быть нарушения адаптации и расстройства, связанные со стрессом (ср., например, Freedy & Hobfoll, 1995). По DSM-IV (American Psychiatric Association, 1996), травматическое событие имеет место тогда, когда оно связано со смертью, угрозой смерти, тяжелым ранением или какой-то другой угрозой физической целостности; причем данное событие может затрагивать человека прямо или косвенно — через релевантных лиц. Но иногда травма возникает и из-за того, что человек становится свидетелем угрожающей кому-то опасности, ранения или смерти совершенно чужого ему человека. Итак, травматический стресс можно определить как специфический класс критических изменяющих жизнь событий, которым присущи следующие характеристики: они нежелательны; обладают крайне негативным воздействием по причине серьезной угрозы (собственной) жизни и высокой интенсивностью; их тяжело контролировать, вплоть до полной невозможности контроля; как правило, они превышают возможности совладания и чаще всего непредсказуемы. Нередко они обладают ярко выраженной новизной и случаются внезапно и непредвиденно. Энергия для новой адаптации требуется огромная, так как обычно эти события затрагивают не только самого индивида, но и близких ему людей, иногда — еще и материальное имущество, а при случае — социальное и личное существование в целом (например, ураган, пережитое насилие). В этом отношении можно сказать, что жертвы травматических событий подвергаются многократным перегрузкам, а нередко — еще и целому ряду следствий этих перегрузок, включая признание человека «жертвой». Кроме военных травм у солдат и гражданского населения все больше исследуются и «гражданские» травматические стрессы (ср. для обзора: Freedy & Hobfoll, 1995) — природные катастрофы (например, землетрясение), технические катастрофы (железнодорожные аварии), насилия (изнасилование, захват заложников), угрожающие жизни события (тяжелые (дорожные) происшествия).

3.3.2. Связь с психическими расстройствами

Несмотря на интенсивность травматических событий, их экстремальную негативность и мощные затраты, требующиеся на адаптацию, реакции на них очень разные; у большинства людей эти события проходят через какое-то время (обычно через четыре-шесть недель) или перерабатываются; событие и переживания интегрируются в Я-концепцию. Однако не надо обманываться: все-таки, как правило, травмы оставляют после себя ощутимые следы в форме психических изменений, которые, правда, далеко не всегда развиваются в психическое расстройство. Следует учитывать, что такого рода расстройства очень гетерогенны: расстройство может наступить быстрее (через минуты, часы) или медленнее (через дни, недели или месяцы), иметь среднюю или очень сильную выраженность, могут быть затронуты разные психические системы и на разное время и т. д.
В системах МКБ-10 и DSM-IV содержатся диагностические критерии, которые классифицируют реакции на травматические события. В МКБ-10 стрессовые расстройства и нарушения адаптации кодируются в группе расстройств F43; среди них различают острые реакции на стресс (F43.0; длительность: часы, дни), расстройства адаптации (F43.2; длительность: недели, < 6 месяцев), посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1; наступает с латентным периодом; длительность любая). В дополнение к группе F43 имеет значение и другая группа, описывающая хронические изменения личности после переживания катастрофы (F62.0). Кроме стрессовых расстройств и расстройств адаптации, обозначенных в МКБ-10 и DSM-IV, у жертв тяжелых стрессов часто можно наблюдать и другие психические расстройства и реакции.
Интенсивнее всего исследовалось так называемое посттравматическое стрессовое расстройство (posttraumatic stress-disorder PTSD; Saigh, 1995; Foa & Meadows, 1997). По МКБ-10 и DSM-IV, это расстройство характеризуется, в частности, следующим образом: повторяющееся переживание травматического опыта (сны, мысли и т. д.), избегание связанных с травмой раздражителей (мыслей, людей, места и т. д.), редукция общей способности к переживанию (сокращение социальных контактов, выраженное снижение интенсивности эмоциональных реакций), провалы в воспоминаниях о травме; такие симптомы, как нарушения сна, проблемы концентрации внимания и т. д. В эмпирическом исследовании выявились довольно отчетливые связи между травматическими событиями — особенно военными, но не только — и возникновением PTSD. Что касается течения PTSD, то этот вопрос пока мало исследован, так же как и факторы, определяющие длительность, течение и исход этого расстройства.

3.4. Повседневные перегрузки (микрострессоры) и их воздействие

Группа исследователей (Kanner, Coyne, Schaefer & Lazarus, 1981), сославшись на стихотворение Чарльза Буковского, произвела своего рода переворот в исследовании жизненных событий: люди сходят с ума не из-за крупных превратностей судьбы, а по вине мелких, непрекращающихся, ежедневных «трагедий». При этом обсуждаются различные классы повседневных перегрузок, которые, правда, часто невозможно четко отграничить друг от друга, а также от критических жизненных событий, обычно тоже содержащих в себе менее значительные перегрузки (ср. Filipp & Braukmann, 1990). Кеннер и др. (Kanner et al., 1981) понимают под повседневными перегрузками («daily hassels») вызывающие нарушения, фрустрирующие события в повседневной жизни, которые плохо сказываются на самочувствии и ощущаются как угрожающие, оскорбительные, связанные с потерями или фрустрирующие. Другие авторы рассматривают повседневные перегрузки как более мелкие жизненные события, обладающие высокой вероятностью наступления в жизни индивида. Третьи (например, Perrez & Reicherts, 1992) определяют повседневные перегрузки как отягощающие эпизоды повседневного переживания и поведения, связанные с соответствующими оценками (релевантными для стресса когнициями) и требующие непривычной адаптации. В содержательном плане различные исследователи приходят к относительно сходным результатам. Так, например, Кеннер и др. (Kanner et al., 1981) чаще всего называют следующие проблемы: недовольство собственным весом и внешностью, состояние здоровья кого-то из членов семьи и возникающая из этого необходимость ухаживать за ним, досадные недоразумения, связанные с ведением хозяйства, повышение цен на потребительские товары, стресс на работе, денежные заботы и оплата налогов и т. д. В дополнение к этому повседневные перегрузки можно регистрировать и категоризировать обычными понятиями: рабочие стрессы (слишком много работы; конфликты на работе, сжатые сроки и т. д.), межличностные и социальные перегрузки (конфликты, трения, лицемерие и т. д., ср. Lettner, 1994), ролевые перегрузки (например, двойная роль — быть домашней хозяйкой и заниматься профессиональной деятельностью).
По мнению Лазаруса и его единомышленников, в жизни имеют место не только отрицательные повседневные события, но и так называемые uplifts (духовные подъемы), которые сопровождаются положительными эмоциями и переживаниями и, возможно, способствуют буферизации отрицательных событий и перегрузок (= редукции подверженности посредством защиты). Однако эти рассуждения подтвердить не удалось, поэтому данный подход не нашел дальнейшего развития.
Теоретически и группа Лазаруса, и другие исследователи обсуждали различные модели, в которых учитывались как независимые, так и модерирующие функции повседневных перегрузок. Так, было выдвинуто предположение (ср. Kanner et al., 1981), что повседневные перегрузки вне зависимости от более тяжелых стрессов могут оказывать непосредственные и независимые эффекты на самочувствие и психические или соматические функции, но могут и усиливать эффекты более сильных и хронических стрессов; например, потеря партнера влечет за собой бесчисленное множество новых повседневных перегрузок: приходится самостоятельно улаживать незаконченные дела, ограничивать себя в денежных расходах и т. д.
Тот факт, что повседневные стрессовые события потенциально способствуют расстройствам, можно считать хорошо подтвержденным эмпирически. Существуют, правда, проблемы с определением направленности воздействия, так как во многих исследованиях оказалось, что, с одной стороны, повседневное стрессовое событие может повлечь за собой ухудшение самочувствия, а с другой — наоборот, уже имеющиеся психические симптомы в некотором роде способствуют тому, что какое-то повседневное событие переживается как стресс. Существуют также хорошо подтвержденные свидетельства того, что патогенное воздействие личностной тревоги на возникновение психических симптомов опосредуется повседневными перегрузками (Kohn, Lafreniere & Gurevich, 1991).
По современному состоянию исследований стоит критически отметить, что в настоящее время мы еще не располагаем действительно надежной таксономией повседневных перегрузок; что многие события скорее можно рассматривать как симптомы психических затруднений, чем как независимые события; что тяжесть какого-то события не может не зависеть от субъективных оценок и от настроения самого индивида и что повседневные события сами по себе состоят друг с другом в очень сложных причинно-следственных отношениях.

3.5. Хронические перегрузки и их воздействие

Понятие «хронические перегрузки» определяется временной протяженностью стресса (ср. рис. 17.1). В противоположность дискретным и ограниченным по своей длительности жизненным событиям и повседневным перегрузкам хронические перегрузки продолжаются более долгое время и, по крайней мере по мнению большинства авторов (например, Pearlin, 1982), представляют собой все время повторяющиеся тяжелые испытания (таковы, например, перегрузки на работе или в семье, часто называемые также chronic strain (хроническим напряжением)). Но под хронической перегрузкой можно также понимать затянувшиеся перегрузки, возникающие по вине дискретных событий, или следствия последних (например, долго испытываемый стресс после развода).
Эмпирические работы показывают, что наносить вред здоровью и самочувствию могут и интенсивные, более или менее короткие жизненные события, и длительные последствия дискретных перегрузок, и хронические перегрузки. Это относится как к симптомам вообще (Pearlin, 1982), так и к специфическим психическим расстройствам, в частности, для которых исследовались в первую очередь межличностные хронические перегрузки (например, шизофрения: Leff, 1996; депрессивные расстройства: Gilbert, 1992).

4. Факторы, изменяющие связь стрессоров с психическими расстройствами

Мы уже говорили, что не все люди одинаково реагируют на одни и те же стрессоры. Очевидно, что предсказать последствия воздействия стрессовых факторов можно лишь ограниченно, а это значит, что между стрессорами и их последствиями, видимо, действуют опосредованно еще и другие факторы. К таким факторам относятся личностные свойства, компетентность в совладании с перегрузками (тенденции совладания) и социальные факторы (социальная сеть, социальная поддержка), которые мы обсудим ниже.

4.1. Особенности личности как опосредующие факторы

В исследовании личности давно уже задавались вопросом: насколько личностные черты предрасполагают к расстройствам (ср. Vollrath, 1997). В этой связи наиболее известно такое свойство личности, как эмоциональная стабильность. Высокая эмоциональная стабильность является протективным фактором во взаимодействии со стрессорами; нарушение поведения под влиянием стрессоров легче наступает при малой выраженности этого фактора. Эти посылки находят некоторое подтверждение в исследовании нейротизма (ср. Amelang & Bartussek, 1997).
Еще одним протективным личностным признаком можно считать «душевное здоровье» (Becker, 1995), которое означает способность справляться с внутренними и внешними требованиями.
Имеет значение также выносливость (Hardiness). Под этим понимается (Kobasa, 1979) протективный личностный признак, включающий комплексную систему убеждений по поводу самого себя и окружающего мира, которые поддерживают человека в его взаимодействиях со стрессовыми событиями. Для этой системы убеждений характерны следующие измерения: смысловая и целевая ориентация человека («Commitment»), контроль (локус контроля) и способность принять вызов (убежденность в том, что изменения — это часть жизни и что в них содержится возможность роста). Все эти элементы изменяют воздействие стрессоров, влияя на их когнитивную оценку (appraisal) и тем самым способствуя повышению самоценности, и активируют ресурсы совладания (ср. Maddi, 1990). Этот подход пересекается с другими конструктами: чувством когерентности (sense of coherence), самоэффективностью (self-efficacy) по Бандуре или же с переменной оптимизма.
В качестве опосредующих факторов для стрессовых эмоций обсуждаются признаки State-trait (состояния—черт личности), например, страх и гнев. Некоторые исследования показывают, что высокий личностный гнев [Ср., например, понятие «личностная тревога».] или хронический гнев и враждебность заметно связаны с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний (Booth-Kewley & Friedman, 1987; ср. также Schwenkmezger & Hank, 1995).
Эндлер и Эдвардс (Endler & Edwards, 1982) постулировали в своей интеракционной модели страха, что страх и гнев как черты личности представляют собой индивидуальную предрасположенность, то есть повышенную вероятность реагировать страхом или гневом в стрессовых ситуациях.
К личностным признакам, влияющим на то, что происходит при стрессе, принадлежит также тип защиты. Зигмунд Фрейд предложил концепцию защитных механизмов, которая была развита Анной Фрейд (1936-1964). В современных исследованиях личности с наибольшим интересом изучались вытеснение и отрицание, что нашло некоторое дальнейшее развитие в конструкте «вытеснения». По мнению Анны Фрейд функция вытеснения имеет направленность внутрь и служит для устранения угрожающих инстинктивных импульсов. И наоборот, отрицание, будучи первым шагом защиты, защищает «Я» перед угрозой внешнего мира. Аналогичным образом интеллектуализация — это предотвращение опасности, направленное внутрь, а вигильность — наружу. Психоанализ стал «крестным отцом» для конструкта подавления—сенситизации (Repression—Sensitization). Этот конструкт основывается на теории, сформулированной Брунером. Согласно этой теории, процессом восприятия в существенной мере управляют гипотезы, то есть ожидания, с которыми субъект встречает воспринимаемое. Относительно этих ожиданий были установлены межличностные различия. Эриксон (Eriksen, 1951) постулировал здесь две элементарные основные формы: защита от страха, ориентированная либо на избегание, либо на внимание, то есть редукция страха; при этом оба защитных стиля понимаются как одномерный биполярный личностный конструкт (см. также Krohne, 1996).
В этой же традиции можно рассматривать и концепцию Monitor / Blunter (Miller, 1989). Высокая тенденция к контролю, управлению характеризует людей, которые в преддверии опасных ситуаций (например, перед медицинским вмешательством) занимаются поиском новой информации. Так называемые «blunters» предпочитают, наоборот, в тех же самых ситуациях развеяться или разрядиться и избегают информации. Миллер (Miller, 1987) регистрирует оба когнитивных стиля с помощью двух отрицательно коррелирующих (r = -0,45) шкал. Эти две тенденции по-разному адаптивны в разных ситуациях. Если контролируемость ситуации высока, то предпосылки для адекватной реакции имеются у людей с сильной склонностью к контролированию и низкой склонностью к «Blunter», а при низкой контролируемости ситуации — наоборот (Miller, 1989). На «больном поведении» это сказывается следующим образом: люди с «низким контролем» обычно обращаются к врачу слишком поздно, а люди с «высоким контролем» — слишком рано (Miller, Brody & Summerton, 1988).
Теория Миллера, если не говорить об эмпирическом способе регистрации переменных, по сути не отличается от первоначальной теории подавления—сенситизации; а вот Кроне (Krohne, 1996) со своей теорией модуса преодоления открывает новое направление в исследовании личности. В его подходе вигильность и когнитивное избегание представляют собой две обособленные переменные личности. Оба понятия в отличие от дескриптивного параметра «подавление—сенситизация» вводятся на экспликативной основе. Функция вигильности, то есть внимания — уменьшить неуверенность. Когнитивное избегание же нацелено на то, чтобы отгородить организм от стимулов, вызывающих возбуждение, и, таким образом, оно обладает превентивным действием. Объясняются обе тенденции специфической выраженностью интолерантности к неуверенности и к эмоциональному возбуждению. Многочисленные исследования в лаборатории и в полевых условиях показывают клиническую адекватность этой модели, например, для использования ее при стрессовых реакциях до, во время и после операций (Krohne, Fuchs & Slangen, 1994; Kohlmann, 1997).

4.2. Признаки совладания со стрессом (копинг) как опосредующий фактор

4.2.1. Концепции совладания со стрессом

Можно сказать, что особенности личности — это стабильные во времени и относительно независимые от ситуации тенденции к психологическим реакциям. В так называемых концепциях совладания со стрессом делается попытка осмыслить тот процесс, который начинается переработкой информации и через стрессовые эмоции приводит к адаптивным реакциям. «Копинг» означает здесь адаптивное поведение совладания в целях восстановления равновесия.
Этому процессу впервые было уделено внимание опять же в психоанализе, где было введено понятие защитных механизмов (ср. табл. 17.1). Зигмунд Фрейд и особенно Анна Фрейд, описали различные формы защиты, которые все в конечном счете служат защите от страха.

Таблица 17.1. Основные психоаналитические защитные механизмы
По представлению Фрейда, Я под влиянием требований сверх-Я пытается отразить компрометирующие требования инстинктов. В ходе развития человек выстраивает защитные механизмы, чтобы уметь защититься от внутренних раздражителей, то есть не допустить угрожающие раздражители до сознания.
Проекция
Желания или чувства, вызывающие страх, экстернализируются и приписываются другим
Отрицание
Потенциально травматическая реальность не воспринимается как таковая
Рационализация
Для проблем, связанных со страхом, ищется разумное объяснение, чтобы избавить их от угрожающего содержания
Реактивное образование
Неприемлемые, угрожающие импульсы нейтрализуются, трансформируясь в свою противоположность (например, агрессия — в заботливость)
Вытеснение
Мысли, образы или воспоминания, вызывающие страх, вытесняются в бессознательное или ставится препятствие для их репрезентации в сознании
Регрессия
Переход какой-то формы психической организации на более раннюю ступень, характеризующуюся более простыми структурами
Сублимация
Приемлемая для данной культуры трансформация сексуальных инстинктов в какую-либо несексуальную, общепринятую сферу (художественную, интеллектуальную, социальную), где они могли бы раскрыться
Идентификация
Решение конфликта происходит посредством перенятия ценностей, мировоззрений и т. д. какого-то другого лица

Более современные концепции — это прежде всего когнитивно-феноменологический подход Р. С. Лазаруса, который, если рассматривать физиологические аспекты того, что происходит при стрессе (Selye, 1976), вырисовывается как общий адаптивный синдром (A.A.S.). Подход Лазаруса отличается также и от исследования критических жизненных событий в макроперспективе, где доступ к стрессовому переживанию искали поначалу главным образом на основе объективных признаков значимых событий. Лазарус (Lazarus & Launier, 1981) рассматривает стрессовую реакцию как результат отношений между особенностями выдвинутого требования и имеющимися в распоряжении человека ресурсами. Качество этих отношений опосредуется через когнитивные процессы оценки. Стрессорами могут оказаться не только внешние, но и внутренние требования — цели, ценности, оценки, — и если они игнорируются или не реализуются, то это может иметь для человека негативные последствия. Благодаря так называемой первичной оценке (primary appraisal) организм, когда он бодрствует, постоянно настороже: не происходят ли какие-либо изменения, к которым надо адаптироваться, чтобы сохранить благополучие. Если событие сочли незначительным, то оно не приводит ни к каким другим процессам, кроме ориентировочной реакции. Другой тип событий, тоже не вызывающий адаптивные процессы, — это приятные ситуации, преодолевать которые нет нужды (например, удачный исход дела). Третий тип характеризуется потребностью в адаптации (ср. рис. 17.4).


Рис. 17.4. Процессы оценки по Р. С. Лазарусу

Итог оценки представляет собой результат взаимодействия между первичной и вторичной оценкой ситуации, которая может происходить одновременно с первичной и заключается в том, что человек оценивает имеющиеся в его распоряжении ресурсы для решения проблемы. К внутренним ресурсам относятся индивидуальные переменные — способность к сопротивлению, эмоциональная стабильность, атрибутивные тенденции и т. д. — они описываются в разделе 4.1; к ресурсам, взятым из окружающего мира, принадлежат среди прочего признаки социальной сети (см. ниже). Если соотношение между требованиями и способностями кажется человеку уравновешенным, то ситуация оценивается как вызов, что соответствует определению эустресса. Если стрессор оценивается как ущерб и/или утрата, то нарушается чувство собственной ценности и высвобождаются такие эмоции, как печаль или, возможно, гнев. Если же ситуация оценивается как опасная, то следствием этой оценки является страх. Стрессовые эмоции направленно мобилизуют человека, изменяя его «action readiness» (готовность к действию) (Frijda, 1987), для определенных адаптивных реакций (копинг).
Инструментально реакции совладания нацелены на то, чтобы повлиять либо на окружающий мир, либо на самого себя (или на то и другое), что можно охарактеризовать, используя понятие типа адаптации и выделив соответственно два вида этих реакций: внешнюю по отношению к системе ассимиляцию и внутрисистемную аккомодацию. В какой-то мере этому соответствуют копинг, ориентированный на проблему (problem focused), и копинг, ориентированный на эмоции (emotion focused), — типы совладания более высокого порядка (Lazarus, 1966). В качестве специальных типов совладания отдельно рассматриваются поиск информации и вытеснение информации, прямое действие и торможение действия, а также интрапсихические формы совладания — управление вниманием, успокоение и т. д. (Lazarus & Launier, 1981). Результаты, возникающие вследствие адаптивных реакций, подвергаются новой оценке (reappraisal), а затем в зависимости от результата могут последовать дальнейшие действия совладания. Некоторые ученые (Holahan, Moos & Schaefer, 1996) сводят различные классы адаптивных реакций в две главные категории: приближение (approach) и избегание (avoidance); для обеих категорий эти авторы выделяют когнитивные и поведенческие варианты. Шварцер (Schwarzer, 1993) расширил модель Лазаруса и включил в свою модель концепцию контроля и Я-концепцию.
Применительно к совладанию часто говорят и о таких защитных процессах (например, Nusko, 1986), которые можно отнести к интрапсихическим формам совладания Лазаруса. Многие авторы противопоставляют защиту (ориентированную на переживание) и совладание (ориентированное на поведение). Хаан (Haan, 1977) характеризует процессы совладания как целенаправленные, гибкие и адекватные реальности адаптивные действия, а защитные процессы она понимает как навязанные, ригидные и искажающие реальность варианты. Для собственно патологических форм адаптации она использует понятие «fragmentary processes» (фрагментарные процессы).
Перре и Райхертс (Perrez & Reicherts, 1992) продолжали разрабатывать отдельные аспекты психологической концепции стресса Лазаруса на основе функциональной концепции. Особенно была расширена когнитивно-феноменологическая перспектива: до этого описание когнитивных процессов опиралось на переживание (угроза, вызов и т. д.), теперь же был добавлен способ рассмотрения, более обязанный теоретическим концепциям: теориям контроля, оценки/эмоций и атрибуции. Оценочные признаки считаются теоретически релевантными в том случае, если они позволяют прогнозировать эмоции и если можно подозревать их функциональную связь с адаптационной способностью. Копинг-таксономия, предложенная указанными авторами, упорядочивает действия и реакции совладания по их ориентации: (1) на ситуацию (= стрессору), (2) на репрезентацию или (3) на оценку (табл. 17.2). Реакции, относящиеся к репрезентации, изменяют когнитивную репрезентацию стрессора путем поиска или подавления информации; а реакции, относящиеся к оценке, изменяют установку к стрессору — придавая смысл, переоценивая или же меняя цели.

Таблица 17.2. Таксономия копинг-реакций и копинг-действий (Perrez & Reicherts, 1992, S. 30)


Базируясь на этой таксономии, можно выдвигать номопрагматические гипотезы (ср. главы 3 и 4) и преобразовывать их в правила поведения, то есть в технологические правила, которые дают рекомендации, как действовать, чтобы достичь определенных целей при некоторых исходных условиях. Вот примеры такого рода рекомендаций. Если ситуация контролируема, мало переменчива сама по себе (то есть маловероятно, что она по собственной динамике преобразуется к лучшему) и имеет отчетливую негативную значимость, то эффективной реакцией будет активное влияние на стрессор для его устранения и тем самым для восстановления гомеостаза. И наоборот: в ситуациях с высокой степенью переменчивости эффективной является пассивность. Бегство (например, смена невыносимого места работы) постулируется как эффективное, если стрессор не является ни контролируемым, ни переменчивым, если он обладает высокой негативной значимостью и если бегство возможно.

4.2.2. Влияние копинга на здоровье и на психические расстройства

Во многих исследованиях было доказано (Reichets, 1998; Perrez & Matathia, 1993), что более эффективно преодолевают стресс и обнаруживают более высокие значения в различных критериях душевного здоровья те люди, которые чаще руководствуются правилами поведения, базирующимися на приведенной таксономии. Оказалось также, что депрессивные лица, как и можно было ожидать, склонны нарушать определенные правила поведения и, например, не способны активно влиять на контролируемые стрессоры. Больные с большой депрессией недооценивают контролируемость и преобразуемость стрессоров и более пассивны (Reicherts, Kaeslin, Scheurer, Fleischhauer & Perrez, 1987; Perrez, 1988).
Адекватный копинг предполагает также, что адекватно воспринимаются и особенности ситуации. Систематические ошибки в оценке ситуации, как это можно видеть у депрессивных лиц (недооценка контролируемости) или гневливых пациентов (переоценка интернальности и контролируемости, приписывание причин), Шерер называет «Appraisal Pathologie» («оценочная патология»), которая может иметь огромное значение как для анализа условий возникновения проблемы, так и для терапии. Неадекватная оценка ситуаций приводит к неадекватным эмоциям, которые со своей стороны «расстраивают» адаптивные реакции организма (Kaiser & Scherer, в печати). Влияние переменных оценки (appraisal) на регулирование эмоций Шерер (Scherer, 1988, 1993) уточняет во многих работах. Лаукс и Вебер (Laux & Weber, 1990) провели углубленный анализ когнитивных процессов при эмоции гнева, а Лазарус (Lazarus, 1991) — при депрессивных расстройствах.
Если большинство исследований, посвященных проблеме совладания со стрессом, концентрировались на индивидуальном копинге, то Боденманн (Bodenmann, 1995) уделяет внимание совладанию со стрессом при помощи партнера — диадическому копингу — и доказывает, что он (копинг) обладает позитивным воздействием, включаясь между субъективно переживаемым стрессом и интерактивным поведением. Такой копинг является посредником между повседневными перегрузками и удовлетворительным партнерством и говорит о стабильности отношений. Лаукс и Шутц (Laux & Schutz, 1996) проанализировали на плоскости семьи опосредующее воздействие социального копинга.

4.3. Признаки социального окружения как модераторы стресса

4.3.1. Социальная сеть, социальная поддержка

Наряду с личностными признаками и особенностями совладания с каким-то событием важную роль играют признаки социального окружения, являясь модераторами стресса. Значение этих факторов уже давно было установлено в эмпирическом исследовании этиологии, что позволило сформулировать различные понятия, например социальная интеграция, социальные ресурсы, социальная адаптация или социальный актив (social assets) (Laireiter & Baumann, 1988). Основными составляющими всех этих понятий являются социальные отношения в том виде, как они трактуются прежде всего в концепциях социальной сети и социальной поддержки (Laireiter, 1993a). Как показывают Лайрейтер и Бауманн (Laireiter и Baumann, 1992), понятия социальной интеграции, социальной сети и различные компоненты понятия социальной поддержки (см. ниже) тесно взаимосвязаны друг с другом.
Вообще под социальной сетью понимаются коммуникативные связи какого-то определенного социального комплекса (Schenk, 1984), то есть социальная сеть состоит из узлов и соединений между ними, где узлы представляют отдельных личностей данного социального образования, а связи — отношения, существующие между ними. В психологии и психиатрии мы имеем дело со специфическим понятием сети, отличным от такового в других дисциплинах. Здесь социальная сеть — это система социальных отношений отдельного человека; соответственно используются понятия «персональная социальная сеть», «личностная/индивидуальная сеть отношений», «система отношений» или «эгоцентрическая сеть». В литературе описание этой индивидуальной структуры отношений делается по различным параметрам: структурные признаки (например, величина, частные группы), интеракционные (продолжительность отношений) и функциональные признаки (поддержка, перегрузка; Baumann & Laireiter, 1995). Для определения и операционализации чаще всего используются следующие критерии (по отдельности или в сочетании): субъективное значение одного человека (аффективная сеть), его ролевая принадлежность (например, партнер, родственник, сосед и т. д.; ролевая сеть), функции (в том числе поддержки — сеть обмена и поддержки) и частота контактов (коммуникативная сеть). Кроме того, с понятием сети связываются иногда определенные конкретные роли, в результате выделяют, например, сеть родства, дружбы или рабочую сеть.
Под социальной поддержкой понимается удовлетворение специфических социальных потребностей: в близости, защите, информации, практической помощи, разрядке и успокоении и т. д. (Veiel & Ihle, 1993). Тем самым это понятие описывает главный функциональный аспект социальных отношений и сетей отношений. В 80-е гг. произошла дальнейшая дифференциация этого понятия с акцентом на разных перспективах рассмотрения и регистрации:
- Компоненты понятия: воспринимаемая поддержка (perceived support, то есть когниции/убеждения, что тебя поддерживают); полученная, или реальная, поддержка (enacted support) и взаимная поддержка; возможность обратиться к тем, кто поддержит и поможет, то есть сеть поддержки, или ресурсы поддержки (support network).
- Отношение к ситуации: повседневные перегрузки — макрострессоры (критические изменяющие жизнь события).
- Источники поддержки: носители ролей (партнеры, родственники и т. д.).
- Содержание поддержки: обычно выделяют два глобальных класса (психологическая поддержка / инструментальная поддержка), которые, в свою очередь, подразделяются на различные подкатегории (психологическая поддержка: эмоциональная, когнитивная, ориентированная на самооценку и т. д.; инструментальная поддержка: советы, информация, работа, деньги и т. д.; Laireiter, 1993b).

4.3.2. Влияние социальной сети и социальной поддержки на здоровье и психические расстройства

В последнее время появилось множество публикаций по исследованию социальной поддержки и социальной сети, обзор которых вряд ли возможен, не говоря уже об их обобщении (Sarason, Sarason & Gurung, 1997; Laireiter, 1993a; Veiel & Baumann, 1992). Ниже мы предлагаем рассмотреть лишь некоторые существенные аспекты. Первоначально считалось, что социальная поддержка смягчает негативный эффект стрессовых событий, оказываемый на самочувствие, психические и соматические системы, за счет того, что сопровождается более позитивным душевным состоянием и некоторой редукцией психических и соматических симптомов. Этот эффект, который выявляется статистически как эффект взаимодействия между степенью перегрузки и поддержки (ср. Schwarzer & Leppin, 1989), был назван буферным эффектом. Хотя эмпирическая очевидность его неоднозначна, тем не менее есть ряд работ, где он доказан для определенных компонентов глобального понятия «социальная поддержка». Однако гораздо чаще, чем буферные эффекты, в исследовании можно было наблюдать прямые воздействия — так называемые главные эффекты — социальной поддержки; они проявляются независимо от размера имеющейся перегрузки (Rohrle, 1994). Противоречия между этими гипотезами можно разрешить, если свести разные эффекты к разным частным компонентам социальной поддержки. Аспекты интеграции в социальную сеть действуют на благо самочувствию вообще (главный эффект); знание и уверенность, что при конкретных тяжелых жизненных событиях тебя поддержат (когнитивная, эмоциональная поддержка и поддержка самооценки), а также наличие релевантных лиц, которые поддерживают во время стресса, способствуют скорее буферизации негативных стрессовых эффектов (Cohen & Wills, 1985).
Несмотря на то что подобные наблюдения были сделаны по поводу различных стрессоров, остается неясным, имеют ли силу эти отношения также для манифестации расстройств в более узком смысле (Cohen, 1992). Для регистрации реакций на стресс наиболее часто использовались шкалы общих симптомов, которые охватывают широкий спектр психической и психофизиологической симптоматики. Многие авторы допускают, что при клинических расстройствах, и особенно при соматических заболеваниях, динамика связей выглядит иначе. Так, например, Шварцер и Леппин (Schwarzer & Leppin, 1989) смогли показать, что при психических расстройствах, и в частности при депрессии, связи гораздо более отчетливые, чем, например, при соматических расстройствах. Из психических расстройств, в свою очередь (Monroe & Johnson, 1992), функция социальной поддержки, вероятно, имеет большее значение при возникновении и поддержании депрессии (Henderson, 1992) и тревожных состояний, чем при шизофрении.
Несмотря на позитивные в целом отношения между признаками социальной сети и социальной поддержки, с одной стороны, и состоянием здоровья или соответственно, отсутствием психических и психосоматических стрессовых проявлений — с другой, нельзя не отметить, что роль этих переменных в прояснении вариантности относительно невелика. Все говорит за то, что этиологическое значение социальной поддержки необходимо рассматривать в тесной взаимосвязи с общими условиями (факторами риска и уязвимости) возникновения психических и соматических расстройств.
Еще одно немаловажное достижение современного исследования — это констатация того, что подобная дихотомия функций социальной поддержки при стрессах — разделение на главный и буферный эффект — слишком упрощена. Поэтому разрабатывались другие модели (ср. Plancherel, 1998; Schwarzer & Leppin, 1989; см. также раздел 3.2.1), и особенное значение имеют подходы, ориентирующиеся на модель совладания Р. Лазаруса. В результате появилась «модель поддержки и совладания со стрессом», где был добавлен социальный аспект (Cohen, 1992; Perkonigg, 1993). Согласно этой модели, социальное окружение и структура социальных отношений индивида потенциально обладают не только протективными, но и отягощающими функциями. Ниже мы обсудим все-таки в первую очередь протективные функции. По мнению многих авторов, всего можно выделить пять путей позитивного воздействия социальных отношений и поддержки.
1) Социальный эффект «щита». Этот эффект передается в плоскости (наблюдаемого) социального окружения: социальная структура отношений способствует редукции стрессовых событий и приумножению позитивных событий (uplifts, positive events), которые могут стабилизировать и даже повышать компетентность в совладании и общее состояние индивида.
2) Когнитивный эффект «щита». Предполагается (ср. также Cohen, 1992), что восприятие социальной поддержки (то есть воспринимаемая поддержка) редуцирует вероятность релевантных для стресса суждений о событиях и одновременно повышает так называемое нерелевантное, или позитивное, восприятие окружающего мира (= «benign appraisals»). Это способствует более положительной оценке объективных признаков ситуации и их субъективного значения.
3) Эффект эмоционального облегчения и буферизации. В отношении эмоциональных реакций многие исследования показывают, что уже одно знание о том, что у тебя есть близкие люди, а тем более их конкретное присутствие (von Schachter, 1959, называется «social affiliation» (социальная аффилиация)), может уменьшить эмоциональные реакции, особенно страх и неуверенность, вызванные какой-то предстоящей или как раз происходящей стрессовой ситуацией, а значит, противодействовать ей. С другой стороны, отсутствие или недостаток близких лиц и поддержки может непосредственно ослаблять общее состояние и тем самым повышать подверженность стрессам (Cohen & Wills, 1985).
4) Когнитивный эффект совладания/решения проблемы. Этот механизм воздействия влияет на когнитивный процесс «secondary appraisal» (вторичной оценки), а значит, и на выбранные при этом цели совладания и стратегии совладания. Уже одно знание, что можешь привлечь кого-то к решению определенной проблемы или посоветоваться, уже одна мысль, что близкий человек понимает проблему, может изменить представление о стрессе и возможностях совладания с ним и в этом смысле представляет собой когнитивную операцию совладания.
5) Социальное совладание/помощь в совладании. Еще один путь воздействия касается функций полученной поддержки. Можно предположить, что реально полученная поддержка — то есть помощь в совладании — обладает тремя функциями: поддержание конкретных, релевантных психологических систем совладания (например: укрепление морали, самоценности, самопродуктивности), активная поддержка в совладании со стрессом и решении проблем (например, помощь при выработке возможных решений) и прямое вмешательство в совладание (предоставление денежных сумм, снятие забот). Само по себе получение социальной поддержки, разумеется, еще не является гарантом успешного совладания со стрессом. Так, многие авторы (например, Cohen, 1992) отмечают, что необходимо уметь вчувствоваться в человека, которому тяжело, и обладать некоторым опытом в области пережитого стресса. Поддержка должна быть адекватной потребностям в адаптации и совладании, возникающим в связи с конкретной перегрузкой. Только в том случае, если эти условия выполняются, социальная поддержка действительно позитивно воздействует на результат совладания.
Объединить общие функциональные гипотезы (главный эффект / буферный эффект) с пятью специфическими гипотезами опосредования — не так уж просто, потому что эти модели имеют разную разрешающую степень. По строгому определению буферной функции (Schwarzer & Leppin, 1989) только вариант 3 (эмоциональная разрядка/буферизация) можно считать буферным эффектом; правда, если посмотреть шире и учесть процесс совладания, то отнести к буферным эффектам можно также варианты 4 и 5, поскольку при поддержке стресс преодолевается легче. В общем и целом, оба эффекта «щита» относятся к статистическому главному эффекту, так как они редуцируют стресс при его наступлении, а не модерируют его (что ожидается при буферном эффекте). Сверх этого статистический главный эффект включает в себя так называемые независимые эффекты социальной поддержки, оказываемые на общее состояние; здесь мы не говорили об этом, так как, согласно постулату этой гипотезы, они присутствуют всегда, вне зависимости от наличия или отсутствия стресса (Schwarzer & Leppin, 1989).
Пути воздействия, о которых мы говорили до сих пор, представляют прямой эффект социальной поддержки на самочувствие и здоровье, но естественно предположить, что существуют и непрямые эффекты, например опосредование через поведение совладания. Исходя из такого комплексного понимания воздействия социальной поддержки можно ожидать и комплексных взаимосвязей при возникновении психических расстройств.
Другая важная дифференциация затрагивает соотношение между стрессом и поддержкой, которые нельзя рассматривать как независимые события. Так, некоторые стрессы приводят к редукции социальной поддержки: например, теряя какого-то важного человека, теряешь также и поддержку с его стороны (Monroe & Steiner, 1986). Далее следует учитывать, что социальные отношения скрывают в себе и повышенный риск стресса, а отсюда между социальной перегрузкой и общим состоянием обнаруживаются порой более тесные связи, чем между позитивными отношениями и общим самочувствием (эффект негативности; Rook, 1992). Наиболее непосредственно может быть связано с социальными стрессами прямое предоставление поддержки, например, когда она неадекватна (нежелаемая поддержка, отсутствие позитивного отношения), или когда потребность в поддержке критикуется и дискредитируется, или когда поддержки слишком много (например, сверхпротекция) (Lettner, 1994; Lettner, Solva & Baumann, 1996).
Обобщая, можно сказать: исследование поддержки и сети, ориентированное на этиологию, отчетливо показало, что социальное окружение участвует в возникновении психических или соматических расстройств не только в форме отягощающего воздействия на индивида, но и представляет собой ресурсы, благодаря которым эффекты подобных воздействий различным образом смягчаются и блокируются. В результате возникли различные этиологические модели. Ясно, что индивида не следует рассматривать как пассивного реципиента (в этом случае позитивных) благ окружающего мира, но своим активным участием в совладании и взаимодействии со стрессом он может способствовать поддерживающим интервенциям, поступающим из окружающего мира. Эти навыки и умения, эти признаки тоже можно считать дополнительными протективными факторами при столкновениях с жизненными перегрузками, хроническими воздействиями окружающего мира и менее значительными повседневными перегрузками.

5. Регистрация стрессов, стрессовых реакций, совладания со стрессом (копинга) и социальной сети, социальной поддержки

При интерпретации данных, относящихся к стрессовому событию, важно помнить, что различные механизмы можно по-разному операционализировать; а значит, какая-то часть вариативности обусловлена вариативностью методов. Ниже мы будем говорить о методах исследования для регистрации стрессоров, стрессовых реакций, совладания и социальной сети/социальной поддержки. Из-за недостатка места в основном цитируются не оригинальные работы, а обзоры; не будем мы останавливаться и на личностных факторах, упоминаемых в разделе 4.1, так как это вышло бы за рамки нашего предмета (см. Amelang & Bartussek, 1997; Westhoff, 1993).

5.1. Регистрация стрессоров

Критические жизненные события. В середине 60-х гг. был разработан первый нормированный метод — Social Readjustment Rating Scale (SRRS) (оценочная шкала социальной реорганизации), охватывающий 43 жизненных события, к которым, как было установлено при исследовании населения, необходимо заново приспосабливаться (основной «тестирующий» вес при нормировании придается браку: 50 пунктов, разброс значений от 0 до 100; Westhoff, 1993). Определив значение по шкале, можно осуществить оценку индивидуального риска заболеть каким-либо психическим или соматическим расстройством после накопления таких событий. В результате методической критики SRRS по многим пунктам (придание значения событию теоретически не согласовано; события — отчасти следствие какого-то расстройства и т. д.), возникло почти необозримое множество инструментов; некоторые из них очень сильно привязаны к этой шкале. Методы различаются прежде всего по следующим аспектам.
1) Методические аспекты. Опросник или интервью, число зарегистрированных событий, стандартизированные формы ответов или свободное воспроизведение, временной промежуток регистрации (от нескольких месяцев до нескольких лет), критерии включения (временной промежуток, тяжесть, вид и т. д., см. п. 2).
2) Содержательные аспекты событий. Длительность; вид (утрата, приобретение; угроза, вызов и т. д.); тяжесть события; степень изменения; кумуляция событий; интенсивность стресса; озадаченность событием; события: индивидуальные или коллективные, нормативные или случайные, новые или повторные (опытность в данном событии), желательные или нежелательные, зависимые или независимые, выделяющиеся или хронические; контролируемость; смешение с психическим расстройством.
3) Аспекты оценки. Число событий (суммарные величины), значения адаптации, значения перегрузки (в целом, для отдельных сфер), жизненные сферы событий (работа, семья и т. д.), придание значения (тяжесть, длительность, степень изменения и т. д.), значения интенсивности (потеря, приобретение, ущерб и т. д.), позитивные или негативные значения изменений и т. д.
В табл. 17.3 приводятся некоторые методы (для обзора: ср. Cohen, Kessler & Gordon, 1995; Westhoff, 1993). Особенно часто используются два таких разных метода, как Life-Events- and Difficulties Schedule (LEDS) (шкала жизненных событий и трудностей), автор Brown (Cohen et al., 1995), и Мюнхенский список событий (MEL), авторы Maier-Diewald, Wittchen, Hecht и Eilert (Westhoff, 1993). LEDS базируется на полуструктурированном интервью и ориентируется на объяснение условий, сопутствующих жизненным событиям, происшедшим за последний год; они (события) не заданы, а указываются испытуемыми. MEL тоже проводится в рамках интервью, но может быть предложено испытуемым также в форме опросника собственной оценки. Он (MEL) состоит из перечня событий, которые перерабатываются спустя какое-то время (чаще всего 12 месяцев). События оцениваются по факту их наличия, интенсивности пережитого стресса, контролируемости и желательности.

Таблица 17.3. Некоторые методы регистрации стрессов (жизненные события, повседневные события, хронические перегрузки)
Методы / Авторы
Вид перегрузки
Временной отрезок
Число пунктов / шкалы
Social Readjustment Ratings Scale (SRRS) Holmes and Rahe (Westhoff, 1993)
Опросник собственной оценки
Критические жизненные события
Варьирует ретроспективно
43/1 (значение повторной адаптации)
Life-Events- and Difficulties-Schedule (шкала жизненных событий и трудностей) (LEDS) Brown and Harris (Cohen et al., 1995) Полуструктурированное интервью
Критические жизненные события, хронические перегрузки
6-12 месяцев ретроспективно
Варьирует (например, жизненная сфера)
Munchener Ereignis Liste (Мюнхенский список событий (MEL)) von Maier-Diewald, Wittchen, Hecht и Eilert (Westhoff, 1993)
Опросник собственной оценки или стандартизированное интервью
Критические жизненные события
Варьирует ретроспективно
49/4 (число, интенсивность, контролируемость, желательность)
Daily Hassels Scale (шкала ежедневных ссор); Kanner, Coyne, Schafer and Lazarus (Westhoff, 1993)
Опросник собственной оценки или стандартизированное интервью
Повседневные перегрузки
1 месяц ретроспективно
117/2 (число, выраженность перегрузки)
Daily Stress Inventory DSI; (перечень повседневных стрессов) Brantley and Jones (Kosarz, Hrabal & Traue, 1997)
Опросник собственной оценки, подведение итогов за день в дневнике (запись вечером)
Повседневные перегрузки
Варьирует ретроспективно
60/2 (число, интенсивность)
COMES / COMRES; (Perrez & Reicherts, 1989)
Дневник событий (компьютерная запись)
Повседневные перегрузки
Непосредственно после события
41 (комплексная оценка по индикаторам)
Примечания. Для всех методов приводятся указания по надежности и валидности.

Травматические события. В этой области до настоящего времени не имеется систематично разработанных методов; в отдельных случаях пользуются модифицированными шкалами жизненных событий. До сих в большинстве исследований все же изучались специфические и заведомо определенные отдельные события (опыт войны, разбойные нападения и т. д.). В некоторых работах травмы распознавались также на основании реакции исследуемого (например: «Переживали ли Вы за последний год или два года какое-то событие, которое явилось для Вас настолько тяжелым, что Вы смогли преодолеть его лишь с огромным трудом, или которое вызвало у Вас ощущение чрезмерного требования и чувство крайней беспомощности»; ср. Freedy & Dankervoet, 1995).
Повседневные перегрузки. Методы регистрации повседневных перегрузок, так же как и критических жизненных событий, можно структурировать на основе методических, содержательных и оценочных аспектов (обзор см. Cohen et al., 1995; Westhoff, 1993; см. также табл. 17.3). Наиболее известные методы, которые используются в том числе и в немецкоязычных странах, — это Daily Hassles Scale (Шкала ежедневных ссор) (другое название — Hassles and Uplifts Scale), авторы Kanner, Coyne, Schaefer и Lazarus (Westhoff, 1993), и Daily Stress Inventory (DSI) (Опросник ежедневного стресса), авторы Brantley и Jones (Cohen et al., 1995; немецкий перевод Kosarz, Hrabal & Traue, 1997). Шкала ссор охватывает 117 пунктов и содержит потенциально неприятные повседневные события (например, потеря какого-то предмета); в оригинале оценка осуществляется по трехступенчатой шкале в зависимости от того, насколько они нарушили жизнь в течение последнего месяца. Опросник ежедневного стресса состоит из 60 пунктов (например, «На меня не обращают внимания»), причем указывается, наступало ли данное событие в заданный промежуток времени (например, один день, один месяц), и если да, то какова была степень переживаемой трудности. Статистические характеристики шкалы считаются очень хорошими. В противоположность шкале ссор в опроснике ежедневного стресса меньше таких пунктов, в которых стрессоры можно перепутать со стрессовыми эмоциями. Помимо названных методов в качестве шкалы для регистрации повседневных перегрузок можно также упомянуть некоторые инструменты для регистрации совладания с перегрузкой, отчасти помогающие регистрировать и повседневные перегрузки (например, COMES / COMRES Perrez & Reicherts, 1989) (см. ниже).
Хронические перегрузки. Хронические перегрузки можно регистрировать методами, разработанными для критических жизненных событий или повседневных перегрузок, если учитывать тут же и длительность перегрузок. Плюс к этому хронические перегрузки измеряются специальными инструментами, используемыми для конкретной сферы (например, семья, работа, финансы; см. Cohen et al., 1995). Чаще всего применяются опросники собственной оценки, реже — интервью. Как правило, специфические виды перегрузок, как и другие аспекты содержательной оценки (например, длительность стресса, изменяемость и т. д.), заведомо задаются.

5.2. Регистрация стрессовых реакций

В литературе приводятся разные методы регистрации стрессовых реакций (Cohen et al., 1995). Они бывают одномерными или многомерными и могут проводиться в виде опросников собственной оценки или интервью. Содержательно они распространяются, среди прочего, на самочувствие (Solva, Baumann & Lettner, 1995), специфические стрессовые эмоции (например, гнев и т. д.), состояние здоровья (Collegium Internationale Psychiatriae Scalarum, 1996), вплоть до клинических симптомов и синдромов (например, шкалы тревоги, депрессии; Stieglitz & Baumann, 1994) или диагнозов (МКБ-10; DSM-IV). Наряду с инструментами, регистрирующими эмоциональные реакции, имеют значение и методы регистрации стрессовых реакций в других плоскостях (например, амбулаторный мониторинг физиологических и психофизиологических реакций; см. Fahrenberg & Myrtek, 1996). Для детального ознакомления см. главу 7 и соответствующие главы по классификации и диагностике нарушенных функций, паттернов функционирования и межличностных систем.

5.3. Совладание со стрессом

Методы, относящиеся к совладанию со стрессом, можно описывать по различным параметрам (обзор см. Ruger, Blomert & Forster, 1990; Westhoff, 1993; Stieglitz & Baumann, 1994; примеры методов см. в табл. 17.4).

Таблица 17.4. Некоторые немецкоязычные методы регистрации совладания со стрессом
Методы/авторы
Временной промежуток, реальность, выборка поведения
Сферы стресса
Число пунктов / шкалы
Fragebogen zur Erfassung des Umgangs mit Belastungen im Verlauf (Опросник для регистрации взаимодействия с перегрузками/ стрессами в процессе этих перегрузок/ стрессов (UBV)), (Reicherts & Perrez, 1993)
Опросник собственной оценки
Будущее: 18 гипотетических событий, повседневность
Общие
79/9 (например, пассивность, уход)
Ways of Coping Checklist (WCCL), (список видов копинга) Folkman и Lazarus (Westhoff, 1993)
Опросник собственной оценки
Прошлое: 1 реальное стрессовое событие
Общие
64/2 (например, 5-8 шкалы; копинг, ориентированный на проблему и на эмоции)
Stre?verarbeitungsfragebogen (Опросник переработки стресса (SVF))*, Jahnke, Erdmann и Kallus (Westhoff, 1993)
Опросник собственной оценки
Прошлое/настоящее: профиль реальных событий
Общие
114/19 (например, недооценка, разочарованность (Краткая версия: 6 шкал)
Fargebogen zur Erfassung der Formen der Krankheits-Bewaltigung (Опросник для регистрации форм совладания с болезнью (FEKB)), Klauer, Filipp и Ferring (Westhoff, 1993)
Опросник собственной оценки
Прошлое: реальная конкретная болезнь
Болезнь боль
64/5 (руминация [Умственная жвачка.], поиск социальной опоры, защита от угрозы, поиск информации, поиск опоры в религии)
Freiburger Fragebogen zur Krankheitsverarbeitung (Фрайбургский опросник переработки болезни (FKV)**, Mythny (Westhoff, 1993)
Опросник собственной оценки
Прошлое: реальная конкретная болезнь, событие, связанное с болезнью (например сообщение диагноза), или временной промежуток
Болезнь
142/27 (например, поиск информации, дать волю чувствам)
COMES / COMRES, (Perrez & Reicherts, 1989)
Дневник событий/стрессов (компьютерная запись)
Настоящее: реальные события за временной интервал
Общие
41/комплексная оценка по индикаторам
Примечание. Для всех методов указаны надежность и валидность.
* SVF — имеется также версия, относящаяся к ситуациям.
** FKV имеет различные версии (в том числе сокращенная версия в форме сторонней (внешней) оценки).

Приведем некоторые существенные оси измерения.
- Способ регистрации: бумага/карандаш (большинство способов); компьютерный (например, COMES / COMRES, Perrez & Reicherts, 1989, 1996; Fahrenberg & Myrtek, 1996).
- Плоскости данных: помимо регистрации психических компонентов есть также методы регистрации психофизиологических и биологических данных (Fahrenberg & Myrtek, 1996; Cohen et al., 1995).
- Источники данных: очень часто опросники собственной оценки; иногда интервью.
- Временной отрезок оценки: прошлое (особенно стрессовое событие последних 6 месяцев), настоящее (актуальная ситуация), будущее (как бы Вы себя повели?).
- Реальность стрессовой ситуации: гипотетическая стрессовая ситуация (например, совладание с перегрузками в процессе этих перегрузок (UBV), Reicherts & Perrez, 1993); лабораторные ситуации с реальными или снятыми на кинопленку стрессорами; конкретно пережитый повседневный стресс (стресс в прошлом: например, Ways of coping checklist WCCL, Folkman и Lazarux; Westhoff, 1993; стресс в настоящем: например, COMES / COMRES); «усредненная» стрессовая ситуация без какой-либо специфики (например, Опросник переработки стресса SVF, Janke, Erdmann и Kallus; см. Westhoff, 1993).
- Величина выборки поведения: Одно конкретное или гипотетическое событие (например, WSSL); профиль множества событий (например, SVF); популяция поведения (напр., систематическое самонаблюдение повседневного поведения с помощью компьютерного дневника COMES / COMRES).
- Специфичность сферы: общие стрессы (например, SVF); стресс из-за болезни или боли (например, Опросник для регистрации форм совладания с болезнью FEKB, Klauer, Filipp и Ferring; Опросник по переработке болезни FKV, Mythny; Westhoff, 1993).
- Индивидуальный или интериндивидуальный копинг. Большинство методов подразумевают индивидуальное стрессовое переживание и поведение (например, SFV, WCCL, COMES / COMRES). Для диадического стресса и соответственно совладания со стрессом у партнеров Боденманн (Bodenmann, 1995) разработал и метод лабораторного наблюдения, и опросник. Для измерения семейного стресса и совладания исследователи до сих пор сосредоточивались в основном на критических семейных событиях типа макрострессоров, причем часто опрашивались только родители. Перре, Бергер и Вильгельм (Perrez, Berger & Wilhelm, 1998) в дополнение к COMES / COMRES-методам предложили такой метод компьютерного самонаблюдения за стрессовыми переживаниями и совладанием со стрессом в семьях, при котором все члены семьи (старше 13 лет) семь раз в день по плану выборок времени и событий регистрируют с помощью компьютера признаки своего собственного и чужого поведения. Запись отражает как стрессовое событие, так и индивидуальное и интериндивидуальное совладание с ним.
- Возраст. Большинство методов предназначено для взрослых. Однако был сконструирован (Seiffge-Krenke, 1989) опросник копинга для молодых людей в возрасте от 12 до 20 лет, который основан на матрице, состоящей из восьми типичных для молодежи гипотетических проблемных ситуаций и двадцати копинг-стратегий.
- Регистрируемые признаки. В зависимости от метода регистрируются стрессоры (вид, длительность, интенсивность и т. д.), признаки оценки (контролируемость, каузальная атрибуция и т. д.), признаки стрессовых эмоций (виды эмоций, интенсивность, длительность и т. д.) и признаки совладания (типы реакций). Для форм совладания обычно имеется несколько шкал (см. табл. 17.4).
Большое число степеней свободы ясно говорит о том, что на уровень исследований влияет и дисперсия методов. До сих пор предпочтение отдавалось опросникам и интервью собственной оценки, которые в конечном счете регистрируют совладание лишь в общем и целом. В последнее время разрабатывались компьютерные методы, более точно и дифференцированно регистрирующие динамику совладания. Можно надеяться, что эти подходы дадут сильный импульс для создания теории.

5.4. Социальная сеть / социальная поддержка

Для регистрации социальных сетей и социальной поддержки в психологии существует большое количество методов (Laireiter, 1993b). Источники вариантности при операционализации социальных сетей и социальной поддержки характеризуются следующими существенными параметрами.
1) Методические аспекты. Опросники, интервью, дневники (бумага/карандаш; компьютер); письменные или графические стандартные формы (сеть); временной отрезок регистрации (прошлое, настоящее, будущее); критерии включения (см. пункт 2); методическая разработанность и качество с точки зрения теории теста.
2) Содержательные аспекты (параметры сбора данных).
2.1) Социальная сеть. Таксономия сети; критерии сети (частота контактов, роли, эмоциональное качество, перегрузка, поддержка и т. д. как индикаторы для индивида в сети); ограничение числа называемых лиц; установление структурных (например, частных групп), интеракционных (например, частота контактов, ролевая принадлежность), функциональных (поддержка, перегрузка и т. д.) признаков членов сети; оценки (например, удовлетворенность контактом).
2.2) Социальная поддержка. Компоненты понятия (ресурсы, восприятие, поведение/интеракция и т. д.); относительная ситуация (повседневность, перегрузки (стрессоры); специфические события); источники поддержки (партнеры, друзья/подруги, семья и т. д.); содержание поддержки (психологическая, инструментальная и т. д.).
До сих пор эти понятия регистрировались главным образом с помощью опросников собственной оценки; что касается сети, то здесь по причине сложности понятий общеприняты интервью. В последнее время некоторые понятия, особенно повседневная поддержка во время стресса и интеракционная сеть, измеряются адекватно понятию с помощью метода ведения дневника (Laireiter & Thiele, 1995).
- Социальные сети можно отобразить, пользуясь следующими критериями: контакт, роли, интеракции и обмен, а также их комбинации; соответственно регистрируются очень разные частные сферы индивидуальной системы отношений. Кроме того, в последнее время разрабатывались методы регистрации стрессовых отношений в зависимости от их значимости (Lettner, 1994; Lettner, Solva & Baumann, 1996). Обзор наиболее существенных методов можно найти в: Laireiter, 1993b; Baumann & Laireiter, 1995. В таблице 17.5 обобщенно приводятся самые распространенные в немецкоязычных странах методы.

Таблица 17.5. Некоторые методы регистрации социальных сетей и социальной поддержки
Методы/авторы
Понятия
Число пунктов/шкалы
Interview zum Sozialen Netzwerk und zur Sozialen Unterstutzung (Интервью социальной сети и социальной поддержки (SONET)), Baumann et al. (Westhoff, 1993)
Стандартизированное интервью
Социальная сеть ресурсы поддержки
56/-
Mannheimer Interview zur Sozialen Unterstutzung (Маннгеймское интервью социальной поддержки (MISU), Veiel (Westhoff, 1993)
Стандартизированное интервью
Сеть поддержки
38/-
Social Support Questionnaire (SSQ) (Опросник социальной поддержки; краткая версия из 6 пунктов, Sarason, Sarason, Shearin и Pierce) (Westhoff, 1993)
Опросник собственной оценки
Сеть поддержки, удовлетворенность поддержкой
12/2 (поддерживающие лица, удовлетворенность)
Beziehungs-Intervalltagebuch (Дневник интервала отношений SONET-T, Laireiter, Baumann, Reisenzien и Untner (1998))
Дневник итогов / интеракция
Интеракционная сеть
8/1
Computersiertes Interaktionstagebuch (Компьютерный дневник интеракций SONET-CT, Baumann, Thiele, Laireiter и Krebs (1996))
Дневник событий / интеракция (компьютерная запись)

<< Пред. стр.

стр. 14
(общее количество: 47)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>