<< Пред. стр.

стр. 15
(общее количество: 47)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>

Интеракционная сеть
43/-
Fragebogen zur Sozialen Unterstutzung (Опросник социальной поддержки (F-SOZU)), Sommer и Fydrich (Краткая версия SOZU-K-22) (Westhoff, 1993)
Опросник собственной оценки
Воспринимаемая поддержка
54/1 общая шкала, 6 отдельных шкал
Interpersonal Support Evaluation List (Опросник межличностной поддержки (ISEL)), Cohen и Hoberman (Laireiter, 1996); Westhoff, 1993
Опросник собственной оценки
Воспринимаемая поддержка
40/1 общая шкала, 4 отдельные шкалы
Social Support Appraisal Scale (Оценочная шкала социальной поддержки (SS-A)), Vaux (Laireiter, 1996; Westhoff, 1993)
Опросник собственной оценки
Воспринимаемая поддержка
28/1 общая шкала, 4 отдельные шкалы
Inventory of Socially Supportive Behaviors (Опросник социально поддерживающих способов поведения (ISSB)), Barrera (Laireiter, 1996); Westhoff, 1993
Опросники собственной оценки
Полученная поддержка
40/1
Примечание. Ко всем методам имеются указания о надежности и валидности.

В немецкоязычных странах чаще всего используют предложенное Бауманном и его сотрудниками Интервью социальной сети и социальной поддержки (SONET) (Laireiter, Baumann, Reisenzein, Feichtinger & Untner, 1997; Westhoff, 1993). Этот метод строится на комбинированных критериях (комбинируются ролевые, интеракционные и аффективные критерии); формально и содержательно он подтвердился в самых различных исследованиях (обзор у: Laireiter et al., 1997).
В отношении социальной поддержки методы дифференцируются прежде всего исходя из компонентов понятия (см. выше). Соответственно можно выделить методы, регистрирующие ресурсы поддержки (сети поддержки), воспринимаемую поддержку и полученную поддержку.
1) В соответствии с критериями, лежащими в основе методов анализа ресурсов, в большинстве случаев называются те лица, которые оказали бы поддержку в повседневной жизни или при не очень больших проблемах (относительное время: будущее), иногда расспрашивается также об актуально предоставленной поддержке (относительное время: настоящее). Есть несколько методов регистрации и тех лиц, которые предоставили бы поддержку при бОльших перегрузках и кризисах (относительное время: будущее). Наиболее известные в немецкоязычных странах инструменты — это Маннгеймское интервью социальной поддержки, MISU, Veiel (Westhoff, 1993), а также немецкоязычный перевод 6-пунктовой краткой формы Social Support Questionnaire SSQ (Опросник социальной поддержки), авторы Sarason, Sarason, Shearin и Pierce (Westhoff, 1993). Это достаточно хорошие психометрические инструменты, и их валидность доказана. Некоторые инструменты регистрируют также сеть поддержки при стрессах. Правда, эти способы еще не очень хорошо разработаны и обычно включаются в более комплексный метод, где наряду с этим исследуются также вид пережитых перегрузок, совладание со стрессом и полученная социальная поддержка.
2) Сравнительно много инструментов имеется для понятия «воспринимаемая поддержка», потому что его легко операционализировать, а также концептуализировать как личностную переменную. Эти методы составлены почти исключительно в виде опросников собственной оценки и, как правило, имеют отношение к повседневным стрессам или к желанию поддержки, не связанному со стрессом. Большинство из них ориентируются на два измерения: источники и содержание поддержки; правда, такого метода, при котором бы систематически учитывались оба аспекта, нет. Наиболее известные в немецкоязычных странах инструменты — это Опросник социальной поддержки (F-SOZU), авторы Sommer и Fydrich (Westhoff, 1993), в полной и краткой форме, а также перевод американского опросника Interpersonal Support Evaluation List ISEL (Опросник межличностной поддержки), авторы Cohen и Hoberman, и Social Support-Appraisal Scale SS-A (Оценочная шкала социальной поддержки), автор Vaux (оба: немецкий перевод Laireiter, 1996; Westhoff, 1993). Психометрически высокая надежность доказана прежде всего для F-SOZU и SS-A-шкалы, кроме того, можно считать, что их валидность хорошо подтверждена. Воспринимаемая поддержка при стрессах и кризисах до настоящего времени была задействована разве что изредка.
3) Полученную поддержку регистрируют иногда безотносительно перегрузки, то есть поддержку вообще, а иногда — применительно к стрессам. При этом используются методы ведения дневника или интервью и опросников. Из общих методов наиболее известен опросник собственной оценки Inventory of Socially Supportive Behaviors ISSB (опросник социально поддерживающих способов поведения), автор Barrera, все больше применяемый и в немецкоязычных странах (немецкая формулировка: Laireiter, 1996; Westhoff, 1993). Этот опросник содержит 40 пунктов и измеряет объем полученной поддержки в повседневных делах за последний месяц (например: полить цветы, присмотреть за квартирой, сходить за покупками). Из многих методов ведения дневника, измеряющих полученную поддержку в рамках интеракций, в первую очередь надо назвать дневник отношений SONET-T (Laireiter, Reisenzein, Baumann & Untner, 1998), а также компьютеризированный дневник интеракций SONET-CT (Baumann, Thiele, Laireiter & Krebs, 1996; дальнейшее развитие SONET-CT-96).
Большое значение имеют способы регистрации полученной поддержки в связи со стрессом. Это делается и в отношении повседневных перегрузок, и для критических жизненных событий. Поддержку при повседневных стрессах, как правило, регистрируют с помощью дневников (ср. Laireiter & Thiele, 1995), при критических жизненных событиях — в основном с помощью интервью, иногда применяются и опросники. Для повседневных перегрузок один из испытанных способов — это (Perrez & Reicherts, 1989, 1996) компьютеризированный дневник совладания COMES / COMRES (расширен за счет включения социальной поддержки: Perkonigg, Baumann, Reicherts & Perrez, 1993). Наиболее известный метод регистрации поддержки в связи с кризисами — интервью поддержки, автор Brown (ср. Brown, 1992), с помощью которого исследуется поддержка, полученная со стороны окружения, в преодолении тяжелых жизненных перегрузок и хронических трудностей (LEDS; см. выше), после чего осуществляется оценка на основании схемы дифференцированного кодирования.

6. Итоги

Стрессоры и совладание со стрессом тесно связаны с психическими и соматическими расстройствами. Эти связи можно расположить по меньшей мере в четырех плоскостях (Heim & Perrez, 1994).
1) Перегрузки могут быть причиной (или одной из причин) либо пусковым фактором (или одним из них) расстройств.
2) Патогенное воздействие стрессовых условий зависит от личностных признаков, от вида и способа совладания со стрессом и от признаков социального окружения (социальная сеть, социальная поддержка).
3) Отдельные психические расстройства можно понимать, среди прочего, и как характерные модальности в совладании с перегрузками; например, депрессивные расстройства содержат типичный набор признаков оценки и копинг-тенденций.
4) Психические расстройства и соматические болезни обычно сами по себе являются более или менее тяжелыми перегрузками, совладание с которыми тоже влияет на качество жизни, а иногда и на течение болезни.
Эти психофизиологические взаимосвязи представляют собой обширную область исследований, и здесь мы не будем заниматься этой темой.
Множество разрозненных данных не позволяет дать простые ответы на большинство из поставленных вопросов; однако вырисовываются некоторые тенденции развития, что мы и пытались показать, и поэтому концепции стресса и копинга можно считать важными категориями для этиологии, или анализа условий возникновения, расстройств; эти подходы имеют значение и для интервенции.

7. Литература

Amelang, M. & Bartussek, D. (1997). Differentielle Psychologie und Personlichkeitsforschung (4. Aufl.). Stuttgart: Kohlhammer.
American Psychiatric Association (APA).(1996). Diagnostisches und Statistisches Manual psychischer Storungen DSM-IV. [dt. Bearbeitung und Einleitung von H. Sa?, H.-U. Wittchen & M. Zaudig]. Gottingen: Hogrefe.
Baumann, U. & Laireiter, A. (1995). Individualdiagnostik interpersonaler Beziehungen. In K. Pawlik & M. Amelang (Hrsg.), Enzyklopadie der Psychologie: Grundlagen und Methoden der Differentiellen Psychologie (Band 1, S. 609-643). Gottingen: Hogrefe.
Baumann, U., Thiele, C. Laireiter, A.-R. & Krebs, A. (1996). Computer-assisted diary on social interactions, social relationships, social support and interpersonal strain. In J. Fahrenberg & M. Myrtek (Eds.), Ambulatory assessment: Computer-assisted psychological and psychophysiological methods in monitoring and field studies (pp. 69-84). Seattle; Toronto: Hogrefe & Huber Publishers.
Bebbington, P. (1996). The economic significance of social factors influencing the outcome of schizophrenia. In M. Moscarelli, A. Rupp & N. Sartorius (Eds.), Handbook of mental health economics and halth policy. Volume 1: Schizophrenia (pp. 65-78). Chichester: Wiley.
Becker, P. (1995). Seelische Gesundheit und Verhaltenskontrolle. Gottingen: Hogrefe.
Birbaumer, N. & Schmidt, R. F. (1996). Biologische Psychologie (3. Aufl.). Berlin: Springer.
Bodenmann, G. (1995). Bewaltigung von Stre? in Partnerschaften. Fribourg; Bern: Universitatsverlag/Huber.
Booth-Kewley, S. & Friedman, H. S. (1987). Psychological predictors of heart disease: A quantitative review. Psychological Bulletin, 101, 343-362.
Brown, G. W. (1992). Social support: An investigator-based approach. In H. O. F. Veiel & U. Baumann (Eds.), The meaning and measurement of social support (pp. 235-258). Washington DC: Hemisphere.
Brown, G. W. & Harris, T. (1978). Social origin of depression. A study of psychiatric disorder in women. London: Tavistock.
Cohen, S. (1992). Stress, social support, and disorder. In H. O. F. Veiel & U. Baumann (Eds.), The meaning and measurement of social support (pp. 109-124). Washington DC: Hemisphere.
Cohen, S., Kessler, R. C. & Gordon, L. U. (Eds.). (1995). Measuring stress. A guide for health and social scientists. New York; Oxford: Oxford University Press.
Cohen, S. & Wills, T. A. (1985). Stress, social support, and the buffering hypothesis. Psychological Bulletin, 98, 310-357.
Collegium Internationale Psychiatriae Scalarum (Hrsg.). (1996). Internationale Skalen fur Psychiatrie (4. Aufl.). Gottingen: Beltz-Test.
Cutrona, C. E. & Russell, D. W. (1990). Types of social support and specific stress: Toward a theory of optimal matching. In I. G. Sarason, B. R. Sarason & G. R. Pierce (Eds.), Social support: An interactional view (pp. 319-366). New York: Wiley.
Debus, G., Erdmann, G. & Kallus, K. W. (Hrsg.), Biopsychologie von Stre? und emotionalen Reaktionen. Gottingen: Hogrefe.
Edelmann, R. J. (1992). Anxiety — Theory, research and intervention in clinical and health psychology. New York: Wiley.
Endler, N. S. & Edwards, J. (1982). Stress and personality. In L. Goldberg & S. Breznitz (Eds.), Handbook of stress (pp. 36-48). New York; London: The Free Press / Collier Macmillan Publishers.
Eriksen, C. W. (1951). Some implications for TAT Interpretation arising from need and perception experiments. Journal of Personality, 19, 282-288.
Fahrenberg,J. & Myrtek, M. (Eds.). (1996). Ambulatory assessment. Computer-assisted psychological and psychophysiological methods in monitoring and field studies. Seattle: Hogrefe & Huber Publishers.
Fiedler, P. (1995). Personlichkeitsstorungen. Weinheim: Beltz Psychologie Verlags Union.
Filipp, S. H. (Hrsg.).(1990). Kritische Lebensereignisse (2. Aufl.). Weinheim: Beltz Psychologie Verlags Union.
Filipp, S. H. & Braukmann, W. (1990). Verfahren zur Erfassung kritischer Lebensereignisse: Eine Ubersicht. In S. H. Filipp (Hrsg.), Kritische Lebensereignisse (2. Aufl., S. 92-103). Weinheim: Beltz Psychologie Verlags Union.
Foa, E. B. & Meadows, E. A. (1997). Psychosocial treatments for post-traumatic stress disorder: A critical review. Annual Review of Psychology, 47, 449-480.
Folkman, S. & Lazarus, R. S. (1988). Coping as a mediator of emotion. Journal of Personality and Social Psychology, 54, 466-475.
Freedy, J. R. & Donkervoet, J. C. (1995). Traumatic stress: An overview of the field. In J. R. Freedy & S. E. Hobfoll (Eds.), Traumatic stress. From theory to practice (pp. 3-28). New York: Plenum.
Freedy, J. R. & Hobfoll, S. E. (Eds.). (1995). Traumatic stress. From theory topractice. New York: Plenum.
Freud, A. (1936/ 1964). Das Ich und die Abwehrmechanismen. Munchen: Kindler (Erstveroffentlichung, 1936).
Frijda, N. H. (1987). The emotions. Cambridge; Paris: Cambridge University Press/Ed. de la maison des sciences de l'homme.
Gilbert, P. (1992). Depression: The evolution of powerlessness. Hove: L. Erlbaum Associates Ltd.
Goldberger, L. & Breznitz, S. (Eds.). (1993). Handbook of stress. Theoretical and clinical Aspects (2nd ed.). New York: The Free Press.
Goodyear, I. (1994). Les evenements existentiels dans l'enfance et l'adolescence. In M. Bolognini, B. Plancherel, R. Nunez & W. Bettschart (Eds.), Preadolescence. Theorie, recherche et clinique (S. 89-106). Paris: ESF editeur.
Haan, N. (1977). Coping and defending. Process of self-environment organization. New York: Academic Press.
Heim, E. & Perrez, M. (Hrsg.). (1994). Krankheitsverarbeitung. Jahrbuch der Medizinischen Psychologie 10. Gottingen: Hogrefe.
Henderson, A. S. (1992). Social support and depression. In H. O. F. Veiel & U. Baumann (Eds.), The meaning and measurement of social support (pp. 85-92). Washington DC: Hemisphere.
Holahan, C. J., Moos, R. H. & Schaefer, J. A. (1996). Coping, stress-resistance and growth: Conceptualizing adaptive functioning. In M. Zeidner & N. Endler (Eds.), Handbook of coping. Theory, research, applications (pp. 24-43). New York: Wiley.
Johnson, J. H. (1986). Life events as stressors in childhood and adolescence. Newbury Park: Sage.
Kaiser, S. & Scherer, K. R. (in press). Models of «normal» emotions applied to facial and vocal expression in clinical disorders. In W. F. Flack & J. D. Lavid (Eds.), Emotions in Psychopathology. New York: Oxford Press.
Kanner, A. D., Coyne, J. C, Schaefer, C. & Lazarus, R. S. (1981). Comparison of two modes of stress measurement: Daily hasseis and uplifts versus major life events. Journal of Behavioral Medicine, 4, 1-39.
Katschnig, H. (Hrsg.). (1980). Sozialer Stre? und psychische Erkrankung. Munchen: Urban & Schwarzenberg.
Kessler, R. C. (1997). The effects of stressful life events on depression. Annual Review of Psychology, 48, 191-214.
Kobasa, S. C. (1979). Stressful life events, personality, and health: An inquiry into hardiness. Journal of Personality and Social Psychology, 37, 1-11.
Kohlmann, C.-W. (1997). Personlichkeit und Emotionsregulation. Defensive Bewaltigung von Angst und Stre?. Bern: Hans Huber.
Kohn, P. M., Lafreniere, K. & Gurevich, M. (1991). Hassles, health, and personality. Journal of Personality and Social Psychology, 61, 478-482.
Kosarz, P., Hrabal, V. & Traue, H. S. (1997). Ein Symptom- und Stre?tagebuch fur Patienten mit chronisch-entzundlichen Darmerkrankungen. In P. Kosarz & H. C. Traue (Hrsg.), Psychosomatik chronisch-entzundlicher Darmerkrankungen (S. 143-157). Bern: Hans Huber.
Krohne, H. W. (1993). Vigilance and cognitive avoidance as concepts in coping research. In H. W. Krohne (Ed.), Attention and avoidance (pp. 19-50). Seattle: Hogrefe & Huber Publishers.
Krohne, H. W. (1996). Angst und Angstbewaltigung. Stuttgart: Kohlhammer.
Krohne, H. W., Fuchs, J. & Slangen, K. (1994). Operativer Stre? und seine Bewaltigung. Zeitschrift fur Gesundheitspsychologie, 2, 155-175.
Laireiter, A.-R. (Hrsg.). (1993a). Soziales Netzwerk und Soziale Unterstutzung: Konzepte, Methoden und Befunde. Bern: Huber.
Laireiter, A.-R. (1993b). Begriffe und Methoden der Netzwerk- und Unterstutzungsforschung. In A.-R. Laireiter (Hrsg.), Soziales Netzwerk und Soziale Unterstutzung: Konzepte, Methoden und Befunde (S. 15-44). Bern: Huber.
Laireiter, A.-R. (1996). Skalen Soziale Unterstutzung SSU. Testmanual. Modling: Schuhfried.
Laireiter, A.-R. & Baumann, U. (1988). Klinisch-psychologische Soziodiagnostik: Protektive Variablen und soziale Anpassung. Diagnostica, 34, 190-226.
Laireiter, A.-R. & Baumann, U. (1992). Network structures and support functions — Theoretical and empirical analyses. In H. O. F. Veiel & U. Baumann (Eds.), The meaning and measurement of social support (pp. 33-55). Washington DC: Hemisphere.
Laireiter, A.-R., Baumann, U., Reisenzein, E. & Untner, A. (1997). An instrument to assess everyday social relationships: The interval-diary «SONET-T». Swiss Journal of Psychology, 56, 217-238.
Laireiter, A.-R., Baumann, U., Feichtinger, L & Reisenzein, E. & Untner, A. (1997). Interview und Fragebogen zum Sozialen Netzwerk und zur Sozialen Unterstutzung SONET. Rehabilitation, 36, 15-30.
Laireiter, A.-R. & Thiele, C. (1995). Psychologische Soziodiagnostik: Tagebuchverfahren zur Erfassung sozialer Beziehungen, sozialer Interaktionen und Sozialer Unterstutzung. Zeitschrift fur Differentielle und Diagnostische Psychologie, 16, 125-151.
Laux, L. & Weber, H. (1990). Bewaltigung von Emotionen. In K. R. Scherer (Hrsg.), Psychologie der Emotion (S. 560-629). Gottingen: Hogrefe.
Laux, L & Schutz, A. (1996). Stre?bewaltigungund Wohlbefinden in der Familie. Stuttgart: Kohlhammer.
Lazarus, R. S. (1966). Psychological stress and the coping process. New York: McGraw Hill.
Lazarus, R. S. (1991). Emotion and adaptation. New York; Oxford: Oxford University Press.
Lazarus, R. S. & Folkman, S. (1984). Stress, appraisal, and coping. New York: Springer.
Lazarus, R. S. & Launier, R. (1981). Stre?bezogene Transaktionen zwischen Person und Umwelt. In R. Nitsch (Hrsg.), Stre?: Theorien, Untersuchungen, Ma?nahmen (S. 213-259). Bern: Huber.
Leff, J. (1996). Working with families of Schizophrenic patients: Effects on clinical and social outcomes. In M. Moscarelli, A. Rupp & N. Sartorius (Eds.), Handbook of mental health economics and health policy. Volume 1: Schizophrenia (pp. 261-270). Chichester: Wiley.
Lettner, K. (1994). Negative Aspekte sozialer Beziehungen und sozialer Unterstutzung. Unveroff. Diss., Salzburg: Paris-Lodron-Universitat.
Lettner, K., Solva, M. & Baumann, U. (1996). Die Bedeutung positiver und negativer Aspekte sozialer Beziehungen fur das Wohlbefinden. Zeitschrift fur Differentielle und Diagnostische Psychologie, 17, 170-186.
Maddi, S. R. (1990). Issues and interventions in stress mastery. In H. S. Friedman (Ed.), Personality and disease (pp. 121 -154). New York: Wiley.
McKenna, P. J. (1994). Schizophrenia and related syndromes. Oxford: Oxford University Press.
Miller, S. M. (1987). Monitoring and blunting: Validation of a questionnaire to assess styles of informationseeking under threat. Journal of Personality and Social Psychology, 52, 345-353.
Miller, S. M. (1989). Cognitive informational styles in the process of coping with theat and frustration. Advances in Behaviour Research and Therapy, 11, 223-234.
Miller, S. M., Brody, D. S. & Summerton, J. (1988). Styles of coping with threat: Implications for health. Journal of Personality and Social Psychology, 54, 142-148.
Monroe, S. M. & Johnson, S. L. (1992). Social support, depression, and other mental disorders: In Retrospect and toward future prospects. In H. O. F. Veiel & U. Baumann (Eds.), The meaning and measurement of social support (pp. 93-103). New York: Hemisphere.
Nitsch, J. R. (1981). Zur Gegenstandsbestimmung der Stre?forschung. In J. R. Nitsch (Hrsg.), Stre?. Theorien, Untersuchungen, Massnahmen (S. 29-51). Bern: Hans Huber.
Nusko, G. (1986). Coping. Bewaltigungsstrategien des Ich im Zusammenhang von Kontext-, Person- und Situationsmerkmalen. Frankfurt a. M.: Peter Lang.
Pearlin, L. I. (1982). The social contexts of stress. In L Goldberger & S. Breznitz (Eds.), Handbook of stress. Theoretical and clinical aspects (pp. 367-379). New York: The Free Press.
Perkonigg, A. (1993). Soziale Unterstutzung und Belastungsverarbeitung: Ein Modell zur Verknupfung der Konzepte und Analysen von Unterstutzungsprozessen. In A.-R. Laireiter (Hrsg.), Soziales Netzwerk und Soziale Unterstutzung. Konzepte, Methoden und Befunde (S. 115-127). Bern: Hans Huber.
Perkonigg, A., Baumann, U., Reicherts, M. & Perrez, M. (1993). Soziale Unterstutzung und Belastungsverarbeitung: Eine Untersuchung mit computergestutzter Selbstbeobachtung. In A.-R. Laireiter (Hrsg.), Soziales Netzwerk und Soziale Unterstutzung. Konzepte, Methoden und Befunde (S. 128— 140). Bern: Hans Huber.
Perrez, M. (1988). Belastungsverarbeitung bei neurotisch und endogen Depressiven. Psychotherapie, Psychosomatik, Medizinische Psychologie, 38, 59-66.
Perrez, M., Berger, R. & Wilhelm, P. (1998). Die Erfassung von Belastungserleben und Belastungsverarbeitung in der Familie: Self-Monitoring als neuer Ansatz. Psychologie in Erziehung und Unterricht, 1, 19-35.
Perrez, M. & Matathia, R. (1993). Differentielle Effekte des Bewaltigungsverhaltens und seelische Gesundheit. Zeitschrift fur Gesundheitspsychologie, 1, 235-253.
Perrez, M. & Reicherts, M. (1989). Belastungsverarbeitung: Computerunterstutzte Selbstbeobachtung im Feld. Zeitschrift fur Differentielle und Diagnostische Psychologie, 10, 129-139.
Perrez, M. & Reicherts, M. (1992). Stress, coping, and health. A Situation-behavior approach. Theory, methods, applications. Seattle: Hogrefe & Huber Publishers.
Perrez, M. & Reicherts, M. (1996). A Computer-assisted self-monitoring procedure for assessing stress-related behavior under real life conditions. In J. Fahrenberg & M. Myrtek (Eds.), Ambulatory assessment: Computer-assisted psychological and psychophysiological methods in monitoring and field studies (pp. 51-67). Seattle; Toronto: Hogrefe & Huber Publishers.
Plancherel, B. (1998). Le stress des evenements existentiels et des tracas quotidiens et son impact sur la sante des adolescents. Fribourg: Editions universitaires.
Plancherei, B., Bolognini, M. & Nunez, R. (1994). L'hypothese de l'effet buffer E la preadolescence. In M. Bolognini, B. Plancherei, R. Nunez & W. Bettschart (Eds.), Preadolescence. Theorie, recherche et clinique (S. 159-172). Paris: ESF editeur.
Reicherts, M. (1988). Diagnostik der Belastungsverarbeitung. Fribourg; Bern: Universitatsverlag; Hans Huber.
Reicherts, M. (1998). Regles cognitivo-comportementales. Bases theoriques et methodologiques. Developpement et fondation empirique d'un systeme de regles pour la maetrise du stress. Fribourg: Editions universitaires.
Reicherts, M., Kaeslin, S., Scheurer, F., Fleischhauer, J. & Perrez, M. (1987). Belastungsverarbeitung bei endogen Depressiven. Zeitschrift fur Klinische Psychologie, Psychopathologie und Psychotherapie, 35, 197-210.
Reicherts, M. & Perrez, M. (1993). Fragebogen zum Umgang mit Belastungen im Verlauf UBV. Bern: Hans Huber.
Rohrle, B. (1994). Soziale Netzwerke und Soziale Unterstutzung. Weinheim: Beltz Psychologie Verlags Union.
Rook, K. S. (1992). Detrimental aspects of social relationships: Tacking stock of an emerging literature. In H. O. F. Veiel & U. Baumann (Eds.), The meaning and measurement of social support (pp. 157— 170). Washington DC: Hemisphere.
Ruger, U., Blomert, A. F. & Forster, W. (1990). Coping. Theoretische Konzepte, Forschungsansatze, Me?instrumente zur Krankheitsbewaltigung. Gottingen: Verlag fur Medizinische Psychologie, Vandenhoeck & Ruprecht.
Saigh, P. A. (Hrsg.). (1995). Posttraumatische Belastungsstorung. Bern: Hans Huber.
Sarason, B. R., Sarason, I. G. & Gurung, R. A. R. (1997). Close personal relationships and health outcomes: A key to the role of social support. In S. Duck (Ed.), Handbook of personal relationships. theory, research and interventions (2nd ed., pp. 547-574). Chichester: Wiley.
Schachter, S. (1959). The psychology of affiliation. Palo Alto CA: Stanford University Press.
Schenk, M (1984). Soziale Netzwerke und Kommunikation. Tubingen: Mohr.
Scherer, K. R. (1988). Criteria for emotion-antecedent appraisal: A review. In V. Hamilton, G. H. Bower & N. H. Frijda (Eds.), Cognitive perspectives on emotion and motivation (pp. 89-126). Dodrecht: Nijhoff.
Scherer, K. R. (1993). Studying the emotion-antecedent appraisal process: An expert system approach. Cognition and Emotion, 7, 325-355.
Schwarzer, R. (1993). Stre?, Angst und Handlungsregulation. Stuttgart: Kohlhammer.
Schwarzer, R. & Leppin, A. (1989). Sozialer Ruckhalt und Gesundheit: Eine Meta-Analyse. Gottingen: Hogrefe.
Schwenkmezger, P. & Hank, P. (1995). Arger, Argerausdruck und Blutdruckverhalten: Ergebnisse einer kombinierten experimentellen und feldexperimentellen Untersuchung. Zeitschrift fur Gesundheitspsychologie, 3, 39-58.
Seiffge-Krenke, I. (1989). Bewaltigung alltaglicher Problemsituationen: Ein Coping-Fragebogen fur Jugendliche. Zeitschrift fur Differentielle und Diagnostische Psychologie, 10, 201-220.
Selye, H. (1986). History and present status of the stress concept. In L. Goldberger & S. Breznitz (Eds.), Handbook of stress. Theoretical and clinical aspects (pp. 7-17). New York: The Free Press.
Stieglitz, R. D. & Baumann, U. (Hrsg.). (1994). Psychodiagnostik psychischer Storungen. Stuttgart: Enke.
Thoits, P. A. (1983). Dimensions of life events that influence psychological distress: An evaluation and synthesis of the literature. In H. B. Kaplan (Ed.), Psychological stress. Trends in theory and research (pp. 33-103). New York: Academic Press.
Veiel, H. O. F. & Baumann, U. (Eds.). (1992). The meaning and measurement of social support. New York: Hemisphere.
Veiel, H. O. F. & Ihle, M. (1993). Das Copingkonzept und das Unterstutzungskonzept: Ein Strukturvergleich. In A.-R. Laireiter (Hrsg.), Soziales Netzwerk und Soziale Unterstutzung: Konzepte, Methoden und Befunde (S. 55-65). Bern: Huber.
Vollrath, M. (1997). Stre?bewaltigung und Personlichkeit. Swiss Journal of Psychology, 56, 3-19.
Westhoff, G. (Hrsg.). (1993). Handbuch psychosozialer Me?instrumente. Gottingen: Hogrefe.


Раздел V. Интервенция: общие положения


Глава 18. Систематика клинико-психологической интервенции
Майнрад Перре, Урс Бауманн

1. Методы психологической интервенции

Психологию и медицину можно различать по их важнейшим прикладным сферам — сферам интервенции; главным критерием при этом является тип используемых средств. Если в медицине воздействие осуществляется прежде всего медикаментозными, хирургическими, физическими и т. д. методами, то психологическая интервенция характеризуется применением психологических средств. Психологические средства применяются тогда, когда нужно достичь кратковременных или длительных изменений путем воздействия на эмоции и поведение. На сегодняшний день внутри психологии мы выделяем обычно три группы методов интервенции, примыкающие к трем большим прикладным сферам: психологии труда и организационной психологии, педагогической психологии и клинической психологии (ср. рис. 18.1); иногда они пересекаются друг с другом. В зависимости от разрешающей степени можно определить и другие сферы интервенции с принадлежащими к ним методами, например нейропсихологическая интервенция, психологическая интервенция в судебной сфере и т. д.


Рис. 18.1. Систематика методов интервенции

В рамках психологии труда и организационной психологии в последние десятилетия было предложено множество методов интервенции, ныне широко используемых психологами-практиками, например метод «дискуссионного тренинга» (Greif, 1976), который был разработан и оценен в контексте психологии труда и организационной психологии, или так называемый «партиципативный производственный менеджмент» (Kleinbeck & Schmidt, 1990) — концепция управления, основанная на строго определенных принципах действия, являющихся предметом экспериментальной оценки. Множество других методов возникло в целях улучшения социальных и коммуникативных способностей или для повышения креативности (ср., например, Argyle's «Social Skills at work», 1987). В контексте педагогической психологии апробировались, в частности, учебные методы, например научение, направленное на достижение цели («mastery-learning»), которое вырабатывает принципы действия, необходимого для организации оптимальных индивидуальных условий научения (Ingenkamp, 1979); или программы развития мышления у детей (ср. Klauer, 1989; Hager, Elsner & Hubner, 1995). Наиболее широкий и трудный для обзора спектр методов интервенции — это сфера методов клинико-психологической интервенции.

2. Методы клинико-психологической интервенции

Методы клинико-психологической интервенции представляют собой частное множество методов психологической интервенции. Их некоторые характеристики представлены в табл. 18.1.

Таблица 18.1. Клинико-психологическая интервенция
Основные характеристики интервенции
(1) Выбор средств
Психологические средства, точка приложения которых — эмоции и поведение; они осуществляются в социальной интеракции между помогающим и тем, кто ищет помощи
(2) Функции интервенции
Социальная гигиена и профилактика, лечение/терапия (в том числе психотерапия), реабилитация. Функции связаны со здоровьем и расстройствами/болезнями (психическими и соматическими)
Дополнительные характеристики
(3) Целевая ориентация процессов
Для достижения изменений
(4) Теоретическое обоснование
Посредством теорий психологии
(5) Оценка
Экспериментальная проверка (особенно — проверка эффективности)
(6) Профессионализм действий


(1) Выбор средств, (2) специфические функции интервенции, (3) целевая ориентация, (4) теоретическое обоснование, (5) экспериментальная оценка и (6) профессионализм действий. Признаки (1), (3), (4), (5) и (6) присущи и другим научно обоснованным методам психологической интервенции, а признак (2) существенно выделяет среди них методы клинико-психологической интервенции.

2.1. Выбор средств

Первый критерий разграничения — это специфический выбор средств или методов. Типичные психологические средства — например, беседа, тренинг или межличностные отношения как факторы влияния — всегда имеют точку приложения в эмоциях и поведении и совершаются в социальной интеракции между помогающим и тем, кто ищет помощи.
Итак, сущность психологической интервенции не в том, чтобы вызвать изменение психических характеристик и процессов — как можно бы было сперва предположить, — а в том, что влияние производится психологическими средствами. Ориентировать их можно и на изменение соматического состояния. Например, высокое кровяное давление — явление прежде всего соматическое; но в той мере, насколько оно обусловлено еще и психически, его можно, при известных условиях, успешно лечить средствами клинико-психологической интервенции. Тем не менее из этого не следует, что при соматических проблемах психологические интервенции показаны лишь тогда, когда эти проблемы вызваны психическими причинами. Даже такие феномены поведения, которые определяются генетическими или церебральными факторами, иной раз доступны психологическому влиянию, как это показывают примеры психологического тренинга у лиц с нарушениями умственного развития или у гиперактивных детей.
С древнейших времен психологические средства привлекались для профилактического или лечебного воздействия на людей. Так, уже в античности делались попытки лечить меланхолию с помощью музыки и танцев. Экзорцизм тоже можно понимать как донаучный ритуал, совершаемый для устранения психических проблем (ср. Ernst, 1989). В XVIII веке существовала широкая волна психопрофилактики, или «душевной диететики» (ср. Moritz, 1783). Научное развитие психотерапии в смысле современной психологии начинается в последнем столетии, с Зигмунда Фрейда (1856-1939) и учеников Вундта — Лайтнера Уитмера (1867-1956) и Эмиля Крепелина (1856-1926) (см. главу 1).
В Европе Зигмунд Фрейд наряду с Крепелином (который как психиатр тоже обязан своему учителю Вильгельму Вундту и Лейпцигской лаборатории) пробил историческую брешь для психологической интерпретации и лечения психических расстройств. Фрейд, в некотором роде двигаясь «против течения» — против психиатрических школ своего времени, — предпринял последовательную попытку объяснить этиологию и лечение психических расстройств главным образом на психологической основе.

2.2. Функции клинико-психологической интервенции

Методы клинико-психологической интервенции можно отграничить от методов, принятых в педагогической психологии, психологии труда и организационной психологии, если обозначить специальные функции интервенции. Важнейшими из них на сегодняшний день считаются (1) гигиеническая и профилактическая функция, (2) лечение/терапия (в том числе психотерапия) и (3) функция реабилитации.
- Функция гигиены и профилактики. Эти две функции трудно четко разграничить. Функция гигиены представляет масштабные санитарные мероприятия и способствует психическому, физическому и социальному здоровью. Сегодня ее относят иногда к сфере «психология здоровья»; кроме того, она укладывается в более широкие рамки общественного здоровья (Public Health), а также частной сферы здравоохранения (ср. главу 19). Функция профилактики — это те методы и стратегии интервенции, которые помогают предотвратить расстройства, в то время как гигиена направлена на сохранение и укрепление здоровья. Профилактические мероприятия призваны снизить показатели заболеваемости. Профилактические мероприятия могут быть специфическими, то есть ориентироваться на конкретные расстройства (например, токсикоманию), или неспецифическими, способствующими душевному здоровью вообще. К функции профилактики мы относим и кризисную интервенцию, так как она помогает адаптироваться в трудных, критических жизненных ситуациях и тем самым предотвратить возникновение расстройств (ср. главу 21).
- Функция лечения/терапии (в том числе психотерапии). Цель этой функции — терапия расстройств и тем самым снижение числа заболеваний. С точки зрения административного здравоохранения имеются в виду расстройства, обладающие характеристиками болезни и поэтому требующие лечения. Используемое иногда понятие «психотерапия» охватывает только часть этой функции (см. также рис. 3), так как в него не входит лечение нарушений основных психических функций, например тренинг памяти после нейрохирургического вмешательства. Понятие психотерапии относится к частному множеству этой функции интервенции и касается терапии нарушенных психических паттернов функционирования и воздействия на нарушения, возникающие в интериндивидуальной плоскости. Итак, все интервенции, которые можно подвести под эту функцию, мы рассматриваем как терапевтические и используем для этого главное понятие — «терапия».
- Функция реабилитации. В самом широком смысле, цель реабилитации — помочь человеку заново в полном объеме включиться в работу, социальную сферу и общество, после того как появилось расстройство либо болезнь или если имеется физическая либо умственная недостаточность (Badura & Lehmann, 1988). Благодаря этому долговременные последствия какого-то расстройства или болезни должны быть либо (1) предотвращены, либо (2) — при хронических, неизлечимых расстройствах — смягчены или сведены к минимуму. Реабилитационные мероприятия тоже могут снизить частоту заболеваний (ср. главу 23). Еще одна функция реабилитации — предотвращение рецидивов, и в этом смысле она включает в себя также и профилактику.
Профилактика, терапия/психотерапия и реабилитация соответствуют по времени предупреждению, развитию и лечению расстройств, включая возвращение в привычную социальную среду. Каплан (Caplan, 1964) называет эти функции первичной, вторичной и третичной профилактикой. Мы предпочитаем использовать понятие «профилактика» только для обозначения первичной профилактики, а для двух других использовать понятия «лечение» и «реабилитация».
При всех функциях (гигиена и профилактика, терапия/психотерапия и реабилитация) первоочередной целью воздействия может быть или непосредственно психическая сфера, или опосредованно — соматическая (см. раздел 2.3). Последнее имеет место, например, тогда, когда посредством профилактической интервенции необходимо улучшить «здоровое поведение», чтобы снизить риск сердечных заболеваний. Влиять при этом можно непосредственно на тенденции эмоций и поведения, имея опосредованную цель — снижение риска соматических заболеваний.

2.3. Целевая ориентация

В методе ясно изложены цели, для которых его следует применять; благодаря этому он образует основу для структурируемых и ориентированных на цель процессов интервенции. Методы могут быть частью некого множества или системы методических правил, которые в виде пакета применяются для достижения отдаленных целей, или макрорезультатов (ср. главу 22). Отдельные терапевтические техники, такие как «проявление эмпатии», «фокусировка» или упражнение для релаксации, предназначены для достижения конкретных ближних целей, или микрорезультатов. Именно глобальные отдаленные цели формулируются в различных терапевтических подходах на самых различных уровнях абстракции: начиная от (квази)теоретических понятий, значение которых определяется главным образом какой-то теорией, до понятий диспозиции и, наконец, формулировок на языке наблюдения, где цели определяются в понятиях измеримого поведения (ср. Perrez, 1976). Границы между различными типами понятий скорее расплывчатые, чем четкие. Конкретные сформулированные в понятиях наблюдения цели являются предпосылкой для регуляции конкретных терапевтических действий (ср. табл. 18.2). Психологические средства — которые и определяют методы клинико-психологической интервенции, — должны быть четко соотнесены с целями. В этой связи все бОльшую — хотя и не бесспорную — роль играет так называемая «стандартизация» методов (ср. Huber, 1991; Grawe, 1997).

Таблица 18.2. Классификация терапевтических целей
Содержание описывается в:
теоретических или квазитеоретических понятиях
понятиях диспозиции
понятиях наблюдения
Направление изменения






Формируются:
Сила Я, интеграция Оно, Я и Сверх-Я, индивидуация, хорошо функционирующая личность, самоконтроль и т. д.
Способность к позитивной аутокоммуникации. Способность к эмпатии в партнерских отношениях, способность к контролированию гнева
В ролевой игре высказать начальнику свои потребности, самоэксплорация в терапевтической ситуации, адекватная реатрибуция, релаксация и т. д.
Снижаются:
Несоответствие Я-концепции и идеального образа Я, сопротивление, ошибки в переработке информации и т. д.
Мания, тревога, склонность к определенному поведению избегания
Проявление тревоги в терапевтической беседе, разговоры об экстернальном во время терапевтического сеанса, количество сигарет в день

2.4. Теоретическое обоснование

Научно обоснованные методы клинико-психологической интервенции теоретически соотнесены с рациональным содержанием психологии и соответствующими смежными науками (ср. Baumann, 1996). Под рациональным содержанием какой-то научной дисциплины мы понимаем те теории, гипотезы, эмпирические методы исследования и эмпирические данные, которые в данный момент времени принимаются или обсуждаются соответствующими «научными сообществами» («Scientific community»). Какого рода может быть это логическое отношение технологического знания к фундаментальному знанию — разъясняется в главе по теории науки (см. главу 4). Данный критерий отличает методы клинико-психологической интервенции от множества других методов, которые могут иметь те же функции, но их обоснование базируется на концепциях обыденной психологии (т. е. ненаучных) или на частном опыте.

2.5. Оценка: эмпирическая проверка (особенно проверка эффективности)

Методы клинико-психологической интервенции требуют эмпирической проверки в отношении двух пунктов: (1) теории, как упоминается в разделе 2.4, можно считать подтвержденными только в том случае, если они прошли эмпирическую проверку. В этом смысле методы клинико-психологической интервенции нуждаются в эмпирически проверенных теориях, объясняющих их эффективность; (2) интервенции являются этически и научно оправданными лишь в том случае, если проводилась эмпирическая проверка их эффективности. В конечном итоге, методы интервенции легитимны даже при недостаточном теоретическом обосновании, но при достаточной проверке их эффективности (ср. симптоматическое лечение). Таким образом, для любого метода интервенции первоочередное значение имеет эмпирическая проверка эффективности. Как будет показано в главе 20, вопрос о проверке эффективности дискутируется в рамках оценки в целом. Помимо проверки эффективности, которая стоит на первом месте, оценивается еще рентабельность (затраты—польза или затраты—результат) и учитывается оценка пациента. Субъективная очевидность — еще не доказательство эффективности; необходимы испытанные методы, разработанные в научном исследовании психотерапии и подходящие для этой цели (ср. здесь также главу 4).

2.6. Профессиональные действия

Процессы изменения, которыми занимается клиническая психология (вызывая их, сопровождая и оценивая), реализуются специалистами-психологами в определенных профессиональных рамках (ср. здесь Strotzka, 1975). Это означает, что вышеупомянутые функции выполняются лицами, получившими в ходе образования, специализации и повышения квалификации специфическую компетентность (см. главу 19), и их профессиональная деятельность должна быть официально легитимной (название профессии, допуски и т. д.).

2.7. Клинико-психологическая интервенция как часть лечения в целом

Как говорилось в разделе 1, клинико-психологическая интервенция укладывается в более широкие рамки интервенции вообще, причем разграничение форм интервенции отчасти обосновано эмпирически, а отчасти — соответственно профессиональному статусу (например, медики занимаются преимущественно медикаментозной терапией, психологи — психотерапией). В сфере психических расстройств предусматриваются, согласно основным принципам здравоохранения (см. главу 19), комплексные интервенции, куда входят помимо клинико-психологической интервенции также медицинская, социально-трудовая интервенция и т. д. При комбинированных интервенциях, или альтернативных интервенциях, в сфере психических расстройств первоочередное значение имеют психофармакологические средства (см. главу 24).
Когда интервенции комбинируются друг с другом, то, как обнаруживается при комбинации клинико-психологической интервенции и психофармакотерапии, это может привести к следующим эффектам (см. Klerman et al., 1994).
- Нет эффекта комбинации: отдельные интервенции эффективны ровно настолько же, насколько и их комбинация.
- Позитивный эффект комбинации: комбинация отдельных интервенций более эффективна, чем каждая из них в отдельности; эффект комбинации может при этом: (a) представлять собой сумму отдельных эффектов (аддитивный эффект), (b) быть меньше, чем сумма, но больше, чем самый сильный из отдельных эффектов, или (c) быть больше, чем сумма отдельных эффектов (потенцирующий эффект).
- Негативный эффект комбинации: комбинация отдельных интервенций менее эффективна, чем каждая интервенция в отдельности.
Какой вариант является правомерным — это вопрос эмпирической природы, причем следует учесть, что по окончании терапии результаты могут выглядеть иначе, чем спустя какое-то время в катамнезе. К тому же отдельные интервенции порой преследуют разные цели, и в зависимости от этого вопрос о комбинированном лечении может ставиться по-разному.

2.8. Клинико-психологическая интервенция и консультирование

Еще один вид услуг, который предлагается здравоохранением, — это консультирование (counselling) (генетическое консультирование, консультирование беременных, педагогическое консультирование; Barker, Pistrang & Elliott, 1994; Dietrich, 1991; Heil & Scheller, 1981; Woolfe & Dryden, 1996). Профессия консультанта существует с давних пор и не только в здравоохранении (например, профессиональное консультирование, школьное консультирование); занимаются этой деятельностью и психологи (ср. Counselling Psychology в Американской психологической ассоциации и т. д.). Вопрос о разграничении консультирования и клинико-психологических форм интервенции (и прежде всего психотерапии) особенно остро встает в сфере здравоохранения. В этом отношении выдвигаются разные мнения (см. также Gossweiner, Peternell, Schattovits, Slunecko, Voracek & Widhalm, 1997): консультирование и психотерапию нельзя однозначно отделить друг от друга; психотерапия есть частный случай консультирования; консультирование и психотерапия пересекаются друг с другом, причем эта общая область иногда представляется довольно значительной. Основываясь на систематике, приведенной в разделе 2, консультирование можно описать следующим образом — пусть не совсем точно, но все же расставив некоторые акценты:
- Признак (1) — средства. Точка приложения — тоже в эмоциях и поведении, но среди психологических средств на первом месте стоит передача информации человеку, обратившемуся за консультацией.
- Признак (2) — функции интервенции. Консультирование в здравоохранении прежде всего имеет отношение к гигиене и профилактике; но иногда речь идет и о лечении и реабилитации.
- Признак (3) — целевая ориентация. В рамках консультации вырабатываются альтернативные решения предложенной проблемы с целью усовершенствования базы для принятия решения или для действий, причем решение или изменение как таковое должен осуществить сам человек, обратившийся за советом, и уже не в рамках консультирования, а самостоятельно. В большинстве же случаев при клинико-психологической интервенции (тренинг, лечение/психотерапия) и терапии специалист помогает не только усовершенствовать базу для действий или принятия решений; главным содержанием интервенции является также проведение в жизнь планируемых изменений. В этом процессе специалист тоже играет активную роль, а насколько активную — зависит от теоретической ориентации.
По признакам (4)-(6) консультирование и клинико-психологическая интервенция не обнаруживают различий. Часто консультирование и психотерапию различают не только в отношении указанных признаков, но по временнЫм затратам (консультирование: несколько сеансов, обычно 1-5).
На наш взгляд, главный признак, отличающий консультирование в более узком смысле этого слова от клинико-психологической интервенции, заключается в том, что в первом случае процесс изменения происходит по окончании самого консультирования, без сопровождения специалистом, а во втором случае — сущностью является сам процесс изменения, сопровождаемый специалистом. В практике мы часто видим, что консультирование и клинико-психологическая интервенция пересекаются друг с другом, и иногда очень сильно: при консультировании тоже предпринимаются интервенции; по техническим причинам (профессиональный допуск, финансирование и т. д.) в некоторых странах иногда применяют административное деление (например, консультационные бюро и психотерапевтические амбулатории финансируются из разных источников).

3. Плоскости клинико-психологической интервенции и соотнесение их с функциями интервенции

В главе 1 мы уже говорили, что клинико-психологические интервенции могут относиться к плоскостям различной сложности. Мы выделяем следующие три плоскости интервенции (см. главу 1):
1) Плоскость психических функций (восприятие, память, научение и т. д.) или соответственно нарушений этих функций.
2) Плоскость паттернов функционирования или соответственно нарушений паттернов функционирования (представлена синдромами и диагнозами).
3) Плоскость межличностных систем (диада, семья, школа, предприятие и т. д.) или соответственно нарушений межличностных систем.
Таким образом, внутриличностная и межличностная плоскости характеризуются разной степенью сложности. Комбинируя с указанными в разделе 2.2 функциями интервенции, получаем матрицу функций интервенции / плоскостей интервенции (ср. рис. 18.2).

Плоскость интервенции
Психические функции
Паттерны функционирования
Межличностные системы
Функции






Функция развития
Гигиена
Тренинг разрешения проблем
Собственный опыт
Коммуникативный тренинг на предприятии
Профилактика
Тренинг памяти для здоровых пожилых людей
Тренинг переработки стресса
Родительский тренинг для молодых пар
Лечение/терапия (в том числе психотерапия)
Лечение расстройств сна
Когнитивно-поведенческая терапия при депрессии
Семейная терапия детей (дочерей), страдающих анорексией
Реабилитация
Тренинг памяти после ранений головного мозга
Программа лечения при хроническом алкоголизме
Семейная терапия для профилактики рецидивов у пациентов с шизофренией
Рис. 18.2. Матрица функций и плоскостей интервенции (с примерами)

К плоскости психических функций относятся, например, профилактические тренинги памяти для пожилых людей или программы психологической интервенции для устранения нарушений чтения и письма. Целью такого рода интервенции не обязательно является обширная реорганизация личности. Что же касается плоскости паттернов функционирования, то здесь требуется координированное влияние на какой-то синдром функций. Например, в когнитивной плоскости человек, страдающий депрессивным расстройством, должен научиться исправлять ошибки в переработке информации и одновременно стремиться к реализации определенных видов активности и т. д. При интервенциях в плоскости межличностных систем имеются в виду изменения в диаде или в большей группе.
Включив в эту систематику еще одно измерение — «психическое или соматическое», получим трехмерную матрицу (см. рис. 18.3).


Рис. 18.3. Систематика методов клинико-психологической интервенции (серым цветом помечена область психологии здоровья)

Различая психическое/соматическое, мы подразумеваем разные сферы деятельности, в которых на первом плане стоят в большей мере либо психические расстройства, либо соматические болезни/расстройства. Проблематикой этого различия мы уже занимались в главе 1 и отмечали, что двум этим понятиям соответствуют разные сети обслуживания, поэтому мы используем их и здесь, невзирая на неопределенность различий между ними. Следовательно, фокусируя типы расстройств или болезней в разных плоскостях, мы не имеем в виду дуалистическую интерпретацию психосоматического единства; скорее мы совмещаем их с биопсихосоциальной моделью, которая постулирует, что как при соматических, так и при психических расстройствах всегда есть сочетанное действие соматических, психических, а также социальных факторов. Клинико-психологические интервенции оптимизируют возможности влияния на организм путем воздействия на эмоции и поведение.
Сферы интервенции А1 (а-с), А2 (а-с), B1 (a-c), B2 (а-с) представляют исконную область психологии здоровья («health psychology»), куда входит охрана психического и физического здоровья, а также профилактика психических расстройств и соматических болезней (ср. Becker, 1997; Schwenkmezger & Schmidt, 1994). На наш взгляд, за той частной областью клинической психологии, которая занимается охраной здоровья, имеет смысл закрепить понятие психологии здоровья в его всеобъемлющем смысле — в том виде, как оно определяется ВОЗ. Для примера можно привести интервенции, направленные на изменение жизненного стиля (например, переработка стресса) в целях предотвращения сердечных заболеваний (B1b/B2b), или профилактические интервенции (Кампания СТОП СПИД; см. главу 21) в плоскости школы, коллектива и т. д. (В1с/В2с).
Сферы интервенции В1 (а-с) до В4 (а-с) нередко относят к поведенческой медицине (ср. Miltner, Birbaumer & Gerber, 1986). Речь идет о таких сферах деятельности, где именно клинические психологи могут проявить свою специфическую психологическую компетентность. Поведенческая медицина понимается как междисциплинарная область, которая занимается биопсихосоциальными аспектами этиологии, эпидемиологии, диагностики, профилактики, терапии и реабилитации соматических болезней. Вот некоторые примеры: интервенция при избыточном весе, курении, хронических болях, головных болях, нарушениях сна, поведении типа А или интервенции в целях повышения жизненного уровня при хронических болезнях, таких как рак или СПИД, и т. д. (Blanchard, 1992).
Согласно этой систематике, интервенция в психологии здоровья многократно пересекается с интервенцией поведенческой медицины (B1, B2). При этом неважно, что дало повод к интервенции — соматическое заболевание или психическое расстройство (или необходимость их предотвращения), в любом случае точка приложения клинико-психологической интервенции — это поведение и эмоции.
Понятие психотерапия, как правило, включает в себя клинико-психологическую терапию нарушенных паттернов функционирования (A3b) или нарушенных интерперсональных систем (A3c) при психических расстройствах; иногда понятие психотерапии относят и к лечению соматических болезней (B3b, B3c), а бывает, что оно используется также для интервенций при клинико-психологической реабилитации.
Невозможно определенно и точно расставить новые акценты и четко разграничить между собой все новые и новые профессиональные отрасли, так как их развитие в сторону дифференциации находится в постоянной динамике. Клиническую психологию мы понимаем как дисциплину, из которой рождаются эти отрасли и которая образует более широкие рамки для профессиональной дифференциации.

4. Структура главы об интервенции

В главе о методах клинико-психологической интервенции основное внимание уделяется клинико-психологической интервенции нарушенных психических функций и психотерапии нарушенных паттернов функционирования и нарушенных интериндивидуальных систем; предупреждение и профилактика, а также реабилитация даны обзорно. Это совершенно отдельные области, и их уже нельзя рассматривать с той же разрешающей степенью, что и терапию/психотерапию. Тем не менее основные концепции терапии имеют значение и для профилактики и реабилитации. Кроме того, мы ограничиваемся рассмотрением только психических расстройств и не имеем возможности, как уже упоминалось, обсуждать профилактику, лечение/терапию и реабилитацию психологическими методами соматических болезней (ср. психология здоровья и поведенческая медицина) (см. главу 1).
Следуя общей концепции книги, мы разбираем, во-первых, общие для всех расстройств аспекты клинико-психологической интервенции и, во-вторых, обсуждаем ее применительно к отдельным расстройствам. Общая часть V начинается данной главой, далее, в главе 19 рассказывается о здравоохранении; интервенция рассматривается здесь в макроперспективе; излагаются исторические, социологические и институциональные аспекты профилактической, психотерапевтической и реабилитационной интервенции. Следующая глава (глава 20) — о методике исследования клинико-психологической интервенции. Главы 21, 22 и 23 посвящены профилактике, психотерапии и реабилитации. Отдельная глава предусмотрена для психофармакотерапии (глава 24), так как клинические психологи должны располагать основными сведениями в этой области, даже если они не имеют права сами выписывать психофармакологические препараты.
Теоретические подходы (психоаналитический, бихевиористский, клиентоцентрированный, супружеская и семейная терапия) излагаются по единой системе, с ориентацией на методы; обоснование выбора форм интервенции можно найти в главе 22.1.
В специальной части книги рассказывается о соответствующих интервенциях при нарушениях отдельных психических функций, паттернов функционирования и межличностных систем. Таким образом мы хотим показать, что понятие клинико-психологической интервенции — гораздо более широкое, чем понятие психотерапии.


Рис. Сеанс индивидуальной терапии

5. Литература

Argyle, M. (1987). Rule for relationships in four cultures. Australian Journal of Psychology, 38, 309-318.
Badura, B. & Lehrmann, H. (1988). Sozialpolitische Rahmenbedingungen, Ziele und Wirkungen von Rehabilitation. In U. Koch, G. Lucius-Hoene & R. Stegie (Hrsg.), Handbuch der Rehabilitationspsychologie (S. 58-73). Hamburg: Springer.
Barker, Ch., Pistrang, N. & Elliott, R. (1994). Research methods in clinical and counselling psychology. New York: Wiley.
Baumann, U. (1996). Wissenschaftliche Psychotherapie auf der Basis der wissenschaftlichen Psychologie. Report Psychologie, 21, 686-689.
Becker, P. (1997). Psychologie der seelischen Gesundheit (Bd. 1, 2. Aufl.). Gottingen: Hogrefe.
Blanchard, E. B. (1992). Introduction to the special issue on behavioral medicine: An update for the 1990s. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, 491 -492.
Caplan, G. (1964). Principles of preventive psychiatry. New York: Basic Books.
Dietrich, G. (1991). Allgemeine Beratungspsychologie: eine Einfuhrung in die psychologische Theorie und Praxis der Beratung. Gottingen: Hogrefe.
Ernst, C. (1989). Der Exorzismus. In G. Condrau (Hrsg.), Psychologie des 20. Jahrhunderts, Bd. XV, Transzendenz, Imagination und Kreativitat (S. 717-725). Zurich: Kindler.
Gossweiner, V., Peternell, A., Schattovits, H., Slunecko, Th., Voracek, M. & Widhalm, R. (1997). Beratung — Psychotherapie. Reihe des Familienministeriums, Wien.
Grawe, K. (1997). «Moderne» Verhaltenstherapie oder Allgemeine Psychotherapie? Verhaltenstherapie und Verhaltensmedizin, 2, 137-159.
Greif, S. (1976). Diskussionstraining. Salzburg: Otto Muller.
Hager, W., Elsner, B. & Hubner, S. (1995). Metaevaluation der Evaluation von einigen kognitiven Trainings. In W. Hager (Hrsg.), Programme zur Forderung des Denkens bei Kindern. Konstruktion, Evluation und Metaevaluation (S. 257-291). Gottingen: Hogrefe.
Heil, F. E. & Scheller, R. (1981). Entwicklungsmoglichkeiten der gegenwartigen Beratungspraxis. In U. Baumann, H. Berbalk & G. Seidenstucker (Hrsg.), Klinische Psychologie. Trends in Forschung und Praxis (Bd. 4, S. 180-208). Bern: Hans Huber.
Huber, W. (1991). Psychologische Hilfe und Therapie. Was man wissen sollte, wenn man Hilfe braucht. Bern: Hans Huber.
Ingenkamp, F. D. (1979). Zielerreichendes Lernen, mastery learning: Grundlagen, Forschungsbericht, Praxis. Ravensburg: Ravensurger Buchverlag Otto Maier.
Klauer, K. J. (1989). Denktraining fur Kinder. I. Ein Programm zur intellektuellen Forderung. Gottingen: Hogrefe.
Kleinbeck, U. & Schmidt, K.-H. (1990). The translation of work motivation into performance. In U. Kleinbeck, H.-H. Quast, H. Thierry & H. Hacker (Eds.), Work motivation (pp. 27-39). London: Erlbaum.
Klerman, G. L., Weissman, M. M., Markowitz, J., Glick, I., Wilner, Ph. J., Mason, B. & Shear, M. K. (1994). Medication and psychotherapy. In A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (pp. 734-782). New York: Wiley.
Miltner, W., Birbaumer, N. & Gerber, W. D. (Hrsg.). (1986). Verhaltensmedizin. Berlin: Springer.
Moritz, C. P. (1783). Gnothi sauton oder Magazin zur Erfahrungsseelenkunde. Berlin: August Mylius.
Perrez, M. (1976). Zum Problem der Relevanzforderungen in der Klinischen Psychologie am Beispiel der Therapieziele. In A. Iseler & M. Perrez (Hrsg.), Relevanz der Psychologie (S. 139-154). Munchen: Reinhardt.
Schwenkmezger, P. & Schmidt, L. R. (1994). Gesundheitspsychologie: Alter Wein in neuen Schlauchen? In P. Schwenkmezger & L. R. Schmidt (Hrsg.), Lehrbuch der Gesundheitspsychologie (S. 1-8). Stuttgart: Enke.
Strotzka, H. (Hrsg.). (1975). Psychologie: Grundlagen, Verfahren, Indikationen. Munchen: Urban & Schwarzenberg.
Woolfe, R. & Dryden, W. (Eds.). (1996). Handbook of counselling psychology. London: Sage.


Глава 19. Здравоохранение
Урс Бауманн

[За ценные указания благодарю г-на приват-доцента д-ра. Р.-Д. Штиглица.]

1. Введение

Интервенции в системе обслуживания могут рассматриваться в разных перспективах. По Бауманну (Baumann, 1984) значение имеют следующие перспективы.
- Макроперспектива. Интервенции рассматриваются как обслуживание, которое осуществляется учреждениями (одним или несколькими лицами), для определенных популяций, для определенных целей. Первоочередной интерес здесь представляют описание, оценка и теоретическое обоснование учреждений, профессиональных групп и их союзов. Но к макроперспективе принадлежит также описание и оценка нормативных условий, таких как образцы обслуживания и законы и предписания, регулирующие здравоохранение (профессиональный допуск, больничные кассы и т. д.).
- Микроперспектива. Если рассматривать интервенцию уже не как обслуживание всего населения, но как методы или деятельность по отношению к отдельным лицам, парам, семьям, группам, то в центре оказывается интервенция как конкретный процесс. Показания, анализ процесса, комбинированное исследование процесса и успеха — примеры исследовательских вопросов микроперспективы (см. главу 20).
- Место пересечения макро- и микроперспективы. В макроперспективе основное внимание уделяется предложениям по обслуживанию, в микроперспективе — отдельным методам и интервенциям. Остается еще один аспект, не принятый во внимание, а именно сфера действий потенциальных клиентов/пациентов и лиц, предлагающих интервенцию. До начала интервенции и во время ее проведения важную роль играет «здоровое поведение» и «больное поведение» самих клиентов/пациентов. Этим поведением обусловливается, в частности, факт поиска и осуществления какой-то интервенции. Однако наряду с этим анализируются также действия лиц, предлагающих интервенцию. Наличие опыта, постановка диагноза, порядок направления к тому или иному специалисту и т. д. — вот некоторые проблемные положения в этом вопросе (ср. Kaminski, 1970).
Макроперспектива интервенции часто описывается понятием здравоохранения. Как правило, система здравоохранения составляется внутри страны, но через ВОЗ реализуются также международные подходы (см. раздел 3.2). Понятие здравоохранения указывает на то, что цель всех интервенций есть улучшение здоровья людей, причем здоровье означает не только отсутствие болезни. Лечение и психотерапию нельзя рассматривать изолированно, но следует включать в некую единую концепцию интервенции, которая охватывает также профилактику и реабилитацию. Понятие здравоохранения — более широкое, нежели понятие обслуживания больных, поскольку включает как болезнь, так и здоровье; кроме того, это понятие — в противоположность понятию психиатрического обслуживания — не имеет политического акцента. В этой главе прежде всего обсуждается здравоохранение при психических расстройствах; соматической области мы коснемся лишь краем. Если центр тяжести в здравоохранении переносится на охрану здоровья, то в англосаксонских странах употребляется понятие Public Health (общественное здравоохранение); Health promotion (укрепление здоровья) — это часть здравоохранения (ср. раздел 3.2).

2. История здравоохранения

Институционализированные формы обслуживания при психических расстройствах по сравнению с таковым при соматических расстройствах развились относительно поздно (далее мы ссылаемся на: Deutscher Bundestag, 1975; Hafner & an der Heiden, 1984; к истории клинической психологии см. главу 1). В XVII веке психически больные (душевнобольные) изолировались в заведениях вместе с нищими, бродягами, проститутками и т. д. В эпоху Просвещения (XVIII столетие) перестали смешивать социальную девиантность и психическое расстройство, и психически больных помещали вместе с соматическими пациентами в государственные больницы или в специальные заведения. В XIX веке обслуживание психически больных рассматривалось как очень важное дело, поэтому спрос на услуги значительно вырос. Этот спрос не мог быть покрыт за счет государственных больниц (общих больниц), поэтому все больше учреждалось специальных заведений для психически больных. Часто эти заведения находились далеко от городов и не имели ничего общего с другими медицинскими службами. Такую концепцию обслуживания, реализуемую через специальные заведения и приписывавшую психически больным особый статус, критиковал Гризингер в 1867 г. (см. Rossler, Hafner, Martini, an der Heiden, Jung & Loffler, 1987). Выдвинув тезис, что душевные болезни есть болезни головного мозга, он предложил уравнять соматически больных с психически больными и предоставить им интегрированное обслуживание. Это требование, однако, по многим причинам не было реализовано. В ФРГ, наоборот, университетские клиники были отделены от психиатрических заведений, что не лучшим образом сказалось на обслуживании и тех и других. В начале этого столетия обслуживание было усовершенствовано за счет трудотерапии и терапии занятостью, внешнего попечительства и создания вспомогательных обществ (ср. Mental-Health движение в США), однако в принципе проблемы обеспечения специальных заведений решены не были. Позднее, во времена национал-социализма дело дошло до насильственной стерилизации и умерщвления психически больных (см. Klee, 1997); эти преступления имели место на протяжении всего времени господства национал-социализма в немецкоязычных странах.
Развитие здравоохранения после Второй мировой войны (см. также Hafner & Rossler, 1991; Hafner, 1995) прежде всего характеризуется все большим многообразием терапевтических методов: социальная терапия (с конца 40-х гг.), психофармакотерапия (с 50-х гг.) и психотерапия. Последняя, правда, уже к началу этого столетия входила в здравоохранение — через психоанализ; но в ФРГ и Австрии национал-социализм вынудил эмигрировать почти всех психоаналитиков, которые впоследствии оказали сильное влияние на психиатрию в США. С 50-х гг. психотерапия приобретала все большее значение в здравоохранении в целом, так как помимо глубиннопсихологических методов стали развиваться методы, основанные на других психологических подходах, такие как клиенто-центрированная и поведенческая терапия. Принципиально новая перспектива для здравоохранения, а именно интеграция психически больных, стала очерчиваться в Англии с 50-х гг., в США, с 60-х (Mental health centers act von Kennedy 1963) и в немецкоязычных странах — с 70-х. Заключительное постановление экспертной комиссии бундестага от 25.11.1975 представляет собой официальную дату изменения здравоохранения в сфере психических расстройств в ФРГ (Deutscher Bundestag, 1975), нечто подобное наблюдалось в Австрии и Швейцарии (Австрия: Mitteilungen der osterreichischen Sanitatsverwaltung, 1992; Швейцария: ср. Poldinger, 1982; Gutzwiller & Paccaud, 1996).
В конце 70-х гг. главной темой для обсуждения в здравоохранении было Health promotion (укрепление здоровья) (см. раздел 3.2). Здесь речь идет уже не только об оптимизации лечения, но о цельной концепции здоровья/болезни, где профилактика и гигиена приобретают особую ценность. Понятием Public Health (общественное здравоохранение) описываются междисциплинарные исследования и действия, которые в макроперспективе исследуют и пытаются улучшить здоровье всего населения или групп населения (см. также главу 1).
Реформы 70-х и 80-х гг. привели к новым целевым представлениям и структурным изменениям, которые явно улучшили обслуживание психически больных (о международном развитии в последнее время см. Kulenkampf & Picard, 1989; Hafner & Rossler, 1991; Hafner, 1995). Так, почти во всех европейских странах уменьшилось количество психиатрических больниц, число коек было сокращено за счет полустационарного и дополнительного обслуживания, сократилась продолжительность пребывания (Rossler, Salize, Biechele & Riecher-Rossler, 1994). Но экономический спад в 90-е гг. затруднил дальнейшие шаги в этом направлении; кроме того, должному обслуживанию психически больных мешают амбивалентные установки населения по отношению к ним. Поэтому не удивительно, что в здравоохранении многие проблемы еще не разрешены (например, профессиональная реабилитация, ситуация хронически психически больных и лиц с ограниченными возможностями).

3. Основные принципы здравоохранения

Чтобы предпринять какие-то изменения, а также оценить существующие системы, необходимо иметь определенную цель, а для этого нужны разработанные основные принципы здравоохранения. В основном они содержатся в нормативных документах, в которые, как правило, входит также оценка существующего состояния. Часто эти нормативные документы составлялись медиками, что придает им соответствующую профессиональную окраску, поэтому распределение функций психологов с психологической точки зрения не всегда адекватно (например, это касается нормативных документов Немецкого общества психиатрии, психотерапии и неврологии, Deutsche Gesellschaft fur Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde, 1997). С другой стороны, отсутствуют новейшие альтернативные предложения экспертов-психологов. На соответствующих принципах для частных сфер мы остановимся в разделе 3.3. Альтернативные концепции — например, коммунальная психология (Gemeindepsychologie) вместо коммунальной психиатрии (Gemeindepsychiatrie) (ср. Sommer & Ernst, 1977) — не получили должного национального или интернационального резонанса. Разделы 3.1 и 3.2 ориентированы скорее на медицинское обслуживание с его специфическими условиями (больничные кассы и т. д.), в то время как раздел 3.3 посвящен целевым представлениям с точки зрения психологии. В последнее время формулируются также основные принципы гарантии качества (см. раздел 5.2), где излагаются стандарты лечения, к которым следует стремиться (Gaebel, 1995a).

3.1. Основные принципы психиатрического, психотерапевтического и психосоматического обслуживания

В разное время выпускались международные нормативные документы, где были изложены основные принципы, относящиеся к целым областям или частным сферам здравоохранения; иногда это имело законодательные последствия (ср. для краткого обзора: Kulenkampf & Piccard, 1989). Особого внимания заслуживают усилия Италии, предпринимаемые для минимизации стационарного обслуживания в пользу амбулаторного. В немецкоязычных странах особенное значение приобрели основные принципы, предложенные в 1975 г. ФРГ (Deutscher Bundestag, 1975), они и сегодня не потеряли своей актуальности (см. табл. 19.1).

Таблица 19.1. Принципы новой организации обслуживания психически больных и лиц с ограниченными возможностями (Deutscher Bundestag, 1975, S. 189, 190; выдержка из оригинальной версии; сокращения отмечены (...))
(1) Условия возникновения психических болезней и обстоятельства, которые могут способствовать их хронизации, делают (...) необходимым последовательно вскрывать эти взаимосвязи и вопросы, а также возможности профилактики и передавать сведения об этом больным, учреждениям и решающим инстанциям.
(2) Требуется более интенсивное всеобщее просвещение населения в области психического здоровья и более основательное специальное обучение таких профессиональных групп, которые (...) сталкиваются в своей работе с отклонениями и нарушениями.
(3) За счет исчерпывающей профилактической помощи (...), а также рационального содействия инициативам самопомощи больных (группы самопомощи) следует улучшить предварительное обслуживание в области психического здоровья, еще до обращения в специальные терапевтические службы. (...)
(4) Обслуживание (...) должно иметься в распоряжении всех больных и подвергающихся угрозе психической болезни или недостаточности. Это означает, что необходимо наличие множества (координированных друг с другом) служб. (...)
(5) Все службы, при которых это только возможно, должны учреждаться близко к общине. (...)
(6) Необходимо устранить различия между психически больными и соматически больными в том, что касается правового, финансового и социального регулирования.
(7) Психиатрические и психотерапевтические/психосоматические службы могут справиться со своими задачами только посредством совместной работы многочисленных профессиональных групп. (...) Она делает (...) необходимой тесную и объединенную совместную работу с социальными, психологическими и специально-педагогическими службами.
(8) Специализированные больницы (...) должны принимать только таких психически больных, состояние которых нуждается в таком диагностическом и терапевтическом назначении. Для умственно отсталых и душевнобольных, которые нуждаются в постоянном обслуживании, не требуется, как правило, помещение в специализированную больницу. Для них необходимы, главным образом, такие учреждения, в которых решающими являются реабилитационные и педагогические мероприятия и нормальные жилищные и жизненные условия.
(9) Разнообразные необходимые услуги и службы должны быть связаны друг с другом таким образом, чтобы психически больные и лица с умственной недостаточностью могли обращаться в учреждение или специальную группу, принявшим на себя их обслуживание, в той мере и столько времени, как это необходимо.

Еще одним нормативным документом (Expertenkommission der Bundesregierung, 1988) тезисы 1975 г. были проверены и расширены. В 1997 г. заново были изданы рекомендации по поводу психиатрии (Deutsche Gesellschaft fur Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde, 1997; см. табл. 19.2). В Австрии в 1994 г. были изданы (Известия австрийского санитарного управления) детальные рекомендации для психиатрического обслуживания Австрии, которые определяют для различных учреждений задачи, численные показатели (параметры учреждения на число жителей), состав обслуживающего персонала и т. д. В Швейцарии имеются рекомендации для отдельных кантонов, как, например, Тургау (Gesundheitsdepartement Kanton Thurgau, 1995) или Св. Галлен (Staatskanzlei Kanton St. Gallen, 1995).

Таблица 19.2. Основные принципы лечения психических заболеваний в будущем: Основные принципы политики обслуживания (Deutsche Gesellschaft fur Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde, 1997, S. 31-37; «...» — цитаты)
(1) Удовлетворение спроса. «Высший принцип помощи — это то, что всем нуждающимся в лечении должна быть абсолютно доступна форма терапии, наиболее благоприятная в отношении перспективы успеха и — при прочих равных — расходов» (с. 31).
(2) Уравнивание психических и соматических больных. Оно охватывает правовые, финансовые и социальные аспекты (см. также табл. 19.1); дополнительно требуется близость обслуживания к соматической медицине.
(3) Раздельная система обслуживания. Требуется «многоступенчатая и все более специализированная система обслуживания» (с. 33), в которой различаются непрофессиональные и профессиональные (неспециализированные и специализированные) службы.
(4) Ориентированное на пациента, индивидуализированное лечение. В системе обслуживания «в будущем нужно сильнее ориентироваться на пациента, а не на учреждение или методы» (с. 34). Но так как не каждое учреждение может предложить все варианты интервенции, следует больше принимать во внимание «принцип ступенчатой системы обслуживания, где каждая ступень имеет свою специфику и все ступени взаимосвязаны» (с. 34).
(5) Свободный выбор учреждения и терапии. Реализация этого постулата следует, в частности, из уравнивания с соматически больными, для которых этот принцип издавна выполняется во многих отношениях.
(6) Нормализация работы служб помощи. Стационарные и внестационарные учреждения обслуживания следует интегрировать в общие структуры социального обеспечения и здравоохранения; тем самым разновидности обслуживания становятся для больных повседневными и более доступными.
(7) Близость места жительства. Постулат близости к общине принадлежит к классическим требованиям (см. табл. 19.1, п. 5) и предполагает также, что при лечении лиц с психическими расстройствами по возможности мало затрагивается интеграция в их общине, с тем чтобы возвращение в привычную социальную среду было как можно более удачным. Это имеет следствием, что учреждения пространственно, но также «психологически», следовало бы располагать как можно ближе к общине пациентов. В новых рекомендациях вместо близости к общине требуется близость к месту жительства, т. е. дорога (в общественном транспорте) не должна занимать более 30, максимум 60 минут. Секторизация, т. е. обслуживание отделами какого-то учреждения определенных географических областей (например, отделение А клиники заведует городскими районами I-V, отделение В той же клиники — городскими районами VI-X), уже не выдвигается на передний план в новых рекомендациях.
(8) Предпочтение амбулаторной терапии перед стационарной. Это требование базируется на этических основаниях (меньшее вмешательство предпочтительнее более серьезного вмешательства) и на соображении затрат—пользы.
(9) Координация и кооперация мультипрофессиональных лечебных услуг. «Необходимо избегать ошибочного размещения и многократного медицинского обслуживания и обеспечивать непрерывность лечения через несколько учреждений» (с. 36). Модель Case Managements требует непрерывного обслуживания пациентов — независимо от востребованного в настоящее время учреждения — одним обслуживающим лицом или маленьким обслуживающим коллективом. Этот принцип напрямую нельзя объединить с принципом лечения, ориентированного на пациента (п. 3), в соответствии с которым должны действовать разные учреждения.
(10) Контроль качества и рентабельности. Необходима непрерывная проверка эффективности для учреждений и профессий (например, ход повышения квалификации), что следует обеспечивать мероприятиями по гарантии качества.

Иногда в нормативных документах приводятся также плановые цифры применительно к учреждениям. Ниже приводятся плановые значения для Германии (Deutsche Gesellschaft fur Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde, 1997), Австрии (Mitteilungen der osterreichischen Sanitatsverwaltung, 1994) и Швейцарии (Gesundheitsdepartement Kanton Thurgau, 1995; Staatskanzlei Kanton St. Gallen, 1995).
- Норма стационарных койко-мест в расчете на 1000 жителей (койки для острых больных и «по уходу»: взрослые): 0,6-1,0 (Германия), 0,5-0,7 (Австрия: дополнительно для больных алкоголизмом: 0,1 койка), 1,0 коек (Швейцария, кантон Тургау).
- Дополнительные услуги в расчете на 1000 жителей (см. раздел 4.2): постоянное проживание в лечебных учреждениях: 0,24-0,40 мест (Австрия; ср. также Rossler et al., 1994). Международные нормативные документы требуют 1,5 обслуживаемых мест (Deutsche Gesellschaft fur Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde, 1997). Услуги дневной клиники: 0,15 (Германия), 0,40-0,75 (Австрия); 0,1 мест (Швейцария, кантон Св. Галлен).
Нормативные показатели зависят от качества обслуживания других учреждений; если, например, дополнительный сектор плохо оснащен, требуется больше коек, чем при хорошей его организации. Нормативные документы рассчитаны в целом на всех, но иногда они дают дополнительные рекомендации для специальных групп, в особенности для детей и подростков, пожилых людей, больных с патологическими влечениями и психически больных преступников.

3.2. Основные принципы укрепления здоровья

Как уже указывалось, здравоохранение включает в себя также концепцию здоровья. Если на первом плане стоят здоровье и его охрана, то в англосаксонских странах нередко используется понятие Public Health (Gutzwiller & Jaenneret, 1996a). Гутцвиллер и Жанре (Gutzwiller & Jeanneret, 1996b, S. 25) постулируют для Public Health следующий круг задач: «Задачи Public Health заключаются в том, чтобы выступать за создание общественных условий, условий окружающей среды и условий санитарного обеспечения, при которых люди могут быть здоровыми». Public Health междисциплинарно относится к здоровью в макроперспективе (система, община и т. д.); психология здоровья (Health Psychology; Schwarzer, 1997) занимается здоровьем скорее в микроперспективе и с психологическим акцентом. Специфический вклад психологии в Public Health называется иногда «Public Health-психология» (Schmidt, 1994). ВОЗ с 1977 г. сделала Health promotion своей задачей и инициирует и реализует международные междисциплинарные программы, которые ориентированы не только на науку, но и на политику. На Первой международной конференции ВОЗ по укреплению здоровья в Оттаве была утверждена 21.11.1986 Хартия по продвижению программы здоровья (health promotion — the Ottowa charter) с целью «здоровье для всех до 2000 года и далее» (WHO, 1986; см. табл. 19.3).

<< Пред. стр.

стр. 15
(общее количество: 47)

ОГЛАВЛЕНИЕ

След. стр. >>